rch valleur

7/23/2019 Rch Valleur

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RCH : Le traitement chirurgical

Indications et rsultatsP.Valleur


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RCH traitement chirurgical

4 interventions possibles

!CST+2 Stomies

!CST+AIR!CPT+Ilostomie

!CPT+AIA

..dont les indications dpendent descirconstances


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RCH :le traitement chirurgical:

la colectomie subtotale


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RCH :le traitement chirurgical:la

coloproctectomie +AIA


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RCH : Lheure de la chirurgie

3 indications diffrentes:

!La colite grave

!La colite chronique,ou rsistant au Ttmdical(parfois aprs An ilorectale)

!La dysplasie ou le cancer


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RCH : colite aigu grave

Dfinition:

1)anatomique sur une pice de colectomie

prsentant des ulcrationscreusantes(musculeuse)

2)urgence mdicochirurgicale reconnatre :

-critres clinicobiologiques?

-critres anatomiques (endoscopie)


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Colites aigus graves :Intrt de

la coloscopie Contre indications:

colectasie,perforation,hmorragie massive

prparation habituelle,insufflation minimale 1 dilatation colique pour 163 examens

Dans 90 % latteinte de langle gauchesuffit au diagnostic

Carbonnel F:Dig Dis Sci1996


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Colites aigus graves :critres

endoscopiques de gravit1) Ulcrations mettant nu la musculeuse

2) Ulcrations creusantes tendues>1/3 dun

segment colique3) Dcollements muqueux avec ou sans puits

Nahon S , AGA 1999


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Ulcrations profondes mettantmacroscopiquement nu la musculeuse


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Ulcrations profondes ne mettant pas nu la musculeuse, maisoccupant > 1/3 de la superficie dun des 4 segments du rectoclon


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Dcollement muqueux avec ou sansulcrations en puits


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Colites aigus graves:utilit de la

coloscopie Confirmer la gravit de la pousse

viter des colectomies inutiles

Poser lindication de la chirurgie ou duntraitement mdical (immunosuppresseurs)

Chirurgie: Colectomie subtotale et 2stomies


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Colites aigues graves

Aprs colectomie subtotale :Tt du rectumrestant par irrigations quotidiennes

1itre de serum,80 mg Solupred,1 Pentasa

!Pour prvenir les hmorragiespostopratoires.


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Colites aigus graves:lacolectomie subtotale avec 2

stomies Mortalit biopsies endoscopiques Autorise une ventuelle conservation rectale

secondaire

*A Alves:J Am Coll Surg 197,3,9:2003.


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RCH quiescente: Lheure de la

chirurgieUne Dysfonction anorectale

(impriosits,diarrhe,incontinence)

Est parfois la consquence dune recto-coliteancienne (perte de la compliancecolorectale) ou aprs AIR

CPT +AIA?>>CPT+Ilostomie

LAIR si le rectum est conservable?


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RCH :le traitement chirurgical

Lanastomose Ilorectale car:

!Meilleur rsultat fonctionnel (3s/24h)

!Pas de risque gnital (homme)!Pas dinfertilit (femme)


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Lanastomose ilorectale nest pas toujoursla solution:

!Car le rectum est conservable 1 fois/2!Car 50 % des rectums conservs seront

enlevs secondairement

!Car cela ncessite une surveillanceendoscopique (biopsies multiples!!)


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Lanastomose ilorectale permet dattendre,en particulier chez la femme jeune

La transformation AIR en AIA est possiblesans surmortalit,ni consquencesfonctionelles


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RCH : Lheure de la chirurgie

Le risque de dysplasie (voire de cancer)croit avec ltendue de la colite et sa dure

Ce risque impose une surveillancebiopsique prolonge

La dcouverte dune dysplasie svreimpose la coloproctectomie


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RCH : le risque de cancer

Une mta analyse de 116 sries

Risque global:3,7%

Risque cumul:-2% 10 ans

-8% 20 ans

-18% 30 ans Eaden JA, Gut, 2001.


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Lanastomose Iloanale

!Est un traitement dfinitif de la maladie

!Supprime tout risque volutif (cancer)!Le rsultat fonctionnel est acceptable

(5s/24h),1selle nocturne

!85% de trs bons rsultats*

*Fazio V:Ann Surg 1995.


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Lanastomose iloanale ..mais:

!Risque dinfertilit (f jeune)*

!Morbidit :25% (mais diminue aveclexprience)

!10 % de rsultats moyens (impriosit,..)

!5% dincontinence

*Ording O:Gastroentrology,2002.


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Conception et fertilit

Diminution de la fertilit aprs Anastomoseiloanale : Goteborg

237 femmes fertiles aprs AIA Comparaison de la fertilit en 3 priodes:

!15 ans avant la colectomie

!Pendant la RCH propratoire

!12 mois aprs la fermeture de stomie

OLSEN k.o:Br J Surg 1999,86.493..495


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Avant la RCH : 251 grossesses /288 prvues(p0,3)

Aprs lAIA : 34 grossesses/69 prvues(p


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Deuxime tude scandinave :

!290 patientes aprs AIA vs 661 tmoins

!Sude et Danemark!Rduction de 80% de la fcondit

Olsen KO Gastroenterology 2002;122:15..19


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Olsen KO Gastroenterology 2002;122:15..19


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Le taux dinfertilit augmente aprs lAIA:

!48/127 (38%)prop / 76/135(56%)postop

(p


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A quoi est due linfertilit postopratoire?

" Le rle des adhrences post opratoires?

" 21 AIA incluses dans un essai" Hystrosalpingographie >>2 occlusions

tubaires bilatrales , 9 unilatrales et 9 pourlesquelles les trompes adhraient dans le

fond du pelvis (7 HSG normales)

Oresland T : Int J of Colorectal Disease 1994;9;77..81


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Est il possible de prvenir linfertilit?

" Film ou Gel antiadhrences? Pas

damlioration" Ovariopexie ? Pas damlioration?

" Mais les cas rapports sont peu nombreux!

Gorgun E : Surgery;2004,136:795..803


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Grossesse aprs chirurgie pourRectoColite Ulcro

Hmorragique Et la coelioscopie.?


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Les indications spcifiques de lAIA:

!Le rectum nest pas conservable!

!Mauvais rsultat aprs AIR!Dysplasie !!


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Restetil des indications decoloproctectomie avec ilostomie?


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Conclusions

Le traitement chirurgical reste le recoursaprs lchec des traitements mdicaux

Simpose en cas de colite grave rsistante Est ncessaire devant une dysplasie Permet damliorer la fonction de certains

patients

La prcocit de sa mise en uvreconditionne la gravit du geste


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Prise en charge chirurgicale desdysfonctions des Anastomoses

iloanales


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Prise en charge chirurgicale

Les causes des dysfonctions:

!Stnoses anastomotiques

!Sepsis (Fistules,abcs)!Sclrose pelvienne

!Malfaons chirurgicales

!

Redux cancer


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Lanalyse propratoire doit tre complte:

!Clinique:examen proctologique,TR

recherchent stnose ,fistules,anomaliessphincter,blindage pelvien

!Lexamen sous anesthsie gnrale est leplus contributif*

*Thompson M:Br j Surg 1997,84,1351-1359


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!Lendoscopie recherche une fistuleborgne,ou des anomalies muqueuses(pouchite,crohn,cancer)


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La manomtrie est indispensable avantdenvisager une correction chirurgicale

Une choendoscopie sassure de labsencede rupture sphinctrienne

Une opacification radiologique est la rgle la recherche dune malfaon ,dune fistule


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Une fois ce bilan effectu :!Une malfaon vidente est retrouve:

o Anomalie du rservoir (trop petit ou trophaut dans labdomen)o Anomalie sous le rservoir:moignon ano

rectal ou segment ilal en aval du

rservoir(S)o Fistule


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Deux possibilits se prsentent alors:

!Lanomalie est basse:stnose

irrductible,fistule..et le rservoir et lesphincter parassent corrects

!Il est possible de tenter une rfection parvoie transanale

Fazio V


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La rsection basse dusommet du rservoir etde lanastomose

autorise une nouvelleanastomose

Marchesa P,Fazio V:Br J Surg 1998,85,1695-8


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Parfois lanomalie est longue,la fistulehaute,la stnose remonte sur le rservoir

Ou le blindage pelvien,les lsionsinflammatoires interdisent une techniquepar voie basse

!Seule loption dune rintervention par voie

abdomino/transanale reste possible


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Stnose longue sur malfaonRservoir en S


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La rintervention abdominotransanale:!Soit le rservoir dsinsr est rutilisable et

ranastomos lanus!Soit le rservoir natif est rsqu et un

nouveau rservoir est constitu!Il est plus rare quun remodelage du

rservoir autorise une amliorationfonctionnelle


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checs des AIA

10771310Meager 989.741634Nicholls 01

17.224180Keighley 97

10.530551Macrae 97

3.5?460Foley 95 4.5351005Fazio 95

14.599110Setti 94

9.912253Gernio 92chec %F/upnbeRf/an

Tulchinsky Br J Surg;2003,90;909-921


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Rintervention pour dysfonction

3551074Heuschen 02

418032Fazio 98

13408Ogunbiyi 97

3?010Paye 96

22804Korsgen 96

2060023Sagar 96435024Cohen 98

52408Poggioli 93

1747029Galandiuk 90

checs%suividcdnbeRf/an


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23 patients:8h/15f,M:age 31 a

22 RCH,1 polypose

Rservoirs:13j,8 H ou S,2 autres 22 AIA manuelles/1 AIA mcanique

Sagar P;Br J Surg 1996,83,1401-5


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Indications de rintervention:

9 ffrents longs>>4 rfections,5

norservoirs>>7 succs 3 Twist,3 anses borgnes>>5 rfections,1norservoir >>4 succs

4 gags>>rfections>>4 succs

4 sepsis>>4 rfections>2 succs

Sagar P;Br J Surg 1996,83,1401-5


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101 patients

Indications:27 fistules anastomotiques,47

fistules du rservoir,22 stnoses,36dysfonctions,6 dconnectes

Rsultats:82 AIA fonctionnelles,19diversions ou excisions

Baixauli J:Dis Colon Rectum 2004,47,2-10.


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114 patients roprs pour dysfonction

Tous procds:

dilatation,ston,rfection,norservoirs ..!70 complications postop

!Aprs 37 mois:22 rsections de rservoir,15ilostomies,77 AIA fonctionnelles(66%)

!77 AIA >>54(70%) fonction satisfaisante!

Galandiuk S:Ann Surg 1990,212,446-54


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Conclusions

La rintervention pour dysfonction estpossible

Elle saccompagne de complicationspostopratoires(60%?)

Mais permet le rtablissement dunefonction sphinctrienne chez 4/5 patients

Ces chiffres sont issus de centres spcialiss

rch valleur

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