rapport de certification clinique urologique …les objectifs de visite, établis en amont de la...

CLINIQUE UROLOGIQUENANTES-ATLANTIS

Avenue jacques cartier44800 Saint Herblain

OCTOBRE 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

14GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

18DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

31MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE UROLOGIQUE NANTES-ATLANTIS / 440000487 / octobre 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE UROLOGIQUE NANTES-ATLANTIS / 440000487 / octobre 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE UROLOGIQUE NANTES-ATLANTIS / 440000487 / octobre 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE UROLOGIQUE NANTES-ATLANTIS

Avenue jacques cartier

44800 Saint Herblain

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 440001014 S.A.CLINIQUE ST-FRANCOIS15 rue deshoulieres

44000 Nantes

Etablissement de santé 440000487CLINIQUE UROLOGIQUE

NANTES-ATLANTISAvenue jacques cartier44800 Saint Herblain

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 40 15

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région LOIRE-ATLANTIQUE / PAYS DE LA LOIRE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements /

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie HC Prostatectomie Programmé Complexe MCOAdulte

2 Chirurgieambulatoire

RTU - Kysteépididyme

Programmé Simple MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique d'amélioration de la qualité, de gestion des risques et de sécurité des soins est déclinée dans le projetd'établissement et les orientations stratégiques 2012- 2017 ainsi que dans le document de politique qualité etsécurité des soins révisé en janvier 2016.Elle est en conformité avec les orientations du CPOM.L'établissement a exploité les IQSS, les EPP, les évaluations internes et a intégré les obligations légales etréglementaires et la gestion de crise pour identifier ses missions, analyser ses risques et établir sa politiqued'amélioration de la qualité et de maîtrise des risques.Les risques ont été identifiés et hiérarchisés dans le cadre du COmité de DIRection (CODIR) composé des cadres,en lien avec les professionnels concernés, en utilisant l'échelle de maîtrise- fréquence et criticité.La cartographie des risques et le document unique des risques professionnels, issus de cette analyse, servent desupport, avec le système de gestion des évènements indésirables à l'élaboration du compte qualité en lien avecl'exploitation des plaintes et réclamations.Dans le cadre de la mise en œuvre de la procédure de certification V 2014, des groupes de travail par processus ontété chargés d'identifier les risques et d'établir des plans d'actions.Ceux-ci ont alimenté le compte qualité, qui est devenu le support opérationnel de gestion de la qualité et de maîtrisedes risques.Le programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins (PAQSS) est constitué des actions du comptequalité, classées par processus et comprend la description de l'action, le pilote, l'échéance, l'état d'avancement ainsiqu'un indicateur de suivi.Le PAQSS est validé par les instances et est communiqué aux professionnels via l'intranet.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage de la politique qualité et de sécurité des soins est assuré par le comité de décision composé du PDG, dela directrice des soins et de la directrice financière, en concertation avec la CME.Le CODIR, associe la direction, les cadres, les pilotes de processus, la coordonnatrice des risques associés auxsoins, par ailleurs pharmacienne. Il se réunit selon une fréquence hebdomadaire et assure la mise en œuvreopérationnelle de cette politique.Il valide annuellement le programme qualité et sécurité des soins et coordonne les dispositifs de vigilance, veillesanitaire et gestion globale de la qualité et des risques.L'organisation qualité et gestion des risques est décrite dans un organigramme.Les pilotes de processus ont fait l'objet d'une désignation formalisée et disposent de temps pour remplir leurmission.La directrice des soins et la cadre de santé transversale sont garantes de la méthodologie, responsables dumanagement de la qualité et participent à l'ensemble des instances et groupes de travail en assurant le suivi desplans d'actions.Les représentants des usagers participent à l'élaboration et la mise en œuvre de la politique d'amélioration qualité /sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU et leur participation au groupe de travail sur la bientraitance.L'organisation permet le déploiement et la mise en œuvre de démarches EPP, de RMM, de CREX, avecl'engagement effectif des acteurs.Les besoins en formation intégrant la problématique de management de la qualité et gestion des risques sontidentifiés et intégrés aux plans de formation. Un dispositif d'intégration des nouveaux arrivants est en place.Le dispositif de gestion documentaire, en phase de mutation du support papier vers un support informatisé, eststructuré, connu des professionnels et permet à l'ensemble de ceux- ci d'avoir accès aux documents utiles.Le système d'information fait l'objet d'un schéma directeur 2016- 2018 incluant la politique de sécurité et une charteinformatique.Les locaux spacieux et de construction récente répondent aux attentes des usagers et des professionnels.Un programme de maintenance est mis en œuvre.Les interfaces entre les différents secteurs de soins ou médico-techniques sont organisées.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L'établissement a une activité exclusivement urologique.Les deux secteurs de soins, le service ambulatoire et le service d'hospitalisation complète, sont managés par lacadre d'unité de soins.

b. Synthèse générale


Les cadres de secteurs (bloc, soins, pharmacie..), en association avec la cadre de santé chargée des missionstransversales, mettent en œuvre les actions d'amélioration les concernant, inscrites dans le compte qualité et lePAQSS.Elles communiquent et relaient les informations sur la politique générale, sensibilisent les professionnels,notamment lors des réunions de service régulièrement organisées. Les professionnels sont sollicités pour participerà l'identification des risques et aux choix des actions à mettre en œuvre. La directrice des soins et la cadre de santécoordonnent l'ensemble du dispositif dans le cadre du CODIR et en liaison avec le coordonnateur de la gestion desrisques associés aux soins, pilotent les évaluations périodiques pouvant donner lieu à des action d'amélioration,dont les résultats sont communiqués aux professionnels via l'intranet ou par voie d'affichage.Ces évaluations peuvent revêtir la forme d'EPP, de CREX, de RMM ou être liées aux déclarations d'évènementsindésirables.L'établissement participe au recueil des indicateurs nationaux.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences et en effectifs sont adaptées aux risques et aux missions de l'établissement.Dans le cadre de l'amélioration de la qualité de vie au travail et de la sécurité des soins, et pour accompagner sonévolution, l'établissement a créé de nouveaux emplois, notamment de coordonnatrice du parcours ambulatoire, dedirectrice financière, de brancardier, de gouvernante, d'infirmier de bloc. La directrice des soins, la cadre de santé etla pharmacienne coordonnatrice des risques associés aux soins sont formées à l'analyse des causes profondes desévènements graves et pilotent ou participent aux RMM, REMED ou CREX.Les pilotes de processus sont formés à la gestion des risques.Les professionnels sont formés régulièrement en conformité avec les plans de formation.Les nouveaux arrivants se voient remettre un livret d'intégration et sont doublés au moins une semaine à leur prisede fonction.Les documents, procédures et protocoles, dont ceux relatifs à la gestion des évènements indésirables et à la gestiondes plaintes et réclamations, sont mis à la disposition des professionnels via l'intranet; les protocoles médicaux étantégalement sur support papier.L'utilisation de la gestion documentaire informatisée fait l'objet d'un protocole.Les documents sont actualisés, les professionnels participent à leur élaboration ou leur mise à jour.Les locaux, de construction récente sont adaptés à l'activité de l'établissement, les équipements sont fonctionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels sont associés et participent à l'analyse, au traitement des risques et aux actions d'améliorationdans le cadre des démarches EPP, des RMM, des CREX des REMED et du dispositif de signalement desévènements indésirables.Ce dispositif est activé dans le cadre des CODIR, avec hiérarchisation des risques, détermination des modalités detraitement et retour d'information vers le déclarant.La CRU participe à la démarche d'amélioration à travers l'exploitation des plaintes et réclamations en associant lesusagers, et contribue à l'élaboration du compte qualité.Compte tenu de l'activité en cancérologie, des RCP sont organisées régulièrement dans le cadre du 3C de l'ICO.Les vigilances et la veille sanitaire sont organisées, les instances sont en place, ainsi que les dispositifs de gestionde crise.Les procédures et protocoles sont mis en œuvre, les circuits établis sont respectés et sécurisés.La qualité de vie au travail constitue un axe fort de développement de l'amélioration da la qualité dansl'établissement.Le dispositif de gestion documentaire est connu des professionnels et régulièrement mis à jour.Les interfaces entre les secteurs cliniques, médico- techniques, administratif, logistique sont opérationnelles.La directrice des soins et la cadre de santé participent à l'ensemble des instances, permettant de coordonner lesdispositifs de vigilance, la veille sanitaire et le dispositif de gestion globale de la qualité et des risques.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Pour mesurer l'efficacité des actions engagées, l'établissement s'appuie sur les évaluations, les audits, le suivid'indicateurs en rapport avec les actions répertoriées dans le compte qualité.Le suivi des EPP est réalisé à travers le tableau de bord des EPP.Les plaintes et réclamations sont exploitées par la direction, analysées en CODIR et sont présentées à la CRU àlaquelle participent deux représentants des usagers.Les indicateurs Hôpital Numérique et les IQSS sont recueillis et alimentent le tableau de bord des


indicateurs.Les questionnaires de sortie sont analysés régulièrement et leurs résultats sont transmis à la CRU.Un tableau de bord des indicateurs a été élaboré et permet de suivre l'efficacité des actions engagées.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration répertoriées dans le compte qualité sont mises en œuvre en lien avec les résultats desévaluations.La directrice des soins et la cadre de santé s'assurent du suivi du programme d'actions.Celui- ci est présenté régulièrement, analysé en CODIR et validé annuellement par le comité de décision, la CME etle CODIR.Les résultats des évaluations et des actions d'amélioration sont communiqués régulièrement aux professionnels vial'intranet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La politique en matière de prévention et de maitrise des infections associées aux soins et les objectifs liés sontélaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres àl’établissement. Ils sont intégrés dans les orientations stratégiques du projet d’établissement et dans la définition dela politique qualité de l’établissement. Le volet spécifique concernant la prévention et maitrise des infectionsassociées aux soins a été réactualisé en 2016. Ce volet est accessible aux professionnels de l’établissement sur lerépertoire partagé. Cette politique, définie en concertation avec les professionnels de l’établissement au sein duCLIN, est validée par les instances concernées (CODIR - CME notamment). Elle tient compte du résultat desindicateurs et porte sur des actions de prévention, de formation, de surveillance, de conseil et d'évaluation. Elle estdéclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé, assorti d’indicateurs de suivi. Elle intègre un volet sur lebon usage des antibiotiques. La cartographie des risques, réactualisée en 2016, a été enrichie des apports relatifsaux événements indésirables déclarés, aux résultats des EPP et des CREX. Les professionnels ont été associés àsa réalisation. Ce programme s'articule avec le programme global QGDR, dans un souci de cohérence des actions.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. La pharmacienne, gérante de la clinique est laprésidente du CLIN, et travaille en étroite collaboration avec la pharmacienne qui exerce la fonction de gestionnairedes risques associés aux soins. Le CLIN assure le pilotage institutionnel de la démarche, dans un dispositifintégrant la CME. Un règlement intérieur, réactualisé en 2013, en fixe les missions, la composition et le mode defonctionnement. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines(effectif, formation, etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures,protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) nécessaires. L'EOHH, en l'absence de personnes détenant unDU d'hygiène, est un groupe de professionnels missionnés sur certaines activités dans le respect de leurscompétences (cadre en mission transversale sur les circuits linge, déchets, alimentaire, hygiène des locaux - cadrede l'hospitalisation sur l'élaboration et l'actualisation des procédures de soins, d'hygiène - cadre du bloc opératoireen collaboration avec la pharmacienne sur DMI, fonctionnement de la stérilisation, gouvernante sur des fonctionshôtelières) qui s'entourent des expertises externes du réseau Nantais (GRASLIN), du réseau régional (CCLIN) et decelle d'un prestataire externe dont un médecin hygiéniste pour mener à bien leurs missions. Le référent antibiotiqueest la pharmacienne qui est titulaire d'un DU. Des correspondants en hygiène complètent le dispositif. Les besoinsen formation sont identifiés. La formation des professionnels est organisée en interne ou en externe et inscrite auplan de formation. Les nouveaux arrivants bénéficient de journées d'intégration, facilitant l'appropriation des outils.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activitéqu’il s’agisse des professionnels médicaux ou paramédicaux.Les ressources documentaires, nombreuses, reposent sur des protocoles, procédures et outils nécessaires audéploiement du processus. Les ressources matérielles et équipements sont disponibles. Des outils d'aide àdestination des professionnels sont prévus. La communication repose sur de nombreuses actions conduites pour lesprofessionnels, patients, usagers et visiteurs : posters en faveur d'une politique zéro bijoux, accès à intranet/internet,livret d’accueil des nouveaux professionnels, livret d’accueil des patientsEn interne, les résultats obtenus des démarches EPP et indicateurs et leur analyse servent à définir collectivementles plans d’actions et permettent d’ajuster les objectifs d’amélioration.L'établissement met à disposition du public les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins etnotamment du TBIN, sur grand écran dans le hall d'accueil.



En fonction des risques et des besoins, le personnel d'encadrement s'est saisi des enjeux liés à la maitrise durisque infectieux en lien avec les orientations de l’établissement. Les cadres sensibilisent les professionnels sur lesrisques identifiés et veille aux respect des bonnes pratiques (respect des procédures, protocoles, consignes). Ilsfont participer les professionnels aux audits, à la mise à jour des procédures, à la déclaration des EI et à la mise enplace des actions d'amélioration, suite à la publication des résultats des indicateurs spécifiques à chaque secteurd'activités. Les supports de communication sont renouvelés pour une meilleure sensibilisation, notamment dans lecadre de la politique "zéro bijou". Certains supports sont produits sous forme de "fiches réflexes" plastifiées auformat facilement



consultable par les professionnels.Les professionnels sont formés au bon usage des antibiotiques. L'outil informatique de prescription est un desfacteurs favorisant la réévaluation de l'antibiothérapie à 48 -72h.Les correspondants en hygiène permettent de relayer les actions au plus près du terrain et facilitent la mise enœuvre de certaines actions de prévention et de surveillance à travers leur participation à la diffusion desinformations, la surveillance et l’évaluation des pratiques.Les professionnels sont associés au choix de nouveaux matériels.Les résultats des indicateurs spécifiques à certains secteurs sont communiqués aux professionnels qui participent àla mise en œuvre d’actions d'amélioration.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les moyens humains reposent sur des professionnels internes et externes, tels que prévus. Les professionnelsbénéficient d'actions de prévention, de formation et d’évaluation. Les protocoles concernent les pratiques de soins etgestion de l'environnement, et sont disponibles sous forme de fiches réflexes facilement consultables par lesprofessionnels, en dehors des protocoles mis à disposition sur l'intranet.Le bon usage des antibiotiques, reconstitution et administration des antibiotiques font l'objet de procédures internes.La procédure antibioprophylaxie a été réactualisée en 2015.Une alerte BMR est opérationnelle, notamment par le biais du système d'information qui identifie les patientsporteurs ou potentiellement porteur de BMR. Une procédure d'information en cas d'infection liée aux soins est miseen œuvre. Les équipements sont adaptés (mise à disposition des produits hydro-alcooliques dans les chambres despatients, équipements de protection du personnel, etc.).


Les secteurs d'activités mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles pour assurer la gestion du risque infectieux du siteopératoire (gestion de la préparation de l'opéré). Une organisation permettant de mettre en place les conditionsoptimales d’hygiène des locaux, est mise en place avec l’EOHH, en collaboration avec une "gouvernante", dédiée àcette fonction.L'Information du patient est assurée (livret d’accueil, information du patient si porteur de BMR et en cas designalement), de même que celle du public sur les résultats des indicateurs « Qualité et Sécurité des Soins » etnotamment sur les indicateurs TBIN.Le dispositif de prévention repose sur la protection du personnel avec des dispositions reposant sur :oMatériel disponible dans le cadre de la prévention de la transmission soignés/soignants (matériel de sécurité pourgestes invasifs, équipements de protection individuelle).oSurveillance vaccinale des professionnels,oSystème de déclaration des AES en collaboration avec le service de santé au travail, et protocole de prise encharge en urgence des AES.Les protocoles/ procédures/outils d’aide/ démarches EPP mis en place concernent :oHygiène des mains (éducation du personnel, équipements des unités, suivi de la consommation en SHA,évaluation des pratiques)oPrécautions standards autres qu’hygiène des mains,oPrécautions complémentaires,oPrévention des infections associés aux gestes invasifs (sonde urinaire, cathéters veineux périphériques, cathétersveineux centraux, chambre implantable, dispositifs sous cutanés),oPrévention des ISO,oProtocoles et outil d’aide à l’observance des mesures de prévention du risque péri-opératoire (préparation cutanée,bon usage de l’antibio-prophylaxie, surveillance clinique, démarches EPP/ préparation cutanée).La prévention des risques liés à l’environnement est effective et repose sur une démarche préventive liée à l’air aubloc opératoire (surveillance microbiologique ou du taux d’empoussièrement avec seuil d’alerte défini, protocole deconduite à tenir). La maintenance préventive et curative est assurée. La démarche préventive concernant l’eaurepose sur une surveillance microbiologique du réseau d’eau chaude, seuil d’alerte défini, protocole de conduite àtenir, maintenance préventive du réseau d’eau chaude sanitaire ; inclus dans le carnet sanitaire de l'établissement.La formation à l’hygiène des locaux, la gestion du linge et des déchets, des professionnels est assurée.Au delà des recommandations internes, des recommandations pour patient porteur d'une sonde vésicale à domicilesont disponibles.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord ICALIN - ICATB -ICABMR, bilan d’activité annuel du CLIN, etc.).


Les indicateurs d’évaluation sont quantitatifs et qualitatifs. L’évaluation est assurée régulièrement par le pilote deprocessus et les professionnels associés sur la base d’outils identifiés.Les évaluations concernent les pratiques professionnelles et sont réalisées sous forme :- d' audits : friction hydro-alcoolique chirurgicale - audit hygiène des mains - audit utilisation des boites à aiguilles etpoubelles d'anesthésie - audit tenue vestimentaire- d'évaluation des connaissances : précautions standard et particulières- d'évaluation de l'antibiothérapie- d'analyse des FSEI et mise en œuvre de REMED (4 en 2014 et 1 en 2015)- de surveillance épidémiologique : relève des antibiogrammes - liste des alertes BMR.L'entretien des locaux et surfaces fait l'objet d'une surveillance organisée à type de prélèvements (eau - air -surface) réalisés par un prestataire externe.

A / AGIR


Les décisions prises sont diffusées sur Internet et accessibles à tous les professionnels. Les actions d’améliorationmises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Des actions d'améliorationsont mises en œuvre sur différents axes, proposées par le CLIN, suite aux résultats d'audit et évaluations. Desvaleurs cibles sont définies annuellement pour certains indicateurs. Des supports et modalités de diffusion sontétablis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié ses missions, analysé ses risques en matière de bientraitance et droits des patients enélaborant une cartographie des risques reportée dans le compte qualité.Cette approche est complétée par l'analyse des risques à postériori à travers le dispositif de signalement desévènements indésirables, le traitement des plaintes et réclamations en lien avec la CRU, et l'analyse desquestionnaires de satisfaction.Le non respect de la confidentialité des données patient, le manque de promotion de la bientraitance, les mesuresde restriction de liberté sont les risques identifiés dans le compte qualité.Les risques sont hiérarchisés selon une échelle de fréquence- gravité- criticité.Les objectifs sont proposés par le groupe de travail du processus et validés en CODIR et en CRU, à laquelleparticipent deux représentants des usagers.La promotion de la bientraitance et des droits des patients est inscrite et développée dans le projet d'établissement.La mise en œuvre de cette politique est déclinée dans le plan d'actions du compte qualité.Les modalités de mise en œuvre sont définies avec les objectifs, les pilotes, les dates de début et de fin des actions,l'état d'avancement.


Le groupe de pilotage du processus des droits des patients dont plusieurs participants sont membres de la CRU,pilote et met en œuvre la politique de bientraitance et respect des droits des patients en lien avec la CRU.Cette instance se réunit à fréquence réglementaire avec la présence de deux représentants des usagers.Un comité de bientraitance a été installé en 2015 pour aborder les questionnements relatifs à cette thématique etémettre des propositions.Les plans de formation incluent des formations en relation avec la thématique (bientraitance, douleur, libertésindividuelles).Les ressources humaines en terme de compétence et d'effectifs sont en cohérence avec les objectifs et l'activité del'établissement.L'information des patients sur leurs droits et les missions de la CRU figurent dans le livret d'accueil.Les besoins en processus, documents et protocoles sont identifiés.Une organisation est en place pour informer les patients de leur possibilité de rédiger des directives anticipées, pourrecueillir la désignation de la personne de confiance, et concernant les situations de restriction de liberté.L'accueil des mineurs ou des majeurs protégé est organisé.Une procédure décrit la conduite à tenir en cas d'infection associée aux soins.Les locaux intègrent le respect de l'intimité, de la confidentialité et de la dignité du patient.La démarche structurée d'information du patient en cas de dommage lié aux soins n'a pas été définie. Il n'a pas étémis en place au niveau de l'établissement d'organisation pour informer le patient de la survenue d'un dommage liéaux soins, ni d'instance de coordination avec les médecins à ce sujet.



Les pilotes du groupe de pilotage du processus, en lien avec la CRU dont ils sont membres ou à laquelle ilsparticipent, relaient auprès des équipes et avec les autres cadres les orientations de la politique de bientraitance etdes droits du patient.Ils impulsent la dynamique, sensibilisent les équipes et mettent en place avec elles des actions visant à laprévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, en s'appuyant pour cela sur les travaux du groupede bientraitance mis en place en 2015.Des évaluations sont régulièrement menées dans les services, suivies d'actions correctives si besoin.Les professionnels sont informés par voie d'affichage ou via l'intranet des résultats des évaluations.


Les effectifs et les compétences en place sont suffisants pour assurer une prise en charge permettant de respecterles droits des patients et de favoriser la bientraitance.L'activité en cancérologie étant importante, une infirmière référente en oncologie apporte un soutien aux patientspour les aspects psycho- sociaux et environnementaux, en complément de la consultation d'annonce.Une convention signée avec l'ICO permet d'avoir accès à des soins de support et une convention signée



avec la Ligue contre le Cancer permet d'avoir accès aux services d'une socio-esthéticienne.Les professionnels sont formés régulièrement sur des thématiques en relation avec le processus bientraitance,douleur, libertés individuelles, intimité.Les nouveaux arrivants sont doublés et il leur est remis un livret dans lequel sont rappelés les principes de base enmatière de bientraitance.Les documents et procédures utiles sont mis à disposition du personnel via l'intranet ou des supports papiers dansles services.Les locaux sont adaptés, conformes et les équipements fonctionnels.Les chambres doubles sont équipées de paravents.


La cancérologie représente une part importante de l'activité de l'établissement.Lors de l'admission, sur un même document, le patient est invité à désigner s'il le souhaite une personne deconfiance et à faire savoir s'il a rédigé des directives anticipées.Cette problématique pourra être développée ensuite avec l'infirmière référente en oncologie si le patient le souhaite.Dans le livret d'accueil un chapitre est consacré à la prise en charge de la douleur, un contrat d'engagement estjoint, et les droits des patients sont mentionnés à travers les principes généraux de la charte du patient hospitalisé.Il est également indiqué la présence d'une CRUQPC, des coordonnées des représentants des usagers et desmodalités de prise de rendez- vous avec ceux- ci.Le projet de soins personnalisé est initié par le médecin puis complété au long du séjour, en encourageant laparticipation du patient ou de son entourage dans sa construction et sa mise en œuvre, avec un rôle central del'infirmière référente.Les patients sont informés de la possibilité d'accéder à leur dossier.Les cas de maltraitance doivent être signalés via le dispositif de gestion des évènements indésirables.L'organisation et les pratiques mises en place dans les services administratifs, médico-techniques et de soinspermettent le respect de la confidentialité des informations relatives aux patients.La charte de la personne hospitalisée est affichée dans les chambres.Les membres de la CRU et les représentants des usagers ont accès à l'ensemble des informations, aux plaintes etréclamations.La participation du patient est sollicitée concernant le recueil du consentement éclairé en consultation, comme lemontre les patients traceurs. Cependant, le document utilisé pour recueillir le consentement éclairé discuté lors de laconsultation médicale, mentionne simplement que le patient atteste avoir été accueilli à la clinique en vue de soinsrequis par son état de santé, soins susceptibles de nécessiter des examens ou une intervention urologique sousanesthésie, et ne fait pas référence à un consentement ou aux informations données par le médecin.

C / EVALUER


L'évaluation du fonctionnement du processus est réalisée à travers l'analyse et les synthèses des questionnaires desatisfaction des patients, le suivi des plaintes et réclamations, le suivi des délais d'envoi des dossiers médicaux quisont conformes à la réglementation, ou des délais de réponse aux réclamations, ainsi qu'à travers des évaluationsou audits réalisés dans le cadre du processus sur les droits des patients.Les déclarations d'évènements indésirables complètent ce dispositif.Le bilan annuel de la CRU rend compte des évaluations réalisées.

A / AGIR


Les actions d'amélioration engagées sont en relation avec les risques identifiés dans le compte qualité.Les plus récentes ont concerné la structuration du groupe de travail sur la bientraitance, la sensibilisation au respectde la confidentialité, l'identification des situations de restriction de liberté.Le plan d'actions est réévalué régulièrement et au moins une fois par an dans le cadre du bilan de la CRU et duCODIR.Les pilotes sont chargés du suivi des évaluations et de la communication des résultats.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a une activité monodisciplinaire en urologie.A l'intérieur de cette discipline, les prises en charge en cancérologie concernent environ 50% du total des séjours etles enfants représentent environ 15% du nombre de patients accueillis.Environ 74% du recrutement de la clinique est de proximité, 21% des patients viennent des départementslimitrophes et 5% viennent d'autres départements.Des conventions de partenariat dans le domaine de la recherche, de mise à disposition de soins de support, deprise en charge de patients, ont été signées avec l'Institut de Cancérologie de l'Ouest (ICO), par ailleurs siège du 3Cauquel est rattaché l'établissement.Plusieurs conventions facilitant le parcours des patients ont été conclues avec d'autres établissements de santédont le CHU de Nantes.Le positionnement de l'établissement, et la place qu'il occupe dans l'offre de soins régionale sont détaillés dans lecontrat d'objectifs et de moyens contractualisé avec l'ARS, l'un des objectifs majeurs étant le développement de lachirurgie ambulatoire.La sécurisation et la simplification des parcours de soins des patients font partie des objectifs inscrits dans le projetd'établissement.Dans le cadre de son positionnement et de sa stratégie, la clinique a identifié et hiérarchisé les risques liés auprocessus avec les professionnels concernés, a associé les représentants des usagers pour définir les actions àmettre en œuvre de l'accueil à la sortie du patient, et a inscrit ces risques dans la cartographie des risques et lecompte qualité.Le groupe de pilotage du processus a exploité les données relatives aux IQSS, aux EPP, aux audits et évaluations,aux évènements indésirables et au suivi des indicateurs.


Le pilotage du processus est assuré par un groupe de travail pluriprofessionnel ayant à sa tête un chirurgien, ladirectrice des soins et la cadre transversale dont les fiches de mission font référence à ces fonctions.Les pilotes et les professionnels ressources sont identifiés dans le document de politique qualité et sécurité dessoins.L'établissement a identifié les besoins et les ressources qui lui sont nécessaires pour atteindre les objectifs qu'il s'estfixés.Les ressources humaines en terme d'effectifs et de compétences générales et spécifiques sont en adéquation avecles besoins identifiés.Dans ce cadre, une infirmière coordonnatrice de l'ambulatoire a été mise en place.Le plan de formation inclut des formations en relation avec le processus notamment dans le domaine des urgencesvitales, du traitement de la douleur, de l'hypnothérapie.Les règles de présence et d'astreinte des professionnels de santé permettent de garantir la continuité des soins.La clinique n'est pas autorisée pour les urgences mais s'est organisée pour accueillir les patients non programmésadressés par un médecin ou un autre établissement 24h/24.Les documents (protocoles, procédures, guides) jugés nécessaires par l'établissement pour le processus parcoursdu patient sont à disposition des professionnels sur support papier ou via l'intranet.Le système de gestion documentaire informatisé fait l'objet d'un protocole.Les besoins en matière de système d'information sont identifiés et la maintenance préventive et curative estorganisée.



Les objectifs définis par le groupe de pilotage sont déclinés en actions validées par le CODIR qui sont ensuitedéployées dans les secteurs d'activités par les cadres, dont la majorité participe au groupe de travail sur leprocessus.Les professionnels sont impliqués dans la démarche et leur avis est sollicité.Les réunions de service, organisées régulièrement, permettent à l'ensemble des participants d'échanger sur lesactions mises en œuvre, les résultats des audits, le suivi des indicateurs et de réfléchir aux éventuelles actionscorrectives.Les professionnels participent aux EPP, RMM, CREX en relation avec le processus.




Les effectifs et compétences nécessaires pour répondre aux objectifs de l'établissement en matière de parcours desoins sont en place.L'établissement favorise la polyvalence des infirmières, d'une part pour accroître l'intérêt au travail, et d'autre partpour pallier toute absence plus facilement.Les professionnels bénéficient de formations régulières sur les thématiques en relation avec le processus,notamment sur le traitement de la douleur, les urgences vitales, la consultation d'annonce, la nutrition, la prise encharge des enfants.Les prises en charge spécifiques notamment concernant les enfants et les personnes âgées font l'objet d'unprotocole.Les professionnels ont accès aux documents utiles à l'exercice de leur fonction sur l'intranet de la clinique ou sursupport papier et participent à leur élaboration.Un guide d'utilisation de la documentation est à leur disposition.


Le parcours du patient débute au sein de l'établissement par le bureau des admissions et se poursuit dans lesservices de soins après l'accomplissement des formalités administratives. Les documents d'information sont remisau patient avec le livret d'accueil.A son arrivée dans les services de soins, le patient est pris en charge par une infirmière qui procède à uneévaluation initiale de son état de santé et de l'ensemble de ses besoins. Ces éléments sont tracés dans le dossierpatient informatisé.Lors de cette évaluation le risque suicidaire est évalué, pris en compte et tracé. Le patient est orienté vers la cadredu service en cas de suspicion. La taille et le poids sont renseignés, l'IMC est calculé et tracé dans le dossier. Desréponses sont apportées en fonction des troubles nutritionnels dépistés.Plusieurs actions entrant dans le champ de l'éducation thérapeutique sont engagées notamment sur les risquesthrombo-emboliques et les troubles nutritionnels.Trois chemins cliniques ont été élaborés concernant la cystectomie, la néphrectomie, la prostatectomie.La prise en charge des enfants est organisée dès la consultation médicale puis à toutes les étapes avec unaccompagnement individualisé, la mise à disposition de supports ludiques et fait l'objet de guides et procédures.Une infirmière ayant suivi une formation en ludothérapie est référente dans ce domaine.L'infirmière coordonnatrice du secteur ambulatoire appelle les patients la veille et le lendemain de leurhospitalisation.Un kinésithérapeute intervient à la demande.La convention signée avec l'ICO prévoit la mise à disposition de soins de support en cas de besoin, comprenantnotamment le recours à un psychologue ou à un médecin spécialisé dans les soins palliatifs.La prise en charge des personnes appartenant aux autres populations spécifiques, dont les personnes âgées, estelle aussi organisée et protocolisée.L'établissement ayant une forte activité en cancérologie, une infirmière référente en oncologie procède auxconsultations d'annonce, évalue les besoins psychologiques et sociaux des patients, les conditions de vie etparticipe à l'élaboration du projet personnalisé de soins initié par le chirurgien. Dans le cadre du 3C auquelappartient l'établissement, des réunions de concertation pluridisciplinaire sont organisées et répondent aux attendusréglementaires.Le dispositif de prise en charge des urgences vitales est adapté, les professionnels sont formés, le matériel estconforme et disponible.Les règles de présence et d'astreinte des professionnels permettent d'assurer dans chaque domaine la permanenceet la continuité de la prise en charge.La sortie du patient est organisée dès l'admission en lien avec les structures d'aval à travers la base de donnéesrégionale via trajectoire.

C / EVALUER


Le processus est évalué sur la base des indicateurs nationaux, d'indicateurs propres à l'établissement, des EPP,des RMM, des CREX ainsi que des plaintes et recommandations et des déclarations d'évènements indésirables.Un tableau de bord des indicateurs dont plusieurs concernent le processus est en place.Des audits et évaluations relatifs à la thématique sont mis en œuvre.Les EPP menées dans ce cadre ont concerné l'optimisation du traitement de la douleur, le dispositif d'annonce,l'hypnothérapie.Le bilan des évaluations est réalisé régulièrement en CODIR, au moins une fois par an, et présenté en CME.


A / AGIR


Les actions d'amélioration se rapportent aux risques identifiés dans le compte qualité.Elles concernent l'ensemble du processus dont le délai d'envoi des courriers en fin d'hospitalisation.La directrice des soins et la cadre de santé coordonnent et mettent en œuvre les actions d'amélioration.La communication est assurée via le le support intranet et les compte-rendus de réunions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le groupe de pilotage du processus du dossier patient, mis en place début 2015, s'est appuyé sur les évaluationsinternes, la conformité à la réglementation, la cartographie des risques, les déclarations d'évènements indésirablespour identifier les risques et élaborer un plan d'actions dans le cadre du compte qualité.Les risques ont été hiérarchisés selon la méthode fréquence- gravité et criticité.Le groupe de pilotage a succédé à un groupe "dossier patient" mis en place en 2008, destiné à accompagner lamigration du dossier papier vers un dossier patient informatisé.Les professionnels y compris des praticiens ont été associés à toutes les étapes de la démarche de migration puisont participé au groupe de travail du processus.Cette démarche a conduit l'établissement à établir une stratégie en relation avec ses objectifs et missions, enconfortant l'option d'un dossier unique informatisé.Le projet d'établissement inclut des chapitres relatifs à la politique du dossier patient et à la sécurité du systèmed'information.La politique du dossier patient est déclinée dans le plan d'actions du compte qualité, avec objectifs, pilotes, date dedébut et de fin des actions, état d'avancement.Le programme est validé par le comité de décision, le CODIR et la CME.


Le groupe processus "dossier patient" est piloté par la cadre administratif par ailleurs référente du systèmed'information, assistée de la directrice des soins et de la cadre de santé transversale.Les pilotes sont identifiés dans le document de politique qualité de l'établissement.Le groupe définit les objectifs en matière de politique et de sécurité du dossier patient, détaillés dans le projetd'établissement et s'assure de leur cohérence avec les autres processus et projets, en associant les professionnels.Après validation par le CODIR, la direction met en œuvre les objectifs et actions retenus.Les compétences spécifiques nécessaires à la réalisation du projet d'informatisation du dossier patient et à son suivisont présentes.Les plans de formation prévoient des formations en relation avec le processus et la formation des nouveauxarrivants.Les règles de tenue du dossier patient, les modalités d'utilisation du dossier patient informatisé, les règles d'accèsau dossier sont formalisées, mises à jour et tenues à la disposition des professionnels sur support papier et vial'intranet.L'accès du patient à son dossier et son information quant à ses droits d'accès sont organisés.Le groupe de pilotage du processus dossier patient a identifié les besoins en matériel, logiciels, équipements enassociation avec les professionnels.L'informatisation du dossier patient permet à chacun des professionnels une accessibilité en temps réel en fonctiondes autorisations aux données du patient et facilite les interfaces entre les différents secteurs de soins ou médico-techniques.



Les pilotes du processus et les cadres mettent en œuvre les plans d'actions dans les secteurs d'activité en relationavec le dossier patient.Ils impulsent une démarche d'amélioration continue au sein des secteurs, s'assurent de la conformité des pratiqueset mettent en œuvre les actions d'amélioration en lien avec les équipes.Les professionnels s'impliquent dans cette démarche d'amélioration notamment en participant aux audits, autraitement des réclamations et en déclarant les évènements indésirables.Les professionnels sont informés de l'évolution des actions et des résultats d'audits.


L'une des pilotes du processus est référente du système d'information.Elle a été formée avec les autres pilotes du processus à l'utilisation du support informatisé du dossier patient et auparamétrage de nouvelles données.Les pilotes ont formé l'ensemble des professionnels et forment les nouveaux arrivants.Les documents relatifs à la tenue, à l'utilisation du dossier informatisé et au fonctionnement en mode dégradé, sontmis à disposition des professionnels dans les services.Un processus dossier patient, décrivant les différentes étapes d'utilisation et de tenue du dossier, est mis



à disposition des professionnels.Les postes informatiques fixes et portables permettant l'utilisation du dossier patient informatisé sont en nombresuffisant dans l'ensemble des services et répondent à l'attente des utilisateurs.


Le dossier patient, avec ses composantes dossier médical et de soins, agenda, bloc, circuit du médicament estinformatisé.Le module anesthésie n'étant pas informatisé, les documents relatifs à cette étape sont classés dans le dossierpapier.Les chirurgiens utilisant lors de leurs consultations un logiciel non interfacé avec celui de la clinique, les fichesd'hospitalisation et les compte- rendus de consultation sont scannés et intégrés dans le dossier informatisé de laclinique.Les professionnels tracent les éléments constitutifs de la prise en charge au plus près, ce qui permet à l'ensembledes intervenants d'avoir accès sur les ordinateurs installés dans les services ou les bureaux aux informations lesconcernant et pour lesquelles ils sont autorisés.Les patients sont informés dans le livret d'accueil des droits d'accès à leur dossier.L'accès est assuré dans les délais définis par la réglementation.Des réunions de service sous forme d'ateliers pratiques autour du dossier patient informatisé, son utilisation, sonévolution, les améliorations à apporter se tiennent périodiquement.L'archivage des dossier de moins de trois ans est réalisé sur le site.

C / EVALUER


L'établissement participe au recueil des indicateurs "Hôpital Numérique" ainsi qu'au recueil des IQSS de tenue dudossier patient et de délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation.Les délais définis par la réglementation pour l'accès du patient à son dossier sont respectés.D'autres évaluations internes sous forme d'audits de dossiers ou audits de pratique sont également menées.Les résultats des évaluations sont communiqués aux professionnels.La communication des courriers de sortie vers les correspondants externes et des ordonnances de sortie n'est pasassurée en temps utile. L'indicateur IQSS "délai d'envoi du courrier" même s'il a progressé entre 2011 et 2014 sesitue toujours en classe C, indiquant que le délai d'envoi du courrier de sortie vers le médecin traitant est enmoyenne trop long.De même l'indicateur de présence de l'ordonnance de sortie n'est pas conforme aux attendus (38%).

A / AGIR


Au vu des résultats des évaluations, l'établissement a fixé plusieurs axes d'amélioration déclinés en actions inscritesdans le compte qualité, telles que le renouvellement de formations sur les procédures de fiabilisation du dossier, lamise en place d'une interface avec le logiciel de consultation, l'archivage de l'ordonnance de sortie dans le dossierinformatisé, le délai d'envoi des courriers de sortie et l'informatisation du module d'anesthésie.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Les pharmaciennes de la clinique urologique de Nantes-Atlantis exercent leur activité à temps partiel surl’établissement, assurant une présence quotidienne sur l'établissement sur 5 jours et une permanencepharmaceutique sur l'année. Une des pharmaciennes exerce un temps partagé entre son métier de pharmacien etla fonction de coordinateur de la gestion des risques associé aux soins.La politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse et les objectifs liés sont élaborés sur la based'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement réalisée auregard des chaque étapes des circuits logistique et clinique le l'établissement, des risques spécifiques etgénériques. Ils sont intégrés dans les orientations stratégiques du projet d’établissement et dans la définition de lapolitique qualité de l’établissement révisée en 2016. Le volet spécifique concernant la prise en chargemédicamenteuse, élaboré en 2011, a été réactualisé en 2016. Ce volet est accessible aux professionnels del’établissement sur le répertoire partagé. Cette politique, définie en concertation avec les professionnels del’établissement au sein du COMEDIMS, est validée par les instances concernées (CME notamment). Elle estdéclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé, assorti d’indicateurs de suivi. Cette politique tientcompte des actions menées dans le cadre du CBUM, dont le rapport d’étape date de 2015. Elle porte sur lasécurisation du circuit du médicament à toutes ses étapes intégrant : la prise en charge médicamenteuse dont lebon usage des médicaments selon la règle des 5B, l’informatisation du circuit du médicament, l'information etl'éducation du patient sous la forme "le patient acteur de sa prise en charge, la gestion des risques a priori et desévénements indésirables, le bon usage des anti-infectieux, la prise en compte des médicaments à risques identifiéset des population à risque, la formation des professionnels. Elle intègre la gestion des DM d'une part et la dimension« juste prescription chez le sujet âgé ». La cartographie des risques, réactualisée en 2016 a été enrichie des apportsliés à l’intégration de l’établissement dans des groupes de travail développés par l’OMéDIT, des résultats relatifs auxévénements indésirables déclarés et des résultats des EPP et des CREX. Les professionnels ont été associés à saréalisation (chirurgiens et professionnels paramédicaux notamment).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. La pharmacienne, gérante de la clinique est lapersonne nommément désignée comme responsable du management de la prise en charge médicamenteuse. Sonrôle et ses missions sont identifiés et formalisés dans une fiche de mission, réactualisée en 2016. Elle estaccompagnée par la pharmacienne qui exerce la fonction de gestionnaire des risques associés aux soins. LeCOMEDIMS assure le pilotage institutionnel du circuit du médicament, des dispositifs médicaux stériles et del’antibiothérapie, dans un dispositif intégrant la CME. Un règlement intérieur, réactualisé en 2011, en fixe lesmissions, la composition et le mode de fonctionnement.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires qu’il s’agisse de la gestion de la pharmacie, logistique inhérente à cetteactivité ou de la prise en charge médicamenteuse dans les services de l’établissement.En terme de ressources humaines, le rôle et les responsabilités des professionnels impliqués dans la prise encharge médicamenteuse sont définies dans le respect des compétences propres à chacun. Un des deuxpréparateurs en pharmacie partage notamment son temps entre le bloc opératoire et la PUI pour une gestionrapprochée des DM. Les responsables des unités de soins sont identifiés comme référents qualité/sécurité assurantle pilotage opérationnel. La formation des professionnels est organisée et inscrite au plan de formation. Des actionsde formation et d’informations spécifiques sont délivrées par le pharmacien, y compris vers les professionnels denuit. Les nouveaux arrivants bénéficient de journées d'intégration facilitant l'appropriation des outils.La procédure du circuit du médicament intègre les exigences de l’arrêté de 2011. Le système documentaireconcernant la prise en charge médicamenteuse est établi, intégré au dispositif institutionnel, accessible à tous. Lagestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activitéqu’il s’agisse des professionnels médicaux ou paramédicaux.Les ressources documentaires nombreuses reposent sur des protocoles et procédures et outils nécessaires audéploiement du processus. Le déploiement de l’'informatisation du dossier couvre l’ensemble des lits. Leséquipements participent de la sécurisation du circuit (réception, modalités de transport, stockage). Des outils d'aideà destination des professionnels sont prévus. Les besoins en support d'information destinés aux patients sontidentifiés et portent sur les modalités de prise, les modalités de surveillance pour exemple.L'approvisionnement des secteurs d'activités en cas d'urgence et en dehors de la présence de la



pharmacienne est organisé. En l’absence d’une permanence pharmaceutique, la procédure explique le recours àl'anesthésiste pour une prescription de traitement de substitution et à l'administrateur de garde, en secondeintention, qui a recours aux officines de ville de proximité ou à un autre établissement.La conservation des produits thermosensibles n'est cependant pas totalement sécurisée, à ce jour. Lesréfrigérateurs à basse température, notamment celui de la pharmacie n'est pas pourvu d'un système de contrôle etde sécurité relié. Le rythme de relevé de température génère un risque de conservation pouvant impacter la prise encharge mais aussi un préjudice financier, en sortie de week-end. L’établissement dispose aujourd'hui des dispositifspermettant la gestion de ces risques. L'installation, retardée par un problème de WIFI, est prévue dans des délaistrès proches.



La politique d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du patient est diffusée au niveau des secteursd’activité ; les professionnels ont connaissance du plan d’actions associé. Compte tenu de ses risques et besoins, lemanagement de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs etplans d'action opérationnels. Les pharmaciennes et les responsables des secteurs d’activité sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication, informations régulières). Ilssont sensibilisés au bon usage des médicaments (pertinence des prescriptions) et aux spécificités de leur secteurau regard des types de prise en charge et population accueillie (enfants- personnes âgées). Les responsables desecteurs s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues. Les professionnels sontsensibilisés au risque d'erreurs médicamenteuses. La semaine de la sécurité intègre des ateliers de sensibilisationaux risques d’erreur médicamenteuse (réalisation de quizz : prise en charge médicamenteuse - comment luttercontre les idées reçues sur la douleur). La démarche de déclaration et d'analyse des événements indésirables estconnue des professionnels et opérationnelle. Les équipes participent au recueil et à l'analyse collective des erreursmédicamenteuses, à la déclaration des événements indésirables et ont accès aux résultats. Des actions correctivessont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs d'activité. La liste des prescripteurs habilités estétablie. Le déploiement de l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est réalisé sur la totalité des litset places de l’ES. Les données issues de la consultation (chirurgie et anesthésie) ne sont pas à ce jour intégrées àce déploiement mais disponibles sur documents papier; de même que les éléments concernant la périodeperopératoire en anesthésie. L'interfaçage des logiciels est envisagé dans un but de continuité et de conciliationmédicamenteuse. Les services d’hospitalisation bénéficient de l’informatisation de la prise en chargemédicamenteuse avec des outils d’aide à l’utilisation du logiciel et d’aide à l’administration et la génération d’alertesavec les fiches produits. De nombreux documents sont mis en ligne sur la gestion documentaire (livretthérapeutique, bonnes pratiques de prescription- dispensation – administration). Les ressources documentaires dontles modes opératoires relatifs à l’utilisation du logiciel, le tableau des génériques, l’utilisation de moléculesspécifiques, le guide de reconstitution des médicaments injectables, le guide des médicaments broyables, laconservation des médicaments thermosensibles, la gestion des stupéfiants sont disponibles dans la gestiondocumentaire. Les professionnels en charge du circuit du médicament ont été formés à la gestion des risques et àla gestion des erreurs médicamenteuses. Une formation a été dispensée sur la sécurisation du circuit, les outils et lagestion documentaire et les erreurs médicamenteuses. Les supports de formation et plaquettes d'information sontdisponibles sur la gestion documentaire. Les règles d'administration sont formalisées dans plusieurs procédures(préparation des injectables, administration au lit du patient). Les règles définies sur les médicaments à risques sontactualisées et diffusées (anticoagulants, insuline - KCL - instillation d'Amétycine etc...) et concernent leurrangement, étiquetage, analyse pharmaceutique . Le matériel est standardisé dans toutes les unités de soins. Desprotocoles thérapeutiques sont disponibles (prévention péri opératoire du risque hémorragique – gestion del’hyperthermie maligne - antibioprophylaxie - insuline en seringue électrique - utilisation de l'Adrénaline - fiched'utilisation de l'amétycine pour instillation endovésicale). Une information a été délivrée sur les never events. Laréflexion sur la " spécificité de la prise en charge en oncogériatrie" est engagée. Les modalités assurant lasécurisation de la dispensation des médicaments, sont formalisées. Elles décrivent toutes les étapes de la prise encharge de la prescription à l’administration. Des dispositions particulières existent pour la sécurisation desstupéfiants et produits dérivés du sang (1 produit concerné).En terme de ressources matérielles, les principes de sécurisation d'accès aux médicaments sont appliqués(armoires de stockage et chariots de distribution fermés à clé - séparation des différents dosages et desprésentations semblables - coffre de stupéfiants fermés à clef et réservés à cet usage - chariot d'urgence scellé-réfrigérateur).La configuration des armoires de pharmacie ne facilitent pas un stockage adapté. Le stockage se fait par


un conditionnement par boîtes ; la dotation étant globale. L'armoire sans étiquetage et sans possibilité d'utiliser leplein vide- armoire ne permettant pas d'individualiser les boîtes de médicaments sous forme orale.


Les professionnels de la pharmacie et des secteurs cliniques connaissent et mettent en œuvre les organisationsprévues pour le fonctionnement et le management interne. Les interfaces sont opérationnelles; le pharmacien aaccès aux données cliniques des patients et à tous les résultats biologiques. La prescription informatisée estdéployée sur l'ensemble des lits de l'établissement. L’analyse pharmaceutique concerne 50 % des prescriptionsinformatisées, atteignant la cible fixée dans le CBUM. Certaines prescriptions sont ciblées prioritairement(antibiotique à dispensation contrôlée - associations à risque - médicaments à risque - population). La délivrance estglobale pour les traitements prescrits en interne, sans objectif de déploiement de délivrance nominative. Ladélivrance est nominative pour les médicaments dérivés du sang et les stupéfiants. Les commandes sont réaliséesdeux fois par semaine en fonction de la dotation. L'acheminement des médicaments vers les unités obéit aux règlesde bonnes pratiques : hygiène, contenant hermétique, respect de la chaîne du froid, organisation de la réception dela commande. La gestion du traitement personnel du patient entre dans la réflexion initiée sur la iatrogéniemédicamenteuse et la conciliation médicamenteuse et permet d’assurer la continuité du traitement médicamenteux.La gestion du traitement personnel fait l'objet d'une procédure et repose sur un principe d’autonomie du patient. Lepatient autonome gère son traitement personnel, en dehors des stupéfiants, represcrit à l’entrée par le médecinanesthésiste qui en prescrit l'auto-gestion. Le contrôle et la validation de la prise est tracée au dossier par l’IDEresponsable de la prise en charge. Pour les patients non autonomes, la procédure prévoit le retrait desmédicaments en possession du patient à l'entrée, la represcription à l'admission et administration selon les règlesdéfinies pour tout traitement. Le traitement personnel est restitué à la sortie au patient ou à son entourage. Laprescription de sortie tient compte de ce traitement personnel en procédant à une réévaluation de la prescriptioncomplète pour la sortie. Les médicaments restent identifiables jusqu’à l’administration des traitements qui fait l’objetd’une vérification de l’identité et d’une traçabilité en temps réel. La non administration est justifiée.Les situations nécessitant une information sont identifiées. Les professionnels assurent l’information des patients surle bon usage des médicaments (Ciflox-anticoagulants). Des actions informatives et éducatives sont mises en œuvre.L'information donnée au patient est tracée dans le dossier. Les prescriptions orales, quand elles existent, font l’objetd’une prescription a posteriori dans les plus brefs délais. Les professionnels médicaux ont accès au dossier dupatient et peuvent prescrire à distance. La réévaluation de l’antibiothérapie à 72 h est effective, même si lapertinence de cet indicateur peut-être questionnée au regard de la durée de séjour.La traçabilité de la vérification du chariot d'urgence n'est pas exhaustive. L'outil de traçabilité présente des manquesde vérification, notamment le week-end.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les indicateurs d’évaluation sont quantitatifs et qualitatifs.L’évaluation est assurée régulièrement par le pilote de processus et la pharmacienne associée sur la base d’outilsidentifiés : indicateurs CBUM, IPAQSS, ICATB et audits de bonnes pratiques sur le circuit du médicament et EPP àtype de revue de pertinence. Le recueil et l’analyse des erreurs médicamenteuses sont organisées et assurés, ycompris pour les événements indésirables graves. Ces indicateurs font l'objet d'un suivi mensuel et présentés enCODIR et COMEDIMS.Les armoires des unités et chariots d’urgence font l’objet de contrôles périodiques, avec vérification despéremptions.Les EPP développées concernent le bon usage des antibiotiques, l'évaluation de l'analyse pharmaceutique, lecontrôle annuel de l'armoire par la pharmacienne, les délais d'injection de l'antibioprophylaxie et la prescription enEMED. une autoévaluation (Interdiag médicaments) a été réalisée en 2016 sur la base de l'outil ANAP. En 2015, laqualité des stockages des produits pharmaceutiques, des stockage des gaz médicaux, de la gestion des chariotsd'urgence, du stockage dans les réfrigérateurs a été évaluée.Des Quiz sont réalisés : Quiz sur l’infection urinaire du sujet âgé en 2014 - Quiz de connaissances sur la prise encharge médicamenteuse (questionnaire réalisé non distribué).L'ES s'est engagé dans le développement de REMED et RMM.Le suivi régulier de la progression permet à l’établissement de suivre l'efficacité du programme.

A / AGIR



Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des actions d'amélioration sont mises en œuvre sur différents axes : pertinence des prescriptions ( prescription detopalgic chez l'enfant en fonction des besoins et non systématique - prescription chez le sujet âgé ) - améliorationdes pratiques. Ces actions d'amélioration sont proposées par le COMEDIMS suite aux résultats d'audits etévaluations. Des valeurs cibles sont définies annuellement pour certains indicateurs. Des supports et modalités dediffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment,auprès des professionnels et des usagers.Les décisions prises sont diffusées sur Internet et accessibles à tous les professionnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


La Clinique Urologique de Nantes dispose d'un bloc opératoire composé de 6 salles dont 5 sont fonctionnelles avecl’une d'entre elles réservée à la lithotritie et une autre à l’utilisation du robot. La clinique à orientation chirurgicaleassure une activité monodisciplinaire en urologie avec le développement de pratiques innovantes (chirurgierobotique – thérapie par ultrasons focalisés à haute énergie). La SSPI, située en position centrale dans le secteur dubloc opératoire, dispose de 10 postes fonctionnels. L’établissement est autorisé pour la chirurgie ambulatoire etdispose d’une unité de 15 places, facilement identifiable avec des moyens dédiés. L’activité ambulatoire représenteplus de 55 % de l’activité chirurgicale. L'organisation du planning opératoire fait que quatre salles fonctionnentquotidiennement.Il existe une politique et des objectifs, déclinés sous la forme d’orientations stratégiques, élaborés sur la base d'uneidentification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. Cette politique a étérévisée en 2016 et validée par les instances (CODIR - CME). L'établissement de santé a défini une cartographie desrisques. La réalisation de la cartographie des risques s'est appuyée sur une analyse du parcours patient avec laparticipation des différents professionnels, reposant sur réglementation, les référentiels de bonnes pratiques et surl'analyse des indicateurs qualitatifs et quantitatifs (IPAQSS, DAN, questionnaires de satisfaction des patients FSEIet résultats d’audits). Les risques prioritaires définis sont intégrés dans le compte qualité avec des objectifsd'amélioration et des mesures de traitement des risques, les plans d’actions sont identifiés et en cours deréalisation. Les pilotes, échéancier et modalités de suivis sont définis. Compte tenu de l’analyse de la cartographiedes risques, le cadre du bloc opératoire organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plansd'action opérationnels. Le cadre du bloc opératoire s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.


La permanence des soins est assurée. Les tableaux établis par les professionnels sont disponibles dans les unitésde soins. L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilote opérationnel est le cadre debloc opératoire dont les rôles et missions sont définis institutionnellement, assisté d’un copilote représenté par unmédecin anesthésiste. Le conseil de bloc opératoire (règlement intérieur réactualisé en Mars 2016) est constitué etse réunit une fois par an, et autant que de besoin. Une commission de bloc opératoire comprenant le cadre de blocet un médecin anesthésiste se réunit chaque semaine pour valider le programme de la semaine suivante. Unecharte de bloc opératoire (règlement intérieur) a été établie en 2011 précisant le mode de fonctionnement descircuits de prise en charge. La chirurgie ambulatoire dispose d’un règlement intérieur élaborée en 2013, qui définitl’organisation de la prise en charge dont la continuité des soins en journée et en dehors des heures de la structureambulatoire. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires. Le taux d’encadrement des IDE, en SSPI notamment, est prévu au regardde la planification opératoire donc en fonction de l’activité, renforcé en fonction du profil patient et notamment deprise en charge d’enfants en ambulatoire. L’organisation de l’anesthésie est formalisée avec la présence en salled’intervention d’un personnel formé à l’anesthésie (soit MAR, soit IADE ). Le programme est dit régulé par lesanesthésistes en fonction du taux d'occupation prévisionnel des salles d'opération. Le recours à l'intérim estpossible en cas d'absence d'IADE, notamment. L’établissement de santé dispose de conventions de transfert enréanimation avec le CHU de Nantes. Il existe des procédures spécifiques au bloc opératoire accessibles par la basedocumentaire ou disponibles sur papier (fiches réflexes descriptives des interventions – protocoles thérapeutiquesen anesthésie, pour la prise en charge de la douleur et sur l’utilisation des antibiotiques).Le plan de formation intègre les formations spécifiques au bloc opératoire (formation d’une personne compétente enradioprotection (PCR) en 2015 – stérilisation). Cette PCR, le cadre de santé du bloc opératoire, est missionnée pourle développement des actions de radioprotection. La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliterla concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité (services d’hospitalisation – bloc opératoire – SSPI -stérilisation). Les outils de liaison sont informatisés. Quelques outils de traçabilité sont encore sous format papier(dossier d’anesthésie). Les contrôles de qualité (Surfaces - Eau – Air - Particules) sont organisés selon uncalendrier prévisionnel par un prestataire externe.





Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité organise la déclinaison de ladémarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels. Le responsable du bloc opératoire et leresponsable de l’unité de chirurgie ambulatoire sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus (actions de communication, informations régulières). Ils sont sensibilisés aux bonnes pratiques (parexemple sur l’hygiène, le port des dosimètres, les spécificités des interventions au bloc opératoire et la prise encharge en UCA) et reçoivent une information régulière des actions menées. Un certain nombre de support sontutilisés pour communiquer avec les professionnels (diffusion des éléments de communication par le biais de la GED,réunion de service, Journal interne repris en 2016). Les professionnels rencontrés au bloc opératoire sontsensibilisés à la démarche qualité et ont été sollicités pour la réalisation de la cartographie des risques, desprocédures ou fiches techniques. La procédure de déclaration des événements indésirables est connue desprofessionnels. Par ailleurs, les professionnels médicaux, dans le cadre du processus d’accréditation lesconcernant, alimentent au besoin les EPR. Le management ou le responsable s'assure de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues. Des espaces d'échanges sont organisés entre professionnels dubloc opératoire et autres secteurs d'activités permettant une mobilisation générale (Comité de collaboration blocservices techniques - Comité de collaboration bloc pharmacie - Réunions inter services).Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,etc.).


Les ressources en compétence (effectif, formation), matériel (locaux et équipements) et documentation (fichestechniques) sont disponibles en temps utile au bloc opératoire.L’organisation de l’anesthésie est formalisée avec la présence en salle d’intervention d’un personnel formé àl’anesthésie (soit MAR, soit IADE ). En cas d'absentéisme d'une IADE, le programme est régulé par le médecinanesthésiste, en fonction du programme prévisionnel de la journée. Le taux d’encadrement des IDE en SSPI estprévu au regard de la planification opératoire donc en fonction de l’activité et des profils patients (flux important depatients – enfants) ; les IDE étant sous la responsabilité de l’anesthésiste. Un préparateur en pharmacie affecté àtemps partagé entre la PUI et le bloc opératoire facilite la gestion des DMI, compte tenu du gros volume identifié auregard de la spécificité de l'établissement.Les professionnels IDE et AS–ASH du bloc opératoire ont été formés à la conduite d’autoclave, la stérilisation étanttraitée par la clinique. Les médecins (chirurgiens et anesthésistes) du plateau technique sont entrés dans unedémarche d'accréditation par le biais de l’organisme agrée de leur spécialité.Les pratiques professionnelles fondées sur des procédures actualisées et validées sont réglementaires ou issues debonnes pratiques reconnues.Les règles de maitrise du risque infectieux dans les différents secteurs, qu’il s’agisse du bloc opératoire ou del’ambulatoire du bloc sont respectées en particulier le bionettoyage, l'hygiène des mains, les tenuesprofessionnelles, la préparation cutanée de l’opéré.


Les professionnels du bloc opératoire connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les protocoles etprocédures établies pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et lesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Desrègles de programmation sont instituées, dans une procédure d’élaboration du programme opératoire. Les activitésdu bloc opératoire sont régulées afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient.La check list 'Sécurité du patient au bloc opératoire " est mise en œuvre pour toute intervention par l'équipeopératoire et évaluée. La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et des actes est assurée incluant lesvérifications effectuées. La marche en avant est respectée au bloc opératoire L’accueil du patient est réalisé dansun sas de transfert juxtaposé à chaque salle, permettant le respect de la confidentialité et de l'intimité. La vérificationdu dossier est réalisée. Le bracelet d’identification est présent et l’identité du patient est vérifiée à plusieurs niveaux( Sas d’entrée, accueil par le personnel de salle).Les locaux de rangements des ancillaires et des implants sont conformes avec en particulier un suivi tracé despéremptions des DMI, facilité par la présence d'un préparateur en pharmacie au sein du bloc opératoire.Les procédures de préparation des interventions sont connues des professionnels rencontrés. La Check list desécurité du patient au bloc opératoire est déployée et saisie dans le logiciel « dossier patient » Les prescriptionsmédicamenteuses en amont et en aval sont réalisées par les médecins dans le logiciel commun La consultation préanesthésie est retrouvée dans les dossiers consultés dans un format papier et scannée dans le logiciel commun. Latraçabilité de la VPA, bien que présente, est difficilement


identifiableLa validation de sortie de SSPI est tracée informatiquement avec identification du médecin anesthésiste.La gestion des déchets notamment contaminés en salle est formalisée selon une procédure spécifique par lesinfirmières de bloc dans des sacs scellés acheminés vers un local tampon isolé avec des containers fermésspécifiques.Le circuit des matériels contaminés entre la salle d’opération et la stérilisation est organisé dans des bacs dedécontamination fermés et selon un principe de marche en avant effectif sans croisement de circuit.L'ambulatoire est régie par "une charte de fonctionnement de la structure de soins alternative à l'hospitalisationcomplète". L’appel des patients à J-1 est réalisée par l’établissement. La continuité des soins est assurée en unitéde chirurgie ambulatoire. La sortie d’UCA est validée par le chirurgien et l’anesthésiste selon la procédure définie,l’aptitude au retour à la rue est vérifiée et la fiche d’autorisation de sortie est signée par le médecin. Lesprofessionnels s’assurent de la présence de l’accompagnateur pour la sortie. Le suivi immédiat du patient après lasortie (appel du lendemain, consultation, etc.) est assuré, conformément aux procédures établies et tracées dans ledossier.La planification des maintenances est assurée par le cadre du bloc opératoire. Un dossier de suivi de lamaintenance est partagé avec le responsable des services techniques.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).Un bilan du programme d’amélioration de la qualité et sécurité des soins au bloc opératoire et en ambulatoire estréalisé annuellement. Des audits réguliers sont conduits : évaluation de la check list, hygiène des mains, douleur,droits des patients, chariot d'urgence, audit de comportement au bloc opératoire, audit de l'appel du lendemain. Desenquêtes de satisfaction spécifiques sont réalisées et concernent les utilisateurs du bloc opératoire, l'accueil despatients au bloc opératoire et des usagers en ambulatoire. L'établissement a participé au benchmarkbloc/SSPI/ambulatoire en lien avec l'ARS. Les indicateurs IPAQSS et les indicateurs numériques sont recueillis.Le recueil et l’analyse des évènements indésirables avec implication des professionnels sont organisés sous formepapier et institutionnalisé. Le retour d’expérience aux professionnels est effectif. Des RMM et des REX formaliséessont organisés lors de cas le nécessitant. En dehors des indicateurs IPAQSS, des indicateurs sont analysés pour lebloc opératoireLe développement de la démarche DPC/EPP et de l’accréditation des médecins est suivi.Un certain nombre d’audits sont réalisés comme par exemple le port du bracelet d’identification, le contrôle despoints d’appui et la tenue vestimentaire sont suivis. Des RMM et CREX sont réalisées.Il est à noter que l'inclusion de patients dans des programmes de recherche participe de fait à l’évaluation dudéveloppement des techniques innovantes en urologie notamment en terme de bénéfice attendu pour certainesprises en charge chirurgicale. Cet élément est à retenir au regard des éléments dignes de mention.

A / AGIR


Les résultats des évaluations conduisent à la définition d'actions d'amélioration, intégrées au compte qualité et auprogramme qualité et sécurité des soins institutionnel.Les actions d’améliorations sont mises en œuvre à la suite de l’analyse de risques réalisée dans le compte qualité.Le programme global d’action qualité et de la sécurité des soins est réajusté selon les résultats obtenus. Unecartographie des risques a été réalisé au bloc opératoire/SSPI et ses objectifs d’amélioration intégrés auProgramme global de la qualité et de la sécurité des soins de l’établissement. La communication des résultats estréalisée, en interne lors de réunion avec les professionnels concernés ainsi qu’aux usagers présents dans lesinstances (CRUQPC) et dans l'intranet de l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


La pratique des endoscopies est réalisée au sein du bloc opératoire et l'utilisation des endoscopes souples (parc de3 urétéroscopes) ne se fait que sur une indication opératoire : les coliques néphrétiques avec ablation d'un calcul.La planification opératoire intègre donc les endoscopies (200 actes par an) en tenant compte des temps dedésinfection nécessaires au besoin. Un site de traitement des endoscopes est donc concerné par cet audit deprocessus.La politique et les objectifs, quant à l’organisation des endoscopies au sein du bloc opératoire, sont intégrés à celledu bloc opératoire et font partie intégrante de la politique de prévention du risque infectieux. Elle est élaborée sur labase d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement. Cettepolitique, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Lacartographie des risques regroupe les risques génériques des activités interventionnelles identifiés dans le comptequalité du bloc opératoire. Les risques spécifiques de l'activité d'endoscopie font l'objet d'une identificationcomplémentaire et concernent la gestion des endoscopes et autres matériels. Un comité de retour d’expérience(CREX) est en place et opérationnel, qui alimente le PAQSS (CREX réalisé en 2015).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. La pharmacienne, responsable de la stérilisation etprésidente du CLIN, est responsable du processus. Les IDE du bloc opératoire prennent en charge l'acted'endoscopie. Les agents de la stérilisation ont en charge le traitement des endoscopes. Une préparatrice enpharmacie, intervient sous l'autorité de la pharmacienne, afin de garantir le respect des règles de bonnes pratiques.Une démarche qualité, intégrée à celle du bloc opératoire est en place, proposée et concertée avec les membres duconseil de bloc des structures concernées. Les procédures et protocoles sont rédigés, réactualisés et opérationnels.La démarche qualité est globale et gérée par le cadre de santé du bloc opératoire, soutenu par la Direction. Elleinclut notamment l'ensemble de l'organisation du bloc d'endoscopie : planification et programmation des actesd'endoscopie, adéquation du personnel au besoin du programme d'intervention en nombre et qualification,organisation des interventions programmées. Elle intègre également l'ensemble des processus de communicationauprès du patient (information, consentement). Les professionnels sont formés tant à la pratique de cet acte qu'auxrisques professionnels liés à cette activité et utilisent les moyens de protection disponibles. La maintenance deséquipements est gérée par le cadre du bloc opératoire en lien avec le fournisseur et suivie. La charte defonctionnement du bloc opératoire, validée par les instances, intègre l’activité d’endoscopie.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management du bloc opératoire organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels, en termes d’activité d’endoscopie. Le préparateur enpharmacie et le cadre de santé du bloc opératoire sensibilise les professionnels sur les risques identifiés ou sur leprocessus (actions de communication, informations régulières) en fonction de leur champ d'activité et de sesmissions. La mobilisation des équipes pour la mise en œuvre est opérationnelle. Les informations régulières et laconcertation organisée favorisent l’implication des équipes. Le cadre de santé du bloc opératoire s'assure de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues par les procédures et les protocoles. Unecommunication des différentes évaluations et des résultats est assurée auprès des professionnels. Des actionscorrectives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, FSEI etc.) etmises en œuvre.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans le secteur concerné. Les professionnels sont formés à la prise encharge des patients et au nettoyage et suivi des endoscopes (formation externe pour le pharmacien et formationinterne pour les professionnelles. Les procédures sont élaborées et concernent la technique et la procédure dedésinfection de haut niveau réactualisée en Mai 2016. Les outils de traçabilité suivent le circuit des endoscopesavant archivage. La procédure de contrôle microbiologique des prélèvements a été réactualisée en 2015, avecprécision des seuils, assortie d'un outil de traçabilité de ces contrôles. Les professionnels appliquent des procéduresréglementaires ou issues de documents de référence nationaux ou internationaux.



Chaque semaine, les cadres de santé concernés par le processus se coordonnent afin de valider la faisabilité de laprogrammation selon des critères définis prenant en compte les actes programmés en ambulatoire et ce dans lerespect de la sécurité du patient (prise en compte du parc et de la gestion des endoscopes, des fonctions supportset des interfaces entre le bloc et les secteurs d'hospitalisation).La protection du personnel : le traitement des endoscopes a lieu dans un local exigu, mal ventilé et ne permettant lamarche en avant.Les gants et masques portés ne garantissent pas la protection des personnels. Il a été constaté lors de la visite queles gants et masques portés ne garantissent pas le protection des personnels ; les professionnels ne sontcependant pas exposés de façon durable.


Les professionnels du secteur d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour lefonctionnement et le management internes. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité desdispositifs, des actes et des vérifications est assurée pour toutes les étapes le nécessitant. La check-list HAS"sécurité des patients" est en place et opérationnelle, intégrée au dossier du patient. La traçabilité du traitement dumatériel est effective. Les documents de traçabilité sont classés et permettent de pouvoir remonter facilement à lasource en cas de besoin. L'échange d'informations entre le bloc opératoire et les autres secteurs d'activité estorganisé et opérationnel. Elle s'appuie sur une organisation dès la consultation d'anesthésie avant l'examen et sepoursuit tout au long de l'hospitalisation. Une fiche de liaison entre les blocs et les services d'hospitalisation permetla circulation des informations. Le programme opératoire d'endoscopie est intégré au programme général du blocopératoire. Il est accessible à la fois par le bloc opératoire et les services d'hospitalisation. Les demandesd'intervention du fournisseur sont accessibles et suivies par le cadre du bloc opératoire et partagées avec leresponsable du service technique, qu'il s'agisse de la maintenance préventive ou curative. La réalisation desprélèvements des endoscopes est organisée avec le laboratoire prestataire qui adresse les résultats auxresponsable du processus de l'endoscopie et au cadre du bloc opératoire, en routine ou de façon ponctuelle en casde besoin (retour de réparation). L'établissement ne fait pas appel au prêt.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.).Un bilan du programme d’amélioration de la qualité et sécurité des soins au bloc opératoire et en ambulatoire estréalisé annuellement. Des audits réguliers sont conduits, sur la prise en charge au bloc opératoire et spécifiquementsur les pratiques en endoscopie. Un audit sur l'ensemble du processus a eu lieu en Mai 2016. .Le recueil et l’analyse des évènements indésirables avec implication des professionnels sont organisés etinstitutionnalisé. Le retour d’expérience aux professionnels est effectif. Des RMM et des CREX formalisées sontorganisés lors de cas le nécessitant. Un CREX a eu lieu en 2015 pour l'endoscopie.Des études de coût concerne les produits utilisés.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, auprès desprofessionnels.


rapport de certification clinique urologique …les objectifs de visite, établis en amont de la...

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