Recommandations

Démarche décisionnelle

Dr Gwenola LE GO, médecin coordonnateur

DEFINITION

La sédation est la recherche, par des moyens

médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant

aller jusqu’à la perte de conscience.

Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAP

Son but est de diminuer ou de faire disparaître la

perception d'une situation vécue comme insupportable par

le patient, alors que tous les moyens disponibles et

adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis

en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement

escompté.

Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAP

La sédation (…) peut être appliquée de façon intermittente,

transitoire ou continue.

Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAP

Sedatio

◦ Action d’apaiser, de calmer

◦ Apaisement d’une querelle

Dictionnaire historique de la langue française

Sédation

◦ Action exercée par des médicaments sédatifs

Dictionnaire de la langue française d’Emilie Littré

Inscrit pour la première fois le 22 avril 2005 dans la

loi dite Léonetti

◦ « Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance

d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une

affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause,

qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet

secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade

[…] La procédure suivie est inscrite dans le dossier

médical. »

Le soulagement du patient grâce à une altération de

la vigilance comme ultime recours

« On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et

un mauvais effet seulement si le bon effet est

supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les

conditions suivantes ont été remplies…

L’acte en lui-même doit être bon ou moralement neutre ou tout au ne doit

pas être interdit ;

Le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter ;

Le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou approuvé, mais simplement permis ;

L’effet positif recherché doit être proportionnel à l’effet indésirable et il n’y a pas d’autre moyen pour l’obtenir. »

Saint Thomas d’Aquin, à propos de la légitime défense

La sédation profonde et continue jusqu’au décès

mise en œuvre en soins palliatifs n’accélère pas le

décès des patients

◦ 2012 Maltoni M: revue de la littérature

◦ 2013 Barathi B: compilation du travail de recherche de 11

équipes

Moyenne de survie après le début d’une sédation

continue: 1 à 6 jours

« Quand les dénominations sont incorrectes, les

raisonnements sont incohérents; Quand les

raisonnements sont incohérents, les affaires vont de

travers »

Confucius

Une anxiolyse

Un somnifère

L’effet indésirable sédatif d’un traitement

Sédation d’urgence

Sédation intermittente

Sédation profonde et continue jusqu’au décès

Protocole de détresse

Face à des symptômes aigus

◦ Crise asphyxique

◦ Hémorragie

De courte durée

D’une durée limitée mais variable

◦ En fonction de la demande du patient

◦ En fonction de l’évolution des symptômes

Sans réveil du patient, jusqu’à son décès

Encadrée par la loi Claeys Léonetti du 2 février 2016

Protocolisée par le décret d’application du 3 aout

2016

« A la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir

d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue

provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès,

associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de

maintien en vie, est mise en œuvre :

◦ 1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le

pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire

aux traitements

◦ 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable

d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est

susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. »

« Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au

titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée à

l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un

traitement de maintien en vie, celui-ci applique une

sédation profonde et continue provoquant une altération de

la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une

analgésie. »

Pathologie grave et incurable

Symptômes réfractaires présents ou prévisibles

Pronostic vital engagé à court terme

Lorsque le patient le demande face à une situation

qu’il juge insupportable

Lorsque le patient est incapable de s’exprimer et

qu’il présente des symptômes réfractaires

Lorsque le patient est incapable de s’exprimer et que

l’on arrête un traitement de maintien en vie

« Cette procédure collégiale prend la forme d’une concertation

avec les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe,

et de l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité

de consultant.

Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le

médecin en charge du patient et le consultant.

L’avis motivé d’un deuxième consultant est recueilli par ces

médecins si l’un d’eux l’estime utile. »

Alinéa III de l’article R. 4127-37-2

Une analgésie lors de la sédation

Un arrêt des traitements maintenant la vie en cas de

sédation et notamment, arrêt de la nutrition et de

l’alimentation artificielle

Auprès du patient

◦ En informant du but du traitement et de son caractère

irréversible

◦ Des études de 2006 à 2008 ont montré que 20 à 49% des

patients n’avaient pas été consultés

Si le patient ne peut s’exprimer

◦ Recherche de directives anticipées

◦ Auprès de la personne de confiance

◦ Auprès des proches

Stade de la maladie, l’atteinte d’organes cibles, rapidité du déclin

fonctionnel pour une évaluation du pronostic, les traitements déjà

reçus

S’assurer que la sédation soit au bénéfice du patient

Quel type de sédation proposer: intermittente ou continue?

Confirmer le caractère réfractaire du symptôme en prenant conseil

auprès d’une équipe spécialisée en soins palliatifs

Recueillir les arguments des soignants

Faire appel à un médecin consultant spécialiste de soins palliatifs

Délirium hyperactif avec agitation psychomotrice

incontrôlable

Détresses respiratoires majeures et récidivantes

Dyspnée progressive et incontrôlable

Convulsions réfractaires

Douleur intraitable et intolérable

Sécrétions bronchiques très abondantes et réfractaires

Détresse hémorragique

Nausées et vomissements incoercibles

Détresse psychologique ou existentielle réfractaire qui

compromet gravement l’atteinte du confort

Autres état réfractaires

Assurer la traçabilité du processus décisionnel

Informer le patient, la personne de confiance, les proches

Choisir la thérapeutique

◦ En première intention le protocole de la SFAP avec le Midazolam

◦ En seconde intention, l’association d’un second produit ou sa

substitution

Indiquer les éléments de surveillance du niveau de

sédation, du confort

Les soins de confort

◦ Le nursing, la surveillance de l’état cutané

◦ Les soins de bouche, les soins oculaires

◦ L’encombrement

◦ La diurèse, le transit

La relation avec le patient

◦ Qui dit « altération de la vigilance », dit-il « altération de la

conscience »?

L’accompagnement des proches

◦ Les aider à trouver leur place auprès du patient qui ne peut

leur répondre

Des patients qui refusent des traitements de confort

et souhaitent une sédation?

Des patients qui refusent de rencontrer le

psychologue, le psychiatre, le bénévole en soins

spirituels?

Des patients qui demandent une sédation à visée

euthanasique?

LOI no 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et

des personnes en fin de vie

Décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médicale et

relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue

jusqu’au décès prévus par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits

en faveur des malades et des personnes en fin de vie

Une histoire de la sédation en soins palliatifs / Schaerer, René, Jusqu'à la mort

accompagner la vie, Presses Universitaires de Grenoble, 03/2016, n°124, p.11-19

Les sédations en fin de vie : de la pratique à la proposition de loi Claeys-Leonetti / Copel,

Laure ; Poisson, Dominique, Laennec, Centre Laennec, 01/2016, Vol.64 n°1, p.6-22

Sédation en médecine palliative : pour une nécessaire clarification terminologique et

conceptuelle / Tomczyk, Martyna ; Jacquet-Andrieu, Armelle ; Mamzer, Marie-France ;

Beloucif, Sadek ; Viallard, Marcel-Louis, Médecine palliative, Elsevier Masson, 09/2016,

Vol.15 n°4, p.175-192

Loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes

en fin de vie : analyse et commentaires / Aubry, Régis ; Puybasset, Louis ; Devalois,

Bernard ; Morel, Vincent ; Viallard, Marcel-Louis, Médecine palliative, Elsevier Masson,

06/2016, Vol.15 n°3, p.165-170

Sédation palliative : principes et pratiques en médecine adulte. Recommandations

proposées par la société québécoise des médecins de soins palliatifs / Société

québécoise des médecins de soins palliatifs, Médecine palliative, Elsevier Masson,

12/2015, Vol.14 n°6, p.360-382