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Rapport d'orientation budgétaire 2017

La direction de l'Autonomie Lyon, le 9 juin 2017

Affaire suivie par :

Pôle Allocation et Optimisation des ressources

Service Allocation des Ressources Personnes Handicapées

RAPPORT D'ORIENTATION BUDGETAIRE 2017

Pour les Etablissements et Services financés par l'assurance maladie,

pour l'accompagnement des enfants et adultes handicapés

ARS Auvergne-Rhône-Alpes


La campagne budgétaire 2017 s’inscrit dans un contexte marqué par l’intervention de plusieurs réformes nationales récentes et par les travaux préparatoires à l’élaboration du Projet Régional de Santé 2018-2028.

Le rapport d’orientation budgétaire intègre les ESAT, suite au transfert de leur financement sur l’ONDAM

médico-social.

L’année 2017 constitue la première année de mise en œuvre de la stratégie quinquennale de l’évolution

de l’offre en tenant compte en particulier des besoins des personnes polyhandicapées et des personnes

en situation de handicap psychique. Les premières mesures nouvelles notifiées dès fin 2016 s’inscrivent

dans une programmation pluriannuelle selon le calendrier des autorisations d’engagement annexé à la

circulaire du 2 mai relative aux orientations de l’exercice 2017 pour la campagne budgétaire des

établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées.

Il est à noter, à cet égard, que les nouveaux critères de répartition des crédits de création de places

nouvelles tiennent compte, pour partie, de la situation particulière de plusieurs territoires de la région

Auvergne-Rhône-Alpes en matière d’évolution démographique.

La programmation des mesures nouvelles déclinera les priorités définies dans le prochain schéma régional

de santé 2018-2022.

De même, une nouvelle instruction régionale en matière de contractualisation dans le secteur du

handicap sera portée à la connaissance des instances et des organismes gestionnaires d’ici la fin de

l’année aux fins de mise en œuvre des cibles quantitatives et qualitatives de transformation de l’offre.

Le présent rapport porte à connaissance les modalités de déclinaison de nouveaux dispositifs : emploi

accompagné et habitat inclusif.

S’agissant des mesures nouvelles d’ores et déjà programmées, il y a lieu de rappeler la poursuite de la

mise en œuvre des objectifs des deux plans d’actions régionaux autisme 2015-2017 et l’affectation des

moyens issus des deux autorisations d’engagement déclinant la politique de prévention et d’arrêt des

départs non souhaités en Belgique, qui a permis la création d’une offre supplémentaire, sous forme de

pôles de compétences et des prestations externalisées, mais également l’accompagnement de situations

individuelles.

La traduction en matière de planification, des neuf fiches-actions de la convention régionale du 21

septembre 2016 signée entre les trois rectorats et l’agence régionale de santé, se concrétisera à travers

plusieurs des cibles quantitatives et qualitatives de l’annexe sectorielle du schéma régional de santé. Elle

a, toutefois et d’ores et déjà, guidé les négociations des contrats d’objectifs et de moyens signés ou à

signer cette année, afin que le plateau technique médico-social fasse levier d’une capacité inclusive

encore plus importante des établissements scolaires en intervenant au plus près des élèves mais aussi des

professionnels de l’éducation.

Les mesures de performance qui ont été demandées aux organismes gestionnaires à travers la refonte

des agréments en ex Auvergne ou le 1 % "Zéro sans solution" en ex Rhône-Alpes ont été mises au profit

tant de l’adaptation de l’offre que de la création de places nouvelles. Elles ont, notamment, rendu

possible la création de pôles de compétences et de prestations externalisées, dont le nombre et le

maillage territorial en font des outils susceptibles de soutenir la généralisation du dispositif d’orientation

permanent au 1er janvier 2018.


Compte tenu des enjeux quantitatifs que connaît la région Auvergne-Rhône-Alpes, ces mêmes objectifs

d’efficience devront guider nos échanges contractuels dans l’affection des marges issues des exonérations

sociales et fiscales, afin qu’elles se traduisent dans l’amélioration des capacités d’accompagnement.

Enfin, la mise en œuvre de mesures aussi structurelles appelle une attention particulière aux ressources

humaines. Cette dimension a été mise en avant dans le cadre du chantier régional de l’évolution des ITEP

en dispositifs et au cours des échanges intervenus lors du forum des organismes gestionnaires du secteur

du handicap qui s’est déroulé dans le premier trimestre 2017. Il s’agit tout autant d’accompagner l’impact

de nouvelles organisations plus souples et modulaires sur les personnels que de se montrer exigeant dans

l’évolution de pratiques professionnelles, en soutien de l’inclusion des personnes en situation de

handicap. Cet enjeu a été pris en compte dans le plan d’actions régional Ressources Humaines 2014-2018

et fera l’objet de développements complémentaires dans le schéma régional de santé.


1. BILAN DE LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2016

La politique régionale s’est inscrite dans le respect des deux dotations régionales limitatives 2016 notifiées tant par la DGCS pour les ESAT que par la CNSA pour les ESMS financés au titre de l’ONDAM. 1.1. La campagne budgétaire des Etablissements et Services d’Aide au Travail (ESAT)

1.1.1 La notification DGCS de la dotation régionale limitative 2016 La dotation régionale limitative (DRL) allouée à l'ARS sur le champ des ESAT s'est élevée au 31 décembre 2016 à 171 067 713 € pour assurer le fonctionnement de 165 ESAT et 14 115 places autorisées. Ces crédits permettent de couvrir notamment les dépenses relatives à la reconduction et à la revalorisation des bases.

1.1.2. L’exécution de la DRL 2016

Mesures Auvergne-Rhône-Alpes

DRL 2016 171 067 713 €

Dont CNR nationaux 72 000 €

Dont CNR régionaux 549 970 €

Consommation de l'enveloppe régionale 2016 171 067 701 €

1.1.3. La convergence

Huit ESAT identifiés comme convergents ont fait l’objet d’une diminution en tout ou partie du taux d’actualisation (0,5 %).

1.1.4. Les crédits non reconductibles régionaux Les crédits non reconductibles régionaux sont principalement issus :

- de l’affectation du solde excédentaire des résultats issus des comptes administratifs 2014 des ESAT hors CPOM : 331 536 €. - des décalages de places existantes dans le cadre d’une recomposition de l’offre d’un ESAT dans le Rhône : 218 434 € Une enveloppe de 240 000 € a été allouée pour soutenir l’évaluation et la mise en situation professionnelle permettant de définir le projet professionnel de jeunes adultes maintenus en amendement "Creton", avant orientation par la MDPH en anticipation de la circulaire du 2 mai relative à la transformation de l’offre d’accompagnement des personnes handicapées. 1.2. La campagne budgétaire des ESMS financés au titre de l’ONDAM 1.2.1. La notification CNSA de la dotation régionale limitative 2016 La dotation régionale limitative (DRL) allouée à l'ARS sur le champ des personnes handicapées s'est élevée au 31 décembre 2016 à 1 004 131 709 € pour assurer le fonctionnement de 912 établissements et services médico-sociaux (ESMS).


Ces crédits permettent de couvrir notamment les dépenses relatives à la reconduction et à la revalorisation des bases, et les mesures nouvelles de création de places issues des plans nationaux.

Mesures Auvergne-Rhône-Alpes

Base reconductible et EAP 2016 987 349 307 €

Actualisation (hors EAP) 5 384 796 €

Crédits de paiements - Mesures nouvelles 2016 10 195 964 €

Crédits de paiements 2016 – Plan de prévention des départs non souhaités vers la Belgique

600 000 €

CNR Nationaux – Gratifications de stage et permanents syndicaux 601 642 €

Enveloppe régionale 2016 1 004 131 709 €

1.2.2. L'exécution de la DRL 2016

La dotation régionale limitative allouée à la région Auvergne Rhône-Alpes a été exécutée à 99,9 % dans le respect des montants notifiés et du gel appliqué en fin d’exercice (523 463 €).

Mesures Auvergne Rhône-Alpes

Base au 01/01/2016 (incluant les EAP 2015) 988 539 205 €

Actualisation (hors EAP) 5 384 342 €

Crédits de paiements 2016 – installations et redéploiement 6 230 572 €

Crédits de paiements 2016 – Plan de prévention des départs non souhaités vers la Belgique

600 000 €

Mise en réserve temporaire - 828 303 €

Impact des résultats des comptes administratifs 2014 - 2 975 645 €

CNR Nationaux - Gratifications stagiaires et permanents syndicaux 601 642 €

CNR Régionaux 6 056 433 €

Consommation de l'enveloppe régionale 2016 1 003 608 246 €

Montant du gel 523 463 €

Enveloppe régionale notifiée 2016 1 004 131 709 €

1.2.3. La convergence tarifaire 2016

Le montant du taux d’actualisation a été consommé à 100 %. La politique de modulation du taux découlant d’une "appréciation missions/moyens/coût du service assuré" de l’établissement a conduit à appliquer une convergence pour 27 % des ESMS se répartissant ainsi :

- un taux 0 pour 7 % des ESMS, - un taux compris entre 0.01 et 0.54 % pour 13 % des ESMS, - un taux supérieur à 0.5495 % pour 6 % des ESMS.

1.2.4. L'impact sur la DRL 2016 du traitement et de l'affectation des résultats issus des CA

2014 des ESMS hors CPOM

Le montant régional d’excédents dégagés au titre des CA 2014 ayant fait l’objet d’une affectation en réduction de charges s’est élevé à 6 927 562 € pour un montant de déficits repris au titre de l’imputation aux charges d'exploitation à hauteur de 3 951 867 €. Ainsi, le solde excédentaire de 2,9 M€ majorant l’enveloppe 2016 a permis l’octroi de crédits non reconductibles au profit des ESMS hors CPOM.


1.2.5. Les crédits non reconductibles nationaux notifiés par la CNSA

Ces crédits fléchés par le niveau national portent sur les domaines suivants : - les permanents syndicaux : 154 899 € - les gratifications de stage : 461 036 €.

1.2.6. Les crédits non reconductibles (CNR) régionaux Les crédits non reconductibles régionaux sont principalement issus :

- des décalages d’installation de places nouvelles et des crédits mis en réserve à titre temporaire : 3 M €. - de l’affectation du solde excédentaire des résultats issus des comptes administratifs 2014 des ESMS hors CPOM : 2,9 M €. Les CNR attribués (hors CNR nationaux) en 2016 se sont élevés à 6.06 M € contre 7,8 M € en 2015. Cette diminution masque deux évolutions tendancielles inverses :

- une augmentation très substantielle des CNR générés par les reprises de solde excédentaire des ESMS hors CPOM ; le montant des reprises excédentaires a en effet légèrement augmenté par rapport à 2015 (2 472 325 € en 2015),

- une forte baisse des CNR générés par les retards d'installation par rapport à 2015 (5.4 M€) confirmant ainsi l'impact de la gestion en trésorerie des crédits de paiement par la CNSA.

Les CNR (régionaux et nationaux) représentent 0,66 % de la DRL 2016, en baisse par rapport à 2015 (0,99 %) et 2014 (1,20 %). Conformément au rapport d'orientation budgétaire 2016, l'allocation de crédits non reconductibles a porté prioritairement sur les quatre postes de financement suivants :

o les besoins en dépenses de personnel non pérennes : 1.9 M € o le soutien à l'investissement : 1.9 M € o la formation : 0.44 € o les situations individuelles critiques : 0.63 M €.

1.2.7. Le PRogramme Interdépartemental d'ACcompagnement des handicaps et de la perte

d'autonomie (PRIAC) 2012 – 2018 : actualisation 2016

Les prévisions du PRIAC 2016 faisaient état de 484 places à installer en 2016 pour un montant de 13.1 M€. 456 places adultes et enfants ont été effectivement installées en 2016 pour 11.8 M€ sur des mesures nouvelles. Ainsi, 94 % des places programmées dans l'actualisation 2016 du PRIAC ont été installées au 31 décembre 2016. Une seule opération sur une enveloppe antérieure à 2011 reste à installer et 7 opérations sur des autorisation d'engagement 2011 et 2012 (CP 2014 et 2015) matérialisant la dynamique d’installation en Auvergne-Rhône-Alpes. Les installations financées par le 3ème plan autisme représentent 186 places pour un montant de 5.4 M€.

1.2.8. Les appels à projets lancés en 2016

En 2016, 4 appels à projets étaient prévus, tous sur des départements en territoires prioritaires (2 en Métropole lyonnaise ; 1 en Isère ; 1 en Savoie).


Les appels à projets destinés à accroître l'offre sur la Métropole ont conduit à autoriser :

- Un service d'éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD) pour des enfants en situation de handicap rare (épilepsie sévère associée à une ou plusieurs autres déficiences), de 20 places,

- Un centre d'action médico-sociale précoce de 40 places pour enfants en situation de handicap (tous handicaps, dont l'autisme) sur la partie Est de la Métropole.

Les autres appels à projets ont été reportés en 2017 ; de plus, l'appel à projets pour l'Isère a vu sa capacité doubler. 1.3. La politique d’aide à l’investissement La CNSA, dans son instruction technique du 13/06/2016 relative à la mise en œuvre du PAI pour les établissements pour personnes âgées et personnes handicapées, a attribué à Auvergne-Rhône-Alpes, un montant de 3 222 693 € sur le champ PH se décomposant par 6 projets aidés, par département ainsi :

Isère, Loire : 2 projets par département Savoie et Haute Savoie : 1 projet par département

Pour un montant prévisionnel global d’opération de 30 600 769 €, 5 914 500 € d’aide a été sollicitée pour 3 222 693 € d’aide obtenue. A noter qu’un complément en Crédits Non Reconductibles a été affecté pour 4 de ces projets (pour un montant de 687 583 €) permettant ainsi un véritable effet levier sur l’investissement.


2. LA CAMPAGNE BUDGETAIRE 2017 : ORIENTATIONS NATIONALES ET STRATEGIE REGIONALE EN

TERMES D’ALLOCATION ET D’OPTIMISATION DES RESSOURCES

L’Objectif national de dépenses assurance maladie (ONDAM) médico-social progresse en 2017 de 2,9 % par rapport à 2016, dans un contexte d’évolution de l’ONDAM général de 2,1 % et de l’Objectif global de dépenses médico-social de 3,2 %. La décision de la directrice de la CNSA du 16 mai 2017 fixant pour l’année 2017 le montant des dotations régionales limitatives a été publié au JO du 7 juin 2017, ce qui marque le départ de la procédure contradictoire (60 jours) :

Calendrier de la campagne budgétaire : - lancement de la campagne budgétaire 2017 8 juin 2017 - envoi des propositions budgétaires jusqu’au 48ème jour : 25 juillet 2017 - date de fin de campagne : 7 août 2017

2.1. La dotation régionale limitative 2017 En 2017, la DRL notifiée par la CNSA pour la région Auvergne-Rhône-Alpes s’élève à 1 205 564 931 €, intégrant les ESAT, soit une évolution de + 2.58 % par rapport aux DRL 2016 ONDAM et ESAT Auvergne- Rhône-Alpes.

Mesures Montant

Base initiale au 01/01/2017 1 174 597 780 €

Fongibilité 1 850 888 €

Actualisation 8 588 075 €

Crédits de paiement 2017 (y compris les MN du 3ème plan autisme et Handicaps rares)

13 138 000 €

Crédits renforcement et UEM du 3ème plan autisme 2 513 333 €

Crédits plan de prévention des départs non souhaités Belgique 600 000 €

Crédits CNH Polyhandicap et Handicap psychique 3 521 920 €

CNR nationaux (gratifications de stage, permanents syndicaux et régularisation EDC SERAFIN 2016)

754 935 €

Enveloppe régionale au 1/01/2017 1 205 564 931 €

Cette dotation intègre les composantes suivantes :

2.1.1. La base initiale au 01/01/2017

Cette dernière s'élève à 1 176 448 668 €, dont 171 067 713 € de base ESAT. L'ARS s'est vu notifiée dans les dotations régionales limitatives PA et PH 2017 un montant total de 2 021 869 € issus d'une opération de fongibilité relative à la fermeture en 2016 d'un service de soins et de réadaptation sur la Métropole de Lyon. Ce montant se décompose de la manière suivante : - 170 981 € pour une extension de 14 places d'hébergement permanent d'un EHPAD dans le département de l'Isère (PA) ; - 1 450 888 € pour une extension de 12 places d'une maison d'accueil spécialisée (MAS) et une extension de 8 places d'un institut médico-éducatif (IME) sur le territoire de la Métropole de Lyon (PH); - 400 000 € pour la création d'un établissement d'accueil temporaire pour adultes handicapés post-AVC et cérébro-lésés de 25 places sur le territoire de la Métropole de Lyon (PH).


2.1.2. L’actualisation de la dotation régionale limitative

2.1.2.1. Le taux d’actualisation

Le taux directeur pour le secteur PH s'établit à 0.73 % selon les paramètres suivants : - une progression salariale de 0,78 % (sur la base d'une masse salariale à hauteur de 75 % et

70 % pour les ESAT) - une progression des autres dépenses de 0.60 % au regard de l'inflation prévue pour 2017.

Pour les ESMS publics, le taux d'évolution intègre l'effet GVT et les mesures de revalorisation catégorielle. Pour mémoire, l'ARS a notifié en 2016 à ces ESMS une revalorisation complémentaire de 0,2 % afin de prendre en compte le dégel du point d'indice de la fonction publique. Pour les ESMS privés, le taux d'évolution s'ajoute aux effets des mesures d'exonération de cotisations sociales du pacte de responsabilité (il est à noter que le crédit d'impôt de taxe sur les salaires ou CITS n'intègre pas le taux d'évolution comme précisé dans la circulaire budgétaire. Les modalités d'utilisation de ce CITS feront l'objet d'échanges afin que ce dispositif se traduise par une amélioration de la prise en charge des personnes handicapées).

2.1.2.2 La convergence pour les ESAT

S’agissant des ESAT, la poursuite de la convergence tarifaire se traduit par le gel de la dotation des ESAT dont le coût de fonctionnement net à la place, constaté au 31 décembre 2016, se situe au-dessus des tarifs plafonds. Ces derniers sont fixés par arrêté ministériel du 4 mai 2017 qui prévoit les tarifs plafonds suivants :

- Le tarif plafond de référence est égal à 13 052 € par place autorisée ; - Le tarif plafond est de 16 313 € pour les ESAT qui accueillent des personnes infirmes

moteurs-cérébraux dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues,

- Le tarif plafond est de 15 660 € pour les ESAT qui accueillent un nombre de personnes handicapées ayant des troubles du spectre de l’autisme dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues,

- Le tarif plafond est de 13 703 € pour les ESAT qui accueillent des personnes dont le handicap résulte d’un traumatisme crânien ou de toute autre lésion cérébrale acquise dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues,

- Le tarif plafond est de 13 703 € pour les ESAT qui accueillent un nombre de personnes handicapées ayant une altération d’une ou plusieurs fonctions physiques dans une proportion égale ou supérieure à 70 % du nombre total de personnes reçues.

S’agissant des ESAT sous CPOM, les tarifs plafonds sont opposables pour les ESAT inclus dans un CPOM signé à partir du 1er janvier 2017 et si le contrat prévoit cette convergence.

2.1.3. La détermination des crédits de paiement (CP) pour 2017

Les CP sont alloués selon deux modalités distinctes par la CNSA : 1° L'allocation de crédits de paiement pour 2017 s'effectue au regard des prévisions d'installations non couvertes par la trésorerie des ARS arrêtée au 1er mars 2017 et dans la limite du droit de tirage annuel des CP. A l’instar des exercices précédents, les crédits de paiement 2017 ne sont pas notifiés en année pleine mais au prorata temporis du mois d'installation, renseigné à titre prévisionnel fin 2016.


2° L’allocation des crédits est réalisée en année pleine pour les dispositifs suivants :

- les crédits alloués dans le cadre de la seconde tranche du plan de prévention des départs non souhaités vers la Belgique, reconduits en 2017 pour 600 000 €,

- les crédits alloués au titre de la conférence nationale du handicap, - les crédits issus d’une opération de fongibilité à partir de l’enveloppe sanitaire.

2.1.4. Les CNR nationaux

o 461 036 € sont alloués au titre des gratifications de stage. Ce montant est identique à celui

notifié pour l’exercice 2016. Ces crédits sont destinés à couvrir le coût des gratifications de stage versées par les ESMS dans le cadre de la formation des travailleurs sociaux, dès lors que leur durée de stage excède 2 mois. Conformément aux orientations nationales, cette ligne de crédits sera attribuée préférentiellement aux structures de petite taille, de façon à favoriser leur implication dans cette démarche. Les attestations de stage doivent être transmises aux délégations départementales au plus tard dans le cadre du dépôt du compte administratif. Les ESMS sous CPOM sont éligibles, comme les années précédentes, à ces crédits nationaux.

o 154 899 € fléchés par ESMS bénéficiaires au titre des mises à disposition syndicales.

o 139 000 € sont fléchés pour soutenir TRAJECTOIRE PH et l’étude nationale des coûts menée l’an passé au titre de SERAFIN PH.

2.2. La poursuite du processus d'optimisation budgétaire à l'échelle de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes A l’instar des exercices précédents, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes poursuit le déploiement du processus visant à renforcer l’efficience globale de l'allocation de ressources en l’étendant aux ESAT. Il se matérialise notamment pour les ESMS par des modalités décisionnelles rénovées sur les points suivants :

o La mise en place d'un calendrier budgétaire resserré, qui tend à attribuer la quasi-totalité des crédits durant la phase contradictoire des 60 jours, dont les crédits non reconductibles. En d'autres termes, les décisions tarifaires prises entre la fin de la période contradictoire et le 31 octobre 2017 seront résiduelles,

o La fin de campagne est finalisée au plus tard le 31 octobre 2017, une gestion efficiente de la DRL nécessitant d'ajuster les installations, sans octroi de crédits de paiement sur les mois de novembre et décembre 2017,

o L'élaboration de courriers en réponse aux propositions budgétaires que vous avez formulées. Ces courriers harmonisés sont accompagnés d'une fiche budgétaire. Pour l’exercice 2017, ces courriers harmonisés ne s‘appliqueront pas aux ESAT,

o L’édition des décisions tarifaires générées exclusivement par le système d’information HAPI y

compris pour les ESAT.


2.2.1. L'allocation des crédits non reconductibles régionaux (CNR) pour les ESMS hors CPOM et hors ESAT L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a souhaité recueillir par anticipation de la campagne budgétaire 2017 les demandes de crédits non reconductibles (CNR) pour les établissements et services médico-sociaux hors CPOM intervenant sur le champ des personnes handicapées (hors ESAT). Ainsi les ESMS ont été informés en avril par messagerie de la procédure de remontées des demandes de CNR. Ils ont été invités à transmettre leurs besoins auprès de l'ARS (délégation départementale), accompagnés des justificatifs nécessaires pour mi-mai. Cette procédure permet ainsi une connaissance exhaustive des crédits ponctuels sollicités dans une optique d'efficience du processus de l'allocation budgétaire. En effet, un examen et une priorisation des demandes de CNR seront effectués par la DD de façon à permettre une notification des CNR arbitrés auprès des ESMS dans des délais concomitants à la phase contradictoire de la campagne budgétaire. Le financement d'actions ponctuelles en 2017 sera focalisé sur les priorités suivantes :

- Les dépenses de personnels non pérennes, - Le reste à charge des formations qualifiantes ou diplômantes (hors autisme) non financées par un

OPCA et les frais de remplacement des personnels en formation, - Les petits investissements (deux devis doivent être produits à l’appui de la demande), - Les indemnités de départ à la retraite selon convention collective et sous réserve de la production

d’un tableau nominatif des provisions constituées au titre des IDR. Faisant suite à appel à candidature spécifique, des projets "culture" sont fléchés à hauteur de 125 000 € sur le secteur des personnes handicapées en partenariat avec la Direction Régionale des Affaires Culturelles et la région Rhône-Alpes (convention signée en 2015). En outre, comme les années précédentes, le soutien à la prise en charge des personnes en situation individuelle critique pourra se matérialiser par l’octroi de crédits ponctuels, après examen par la délégation départementale de l’ARS. L’analyse des demandes de CNR 2017 par l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes prendra en compte la situation financière et budgétaire de chaque ESMS, notamment à travers les données historiques issues des comptes administratifs et du niveau des réserves, qui doivent être individualisées pour chaque établissement. Les demandes de CNR doivent remonter accompagnées des justificatifs nécessaires (devis, factures, tableau de suivi des provisions et des réserves…). Ces demandes doivent, le cas échéant, englober celles que vous avez pu inscrire dans le cadre du dépôt du budget prévisionnel 2017. Préalablement à toute nouvelle demande de soutien ponctuel, les ESMS bénéficiaires de CNR en 2016 doivent produire les justificatifs matérialisant la consommation des crédits ponctuels qui ont été octroyés l’an passé. Outre les CNR régionaux, des crédits non reconductibles nationaux sont dédiés aux gratifications de stagiaires. Ces demandes doivent également faire l’objet d’une remontée selon les mêmes échéances. S’agissant des ESAT, l’absence de production des budgets commerciaux ou leur non exhaustivité malgré le rappel des textes (cf. ROB 2016) conduit à exclure l’attribution de crédits ponctuels, exclusivement générés par des structures relevant de l’ONDAM historique.


Néanmoins, les ESAT ayant répondu aux exigences de transparence et de fiabilité de leurs comptes administratifs conformément à l’article R.314-128 du CASF, peuvent formuler une demande motivée de crédits ponctuels. Leur éligibilité fera l’objet d’une analyse approfondie par l’ARS.

2.2.2. La politique de gestion des résultats des ESMS

La politique de gestion des résultats constitue un paramètre important dans le pilotage de la dotation régionale limitative. Les orientations régionales sont les suivantes :

Au titre du traitement et de l'affectation des CA 2015 ayant un impact sur la DRL 2017

L'ensemble des comptes administratifs 2015 issus des ESMS hors CPOM des 12 départements et de la Métropole de Lyon ont fait l'objet d'un examen et d'un arrêt avant le lancement de la campagne budgétaire. Ainsi, le solde excédentaire permettant l'octroi de crédits non reconductibles au profit des ESMS hors CPOM sera de l'ordre de 3,8 M €.

Au titre du traitement et de l’affectation des CA 2016

En 2017, la politique régionale de traitement et d’affectation des comptes administratifs sera axée sur les résultats des ESMS de l'exercice 2016. Il est demandé de privilégier comme les années précédentes, en priorité la réserve de compensation dans des situations de déficit comme d'excédent. Nous rappelons que la transmission des comptes administratifs 2016 a dû être réalisée pour le 30 avril de manière intégrale et dématérialisée via l'application Import CA, laquelle demeure néanmoins ouverte jusqu'en septembre 2017.

2.2.3. L'activité prévisionnelle hors CPOM L'approbation de l'activité prévisionnelle retenue pour fixer le prix de journée doit être conforme à la moyenne des trois dernières années, arrêtées dans les comptes administratifs. Les situations de suractivité contrevenant à la réglementation (art. L. 313-1-1 du CASF), la part d'excédent liée à la suractivité fera l'objet d'une reprise systématique lors de l'examen des comptes administratifs. Ainsi, la synthèse d'activité réelle du 1er semestre et sa projection sincère, intégrant les variations constatées post rentrée scolaire pour le second semestre est à transmettre, au plus tard lors de la première quinzaine d'octobre 2017. En outre, une attention particulière sera portée aux taux d'occupation des équipements existants et aux moyens de les optimiser lorsque c'est nécessaire.

2.2.4. Les Groupes homogènes de structures A l'instar des orientations présentées dans le ROB 2016 de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes, les Groupes Homogènes de Structures (GHS) réactualisés sur la base des coûts issus de la campagne budgétaire 2016 figurent en annexe au présent ROB. L'annexe 1 précise les modalités d'élaboration de ces groupes homogènes. Cette année, figurent à la fois le coût moyen régional, mais également le coût médian régional pour chaque groupe constitué. Le taux d'évolution qui sera appliqué à chaque établissement ou service sera basé, dans le cadre de la procédure contradictoire, sur l'analyse des propositions budgétaires au regard du cadre fixé par les articles R.314-22 et 23 du Code de l'Action Sociale et des Familles ainsi que sur une appréciation "missions/moyens/coût" du service assuré de l'établissement. Dès lors que l'analyse des données issues à


la fois des comptes administratifs, des GHS et du taux d'occupation, fait état de moyens suffisants, alors le taux d'actualisation sera nul. Un débasage pourra, le cas échéant, être opéré. 2.3. Le Plan d’Aide à l’Investissement (PAI) 2017 L’instruction CNSA est intervenue, dès le 13 janvier 2017. L’enveloppe du champ du handicap a largement évolué pour l’exercice 2017 (+ 2 148 462 €). Cette augmentation de l’enveloppe dédiée (+ 33 %) est notamment due à l’intégration des ESAT dans le champ de l’ONDAM (au 01/01/2017), et donc de fait dans l’enveloppe PAI générale PH, les ESAT ayant jusqu’en 2016 un plan d’aide à l’investissement spécifique piloté par la DGCS. Les orientations stratégiques de l’investissement pour 2017 sont en cours d’élaboration au moment de la parution du présent rapport. 2.4. La politique de gestion du risque (au sens de l’assurance maladie)

La circulaire du 2 mai 2017 relative à la transformation de l’offre d’accompagnement des personnes handicapées dans le cadre de la démarche "une réponse accompagnée pour tous", de la stratégie quinquennale de l’évolution de l’offre médico-sociale (2017-2021) et de la mise en œuvre des décisions du Comité Interministériel du Handicap du 2 décembre 2016 définit les modalités d’articulation avec l’assurance maladie, au sujet du financement de soins complémentaires à ceux pris en charge par l’établissement.

Dans la suite des travaux conduits depuis 2015 par l’Agence et l’assurance maladie sur ce sujet, un cadre régional sera établi au titre du plan pluriannuel régional de gestion des risques et d’efficience du système de soins, prévu par le décret du 26 juillet 2016 relatif à la coordination des actions des agences régionales de santé et des organismes d’assurance maladie.

3. DES EVOLUTIONS MAJEURES EN TERMES DE CONTRACTUALISATION ET DE CADRAGE FINANCIER

POUR LES ESMS DU SECTEUR PH

3.1. La généralisation des CPOM : la planification de la programmation sur la période 2017-2021

Issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 du 21/12/2015, la généralisation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens pour les ESMS accueillant des personnes en situation de handicap a fait l'objet d'une programmation sur 5 ans (2017 à 2021) en région Auvergne-Rhône-Alpes. Définie en concertation entre les acteurs du secteur médico-social et les autorités de tarification (ARS et Conseils départementaux volontaires), cette programmation s'est concrétisée par 15 décisions administratives publiées au Recueil des Actes Administratifs de la région ; un arrêté régional de l'ARS pour les ESMS sous compétence exclusive de l'ARS, et 14 arrêtés départementaux pour les ESMS sous compétence conjointe ARS et conseils départementaux/Métropole de Lyon (dont 8 co-signés avec les CD). L'ensemble de ces décisions est également consultable sur le site Internet de l'ARS https://www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/programmation-des-cpom-etablissements-et-services-medico-sociaux-pour-personnes-handicapees. La programmation a été établie notamment sur la base des critères de priorisation suivants : - date d'échéance des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens conclus avec les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées,

https://www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/programmation-des-cpom-etablissements-et-services-medico-sociaux-pour-personnes-handicapees

https://www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/programmation-des-cpom-etablissements-et-services-medico-sociaux-pour-personnes-handicapees


- établissements et services évoluant vers un fonctionnement en dispositif intégré conformément aux dispositions de l'article 91 de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, - établissements et services présentant des problématiques spécifiques, - situations pour lesquelles l'existence d'une pluralité d'établissements ou de services gérés par un même organisme favorise la conclusion d'un seul contrat d'objectifs et de moyens participant à l'optimisation de l'offre conformément aux schémas régionaux de l'offre médico-sociale. Au total, 262 CPOM dont 5 CPOM régionaux (primo-contrats et renouvellement de CPOM existants) devront être conclus entre 2017 et 2021 :

- 15 en 2017 - 47 en 2018 - 62 en 2019 - 62 en 2020 - 76 en 2021

Ainsi que le prévoit la réglementation, cette programmation fera l'objet d'une mise à jour annuelle. Cette mise à jour tiendra compte des priorités qui seront fixées dans le schéma régional de santé. 3.2. Le processus de contractualisation PH Dans le cadre d’une gestion efficiente et rationnelle du secteur, un groupe de travail régional est constitué depuis janvier 2017 avec les représentants des délégations départementales et des personnes ressources afin d’établir un processus de contractualisation sur le secteur des personnes handicapées. Les travaux de ce groupe doivent permettre d’aboutir avant la fin de l’année 2017 à la réalisation de différents outils, notamment :

- Un cadre de document contractuel unique pour la région, - Des outils de définition du diagnostic partagé, - Des objectifs et indicateurs communs à tous les CPOM en déclinaison des cibles opposables du

volet médico-social du schéma régional de santé.

Avant sa diffusion officielle, le document sera soumis pour avis à la commission médico-sociale de la CRSA et présenté aux fédérations dans le courant du mois d’octobre. Il sera enfin proposé aux collectivités départementales aux fins de soutien d’une contractualisation tripartite. 3.3. La mise en œuvre de l'Etat prévisionnel des recettes et des dépenses La loi d'adaptation de la société au vieillissement (ASV) du 28 décembre 2015 prévoit à son article 58 l'instauration de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) sur le champ médico-social. Un décret d'application du 21 décembre 2016 modifie en ce sens les dispositions financières applicables aux ESMS mentionnés au I de l'article L312-1 du code de l'action sociale et des familles. Pour l'ensemble des partenaires, gestionnaires comme autorités de tarification, l'EPRD a pour vocation de visualiser la situation et la trajectoire financières des établissements, de rechercher et mettre en œuvre le cas échéant des éléments partagés et négociés de retour à l'équilibre financier avec l'organisme gestionnaire. La réforme EPRD s'appliquera pour les CPOM PH signés à compter de 2017 avec effet en N+1 au 1er janvier 2018. Les annexes devront être complétées pour le 31 octobre 2017.


3.3.1 Les cadres normalisés EPRD et annexes à utiliser pour l'exercice 2017

Un premier arrêté du 27 décembre 2016 fixant les modèles d'EPRD prévoit trois modèles de document en fonction du statut juridique de l'organisme gestionnaire :

o Cadre EPRD classique pour les ESMS publics (hors ceux relevant d'un établissement public de santé) et pour les ESMS privés majoritairement habilités à l'aide sociale

o Cadre EPRD simplifié pour les ESMS privés majoritairement non habilités à l'aide sociale o Cadre Etat prévisionnel des charges et des produits (EPCP) pour les ESMS relevant d'un

établissement public de santé Un second arrêté du 27 décembre 2016 fixant les modèles de documents transitoires mentionnés à l’article 9 du décret n° 2016-1815 du 21 décembre 2016 prévoit un budget prévisionnel de transition pour l'exercice 2017 spécifiquement pour les ESMS publics hors ceux relevant d'un établissement public de santé. L'ensemble des textes nationaux, des cadres normalisés et des annexes EPRD sont téléchargeables sur le site de la Direction Générale de la Cohésion Sociale : http://social-sante.gouv.fr/affaires-sociales/personnes-agees/droits-et-aides/etablissements-et-services-sociaux-et-medico-sociaux/article/reforme-de-la-tarification.

3.3.2 Périmètre de l'EPRD en fonction du statut du gestionnaire à condition que l'organisme gestionnaire gère au moins un EHPAD

Gestionnaire public autonome : l'EPRD intègre de droit tous les ESMS de l'organisme gestionnaire si celui-ci gère au moins un EHPAD. Deux FAM sont concernés dans l'Ain et l'Isère. Etablissements Publics de Santé (EPS) : 5 structures sont financées à 100 % ARS et 10 structures en cofinancement ARS/CD. L'ARS a saisi les collectivités départementales sur une proposition d'incorporer à l'EPCP des gestionnaires "personnes âgées" relevant d'un établissement public de santé et disposant a minima d'un EHPAD les structures "personnes handicapées" dont ils ont la gestion. Il s'agit à l'échelle de la région de 15 structures localisées sur 7 départements (Ain, Allier, Ardèche, Cantal, Isère, Puy de Dôme, Métropole de Lyon). Un refus d'intégrer un FAM dans l'EPRD a été exprimé par la Métropole de Lyon. Le périmètre des EPCP concernés seront ajustés en fonction de la validation des collectivités départementales et des gestionnaires. Ce mécanisme constitue un réel vecteur d'harmonisation, de simplification et de cohérence tant dans l'élaboration des documents comptables par les gestionnaires que dans l'analyse réalisée par les autorités de tarification. Pour ces établissements, le calendrier de la campagne budgétaire des ESMS sous EPRD 2017 est le suivant :

- Lancement de la campagne budgétaire 2017 : 8 juin 2017 - Envoi des décisions tarifaires "soins" par l'ARS : 7 juillet 2017

3.3.3 Calendrier et procédure d'analyse EPRD

Concernant l'exercice 2017, les organismes gestionnaires devront transmettre leur EPRD dans les 30 jours suivants la dernière notification de crédits et au plus tard le 30 juin 2017.

http://social-sante.gouv.fr/affaires-sociales/personnes-agees/droits-et-aides/etablissements-et-services-sociaux-et-medico-sociaux/article/reforme-de-la-tarification




S’agissant d’une transmission au plus tard le 30 juin, l’EPRD peut inclure des sommes escomptées dans l’attente de notifications. L’absence d’observations de l’autorité de tarification ne vaut pas engagement de notification de ces financements. En raison du lancement tardif de la campagne budgétaire et de la transmission des décisions tarifaires 2017, l'ARS souhaite assouplir exceptionnellement les délais de transmission de l'EPRD prévu juridiquement au plus tard le 30 juin 2017. En tout état de cause, cette transmission devra impérativement intervenir dans les 30 jours à partir de la réception de la décision tarifaire par l'établissement. L’approbation ou le rejet de l’EPRD relève de la compétence du Directeur général de l’ARS et du Président du Conseil Départemental lorsque au moins un des établissements et services de l’EPRD relève de leur financement conjoint (cas des EHPAD). Si à l’issue d’un délai de 30 jours suivant la réception du projet d’EPRD, les autorités de tarification n’ont pas fait connaître leur opposition, l'EPRD est réputé approuvé tacitement. Pour les activités sociales et médico-sociales relevant d’un établissement public de santé, l’EPCP ne fait pas l’objet d’un rejet mais d’observations de la part des autorités de tarification dans les 30 jours suivant sa réception.

3.3.4 La transmission des EPRD auprès des autorités de tarification Les EPRD doivent être transmis par voie dématérialisée aux autorités de tarification comme le prévoit l'arrêté du 22 décembre 2016 modifiant l’arrêté du 9 décembre 2005 pris en application de l’article R. 314-13 du code de l’action sociale et des familles, relatif à la transmission par courrier ou support électronique des propositions budgétaires et des comptes administratifs des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Une plateforme nationale EPRD (ImportEPRD) est ouverte au niveau de la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie (CNSA). Cet outil partagé entre les organismes gestionnaires, les Conseils départementaux et l'ARS permettra le dépôt des documents, leur analyse et leur approbation ou rejet par les autorités de tarification.

Des informations complémentaires relatives à ImportEPRD seront transmises dès le lancement officiel de la plateforme par la CNSA.

3.4. La tarification et la facturation des prises en charge des publics relevant de l’article L.242-4 du CASF (jeunes adultes handicapés relevant de l’amendement Creton)

3.4.1. Les principes

Dans l'hypothèse d'une orientation MDPH en direction d'un établissement relevant de la compétence du Conseil départemental ou de la Métropole de Lyon, il est rappelé que la facturation du jeune adulte accueilli au titre de l'amendement Creton doit être adressée au Conseil départemental concerné ou à la Métropole de Lyon. En outre, la participation des personnes accueillies est la règle dans le secteur adulte contrairement au secteur enfant. Une participation est donc demandée au jeune majeur maintenu en IME dans des proportions qui ne peuvent pas dépasser la participation qui lui serait demandée s'il était accueilli dans l'ESMS correspondant à son orientation.


Cette participation est fixée par arrêté ministériel pour les orientations MAS (forfait journalier avec une exemption si AAH à taux réduit), par règlement départemental d'aide sociale pour les Conseils départementaux ou la Métropole de Lyon, et par arrêté ministériel pour les orientations en ESAT. Les établissements concernés doivent veiller tout particulièrement au respect de ces circuits de facturation et à la valorisation des recettes et participations afférentes du jeune adulte accueilli au titre de l'amendement Creton dans le cadre de l'élaboration des comptes administratifs (cadre normalisé et rapport d'activité).

3.4.2. Le décret du 21 décembre 2016 institue une annexe 4 C relative à l’activité "Creton" à compter de l'exercice 2017 Le décret n°2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux ESMS mentionnés au I de l’article L. 313-12 du CASF prévoit une nouvelle rédaction de l’article R. 314-105 du CASF, lequel est complété par six alinéas. Il dispose que, s’agissant des établissements et services sous contrat pluriannuel d’objectif et de moyens accueillant régulièrement des jeunes adultes handicapés, la dotation globale initiale est modulée tous les ans en fonction des produits à la charge des conseils départementaux sur l’exercice précédent. Le montant des produits constatés est transmis par l'établissement ou le service au directeur général de l'agence régionale de santé, au plus tard le 31 janvier de l'année en cours au moyen de l’annexe 4 C relative à l’activité "Creton", mise en place dans le cadre de l’EPRD. Le montant des produits facturés au Conseil départemental sert en effet de base de calcul pour déterminer la part assurance maladie versée en N+1 à chaque ESMS accueillant des jeunes en amendement Creton. La répartition entre financeurs peut être modifiée en cours d'année sur demande motivée de l'établissement ou du service. L’instruction ministérielle du 10 octobre 2016 relative au calendrier de campagne budgétaire EPRD élargit ce recueil d’information à l’ensemble des ESMS qu’ils relèvent d’un EPRD ou d’un BP. L’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a sollicité l’ensemble des ESMS concernés de façon à recueillir l’activité "Creton" constatée au 31 décembre 2016 dans les délais impartis. Les organismes gestionnaires n’ayant pas répondu ont fait l’objet d’une relance de la part de l'ARS (délégation départementale). En d’autres termes, pour les organismes gestionnaires sous CPOM, la dotation qui leur sera versée à compter de l’exercice 2017 sera égale à la différence entre la dotation globale et la part des financements pris en charge par les conseils départementaux :

Part assurance maladie versée à l’OG

= Dotation globale de fonctionnement (DGC)

Moins

Les recettes Creton facturées (≠ perçues) au CD renseignées dans l’annexe 4C

Dans l’attente d’une instruction nationale relative à la facturation des recettes "Creton" versées par les conseils départementaux, 80 % du montant ainsi consolidé via les annexes "activité 4 C" sera alloué en début de campagne à titre ponctuel aux ESMS pour venir en appui de situations individuelles critiques après accord express de la délégation départementale. Les sommes non utilisées au titre de l'exercice 2017 seront provisionnées. L’attention des organismes gestionnaires est attirée sur le caractère non reconductible de ces crédits.


Les 20 % non attribués seront mobilisés début septembre le cas échéant pour réajuster la répartition entre les deux financeurs conformément au 6ème alinéa de l’article R. 314-105 du CASF, sur demande motivée du gestionnaire.

3.4.3. Les recettes "Creton" versées par le conseil départemental provisionnées sur un compte d’attente pour les ESMS sous CPOM de l’ex Rhône-Alpes (avant l'exercice 2017) L’instruction du 22 avril 2015 relative à l’actualisation de la politique de contractualisation et de conventionnement dans le secteur médico-social prévoyait, dans l’attente de précisions nationales sur la mobilisation des recettes générées par l’activité "Creton" un provisionnement sur un compte d’attente des recettes facturées au conseil départemental. Le CPOM type rédigé en ex Rhône-Alpes prévoit expressément cette disposition dans son chapitre 5.7 "traitement des recettes creton". Le champ d’intervention de cette instruction mise en annexe du ROB 2015 produira ses effets jusqu’au compte administratif 2016 ; l’annexe 4 C se substituant à compter de 2017 à cette orientation régionale prudentielle. Les gestionnaires concernés doivent lors des dialogues de gestion portant sur l’exercice 2016 rendre compte précisément du montant et des provisionnements de recettes auprès de la délégation départementale. Le suivi des recettes provisionnées sur les comptes administratifs 2014 et 2015 démontre un provisionnement bien en deçà des montants identifiés suite aux enquêtes menées par la CNSA. Un suivi approfondi de ces recettes sera effectué par l’ARS avant l’automne 2017 de façon à permettre une mobilisation des crédits dans le cadre de l’accompagnement de situations individuelles critiques.

4. LE DEVELOPPEMENT DE L’OFFRE MEDICO-SOCIALE

4.1. L’actualisation 2017 du PRIAC L'actualisation du PRIAC interviendra en fin d'année 2017. Le document sera décliné à l'échelle de la région Auvergne-Rhône-Alpes et traduira la mise en œuvre du premier PRS. Le rendu-compte des ressources régionales et de leur affectation sera présenté au 31 décembre 2017. Le bilan du 3ème plan autisme fait état de 439 places restant à installer de 2017 à 2019, sur 738 places programmées. 4.2. Les appels à projets lancés en 2017

Le calendrier des appels à projets connu à ce jour se décompose comme suit :

- Création d'une unité de foyer d'accueil médicalisé (FAM) de 8 places, pour adultes en situation de handicap (autisme) dans le Cantal ;

- Création d'un service d'accompagnement médico-social (SAMSAH) de 20 places pour adultes (autisme) en Savoie ;

- Création d'un SAMSAH de 20 places pour adultes (autisme) en Isère ; - Création d'un FAM de 45 places (dont 3 places d'accueil de jour et 3 places d'accueil

temporaire) pour adultes (autisme) en Isère.


4.3. Le plan polyhandicap et handicap psychique

La déclinaison régionale de la stratégie nationale quinquennale d'évolution de l'offre, définie par le niveau national, sera précisée dans le Projet régional de santé et le Schéma 2018-2022. Sur un plan financier, une première tranche d'Autorisation d'Engagement a été allouée à l'ARS pour un montant de 5 404 316 €, se traduisant en 2017 par 3 521 920 € en crédits de paiement pouvant être engagés en 2017. De 2018 à 2020, plus de 14 M € sont programmés au profit de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes. Celle-ci doit permettre un développement quantitatif de l'offre et une transformation de l'offre, en intégrant les 4 orientations nationales dédiées au polyhandicap, handicap psychique, habitat inclusif et l'aide aux aidants. Les mesures de développement et de transformation correspondent respectivement à 50 % des autorisations d’engagement et des crédits de paiement. 4.4. L'habitat inclusif hors ONDAM

Une aide spécifique forfaitaire de 60 000 € pour une structure d’habitat inclusif sera expérimentée par chaque ARS. Il pourra s’agir d’une structure en projet ou d’une structure déjà existante. Cette enveloppe sera destinée à couvrir les frais liés à la coordination, la gestion administrative et la régulation de la vie collective. Cette aide à la vie sociale est forfaitaire par structure, étant entendu que ces structures comptent généralement 6 à 10 habitants. En conclusion, un seul projet pour la région pourra être financé dans ce cadre. L'Agence précisera les modalités de sélection de ce projet prochainement. Toutefois, l'Agence avait intégré des mesures équivalentes dans le cadre du plan d'actions régional autisme ex Rhône-Alpes, programmées pour mise en œuvre d’un projet dans la Loire et d’un autre sur la Métropole lyonnaise. Les deux projets sont en cours d’instruction. 4.5. L'emploi accompagné hors ONDAM

Le dispositif d’emploi accompagné a été introduit dans le code du travail par l’article 52 de la loi n°2016-1088 du 8 août 2016 relative au travail, à la modernisation du dialogue social et à la sécurisation des parcours professionnels. Le dispositif d’emploi accompagné comporte un accompagnement médico-social et un soutien à l’insertion professionnelle en vue de permettre à ses bénéficiaires d’accéder et de se maintenir dans l’emploi rémunéré sur le marché du travail. Sa mise en œuvre comprend un soutien et un accompagnement du salarié, ainsi que de l’employeur qu’il soit public ou privé.

Un appel à candidatures, co-organisé avec la DIRECCTE, l'AGEFIPH, et le FIPHFP portant mise en œuvre du décret sur l'emploi accompagné sera organisé en 2017. Des crédits Etat délégués aux ARS, associés à des crédits AGEFIPH sont prévus.

Les établissements ou services médico-sociaux qui pourront candidater sont les ESAT, CRP/CPO, SAVS ou SAMSAH ayant signé une convention de gestion avec un opérateur du service public de l’emploi.


5. LES DEMARCHES D’AMELIORATION CONTINUE DE LA QUALITE

5.1 L’évaluation interne et externe des Etablissements et Services Médico-sociaux La loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale a rendu obligatoire l’évaluation interne et l’évaluation externe dans tous les établissements et services médico-sociaux (ESMS). En région Auvergne-Rhône-Alpes près de 2200 établissements et services médico-sociaux (ESMS) relevant de la compétence de l'ARS sont concernés par cette obligation. Compte-tenu, notamment des conséquences de l'évaluation externe sur le renouvellement de l'autorisation - le renouvellement de l’autorisation étant exclusivement subordonné aux résultats de l'évaluation - l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes s'est dotée d'outils informatique de suivi et d'instruction des rapports d'évaluations. Un premier bilan de la procédure mise en place a pu être dressé à partir de la première campagne d'évaluation externe qui concernait 1527 ESMS dont l'autorisation arrivait à échéance le 3 janvier 2017 (ESMS ouverts avant 2002). Le bilan quantitatif met en évidence les résultats suivants :

- 1 501 ESMS ont transmis leur rapport (dont 26 après injonction), soit 98,3 % des ESMS, et 26 ESMS ne l'ont pas communiqué. Mais, conformément à la réglementation en vigueur, comme 24 d'entre eux n'ont soit pas fait l'objet d'injonction, soit d'une injonction hors délais, ils ont quand même bénéficié d'un renouvellement tacite de leur autorisation. Pour les 2 autres ESMS auxquels l'ARS a enjoint de fournir un rapport mais qui n'ont pas répondu, un renouvellement conditionné a été accordé.

- Sur les 1 501 ESMS qui ont communiqué leur rapport, 954 rapports ont été analysés (63,6 %).

877 d'entre eux ont fait l'objet d'une analyse dans les délais (58,4 % des rapports reçus) et 77 hors délais (5,1 %). Conformément aux textes, les ESMS correspondants aux 77 rapports analysés hors délais ont bénéficié d'un renouvellement tacite de leur autorisation.

- Sur les 877 rapports analysés dans les délais, 817 d'entre eux ont été considérés comme

satisfaisants en 1ère analyse (93,2 % des rapports analysés) et les autorisations des ESMS correspondants ont été renouvelées.

- Sur les 60 rapports considérés comme non satisfaisants en 1ère analyse, les suites données

ont été les suivantes : 53 rapports ont induit une injonction de répondre aux observations (remarque : 2 injonctions ont été réalisées hors délais) et, pour 7 rapports, aucune injonction n'a été transmise aux ESMS. Quand les injonctions étaient soit absentes, soit hors délais, un renouvellement tacite a été accordé aux ESMS concernés. Suite aux 51 injonctions de répondre aux observations transmises dans les délais, 46 réponses ont été reçues et 5 non reçues. Les 5 ESMS qui n'ont pas répondu à ce type d'injonction ont fait l'objet d'un renouvellement conditionné. Enfin, sur les 46 réponses, 43 ont été considérées comme satisfaisantes et 3 non satisfaisantes. Les ESMS correspondants aux 43 réponses satisfaisantes ont bénéficié d'un renouvellement exprès alors que les 3 non satisfaisantes ont induit un renouvellement conditionné.

- Au global, l'ARS ARA a procédé à 81 injonctions pour 77 ESMS à renouveler en janvier 2017

(5 % des ESMS). Les injonctions se répartissent comme suit : 28 pour enjoindre les ESMS à fournir une évaluation et 53 pour que les ESMS transmettent des compléments d'informations (dont 2 hors délais). A noter, 4 ESMS ont fait l'objet de doubles injonctions (une de fournir un rapport d'évaluation puis une injonction de répondre aux observations). Pour les ESMS à renouveler en janvier 2017, il y a eu 4 signalements auprès de l'ANESM.


- Il est, enfin, à mettre en exergue, la prise en compte systématique des rapports d’évaluation externe dans le cadre du processus de contractualisation.

Le bilan qualitatif se traduit par les points saillants ci-après :

- L’analyse des résultats de 378 évaluations externes réalisée dans l'ex-région Auvergne révèle l’existence de très fortes hétérogénéités dans la prestation des organismes évaluateurs. Par ailleurs, très fréquemment, il existe 1 ou 2 champs peu ou mal évalués. Ces champs sont différents selon les organismes évaluateurs. Les points de vigilance identifiés concernent surtout les champs relatifs au projet d’établissement, à la personnalisation de l’accompagnement, aux droits individuels et collectifs et enfin à la gestion des risques.

- Les résultats qualitatifs obtenus témoignent de l’intérêt de disposer d’une doctrine précise

sur les attendus des rapports d’évaluations externes et qu’elle soit portée à la connaissance des ESMS.

- La gestion de calendriers différenciés selon les situations des ESMS ainsi que le très grand nombre de structures, peuvent limiter l’impact de la procédure. Pour une meilleure maîtrise du suivi des établissements et des procédures, il semble nécessaire d'améliorer les outils informatiques existants, notamment, en développant des modules de suivi du calendrier capable de générer automatiquement des alertes. De même un dispositif de sécurisation du processus est à construire (ex: impossibilité de générer des injonctions hors délais).

- Enfin, la liberté d'investigation du prestataire restant importante et la maîtrise du

questionnement évaluatif par les ESMS étant encore aléatoire, la qualité des rapports d'évaluation sur le fond comme l'hétérogénéité des présentations de ces rapports, rendent l'exercice d'analyse complexe et très lourd. De ce fait, il a été proposé le développement de fonctionnalités permettant ① une instruction plus rapide des rapports (questions fermées), ② une aide à la décision (calculs automatiques de scores), ③ de générer automatiquement des documents tels que les injonctions, les arrêtés et ④ une capitalisation des résultats alimentant la politique régionale d'amélioration qualité favorisant le retour aux ESMS.

- Dans ce cadre, un cahier des charges a été rédigé et le prestataire consulté pour une étude

de faisabilité. Toutefois, ce processus a été suspendu dans l'attente des résultats des réflexions initiées au niveau national sur le sujet.

5.2. La poursuite du développement des tableaux de bord ANAP

En 2018, l’ensemble des ESMS relevant des 20 catégories d’ESMS concernées par le tableau de bord auront vocation à saisir leurs données. Ainsi l’année 2017 est marquée par l’entrée dans le dispositif des établissements et services relevant de l’ex-région Auvergne. Au total ce seront 2149 établissements qui seront inscrits dans le tableau de bord de la performance dont 1132 nouveaux inscrits. Afin d’organiser la formation des personnels des établissements, services et des organismes gestionnaires, 15 journées ont été organisées au printemps 2017 (environ 1100 personnes formées). Le tableau de bord constitue le support indispensable au dialogue de gestion entre les établissements et services et les autorités de régulation, notamment dans le cadre de la démarche de contractualisation.


C'est également un outil de pilotage et de dialogue interne. Il a vocation à concourir à une meilleure connaissance de l’offre et une meilleure anticipation des besoins des établissements et services médico-sociaux. Il est d’ailleurs utile de mentionner que certaines cibles du volet médico-social du schéma régional de santé et plusieurs objectifs socles et leurs indicateurs associés qui figureront dans les cadres régionaux entourant les processus de contractualisation dans les secteurs des personnes âgées et du secteur du handicap seront définis en référence au Tableau de bord de la performance. Dans un objectif d’allègement de la charge de travail des établissements et services médico-sociaux, il est prévu, sans attendre la généralisation complète, de permettre la substitution des indicateurs du tableau de bord aux Indicateurs médico-sociaux économiques (IMSE) au fur et à mesure du renseignement effectif du tableau de bord.

5.3. La politique des ressources humaines dans le médico-social / Plan d'action RH Dans le cadre du Projet régional de santé (2012-2017), l’ARS finalise le déploiement du plan d’actions ressources humaines dans le secteur médico-social pour le "développement de l’attractivité des métiers de l’autonomie". Il s’articule autour de 4 axes stratégiques :

- l'anticipation et l'adaptation des besoins dans le médico-social,

- le soutien et l'accompagnement des ESMS dans leur gestion des ressources humaines,

- la promotion des parcours professionnels et la professionnalisation,

- l'amélioration de la qualité de vie au travail.

Les axes stratégiques et les objectifs structurant le plan ont vocation à améliorer l’efficience du pilotage

des ressources humaines pour la qualité des prestations de soins et d’accompagnement.

Le pilotage du plan d’action ressources humaines est une offre de service de l’ARS pour

l’accompagnement des ESMS dans la mise en œuvre des réformes de santé. Il intègre ainsi des actions

"ressources humaines" transversales issues des différents plans régionaux (plan autisme, plan MND,

fonctionnement en dispositifs des ITEP).

Actions engagées en 2017:

o Pour le premier axe :

Pour l’estimation des besoins en compétences au regard de l'évolution des publics accueillis, deux référentiels d'activités et compétences : "Socle d'activités et de compétences partagé autour du parcours de vie de l'usager" et "Profil de l'encadrant de proximité exerçant dans le secteur médico-social" ont été publiés. Ces référentiels impulsent également des logiques de prestations et de fonctionnement décloisonnées.

Cette démarche est complétée par des travaux quantitatifs notamment, la contribution de l’ARS à l’estimation des besoins en emplois pour accompagner le vieillissement de la population d’ici 2020 (N°16, juillet 2016).


o Deuxième axe :

35 dirigeants et cadres ont participé à l’élaboration d’un outil-guide pour une démarche d’analyse de la barométrie RH (publication en 2017), pour le soutien des ESMS dans le pilotage de la gestion des ressources humaines dans ce contexte où l’accompagnement des équipes au changement est un enjeu pour l’adaptation des pratiques professionnelles. L’outil-guide s’appuie en partie sur les indicateurs du tableau de bord d’appui à la performance.

Dans cette logique, l’ARS sollicite UNIFAF pour le développement d’une offre de formation-action, en réponse aux besoins spécifiques identifiés. (Mise en œuvre des référentiels).

o Troisième axe :

Les actions ont pour objectifs d’alimenter et d’informer aux cotés de la DIRECCTE, les partenaires régionaux ainsi que les acteurs de l'emploi et de la formation. Elles ont pour finalité de sensibiliser les formateurs sur les enjeux et les besoins du médico-social, actuels et prospectifs.

o Pour le quatrième axe : La santé et la qualité de vie au travail sont des leviers de performance et d’attractivité. En 2017, le pilotage cluster « Qualité de vie au travail » financé par la DGOS et piloté par l’ARACT ARA s’achève. Huit ESMS et ES ont participé à la démarche. Un essaimage est envisagé sur les 2 prochaines années sur l’ensemble de la région Auvergne-Rhône-Alpes.

Le Plan d’actions RH a été piloté avec le souci d’articuler les actions menées avec les travaux sur les CPOM, l’évaluation interne et externe. Il fera l'objet d'une actualisation dans le cadre du PRS en déclinaison de l’instruction en date du 21 mars 2017 relative à la mise en œuvre de l’arrêté du 3 mars 2017 fixant le cahier des charges du contrat d’objectifs et de moyens prévu au IV ter de l’article L.313-12 du code de l’action sociale et des familles et à l’articulation avec le CPOM prévue à l’article L.313-12-2 du même code et de la circulaire du 2 mai relative à la transformation de l’offre et de l’instruction. 5.4 Plan bleu et événements indésirables Le guide d’élaboration du plan bleu comprenant un volet infectieux est en cours de déploiement à l’échelle départementale après avoir fait l’objet d’une présentation à l’occasion d’un temps fort régional en juin 2015. Le site de l’ARS donne accès au formulaire de signalement des évènements indésirables graves ou non, associés aux soins ou pas. Une « fiche repères » éditée par l’ARS « le signalement des évènements : une obligation légale réaffirmée », téléchargeable sur le site fait également le point sur les textes parus en 2016 et la typologie des évènements à signaler. 5.5. Les financements sur crédits FIR Hormis les crédits FIR alloués au financement des GEM sur le secteur médico-social, les orientations de la direction de l'autonomie sur les actions à conduire en 2017 sur le secteur des personnes handicapées portent prioritairement sur les points suivants tout en restant soumis à la marge de crédits disponibles :

- les actions d'accompagnement des gestionnaires visant à développer l'efficience des

structures médico-sociales,


- les actions de prévention, de dépistage précoce et d'accompagnement vers les soins des

personnes handicapées, - la constitution et structuration de l'observation médico-sociale afin d'avoir une connaissance

quantitative et qualitative de l'offre existante, - le développement de la téléconsultation ou télé expertise en ESMS, - les actions favorisant la fluidité des parcours des personnes handicapées.

Tous les documents budgétaires sont à transmettre à l'ARS (délégation départementale), sous forme dématérialisée (plates-formes nationales CNSA). Pour les ESMS sous CPOM régional, ces documents doivent être transmis concomitamment aux délégations départementales concernées ainsi qu’au siège de l’ARS – Direction de l'autonomie. S’agissant plus particulièrement du département du Rhône, ceux-ci sont à transmettre à l’adresse suivante : ARS Auvergne-Rhône-Alpes, Délégation départementale du Rhône et de la Métropole de Lyon - Handicap, 241 rue Garibaldi, 69418 LYON CEDEX 03.


Contexte réglementaire

Pour rappel, les principales dispositions législatives, réglementaires ou instructions en vigueur : Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) et notamment ses articles L 314-1 à L 314-13, L 315-1 à L 315- 19 et R 314-1 à R 314-149 ; Loi n°2012-1558 du 31 décembre 2012 de programmation des finances publiques pour les années 2012 à 2017 et son article 10-III ; Loi n°2016-1827 du 23 décembre 2016 de financement de la sécurité sociale pour 2017 ; Loi n°2016-1917 du 29 décembre 2016 de finances pour 2017 ; Loi 2005-102 du 11 février 2005 relative à l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ; Décret 2006-422 du 7 avril 2006 relatif à la gestion budgétaire, comptable et financière, et aux modalités de financement de la tarification des établissements et services sociaux et des lieux de vie et d’accueil et modifiant le code de l’action sociale et des familles ; Décret du 6 octobre 2016 portant nomination de Monsieur le Dr Jean-Yves GRALL en qualité de directeur général de l’Agence Régionale de Santé Auvergne-Rhône-Alpes ; Décret du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l'article L312-1 du CASF; Arrêté du 22 décembre 2016 modifiant l’arrêté du 9 décembre 2005 pris en application de l’article R. 314-13 du code de l’action sociale et des familles, relatif à la transmission par courrier ou support électronique des propositions budgétaires et des comptes administratifs des établissements et services sociaux et médico-sociaux ; Arrêté du 27 décembre 2016 fixant les modèles de documents mentionnés aux articles R. 314-211, R. 314-216, R. 314-217, R. 314-219, R. 314-223, R. 314-224, R. 314-225, R. 314-232, R. 314-233, R. 314-240 et R. 314-242 du code de l’action sociale et des familles ; Arrêté du 27 décembre 2016 fixant les modèles de documents transitoires mentionnés à l’article 9 du décret no 2016-1815 du 21 décembre 2016 modifiant les dispositions financières applicables aux établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles ; Arrêté du 15 mars 2017 fixant pour l’année 2017 la contribution des régimes d’assurance maladie, l’objectif de dépenses et le montant total annuel des dépenses pour les établissements et les services relevant de la CNSA mentionné à l’article L.314-3 du CASF et fixant le montant mentionné à l’article L.314-3-4 du même code ; Arrêté du 4 mai 2017 fixant les tarifs plafonds mentionnés à l’article L.314-3 du code de l’action sociale et des familles applicables aux établissements et services mentionnés au a du 5° du I de l’article L. 312-1 du même code ;


Circulaire interministérielle n° DGCS/5C/DSS/2011/120 du 22 mars 2011 proposant une méthodologie de gestion des enveloppes de crédits limitatifs dans les établissements et services médico-sociaux relevant des articles L.314-3 et L.314-1 du code de l’action sociale et des familles, et précisant les modalités de détermination des prix de journée ; Instruction ministérielle N°DGCS/SD5C/CNSA/2016/204 du 10 octobre 2016 relative au calendrier de campagne budgétaire "EPRD" en application des dispositions législatives de la loi ASV et de la loi de financement de la sécurité sociale au titre de l'année 2016 dans l'attente de la parution des textes réglementaires d'application ; Instruction interministérielle N°DGCS/5C/DGCL/DGFIP/2016/412 du 28 décembre 2016 relative au cadre budgétaire applicable aux établissements et services sociaux et médico-sociaux publics mentionnés à l’article L. 315-1 du code de l’action sociale et des familles et relevant des articles L. 313-12 (IV ter) ou L. 313-12-2 du même code (cadre budgétaire M22) ; Circulaire interministérielle n° DGCS/SD5C/DSS/CNSA/2017/150 du 2 mai 2017 relative aux orientations de l’exercice 2017 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées ; Décision de la directrice de la CNSA du 16 mai 2017 relative aux dotations régionales limitatives 2017 et à la moyenne nationale des besoins en soins requis 2017, publiée au JO du 7 juin 2017.

AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ AUVERGNE-RHÔNE-ALPES 241 rue Garibaldi - CS 93383 - 69418 Lyon cedex 03

04 72 34 74 00 - www.auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr


ANNEXE AU ROB 2017 : GROUPES HOMOGENES DE STRUCTURES DANS LE CHAMP DES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP Actualisation 2017

I – La Genèse des Groupes homogènes de structures mis en place en Rhône-Alpes en 2012 1°) L'enjeu de l'élaboration des GHS, enveloppe Ondam Les travaux menés depuis 2012 en Rhône-Alpes ont pour objectifs de définir des groupes homogènes d’établissements en tenant compte du type de public accueilli : pour répartir de façon plus équitable et transparente la ressource. Les GHS constituent un des leviers dans la réduction des inégalités de dotations entre établissements et services, dans un système de tarification qui, de par sa complexité et son opacité, est source d’inéquité. pour permettre une meilleure adaptation des réponses aux besoins des personnes sur les territoires.

Dans le cadre de l’allocation de ressources, les GHS permettent de disposer d’un outil mobilisable dans la négociation budgétaire au titre de la campagne budgétaire ou du dialogue de gestion CPOM. Dans le cadre de l’organisation de l’offre, ils constituent un outil d’aide à la décision dans l’accompagnement de la recomposition de l’offre (politique de redéploiement notamment) pour les ESMS existants ainsi que dans le cadre du calibrage des fongibilités asymétriques pour des projets issus de transferts sanitaires. S’agissant plus particulièrement de la répartition des crédits de places nouvelles, les GHS permettent à l’ARS : - de mieux calibrer ses exigences en termes de coût mobilisable au regard du service et des prestations attendues dans le cadre du cahier des charges d’un appel à projets, dans l'attente d'une nomenclature des prestations et des besoins définie par le niveau national, - d’affiner de façon plus accrue la programmation financière du PRIAC.

2°) Points de vigilance dans l'élaboration et l'utilisation des GHS

Outre la question de la définition nationale d'une nomenclature des besoins et des prestations, il convient de préciser que les GHS sont des outils parmi d’autres qui doivent permettre de procéder par méthode de faisceaux d’indices pour améliorer la connaissance des coûts des ESMS et par là même constituer une aide à la décision.

Il s’agit d’articuler à moyen et long terme les GHS élaborés au plan régional avec l’évolution de la règlementation et des outils nationaux (notamment indicateurs du tableau de bord ANAP). Néanmoins, les GHS s’inscrivent dans une démarche régionale préalable de connaissance des ESMS de la région indispensable pour disposer d’une vision globale des coûts.

Ces travaux s’inscrivent dans une approche multidimensionnelle qui ne peut se résumer à un aspect strictement financier ou budgétaire. Plusieurs autres critères sont mobilisés (traitement des résultats, activité, taux d’occupation).


II - Méthodologie d'élaboration des GHS 1°) Détermination du périmètre des établissements à intégrer dans les travaux

Source : extraction HAPI au 31 décembre 2016

S'agissant des services (SESSAD et SAMSAH) et des autres structures de type CRP, CAMSP, des premières catégorisations de GHS ont été établies mais nécessitent de définir davantage les modalités d'intervention.

2°) La constitution des GHS en 2012 La détermination des groupes homogènes d’établissements s’est réalisée en intégrant les données suivantes :

o le public accueilli (déficience) et les modalités d’accueil (internat, semi-internat et externat). La

capacité retenue et la déficience sont celles identifiées dans l’arrêté d’autorisation.

o dans chaque groupe préconstitué, ont été établis des coûts moyens régionaux à la place ainsi que des coûts moyens à la journée qui permettent de tenir compte de la durée d’ouverture des établissements.

L’ensemble des établissements a été intégré y compris ceux sous CPOM.

Sur cette base de travail, 24 GHS ont pu être préconstitués. Bien que leur nombre reste conséquent, il n’est pas apparu opportun de les regrouper davantage pour leur donner à tout prix une représentativité qui aurait pu induire un biais dans la fiabilité et l’opposabilité future de l’échantillonnage arrêté. En outre, certains groupes ne disposent pas d'une représentativité suffisante au regard du panel d'établissements qui les composent (moins de 15 établissements pour l'ensemble de la région). Parmi les 24 GHS, 13 groupes concernent les établissements pour enfants en situation de handicap et 11 portent sur les établissements adultes en situation de handicap.

3°) Le déploiement des GHS en 2014

Les GHS sont alimentés par les données renseignées dans HAPI sur la base des arrêtés de tarification donc le budget exécutoire à l’issue de la campagne budgétaire. Les coûts moyens régionaux font l’objet d’une publication depuis le ROB PH 2014 pour l'ex région Rhône-Alpes et depuis 2016 pour l’ensemble de la région Auvergne-Rhône-Alpes. 4°) L'actualisation des GHS en 2017

En 2017, les coûts médians régionaux et coûts médians journaliers à la place ont été calculés et ajoutés dans les GHS.

Nombre établissements

Montants alloués

IME-IEM 184 419 662 715 €

ITEP 58 102 777 208 €

FAM 133 93 916 174 €

MAS 58 190 332 183 €

Total étab. au sein des GHS 433 806 688 280 €

Total ESMS en Auvergne Rhône-Alpes* 449 813 801 322 €


III - Les coûts moyens régionaux retenus pour 2017 :

1°) Les GHS enfants

GHS secteur de l’enfance en situation de handicap Coût

moyen régional

Coût médian régional

Coût à la place

moyen journalier

Coût à la place

médian journalier

IME Déficients Intellectuels (DI) Semi-Internat sans section autisme

25 176 € 24 885 € 125 € 131 €

IME Déficients Intellectuels Semi-Internat et Internat sans section autisme

38 040 € 36 888 € 183 € 176 €

IME Déficients Intellectuels Semi-Internat avec section autisme

29 512 € 28 874 € 144 € 141 €

IME Déficients Intellectuels Semi-Internat et Internat avec section autisme

39 822 € 39 024 € 192 € 187 €

IME Polyhandicapés Semi-Internat & IMC Semi-Internat 51 361 € 50 148 € 254 € 261 €

IME Polyhandicapés Semi-Internat et Internat & IMC Semi-Internat et Internat

68 359 € 67 517 € 259 € 259 €

IME Déficients sensoriels 49 827 € 42 416 € 274 € 231 €

IME Autisme Semi-Internat 49 830 € 49 600 € 251 € 248 €

IME Autisme Semi-Internat et Internat 56 725 € 57 465 € 259 € 265 €

IME Enfants polyvalents (établissements qui prennent en charge au moins deux déficiences : DI + polyhandicap + autisme ou DI + polyhandicap)

49 537 € 45 726 € 195 € 200 €

ITEP Semi-Internat 29 940 € 29 689 € 151 € 147 €

ITEP Semi-Internat et Internat 39 998 € 39 866 € 197 € 200 €

ITEP Internat 43 010 € 43 185 € 199 € 190 €

2°) les GHS adultes

GHS secteur des adultes en situation de handicap Coût

moyen régional

Coût médian régional

FAM PHV 19 064 € 20 839 €

FAM Déficients Intellectuels et/ou TCC 21 552 € 21 438 €

FAM Psychique 21 930 € 22 140 €

FAM Autistes 24 627 € 24 013 €

FAM Polyhandicap 24 984 € 25 419 €

FAM Déficients Intellectuels + autisme 22 149 € 22 117 €

FAM Polyvalent (PHV, Polyhandicap ou DI + polyhandicap…) 21 457 € 20 795 €

FAM Autres (toutes déficiences ou déficience motrice, ou déficience sensorielle, ou traumatisme crânien...)

23 151 € 22 800 €

MAS Polyhandicap 76 726 € 75 298 €

MAS Déficients Intellectuels et autisme 80 323 € 78 042 €

MAS Polyvalente (polyvalent, DI + handicap psychique + autisme ou PHV + DI + autistes.)

70 689 € 70 549 €

rapport d'orientation budgetaire 2017 · en situation de handicap psychiue. les pemiè es...

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