INFORMATION PROFESSIONNELLE

Recommandations formalisées d’experts 2008.Prise en charge de la douleur postopératoire chezl’adulte et l’enfant§

Comité douleur-anesthésie locorégionale et le comité des référentiels de la Sfar

Disponible sur Internet le 21 novembre 2008

GROUPE DE TRAVAIL

Coordonnateur : D. Fletcher (dominique.fletcher@rpc.ac-hop-paris.fr)Coordonnateur adjoint : F. Aubrun (frederic.aubrun@ps-l.aphp.fr)Experts : F. Adam, F. Aubrun, G. Aya, M. Beaussier, A. Belbachir,H. Beloeil, M. Chauvin, C. Dadure, L. Delaunay, JP. Estebe,D. Fletcher, R. Fuzier, E. Gaertner, O. Gall, M. Gentili, H. Keita,F. Larue, P. Lehete, C. Lejus, P. Macaire, E. Marret, P. Richebé,J. Ripart, F. Sztark, E Vassort (représentant de la Sociétéfrançaise d’étude et de traitement de la douleur-SFETD) ;V. Gaudé (infirmière référente douleur).

1. INTRODUCTION

Le Comité douleur ALR de la Société française d’anesthé-sie et de réanimation (Sfar) a souhaité organiser, avec lesoutien du Comité des référentiels, une réactualisation de laconférence de consensus sur la prise en charge de la douleurpostopératoire (DPO) pour deux raisons principales.D’abord, parce que la conférence de consensus date de plusde dix ans et que des évolutions importantes sont apparuesconcernant la prise en charge de la DPO. Elles concernent,entre autres, l’utilisation des morphiniques, de l’analgésielocorégionale (ALR), les données objectives sur l’intérêt desassociations analgésiques, l’émergence du concept d’hyper-algésie et sa possible prévention, les données nouvelles sur ladouleur chronique postchirurgicale (DCPC) et les enjeux del’analgésie après chirurgie ambulatoire. Deuxièmement,l’audit national sur la prise en charge de la DPO, organisépar le comité douleur ALR de la Sfar, soutenu par la Sfar et laDHOS et dont les résultats ont été publiés récemment, apermis d’identifier globalement une amélioration dans la prise

en charge de la DPO, mais également quelques insuffisancespersistantes.

La méthodologie de la recommandation formalisée d’experts(RFE), explicitée plus loin, est plus légère que celle de laconférence de consensus de 1997 et permet de proposer unerévision de la conférence de consensus sur huit aspects identifiéscomme prioritaires : la qualité, l’utilisation des morphiniques,l’utilisation des antalgiques non morphiniques, l’intérêt desantihyperalgésiques, la prévention de la DCPC, les indicationsdes infiltrations, la place de l’anesthésie locorégionale enpostopératoire et l’analgésie après chirurgie en ambulatoire.

2. POURQUOI AVOIR CHOISI UNRÉFÉRENTIEL DE TYPE« RECOMMANDATIONS FORMALISEESD’EXPERTS (RFE) » ?

Une RFE peut s’appliquer lorsque les données scientifiquessont absentes ou peu nombreuses, d’un niveau de preuve peuélevé ou conflictuel ou lorsque les éléments de réponse sontindirects ou traités seulement partiellement dans les différentstravaux disponibles. Dans ce cas, le vocable « accord pro-fessionnel fort » est utilisé sans réelle quantification du niveau nidu degré de convergence des avis. Or les sujets concernéscorrespondent souvent à des domaines pour lesquels lespratiques s’avèrent peu ou mal codifiées, voire d’une grandevariabilité. En raison même de l’absence de données scientifiquesindiscutables, une prise de position à un temps donné par ungroupe d’experts dans le domaine concerné apparaît doncnécessaire. C’est la principale caractéristique d’une RFE.

3. JUSTIFICATION DU CHOIX DE LAMÉTHODE GRADE POUR L’ÉLABORATION DESRECOMMANDATIONS

Pour chaque thème sélectionné par le Comité d’organisa-tion de la RFE, les experts déterminent, grâce à une revue

Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–1041

§ Actualisation de la conférence de consensus de 1997.

0750-7658/$ see front matter � 2008 Publie par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.annfar.2008.10.002

systématique de la littérature, différentes sujets dignesd’intérêt. Pour chacun des sujets, des « critères de jugementcruciaux et importants » sont décidés avec un classement duniveau de preuve et l’appréciation de la balance bénéfice–-risque. Trois niveaux de preuve sont déterminés : essairandomisé (haut niveau de preuve), étude observationnelle (basniveau de preuve) et autres sources de données (très basniveau de preuve). L’originalité de la méthode GRADE tient aufait que la seule caractérisation du type d’étude (essairandomisé ou étude observationnelle, par exemple) ne suffitpas à attribuer un niveau de preuve à l’étude. Les différentsaspects méthodologiques, selon qu’ils sont jugés satisfaisants ounon, servent à « monter ou descendre le curseur ». Il s’agit doncde coter le niveau de preuve de chacune des étudessélectionnées en fonction de leurs qualités et de leurs faiblessesévaluées méthodiquement par les experts. Des tableauxrécapitulatifs (joints dans certains textes longs) peuvent aiderles experts dans leur cotation du niveau global de preuve : lesétudes sont classées et synthétisées avec rigueur.

Le principe de l’élaboration des recommandations, à partirdu système GRADE, est d’aboutir ensuite à une formulationsimple, parfaitement lisible et compréhensible, et pour cefaire, binaire. Ainsi, on ne prévoit de formuler que des« recommandations fortes » (« il faut faire ou ne pas faire ounous recommandons fortement de. . . ») et des recommanda-tions « optionnelles » (« il est possible ou probable de faire oude ne pas faire ou nous proposons d’éventuellement faire. . . »).Une recommandation forte ne signifie pas que tous les patientsdoivent être traités de façon identique, mais elle doit faciliter laprise de décision et est censée indiquer l’option que choisirait latrès grande majorité des praticiens et patients dûmentinformés.

Dans certaines circonstances, une recommandation ne peutêtre formulée, soit parce que la balance bénéfices/risques n’estpas claire, soit parce qu’il n’y a pas d’accord entre les différentespersonnes chargées de la formulation.

Les recommandations, proposées par les experts, sontsoumises à une cotation à plusieurs tours par l’ensemble desexperts, ce qui permet de ne garder, en les affinant, que lesrecommandations qui recueillent un accord « fort ». Dans lecadre de cette RFE, quatre tours de cotations ont été nécessairespour élaborer 124 recommandations consensuelles.

Ce référentiel a été un travail collectif avec la recherche d’unconsensus le plus large possible sur des thématiques ciblée etessentielles, se traduisant par la sélection d’un nombrevolontairement limité de recommandations. Le texte courtest la synthèse de cette réflexion commune, alors que le textelong est le fruit du travail exhaustif de chaque expert ou grouped’experts.

Les thèmes suivants ont été traités :� comment évaluer et améliorer les pratiques de prise en

charge (PEC) de la DPO ? (14 recommandations) ;� comment utiliser les morphiniques en périopératoire ?

(26 recommandations) ;� quels bénéfices et risques liés à l’utilisation des antalgiques

non morphiniques ? (16 recommandations) ;

� quelle utilisation des agents antihyperalgésiques ?(9 recommandations) ;� peut-on prévenir la chronicisation de la douleur ?

(6 recommandations) ;� pourquoi, comment et quand faire une infiltration du site

opératoire ? (16 recommandations) ;� place de l’ALR dans l’analgésie postopératoire ?

(30 recommandations) ;� comment organiser l’analgésie en chirurgie ambulatoire ?

(7 recommandations).

4. COMMENT ÉVALUER ET AMÉLIORER LESPEC DE LA DPO ?

4.1. Quelle est l’organisation proposée ?

4.1.1. Améliorer l’organisation de la structurePour améliorer l’organisation de la structure, il est

recommandé d’insister sur l’importance d’une implicationinstitutionnelle avec des objectifs concernant la prise en chargede la douleur dans le projet de l’établissement. Il estrecommandé d’inscrire la qualité de la prise en charge de laDPO plus largement dans la réhabilitation postopératoire quivise à offrir une récupération fonctionnelle rapide en post-opératoire. Pour améliorer l’organisation des équipes dans laprise en charge de la DPO, une démarche concertéemultidisciplinaire est recommandée avec définition de référentset responsabilisation des acteurs. Il est recommandé d’aborderconjointement l’organisation d’équipes, la formation despersonnels, la désignation de personnel référent, l’informationdu patient, l’évaluation de la douleur et la mise en place deprocédures de soins. Il est recommandé de développer despostes d’infirmier référent douleur pour améliorer la prise encharge de la DPO.

4.1.2. Améliorer la prise en charge de la DPOPour améliorer la prise en charge de la DPO, il est

recommandé d’informer le patient oralement en pré-, puispostopératoire en s’aidant également d’un support écrit. Unetrace de cette information doit rester dans le dossier. Il estégalement recommandé d’évaluer l’intensité de la douleur avecune autoévaluation chiffrée, utilisant une échelle numérique ouverbale. Cette évaluation doit être faite en préopératoire, ensalle de soins postinterventionnelle (SSPI). Le niveau de douleurest un critère de sortie de SSPI. L’évaluation doit êtrepoursuivie régulièrement en postopératoire, au repos, aumouvement et après traitement. Cette évaluation doit êtreassociée à une évaluation de la sédation et de la ventilation.L’évaluation de la douleur doit être tracée dans le dossier.L’incidence de la DCPC doit aussi être évaluée. Il est enfinrecommandé de développer des protocoles de traitement,utilisant les techniques analgésiques efficaces, comme l’analgé-sie autocontrôlée (ACP) morphinique, l’analgésie multimodaleet l’ALR. Ces protocoles doivent intégrer la surveillance, laprévention et le traitement des effets secondaires. Laprescription à la demande n’est pas recommandée. En plusdes analgésiques administrés systématiquement, des doses de

Information professionnelle / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–10411036

secours doivent être prescrites sur des critères fiablescomme un score d’intensité douloureuse. La standardisation,la prérédaction, voire l’informatisation des prescriptionsdans le cadre de procédures thérapeutiques sont recomman-dées.

4.2. Quelle évaluation de la qualité ?

4.2.1. Mesurer la qualité de la prise en charge de laDPO

Pour mesurer la qualité de la prise en charge de la DPO, il estrecommandé d’évaluer parallèlement la structure, les pro-cédures et les résultats pour le patient. Ce processusd’évaluation doit être continu et prolongé. Pour évaluer lastructure, il est recommandé de recenser le nombred’infirmières référentes douleur, les moyens financiers,matériels et humains mis à disposition ainsi que les formationsdispensées. Il est recommandé de faire participer l’équipe àtoutes les étapes de la démarche qualité. La restitution desrésultats est une étape clé pour l’élaboration des plans d’action.Il est recommandé d’utiliser également d’autres méthodesd’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), comme lechemin clinique, l’intégration du thème douleur dans desréunions de morbi-mortalité, le suivi d’indicateurs, la réalisationde staffs EPP. L’utilisation d’indicateurs validés comme ceux dela HAS peut permettre une analyse comparative. Enfin, il estrecommandé de réaliser des enquêtes « patients » pour évaluerles résultats chez le patient. La satisfaction est un critèreinsuffisamment spécifique. L’évaluation doit associer l’intensitédouloureuse et les effets indésirables.

5. COMMENT UTILISER LES MORPHINIQUESEN PÉRIOPÉRATOIRE ?

5.1. Place des morphiniques oraux

La voie parentérale est largement utilisée dans la périodepériopératoire. Il est toutefois recommandé de réserver lesvoies sous-cutanée et intraveineuse (i.v.) aux patients pourlesquels la voie orale n’est pas disponible. Il est recommandéd’utiliser la morphine à libération immédiate par voie orale, enpostopératoire immédiat ou en relais de la voie parentérale. Enpratique, le traitement peut débuter en même temps qu’unereprise de l’alimentation orale. En revanche, il n’y a pas de placepour la titration morphinique par voie orale en postopératoireimmédiat. La titration i.v. est préférable.

Les morphiniques oraux sont un traitement de secoursefficace en association avec l’analgésie multimodale. À titred’exemple, l’oxycodone per os peut être une alternative à lamorphine en postopératoire de chirurgie douloureuse (horsAMM). Concernant les antalgiques de palier II, il n’est pasrecommandé d’utiliser le dextropropoxyphène dans l’analgésiepostopératoire. La codéine est probablement efficace aprèschirurgie à douleur faible ou modérée. Cependant, l’efficacité etla tolérance sont imprévisibles, notamment, du fait de variationsgénétiques. Quant au tramadol, il est recommandé seul ou enassociation avec les antalgiques non morphiniques, en cas de

chirurgie à douleur modérée. Il n’est pas contre-indiqué enassociation avec la morphine.

5.2. Bénéfices–risques de la titration intraveineuse

La titration consiste à adapter la dose d’opioïde aux besoinsdu patient et atteindre la concentration plasmatique efficaceanalgésique en évitant les sous-dosages et les surdosages. Lamorphine est l’opioïde recommandé pour une titration i.v. enpériode postopératoire immédiate. Il est recommandé deréaliser une titration i.v. en morphine à partir d’une valeur seuild’intensité douloureuse, déterminée sur une échelle d’auto- oud’hétéroévaluation chez les patients non somnolents. Desbolus de 2 ou 3 mg toutes les cinq minutes sont probablementrecommandés.

La surveillance des patients en SSPI est neurologique (état deconscience, score de douleur), respiratoire (fréquencerespiratoire et saturation capillaire en oxygène : SpO2) ethémodynamique (pression artérielle et fréquence cardiaque). Ilest recommandé d’interrompre la titration en cas d’apparitiond’une somnolence et il est recommandé de surveiller lespatients pendant la titration et jusqu’à une heure après la fin dela titration car ce délai correspond au pic d’action de lamorphine et à la possibilité d’apparition des effets dépresseursrespiratoires. Une titration i.v. postopératoire en morphinen’est pas recommandée dans les unités d’hospitalisationchirurgicale conventionnelle.

5.3. Indications et limites de l’ACP morphine ?

En cas de chirurgie à douleur modérée ou sévère prédictible,pour laquelle les morphiniques sont nécessaires, il estrecommandé d’utiliser l’ACP pour prendre en charge laDPO. La morphine est l’opiacé de choix. Il n’existe aucunavantage à remplacer la morphine par le tramadol. Concernantla programmation du dispositif, l’association d’une perfusioncontinue au mode bolus n’améliore pas la qualité de l’analgésie,mais majore le risque de dépression respiratoire. La seuleindication de ce type d’association est la substitution d’untraitement morphinique préopératoire. L’ACP doit êtreassociée à une analgésie multimodale. En prophylaxie desnausées–vomissements (effet indésirable le plus fréquent), il estrecommandé d’associer en première intention le dropéridol àla morphine dans la pompe d’ACP. En cas de chirurgie à douleurmodérée ou sévère prédictible, l’efficacité du dispositifanalgésique transdermique iontophorétique est comparable àcelle d’une ACP morphine. Il est alors recommandé d’appliquerdes modalités de surveillance identique à celle de l’ACPmorphine.

5.4. Spécificité des morphiniques chez le sujet âgéet chez l’enfant

Il existe des modifications physiologiques, pharmacocinéti-ques et pharmacodynamiques chez le sujet âgé. Ces modifi-cations pharmacologiques s’expriment certainement moins enSSPI. Il est donc probablement recommandé de réaliser une

Information professionnelle / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–1041 1037

titration selon les mêmes modalités chez le sujet âgé que chez lesujet plus jeune. La dose titrée doit être toutefois réduite au-delà de 85 ans, en cas d’altération de la fonction rénale ouhépatique ou de troubles des fonctions supérieures. Dans lessuites opératoires, il est recommandé de réduire les dosesunitaires de morphine en injection sous-cutanée et/oud’augmenter l’intervalle entre les injections. Dans tous lescas, il sera important de prendre en compte les scores dedouleur. L’ACP n’est pas contre-indiquée chez le patient âgé. Laprogrammation n’est pas différente, mais une oxygénothérapiesystématique est indiquée ainsi qu’une dose limite horaire.Parmi les antalgiques de palier II, il n’est pas recommandéd’utiliser le dextropropoxyphène chez le sujet âgé.

Il est recommandé d’utiliser la morphine plutôt que lesagonistes de palier II après chirurgie majeure chez le nouveau-né, le nourrisson et l’enfant. Les doses de morphine, adaptéesau poids de l’enfant, sont réduites chez le nouveau-né et lenourrisson de moins de trois mois en raison de l’immaturitéhépatique.

L’ACP est recommandée dès que le niveau de participationest suffisant, en pratique dès l’âge de six ou sept ans. Il n’est pasrecommandé d’utiliser la morphine par voie sous-cutanée chezl’enfant, principalement du fait du caractère douloureux del’injection.

6. QUELS BÉNÉFICES ET RISQUES LIÉS ÀL’UTILISATION DES ANTALGIQUES NONMORPHINIQUES ?

L’utilisation conjointe d’un antalgique non morphinique(ANM) à la morphine repose sur le concept de l’analgésiemultimodale ou balancée apparu dans les années 1990. Leprincipe repose sur la combinaison de plusieurs analgésiques,afin d’obtenir une association au moins additive, voiresynergique. L’analgésie multimodale a ainsi pour but d’associerdifférentes molécules ayant un mécanisme d’action différentdans l’espoir de renforcer l’analgésie postopératoire et/oudiminuer les besoins en analgésiques et leurs effets secondaires,cela concernant principalement les morphiniques. Il est ainsirecommandé d’associer au moins un analgésique non morphi-nique lorsque la morphine est utilisé en postopératoire par voiesystémique.

6.1. Spécificité adulte

6.1.1. AINS et inhibiteurs sélectifs descyclo-oxygénases de type II (coxibs)

Il est recommandé d’associer un AINS à la morphine enl’absence de contre-indications. En revanche, il ne faut pasutiliser les AINS ou les coxibs dans les situations d’hypo-perfusion rénale. Il est également recommandé de prendreen compte la majoration du risque hémorragique lors de laprescription d’AINS non sélectif. En cas de prescriptionde coxibs, il est recommandé de prendre en compte lesfacteurs de risque athérothrombotique en respectant lescontre-indications et précautions d’emploi définies pasl’Afssaps.

6.1.2. ParacétamolIl n’est pas recommandé d’utiliser seul le paracétamol en

association avec la morphine dans les chirurgies à douleurmodérée à sévère ni d’administrer le paracétamol par voie i.v.dès que la voie orale est utilisable.

6.1.3. NéfopamLe Néfopam est probablement recommandé après chirurgie

à douleur modérée à sévère en association avec lesmorphiniques. Toutefois, il faut probablement utiliser avecprudence le néfopam chez le patient coronarien, en raison durisque de tachycardie.

6.2. Spécificité pédiatrique

6.2.1. AINS et inhibiteurs sélectifs des cyclo-oxygénases de type II (coxibs)

En dehors du syndrome de Fernand-Widal, on peutadministrer des AINS aux enfants asthmatiques. Il estrecommandé de corriger les états de déshydratation etd’hypovolémie avant l’administration d’AINS. On peut proba-blement utiliser le kétoprofène par voie i.v. dès l’âge d’un an(hors AMM). Il est probablement recommandé d’utiliser lediclofénac plutôt que l’acide niflumique par voie rectale. Enrevanche, du fait du manque de données actuelles, on ne peutpas donner de recommandations concernant l’utilisation descoxibs chez l’enfant.

Il n’est pas recommandé de prescrire un AINS pour assurerl’analgésie postamygdalectomie, en raison d’une majoration durisque hémorragique conduisant à une reprise chirurgicale.

6.2.2. ParacétamolComme pour l’adulte, il n’est pas recommandé d’adminis-

trer le paracétamol par voie i.v. dès que la voie orale estutilisable. Il n’est pas recommandé d’administrer le paracétamolpar voie rectale compte tenu de la biodisponibilité faible etimprévisible. Il est recommandé d’administrer le paracétamolde façon systématique et non « à la demande ».

7. QUELLE UTILISATION DES AGENTSANTIHYPERALGÉSIQUES ?

7.1. Quelles conséquences cliniques desphénomènes d’hyperalgésie ?

La DPO partage avec la douleur inflammatoire le risque dedéveloppement d’un état d’hypersensibilité liée à la douleuravec l’apparition d’une hyperalgésie et d’une allodynie. Ondistingue l’hyperalgésie périphérique ou primaire (hyperexci-tabilité du système nerveux périphérique) et l’hyperalgésiesecondaire ou centrale (hyperexcitabilité du système nerveuxcentral). Les trois principales conséquences de l’hyperalgésiepostopératoire sont la majoration des douleurs postopératoi-res, la majoration de la consommation d’opioïdes oud’analgésiques postopératoires et l’incidence accrue desdouleurs chroniques résiduelles.

Information professionnelle / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–10411038

7.2. Quels moyens de prévention de l’hyperalgésiepostopératoire ?

L’hyperalgésie postopératoire est la traduction clinique desphénomènes de sensibilisation du système nerveux quiexacerbent la DPO. Les fortes doses peropératoires d’opioïdesmajorent la douleur, l’hyperalgésie et favorisent le développe-ment de la tolérance aiguë à la morphine. Il est probablementrecommandé de limiter la consommation d’opioïdes per-opératoires afin de réduire le risque de tolérance aiguë à lamorphine en postopératoire immédiat.

Le récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA) étant impliquédans les phénomènes de sensibilisation du système nerveux,l’administration d’un inhibiteur du récepteur NMDA permet delimiter l’hyperalgésie postopératoire. La kétamine est l’anta-goniste compétitif du récepteur NMDA le plus efficace danscette indication. Durant l’anesthésie, les règles d’administrationde la kétamine recommandées sont les suivantes : bolusperopératoire compris entre 0,15 et 0,50 mg/kg suivi d’un relaisà la dose de 0,125 à 0,25 mg/kg par heure en cas de chirurgiesupérieure à deux heures. La perfusion sera arrêtée 30 minutesavant la fin de l’anesthésie. Au cours d’une anesthésie générale,il est recommandé d’administrer le premier bolus de kétamineaprès l’induction, afin d’éviter les effets indésirables psycho-dysleptiques. Dans la période postopératoire, il n’est pasrecommandé d’utiliser l’association morphine et kétamine dansla PCA.

Parmi les autres traitements possibles, l’administration i.v.de magnésium n’est pas recommandée car elle ne limite pas lesdouleurs et la consommation de morphine postopératoires.

De même, l’utilisation de clonidine, en prévention deshyperalgésies postopératoires, ne peut être recommandée carses effets indésirables hémodynamiques sont trop marqués.

En revanche, il est probablement recommandé d’utiliser lagabapentine en prémédication pour obtenir un effet d’épargnemorphinique et une réduction des scores de douleur enpostopératoire.

En l’absence d’ALR, la lidocaïne i.v. est probablementrecommandée pour l’analgésie après chirurgie abdominale.

L’analgésie péridurale permet une réduction de l’allodyniepéricicatricielle autour de la cicatrice de laparotomie.

8. PEUT-ON PRÉVENIR LA CHRONICISATIONDE LA DPO ?

8.1. Quelle incidence, facteurs de risques etcaractéristiques de la douleur chroniquepostchirurgicale ?

La douleur chronique postchirurgicale (DCPC) est définiepar une douleur persistant plus de deux mois après unechirurgie, sans étiologie identifiée et sans continuité avec unproblème préopératoire. L’incidence des DCPC est difficile àestimer, tant il existe une grande variabilité dans laméthodologie des études et donc une disparité dans laprévalence, y compris pour un même type de chirurgie. Il est,par conséquent, recommandé de prendre en compte la

possibilité d’une chronicisation de la douleur postchirurgicaleet il est probablement recommandé de rechercher, enpréopératoire, les facteurs de risque de chronicisation quesont notamment l’intensité de la douleur préopératoire, le typede chirurgie, mais aussi la technique opératoire.

Comme pour la préexistence d’une douleur préopératoire,une forte DPO, en particulier neuropathique, est prédictived’un risque élevé de DCPC. Il est, par conséquent,recommandé de diagnostiquer et de prendre en chargerapidement une douleur neuropathique postopératoire. Il estprobablement recommandé d’utiliser le questionnaire DN4comme outil de dépistage.

8.2. Quels moyens de prévention de la DCPC ?

Trois moyens de prévention ont été retenus et font l’objetde recommandations :� en cas de chirurgie très ou modérément douloureuse, il est

recommandé d’utiliser en peropératoire de faibles doses dekétamine pour prévenir l’apparition de douleurs post-opératoires chroniques ;� l’infiltration d’anesthésiques locaux dans le site chirurgical

limite probablement l’apparition de DCPC dans la chirurgiede prise de greffon osseux iliaque ;� le bloc paravertébral est probablement recommandé pour

réduire la DCPC après chirurgie majeure du sein.

9. POURQUOI, QUAND ET COMMENT FAIREUNE INFILTRATION DU SITE OPÉRATOIRE ?

L’infiltration cicatricielle est une technique d’analgésielocale. Elle consiste à administrer un agent analgésiquedirectement dans les berges d’une cicatrice chirurgicale ou àdistance, afin de bloquer la transmission des influx douloureuxpar les terminaisons distales. Certaines techniques d’infiltrationsont communément appelées « blocs » (par exemple, ilio-inguinal/iliohypogastrique ou bloc du plexus cervical super-ficiel), alors qu’il s’agit d’injecter l’agent analgésique, sansrepérage d’un nerf, dans un espace de diffusion où se situent lesterminaisons distales des nerfs impliqués dans la sensibilité de larégion opérée, ce qui rejoint la définition de l’infiltration locale.

Les techniques d’infiltration constituent une alternative auxautres techniques d’ALR, comme les blocs nerveux périphéri-ques et l’analgésie péridurale. L’utilisation de l’infiltration doittoutefois respecter les recommandations concernant les dosesmaximales d’anesthésiques locaux.

9.1. Infiltrations en injection unique

Il est recommandé d’infiltrer la cicatrice de cholécystecto-mie par laparotomie et d’utiliser le bloc des droits pourl’anesthésie et l’analgésie lors de la cure de hernie ombilicale.Concernant l’analgésie après cholécystectomie et chirurgiegynécologique par laparoscopie, l’infiltration des orifices detrocarts et l’instillation intrapéritonéale sont recommandées.Pour les autres laparotomies abdominales, l’intérêt del’infiltration cicatricielle en injection unique n’apparaît pas

Information professionnelle / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–1041 1039

significatif en dehors du Transversus Abdominal Plane block (TAPblock).

Il est recommandé d’utiliser l’infiltration pour la cure dehernie inguinale avec un anesthésique local à longue duréed’action. L’injection dans les plans profonds ou le bloc ilio-inguinal sont plus efficaces que l’injection sous-cutanée. Celas’applique également aux cicatrices transversales basses (parexemple, après césarienne sous anesthésie générale). Il estrecommandé d’utiliser l’infiltration périanale « en quadrants »ou le bloc pudendal avec neurostimulation pour l’analgésieaprès chirurgie hémorroïdaire.

Il est recommandé d’infiltrer la cicatrice de thyroïdectomieavec des anesthésiques locaux à longue durée d’action.

9.2. Infiltrations continues

Il est recommandé d’utiliser la perfusion continue cicatriciellesur la cicatrice des laparotomies sous-costales et médianes. Lecathéter de perfusion doit être placé dans les plans profonds de laparoi (prépéritonéal). Il est recommandé d’utiliser l’infiltrationcontinue dans les plans profonds après hystérectomie par voieabdominale et césarienne. Il est probablement recommandéd’utiliser la perfusion continue cicatricielle après la chirurgiemajeure du sein et dans les cicatrices de curage axillaire. Cettetechnique est une alternative au bloc paravertébral qui esttoutefois recommandé en priorité. En revanche, il n’estprobablement pas utile d’utiliser une perfusion continuecicatricielle pour l’analgésie après cure de hernie inguinale bienque l’efficacité soit démontrée.

Il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue cica-tricielle après chirurgie cardiaque. Le cathéter doit être placésur la face antérieure du sternum. En chirurgie orthopédique ettraumatologique, il est recommandé d’utiliser l’infiltrationcontinue d’un anesthésique local par voie subacromiale aprèschirurgie de l’épaule. En chirurgie ouverte, le cathéter peut êtreplacé en sous-cutané. L’efficacité est toutefois inférieure à celled’une ALR plexique. De même, lors de la prise de greffoniliaque, il est recommandé d’utiliser l’infiltration continue àproximité de l’os. En revanche, il n’est probablement pasrecommandé d’utiliser le cathéter intra-articulaire aprèschirurgie du genou. Les données actuelles suggèrent uneefficacité analgésique limitée et un risque pour le cartilage.

10. PLACE DE L’ALR DANS L’ANALGÉSIEPOSTOPÉRATOIRE ?

10.1. Règles générales d’utilisation d’une ALR

Il est recommandé, chaque fois que possible, de proposerune technique d’analgésie utilisant les anesthésiques locaux etde préférer les blocs périphériques aux blocs centraux dès quepossible, car ils sont associés à un meilleur rapport bénéfice/risque.

Il est probablement recommandé d’utiliser de préférence laropivacaïne ou la lévobupivacaïne pour l’analgésie péridurale oules blocs nerveux périphériques du fait d’une moindre toxicitécardiaque que la bupivacaïne.

Les recommandations pour la pratique clinique de l’ALRdoivent être respectées pour l’information, la pose et lasurveillance des cathéters nerveux ou périduraux pourl’analgésie postopératoire.

Le repérage échographique est une alternative pour lalocalisation des nerfs périphériques. Il est recommandé derespecter les règles d’asepsie chirurgicale.

Il est probablement recommandé d’associer une analgésiemultimodale à une ALR, afin de compléter l’efficacité et/ouprévenir la douleur à la levée du bloc.

10.2. Indications, techniques, avantages et risquesdes blocs du tronc

Deux blocs font l’objet de recommandations pour certainesindications chirurgicales. Il s’agit du bloc paravertébral et dubloc interpleural. Les techniques périmédullaires sont abordéesen Section 10.4. Les blocs ilio-inguinal et paraombilical sontabordés dans le chapitre « infiltrations ».

Il est recommandé d’utiliser le bloc paravertébral, eninjection unique, voire par cathéter, pour diminuer les scoresde douleur et l’incidence des NVPO après chirurgie thoracique.Il représente une alternative utile à l’analgésie péridurale. Il estprobablement recommandé d’utiliser le bloc paravertébralaprès chirurgie majeure du sein.

Le bénéfice analgésique limité du bloc interpleural ne permetpas de contrebalancer le risque de résorption systémique desanesthésiques locaux. En conséquence, ce bloc ne peut êtrerecommandé.

10.3. Indications de l’analgésie par les blocsnerveux périphériques

L’analgésie par cathéter nerveux périphérique est recom-mandée dès lors que la douleur prévisible modérée à sévèredure plus de 24 heures. Concernant les modalités de l’analgésiepostopératoire, il est probablement recommandé d’utiliser lemode continu plus ACP périnerveuse pour l’administrationd’anesthésiques locaux.

Le risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas unecontre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’unesurveillance adaptée, car la douleur n’est pas le seul critèrediagnostique. En revanche, il n’est pas recommandé de mettreun cathéter en cas d’immobilisation plâtrée postopératoire.

10.3.1. Chirurgie du membre supérieurPour l’analgésie postopératoire de la chirurgie de l’épaule, le

bloc interscalénique est recommandé. En cas de contre-indication, des techniques alternatives sont probablementrecommandées, comme le bloc suprascapulaire et lesinfiltrations intra-articulaires.

Pour l’analgésie postopératoire de la chirurgie du bras et ducoude, les blocs supraclaviculaire ou infraclaviculaire sontprobablement recommandés.

Pour l’analgésie postopératoire de la chirurgie de l’avant-bras, du poignet et de la main, les blocs axillaire ou au canalhuméral sont probablement recommandés.

Information professionnelle / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–10411040

Pour l’analgésie de la chirurgie des doigts, pour laquelle unerééducation active est nécessaire, les blocs tronculaires distauxsont probablement recommandés.

10.3.2. Chirurgie du membre inférieurIl n’est pas recommandé d’utiliser l’analgésie péridurale car

les blocs périphériques sont aussi efficaces, mais avec moinsd’effets indésirables.

Pour l’analgésie postopératoire après chirurgie de la hanche,il est probablement recommandé de réaliser un bloc fémoral.Pour l’analgésie postopératoire après chirurgie ou traumatismede la diaphyse fémorale chez l’adulte et l’enfant, le bloc fémoralest recommandé.

Pour l’analgésie postopératoire après chirurgie invasive dugenou, telle que la prothèse totale de genou, il est recommandéd’utiliser un cathéter fémoral. Le bloc du nerf sciatique eninjection unique est probablement recommandé en complémentdu bloc du nerf fémoral. Pour la chirurgie ligamentaire du genou,il est probablement recommandé de réaliser un bloc fémoralavec cathéter ou au moins une injection unique.

En cas de chirurgie arthroscopique mineure du genou,l’administration intra-articulaire d’anesthésique local plus oumoins adjuvant ou un bloc fémoral en injection unique sontrecommandés.

Pour l’analgésie postopératoire après chirurgie de la jambe,de la cheville et du pied chez l’adulte et l’enfant, un blocsciatique est recommandé.

Il est probablement recommandé d’utiliser le bloc decheville pour l’analgésie postopératoire après chirurgiemineure du pied. Un cathéter peut être inséré au niveau dunerf tibial à la cheville.

10.4. Surveillance d’une analgésie sous-arachnoïdienne et indications de l’analgésiepéridurale

La surveillance d’une injection intrathécale de morphinepeut être réalisée en secteur traditionnel si la dose injectée estinférieure ou égale à 0,1 mg chez le sujet ASA I ou II.

Il est recommandé pour l’analgésie péridurale d’utiliser desanesthésiques locaux à faible concentration avec un morphi-nique et d’insérer le cathéter au milieu de la zone desdermatomes à bloquer.

Il est recommandé d’utiliser l’analgésie périmédullaire aprèschirurgie thoracique ou intra-abdominale majeure (gastrique,pancréatique, colique, chirurgie du grêle, œsophage, cystecto-mie), afin d’améliorer l’analgésie, réduire la durée de l’iléuspostopératoire et raccourcir le délai d’extubation.

Il n’est probablement pas recommandé d’utiliser l’analgésiepéridurale après chirurgie vasculaire périphérique car elle n’aaucun impact sur l’analgésie, la morbidité respiratoire etcardiovasculaire.

10.5. Spécificités de l’anesthésie locorégionale chezl’enfant

Chez l’enfant, une anesthésie locorégionale peut êtreréalisée chez un patient sédaté ou sous anesthésie générale.

Il est recommandé de réaliser un bloc pénien pour assurerl’analgésie après circoncision chez l’enfant.

11. COMMENT ORGANISER L’ANALGÉSIE ENCHIRURGIE AMBULATOIRE ?

11.1. Quelles particularités de l’analgésie enambulatoire et quelle organisation ?

Il est recommandé que les établissements ayant une activitéchirurgicale ambulatoire développent une stratégie spécifiquede l’évaluation et du traitement de la DPO à domicile. Lesprotocoles de lutte contre la DPO doivent être évalués demanière régulière et pluridisciplinaire. Il est recommandé, pourles patients devant subir une intervention en ambulatoire, queles éléments prédictifs de la DPO et de la tolérance auxanalgésiques prescrits à domicile soient appréciés et que lesmodalités de l’analgésie orale soient expliquées dès laconsultation spécialisée préopératoire (chirurgie, anesthésie).Il est recommandé que les ordonnances d’antalgiques soientremises au patient dès la consultation de chirurgie oud’anesthésie. Ces ordonnances d’antalgiques doivent préciserles horaires de prise d’antalgiques systématique et lesconditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé sinécessaire. Il est recommandé pour les patients bénéficiantd’une prise en charge de la DPO à domicile par voielocorégionale que le médecin traitant en soit informé paravance et prévenu de la sortie du patient de la structurehospitalière.

11.2. Quelles modalités analgésiques spécifiques ?

Il est recommandé, lorsque l’indication opératoire s’yprête, d’utiliser les infiltrations et les blocs périphériques eninjection unique pour la chirurgie ambulatoire. La sortie dupatient, malgré l’absence de levée du bloc, est possible si uneanalgésie de secours, le port d’attelles, une information écriteaux patients, une assistance à domicile et des procéduresprécises d’appel ont été prévus. Il est recommandé, lorsquedes cathéters périnerveux sont envisagés pour traiter la DPOà domicile, que ces dispositifs soient réservés aux inter-ventions dont la DPO est totalement, ou dans sa plus grandepartie, couverte par le bloc périnerveux. Il est recommandélorsque des cathéters périphériques sont utilisés pour traiterla DPO à domicile qu’un contact téléphonique quotidien soitréalisé.

Information professionnelle / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 27 (2008) 1035–1041 1041