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mars 2015 DRA-15-149664-04974A
Facteurs organisationnels et humains
Guide d’évaluation FOH des processus de Retour d’EXperience après événement (REX)
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Projet
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Le présent guide comporte 67 pages, hors couverture et quatrième de couverture
Préambule Le présent document a été établi en particulier sur la base de travaux menés par un Groupe de Travail de l’Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) auquel l’INERIS a contribué, pour identifier les bonnes pratiques en matière d’animation d’un processus de retour d’expérience, indépendamment de toute obligation régle-mentaire.
Les avis, recommandations, préconisations ou équivalent portés par l’INERIS dans le cadre de ses prestations, peuvent aider à la prise de décision. Etant donné la mission assignée à l’INERIS par son décret de création, l’INERIS n’intervient pas dans la prise de décision proprement dite. La responsabilité de l’INERIS ne peut donc se substituer à celle du décideur.
Le destinataire utilisera les résultats inclus dans le présent rapport intégralement ou sinon de manière objective. Son utilisation sous forme d’extraits ou de notes de synthèse sera faite sous la seule et entière responsabilité du destinataire. Il en est de même pour toute modification qui y serait apportée.
L’INERIS dégage toute responsabilité pour chaque utilisation du rapport en de-hors de la destination de la prestation.
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Avant-propos Notre définition des FOH
Les démarches « Facteurs Organisationnels et Humains (FOH)» désignent des approches pluridisciplinaires qui mobilisent les connaissances, modèles et techniques issues des Sciences Humaines et Sociales afin d’appréhender les systèmes sociotechniques dans leur fonctionnement réel. Ces démarches sont mobilisées dans les phases de :
Conception : technologique, organisationnelle (procédures, processus, work-flow, structure…)
Exploitation : analyse des activités, des procédures, des processus, diagnos-tic organisationnel…
Retour d’expérience (REX) : analyse d’événements, enquête après acci-dent.
Les démarches FOH mises en œuvre à l’INERIS reposent sur les fondements scientifiques suivants :
La connaissance et la prise en compte des conditions réelles de travail sont primordiales dès que l’on veut analyser le risque et améliorer la sécurité.
L’homme est un agent de fiabilité faillible :
L’homme a une capacité d’adaptation unique qui lui permet de faire face quotidiennement à la variabilité de son activité quotidienne.
L’erreur humaine fait partie du quotidien des hommes au travail, elle est par définition involontaire, et indépendante des conséquences qu’elle produit dans un système complexe(1) : l’organisation doit s’efforcer de concevoir et mettre en place les conditions d’un système sociotechnique « tolérant à l’erreur » d’un point de vue technique et social. En d’autres termes, si l’erreur humaine peut être envisagée comme un des facteurs contributifs à l’occurrence d’un évènement indésirable, elle ne saurait être citée comme un de ses facteurs expli-catifs
Toute situation à risque ne peut se réduire à une vision comportementaliste centrée sur l’individu. Le niveau de sécurité résulte au contraire des caracté-ristiques et dynamiques d’un système (organisation) sociotechnique com-plexe dans sa globalité.
Une hypothèse forte partagée avec une partie de la communauté scien-tifique vis-à-vis de la sécurité industrielle : il est possible d’identifier les conditions préalables ou les dérives d’un système avant l’occurrence d’un évènement indésirable et de les prévenir au moyen de démarches d’ingé-nierie FOH adaptées.
(1)
James Reason, L’erreur humaine, Paris, Presses des Mines, Collection Économie et gestion, 2013
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Sommaire 6 Introduction 7 contexteetobjectif
8 modèlederéférencepourévaluerleREX
10 structureduguide
12 OrganisationduREX16 LeprocessusdeREXréactif
(événementsnotifiésauxDREAL)17 premièreétape:détectionetsignalementdel’événement
18 secondeétape:collectedesdonnées 19 troisièmeétape:analysedu/desévénement(s) 21 quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives 22 cinquièmeétape:miseenœuvredesmesurescorrectives 23 sixièmeétape:évaluationdeefficacitédesmesures 24 septièmeétape:mémorisationetenregistrementdel’événement, 25 huitièmeétape:communicationdesenseignements
26 LeprocessusdeREXproactif27 premièreétape:identificationd’élémentspertinentspourla
sécurité 28 secondeétape:collectedesdonnées 29 troisièmeétape:analysedessignauxfaibles 30 quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives 31 cinquièmeétape:miseenœuvredesmesurescorrectives 32 sixièmeétape:évaluationdeefficacitédesmesures 33 septièmeétape:mémorisationetenregistrementdessignaux
faibles 34 huitièmeétape:communicationdesenseignements
36 Pointsàexaminerlorsdel’évaluation
38 Annexes39 annexe1:organisationgénéraleduprocessusREXsurlesite45 annexe2:REXréactif53 annexe3:REXproactif
59 annexe4:réglementationetnormesenmatièredeREX
64 Glossaire
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Introduction
7 Contexteetobjectifs
8 ModèlederéférencepourévaluerleREX
10 Structureduguide
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Contexte et objectifs
Si la partie technique du retour d’expérience est aujourd’hui de mieux en mieux prise en compte par les entreprises via notamment la planification de la mainte-nance et les systèmes informatiques de gestion de cette dernière, il n’en va pas toujours de même pour les FOH (Facteurs Organisationnels et Humains) ainsi que l’ergonomie des systèmes.
En effet, lors de l’occurrence d’un événement (incident ou accident), l’erreur hu-maine est encore trop souvent considérée comme la (seule) cause de ce dernier. Or, l’erreur humaine devrait plutôt être considérée comme un facteur contributif parmi d’autres, dont on peut prévenir les conséquences. En effet, arrêter l’ana-lyse à l’identification d’une erreur empêche de remettre en cause et de faire progresser les procédures, les conditions de travail, l’ergonomie des matériels et l’organisation du travail.
Ce guide propose donc une évaluation FOH du processus REX. Nous mobilisons pour cela un questionnement et des références pour évaluer la manière dont certains principes issus de la psychologie du travail, de la psychologie sociale et de l’ergonomie. Les questions que nous proposons ne visent pas à évaluer le processus du point de vue d’une norme, d’identifier des écarts par rapport à une référence qualité (par exemple ISO). Elles visent à identifier les écarts entre les pratiques réelles et un idéal FOH élaboré et testé depuis plus de 30 ans dans différents domaines industriels (aviation, nucléaire, rail, et chimie).
3 grands thèmes sont donc traités dans ce guide pour l’évaluation du REX :
l’organisation de l’exploitant pour analyser les événements ;
la méthodologie employée et la profondeur des analyses menées, pour s’as-surer de la recherche des causes profondes (organisationnelles et humaines) des événements ;
l’élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu’elles soient à court, moyen ou long terme.
L’approche FOH proposée dans ce document est donc complémentaire à d’autres approches, notamment issues d’un système qualité déjà cité, mais également d’ approches développées pour l’Aide à la Décision via, par exemple, l’élabora-tion d’indicateurs pour suivre la dynamique du processus. La partie quantitative de ces approches (nombre de fiches REX, nombre de réunions REX, nombre de mesures correctives mises en œuvre etc…) n’est donc pas traitée dans ce guide, focalisé sur un questionnement qualitatif, pouvant amener à se poser des questions et à la mise en place de nouveaux indicateurs.
Introduction
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Modèle de référence pour évaluer le REX
L’INERIS a développé le modèle ATHOS (pour Analyse Technique Humaine et Organisationnelle de la Sécurité) pour l’évaluation des systèmes sociotechniques intégrant, entre autres, la problématique du retour d’expérience. Une présenta-tion succincte vous est proposée ici afin de mettre en perspective ce processus dans la gestion au quotidien de la réalité d’une installation à risque.
ATHOS identifie 6 éléments clés contribuant à la sécurité dans une organisation à risque. Ces éléments peuvent être situés à trois niveaux dans l’échelle organi-sationnelle : le poste de travail (micro), le management et la gestion (méso), la réglementation et les relations avec les autres entités industrielles (macro) :
Introduction
Stratégieentreprise dans son
environnement
Regardsextérieursinternes / externes
Changementstechniques /
organisationnel
Influencefonctionsécurité
Gestion duREX
Activités et barrières
de sécurité
Le modèle ATHOS peut être lu ainsi :
Les adaptations stratégiques des dirigeants de l’organisation dans son environnement (de marché, de régulation), l’environnement de l’organisation mènent à…
des changements organisationnels et technologiques (plus ou moins contraints, plus ou moins subis, plus ou moins concomitants, plus ou moins cumulés) qui peuvent avoir des conséquences positives ou négatives sur…
le fonctionnement des barrières techniques et humaines de sécurité pré-vues en conception (analyse de risque). Les problèmes de mises en œuvre de ces barrières doivent se traduire notamment…
par une écoute attentive des signaux faibles ainsi qu’une capacité de remise en cause à la suite d’incidents/accidents portées par le processus REX.
L’efficacité du REX repose notamment sur un service sécurité compétent et suffisamment influent, ainsi que sur…
une organisation en mesure de mobiliser des regards extérieurs de qualité, de comprendre et de tirer les enseignements, qui se traduisent concrètement dans les pratiques.
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Tous ces points clés identifiés dans le modèle ATHOS font l’objet d’une attention particulière dans les travaux de l’INERIS. Des documents à destination soit des industriels, soit des autorités, ont été élaborés dans ce cadre. Par exemple :
l’OMEGA 20 : l’évaluation des barrières humaines de sécurité ;
guide pour la prise en compte des changements organisationnels significatifs ;
outils pour les responsables Hygiène Sécurité Environnement (HSE)…
Le point 4 du modèle montre bien le rôle primordial que doit jouer ce processus dans le maintien d’un bon niveau de sécurité. Le lien direct avec le bon fonc-tionnement des barrières de sécurité, et la place du service de sécurité démon-trent tout l’enjeu d’un bon REX.
Le processus de REX est un processus délicat à mettre en œuvre, du fait de mul-tiples difficultés pratiques et organisationnelles à surmonter qui sont à conjuguer avec le caractère général des exigences réglementaires. De nombreux guides existent sur la thématique du REX sans fournir à l’industriel les outils nécessaires pour lui permettre de s’auto-évaluer. C’est pourquoi L’INERIS a souhaité mettre à leur disposition ce guide. La partie qui suit est consacré à l’Organisation du REX.
Introduction
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Introduction Structure du guide
Le guide est constitué, outre le glossaire et l’introduction :
d’un corps de document pour prendre connaissance de la thématique REX et de la manière de questionner le processus, avec 3 chapitres :
Organisation du REX
Le processus de REX réactif (pour analyser les événements notifiés aux DREAL)
Le processus de REX proactif (pour apprendre des signaux faibles)
de 3 annexes présentant des tableaux synthétiques conçus comme des ou-tils pratiques, pouvant être des supports lors de la mise en œuvre de l’éva-luation. Des questions et des références sont proposées pour évaluer :
l’organisation portant le processus REX (annexe 1),
chacune des 8 étapes du REX réaction (annexe 2),
chacune des 8 étapes du REX proactif (annexe 3).
D’une 4ème annexe avec les principales réglementations et normes en matière de REX
NB : La redondance entre la partie « connaissances » (corps du texte) et les annexes pratiques est délibérée pour s’assurer du caractère autoportant de chaque partie du guide.
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Organisation du REX
La nécessité de tirer des enseignements des incidents et des accidents pour éviter leur répétition est aujourd’hui admise. Aussi, il apparaît essentiel qu’une organisation relative à la gestion du retour d’expérience soit mise en place (obligation du SGS(2)). Le REX est donc une des fonctions du Système de Gestion de la Sécurité (SGS) qui :
identifier et à agir sur des facteurs contributifs des évènements ;
identifier un spectre causal plus large que les causes techniques ;
interroger les politiques managériales et organisationnelles des entreprises, notamment les politiques de sanction ;
questionner les perceptions du risque et les pratiques ;
valoriser la contribution positive des opérateurs dans la sécurité des installa-tions et la sécurité des travailleurs.
Cette organisation doit permettre d’identifier au plus tôt les défaillances et recommander des actions correctives. Une telle organisation repose sur la mise en œuvre d’une méthode qui doit permettre la détection des écarts, c’est-à-dire de toute dérive par rapport à un état, à un domaine de fonctionnement, ou à une valeur de référence.
Les écarts qui peuvent faire l’objet d’une remise en conformité immédiate doi-vent être distingués des écarts qui nécessitent des investigations complémen-taires, et le cas échéant des actions correctives adéquates.
En matière de traitement des accidents et incidents, le système de gestion cor-respondant doit :
prévoir que l’enquête identifie clairement les causes,
prévoir une étude systématique des possibilités d’améliorations en ce qui concerne les équipements et les matériels, les procédures, la formation des agents concernés,
prévoir des modalités de suivi visant à s’assurer que les mesures correctives retenues ont bien été mises en application,
envisager que le rapport d’enquête fasse l’objet d’une diffusion interne ou externe auprès de tous ceux qui peuvent en tirer profit.
Dans l’idéal (du point de vue des FOH) : Le processus REX est mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire (profils « techniques » et « sciences humaines et sociales »). Il est organisé en réseau avec des référents et des animateurs, permettant un recouvrement sur l’ensemble des métiers représentés sur le site. Les rôles et missions de chaque acteur (direction, personnes en charge du pro-cessus même, des opérateurs qui remontent les informations) sont clairement définis, un temps de travail est alloué à cette activité et précisé dans une note de service.
Les instances représentatives du personnel sont partie prenante du réseau REX (information sur la notification d’événement, participation à l’analyse, à la défi-nition des mesures correctives et à la communication des enseignements).
L’ensemble du personnel de l’installation est informé sur le processus de REX. Une source d’information (note d’organisation, guide interne…) est mise à dis-position.
(2)
Système de Gestion de la Sécurité
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Une formation est dispensée aux acteurs directement concernés par le processus de REX, celle-ci aborde des aspects théoriques et méthodologiques du processus. Les actions correctives sont suivies dans leur mise en œuvre, et une analyse du changement est réalisée au préalable. L’ensemble du processus de REX, ainsi que les moyens matériels et humains, sont adaptés aux objectifs du REX, précé-demment fixés. Le processus REX lui-même est évalué. Dans le cadre de cette évaluation, il est pertinent que les REX réactif et proactif soient conjointement analysés. Tout intervenant a connaissance des définitions d’un écart et d’un signal faible par rapport à son activité, pour pouvoir mieux les détecter ensuite. Toute personne (y compris sous-traitant) est encouragée à signaler un écart et un signal faible, c’est-à-dire un élément qu’elle considère comme anormal et potentielle-ment dangereux. La politique de sanction et le style de management (sanction vs. incitation à la remontée des écarts) doivent permettre de rechercher les rai-sons d’un événement ou du non respect d’une procédure et pas seulement se concentrer sur la recherche de responsabilités.
Les pratiques à dépasser : La recherche du coupable, ne pas impliquer le spécia-liste FOH (lorsqu’il existe) dans le processus de REX, une unique personne impli-quée dans l’analyse, un temps alloué au REX insuffisant pour chacun des acteurs ou encore une politique de sanction sévère focalisée sur l’application stricte des procé-dures et qui peut inciter à la dissimulation, sont autant de pratiques à proscrire.
Après cette présentation générale de l’Organisation du REX, la partie qui suit dé-cline la méthodologie et la mise en œuvre d’actions pour le cas du REX réactif.
Organisation du REX
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LeprocessusdeREXréactif(événementsnotifiésauxDREAL)
17 Premièreétape:détectionetsignalementdel’événement
18 Secondeétape:collectedesdonnées
19 Troisièmeétape:analysedu/desévénement(s)
21 Quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives
22 Cinquièmeétape:miseenoeuvredesmesurescorrectives
23 Sixièmeétape:évaluationdeefficacitédes
mesures
24 Septièmeétape:mémorisationetenregistrementdel’événement
25 Huitièmeétape:communicationdesenseignements
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Première étape : détection et le signalement de l’événement
La première étape du processus de REX (cf. Glossaire) est la détection, le signalement et la caractérisation de l’événement redouté faisant l’objet d’une notification à la DREAL.
L’idéal
Avoir une politique claire en termes de notification respectant la réglementation.
Les pratiques à dépasser
Pour ce qui concerne la détection et le signalement : Profiter du signa-lement pour sanctionner l’opérateur à l’origine de la détection et/ou de l’écart.
Pour ce qui concerne la catégorisation : ne pas tracer les éléments qui ont motivé la décision.
Le processus de REX réactif
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Seconde étape : collecte des données
L’idéal
La collecte est effectuée par des personnes indépendantes du service concerné par l’événement. Les personnes chargées de la collecte des données ont une connaissance des techniques d’entretien individuel et collectif, et tiennent compte de la représentativité des personnes interviewées, en fonction de leur compréhension de l’événement, de leur connaissance de l’activité et des fonc-tions occupées. Les données sont collectées à « chaud » et à « froid ». Un climat de confiance est installé dans le processus de collecte des données pour garan-tir l’authenticité du récit et l’absence de sanction (sauf cas de sabotage ou de négligence manifeste). Un texte définit et réglemente les droits et devoirs des personnes interrogées (confidentialité garantie, notamment par un nombre de personnes interrogées suffisant, absence de sanction…). Toutes les informations concernant l’événement sont à considérer et il est important que le recueil des données soit réalisé avec objectivité. Pour ce faire, une méthodologie adéquate et portée par le responsable sécurité est nécessaire. Il est également indispensable de relever des informations issues du terrain et des acteurs du site. La politique de management doit permettre d’optimiser le recueil de don-née.
Les pratiques à dépasser
Les opérateurs concernés par l’événement ne sont pas consultés, que ce soit à « chaud » ou à « froid ». Quand les opérateurs sont interviewés, c’est unique-ment par le hiérarchique (conflit d’intérêt potentiel).
Le processus de REX réactif
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Troisième étape : analyse du/des événement(s)
L’idéal
A titre d’illustration, voici quelques questionnements qui pourraient être retrou-vés dans les analyses effectuées par l’exploitant :
Chronologie : Quels sont les procédés, technologies et personnes impli-quées ? Que se passe-t-il sur le plan technique ? Quelles sont les actions humaines impliquées ? Quels sont les liens de cause à effet entre ces deux types d’actions ? Quels sont les événements impliqués temporellement proches, au moment de l’incident, avant l’incident, après l’incident ? Y avait-il des précédents ? Est-on remonté suffisamment dans le temps pour identi-fier des dérives potentielles du système ?
Hypothèses de scénarios : Quels sont les différents exemples d’enchaîne-ments qui ont pu mener aux événements ? Quels sont ceux qui sont les plus probables au vu des informations disponibles ?
Identification des barrières (techniques et humaines) : Quels sont les dis-positifs techniques prévus ? Quelles sont les actions humaines (ex : inscrites dans les modes opératoires) prévues ?
L’investigation des actions humaines proches impliquées : les réponses à ces questions vont fournir les éléments de contexte qui permettent de mieux comprendre la ou les décisions et actions impliquées dans l’événement :
Quels sont les acteurs impliqués dans les événements ? Leurs rôles, expé-riences, responsabilités et fonctions ?
A-t-on affaire à une situation isolée ou impliquant de nombreux acteurs ?
De quel type « d’erreur » s’agit-il (en identifiant le type d’erreur, les me-sures correctives seront plus appropriées) :
1. Plutôt lié à une incompréhension de la situation (par exemple une réaction chimique inconnue) qui donne lieu à une erreur de décision (l’opérateur a une mauvaise représentation de ce qui se passe) ?
- Dans ce cas les mesures correctives devront permettre d’amé-liorer les informations venant des sources d’information (inter-face machine, équipe, hiérarchie…)
2. Plutôt à un oubli, une inattention (par exemple une information non perçue), qui donne lieu à une ou des actions erronées bien que la compréhension de la situation soit correcte ?
- Dans ce cas les mesures correctives devront permettre de limi-ter les risques d’oubli ou d’inattention (régulation de la charge de travail, alarmes, checkllist…)
3. ou bien encore une habitude de travail inadéquate à ce moment-là ? - Dans ce cas les mesures correctives devront permettre de
questionner et de proposer de nouveaux modes opératoires (procédures ou pratiques métier)
Quelles sont les décisions de ces acteurs qui ont un lien direct avec l’acci-dent ? Celles qui sont plus indirectes ?
. Un événement est le produit soit d’une décision particulière prise de manière isolée (habituelle ou exceptionnelle), doit d’une chaine de décisions à plusieurs niveaux de l’organisation (historique qui mène à une situation particulière)
- Les mesures correctives devront être adaptées selon les cas
Le processus de REX réactif
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Des questions de coordination et de communication au sein de l’équipe, entre changements de quart ?
Des informations et des interfaces inadéquates ?
Une mauvaise qualité et un manque de mise à jour des procédures ?
Comment les règles sont-elles élaborées et mises à jour ? De manière collective, de manière descendante ?
Quelles sont les contraintes de temps ?
L’investigation des facteurs organisationnels : les réponses à ces ques-tions vont fournir des éléments de caractérisation du système de gestion de la sécurité, les relations entre les services, des pratiques managériales et de l’environnement social et technique de l’installation :
le système mis en place : le système de gestion de la sécurité articule-t-il de manière cohérente les différentes activités de gestion de la sécurité (les analyses de risques si elles existent, les formations, le retour d’ex-périence, la gestion des modifications, la maîtrise des procédés) ?
les relations entre services : Existe-il des tensions entre les services ? Problème d’effectifs (sous-dimensionnement d’un service, turn-over ou absentéisme importants) et de compétences dans un service qui crée des difficultés pour les autres, problème de ressources qui se traduisent par des déséquilibres dans les attributions par service, grande fréquence d’interactions entre les services, problème d’arbitrage par la direction entre des questions de sécurité et de production, points de vue diver-gents entre les services sur la politique de prévention et de sanction.
la direction : Quel est le style de gestion de la direction et son expérience ? Management par les indicateurs, management autoritaire ou paternaliste, ou management attentif, participatif ? Quel est le degré de connaissance des installations par la direction ? Comment est constitué le comité de direction (présence ou non d’agent de terrain, de responsable sécurité…)? Comment les questions sur les évènements sont-elles discutées ? Les inci-dents ou accidents sont-ils abordés et discutés lors d’instances direction ? Le directeur du site apporte-t-il une attention particulière aux questions de sécurité ? Si oui, lesquelles ? Ces questions sont-elles abordées systémati-quement ou seulement lorsque des problèmes surviennent ?
l’environnement et le contexte de l’installation : Est-ce que l’installation a subi des changements significatifs (de direction, de responsables (de pro-duction ou maintenance), de renouvellement en nombre de personnels cadres ou opérationnels, de réorganisation de services, de technologies nouvelles ou d’organisations nouvelles changeant les relations au travail) ?
Les pratiques à dépasser
Le manque de pronfondeur des analyses et des comptes-rendus formatés pour les bases de données de REX.
L’absence ou l’utilisation simpliste de certaines méthodes d’enquête comme l’arbre des causes, dont les écueils les plus courants sont les suivants :
Les conclusions du type : c’est la faute de l’opérateur, c’est une « erreur humaine » (« il n’a pas respecté la procédure ! »/« c’est un problème de culture de sécurité ! »/« c’est un problème de comportement ! »).
La non prise en compte du contexte particulier de l’événement, l’ab-sence de validation de l’analyse de l’événement par les opérateurs.
L’arrêt aux causes premières, souvent les plus évidentes.
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Quatrième étape : définition des mesures correctives
L’idéal
Les mesures correctives relatives aux événements sont de natures technique et organisationnelle et prennent en compte l’évolution du mode opératoire et des procédures associées. Il est primordial de veiller à ce que les mesures correctives soient décidées une fois l’analyse finalisée et véritablement en cohérence avec l’analyse. De plus, il est important de faire participer les opérateurs concernés à la définition des mesures correctives, pour s’assurer de leur faisabilité et acceptabilité (et anticiper l’impact organisationnel des mesures correctives, quel que soit leur nature).
Les pratiques à dépasser
Les actions correctives qui se bornent :
au rappel à la procédure pour les opérateurs concernés ;
au renvoi en formation pour les opérateurs concernés ;
l’élaboration de nouvelles procédures qui complexifient le système.
Généraliser des actions correctives sans vérification préalable de leur pertinence : l’action corrective identifiée suite à l’analyse est généralisée à des situations jugées similaires, sans s’assurer de la pertinence globale. Il arrive également que l’analyse serve de prétexte pour imposer des actions correctives sans lien avec les enseignements qui sont tirés de l’analyse.
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Le processus de REX réactif
Cinquième étape : mise en œuvre des mesures correctives
L’idéal
Avant à la mise en œuvre des actions correctives, une analyse des risques de leur impact est réalisée. Par la suite, un accompagnement des acteurs lors du changement induit par la mise en œuvre des actions correctives est mené. Un suivi relatif à la mise en œuvre des mesures correctives est réalisé (pour éviter la création de conditions latentes pouvant entraîner d’autres événe-ments non désirés). Ainsi, la mise en œuvre des mesures correctives comporte les points suivants :
Conduire une analyse des impacts potentiels (analyse de risques) des me-sures correctives : impacts sur les modes opératoires (chronologie…), nou-velles exigences en termes de disponibilité de matériel, d’informations… ;
Planifier la réalisation des actions d’amélioration, contrôlées par des per-sonnes définies ;
Accompagner la mise en œuvre des mesures (information des opérateurs concernés, demande de retour spécifique sur ces mesures) pour s’assurer qu’elles répondent aux objectifs fixés ;
Informer le rédacteur du compte rendu et les personnes appropriées, du choix des actions correctives menées, des modalités de suivi (qui en a la charge, délais…).
Les pratiques à dépasser
l’abandon de la mise en œuvre des mesures correctives par manque de volontés ou de moyens ;
L’inexistence du suivi des mesures correctives ;
Les solutions identifiées ne remplissent pas leurs objectifs car elles ne corri-gent pas la cause identifiée.
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Sixième étape : évaluation de efficacité des mesures :
L’idéal
Plan de suivi de l’impact des mesures, avec jalon de REX après 3, 6, 9 ou 12 mois, incluant une consultation des opérateurs et de l’encadrement de proximité.
Les pratiques à dépasser
Le fait de ne pas suivre les mesures correctives peut poser problème, car dans bien des cas, des impacts non anticipés peuvent constituer de nouvelles sources de risques.
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Le processus de REX réactif
Septième étape : mémorisation et enregistrement de l’événement
Cette étape consiste à construire les traces des enseignements tirés de l’analyse de l’événement, de son traitement pour permettre la recherche de situations analogues et/ou de généralisation des mesures correctives
L’idéal
L’ensemble des analyses d’événements est capitalisé, éventuellement via un système d’informations. Une analyse régulière de ces données permet de mettre en avant la redondance de certains événements. Ceci conduit à une analyse plus approfondie des situations «à risques» en vue de mesures correctives et/ou préventives.
Les pratiques à dépasser
Inexistence de cette septième étape. Une base de données difficilement exploi-table (codage mal conçu). Une façon de coder les événements non homogène (défauts de formation des personnes amenées à saisir une analyse, ambiguïté de certains champs à remplir…), pouvant amener à une analyse parcellaire et biaiser les conclusions.
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Huitième étape : communication des enseignements
L’idéal
Le bilan des analyses des événements redoutés sert de support de commu-nication à tous les acteurs du site, et ce, avec une visée préventive et péda-gogique. Ces enseignements sont également partagés au niveau national et international afin de prévenir les risques à l’intérieur du groupe et dans l’ensemble de la profession.
Les pratiques à dépasser
Le fait de baser la communication sur des bilans statistiques (données quanti-tatives), et ne pas proposer d’étude de cas approfondie (cas d’école permet-tant de comprendre comment les signaux faibles peuvent parfois produire un événement redouté). Mettre en compétition les différents sites d’un groupe sur les résultats en termes de sécurité qui pourrait entraîner une non diffusion des anomalies détectées ou des solutions mises en œuvre.
Après le REX réactif, la dernière grande partie de ce document décrit la mé-thodologie et la mise en œuvre d’actions pour le REX proactif.
Le processus de REX réactif
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LeprocessusdeREXproactif
27 Premièreétape:identificationd’élémentspertinentspourlasécurité
28 Secondeétape:collectedesdonnées
29 Troisièmeétape:analysedessignauxfaibles
30 Quatrièmeétape:définitiondesmesurescorrectives
31 Cinquièmeétape:miseenoeuvredesmesurescorrectives
32 Sixièmeétape:évaluationdeefficacitédes
mesures
33 Septièmeétape:mémorisationetenregistrementdessignauxfaibles
34 Huitièmeétape:communicationdesenseignements
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Projet
Le processus de REX proactif
Peu d’installations font l’objet de démarches de ce type. L’enjeu de la dé-marche proactive est d’anticiper la dégradation des performances, en étant plus attentif(s) aux signaux faibles, aux événements sans conséquences réelles, aux presque incidents et aux événements quotidiens qui sont remontés par les mé-tiers et le management. L’ensemble de ces écarts permet, en effet, d’apporter aux managers une vision plus précise et dynamique du « terrain », d’identi-fier les signes précurseurs de dégradation, d’anticiper sur les actions correctives, de détecter des défaillances sur des barrières qui, a priori, ne présentent pas de problème avéré, de « faire du REX » avant l’événement redouté et non après. Ainsi la démarche doit permettre d’identifier à la fois les dérives du système mais aussi les dynamiques et actions positives tout en suivant les effets des actions correctives entreprises. Le législateur a récemment inscrit dans la loi la protection de ceux que l’on nomme « lanceurs d’alerte ». Cette loi du 17 avril 2013 créé un droit d’alerte pour les salariés et les membres du CHSCT : « Toute personne physique ou morale a le droit de rendre publique ou de diffuser de bonne foi une information concernant un fait, une donnée ou une action, dès lors que la méconnaissance de ce fait, de cette donnée ou de cette action lui paraît dangereuse pour la santé ou pour l’environnement. »
Le processus de REX proactif représente un espace d’expression pour ces lan-ceurs d’alerte(3).
Première étape : identification d’éléments pertinents pour la sécurité
La démarche signaux faibles repose sur l’identification et l’analyse des événe-ments jugés notables sans conséquences graves et des presqu’événements. Elle consiste en la recherche de récurrence de constats d’ordre technique, organisa-tionnel ou humain, positifs ou négatifs, afin de construire une vision partagée et de repérer des signaux faibles. La démarche signaux faibles prend en compte les remontées du terrain portées par trois types d’acteurs :
- des opérateurs sur le terrain, y compris les prestataires ;- des managers lors de leur présence sur le terrain ;- des ingénieurs qui conçoivent les systèmes techniques.
L’idéal Pour ce qui concerne la détection et le signalement : Chaque évènement
jugé notable fait l’objet d’un signalement, que ce soit par l’opérateur de première ligne ou par l’encadrement de proximité, par le sous-traitant, sans peur de sanctions de la hiérarchie. La politique managériale doit favoriser les capacités de détection (liée en partie à la compétence des opérateurs), et le signalement.
Pour ce qui concerne la caractérisation : Le processus de décision conduisant ou non à une analyse approfondie de l’évènement doit faire l’objet d’une validation par une tierce personne. Une grille d’aide à la décision permet de faciliter ce processus et cette décision est motivée et tracée.
Les pratiques à dépasser Pour ce qui concerne la détection et le signalement : Profiter du signalement
pour sanctionner l’opérateur à l’origine de la détection et/ou de l’écart.
Pour ce qui concerne la catégorisation : ne pas tracer les éléments qui ont motivé la décision.
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(3)
Personne qui cherche à signaler un danger ou un risque en interpellant les personnes responsables par les canaux habituels (le REX, la discussion avec son responsable immédiat, le CHSCT) mais qui ne se sent pas écouté. Il passe alors par d’autres circuits, qu’ils soient prévues par l’organisme (comme les « boite aux lettres anonymes ») ou non (la presse, l’autorité de tutelle, discussion avec un collègue qui serait mieux placé que lui pour faire passer son message, etc.). « Quelques bonnes questions à se poser sur son dispositif de REX », Les Cahiers de la sécurité Industrielles de la FONCSI-2014.
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Seconde étape : collecte des données
L’idéal
Il existe une base de donnée unique permettant de capitaliser les écarts de tout type (matériels, organisationnels, etc.). Cette base de données est renseignée régulièrement par tous les agents qui constatent des écarts sur le site. Les per-sonnes en nombre limité chargées du codage(en nombre limité) partagent la façon de coder.
Les pratiques à dépasser
La collecte se borne systématiquement à la collecte des fiches de constat. Les opérateurs concernés par le signal faible ne sont pas consultés, que ce soit à « chaud » ou à « froid ». S’il y a besoin d’interviewer les opérateurs, c’est fait uniquement par le hiérarchique (conflit d’intérêt potentiel).
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Le processus de REX proactif
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Projet
Projet
Troisième étape : analyse des signaux faibles
L’idéal
Les analyses effectuées par l’exploitant concernant les signaux faibles devraient porter sur la question des circonstances qui pourraient aggraver les conséquences de cet écart (signal faible ou événement intéressant).
Chronologie : une autre chronologie aurait elle pu poser problème ?
Hypothèses de scénarios : un autre enchaînement, une variation dans le scénario aurait elle pu produire des conséquences plus graves ?
Identification des barrières (techniques et humaines) : les dispositifs de détection ou de rattrapage prévus sont-ils efficaces pour cet écart ?
L’investigation des facteurs humains (cf. les actions humaines proches impli-quées) : quelle est la part du FH sur l’occurrence de cet écart (compétence, fatigue, communication) ? Quelle est la part du FOH dans la détection et le rattra-page (la non propagation, aggravation) de cette anomalie ?
L’investigation des facteurs organisationnels : quelle est la part de l’organisa-tion du travail sur l’occurrence de cet écart (structuration des services, mode de management..) ? Quelle est la part de l’organisation dans la détection et le rattrapage (la non propagation, aggravation) de cet écart ?
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Le processus de REX proactif
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Quatrième étape : définition des mesures correctives
L’idéal
Les mesures correctives sont de natures technique et organisationnelle et pren-nent en compte l’évolution du mode opératoire des procédures associées.
Le REX proactif permet rarement de définir des actions correctives dès le pre-mier événement notable, mais plutôt l’identification et l’enregistrement. Cepen-dant il peut arriver qu’un seul événement notable donne lieu à la définition de mesures correctives.
Les mesures correctives doivent être décidées une fois l’analyse finalisée et véri-tablement en référence à l’analyse. De plus, il est important de faire participer les opérateurs concernés à la définition des mesures correctives, pour s’assurer de leur faisabilité et acceptabilité (et anticiper l’impact organisationnel des me-sures correctives, quelque soit leur nature).
Les pratiques à dépasser
Les actions correctives qui se bornent :
au rappel à la procédure pour les opérateurs concernés ;
au renvoi en formation pour les opérateurs concernés ;
à l’élaboration de nouvelles procédures qui complexifient le système.
Généraliser des actions correctives sans vérification préalable de leur pertinence : l’action corrective identifiée suite à l’analyse est généralisée a des situations jugées similaires, sans s’assurer de la pertinence globale.
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Le processus de REX proactif
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Projet
Cinquième étape : mise en œuvre des mesures correctives
L’idéal
Avant la mise en œuvre des actions correctives, une analyse des risques de leur impact est réalisée. Par la suite, un accompagnement des acteurs lors du changement induit par la mise en œuvre des actions correctives est mené. Les mises en œuvre des mesures correctives sont suivies (pour éviter la création de conditions latentes pouvant entraîner d’autres événements significatifs). Ainsi, la mise en œuvre des mesures correctives comporte les points suivants :
Conduire une analyse des impacts potentiels (positifs et négatifs) des mesures correctives : impacts sur les modes opératoires (chronologie…), nouvelles exigences en termes de disponibilité de matériel, d’informations… ;
Planifier la réalisation des actions d’amélioration, contrôlées par des personnes définies ;
Accompagner la mise en œuvre des mesures (information des opérateurs concernés, demande de retour spécifique à ces mesures) pour s’assurer qu’elles répondent aux objectifs fixés ;
Informer le rédacteur du compte rendu et les personnes appropriées, du choix des actions correctives à mener, des modalités de suivi (qui en a la charge, délais…)..
Les pratiques à dépasser
l’abandon de la mise en œuvre des mesures correctives par manque de volontés ou de moyens
L’inexistence du suivi des mesures correctives
Les solutions identifiées ne remplissent pas leurs objectifs car elles ne corri-gent pas la cause identifiée.
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Le processus de REX proactif
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Sixième étape : évaluation de efficacité des mesures
L’idéal
Il existe un plan de suivi de l’impact des mesures, avec un jalon de REX après 3, 6, 9 ou 12 mois, incluant une consultation des opérateurs et un encadrement de proximité.
Les pratiques à dépasser
Le fait de ne pas suivre les mesures correctives peut poser problème, car dans bien des cas, des impacts non anticipés peuvent constituer de nouvelles sources de risques.
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Le processus de REX proactif
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Projet
Septième étape : mémorisation et enregistrement des signaux faibles
L’idéal
L’ensemble des analyses des signaux faibles est capitalisé, éventuellement via un système d’information. Une analyse régulière de ces données permet de mettre en avant la redondance de certains événements. Ceci conduit à une analyse plus approfondie des situations «à risques» en vue de mesures correctives et/ou préventives.
Les pratiques à dépasser
Pas d’enregistrement des signaux faibles, ni de traitement. Les opérateurs constatent régulièrement des anomalies qui ne sont pas enregistrées et qui ne sont pas traitées
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Le processus de REX proactif
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Huitième étape : communication des enseignements
L’idéal
La communication doit inclure la « contextualisation », sur la base d’exemples, des signaux faibles, puisque les signaux faibles sont critiques d’un point de vue sécurité dans un contexte donné, et non de manière générale.
Les pratiques à dépasser
Le fait de fonder la communication sur des bilans statistiques (données quan-titatives, indicateurs globalisants).
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Le processus de REX proactif
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Projet
Points à examiner lors de l’évaluation
Rappel des principes généraux d’évaluation
L’évaluation doit porter sur :
l’organisation de l’exploitant pour analyser les événements ; la méthodologie employée et de la profondeur des analyses menées en
interne, pour s’assurer de la recherche des causes profondes (organisation-nelles et humaines) des événements ;
l’élaboration et la mise en œuvre des suites données aux analyses menées, qu’elles soient à court, moyen ou long terme.
Grilles d’évaluation
3 grilles d’évaluation sont proposées en annexe pour focaliser l’analyse soit sur :
l’organisation générale du processus REX selon les thématiques suivantes :
Mise en place et pilotage du processus REX
Sensibilisation / formation des acteurs à la politique REX
Politique managériale
Moyens techniques et humains du réseau REX
Implication du responsable sécurité
Evaluation pour l’amélioration continue du processus REX
le REX réactif ;
le REX proactif.
Les 2 dernières grilles sont construites de la même manière. On y retrouve :
un questionnement par étape du REX ;
des observables selon trois natures (documents, entretiens avec une/des personnes et observations de situations in situ) ;
la description de ce qui est attendu dans l’idéal FOH.
Ces 3 grilles sont jointes en annexe de ce document.
Enfin, la réglementation opposable et les normes métier pour l’ensemble de ces grilles sont proposées dans le tableau de l’annexe 4.
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INERIS DRA - 15 - 149664-04974A 38
Annexes
39 Annexe1:Grille1 Organisationgénéraleduprocessus
REXsurlesite
45 Annexe2:Grille2 REXréactif
(lesévénementsnotifiéauxDREAL)
53 Annexe3:Grille3REXproactif(lesévénementsnonnotifiéauxDREAL)
59 Annexe4:RéglementationetnormesenmatièredeREX
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
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Annexe 1 Annexe 1 Grille 1 : Organisation générale du processus REX sur le site
Sujets à évaluer :
Mise en place et pilo-tage du processus REX
Sensibilisation / for-mation des acteurs à la politique REX
Politique managériale Moyens techniques
et humains du réseau REX
Implication du respon-sable sécurité
Evaluation pour l’amé-lioration continue du processus REX
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er a
ux
inte
rvie
ws
qu’il
s ju
gent
néc
essa
ires.
11. L
es a
cteu
rs d
u ré
seau
REX
peu
vent
-ils
fa
ire a
ppel
(a
utor
isat
ions
et
budg
ets)
à d
es t
ierc
es e
xper
tises
ou
mob
ilise
r de
s re
ssou
rces
ext
érie
ures
au
site
pou
r m
e-ne
r de
s an
alys
es c
ompl
émen
taire
s ?
Entr
etie
n av
ec p
lusi
eurs
de
ces
acte
urs
9 fi
ches
de
mis
sion
Le C
HSC
T (o
u so
n éq
uiva
lent
) es
t pa
rtie
pre
nant
e du
ré
seau
REX
, et
en c
ompr
end
les
enje
ux d
u po
int
de
vue
de la
séc
urité
du
proc
ess
(et
pas
seul
emen
t du
po
int
de v
ue d
e la
séc
urité
au
post
e de
tra
vail)
.
12. L
e te
mps
allo
ué p
our
chac
un d
es a
cteu
rs c
once
rnés
à
la r
éalis
atio
n de
cet
te m
issi
on e
st-il
pré
vu e
t ad
apté
?
Com
men
t so
nt g
érée
s le
s ab
senc
es ?
Entr
etie
n av
ec p
lusi
eurs
de
ces
acte
urs
9 fi
ches
de
mis
sion
, Com
ptes
ren
dus
d’ac
tivi
té in
divi
duel
s
Le t
emps
allo
ué à
la m
issi
on R
EX d
oit
être
défi
ni,
réal
iste
et
suiv
i.
13. E
xist
e-t-i
l un
guid
e qu
i pré
cise
la m
étho
dolo
gie
d’an
alys
e de
s év
ènem
ents
et s
igna
ux fa
ible
s qu
i doi
t être
util
isée
?
Cette
mét
hodo
logi
e pr
end-
elle
en
com
pte
les
FOH
?
Réfé
rent
iel t
echn
ique
, gui
de r
édig
é ou
uti
-lis
é pa
r le
sit
eIl
exis
te u
n ré
fére
ntie
l con
nu e
t ut
ilisé
pou
r l’a
naly
se
des
évèn
emen
ts. L
es a
cteu
rs d
u ré
seau
l’ut
ilise
nt e
t l’a
ppré
cien
t.
14. C
omm
ent e
st in
tégr
é le
resp
onsa
ble
sécu
rité
dans
l’or
ga-
nisa
tion
?
Org
anig
ram
me
9 C
R de
s ré
unio
ns d
e di
rect
ion
(tem
ps d
e pa
role
, par
tici
pati
on a
ux d
écis
ions
str
até-
giqu
es)
9 e
ntre
tien
ave
c le
re
spon
sabl
e sé
curi
té
Le r
espo
nsab
le s
écur
ité a
un
nive
au d
’inté
grat
ion
suffi
sant
pou
r qu
e so
n po
int
de v
ue s
oit
écou
té.
42
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 1
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
15. Q
uelle
est
la fo
rmat
ion
du /
des
re
spon
sabl
e(s)
séc
urité
en
mat
ière
de
REX?
Prog
ram
me
Indi
vidu
el d
e Fo
rmat
ion
du /
des
re
spon
sabl
e(s)
séc
urit
éFo
rmat
ion
init
iale
Les
prin
cipe
s, o
bjec
tifs
et e
xige
nces
mét
hodo
lo-
giqu
es e
t or
gani
satio
nnel
les
du R
EX s
ont
conn
us.
16. Q
uelle
est
l’im
plic
atio
n du
res
pons
able
sé-
curit
é da
ns le
REX
? E
xist
e-t-
il un
e no
te d
e se
rvic
e qu
i déc
rit le
niv
eau
de c
ontr
ibut
ion
du r
espo
nsab
le s
écur
ité d
ans
le R
EX ?
Entr
etie
ns :
inte
rrog
er le
res
pons
able
séc
urit
é su
r le
te
mps
qu’
il co
nsac
re a
u RE
X, i
nter
roge
r le
res
pons
able
sé
curi
té s
ur s
on a
ctiv
ité
et s
ur s
on im
plic
atio
n da
ns le
RE
X
Obs
erva
tion
de
la n
ote,
si e
lle e
xist
e, o
u de
la le
ttre
de
mis
sion
Le r
espo
nsab
le s
écur
ité e
st s
ollic
ité d
ès le
con
stat
d’
un é
cart
ou
d’un
e a
nom
alie
. En
fonc
tion
de
la n
atur
e de
l’év
ènem
ent,
il e
st im
pliq
ué d
ans
l’ana
lyse
d’é
véne
men
t (e
ntre
tiens
ave
c le
s op
éra-
teur
s, p
artic
ipat
ion
à la
réd
actio
n du
com
pte-
rend
u d’
évèn
emen
t, e
tc.)
. Que
lque
soi
t l’é
vène
men
t, il
po
rte
un a
vis
sur
le c
ompt
e-re
ndu
avan
t di
ffus
ion.
Le
res
pons
able
séc
urité
peu
t s’
auto
sais
ir de
s an
o-m
alie
s su
r le
sque
ls le
s m
étie
rs n
’ava
ient
pas
pré
vu
de le
sol
licite
r.
17. Q
ui é
valu
e le
pro
cess
us R
EX ?
Com
men
t ?
A q
uelle
fré
quen
ce ?
Revu
e de
pro
cess
us R
EX
Entr
etie
ns a
vec
le r
espo
nsab
le d
u pr
oces
sus
REX
Les
indi
cate
urs
du p
roce
ssus
REX
son
t su
ivis
par
ni
veau
de
la d
irect
ion,
une
rev
ue d
e pr
oces
sus
a m
inim
a an
nuel
le e
st e
ffec
tuée
.
18. E
xist
e-t-
il un
pro
cess
us d
’éva
luat
ion
de la
qu
alité
des
ana
lyse
s ?
Que
ls s
ont
les
don-
nées
d’e
ntré
e du
pro
cess
us d
’éva
luat
ion
du
REX
? Co
mm
ent
sont
util
isée
s le
s do
nnée
s re
cuei
llies
? Le
s an
omal
ies
déte
ctée
s so
nt-
elle
s ex
ploi
tées
?
Des
crip
tion
du
proc
essu
s
Mét
hode
d’é
valu
atio
n de
la p
erso
nne
en c
harg
e (e
ntre
-ti
ens)
Gui
de R
EX in
tern
e
Les
lacu
nes
iden
tifiée
s da
ns le
s an
alys
es d
onne
nt
lieu
à la
mob
ilisa
tion
de c
ompé
tenc
es c
ompl
é-m
enta
ires.
Le
site
tie
nt c
ompt
e de
s re
mar
ques
de
la D
REA
L su
r le
s an
alys
es d
’évè
nem
ent.
Par
ex.
les
défa
uts
de c
ompé
tenc
es id
entifi
és p
ar le
rés
eau
REX
lors
des
enq
uête
s do
nnen
t lie
u à
des
actio
ns
de for
mat
ion
et/
ou d
e se
nsib
ilisa
tion.
43
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
19. C
omm
ent s
’ass
ure-
t-on
de
l’adé
quat
ion
entre
le p
lan
d’ac
tions
cor
rect
ives
réal
isé
par u
n se
rvic
e op
érat
ionn
el e
t les
ano
ma-
lies
rele
vées
?
Exis
te-t-
il un
e in
stan
ce d
’arb
itrag
e ?
Plan
d’a
ctio
ns s
uite
à a
nom
alie
s
Com
pte
rend
u de
l’in
stan
ce d
’arb
itra
ge (
traç
age
des
déci
sion
s)
Entr
etie
ns a
vec
les
acte
urs
conc
erné
s
Le p
lan
d’ac
tions
cor
rect
ives
éta
bli à
la s
uite
d’u
n éc
art
est
cons
trui
t sa
ns m
inim
iser
les
actio
ns à
met
tre
en œ
uvre
. Il n
’y a
pas
d’a
utoc
ensu
re d
e l’é
quip
e d’
anal
yse
qui d
oit
être
indé
pend
ante
. Le
proc
essu
s d’
arbi
trag
e pr
end
en c
ompt
e le
poi
nt d
e vu
e de
ch
acun
.
20. L
es é
véne
men
ts e
t si
gnau
x fa
ible
s an
aly-
sés
ont-
ils fa
it l’o
bjet
d’u
n su
ivi e
t d’
une
capi
talis
atio
n d’
info
rmat
ion
?
Ana
lyse
de
tend
ance
s
Fich
iers
de
suiv
i des
éca
rts
et a
nom
alie
s
Entr
etie
n av
ec le
che
f d’
étab
lisse
men
t à
prop
os d
e la
ca
pita
lisat
ion
du R
EX a
u ni
veau
nat
iona
l et
inte
rnat
io-
nal
L’en
sem
ble
des
anal
yses
d’é
véne
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ts e
t de
s si
-gn
aux
faib
les
est
capi
talis
é. U
ne a
naly
se r
égul
ière
de
ces
donn
ées
perm
et d
e m
ettr
e en
ava
nt la
red
on-
danc
e de
cer
tain
s év
énem
ents
. Cec
i con
duit
à un
e an
alys
e pl
us a
ppro
fond
ie d
es s
ituat
ions
«à
risqu
e» e
n vu
e de
mes
ures
cor
rect
ives
et/
ou p
réve
n-tiv
es.
21. D
es a
naly
ses
de s
econ
d ni
veau
son
t-el
les
effe
ctué
es ?
Si o
ui, q
ui ré
alis
e ce
s an
alys
es ?
Ce
pro
cess
us a
bout
it-il
à de
s pl
ans
d’ac
tions
pl
us la
rges
?
Ana
lyse
des
ris
ques
du
site
et
plan
s d’
acti
ons
qui e
n dé
coul
ent
Not
es, d
ocum
ents
de
com
mun
icat
ion
inte
rnes
L’an
alys
e es
t ré
digé
e de
man
ière
«in
dépe
ndan
te»,
sa
ns s
e ba
ser
uniq
uem
ent
sur
les
rem
onté
es d
es
mét
iers
, mai
s au
ssi e
n ch
erch
ant
à «p
rend
re d
u re
cul»
. Le
site
él
abor
e un
pla
n d’
actio
ns q
ui r
epre
nd
les
faib
less
es d
e l’a
naly
se d
es r
isqu
es. C
e pl
an d
’ac-
tions
est
sui
vi a
u ni
veau
de
la d
irect
ion.
Annexe 1
44
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 2 Annexe 2Grille 2 : REX réactif (les événements notifiés aux DREAL)
Recommandation :
Il est conseillé de traiter les questions ci-après sur la base d'exemples d’inci-dents / accidents ayant fait l’objet d’une notification à l’inspection.
45
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
1/ L
a dé
tect
ion,
le s
igna
lem
ent
et la
car
acté
risa
tion
en
vue
d’un
e év
entu
elle
déc
lara
tion
à la
DRE
AL
1. Q
u’es
t-ce
que
le s
ite
cons
idèr
e co
mm
e ét
ant
un é
véne
men
t de
vant
fa
ire l’
obje
t d’
une
noti-
ficat
ion
?
Entr
etie
n av
ec le
che
f d’
étab
lisse
men
t
9 C
R de
s co
mm
issi
ons
de r
éexa
men
des
év
énem
ents
, CR
de r
éuni
ons
d’ar
bi-
trag
e de
la d
irec
tion
(en
tre
le s
ervi
ce
sécu
rité
et
le m
étie
r co
ncer
né)
Trav
ail c
olle
ctif
pour
cat
égor
iser
l’év
énem
ent.
Con
sens
us s
ur la
cla
ssifi
ca-
tion
entr
e la
hié
rarc
hie
et le
s di
ffér
ents
act
eurs
.
2/ L
a co
llect
e de
s do
nnée
s re
lati
ves
à l’é
véne
men
t re
dout
é
2. Q
ui e
ffec
tue
la c
olle
cte
des
donn
ées
?En
tret
ien
avec
le r
espo
nsab
le s
écur
ité
et/
ou la
per
sonn
e ch
argé
e du
pro
cess
us
REX
Un
binô
me
expe
rt t
echn
ique
et
expe
rt F
OH
(in
dépe
ndan
ts o
u le
res
pon-
sabl
e sé
curit
é), e
t pa
rtic
ipat
ion
du C
HSC
T.
3. Q
uelle
s so
nt le
s so
urce
s d’
info
rmat
ions
per
-m
etta
nt la
col
lect
e de
s do
nnée
s lo
rs d
’un
évén
emen
t ?
Entr
etie
n av
ec le
s pe
rson
nes
ayan
t co
ntri
bué
à la
col
lect
e de
s do
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s (d
ont
CHSC
T) :
le
res
pons
able
séc
urit
é et
/ou
la p
er-
sonn
e ch
argé
e du
pro
cess
us R
EX
Tout
es le
s in
form
atio
ns c
once
rnan
t l’é
véne
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t son
t à c
onsi
dére
r. Le
recu
eil d
es
donn
ées
doit
être
réal
isé
avec
une
mét
hodo
logi
e ad
équa
te, n
otam
men
t ave
c l’a
ide
du re
spon
sabl
e sé
curit
é. Il
est
éga
lem
ent i
ndis
pens
able
de
rele
ver d
es in
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a-tio
ns is
sues
du
terr
ain
et d
es a
cteu
rs d
u si
te, e
t ce,
à p
lusi
eurs
repr
ises
et a
uprè
s de
di
ffére
ntes
per
sonn
es. P
our c
e fa
ire, d
es e
ntre
tiens
«à
chau
d» e
t «à
froid
» av
ec le
s ac
teur
s co
ncer
nés
(plu
s ou
moi
ns d
irect
emen
t) p
ar l’
évén
emen
t doi
vent
êtr
e ré
alis
és
afin
de re
cuei
llir l
es in
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atio
ns le
s pl
us p
ertin
ente
s. Il
est
éga
lem
ent s
ouha
itabl
e de
col
lect
er d
es d
onné
es re
lativ
es à
: la
dur
ée /
tem
ps d
e trav
ail d
es o
péra
teur
s im
pliq
ués
(pér
iode
de
l’ann
ée, p
ério
de d
e la
jour
née)
, pre
ssio
n en
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au m
omen
t de
s fa
its (
tem
ps, p
rodu
ctio
n...)
, l’e
ncom
brem
ent d
u po
ste
de tr
avai
l, le
s in
tera
ctio
ns
avec
les
autr
es a
cteu
rs (
collè
gue,
col
lect
if, e
ncad
rem
ent)
, etc
.
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 2
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
4. Q
uels
son
t le
s qu
estio
nnem
ents
qui
gui
dent
la
colle
cte
des
donn
ées?
Cont
enu
de la
not
ifica
tion
d’in
cide
nt /
acc
i-de
nt (
part
ie a
naly
se)
Rapp
ort
inte
rne
sur
l’évé
nem
ent
Gui
de d
’ana
lyse
inte
rne
Les
aspe
cts
orga
nisa
tionn
els
et h
umai
ns (
au-d
elà
de
«l’e
rreu
r hu
mai
ne»)
fon
t pa
rtie
de
ces
ques
tionn
emen
ts.
5. L
orsq
u’il
s’ag
it de
s’e
ntre
teni
r av
ec le
/les
op
érat
eurs
(s),
que
lle e
st la
rel
atio
n hi
érar
chiq
ue
de la
per
sonn
e ef
fect
uant
l’in
terv
iew
ave
c lu
i/eu
x ?
Entr
etie
ns a
vec
des
opér
ateu
rs
Entr
etie
ns a
vec
la/
les
pers
onne
s po
rteu
ses
de
la c
olle
cte
des
donn
ées
Auc
une
rela
tion
hiér
arch
ique
ent
re l’
inte
rvie
weu
r et
l’i
nter
view
é. P
as d
e pr
ésen
ce d
u hi
érar
chiq
ue n
on p
lus
pend
ant
l’int
ervi
ew.
6. A
que
l mom
ent
sont
rec
ueill
ies
les
info
rmat
ions
co
ncer
nant
l’év
énem
ent
?En
tret
ien
avec
des
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urs
En
tret
iens
ave
c la
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s pe
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) po
rteu
se(s
) de
la c
olle
cte
des
donn
ées
Les
opér
ateu
rs (
y co
mpr
is l’
enca
drem
ent)
aya
nt v
écu
l’évé
nem
ent
doiv
ent
être
inte
rrog
és in
divi
duel
lem
ent
en d
eux
tem
ps :
une
prem
ière
foi
s «à
cha
ud»,
le p
lus
tôt
poss
ible
apr
ès la
dét
ectio
n de
l’év
énem
ent,
pui
s «à
fr
oid»
, que
lque
s te
mps
apr
ès l’
évén
emen
t po
ur v
alid
er
l’ana
lyse
.
7. Q
uelle
est
la for
mat
ion
des
pers
onne
s po
rteu
ses
de la
col
lect
e de
s do
nnée
s au
x te
chni
ques
d’e
n-tr
etie
n ?
Prog
ram
me
Indi
vidu
el d
e Fo
rmat
ion
du /
des
re
spon
sabl
es s
écur
ité
9 F
orm
atio
n in
itia
le
L’in
terv
enan
t m
aîtr
ise
les
tech
niqu
es d
’ent
retie
n et
les
règl
es d
e dé
onto
logi
e in
hére
ntes
à l’
utili
satio
n de
ce
type
de
mét
hodo
logi
e (r
espe
ct d
e l’a
nony
mat
des
pro
pos
recu
eilli
s, e
tc.)
46
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 2
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
8. Q
uel e
st l’
obje
ctif
de l’
anal
yse
de
l’évé
nem
ent
selo
n le
che
f d’
étab
lis-
sem
ent
?
Entr
etie
n av
ec le
che
f d’
étab
lisse
men
tLe
che
f d’
étab
lisse
men
t ne
rec
herc
he p
as u
n co
upab
le. S
on o
b-je
ctif
est
d’am
élio
rer
les
situ
atio
ns d
e tr
avai
l, d’
utili
ser
l’ana
lyse
co
mm
e m
oyen
de
prog
rès
et n
on c
omm
e m
oyen
de
conf
orm
ité
ou d
e sa
nctio
n. L
es a
spec
ts r
elat
ionn
els
au s
ein
de l’
équi
pe e
t av
ec l’
enca
drem
ent
font
aus
si l’
obje
t de
l’an
alys
e.
9. .L
’évé
nem
ent
a-t-
il fa
it l’o
bjet
d’
une
anal
yse
appr
ofon
die
? Q
uelle
re
cher
che
des
caus
es p
rofo
ndes
(b
ien
souv
ent
orga
nisa
tionn
elle
s) ?
Cont
enu
de la
not
ifica
tion
d’in
cide
nt /
acc
iden
t (p
arti
e an
alys
e)
Rapp
ort
inte
rne
sur
l’évé
nem
ent
L’an
alys
e de
l’év
énem
ent s
’inté
ress
e au
x th
èmes
sui
vant
s :
Chro
nolo
gie
: Que
ls s
ont l
es p
rocé
dés,
tech
nolo
gies
et p
erso
nnes
im
pliq
uées
? Q
ue s
e pa
sse-
t-il s
ur le
pla
n te
chni
que
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uelle
s so
nt le
s ac
tions
hum
aine
s im
pliq
uées
? Q
uels
son
t les
lien
s de
cau
se à
effe
t en
tre c
es d
eux
type
s d’
actio
ns ?
Que
ls s
ont l
es é
vène
men
ts im
pli-
qués
tem
pore
llem
ent p
roch
es, a
u m
omen
t de
l’inc
iden
t, av
ant l
’in-
cide
nt, a
près
l’in
cide
nt ?
Y a
vait-
il de
s pr
écéd
ents
? E
st-o
n re
mon
té
suffi
sam
men
t dan
s le
tem
ps p
our i
dent
ifier
des
dér
ives
pot
entie
lles
du s
ystè
me
?
Hyp
othè
ses
de s
céna
rios
: Que
ls s
ont l
es d
iffér
ents
exe
mpl
es d
’en-
chaî
nem
ents
qui
ont
pu
men
er a
ux é
vène
men
ts ?
Que
ls s
ont c
eux
qui s
ont l
es p
lus
prob
able
s au
vu
des
info
rmat
ions
dis
poni
bles
?
Iden
tifica
tion
des
barr
ière
s (t
echn
ique
s et
hum
aine
s) :
Que
ls
sont
les
disp
ositi
fs te
chni
ques
pré
vus
? Q
uelle
s so
nt le
s ac
tions
hu-
mai
nes
(ex
: ins
crite
s da
ns le
s m
odes
opé
rato
ires)
pré
vues
?
47
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 2
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
L’in
vest
igat
ion
des
act
ions
hum
aine
s pr
oche
s im
pliq
uées
: Q
uels
sont
les
acte
urs
impl
iqué
s da
ns le
s év
énem
ents
? L
eurs
rôle
s, re
spon
sabi
lités
et f
onct
ions
?
A-
t-on
affa
ire à
une
situ
atio
n iso
lée
ou im
pliq
uant
de
nom
breu
x ac
teur
s ?
De
que
l typ
e «
d’er
reur
» s
’agi
t-il ?
(en
iden
tifian
t le
type
d’e
rreur
, le
s m
esur
es c
orre
ctiv
es s
eron
t plu
s ap
prop
riées
)
Plut
ôt li
é à
une
inco
mpr
éhen
sion
de la
situ
atio
n (p
ar e
xem
ple
une
réac
tion
chim
ique
inco
nnue
) qui
don
ne li
eu à
une
er
reur
de
décis
ion
(l’op
érat
eur a
une
mau
vaise
repr
ésen
tatio
n de
ce
qui s
e pa
sse)
?
- dan
s ce
cas
les
mes
ures
cor
rect
ives
dev
ront
per
met
tre d
’am
élio
rer l
es in
form
atio
ns v
enan
t des
sou
rces
d’in
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atio
n (in
terfa
ce m
achi
ne, é
quip
e, h
iéra
rchi
e…)
Plut
ôt à
un
oubl
i, un
e in
atte
ntio
n (p
ar e
xem
ple
une
info
rmat
ion
non
perç
ue),
qui d
onne
lieu
à u
ne o
u de
s ac
tions
erro
-né
es b
ien
que
la c
ompr
éhen
sion
de la
situ
atio
n so
it co
rrect
e ?
- d
ans
ce c
as le
s m
esur
es c
orre
ctiv
es d
evro
nt p
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ettre
de
limite
r les
risq
ues
d’ou
bli o
u d’
inat
tent
ion
(rég
ulat
ion
de la
ch
arge
de
trava
il, a
larm
es, c
heck
llist
…)
Ou b
ien
enco
re u
ne h
abitu
de d
e tra
vail
inad
équa
te à
ce
mom
ent-l
à ?
- d
ans
ce c
as le
s m
esur
es c
orre
ctiv
es d
evro
nt p
erm
ettre
de
ques
tionn
er e
t de
prop
oser
de
nouv
eaux
mod
es o
péra
toire
s (p
rocé
dure
s ou
pra
tique
s m
étie
r)
Q
uelle
s so
nt le
s dé
cisio
ns d
e ce
s ac
teur
s qu
i ont
un
lien
dire
ct a
vec
l’acc
iden
t ? C
elle
s qu
i son
t plu
s in
dire
ctes
?
Un é
véne
men
t est
le p
rodu
it so
it d’
une
décis
ion
parti
culiè
re p
rise
de m
aniè
re is
olée
(hab
ituel
le o
u ex
cept
ionn
elle
), do
it d’
une
chaî
ne d
e dé
cisio
ns à
plu
sieur
s ni
veau
x de
l’or
gani
satio
n (h
istor
ique
qui
mèn
e à
une
situa
tion
parti
culiè
re)
- l
es m
esur
es c
orre
ctiv
es d
evro
nt ê
tre a
dapt
ées
selo
n le
s ca
s
De
s qu
estio
ns d
e co
ordi
natio
n et
de
com
mun
icatio
n au
sei
n de
l’éq
uipe
, ent
re c
hang
emen
ts d
e qu
art ?
De
s in
form
atio
ns e
t des
inte
rface
s in
adéq
uate
s ?
Un
e m
auva
ise q
ualit
é et
un
man
que
de m
ise à
jour
des
pro
cédu
res
?
Co
mm
ent l
es rè
gles
son
t-elle
s él
abor
ées
et m
ises
à jo
ur ?
De
man
ière
col
lect
ive,
de
man
ière
des
cend
ante
?
Q
uelle
s so
nt le
s co
ntra
inte
s de
tem
ps ?
48
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
L’in
vest
igat
ion
des
fact
eurs
org
anis
atio
nnel
s :
Le s
ystè
me
mis
en
plac
e : Q
uel e
st l
e sy
stèm
e de
man
agem
ent de
la s
écur
ité m
is e
n pl
ace
? Ce
sys
tèm
e ar
ticul
e-t-
il de
man
ière
coh
éren
te le
s di
ffére
ntes
act
ivité
s de
ges
tion
de la
séc
urité
(le
s an
alys
es d
e ris
ques
si e
lles
exis
tent
, les
fo
rmat
ions
, le
reto
ur d
’exp
érie
nce,
la g
estio
n de
s m
odifi
catio
ns, l
a m
aîtr
ise
des
proc
édés
) ?
Les
rela
tions
ent
re s
ervi
ces
: Exi
ste-
il de
s te
nsio
ns e
ntre
les
serv
ices
? P
robl
ème
d’ef
fect
ifs (
sous
-dim
ensi
onne
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t d’
un s
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ce, t
urn-
over
ou
abse
ntéi
sme
impo
rtan
ts)
et d
e co
mpé
tenc
es d
ans
un s
ervi
ce q
ui c
rée
des
diffi
culté
s po
ur
les
autr
es, p
robl
ème
de re
ssou
rces
qui
se
trad
uise
nt p
ar d
es d
éséq
uilib
res
dans
les
attr
ibut
ions
par
ser
vice
, gra
nde
fréq
uenc
e d’
inte
ract
ions
ent
re le
s se
rvic
es, p
robl
ème
d’ar
bitr
age
par
la d
irect
ion
entr
e de
s qu
estio
ns d
e sé
curit
é et
de
prod
uctio
n, p
oint
s de
vue
div
erge
nts
entr
e le
s se
rvic
es s
ur la
pol
itiqu
e de
pré
vent
ion
et d
e sa
nctio
n.
La d
irect
ion
: Que
l est
le s
tyle
de
gest
ion
de la
dire
ctio
n et
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exp
érie
nce
? M
anag
emen
t pa
r le
s in
dica
teur
s, m
a-na
gem
ent
auto
ritai
re o
u pa
tern
alis
te, o
u m
anag
emen
t at
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if, p
artic
ipat
if ?
Que
l est
le d
egré
de
conn
aiss
ance
des
in
stal
latio
ns a
u ni
veau
de
la d
irect
ion
? Co
mm
ent
est
cons
titué
et
fonc
tionn
e le
com
ité d
e di
rect
ion
? Co
mm
ent
les
ques
tions
sur
les
évén
emen
ts s
ont-
elle
s di
scut
ées
? Le
s in
cide
nts
ou a
ccid
ents
son
t-ils
abo
rdés
et
disc
utés
lors
de
ces
com
ités
de d
irect
ion
? Le
dire
cteu
r ap
port
e-t-
il un
e at
tent
ion
part
icul
ière
aux
que
stio
ns d
e sé
curit
é ?
Ces
ques
tions
so
nt-e
lles
abor
dées
sys
tém
atiq
uem
ent
ou s
eule
men
t lo
rsqu
e de
s pr
oblè
mes
sur
vien
nent
?
L’en
viro
nnem
ent et
le c
onte
xte
de l’
inst
alla
tion
: Est
-ce
que
l’ins
talla
tion
a su
bi d
es c
hang
emen
ts s
igni
ficat
ifs (
de
dire
ctio
n, d
e re
spon
sabl
es (
de p
rodu
ctio
n ou
mai
nten
ance
), d
e re
nouv
elle
men
t en
nom
bre
de p
erso
nnel
s ca
dres
ou
opér
atio
nnel
s, d
e ré
orga
nisa
tion
de s
ervi
ces,
de
tech
nolo
gies
nou
velle
s ou
d’o
rgan
isat
ions
nou
velle
s ch
ange
ant le
s re
latio
ns a
u tr
avai
l) ?
Annexe 2
49
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 2
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
4/ L
a dé
finit
ion
des
mes
ures
cor
rect
ives
10. D
ans
quel
le o
ptiq
ue s
ont
défin
ies
les
mes
ures
cor
rect
ives
?En
tret
ien
avec
le c
hef
d’ét
ablis
sem
ent
Renc
ontr
er le
s op
érat
eurs
con
cern
és p
ar c
es m
esur
es e
t qu
esti
onne
r le
ur im
pact
ou
effic
acit
é (e
xige
r de
les
voir
sa
ns la
pré
senc
e d’
un h
iéra
rchi
que
et v
eille
r au
res
pect
de
la c
onfid
enti
alit
é)
Des
crip
tion
des
mes
ures
cor
rect
ives
, de
leur
s ob
ject
ifs,
de
s éc
héan
ces
de m
ise
en œ
uvre
, des
act
eurs
Les
mes
ures
cor
rect
ives
son
t de
nat
ures
tec
hniq
ue e
t/ou
or-
gani
satio
nnel
le e
t pr
enne
nt e
n co
mpt
e l’é
volu
tion
du m
ode
opér
atoi
re. I
l est
impo
rtan
t de
faire
par
ticip
er le
s op
érat
eurs
co
ncer
nés
à la
défi
nitio
n de
s m
esur
es c
orre
ctiv
es p
our
s’as
-su
rer
de le
ur fa
isab
ilité
et
de le
ur a
ccep
tabi
lité
(et
antic
iper
l’i
mpa
ct o
rgan
isat
ionn
el d
es m
esur
es c
orre
ctiv
es, q
uelle
que
so
it le
ur n
atur
e).
5/ L
a m
ise
en œ
uvre
des
mes
ures
cor
rect
ives
11. S
ous
quel
dél
ai le
s m
esur
es c
orre
c-tiv
es s
ont-
elle
s dé
cidé
es p
uis
mis
es
en œ
uvre
?
Cont
enu
de la
not
ifica
tion
d’in
cide
nt /
acc
iden
t (p
arti
e an
alys
e).
Rapp
ort
inte
rne
sur
l’évé
nem
ent.
Les
mes
ures
cor
rect
ives
doi
vent
êtr
e dé
cidé
es u
ne foi
s l’a
naly
se fi
nalis
ée (
sauf
rem
ise
en s
écur
ité im
méd
iate
de
l’ins
talla
tion)
.
Elle
s do
iven
t êt
re m
ises
en
œuv
re a
u pl
us t
ôt d
ans
des
dé-
lais
coh
éren
ts a
vec
l’ana
lyse
en
fonc
tion
du d
egré
de
risqu
e id
entifi
é (g
ravi
té e
t fr
éque
nce
pote
ntie
lles)
.
12. L
es m
esur
es c
orre
ctiv
es s
ont-
elle
s ad
apté
es à
l’év
énem
ent
? D
e qu
elle
man
ière
les
mod
alité
s de
m
ise
en œ
uvre
son
t-el
les
défin
ies
? Pa
r qu
el(s
) ac
teur
(s)
? Q
uel e
st l’
obje
ctif
des
actio
ns c
orre
c-tiv
es ?
Entr
etie
n av
ec le
s ac
teur
s du
pro
cess
us R
EX p
our
rend
re
com
pte
de l’
opti
que
dans
laqu
elle
les
acti
ons
corr
ecti
ves
sont
défi
nies
et
suiv
ies,
Ent
reti
en a
vec
les
acte
urs
ayan
t pa
rtic
ipé
à la
réd
acti
on d
u CR
et
éven
tuel
lem
ent
les
repr
ésen
tant
s du
per
sonn
el (
CHSC
T)
Au p
réal
able
à la
mis
e en
œuv
re d
es a
ctio
ns c
orre
ctiv
es u
ne
anal
yse
des
risqu
es e
t de
leur
impa
ct e
st ré
alis
ée. P
ar la
sui
te,
un a
ccom
pagn
emen
t des
opé
rate
urs
lors
du
chan
gem
ent
indu
it pa
r la
mis
e en
œuv
re d
es a
ctio
ns c
orre
ctiv
es e
st m
ené.
50
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
La m
ise
en œ
uvre
des
mes
ures
cor
rect
ives
com
porte
les
poin
ts s
uiva
nts
: Con
duire
une
an
alys
e de
s im
pact
s po
tent
iels
(an
alys
e de
risq
ues)
des
mes
ures
cor
rect
ives
: -
impa
cts
sur l
es m
odes
opé
rato
ires
(chr
onol
ogie
…)
;-
nouv
elle
s ex
igen
ces
en te
rmes
de
disp
onib
ilité
de
mat
érie
l, d’
info
rmat
ions
… ;
- pl
anifi
er la
réal
isat
ion
des
actio
ns d
’am
élio
ratio
n, c
ontr
ôlée
s pa
r des
per
sonn
es d
éfini
es ;
- ac
com
pagn
er la
mis
e en
œuv
re d
es m
esur
es (
info
rmat
ion
des
opér
ateu
rs c
once
rnés
, de
man
de d
e re
tour
spé
cifiq
ue s
ur c
es m
esur
es)
pour
s’a
ssur
er q
u’el
les
répo
nden
t aux
ob
ject
ifs fi
xés
;-
info
rmer
le r
édac
teur
du
com
pte
rend
u et
les
pers
onne
s ap
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ns c
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ctiv
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odal
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des
mes
ures
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bes
oins
des
opé
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inst
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tions
6/ L
’éva
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ion,
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erm
e, d
e l’e
ffica
cité
des
mes
ures
13. D
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les
mes
ures
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les
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t-il
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heb-
dom
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unio
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rain
des
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co
ncer
nés
Il fa
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te u
n su
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e l’i
mpa
ct e
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l’ef
ficac
ité d
es m
esur
es a
près
des
jalo
ns d
e RE
X de
3, 6
, 9 o
u 12
moi
s. In
clur
e un
e co
nsul
tatio
n de
s op
érat
eurs
et
un e
ncad
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ent
de p
roxi
mité
. L’é
valu
ateu
r n’
est
pas
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éalis
ateu
r. Il
conn
aît
bien
l’an
omal
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alée
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dépa
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être
bie
n en
mes
ure
d’an
alys
er q
ue le
tra
item
ent
mis
en
œuv
re r
épon
d au
bes
oin
initi
al.
Annexe 2
51
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 2
7/ L
a m
émor
isat
ion
et l’
enre
gist
rem
ent
de l’
évén
emen
t, d
e se
s en
seig
nem
ents
et
de s
on t
rait
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t
14. L
es é
véne
men
ts s
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ils c
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lisés
de
ma-
nièr
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stém
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Au
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L’en
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emen
ts. C
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yse
plus
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ctiv
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alis
er.
L’en
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men
t pe
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e fa
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omm
un (
base
de
donn
ées,
rap
port
s m
is e
n ré
seau
sur
un
intr
anet
…)
15. L
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ion
des
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ées
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elle
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sée
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Obs
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l
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s en
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nem
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pre
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s
16. L
e pr
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elle
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L’an
alys
e es
t-el
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es, s
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thèm
es s
en-
sibl
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és a
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l et
inte
rnat
iona
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prév
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les
risqu
es d
ans
l’ens
embl
e de
s si
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indu
strie
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ris
que
iden
tique
est
iden
tifié
et d
e di
scut
er d
es m
esur
es a
déqu
ates
à m
ettr
e en
œuv
re.
52
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 3 Grille 3 : REX proactif(les événements non notifiés à la DREAL)
Annexe 3
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
1/ L
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ion,
le s
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ent
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car
acté
risa
tion
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onsi
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com
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t un
sig
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nem
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s in
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le
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tect
er, m
ais
surto
ut le
s ca
ract
éris
er c
omm
e ét
ant n
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er
ou n
on..
2. Q
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son
t le
s ac
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s qu
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nt e
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ract
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ent
les
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men
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Les
opér
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cita
tion
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clar
er s
oute
nue
par
des
écrit
s (c
harte
s) e
t par
des
rela
tions
man
agér
iale
s sa
ines
.
3. Q
uelle
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la p
ropo
rtio
n d’
évén
emen
ts
rem
onté
s pa
r le
s m
anag
ers
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ort
aux
acte
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Entr
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n av
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expl
oita
nt e
t/ou
ave
c di
ffér
ents
act
eurs
du
site
Trac
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ns la
bas
e de
don
nées
ou
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s de
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Il es
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et
des
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du
site
, et c
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pris
es e
t par
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tes
pers
onne
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hié
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hie
sont
plu
s no
mbr
euse
s qu
e ce
lle re
mon
tées
pas
les
opér
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n pe
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timem
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ser l
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n de
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REX
par
le
s op
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mod
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man
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ent,
et d
e l’i
nstru
men
tali-
satio
n du
REX
à d
es fi
ns d
e m
anag
emen
t.
4. Q
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st le
rôl
e de
s m
anag
ers
dans
la
déte
ctio
n et
à la
rem
onté
e de
s év
éne-
men
ts ?
Entr
etie
n av
ec le
s m
anag
ers
9 D
ocum
ents
cit
és lo
rs d
es e
ntre
tien
s (C
R de
réu
nion
…)
Fich
e de
pos
te «
man
ageu
rs »
Char
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Les
man
ager
s in
cite
nt à
la d
étec
tion
et à
la re
mon
tée.
Les
mod
es
d’in
cita
tion
ne s
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oerc
itifs
, et v
ont d
ans
le s
ens
d’un
e m
eille
ure
sécu
rité.
(Ont
-ils
des
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de
rem
onté
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’ano
mal
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et y
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il de
s in
dica
teur
s de
bon
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fonc
tionn
emen
t du
REX
dans
la
mes
ure
de la
per
form
ance
de
l’enc
adre
men
t)
53
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
1/ L
a dé
tect
ion,
le s
igna
lem
ent
et la
car
acté
risa
tion
5. C
omm
ent
les
inte
rven
ants
(y
com
pris
pre
s-ta
taire
s) p
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dét
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liées
à la
dét
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n ?)
Entr
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rem
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info
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t ne
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et d
’une
de
sanc
tion
syst
émat
ique
et/
ou i
nfor
mel
le.
Pour
enc
oura
ger
la re
mon
tée
spon
tané
e pa
r le
s ag
ents
, les
man
ager
s do
iven
t cr
éer
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de
confi
ance
, de
tran
spar
ence
. Ils
doi
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mon
trer
leur
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onté
de
com
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on e
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n de
s en
jeux
et à
com
mun
ique
r su
r l’u
tilis
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n de
s co
nsta
ts re
mon
tés.
»
6. L
e ch
ef d
’éta
blis
sem
ent
utili
se-i
l tou
s le
s ou
tils
à sa
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posi
tion
pour
dét
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è-ne
men
ts n
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tés
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iden
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e de
s de
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: une
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des
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n) e
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ait
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.
2/ L
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s do
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s
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st c
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ours
de
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émar
che
REX
proa
ctif
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La d
émar
che
REX
proa
ctif
perm
et-e
lle d
’iden
-tifi
er le
s as
pect
s or
gani
satio
nnel
s et
hum
ains
?
Gri
lles
de c
olle
cte
9 E
ntre
tien
ave
c le
che
f d’
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lisse
-m
ent
et le
(s)
resp
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s) d
e la
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e si
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x fa
ible
s po
ur
rend
re c
ompt
e de
leur
mét
hode
de
colle
cte
des
donn
ées
9 E
ntre
tien
ave
c le
res
pons
able
séc
u-ri
té e
t le
s co
rres
pond
ants
REX
pou
r re
ndre
com
pte
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ur im
plic
atio
n da
ns la
col
lect
e de
s do
nnée
s
Le t
raite
men
t du
REX
pro
actif
ne
fond
e pa
s sy
stém
atiq
uem
ent
sur
des
entr
etie
ns, m
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ôt à
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s «c
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véne
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t so
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con
sidé
rer.
Il es
t im
port
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que
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s do
nnée
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é av
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tivité
, po
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ecom
man
dée,
not
amm
ent
grâc
e à
l’aid
e du
res
pons
able
séc
urité
.
8. Q
ui c
olle
cte
les
donn
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uelle
mét
hodo
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empl
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form
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Annexe 3
54
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 3
Que
stio
nnem
ents
Obs
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bles
Idéa
l
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omm
ent
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nt ê
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limité
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la m
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(f
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3/ L
’ana
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des
sig
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10. Q
uelle
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s si
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onsa
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mar
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les
et le
res
pons
able
séc
u-ri
té p
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re c
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la m
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ée
9 D
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ents
ass
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s à
l’ana
lyse
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ible
s
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tec
hniq
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e de
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ent
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par
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s so
nt c
olle
ctée
s à
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ud »
et
à «
froi
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ts o
rgan
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ionn
els
et h
umai
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ont-
ils p
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n co
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e au
cou
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e la
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arch
e RE
X pr
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lyse
des
sig
naux
fai
bles
9 E
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c le
res
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e de
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sico
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chol
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es o
péra
teur
s im
pliq
ués…
).
55
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 3
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
4 et
5/
La
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on e
t la
mis
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tion
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t de
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tion
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mes
ures
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ives
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ptab
ilité
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an
ticip
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impa
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rgan
isat
ionn
el d
es m
esur
es c
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ctiv
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14. D
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ctiv
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es o
péra
teur
s et
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ns.
56
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 3
Que
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nnem
ents
Obs
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bles
Idéa
l
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indi
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urs
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régu
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t au
niv
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de la
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ctio
n.
16. U
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tour
est
-il f
orm
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é ve
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l’ém
ette
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e l’é
véne
men
t (m
ême
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e no
n no
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catio
n) ?
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e in
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inte
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ant.
Sans
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ur, l
es in
terv
enan
ts à
term
e ne
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ts.
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ion,
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e, d
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ffica
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Com
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Entr
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Il do
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r un
sui
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mpa
ct e
t de
l’ef
ficac
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es m
esur
es a
près
des
ja
lons
de
REX
de 3
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ou
12 m
ois.
Incl
ure
une
cons
ulta
tion
des
opér
ateu
rs e
t un
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men
t de
pro
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ité.
L’év
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réa
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Il c
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anom
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en m
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e d’
anal
yser
que
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raite
men
t m
is e
n œ
uvre
rép
ond
au b
esoi
n in
itial
.
18. Y
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-il d
es c
as c
oncr
ets
pour
le
sque
ls c
ette
éva
luat
ion
de
l’effi
caci
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es m
esur
es a
co
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t à
défin
ir de
nou
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s ac
tions
cor
rect
ives
?
Entr
etie
n av
ec l’
anim
ateu
r du
rés
eau
REX
, le
resp
onsa
ble
sécu
rité
57
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 3
Que
stio
nnem
ents
Obs
erva
bles
Idéa
l
7/ L
a m
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isat
ion
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enre
gist
rem
ent
des
sign
aux
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ense
igne
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ts e
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son
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ent
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s pe
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etta
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n du
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Entr
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ns a
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onsa
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un
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n do
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t êt
re c
ompa
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s av
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Par
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ple
: l’é
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des
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tern
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u de
s pr
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ures
peu
t êt
re m
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renc
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x le
çons
tiré
es d
u RE
X (m
ode
opér
atio
nnel
de
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cées
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-il l
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Exem
ple
d’év
olut
ion
réce
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orga
nisa
tion
du
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e
8/ L
a co
mm
unic
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n de
s en
seig
nem
ents
aux
par
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pre
nant
es o
u po
tent
ielle
men
t in
tére
ssée
s
21. I
l y a
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l une
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ni
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nat
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l de
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lyse
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s si
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Bila
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Part
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n sé
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com
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s ac
teur
s du
site
, et ce
, ave
c un
e vi
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entiv
e et
péd
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giqu
e. C
es e
nsei
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son
t ég
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és a
u ni
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l et
inte
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l afin
de
prév
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les
risqu
es d
ans
l’ens
embl
e de
s in
stal
latio
ns
d’un
mêm
e ty
pe e
t di
scut
er d
es m
esur
es a
déqu
ates
à m
ettr
e en
œuv
re.
22. C
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issa
nce
au n
ivea
u lo
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anal
yse
du R
EX p
roac
tif
natio
nal o
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es s
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des
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ts R
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tret
iens
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c le
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s du
REX
Le s
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s se
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et le
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tres
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s. Il
ana
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pro
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qu’
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des
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res
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s et
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s ac
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déc
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aill
eurs
(ap
rès
vérifi
catio
n qu
e ce
la s
’app
lique
bi
en à
son
cas
…).
23. D
iffus
ion
du R
EX p
roac
tif a
u ni
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loca
l ?CR
de
réun
ion
de s
ervi
ces
ou d
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che
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unic
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site
met
en
avan
t le
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ent
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e sé
ance
de
form
atio
n, p
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dém
ontr
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ux in
terv
enan
ts q
u’il
est
très
util
e de
faire
re
mon
ter
ce R
EX.
58
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 4 Annexe 4 Réglementation et normes en matière de REX
59
Code
de
l’Env
iron
nem
ent
Code
du
Trav
ail
Seve
soA
rrêt
é 10
/05
/20
00A
nnex
e III
: SG
S
ISO
140
01O
HSA
S 18
001
REX
Art
icle
L56
5-2
I. -
Le p
réfe
t, e
n co
ncer
ta-
tion
avec
les
colle
ctiv
ités
terr
itoria
les
com
péte
ntes
, pe
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des
sché
mas
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des
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, ten
ant
com
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docu
men
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nt s
ur
les
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. Ces
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dan
s le
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part
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t en
mat
ière
:
- d
e co
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u ris
que
-
de
surv
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nce
et p
révi
-si
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es p
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mèn
es
- d
’info
rmat
ion
et é
duca
tion
sur
les
risqu
es ;
-
de
pris
e en
com
pte
des
risqu
es d
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l’am
énag
e-m
ent
du t
errit
oire
-
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perm
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nt d
e ré
duire
le r
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e
- d
e re
tour
s d’
expé
rienc
es
Art
icle
R45
24-1
0Le
s ch
efs
d’ét
ablis
sem
ent
inté
ress
és c
omm
uniq
uent
au
com
ité in
tere
ntre
pris
es
tout
es le
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form
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lisse
men
t3°
Les
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m
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rs, i
dent
ifiés
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les
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fect
er le
s ét
ablis
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voi
sins
co
mpo
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s in
stal
la-
tions
cla
ssée
s
§ 6.
Ges
tion
du
re-
tour
d’e
xpér
ienc
eD
es p
rocé
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s so
nt
mis
es e
n œ
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éces
saire
s,
pour
rem
édie
r au
x dé
faill
ance
s dé
tect
ées
et p
our
assu
rer
le s
uivi
de
s ac
tions
cor
rec-
tives
. Des
bila
ns r
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liers
en
sont
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.
4.5.
3L’
orga
nism
e do
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, m
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s) n
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) ré
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(s)
et p
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(s)
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ndre
les
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s ac
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s) d
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vent
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envi
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conf
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éter
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et
entr
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ndre
les
actio
ns
afin
d’év
iter
qu’e
lle(s
) ne
se
rep
rodu
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nt),
4.5.
3.2
L’or
gani
sme
doit
étab
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met
tre
en œ
uvre
et
teni
r à
jour
une
(de
s) p
rocé
dure
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pour
tra
iter
tout
e no
n-co
nfor
mité
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ten-
tielle
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pour
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n co
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et p
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. La
(Les
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s) d
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dé
finir
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a) id
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tout
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tout
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iner
sa
ou
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es e
t pr
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e de
s m
esur
es
pour
évi
ter
sa r
éapp
ari-
tion
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 4
60
Code
de
l’En-
viro
nnem
ent
Code
du
Trav
ail
Seve
soA
rrêt
é 10
/05
/20
00A
nnex
e III
: SG
S
ISO
140
01O
HSA
S 18
001
REX
4° L
es p
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rgen
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t le
s ex
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Les
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Art
icle
R46
43-3
Afin
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rem
plir
sa m
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on,
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anis
me
prof
essi
onne
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enta
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nnem
enta
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ST.
L’or
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sme
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rés
ulta
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corr
ectiv
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INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Annexe 4
61
Code
de
l’Env
i-ro
nnem
ent
Code
du
Trav
ail
Seve
soA
rrêt
é 10
/05
/20
00A
nnex
e III
: SG
S
ISO
140
01O
HSA
S 18
001
REX
3° A
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pers
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stru
ctio
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p de
com
péte
nces
.
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Annexe 4
62
Code
de
l’Env
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nem
ent
Obl
igat
ion
de d
écla
rati
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expl
oita
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re le
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’inte
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se c
oord
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s se
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e se
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util
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e-
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sur
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mpl
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fich
e de
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Rôle
de
l’ins
pect
ion
cas
d’in
cide
nt o
u d’
acci
dent
L’in
spec
tion
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enqu
ête
pour
con
trôl
er l’
appl
icat
ion
de la
rég
lem
enta
tion,
- co
nsta
te d
’éve
ntue
lles
infr
actio
ns e
t tr
ansm
et s
es c
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ats
au p
rocu
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de
la r
épub
lique
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s él
émen
ts d
’app
réci
atio
n né
ces-
saire
s,-
prop
ose
le c
as é
chéa
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la p
rocé
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sanc
tion
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oprié
e,-
appr
écie
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uffis
ance
des
pre
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tions
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l’ex
ploi
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égar
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spec
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ange
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la m
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inis
tre.
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
Projet
Retour d’EXpérience (REX) : le REX est un des outils essentiels du management de la sécurité, consistant en une démarche organisée et systématique de recueil et d’exploitation des signaux que donne un système. Le REX permet de recueillir des informations exploitables sur un évènement réel, que l’on peut considérer comme une opportunité pour collecter l’expérience individuelle de plusieurs ac-teurs, pour la réunir sous la forme d’une expérience collective. Il doit permettre de comprendre la dynamique des situations et permettre de partager l’expé-rience acquise pour un apprentissage organisationnel (mise en œuvre de dispo-sitifs de prévention s’appuyant sur l’expérience passée) (Mortureux, 2004 ; Wybo, Colardelle, Poulossier, Cauchois 2001). On distingue habituellement 2 types de REX : un REX réactif qui fait suite à une déclaration d’événement et un REX proactif qui consiste à consiste à identifier et traiter les signaux faibles, ces constats ou événements ayant un caractère indésirable mais qui ne donnent pas lieu à notification (voir définition à la fin de ce glossaire).
Dans le cadre de ce guide, nous avons divisé le processus de REX en huit étapes:
1. La détection, le signalement et la caractérisation de l’évènement ou de la bonne pratique;
2. La collecte des données ;3. L’analyse de(s) l’événement(s) ;4. La définition des mesures correctives ;5. La mise en œuvre des mesures correctives ;6. L’évaluation, à terme, de l’efficacité des mesures ;7. La mémorisation et enregistrement de l’événement, de ses enseignements et
de son traitement ; Recherche de situations analogues et et/ou de générali-sation des mesures correctives
8. La communication des enseignements.
Évènements pouvant donner lieu à notification auprès des DREAL :
Tout type d’évènement peut faire l’objet d’une notification auprès de l’autorité. Les 3 définitions suivantes sont proposées pour préciser la typologie de ces évènements :
- Accident : [Circulaire du 10 Mai 2010] évènement non désiré, tel qu’une émis-sion de substance toxique, un incendie ou une explosion résultant de dévelop-pements incontrôlés survenus au cours de l’exploitation d’un établissement qui entraîne des conséquences/ dommages vis à vis des personnes, des biens ou de l’environnement et de l’entreprise en général. C’est la réalisation d’un phé-nomène dangereux, combinée à la présence de cibles vulnérables exposées aux effets de ce phénomène. Ex. d’accident : «N blessés et 1 atelier détruit suite à l’incendie d’un réservoir de 100 tonnes de fioul».
Confusion fréquente avec le «phénomène dangereux» correspondant : un accident entraîne des conséquences (ou dommages) alors qu’un phénomène dangereux produit des effets.
- Accident majeur : [Code de l’Environnement] un événement tel qu’une émis-sion, un incendie ou une explosion d’importance majeure résultant de dévelop-pements incontrôlés survenus au cours de l’exploitation, entraînant, pour les in-térêts visés au L. 511-1 du code de l’environnement, des conséquences graves, immédiates ou différées et faisant intervenir une ou plusieurs substances ou des préparations dangereuses.
Glossaire
65
INERIS DRA - 15 - 149664-04974A
- Incident : [IMdR] événement non planifié n’entraînant pas de dommages corporels ou à l’environnement ni de pertes significatives. Indice d’accident potentiel. [Institut Européen de CINDYNIQUES, 1993 (aujourd’hui IMdR, Institut Pour La Maîtrise Des Risques - Sûreté de fonctionnement - Management -Cindyniques)]
Événements ne donnant pas lieu à notification :
les signaux faibles sont des constats ou événements ayant un caractère am-bigu dont la menace vis-à-vis de la sécurité n’est pas claire. Ils ne sont pas considérés comme des incidents, ou accidents mais présentent un intérêt pour la sécurité. L’ASN (Autorité de Sureté Nucléaire) définit les signaux faibles comme un ensemble de constats de même nature et/ou récurrents dont une analyse préliminaire globale peut amener à déduire des enseignements et des actions susceptibles de prévenir des événements aux conséquences plus graves.
Glossaire
67