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Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d’enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d’inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Domaine rail / navigation

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Rapport final

du Service d'enquête suisse sur les

accidents SESA

sur la collision d'une automotrice en mou-vement de manœuvre avec des véhi-cules stationnés sur la voie 5 devant les Ateliers de Planchy

du jeudi 21 février 2013 à Bulle

N° reg. 2013022102

Rapport final N° reg.2013022102

Service d’enquête suisse sur les accidents 2/12

Remarques générales sur le présent rapport

Le présent rapport a été exclusivement établi dans le but de prévenir les accidents survenant lors de l'exploitation de chemins de fer, d'installations de transport à câble et de bateaux. L'appréciation juridique des circonstances et des causes ne fait pas l'objet de la présente enquête selon l'art. 25 de l'ordonnance du 28 juin 2000 sur les déclarations et les enquêtes en cas d'accident ou d'incident grave survenant lors de l'exploitation des transports publics (OEATP, RS 742.161). Le présent rapport ne vise donc nullement à établir les responsabilités ni à élucider des questions de responsabilité civile.

0 Résumé

0.1 Présentation succincte Le jeudi 21 février 2013 vers 14h20, lors d'un mouvement de manœuvre circulant entre la gare de Bulle et les Ateliers de Planchy, l'automotrice Be 115 est entrée en collision avec deux véhicules stationnés, sur la voie 5, devant les portes du dé-pôt. Lors du choc, les 2 voitures-pilotes ont été poussées sur environ 13 mètres. La première voiture-pilote a défoncé la porte du dépôt arrachant cette dernière. Sur les 6 personnes présentes à bord de l'automotrice Be 115, une a été légère-ment blessée à une main. Les dégâts au matériel roulant et à l'infrastructure se montent à environ 110'000 Frs.

0.2 Enquête L'accident s'est produit le 21 février 2013 à 14h20. Le SESA a été avisé de l'acci-dent par les Transports Publics Fribourgeois (TPF) le même jour à 14h54. Pour les raison décrites sous le chiffre 1.14 du présent rapport, l'enquêteur SESA a de-mandé de procéder à un contrôle immédiat de l'état de la référence du frein à vide de l'automotrice impliquée. Le 22 février 2013, le SESA s'est rendu aux Ateliers de Planchy et a procédé aux vérifications d'usages ainsi qu'à divers essais dynamiques avec l'automotrice Be 115.

0.3 Cause Au vu des essais effectués pour reconstituer le déroulement de l'accident, l'hypo-thèse la plus probable pour expliquer les causes de l'accident est la suivante: Après l'aiguille menant à la voie 5, le "controller de traction" n'a pas été remis sur la position 0 et un effort de traction était toujours présent. Lors de l'action pour relâcher les freins, le "controller du frein à vide" a été remis sur la position 0 et non sur la position freinage d'urgence. Ont contribué à l'évènement: Le mécanicien ne maitrisait pas correctement le fonctionnement et l'utilisation du système de freinage à vide.

0.4 Recommandations de sécurité Mise en place d'un système de contrôle des heures de la pratique minimale de conduite permettant la traçabilité du nombre d'heures effectuées.



1 Renseignements de base 1.1 Situation avant l'évènement

L'automotrice Be 115 des TPF n'effectue plus de prestations voyageurs. Elle est attribuée au service de l'infrastructure des TPF. Elle est actuellement en modifica-tion pour l'adjonction d'un système pour le dégivrage des lignes de contact. Le jour de l'accident, en début d'après midi, le véhicule avait effectué une course d'essai en ligne Bulle – Vuadens – Bulle. Les voitures-pilotes Bt 251 et Bt 254 étaient stationnées une dizaine de mètres devant les portes des Ateliers de Planchy, sur la voie 5. Les deux véhicules étaient freinés.

1.2 Déroulement de l'évènement (PV du mécanicien)

Pour les raisons décrites sous le point 1.12 du présent rapport (enregistrement de la vitesse défectueux), la description du déroulement de l'évènement se base es-sentiellement sur le déroulement des faits relatés par le mécanicien. En gare de Bulle, au retour de la course d'essai, l'automotrice est entrée sur la voie 2 occupée. Ensuite, le mécanicien a changé de cabine et occupé la cabine 2. Il était seul en cabine. Une fois l'itinéraire de manœuvre Bulle-Planchy établi, le mécanicien a mis en mouvement son véhicule. Peu après le départ, il a effectué un essai d'efficacité des freins, lequel était concluant. Pour les besoins des essais, la vitesse de consigne était sur la première partie du parcours en gare de Bulle de 15 km/h, puis de 30 km/h jusqu'à Planchy. Au niveau de l'aiguille située à la hauteur du signal de manœuvre du faisceau de Planchy, la vitesse était à nouveau de 15 km/h. Au niveau de l'aguille menant à la voie 5, soit environ 115 mètres avant les véhicu-les stationnés sur la voie 5, le mécanicien a amorcé un freinage. Il a remarqué que l'efficacité n'était pas suffisante. Il a relâché les freins, pour ensuite amorcer un freinage plus marqué. Comme l'efficacité n'était pas suffisante, il a renforcé le frei-nage, puis actionné un freinage maximum. Comme le véhicule ne ralentissait pas, il a serré le frein à main. L'automotrice Be 115 est entrée en collision avec les 2 voitures-pilotes stationnés devant les portes, propulsant les 2 véhicules 13 mètres vers l'avant. La vitesse lors de la collision a été estimé par le mécanicien à environ 15 km/h. La voiture-pilote Bt 251 a défoncée la porte du dépôt (photo 1). Un court-circuit s'est produit entre la porte et la ligne de contact, court-circuit qui a provoqué un déclenchement de l'alimentation de tout le faisceau de voies de Planchy inter-rompant de ce fait la traction de l'automotrice Be 115. Lors du choc, les personnes présentes à bord de l'automotrice Be 115 ont été pro-jetées au sol. Une a été légèrement blessée à une main.



1.3 Dommages corporels

Personnel ferroviaire Voyageurs Tiers Légèrement blessés 1 - - Gravement blessés - - - Mortellement bles-sés

- - -

1.4 Dommage matériel à l'infrastructure La porte du dépôt de Planchy donnant accès à la voie 5 a été arrachée. La ligne de contact de la voie 5, à l'intérieur, du dépôt était enclenchée. Lorsque la porte a été arrachée, il s'est produit un court-circuit sur le réseau 900 V =, lequel a mis toute la zone des lignes de contact du faisceau de voie de Planchy hors ten-sion. Les dégâts à l'infrastructure se montent à 30'000.-

1.5 Dommages au matériel roulant

Les dégâts au matériel roulant ont été estimés par l'entreprise à 80'000.-

1.6 Personnes impliquées

1.6.1 Personnel de l'entreprise ferroviaire 1.6.1.1 Mécanicien

Mécanicien TPF, rattaché au service de l'infrastructure

Permis OFT cat. B 80 ; examen 05.2011 Le mécanicien n'avait pas connaissance du nombre d'heures de roulement qu'il avait effectué en 2012. Après recherches, l'entreprise a pu démontrer que la pratique minimale de condui-te en 2012 était de 124 h.

Photo 1: Tpf

Photo 2: SESA



La plupart des heures de maintenance ont été effectuées sur le véhicule à voie normale Tm 87, véhicule dont le fonctionnement des systèmes de freins est tota-lement différent des véhicules à voie étroite freinés au frein à vide.

1.7 Constatations médicales

Il n'y a pas d'élément concernant l'état de santé du personnel de l'entreprise ferro-viaire, qui aurait pu avoir une influence sur le déroulement de l'accident.

1.8 Véhicules ferroviaires

Véhicules stationnés sur la voie 5 Bt 251 tare 17. 5 t le véhicule était freiné sur les 4 essieux Bt 254 tare 14.5 t le véhicule était freiné sur les 4 essieux

Automotrice Be 115

Mise en service 1903 Tare: 30 t Type de frein: Frein à vide Hardy, 1 marmite centrale Révision R2 30.03.1993 Km 335'192

1.9 Constatations sur les véhicules ferroviaires

Véhicules stationnés sur la voie 5 Bt 251- Bt 254

Les 2 véhicules étaient immobilisés avec le frein à vide. La voiture-pilote Bt 251 est équipée, en sus, d'un frein d'immobilisation à ressort lequel était serré.

Automotrice Be 115

L'automotrice Be 115 est équipée du frein à vide Hardy. La description du fonc-tionnement de ce système de freinage est décrit sous le chi. 1.14 du présent rap-port Le véhicule n'est pas équipé d'une valve d'action rapide. L'orifice d'aspiration du "controller du frein à vide" n'était pas obstrué. En cabine, il n'existe aucun manomètre indiquant la valeur de la référence du vide. Pour immobiliser le véhicule, chaque cabine dispose d'un frein à main. Le frein à main agit sur les 4 essieux. Tous les sabots étaient en place. Le "controller direct de traction" fonctionnait correctement. Aucun blocage mécani-que n'entravait sa manipulation. Les adjonctions effectuées pour l'installation du système de dégivrage des lignes de contact n'affectent pas les systèmes de traction et de freinage.

1.10 Météo, état des rails

Légèrement couvert, rails secs, froid, bonne visibilité



1.11 Installations ferroviaires et systèmes de sécurité

1.11.1 Systèmes de sécurité de l'Infrastructure Non essentiel

1.11.2 Systèmes de sécurité des véhicules ferroviaires Le véhicule Be 115 n'est pas équipé du système de l'arrêt automatique ZSI 90.

La fonction " Homme-mort" est assurée par un système électromécanique. 1.12 Tachygraphe

L'automotrice Be 115 est équipée, dans la cabine 1, d'un ancien enregistreur de vi-tesse électromécanique du type Hasler RT 8 à bande. Dans la cabine 2, seul un afficheur de vitesse sans enregistrement est installé. Le tachygraphe à bande RT 8 était défectueux. Après contrôle de la bande, il s'est avéré que, jusqu'à la veille de l'accident, le ta-chygraphe était fonctionnel. Depuis le matin du 21 février 2013, l'appareil s'est bloqué et la vitesse n'y était plus enregistrée. De ce fait, il n'est ni possible de déterminer la vitesse au début du faisceau de voie ni la vitesse lors de la collision.

1.13 "Controller direct" de traction Be 115

L'automotrice Be 115 est équipée avec un "controller direct" permettant de régler la graduation des crans de traction et de freinage électrique. Sur la plage traction, le "controller" dispose de 10 crans (série et parallèle). Sur la plage freinage le "controller" dispose de 6 crans de freinage électrique. Il n'existe pas de système automatique permettant de déclencher la traction lors-que la conduite générale du vide est abaissée.

1.14 Frein à vide

Brève description du fonctionnement du frein à vide Le fonctionnement du frein à vide est basé sur la production du vide au moyen d'une pompe à vide et l'utilisation de l'air atmosphérique comme force de freinage. Les cylindres de freins comportent 2 chambres séparées. La chambre supérieure (désignée référence du vide) est maintenue, via un anti-retour et un réservoir, à un vide constant de 52 cmHg. Le "controller de frein à vide" permet de régler la vitesse de la pompe. Lorsque le "controller de frein à vide" se trouve sur la plage de marche, la conduite générale est maintenue à une valeur de 52 cmHg. Le vide dans la chambre inférieure varie en fonction de la position du "controller de frein à vide". Lors du freinage, l'air atmosphérique pénètre par un orifice situé sous le "controller du frein à vide" faisant diminuer le vide dans la chambre inférieure jusqu'à une valeur de 0 cmHg lors du freinage à fond. La différence de pression entre les 2 chambres du cylindre de freins déplace la ti-ge du cylindre vers le haut générant un effort sur la tringlerie de frein du véhicule. Pour obtenir le premier effort de freinage, il faut abaisser la conduite générale du vide à 40 cmHg. Du fait des volumes et de la faible dépression (52 cmHg = - 0.7 bar), le frein à vide est très sensible aux pertes.



Contrôle de la référence du vide Aucun manomètre indiquant l'état de la référence de vide n'est installé sur ce véhi-cule. C'est pourquoi le SESA a demandé au personnel technique du dépôt de procéder à un contrôle de l'état du circuit de la référence du vide immédiatement après l'ac-cident. Pour ce faire, le clapet de décharge du vide a été soulevé. De l'air s'y est introduit. Ceci démontre que le circuit de la référence du vide (ré-servoir) était en dépression.

1.15 Transmission

Non essentiel

1.16 Résultats des analyses particulières

Essais dynamiques automotrice Be 115 Vu qu'aucun enregistrement de la vitesse lors de l'accident n'était disponible, le SESA a procédé, le vendredi 22 février 2013, aux essais dynamiques suivants avec l'automotrice Be 115, afin de vérifier différentes hypothèses sur le déroule-ment de l'accident:

Les essais ont été effectués devant le dépôt, dans des conditions similaires à l'ac-cident. Essai 1: A la vitesse de 15 km/h, le "controller de traction" a été remis sur la position 0. ● L'automotrice s'immobilise après environ 70 mètres sans aucune intervention au

niveau du frein.

Essai 2: A la vitesse de 15 km/h le "controller de traction" a été remis sur la position 0 et le freinage d'urgence déclenché au moyen du "controller du frein à vide" ● L'automotrice s'immobilise sur une distance de 15 mètres. Essai 3:

A la vitesse de 15 km/h, le "controller de traction" a été remis sur la position 0 et le frein à main de la cabine 2 serré. ● L'automotrice s'immobilise sur une distance 43 mètres.

1.17 Formation du personnel

Formation du personnel roulant (Mécanicien / Chef de transport) Automotrices Be 115 - Be 116 Lors de la formation de base, un cours d'une durée de 3 heures a été dispensé sur l'enclenchement et les spécificités des automotrices Be 115 et Be 116. La formation pratique à la conduite de l'automotrice Be 115, a été dispensée par les autres Chefs de transports déjà formés. En fonction des besoins du service, le collaborateur en formation accompagnait un Chef de transport formé.



Autres véhicules TPF Le mécanicien est autorisé à circuler avec les véhicules TPF suivants: Voie étroite: Tmf 17 – BDe 140 – Be 115 – Te 14 Voie normale: Tm 87 Examen pratique Lors de son examen pratique, le mécanicien a été examiné sur les véhicules Te 14 et Tm 87.

2 Analyse 2.1 Aspects techniques

Le tachygraphe à bande était défectueux. L'essai d'efficacité des freins, effectué peu après le départ de la gare de Bulle,

était concluant. Le circuit de référence du vide était en dépression. Le "controller du frein à vide" fonctionnait correctement. Aucun manomètre indiquant l'état de la référence du vide n'était installé sur l'au-

tomotrice Be 115. L'automotrice Be 115 n'est pas équipée d'un système qui coupe la traction lors-

que le frein est serré. Les véhicules ferroviaires étaient en ordre. Suite à la collision, les 2 voitures-pilotes stationnées devant les portes ont été

poussées sur environ 13 mètres. Le court-circuit sur le réseau 900 V=, provoqué par la porte du dépôt, a dé-

clenché l'alimentation des lignes de contact du faisceau de voie. 2.2 Formation technique sur le véhicule – utilisation du frein à vide

Au vu de la description des faits relatés par le mécanicien, l'action de relâcher les freins, lorsqu'une efficacité insuffisante des freins est constatée lors d'un freinage, va à l'encontre de ce qui est enseigné lors de la formation de base d'un mécani-cien. La perte de temps induite par une telle manipulation a une influence considérable sur la distance de freinage en phase finale d'approche lors d'un mouvement de manœuvre. Ceci démontre que le fonctionnement du frein à vide n'est pas maitrisé par le mé-canicien.

2.3 Hypothèses sur le déroulement de l'accident

Sur la base des essais effectués (chi. 1.16) on peut déduire les éléments suivants: Si la traction avait été coupée au niveau de l'aiguille menant à la voie 5, le véhicule se serait immobilisé de lui-même, sans aucune action au niveau du frein, avant d' avoir atteint les véhicules stationnés devant les portes du dépôt. Si, à la vitesse de 15 km/h, la traction avait été coupée et le freinage d'urgence déclenché le véhicule se serait immobilisé sur une quinzaine de mètres.



Lors de l'action pour relâcher les freins, le "controller du frein à vide" a selon toute vraisemblance été remis sur la position 0 et non sur la position freinage d'urgence. Sur la position 0 du "controller" la pompe à vide s'arrête, mais la conduite générale n'est pas mise à l'air libre. De ce fait, aucun effort freinage n'est obtenu. Seule les pertes générées par l'inétanchéité du système peuvent provoquer un abaissement de la conduite générale du vide. Pour générer le premier effort de freinage, la conduite générale du vide doit être abaissée en dessous de 40 cmHg.

3 Conclusions 3.1 Faits établis

Le tachygraphe à bande était défectueux. Les freins de l'automotrice Be 115 étaient fonctionnels. Entre l'aiguille menant à la voie 5 et les véhicules stationnés, l'effort de traction

était toujours présent. Le freinage d'urgence n'a pas été déclenché. Suite à la collision, les 2 voitures-pilotes stationnées devant les portes ont été

poussées sur environ 13 mètres. Le court-circuit provoqué par la porte du dépôt a déclenché l'alimentation des

lignes de contact du faisceau de voie, interrompant de ce fait la traction de l'au-tomotrice Be 115.

Le fonctionnement du système de freinage à vide ainsi que son utilisation ne sont pas maitrisés correctement par le mécanicien.

3.2 Cause

Au vu des essais effectués pour reconstituer le déroulement de l'accident, l'hypo-thèse la plus probable pour expliquer les causes de l'accident est la suivante: Après l'aiguille menant à la voie 5, le "controller de traction" n'a pas été remis sur la position 0 et un effort de traction était toujours présent. Lors de l'action pour relâcher les freins, le "controller du frein à vide" a été remis sur la position 0 et non sur la position freinage d'urgence.

Ont contribué à l'évènement: Le mécanicien ne maitrisait pas correctement le fonctionnement et l'utilisation du système de freinage à vide.

4 Recommandation de sécurité 4.1 Déficit de sécurité

Aucun

4.2 Mesure (s) prise(s) - Le tachygraphe défectueux a été réparé. - Un manomètre indiquant l'état de la référence du vide a été installé dans cha-

que cabine de l'automotrice Be 115. - Un complément de formation sur le fonctionnement et l'utilisation du frein à vi-

de a été dispensé au mécanicien.



4.3 Recommandation (s) de sécurité

Mise en place d'un système de contrôle des heures de la pratique minimale de conduite permettant la traçabilité du nombre d'heures effectuées.

4.4 Remarque

Aucune.

Service d’enquête suisse sur les accidents SESA Domaine Rail et Navigation Berne, le 4 juillet 2013 Ce rapport d’enquête a été approuvé par la direction du Service d’enquête suisse sur les acci-dents (SESA) (Art. 3 al. 4 litt. g de l'Ordonnance sur l'organisation du SESA, Org. SESA du 23 mars 2011). Berne, le 15 août 2013



Annexe 1 Plan de situation

Plan Google Earth; adjonctions SESA

Photo 3: SESA Emplacement de la première voiture-pilote avant la collision

Aiguille voie 5

~ 115m



Annexe 2 Extraits OCVM

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