rapport de certification clinique l'amandier · 2019. 4. 5. · l'amandier 57 avenue de la division...

CLINIQUE L'AMANDIER57 avenue de la division leclerc

92290 Chatenay-MalabryMARS 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 7

71. DÉCISION DE CERTIFICATION

72. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

73. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

74. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

75. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 8

81. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

82. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 9

10MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

30MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE L'AMANDIER / 920711512 / mars 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE L'AMANDIER / 920711512 / mars 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE L'AMANDIER / 920711512 / mars 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE L'AMANDIER

57 avenue de la division leclerc

92290 Chatenay-Malabry

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 920013448SARL - CLINIQUE

L'AMANDIER57 avenue de la division leclerc

92290 Chatenay Malabry

Etablissement de santé 920711512 CLINIQUE L'AMANDIER57 avenue de la division leclerc

92290 Chatenay-Malabry

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 134 30

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTS-DE-SEINE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Dossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 SSR polyvalentHC

/ Programmé Complexe SSRAdulte

2 SSR PApolypathologiques

- HC

/ Programmé Complexe SSRPersonne agée

3 SSR Aff.respiratoire HDJ

/ / / SSR/


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe au sein de la Clinique l’Amandier une stratégie et des objectifs élaborés sur la base d'une identification ducontexte, des missions et de l’analyse des risques propres à l’établissement. Les orientations stratégiques qualité etsécurité des soins du Groupe RAMSAY reposent sur le projet d’entreprise « Let’s Do It 2020 », décliné en 4 axes(digitalisation, optimisation, innovation, talents) et 22 actions. Un paragraphe évoque plus particulièrement ladémarche d’amélioration durable de la qualité de la prise en charge : « l’excellence opérationnelle ». On retrouveaussi la stratégie de la démarche qualité et gestion des risques dans la note d’orientations stratégiques du projetmédical : projet 2016 -2020 (partie projet qualité et gestion des risques) ; et dans le document "politique de la qualitéet de la gestion des risques (2016-2020) » : 9 orientations :

- Optimiser le fonctionnement de l’ensemble des instances- Préparer la visite de certification V2014- Améliorer les résultats des indicateurs nationaux- Relancer la dynamique de la réalisation des EPP- Améliorer le système de gestion des évènements indésirables- Améliorer le système de gestion documentaire- Organiser la gestion de crise- Répondre aux obligations légales- Favoriser l’appropriation de la démarche qualité et de la gestion des risques par l’ensemble des professionnels.

Cette démarche est aussi déclinée dans le CPOM signé en mai 2017 dans l’annexe « Performance,accompagnement à la qualité et à la sécurité des soins ». Les données exploitées tiennent compte des IQSS, desenquêtes de satisfaction (patients), des audits et évaluations internes. A l'occasion de l'élaboration du comptequalité, une nouvelle cartographie des risques a été réalisée. Elle intègre les risques identifiés par thématiquesrenseignées pour le compte qualité. L'analyse des risques et la priorisation ont été réalisés avec les professionnelsà partir de l’outil partagé au niveau du Groupe. Des plans d'actions prioritaires sur les principaux risques ont étéprogrammés. Cette stratégie, validée par les instances concernées (CODIR, COPIL qualité et CDU (droits despatients)) est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Le programme d'actions pluriannuel a étéactualisé fin 2017, il reprend le programme d'actions qualité gestion des risques, les actions du compte qualité, leprogramme d'actions des instances (CLIN EOH, COMEDIMS, CLUD, CLAN) et le programme d'actions EPP. Ainsi,la politique qualité et gestion des risques 2016-2020 englobe la stratégie EPP, les obligations légales etréglementaires et la gestion de crise (plan blanc).

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. La stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer lesprofessionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins s'appuie sur les instances (CODIR/CME, COPILqualité, COVIR, CLIN-EOH), réunions qualité du Groupe des qualiticiens du Groupe RAMSAY et la CDU. Deuxpilotes stratégiques (la directrice et le président de CME) et deux pilotes opérationnels (la responsable qualité etgestion des risques et la directrice des soins) ont été désignés. La désignation d’un nouveau président de la CMEest en cours suite à l’arrivée d’un nouveau médecin chef qui assure aussi la mission de coordonnateur des risquesassociés aux soins. De fait, deux missions de l’organisation de la qualité et la sécurité des soins n’étaient pasnominativement assurées depuis quelques mois. Les référents (douleur, hygiène...) et les responsables desvigilances complètent l'organisation interne. Le COVIR coordonne les différentes composantes du système qualitéet gestion des risques. L'implication de la CME dans le développement de la culture qualité et sécurité n’était pluseffective depuis fin 2017. Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse àses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’estfixés. Des formations en interne ou en externe sur la méthodologie "patient traceur" ont été programmées.L'appropriation de la réalisation de l’analyse des causes racines pour un évènement significatif (ACRES), les retoursd’expérience (RETEX), la participation aux actions de formation des réseaux qualité du groupe RAMSAY complètentle dispositif du plan de formation. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.

b. Synthèse générale


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

L'établissement est composé de quatre secteurs SSR et d’un secteur d’hospitalisation de jour : cancérologie (44lits), gériatrie (47 lits), pneumologie ( 23 lits) nutrition/obésité ( 20 lits) et 30 places ( 10 places de cancérologie, 10places d’insuffisance respiratoire, 10 places nutrition/obésité). L’établissement propose aussi des programmes deréhabilitation à l’effort et des programmes de nutrition.Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, sous la forme d'une déclinaison des 9 orientations du document "politique de la qualité et de lagestion des risques (2016-2020) ».Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus. La responsable qualitéet gestion des risques, la directrice des soins, l’infirmière référent hygiène, la pharmacienne ont pour mission desensibiliser les professionnels sur les risques identifiés. Les professionnels ont été sollicités sur la modélisation duprocessus, l'identification des risques et le choix des plans d'actions prioritaires. L’établissement a créé et formédes référents pour : la douleur, l'hygiène, la nutrition, l’éducation thérapeutique... La responsable qualité et gestiondes risques, la directrice des soins s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats. Des actions périodiques d'évaluation et d'amélioration sonteffectuées (EPP, déclarations d'EI, patients traceurs, audits risque « Groupe » ...) et donnent lieu à l'information desprofessionnels. Des plans d’actions existent pour inciter les professionnels à utiliser la gestion documentaire et àeffectuer des signalements de FEI. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin dysfonctionnements,baisse des résultats ou indicateurs, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Les professionnels bénéficient de nombreusesformations : douleur, hygiène, risque médicamenteux, ... Tout salarié dispose de la liste des documents essentielsen termes de sécurité de la prise en charge par tout salarié travaillant à l'établissement. Un outil informatisé degestion documentaire de la qualité et de la gestion des risques est disponible. Cet outil informatisé structure ladémarche et l'ensemble des ressources documentaires. La procédure de gestion documentaire précise lesmodalités d'actualisation des documents. Après validation dans le système qualité, les responsables informent de lamise en ligne d'un nouveau document ou d'une nouvelle version d'un document existant. (mail et/ou réunion deservice)

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. Toutefois, les exercices de gestion de crise ne sont pas réalisés. La communication del'avancement de la démarche est présentée en CODIR/CME ou COPIL qualité et COVIR, aux personnels(interventions ponctuelles en réunions thématiques mensuelles ou lors de points spécifiques lors des réunionshebdomadaires des équipes soignantes) et à certaines instances (COVIR, EOH CLIN ...). Les cadres réalisent etactualisent les procédures et rendent effective la mise en œuvre des programmes. Un point de suivi mensuel estaussi à l'ordre du jour des réunions de CODIR. Le suivi des déclarations et de leur analyse des fiches d'évènementindésirable est effectué par le responsable qualité gestionnaire des risques et relayée vers les pilotes ou co-pilotesde processus concernés. Lorsque cela est nécessaire, l’analyse est aussi effectuée par le COVIR : directrice,responsable qualité et gestion des risques, directrice des soins, le médecin chef, le responsable du système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. La méthode du Groupe RAMSAY, dénomméeACRES est utilisée pour l'analyse des causes. Les 4 secteurs et le secteur de l’hospitalisation de jour connaissentl’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise encharge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La maîtrise durisque transfusionnel est effective. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Le cheminementd'une fiche d'évènement indésirable est donc effectif, le retour au déclarant est assuré par le responsable qualité etgestion des risques, la directrice des soins et l’infirmière coordinatrice. Le dispositif de gestion documentaire estopérationnel et connu par les professionnels. La démarche EPP est partiellement déployée. 35% des professionnelsmédicaux et paramédicaux ont participé à la démarche "patient traceur". Les programmes d'actions validés sontconnus des professionnels. Lorsqu'un indicateur IQSS n'est pas conforme aux attendus (traçabilité du projetthérapeutique du patient) un plan d'actions est élaboré. Le suivi est effectif afin de revenir au niveau A ou B, commel'atteste le suivi de l'indicateur IQSS envoi des courriers de compte rendu d’hospitalisation. Le travail est en courspour l’indicateur ISCHA 3. L'exploitation des plaintes et réclamations implique les professionnels et les usagers. Lacoordination des dispositifs de vigilances et de veille sanitaire et de gestion globale de la qualité et des risques esteffective. La rétro-information s'effectue aussi en CDU. La participation des usagers est recherchée. Les 4 réunionsréglementaires de la CDU ne sont pas effectives. La CDU n'est pas opérationnelle La CDU a été réunie une seulefois en 2017 et deux fois ( au 8 novembre) en 2018. Deux représentants des usagers


sont nommés. L'établissement a évoqué un manque de disponibilité des usagers. Le système de mise à dispositiondes documents n’est pas toujours opérationnel La procédure d’actualisation des documents est en cours. A titresd’exemples :

- certains documents ne sont pas actualisés depuis 2010 (procédure nettoyage de la pharmacie) 2013 (procédurede pharmacovigilance)- le protocole pour le port de bracelets d’identification a été mis en place pour les patients non communicants.

Cette disposition a ensuite été appliquée à tous les patients, le protocole n’a pas été actualisé.

-La procédure circuit du médicament évoque la destruction des périmés en conformité avec la procédure circuit desdéchets.-Cette procédure ne fait pas état de l’élimination des médicaments périmés

En cours de visite, l'établissement a mis en cohérence ces deux dernières procédures.Il est prévu de faire une mise à jour de toute la gestion documentaire en définissant des priorités : priorité 1 :documents à réviser pour fin du 1er trimestre 2019Priorité 2 : fin du 2ème trimestre 2019Priorité 3 : fin du 3ème trimestre 2019Priorité 4 : fin du 4ème trimestre 2019

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Le taux d'avancement des programmes d'action est évalué(programme qualité 2017 : 50%). Le suivi d'indicateurs est assuré : le taux de FEI clôturés, le taux de professionnelssensibilisés à la déclaration des FEI, le taux de retour des questionnaires de sortie illustrent ce suivi. Le dispositif departicipation des usagers est évalué au travers du bilan de la CDU.Un nouveau coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est nommé avec fiche de missions ettemps dédié. La CME ne s’est pas réunie depuis fin 2017.Les conditions d’exercice de la mission ne sont pasévaluées. L’appropriation des procédures n’est pas évaluée suite à la réalisation d’exercices de gestion de crise oupar d’autres moyens adaptés. Les procédures existent. Aucun exercice de simulation de crise n’a été réalisé.Unexercice est programmé en janvier 2019. La stratégie de développement de l’EPP n’est pas révisée à périodicitédéfinie en fonction des résultats obtenus Les EPP présentées en visite ont été initiées entre 2009 et 2013La démarche est partiellement déployée et méconnue des professionnels. Elle ne concerne pas l’ensemble desprises en charge et secteurs de PEC. Certaines fonctionnent en routine. Une réunion pour relancer la démarche aeu lieu avant la visite de certification.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel. Apartir des audits, enquêtes, évaluations et des signalements (FEI et ACRES), le réajustement des plans d'actionsest réalisé si cela est nécessaire (bilan qualité et gestion des risques). Le réajustement est aussi effectué lorsque denouvelles recommandations ou réglementations sont intégrées (ex : la démarche "patient traceur"). Les actionsd'amélioration figurent dans le compte qualité de ce processus. Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès desprofessionnels (affichage, site intranet) et des usagers. La communication de la stratégie aux professionnels esteffective (logiciel dédié à la qualité, réunions de services, communication par le biais des instances ).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l'établissement. L'établissement appartient au Groupe RAMSAY qui affiche enambition dans l’un des axes stratégiques du projet de groupe : « Le deuxième axe est constitué par l’évolution versla prise en charge globale du patient c’est-à-dire bien au-delà du seul acte de soins. Coordonner son parcours et lefaire bénéficier d’un accompagnement personnalisé ».Cette politique se retrouve dans la note d’orientationsstratégiques du Groupe déclinée au niveau de l'établissement (4 axes et 22 actions) et dans le projet des soins. Atitre d’exemple cette politique se décline par le biais de la digitalisation : donner accès au patient, via Internet, àl’agenda du praticien ; développer les relations avec les patients et les médecins au travers de programmes digitauxsur la santé, via les réseaux sociaux, les newsletters... ; digitaliser le processus d’admission ; digitaliser lesquestionnaires de satisfaction patients ; digitaliser la vente des services (chambre particulière, transport...). Lesobjectifs ont été élaborés à partir de la cartographie des risques et des documents de référence en la matière. 10professionnels ont été associés à cette élaboration. La bientraitance a fait l'objet d'une réflexion spécifique. Cettestratégie, validée par le CODIR et la CDU, est déclinée dans un programme d’actions formalisées et priorisées. Ceprogramme issu des réflexions de la CDU intègre celui du compte qualité. Un Comité éthique a été créé en 2012, iln’est plus actif à ce jour. Il est prévu que de nouvelles réunions se tiennent en 2019.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Les rôles et responsabilités sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste des professionnels. Les membres d'un groupe de travail pluridisciplinaire se sontrépartis l'analyse du processus et l'élaboration des plans d'actions. Le pilotage est assuré conjointement par ladirectrice des soins et la psychologue. Il intègre les orientations stratégiques du projet d'établissement, les chartes(charte du patient hospitalisé, charte du service gériatrie) les modalités d'accueil du patient et de son entourage. Auregard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressourceshumaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Le plan de formation2017 contenait des formations sur les droits des patients (responsabilité juridique des professionnels paramédicaux,comment gérer une médiation avec les patients en cas de plaintes, la prise en charge des personnes angoissées lanuit). Il en est de même pour 2018. Les interfaces permettent l'articulation cohérente des missions et descompétences au regard des objectifs identifiés. La gestion des plaintes et des réclamations est structurée etopérationnelle. La directrice est nommée responsable de cette gestion. L’établissement a formalisé une procédurede conduite à tenir en cas de refus de soins. Une procédure de signalement de faits supposés ou avérés demaltraitance a été rédigée. La démarche structurée d'information du patient en cas de dommage lié aux soins estformalisée.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus. Lesresponsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Plusieurs objectifs du PAQSS concernent les droits des patients : améliorerl'accueil du patient, respecter la dignité et l’intimité en chambre double, améliorer les échanges d’information avecl’entourage du patient. Plusieurs actions d'amélioration issues de l'identification des 3 risques priorisés du comptequalité ont fait l'objet de procédures, ou de sensibilisation des professionnels. L'action d'évaluation et d'améliorationest aussi déclinée au travers de la démarche "patient traceur", récemment initiée. La responsable qualité gestiondes risques, la directrice des soins et la psychologue sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés,s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels deleurs résultats. L’audit de la prise en charge en chambre double a permis d’identifier des actions.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Les compétences présentes dans les servicespermettent de répondre aux attentes des personnes prises en charge comme par exemple l’assistance sociale, lepsychologue, la neuro-psychologue. Les professionnels sont sensibilisés aux droits des patients par le biais de laformation « humanitude ». Le maintien des compétences est



effectif (formations et sensibilisations régulières). Toutefois, il n'y a pas de professionnel formé à la démarched'information du patient en cas de dommage associé aux soins, une formation est programmée pour 2019. Lesconditions d’hébergement permettent le respect de la dignité et de l’intimité des patients y compris dans leschambres à 2 lits grâce à un système de séparation. Les conditions matérielles sont assurées pour l’accueil desproches. Dans chaque service, un lieu dédié peut être mis à disposition de l'entourage en cas de besoin. Le patientou l'entourage est reçu dans un lieu permettant la confidentialité. Un plan de maintenance existe pour tous lesmatériels. Les modalités de signalement des cas de situation de maltraitance sont définies et diffusées. Denombreux documents destinés à l'information du patient sont disponibles. Toutes les procédures sont consultablespar tous les personnels sur le portail intranet. Elles sont régulièrement actualisées. L'information des patients surleurs droits et les missions de la CDU est disponible au travers du livret d'accueil, du site internet et de l'affichagedans l'établissement.


Les 4 secteurs SSR et le secteur d’hospitalisation de jour connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre lesprotocoles et procédures établis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. En pratique, les patientssont effectivement informés par les professionnels de leurs droits et des missions de la CDU par le livret d'accueil, larencontre avec un soignant le jour de de l'arrivée ou le lendemain et par l'affichage sur un tableau réservé à ceteffet. Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimité des patients.Les trois « patients traceurs » ont confirmé la prise en compte des droits des patients dans la prise en charge.Desactions visant la prévention de la maltraitance et de la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre dansl'établissement. Dans des situations qui le nécessitent, un accueil personnalisé et le soutien de l'entourage despatients sont organisés avec, par exemple, des rencontres avec le médecin, des rencontres avec la directrice dessoins, l'assistante sociale, le psychologue. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. Les restrictions de liberté (barrières de lit, maintien au fauteuil...) font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite. La participation du patient, et s'il y a lieu, de son entourage dans la construction du projetthérapeutique et du projet d'éducation thérapeutique associé est effective : le patient valide son projet de prise encharge. Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personne de confiance. Les mesures deprécaution complémentaires d'hygiène sont prescrites et tracées. Le patient est informé. La réflexion bénéfice-risqueest intégrée au projet du patient. La traçabilité du respect des droits des patients est assurée, ce que confirme larencontre avec les patients dans le cadre de la démarche "patient traceur". Il y a dans les secteurs des chambres à2 lits. Des rideaux permettent de faire les soins en respectant l'intimité. Quant au patient en HDJ, les réunions desynthèse ont lieu en équipe pluridisciplinaire tous les 15 jours et l'évolution de l'état de santé du patient est tracéedans son dossier. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. On retrouve ainsi la traçabilité del'information donnée au patient sur la proposition de "projet thérapeutique". Les données des pré-requis duprogramme Hôpital numérique pour assurer la confidentialité correspondent aux attendus de la HAS. Le patienttraceur a confirmé que : les droits du patient sont préservés, dans tout ce qui concerne sa dignité, son intimité et laconfidentialité.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs de l’établissement et du groupe, tableaux de bord, bilan CDU, etc.). Les ressources en compétences(effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation (accessible et actualisée) sontdisponibles dans les secteurs. Des audits et enquêtes sont réalisés sur la bientraitance. L'établissement suit laprogression des indicateurs comme le taux des plaintes et réclamations et le taux de déclaration des évènementsindésirables. L'établissement évalue également le respect des droits des patients, de leur satisfaction par lequestionnaire de satisfaction. Le bilan est présenté en CDU. Des enquêtes de satisfaction spécifiques complètent ledispositif : enquêtes ciblées en restauration, audit des prises en charge en chambre double. Une enquêtetéléphonique a aussi été réalisée en 2017. Les résultats de ces évaluations sont synthétisés dans un tableau debord. Ils sont articulés avec le bilan global de la démarche d'amélioration de la qualité. L’évaluation périodique estréalisée et exploitée pour identifier les actions correctives. Une EPP bientraitance est programmée.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Elles ont pour objet, par exemple: le respect de la confidentialité, l'amélioration de l’accueil du patient et de sonentourage. Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions estréalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels


et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


En déclinant le projet de groupe, la stratégie d’établissement de la Clinique de l’Amandier prend en compte lesbesoins de l’organisation territoriale et les objectifs du CPOM. Ceux-ci prévoient le développement des filièresautour en particulier des problématiques de la nutrition et de l’obésité, de la rééducation pneumologique, en plus desactivités existantes autour de la prise en charge gériatrique, celle des patients en intercure de cancérologie, celledes soins de suite polyvalents essentiellement orthopédiques. Le CPOM prévoit aussi la nécessité de l’améliorationdes indicateurs IQSS.


En amont de la certification ont été établis le Compte qualité et la cartographie des principaux parcours de soins («BPCO », « intercure de cancérologie », «obésité », « parcours en hôpital de jour ») qui ont permis de définir lesrisques prioritaires, de permettre leur analyse et d’élaborer des plans d’actions. Un PAQSS réunit ces actions en lespriorisant pour faciliter le suivi par la responsable qualité et gestion des risques en lien avec les professionnels, legroupe de pilotage et les instances concernées : CLAN, CLIN, CLUD, CME et la commission des admissions. Uncomité de pilotage mis en place pour la démarche de certification est en charge de leur suivi. Il réunit régulièrement2 cadres (pilotes) et 3 médecins (copilotes) pour permettre la mise en œuvre opérationnelle et son suivi dans lesprincipaux secteurs.



Les rôles et les responsabilités des professionnels impliqués dans l’organisation et la mise en œuvre de lathématique « parcours du patient » sont précisés dans les fiches de fonction. Les médecins ont les compétencesrequises pour les prises en charge en gériatrie, en soins palliatifs, en pneumologie, en hémato-cancérologie, enalgologie, ainsi que pour le suivi nutritionnel (le recrutement pour le remplacement du médecin nutritionniste est encours) et les pathologies associées. Les professionnels paramédicaux impliqués dans la prise en charge globale etspécifique de la rééducation des patients sont les IDE et AS dont certains sont référents (hygiène, douleur,somathérapie, ETP...), les kinésithérapeutes, les psychomotriciennes, les éducateurs d’activité physique adaptée,les diététiciennes, les ergothérapeutes, les neuropsychologues. Les besoins des patients recourent aussi auxfonctions des assistants sociaux, d’une orthophoniste, d’une socio-esthéticienne, d’un podologue, d’une animatricequi participe le cas échéant aux activités d’éducation thérapeutique, par exemple dans les ateliers cuisined’éducation nutritionnelle. L’organisation permet d'assurer :

- les différentes étapes du parcours depuis l’accueil à l’arrivée du patient jusqu’à la sortie, si possible à domicile,- les besoins du patient pour une prise en charge globale dans l’établissement qui sont systématiquementrecherchés avec dès l’entrée un rendez-vous d’évaluation sociale pour initier le cas échéant la recherche desolutions pour la sortie,- le suivi des évaluations systématiques médicales, IDE et Kiné comme l’évaluation des risques particuliers : chute,suicide, problème nutritionnel, les éventuels troubles cognitifs, la douleur, l’évaluation gériatrique,- le suivi et l’adaptation des besoins par des réunions pluriprofessionnelles interfacées et formalisées dans desréunions hebdomadaires en plus des visites médicales régulières dont la fréquence est adaptée aux différentsparcours.L’organisation permet le cas échéant le recours à des spécialités particulières dans le cadre éventuel des filièreset/ou conventions établies.

La permanence des soins 24/24 et 7/7 est organisée par une garde médicale sur place, une procédure et desmatériels spécifiques de prise en charge des urgences vitales.


Les ressources nécessaires correspondent au spectre de l’activité pour couvrir les besoins des différents parcourset permettre une prise en charge globale des patients en hospitalisation complète ou en hôpital de jour. Des outilssont en place pour permettre la communication et le suivi entre professionnels :

- l’outil d’orientation Trajectoire en préalable aux formalités d’admission,- le dossier patient unique pour la partie médicale et médico-technique, informatisé pour recueillir l’ensemble desdonnées au cours du séjour du patient.



Les locaux à disposition sont organisés pour permettre des conditions d’hébergement et les activités spécifiquesgrâce à des salles de rééducation (kinésithérapie et gymnastique, ergothérapie rééducative, salles d’entrainement àl’effort, salle de relaxation, cuisine éducative) et leurs équipements.

Des matériels techniques sont à disposition en lien avec les spécificités des prises en charge :

- matériels adaptés aux personnes âgées et/ou à mobilité réduite et /ou polypathologiques, lits, fauteuils, matérielsde manutention, balances spécifiques, mains courantes- charriots d’urgence répartis à chaque étage de la Clinique.Des documents institutionnels sont à disposition :- documents de procédure et de suivi des principales étapes des parcours à destination des professionnels,- des documents d’enregistrement pour le suivi journalier des données avant leur synthèse dans le dossier dupatient,- des documents support de formation et actions de sensibilisation.- des documents génériques d’information comme le livret d’accueil du patient,- des livrets éducatifs d’information spécifique pour les patients et proches en fonction des différents parcours et despathologies.

Un plan de formation annuel pour la mise à jour des connaissances en lien avec le processus (douleur, ETP, «Humanitude », prise en charge obésité, fin de vie et deuil, mise à jour des attestations de formation aux soins etgestes d’urgence des IDE, prise en charge des angoisses nocturnes qui est une formation récemmentprogrammée). Des séances de sensibilisation en interne sont organisées, éventuellement sous forme d’ateliers :douleur, fin de vie, utilisation des dispositifs de stomie, dispositifs implantables, formation BPCO intégrant lamanipulation des DM, de l’oxygène, des médicaments en spray ainsi que le soutien psychologique, le suivi desingesta par les aides-soignantes, la formation à la prévention ou la prise en charge des chutes.


Lors de la visite de certification, il a été vérifié l’adéquation des pratiques aux éléments d’organisationprécédemment décrits, notamment lors des 3 audits patients traceurs qui ont comporté des entretiens avec lespatients.

Il a été vérifié le respect des bonnes pratiques pour :

- les modalités d’accueil du patient,- les modalités de prise en charge à l’arrivée avec la reprise des éléments nécessaires à l’adaptation du projet desoins avec en particulier une attention portée aux risques - suicide, chute, dénutrition, escarre.., à la désignation dela personne de confiance, à l’expression et au recueil des besoins personnels ainsi qu’à leur traçabilité dans ledossier informatisé,- les besoins du patient qui sont systématiquement recherchés dès l’entrée pour anticiper au mieux les modalités desortie par une évaluation sociale concertée avec l’équipe médico-soignante pour programmer la mise en œuvred’éventuels soutiens techniques ou d’accompagnement social.

Dès l’évaluation médicale et technique, le programme de réadaptation-rééducation au sein de la Clinique est établi.

- la remise au patient d’un plan de soins avec les rendez-vous dans le cadre de la prise en charge. Notamment enhôpital de jour, dans le cadre de l’ETP BPCO, un planning complet hebdomadaire des séquences de soins etréadaptation est remis au patient par l’IDE coordinatrice pour faciliter sa participation ; de même en hospitalisation,un «planning patient» a été récemment institué dans le dossier informatisé patient pour assurer la coordination desprofessionnels impliqués ; il comporte les rendez-vous et les étapes de suivi des patients dans leurs parcours deréadaptation,

En visite, il a été aussi constaté l'effectivité :

- de l'évaluation clinique de l’état de santé des patients et sa traçabilité en temps réel à chaque tour infirmier etautant que de besoin dans le dossier de soins.Elle est revue au moins en staff et contrôlée, voire ajustée lors de la visite régulière des médecins en charge.- de la traçabilité dans les dossiers et le suivi des éléments du dossier médical mis à jour par l’ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge (réadaptation, rééducation, ETP, poids et suivi nutritionnel, suivipsychologique, ...),- de la coordination entre les structures extérieures qui facilite le recours aux spécialistes non présents sur le site,- de l’accès aux examens spécifiques dont les comptes-rendus scannés dans le dossier du patient et ainsi que ceuxdes examens de laboratoire dont les résultats sont transmis par internet,


- de l’effectivité de la coordination entre les structures d’amont et d’aval ; celle de l’implication des assistantssociaux,- de la transmission du courrier de sortie au médecin traitant qui comporte les principaux éléments du séjour ainsique les évaluations médico-techniques réalisées,- de la remise du courrier de sortie au patient à son départ, assortie d’éventuels documents de liaison, d’information,des ordonnances, et dans certains cas (programme ETP) des rendez-vous de suivi en consultation.

il a été aussi vérifié le suivi annuel du plan de formation ainsi que la traçabilité des présences aux actions desensibilisation.

Les réunions de restauration suivent les questions spécifiques en lien avec le CLAN.

Le recours à la garde médicale comme aux procédures d’urgence est connu des professionnels.

Dans la Clinique, il a été constaté aussi que les matériels en place et les locaux visités ainsi que leur accessibilitécorrespondent aux besoins des patients et des professionnels.

L’entretien des matériels et leur mise à disposition est effective. En ce qui concerne les charriots d’urgence et leurséquipements, les vérifications sont conformes aux procédures établies, en particulier concernant la périodicité et latraçabilité. Ces charriots sont bien présents dans les salles de soins de chaque étage d'hospitalisation, ainsi qu’auniveau du plateau technique de rééducation à proximité de l’hôpital de jour.

Ces locaux sont uniquement accessibles par code.

C / EVALUER


Le parcours du patient est évalué par les indicateurs nationaux IQSS, et Hôpital Numérique intéressant lathématique parcours. Des indicateurs propres à la Clinique sont suivis, notamment le nombre de chutes dans lecadre de la relance de l’EPP consacrée à ce sujet, le taux de conformité des plateaux repas par rapport à lacommande. Des audits sont réalisés notamment concernant l’utilisation des dispositifs implantables et la posed’aiguille de Huber. A l’occasion de la préparation de la certification, les EPP autour de la prévention et de la priseen charge des chutes, déjà ancienne a été réinitiées de façon transversale dans la clinique.

A / AGIR


Suite aux indicateurs et audits, des axes d’amélioration ont été programmés comme l’amélioration des différentestraçabilités dans le dossier du patient dont la réalité a pu être vérifiée. Les indicateurs IQSS sont affichés pourpermettre leur diffusion. Certaines EPP même si non abouties intégralement ont permis des actions d’améliorationcomme l’évaluation systématique du risque d’escarre, celle du suivi des éléments de l’état nutritionnel des patientsavec la pesée systématique à l’entrée et hebdomadaire, l’évaluation des ingesta et leur surveillance par l’équipediététique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique de l’Amandier a informatisé son dossier patient depuis 2005 pour l’ensemble de ses prises en charge(hospitalisation complète et hospitalisation de jour). Une réflexion est engagée quant au changement de logiciel enfaveur de la solution Groupe (analyse de coût, avantages/inconvénients des outils). La politique gestion du dossierpatient a été élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une analyse des risques sourcée à partir desdonnées telles que les résultats des indicateurs nationaux (IPAQSS) et les attendus de la réglementation. Cetteanalyse établie en groupe de travail pluriprofessionnel (IDE, secrétaires facturation et admission, aide-soignante,responsable qualité, directrice, IDE coordinatrice,…) couvre les étapes du processus (création, contenu et tenue,sortie, accès, archivage, interface, formation) en termes de disponibilité, de confidentialité et de traçabilité desdonnées. La hiérarchisation des risques selon la méthodologie HAS a permis d’implémenter le Compte Qualité (CQ)des risques prioritaires et des objectifs poursuivis s’agissant :

-De répondre aux dispositions légales concernant le CHR en hospitalisation complète (HC) et de jour (HDJ).-D’améliorer la traçabilité dans le dossier patient informatisé (DPI) des réunions staffs pluridisciplinaires.

Cette stratégie d'amélioration du dossier patient est déclinée dans le programme d'actions institutionnel del'établissement (PAQSS), selon un échéancier et des modalités de suivi. Le CQ a été validé par l’équipe médicale(mai 2018) et présenté dans son intégralité aux professionnels lors de réunions plénières (en mai et juin 2018).


L’établissement a établi une organisation pour piloter le processus « dossier patient ». La Directrice qui a conduit lamise en place du DPI en 2005 est identifiée pilote du processus et l’IDE Coordinatrice (IDEC), co-pilote. Leursmissions et rôles sont formalisés dans une fiche de missions générique signée. Le déploiement opérationnel durespect des bonnes pratiques et de la sécurité du dossier patient est porté par les différentes instances et personnesressources (le Copil, la CME, la Cellule d’identitovigilance, la CDU, la Directrice des soins, la pilote et co-pilote, lemédecin « référent dossier»…). Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise laréponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifsqu’il s’est fixés. Sur le plan des ressources humaines, les acteurs impliqués dans la gestion du dossier sontidentifiés dans le « guide de gestion et d’utilisation du dossier du patient » (admissions, médecins, directrice dessoins, IDE, aides-soignants, rééducateurs, psychologues, assistantes sociales, secrétaires médicales, animatrice,pharmacienne). Les personnes impliquées dans la gestion des demandes d’accès au dossier médical sont inscritesdans la procédure de « demande d’accès au DPA » et dans la politique dossier. Les habilitations des professionnelspour l’accès au dossier informatisé du patient sont définies en fonction de leurs profils métier par la directrice et lemédecin « référent dossier». Un Médecin DIM au niveau du Groupe et une secrétaire TIM à mi-temps sur site est encharge du traitement des données médicales (fiche de poste). La Directrice est responsable du recueil desindicateurs « Hôpital Numérique ». Le dossier administratif est sous la responsabilité de la secrétaire desadmissions. La formation des utilisateurs du dossier patient est organisée pour les nouveaux arrivants par les pairs(temps de doublons) et/ou responsables (Directrice des soins, IDEC, médecin « référent dossier », kinésithérapeute« référente »). En raison de la réflexion engagée sur le changement de logiciel, les formations prévues au plan deformation institutionnel concernent quelques actions : responsabilité juridique des professionnels paramédicaux enlien au dossier en 2018 et 2017 ; gestion informatisée des repas en 2017 ; gestion des données médicales (logiciel)en 2016.

Sur le plan des ressources matérielles, les équipements nécessaires au système d’information, support du dossierpatient, sont identifiés et leur mise à disposition est organisée (PC fixes et portables, postes nomades pour le modedégradé, imprimantes en contrat de location). La maintenance des matériels et l'assistance des professionnels auquotidien sont organisées par l’éditeur DPI, la hot line d’un prestataire local Groupe (réseau, maintenance) et leprestataire pour le parc d’imprimantes. La gestion du renouvellement des équipements (ordinateurs) est organiséepar le Groupe en fonction de ses orientations, des besoins de l’établissement, des utilisateurs et des évolutionstechnologiques et réglementaires. La Directrice tient un tableau de suivi du parc d’ordinateurs (donnéesd’identification, localisation,…). Au niveau de l’établissement les accès aux locaux des archives, aux salles de soins,aux bureaux et à la salle serveur sont sécurisés.

Toutefois, les dispositifs de gestion du dossier ne permettent pas d’assurer la sécurité des données. Le « guidegestion et utilisation du dossier patient » définit que « conformément à la règlementation les accès



au dossier sont donnés par la direction administrative du logiciel, et composé d’une identification et d’un mot depasse individuel ». Or, lors des audits de processus, il a été constaté que des codes génériques sont attribués etsont disponibles dans les salles de soins pour les intérimaires, les vacataires occasionnels et les étudiants. Parailleurs, l’unique serveur DPI ainsi que ses sauvegardes sont localisés dans une même salle. Si un dommage venaità s’y produire, l’ensemble des données (serveur et sauvegarde) seraient détruites. Cet élément identifié au coursd’un audit sécurité mené récemment par le Groupe fait partie des actions d’amélioration envisagées. Le dossierpatient administratif comportant la copie du formulaire de confiance n’est pas archivé dans le local archive médicalmais dans le local archives administratives où se trouve également les documents de comptabilité, facturation…

Sur le plan des ressources documentaires, les organisations sont formalisées dans le logiciel de gestiondocumentaire interne (guide de gestion et d’utilisation du dossier, mode dégradé DPI, mode dégradé du logicieladmission - facturation, procédure d’accès au dossier du patient, rédaction des comptes rendus d’hospitalisation,staff et projet personnalisé de soins,…).

Les circuits et interfaces sont organisés pour faciliter la concertation entre les professionnels et la PUI (délivrancepharmaceutique), les admissions (pour l’identification du patient), la biologie externe (liaison informatique sécurisée),la cuisine (gestion des commandes de repas et régimes), les consultations /examens externes (documents scannésau DPI). Les professionnels communiquent les informations nécessaires à la prise en charge du patient via ledossier patient informatisé. Cette concertation est également organisée avec la CDU s’agissant de l’informationrelative aux demandes d’accès au dossier médical.



Les objectifs et les actions opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. La pilote, co-pilote du processus dossier patient et les responsables sensibilisent et accompagnent les professionnels sur lagestion du dossier patient (tenue, contenu, disponibilité et confidentialité). Les événements indésirables sontdéclarés et analysés si besoin. Les dysfonctionnements et les actions correctives sont identifiés (pour exemple,début 2018 le recours au mode dégradé à la suite d’une indisponibilité du réseau pendant 4 jours a permisd’identifier le défaut du relais ADSL et de réajuster ce recours auprès du fournisseur d’accès). La conformité despratiques est évaluée au sein des services via quelques audits ponctuels (audit sur la création du dossieradministratif à partir de la pièce d’identité ; audit traçabilité au dossier) et de façon informelle par l’observation depratique au quotidien (règles de confidentialité). Le recueil des indicateurs IPAQSS de tenue du dossier patient esteffectué en lien avec la Responsable Qualité par l’équipe médicale et la Directrice des soins. Les résultats sontcommuniqués via le tableau de bord disponible dans la GED et oralement par les responsables, qui s'attachent àcorriger les dysfonctionnements éventuels.


Les ressources humaines, en compétences et en effectifs, sont adaptées aux besoins. L’établissement dispose d’unmédecin « référents dossier » sur la partie médicale chargé de la formation des médecins et de la réalisation deschangements sur la partie fonctionnelle du logiciel (paramétrage). La Directrice des soins et l’DEC sont les relaisprivilégiés pour assister les professionnels au quotidien à l'utilisation de l'outil. Avec la Directrice, elles assurent lerôle d’assistance aux utilisateurs (gardes administratives) via les prestataires. Des actions de formation etessentiellement de sensibilisation des équipes sont menées. La formation des nouveaux arrivants concernantl’utilisation du dossier patient est effectuée par les pairs sur un temps de doublon et un suivi par l’IDEC permetd’évaluer et de réajuster l’acquisition des pratiques. Le logiciel DPI permet aux utilisateurs d’accéder, via un icône, àune aide en ligne. La documentation comporte les documents en lien avec le dossier patient sur la gestion dudossier de sa création à son archivage et sur les modalités de demande d’accès du patient à son dossier médical.Les équipements et matériels informatiques pour accéder au dossier patient sont fonctionnels et déployés dans tousles services (ordinateurs fixes et portables dans les postes de soins, à la pharmacie, plateau technique, bureauxmédicaux, HDJ,… et des ordinateurs portables de rechange sont à disposition). Une mise en veille automatique dessessions (programmation institutionnelle) permet de sécuriser la confidentialité des données du dossier patientlorsqu'un poste informatique reste ouvert. Une double ligne internet permet d’avoir une connexion wifipatient/professionnel distincte. Un ordinateur de secours disponible dans chaque service de soins (3) permet lepassage en mode dégradé. Son opérabilité est vérifiée par la Directrice des soins tous les trimestres.


Les secteurs d’activité connaissent et mettent en œuvre l’organisation définie concernant la constitution du dossierdu patient. Le recueil des différentes informations depuis la demande d’admission, l’admission, jusqu’à la sortie esteffectif. Le dossier patient est créé par la secrétaire des admissions et en son absence par la secrétaire facturationou en dernier lieu par les secrétaires accueil également formées.


Aucune pré-admission n’est effectuée. Les règles relatives à l’identitovigilance sont respectées (règles de saisie etvalidation des données à partir d’une pièce d’identité officielle) et permettent l’édition d’étiquettes d’identification(service de soins, pharmacie, bracelet d’identité). Le dossier papier administratif est créé à partir d’une check-list(copie de la carte d’identité, de la carte mutuelle, du formulaire de personne de confiance,….). Le dossier médicalest à ce jour totalement informatisé. Ainsi, tous les documents papiers sont scannés par les secrétaires médicalespour être intégrés au DPI. Les éléments antérieurs à l'hospitalisation dont les comptes rendus médicaux, la lettre dumédecin adresseur, la demande trajectoire,… sont également accessibles dans le dossier informatisé du patient.Comme le confirme les différents patients traceurs, les actes médicaux et paramédicaux sont tracés en temps utiledans le DPI par les professionnels intervenant dans la prise en charge (observations médicales, prescriptions debiologie-médicamenteuses-examens complémentaires, transmissions ciblées, recueil des paramètres, projetthérapeutique, évaluation du risque d’escarre, bilans et éléments de suivi en kinésithérapie, courrier de sortie…).L’accès aux données du patient dans toutes les unités et par tous les professionnels concernés est effectif. Lessupports de classement du dossier administratif et des documents médicaux en format papier (en attente d’êtrescannés et rendus au patient) sont disponibles et sécurisés. Les interfaces avec les professionnels extérieurs(laboratoire de biologie, radiologie, services adresseurs, libéraux) sont mises en œuvre conformément àl’organisation définie. En cas de transfert ou de consultation, les éléments de liaison (courrier, ordonnancemédicaments et tout autre document utile) sont communiqués pour assurer une transmission d'information entreprofessionnels. Lors de la sortie, les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmisesaux professionnels d'aval selon une chek-list de sortie (courrier de sortie, ordonnance de sortie, prescriptiond’examens…). La procédure d’accès du patient à son dossier est mise en œuvre. Son information quant à ses droitsd’accès est expliquée dans le livret d’accueil remis au moment de l’admission. Le délai d’envoi des demandesd’accès au dossier patient est conforme à la règlementation (5 demandes de dossiers en 2017 avec un envoi dansles délais). Toutes ces informations sont transmises à la CDU. L’archivage du dossier médical papier est effectifpour les dossiers avant l’informatisation, soit de 2002 à 2005 (archivage par ordre alphabétique du nom patient etdate de naissance). Le dossier administratif, quant à lui, est archivé par numéro de dossiers pour l’année en coursdans le bureau facturation puis intégré aux archives administratives (comptabilité, facturation,…).

C / EVALUER


L’établissement assure l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus dossier patient essentiellement surla base des indicateurs nationaux IPAQSS. Ainsi, la valeur de l’indicateur IPAQSS 2016 sur les données 2015 «tenue de dossier du patient » est supérieure à 80% (88%). L’évaluation du délai de transmission du courrier desortie a fait l’objet d’un recueil supplémentaire au 1er quadrimestre 2018 (83% de conformité contre 63% en 2015).Les demandes d'accès du patient à son dossier sont suivies et l’évaluation des délais de transmission des dossierstraduit le respect de la réglementation (une moyenne de 4 jours pour les dossiers de moins de 5 ans et de 15 jourspour les dossiers de plus de 5 ans pour 2017). Les signalements des événements indésirables (EI) permettent designaler les dysfonctionnements liés à la gestion du dossier patient et à l’identitovigilance si besoin. Les temps dedisponibilités du réseau (par application) font l’objet d’un suivi mensuel (89,5% de disponibilité du DPI pour le moisde septembre 2018) au niveau du Groupe et par la Directrice. L’établissement suit les indicateurs HôpitalNumérique. Le bilan annuel de la CDU (accès du patient à son dossier) est établi.

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont identifiées et mises en œuvre en fonction des résultats d’évaluation. Elles sont encohérence aux axes stratégiques et aux risques prioritaires identifiés. Dans le cadre du suivi de ses indicateursIPAQSS, l’établissement a identifié les défaillances et valeurs nécessitant des mesures correctives. Ainsi le délai ducourrier de sortie a été amélioré (2016 = 63% conforme contre 83% en 2018) grâce à une vigilance quotidienne dessecrétaires médicales (tableau de suivi). Un audit ciblé (septembre 2018) sur la tenue du dossier patient montre uneamélioration de la traçabilité des réunions pluridisciplinaires issue des staffs (9% en 2016 à 22% en 2018). Il s’agitd’une action prioritaire intégrée au CQ et au PAQSS de l’établissement. Le suivi des actions est assuré en COPIL etla mise à jour du CQ relève de la RAQ. A ce jour, les actions inscrites au CQ ont été réalisées pour 25%. Lacommunication des résultats et des actions est réalisée auprès des professionnels (sur le réseau partagé, temps detransmission informelle, CDU, etc.). L’affichage des indicateurs à diffusion obligatoire est effectif à l’entrée del’établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La clinique de l’Amandier assure sa prise en charge médicamenteuse sur la base d'une organisation intégrant unePharmacie à Usage Intérieur (PUI), la présence concomitante d'une pharmacienne et d'une préparatrice enpharmacie à temps plein, l'informatisation de l'entier circuit du médicament et la dispensation nominativehebdomadaire en service gériatrique et polyvalent ; et bi-hebdomadaire en oncologie. L'établissement a formalisé sapolitique d’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (PECM) à partir d’une identification deses missions et de ses risques. Cette stratégie, validée par la Directrice, le Président de la CME, la Directrice dessoins et la Pharmacienne, couvre les objectifs stratégiques suivants :

-Sécuriser le circuit du médicament-Améliorer le système documentaire-Promouvoir la déclaration des Evènements Indésirables (EI) et l’analyse des causes-Former l’ensemble des acteurs intervenant dans le processus-Améliorer l’information du patient concernant les médicaments-Améliorer la PEC médicamenteuse en réduisant notamment l’iatrogénie chez le sujet âgé-Maîtriser l’évolution des dépenses des prescriptions hospitalières exécutées en ville.

Pour définir ses objectifs, l’établissement a pris en compte la réglementation (Arrêté d’avril 2011), le manuel decertification ainsi que les résultats des évaluations internes, des déclarations d’évènements indésirables, et del’analyse des risques réalisée en groupe de travail pluriprofessionnel (infirmière, directrice des soins, médecin,pharmacienne, préparatrice en pharmacie, hommes de flux) et couvrant les étapes du circuit du médicament. Lahiérarchisation des risques à partir de la méthodologie HAS a permis de prioriser et d’implémenter le CompteQualité (CQ) de trois risques prioritaires, à savoir :

-Sécuriser les prescriptions conditionnelles.-Sécuriser la gestion du traitement personnel.-Limiter les erreurs médicamenteuses lors de la préparation des piluliers.

Au regard des risques identifiés, des objectifs, des actions d’amélioration, des responsables, des échéances et desmodalités de suivi sont définis. Le CQ a été validé par le COPIL, l’équipe médicale et a été présenté dans sonintégralité aux professionnels lors de réunions plénières (en mai et juin 2018). La stratégie de mise en œuvre del’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, qui comporte un axe spécifique au sujet âgé, estintégrée au programme d’actions institutionnel (PAQSS).


Le pilotage du processus est assuré par la pharmacienne gérante, Responsable du Système de Management de laQualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ). Elle est assistée dans cette démarche par la Directrice dessoins. Leurs rôles et fonctions sont formalisés dans une fiche de missions génériques signée. La COMEDIMS estl'instance support de ce processus. Pour la maitrise de la consommation des antibiotiques, la pharmacienne,également Présidente du CLIN, s’appuie sur un médecin « référent Antibiotique » (ATB) dont les fonctions restent àformaliser. Les missions des acteurs impliqués (RSMQ, prescripteurs, pharmacienne, préparatrice, homme de flux,IDE) sont formalisées dans les fiches de poste (prescription, validation pharmaceutique, délivrance, information dupatient, surveillance du patient,…).Le Manuel Qualité « Management de la prise en charge médicamenteuse » (PECM) décrit le système demanagement de la qualité de la prise en charge médicamenteuse. Il décline les règles, les documents et lesresponsabilités mis en place pour assurer la qualité et la sécurité de cette prise en charge (organigrammefonctionnel). Toutefois, malgré les compétences disponibles, le dispositif de la prise en charge médicamenteusechez le sujet âgé n’est pas structuré. Le Manuel Qualité PECM ne fait état d’aucune disposition par rapport à la priseen charge médicamenteuse de cette population spécifique. L’évaluation de la prescription médicamenteuse chez lesujet âgé n’est pas effectuée. Les bonnes pratiques en termes de prescription font l'objet d'une promotion àl’initiative de la pharmacienne (conseils aux prescripteurs, intervention pharmaceutique) mais les recommandationsde bonnes pratiques ne sont pas diffusées aux prescripteurs. De plus, il n’y a pas d’actions de formation ou desensibilisation des professionnels au regard de cette prise en charge. L’ensemble de ces axes visent à réduire lapolymédication et la iatrogénie évitable chez ses patients pouvant être pris en charge à la Clinique de l’Amandierdans l’ensemble des services (gériatrie, respiratoire, oncologie, nutrition). Il s’agit d’un objectif identifié dans lapolitique PECM mais sans déclinaison opérationnelle à l’exception de l’inscription au plan d’action de la conduited’une EPP PMSA (sans calendrier, ni responsable identifiés). L'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, documentaires et matérielles. Sur le plan des



ressources humaines, la présence concomitante de la pharmacienne et de la préparatrice permet d’éviter touteactivité de délivrance en dehors de la présence de la pharmacienne. Deux « hommes de flux » (brancardiers) ont dutemps identifié pour effectuer des tâches spécifiques à la PUI. Les nouveaux arrivants bénéficient d’un entretienavec la pharmacienne dans le cadre du parcours d’accueil et d’intégration personnalisé (« procédure parcoursd’intégration des nouveaux salariés »). Un temps de doublon avec un titulaire est organisé et un suivi est prévu avecl’IDEC pour évaluer et réajuster, si nécessaire, l’appropriation du fonctionnement du circuit. La formation desprofessionnels sur le circuit et les risques d'erreurs médicamenteuses a été relancée en 2018 (participation duréférent ATB au Congrès ATB 02/2018 ; E-learning sur le circuit du médicament : rappel des bonnes pratiquesmodule 1 et 2 en octobre 2018 ; bonne pratiques d’utilisation et technique à l’autosondage 09/2018). Les ressourcesdocumentaires concernant la prise en charge médicamenteuse sont établies, intégrées au dispositif institutionnel etaccessible à tous. Certains documents sont en cours de mise à jour et d’autres restent à mettre en cohérence ou àformaliser (voir processus MQGR). S'agissant de l'HDJ, l'organisation de la prise en charge médicamenteuse n’estpas formalisée. Les constats de terrain avec le service d’HDJ, démontrent que le médecin prenant en charge lepatient relève le traitement habituel dans le DPI et peut occasionnellement prescrire en cas de besoin unmédicament qui sera délivré par la PUI puis administré par l’IDE d’HDJ. Le Manuel Qualité ne comprend aucunaspect relatif à ce point et aucune procédure n'explicite l'organisation à respecter. La « liste des médicaments àrisque» est formalisée en concertation avec la CME. Elle précise les mesures d’identification et de sécurisation ainsique la famille thérapeutique, la forme, la voie d’administration, la dotation, le risque lié et les mesures de prévention.Les anticoagulants et les molécules de chimiothérapie orale y sont identifiés. Sur le plan des ressources matérielles,les équipements nécessaires sont prévus et leur mise à disposition est organisée. Au niveau du systèmed’information, le circuit du médicament est totalement informat

rapport de certification clinique l'amandier · 2019. 4. 5. · l'amandier 57 avenue de la division...

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