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L’Assurance Maladie du Rhône, solidaire de votre santé.

RAPPORT D'ACTIVITÉ 2011

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Sommaire

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Le mot du Directeur p.2

Notre environnement p.4

Notre organisation p.9

Nos enjeux p.16 L’offre de service p.17 La régulation p.38 La gestion interne p.50

Nos annexes p.58

Notre lexique p.74

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Le mot du Directeur

Quelles ont été les priorités de la Cpam du Rhône en 2011 ?La première des priorités a été de rétablir l’offre de service de base qui s’était détériorée sur la plupart des activités, notamment sur les revenus de substi-tution et l’ouverture des droits, ce qui pouvait mettre les assurés sociaux en grande difficulté. Rappelons que la Cpam du Rhône verse plus de 4 milliards d’euros de prestations dans le cadre de ses missions. Les difficultés du back of-fice avaient des échos négatifs sur le front office, provoquant des tensions très fortes sur l’accueil téléphonique et physique et sur la gestion des réclamations. Toute l’année 2011 a donc été dédiée au redressement progressif de la situation en identifiant de façon affinée les charges et les moyens nécessaires, les pistes d’organisation et les outils permettant d’améliorer les choses durablement. Fin 2011, celle-ci était rétablie.

Mais si le service de base est important, il demeure que notre métier c’est la gestion du risque, levier de l’accès à des soins de qualité et au juste coût pour tous les assurés. C’était une deuxième priorité. De nombreuses actions ont été menées dans ce domaine. On peut citer notamment l’accompagnement des assurés avec la mise en place du dispositif PRADO, et des professionnels de santé avec la mise en place de la nouvelle convention des médecins. Rappelons aussi que les actions de lutte contre la fraude ont permis à la Cpam du Rhône de recouvrer plus de 2 millions d’euros de préjudices.

Enfin, troisième priorité 2011 de la Cpam du Rhône, et non la moins négligeable : la présentation du projet d’entreprise lors d’assemblée générale du personnel du 12 avril. Un moment fort qui représentait le premier rassemblement de l’en-semble du personnel de la nouvelle caisse du Rhône.

Quelles actions ont été déclinées afin de porter ces enjeux ?Afin de rétablir le service de base, des plans d’actions ont mobilisé le personnel une partie de l’année. Des audits ont été lancés dans certains cas, des réorgani-sations ont été mises en œuvre dans d’autres.

Le développement de certains quick wins comme DSIJ (dématérialisation des at-testations de salaire pour le paiement des indemnités journalières) et OD Cible

Eric Le BoulaireDirecteur Général de la Cpam du Rhône

3

(transmission automatique de données avec la Caisse nationale d’assurance vieil-lesse) a contribué également au redressement du service de base.Je n’oublie pas l’offre de téléservices qui affiche des résultats en hausse et qui participe aussi à cette amélioration.

Enfin, l’année 2011 a été consacrée à la mise en place d’un pilotage davantage tourné vers l’anticipation pour éviter que la situation vécue ne se renouvelle.

Comment se situe la Cpam du Rhône dans le réseau de l’Assurance Maladie ?La Cpam a une responsabilité départementale, régionale et nationale.Une responsabilité départementale compte tenu de la population couverte, de la taille de l’agglomération lyonnaise, de l’offre de soins proposée et des sommes versées aux assurés et aux établissements de soins principalement.

Une responsabilité régionale car notre organisme est naturellement impliqué dans toutes les actions rhônalpines de gestion du risque, coordonnées par la Direction de la coordination régionale de gestion du risque et de lutte contre la fraude (DCGDR). La Cpam du Rhône pilote les actions régionales sur les médica-ments génériques et s’investit dans certains groupes de travail régionaux comme les transports sanitaires.

De plus, la Caisse gère des activités régionales comme les courriels des Cpam de l’Ardèche, la Drôme, l’Isère, et la Savoie, ou la comptabilité de la Direction régionale du service médical (DRSM). Des conventions de mutualisation ont été signées confiant à la Cpam du Rhône la gestion du contentieux général auprès de la cour d’appel de Lyon pour le compte des Cpam de l’Ain et de la Loire, et du contentieux du contrôle technique (gestion des plaintes ordinales) de l’ensemble des Cpam de la région.

Une responsabilité nationale enfin, en participant à différents projets, en particu-lier informatiques, auxquels nous sommes associés ou à l’origine desquels nous sommes, comme l’outil de gestion des signalements en matière de fraude (OGS), en cours de labellisation par la Cnamts.

Quelles perspectives pour 2012 ?Consolider de façon plus que durable la maîtrise de nos activités classiques de façon à aborder le sujet de la non qualité qui est à l’origine de réclamations de beaucoup de nos usagers.

En matière de gestion du risque, au-delà de la maîtrise des dépenses de santé, assurer le déploiement de la nouvelle convention médicale qui vise à conforter l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, consolider la coordination des soins, améliorer l’efficience des soins et renforcer la rémunération au service des objec-tifs de santé publique, poursuivre les investigations de la lutte contre la fraude afin de préserver l’Assurance Maladie, assurance solidaire en santé.

Autant de sujets qui se retrouvent bien entendu dans le projet d’entreprise 2011-2014 de notre organisme.

Au final, l’essentiel est de donner un cap à l’ensemble du personnel autour de ses valeurs et des objectifs de service public. Des femmes et des hommes qui se sont déjà largement mobilisés en 2011 comme l’attestent les résultats de fin d’année. Je les en remercie vivement.

Le Conseil a quant à lui veillé particulièrement, par ses orientations et ses déci-sions, à l’amélioration du service global. Je l’en remercie également.

Notre environnementLa circonscription de la Cpam du Rhône ....................................... p.5

L’offre de soins et la population protégée .... ................................ P.7

4

5

LA CiRConSCRiption de LA CpAM du Rhône

Cours-la-Ville

Thizy

Amplepuis

Tarare

L'Arbresle

Condrieu

Belleville

Villefranchesur-Saône

St-Laurentde-Chamousset

St-Symphoriensur-Coise

GrandLyon

9e

5e2e

7e8e

3e

6eVilleurbanne

Tassinla-Demi-Lune

OullinsSaintFons

Bron

Vénissieux

Givors

Saint-Priest

Vaulx-en-Velin

Rilleux-la-Pape

DécinesCharpieu

Meyzieu

Rillieuxla-Pape

Neuvillesur-Saône

Caluireet-Cuire

4e

1er

Agence sur 5 jours

Agence sur 4 jours

Permanence

Visio public

Centre d'examens de santé (CES)

Centre de santé dentaire (CSD)

Centre de soins médicaux infirmiers (CSMI)

Section locale mutualiste (SLM)

Lyon

Grand Lyon

Cours-la-Ville

Thizy

Amplepuis

Tarare

L'Arbresle

Condrieu

Belleville




GrandLyon

9e

5e2e

7e8e

3e

6eVilleurbanne

Tassinla-Demi-Lune

OullinsSaintFons

Bron

Vénissieux

Givors

Saint-Priest

Vaulx-en-Velin

Rilleux-la-Pape

DécinesCharpieu

Meyzieu

Rillieuxla-Pape

Neuvillesur-Saône

Caluireet-Cuire

4e

1er

Agence sur 5 jours

Agence sur 4 jours

Permanence

Visio public





Lyon

Grand Lyon

Cours-la-Ville

Thizy

Amplepuis

Tarare

L'Arbresle

Condrieu

Belleville




GrandLyon

9e

5e2e

7e8e

3e

6eVilleurbanne

Tassinla-Demi-Lune

OullinsSaintFons

Bron

Vénissieux

Givors

Saint-Priest

Vaulx-en-Velin

Rilleux-la-Pape

DécinesCharpieu

Meyzieu

Rillieuxla-Pape

Neuvillesur-Saône

Caluireet-Cuire

4e

1er

Agence sur 5 jours

Agence sur 4 jours

Permanence

Visio public





Lyon

Grand Lyon

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Notre environnement

Le Rhône - 3 249 km2 - 293 communes, Lyon comportant 9 arrondissements- 520,3 habitants au km2 (1) - Un taux de natalité de 14,9 ‰ habitants, supérieur à la moyenne nationale (12,8 ‰)(2)

- Un taux de mortalité de 7,0 ‰ habitants, inférieur à la moyenne nationale (8,6 ‰)(3)

- Plus de 56 % de personnes de moins de 40 ans contre 51,4 % au niveau national - Un taux de chômage (3ème trimestre 2011) de 8,7 % contre 9,3 % au national(3) (1) Source : Insee, estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2011) (2) Source Insee : taux départemental pour 1 000 habitants 1er janvier 2009 (3) Source Insee / rubrique chômage : données corrigées des variations saisonnières (Rhône/ France)

Affluence moyenne journalière des agences assurés en 2011

La population protégée 1 723 509 dans le Rhône (dont 348 315 bénéficiaires des sections locales mutualistes protégés au 31/12/2011)58 634 352 en France(régime général et sections locales mutualistes)

0

< 200

Entre 300et 400

Entre 200et 300

>400

> 600

Affluence moyenne/jour

Ouverture sur 5 jours

Villeurbanne Flachet Jean Macé

Aubigny (Lyon 3),

Vénissieux

Meyzieu,Villefranche

0

< 200

Entre 300et 400

Entre 200et 300



Vaulx-en-Velin Buyer (Lyon 5),Duchère (Lyon 9),

Etats-Unis (Lyon 8),Oullins,

ST Priest,Verdun (lyon 2)

Bron,Givors,

Jacquard (Lyon 4),Rillieux,

Neuville-sur-Saône, Tarare

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< 200

Entre 300et 400

Entre 200et 300

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Villeurbanne Flachet Jean Macé

Aubigny (Lyon 3),

Vénissieux

Meyzieu,Villefranche

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< 200

Entre 300et 400

Entre 200et 300



Vaulx-en-Velin Buyer (Lyon 5),Duchère (Lyon 9),

Etats-Unis (Lyon 8),Oullins,

ST Priest,Verdun (lyon 2)

Bron,Givors,

Jacquard (Lyon 4),Rillieux,

Neuville-sur-Saône, Tarare

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Le département du Rhône est un petit département (3 249 km² pour 547 030 km² pour la France métropolitaine), fortement peuplé puisque, selon les chiffres pré-sentés par l’Agence régionale de santé Rhône-Alpes dans le plan stratégique régional de santé. Il présente une densité de population de 520,3 habitants par km², contre 114,2 habitants par km² pour la France métropolitaine.

Le taux de natalité est sensiblement plus élevé que la moyenne nationale (14,9 ‰ naissances dans le Rhône, contre 13,1 ‰ au niveau régional, 12,8 ‰ au niveau natio-nal, et 10,7 ‰ au niveau européen(1)). Le taux de mortalité est inférieur à la moyenne nationale (6,9 ‰ dans le Rhône contre 7,6 ‰ au niveau régional, 8,5 ‰ (2 ) au niveau national et 9,7 ‰ au niveau européen en 2009). Le taux d’accroissement naturel est de 4,3 ‰ en France(3) (8 ‰ au niveau du département, 5,6 ‰ au niveau de la région, et 1 ‰ en Europe).

Au niveau de la région(4), les cinq premières causes de décès (tumeurs, maladies cardiovasculaires, causes externes, maladies respiratoires, maladies neurolo-giques) sont à l’origine de près de quatre décès sur cinq (77 %). En ce qui concerne les décès survenus avant 65 ans (mortalité prématurée évitable), ils représen-taient en 2007 près de 1 décès sur 5.

Le département du Rhône comptait 78 490 demandeurs d’emploi de catégorie A à la fin du mois de décembre 2011 (+ 6 % en un an). Si on y ajoute les personnes recherchant un emploi mais exerçant une activité réduite (catégories B et C), la hausse est encore plus forte : fin décembre 2011, 115 294 personnes étaient ins-crites à Pôle Emploi en catégories A, B et C dans le département, en augmentation de 6,4 % sur un an. Cette hausse est plus élevée dans le Rhône qu’en Rhône-Alpes (+ 5,7 %) ou en France (+ 5,6 %).

La population protégée et la consommation de soinsLes 1 723 509 bénéficiaires protégés de la Cpam du Rhône représentent une population assez jeune, puisque plus de 56 % ont moins de 40 ans (contre 51,4 % au niveau national), près de 31 % ont entre 20 et 40 ans (contre 26,94 % au niveau national), près de 14,5 % ont plus de 65 ans (contre 15,6 % au niveau national). Par ailleurs, 52,5 % des bénéficiaires de la Cpam du Rhône sont des femmes .

Parmi les bénéficiaires de la Cpam du Rhône, 248 472 personnes sont en affec-tion de longue durée (14,7 % de l’ensemble des bénéficiaires, chiffre comparable au niveau national) et 97 640 bénéficient de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) (5,7 % du total des bénéficiaires).

80 et +

70/79

60/69

50/59

40/49

30/39

20/29

10/19

0/9

0 05 000 000 120 000

Pyramide des âges des bénéficiaires consommant de la Cpam du Rhône par rapport à la population totale

démographie des bénéficiaires masculins Cpam du Rhône (693 492)

démographie de la population française masculine (31 636 668)

démographie des bénéficiaires féminines Cpam du Rhône (768 501)

démographie de la population française féminine (33 713 513)

L’oFFRe de SoinS et LA popuLAtion pRoteGee

1) Chiffres Insee 2009 ; Irlande = 16,7 ‰, Allemagne = 8,1 ‰, respectivement plus haut et plus bas taux. La France est au 2ème rang2) Chiffres Insee 2009 ; Chypre = 6,5 ‰ (1er rang), Bulgarie = 14,2 ‰ (dernier rang), Allemagne = 10,4 ‰ (21ème rang). La France est au 7ème rang3) Chiffres Eurostat 20094) Plan Stratégique Régional de Santé, Agence Régionale de Santé Rhône-Alpes, version d’août 2011 ; pas de données disponibles pour le Rhône

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Notre environnement

La Cpam du Rhône a remboursé en 2011 près de 4,3 milliards d’euros de prestations entrant dans le champ de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie(5) (Ondam). Les dépenses de soins de ville représentent plus de 1,7 milliard d’euros et les dépenses d’établissements hospitaliers et médico- sociaux s’élevent à près de 2,6 milliards d’euros.

En termes de consommation de soins de ville, la consommation unitaire par bénéficiaire et par an est de 1 206 euros. La consommation unitaire annuelle d’un patient en affection de longue durée (ALD) s’élève à 3 529 euros par an (3 492 euros au niveau national fin 2009). L’écart de consommation unitaire entre les patients en ALD et ceux sans ALD s’explique notamment par un recours plus important par les patients en ALD aux déplacements, ou encore par des frais de pharmacie bien plus élevés que la moyenne (1 324 euros contre 135 euros pour la pharmacie). Cet écart s’explique aussi par les coûts élevés des traitements des pathologies chroniques et inva-lidantes. L’évolution de la consommation unitaire entre 2010 et 2011 a diminué pour la population en ALD pour tous les postes de dépenses à l’exception des frais de déplacements (+ 5,9 %). L’augmentation des dépenses remboursées pour les patients en ALD s’explique enfin par la forte augmentation de + 5,42 % du nombre de bénéficiaires en ALD entre 2010 et 2011.

La consommation de soins de ville, hors prestations en espèces et hors hospiti-lisation, d’un bénéficiaire de la CMUC est prés de deux fois inférieure à celle d’un bénéficiaire hors CMUC : 472, 74 euros contre 941,45 euros. Entre 2010 et 2011, l’écart de consommation unitaire entre un bénéficiaire de la CMUC et un bénéfi-ciaire hors CMUC s’est creusé, puisque le niveau de consommation d’un bénéfi-ciaire de la CMUC a moins progressé (+0,6 %) que celui d’un bénéficiaire hors CMUC (+ 2,9 %).

L’offre de santéL’offre de santé est abondante et variée. Le département du Rhône ne présente pas de problématique particulière de démographie médicale, ceci notamment en raison de la taille du département. On note une concentration de l’offre de santé dans Lyon et son agglomération.

On recense ainsi 537 établissements de soins, dont 89 établissements sani-taires (52 publics et privés d’intérêt collectif, et 37 privés), et 448 établisse-ments médico-sociaux. L’offre de soins libérale est également abondante, avec plus de 12 000 professionnels de santé libéraux, dont 1 706 généralistes, 2 525 spécialistes, 1 122 chirurgiens dentistes, 4 783 auxiliaires médicaux ou encore 600 pharmacies d’officine. La circonscription se caractérise donc par une offre de spécialistes particulièrement élevée : si en France, les médecins se partagent à peu près pour moitié en nombre de généralistes et de spécialistes, dans le Rhône, les spécialistes pèsent pour près de 60 % des médecins.

L’accès géographique aux soins ne présente pas de difficulté particulière. En re-vanche, le taux trés élevé de professionnels de santé libéraux en secteur 2, no-tamment parmi les médecins spécialistes, peut entrainer pour certains patients fragiles ou aux revenus modestes des difficulté d’accès à certaines spéciali-tés : ainsi, en secteur 2, on compte 22 % de médecins généralistes pour 66 % de spécialistes.

5) Ondam fixé par le Parlement pour l’année 2011 à 167,1 milliards d’euros pour la France

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Notre organisationLe cadrage de notre action ................................................................p.10

Nos instances de décisions.... ...........................................................p.11

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Notre organisationLe CAdRAGe de notRe ACtion

Le cadrage de notre actionLe contrat pluriannuel de gestion 2010-2013 fixe les orientations de la Cpam du Rhône. objectifs : consolider la gestion du risque, renforcer et étoffer l’offre de service, contribuer à l’efficience collective de l’Assu-rance maladie.

Le contrat pluriannuel de gestion (CPG) pour 2010-2013 a été voté le 28 avril 2011 par le Conseil de la Cpam du Rhône et signé le 19 mai 2011 par les Directeurs de la Cnamts et de la Cpam. Le CPG est la déclinaison locale de la Convention d’objectifs et de gestion (Cog) signée entre la Cnamts et l’Etat. Conclu pour 4 ans, il contractualise les engagements de la Cnamts et de la Cpam.

L’objectif majeur de la Cog précédente (2006-2009) était de mettre en œuvre la réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004, qui réorganisait le système de soins. Volonté affichée : « soigner mieux en dépensant mieux », c’est-à-dire placer la gestion du risque au cœur de l’action de l’Assurance Maladie, responsabiliser les acteurs et améliorer le pilotage du système. La Cog 2010-2013 s’inscrit dans la continuité et se décline dans le CPG de la Cpam.

Les objectifs prioritaires s’articulent, comme dans le précédent CPG, autour de trois axes : « gestion du risque », « service » et « management et pilotage ». Il s’agit de poursuivre les actions engagées : consolider la gestion du risque, renforcer et étoffer l’offre de service, contribuer à l’efficience collective de l’Assu-rance maladie.

Une des préoccupations majeures de l’axe « gestion du risque » est de permettre à l’assuré d’être acteur de sa santé. Cela passe par la garantie de l’accès aux soins, la réduction des inégalités de santé, l’amélioration de la qualité de la prise en charge et plus généralement l’accompagnement des assurés dans le système de soins.

Les personnes en situation de fragilité font l’objet d’une attention particulière.

L’accès et la qualité des soins s’accompagnent aussi d’une maîtrise accrue des dépenses. La maîtrise du coût des soins et la lutte contre la fraude font partie de nos missions prioritaires.

Pour permettre aux assurés d’être acteurs, il convient de leur offrir des services adaptés à leurs attentes et leurs besoins. Au cours de la précédente Cog, l’offre de services de l’Assurance maladie s’est étoffée avec le déploiement d’une offre « multi canal » dématérialisée (e-mail, services en ligne) et le développement de parcours attentionnés.

Cette dynamique se poursuit dans le cadre de la nouvelle Cog pour offrir un ser-vice accessible et homogène sur l’ensemble du territoire et simplifier la relation avec l’assuré. La qualité du service de base aux assurés reste incontournable. C’est pourquoi le délai de règlement des prestations et la fiabilité de leur traite-ment font l’objet de suivis spécifiques.

Enfin, la mise en œuvre des objectifs de gestion du risque et de service doit s’opé-rer au meilleur rapport coût/efficacité. La recherche de l’efficience passe par la modernisation des outils informatiques, l’optimisation des organisations, une politique de ressources humaines, un patrimoine immobilier adapté, et enfin une gestion responsable et durable des ressources.

Les objectifs du CPG trouvent naturellement leur écho dans les ambitions du pro-jet d’entreprise de la Cpam du Rhône, qui a été élaboré avec la participation du personnel et présenté lors de la première Assemblée Générale de la Cpam du Rhône en avril 2011.

Le projet d’entreprise constitue un levier privilégié pour les atteindre : notre en-gagement au service de la performance, dont le CPG constitue la forme la plus « visible », doit reposer sur un collectif solidaire et la valorisation de nos atouts !

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Sous-Direction Affaires juridiques, Fraudes et Prestations en natureValérie ChauveauiSous-Directrice

Sous-Direction Relations ClientsGisèle Santa-CruzSous-Directrice

Sous-Direction Service ClientsKader CosadiaSous-Directeur

Direction Ressources Humaineset CommunicationElise GalliSous-Directrice

Direction Stratégie Certification Organisation RéglementationSerge KrikorianSous-Directeur

Direction Ressources Informatiques et LogistiquesLaurent ChevallierSous-Directeur

Direction Santé RégulationAnne-Marie VallucciDirectrice Générale Adjointe

Direction Relations Services ClientsJean-Pierre RossieDirecteur Adjoint

Direction GénéraleEric Le BoulaireDirecteur Général

Agence ComptableJean-Luc GalliotAgent Comptable

Cellule de Coordination Régionale GDRSylvie Metzger MaertenSous-Directrice

noS inStAnCeS de déCiSionS

La direction de la Cpam du RhôneAgence ComptableFondé de Pouvoir

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Notre organisation

Président : M. Claude JOLLY (MEDEF)1er Vice-Président : M. Isaac PEREZ (FO)2ème Vice-Président : M. Gérard ALLIER (FNMF)3ème Vice-Président : M. Robert CARCELES (CFE-CGC)

titulaires SuppléantsMembres avec voix délibérative : représentants des assurés

CGT M. Martial ESCOFFIER M. Maurice CERNICCHIAROCGT-FO M. Isaac PEREZ M. Alain TARDYCFDT Mme Marie-Josette TEROL M. Alain AUROYCFE-CGC M. Robert CARCELESCFTC M. Oumar TOURE

Mme Catherine BERAUD M. Eric DUFOUR

Mme Véronique CHALOTM. Didier VAN DORTM. François PORTAY

M. Henri ORMANCEYM. Janny COLSON

M. Bruno GRANGEReprésentants des employeurs

MEDEF M. Claude JOLLY Mme Marie-Véronique CHAUSSY M. Jean-Paul CIMETIERE Mlle Céline PELESZEZAKCGPME M. Hervé MARIAUX M. Jean-Yves SABATTIERUPA Mme Santina PLAZATUPA M. Christian LABESQUE

Mlle Myriam BERTHIERMme Marie-Andrée CHOPIN

Mme Marie-Françoise SAVASTAM. Fabrice SORBIER

Mme Sarah GIETM. Bernard GUTH

Mme Brigitte SCAPPATICCIM. Jean-Marc MARION

Représentants de la Mutualité Française M. Gérard ALLIER M. André MOUROT

M. Yves DUGENETMme Sophie LUCE

Représentants des institutions intervenant dans le domaine de l’Assurance MaladieFNATH M. Michel GRECOUNAPL M. Henry VIALUDAF M. Hubert GORRONCISSRA M. Serge PELEGRIN

M. Roger GOUTAILLERMme Maud SACCUCCI

Mme DUPONT DE DINECHINMme Annie PASSINI

personne qualifiée M. Denis FREYSSINET

Membres avec voix consultative : représentants du personnelCollège cadres M. Bernard BRUNEL (UGICT-CGT)Collège employés Mme Nadine MOUNARD (CFTC) M. Jean-Yves ROMAIN (CGT)

M. Roger RIVAT (UGICT-CGT) M. Christian RIEU (CFTC)

Mme Pascale CERNICCHIARO (CGT)

Le Conseil instance représentative des partenaires sociaux, le Conseil de la Cpam du Rhône se compose de 23 membres avec voix délibérative et de 3 membres avec voix consultative, et autant de suppléants (hormis la personne qualifiée).

Composition du Conseil

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Les décisions du Conseil En 2011, le Conseil a tenu 7 séances.104 réunions de commissions se sont également déroulées au cours de l’exercice (non comprises les réunions des commissions paritaires avec les professionnels de santé, et celles des instances extérieures).

Par ailleurs, le Conseil a participé à une rencontre régionale des Conseils des Cpam de l’Ain, de l’Ardèche, de la Loire et du Rhône avec le Président du Conseil de la Cnamts, M. REGEREAU. Ont été abordés les thèmes de la Cog, de la nouvelle convention médicale, de l’accès aux soins et du rôle des Conseils, en particulier dans le domaine des relations avec les usagers.

Le contrat pluriannuel de gestion (CpG) Le Conseil a débattu et approuvé le CPG 2010-2013 conclu entre la Cnamts et la Cpam du Rhône.

La situation financière de la Cpam, les budgets Le Conseil a approuvé les comptes 2010 de la Cpam du Rhône au vu du rapport de validation établi par l’Agent Comptable de la Cnamts.Il a approuvé le budget définitif de prévention (FNPEIS) pour 2010 et le budget définitif 2011 du centre de soins médicaux et infirmiers. Il a voté les budgets pré-visionnels de gestion administrative de la Cpam du Rhône pour 2012 ainsi que les budgets prévisionnels 2012 du centre d’examens de santé, des centres de santé dentaire, et du centre de soins médicaux et infirmiers.

La gestion du risque - Les relations avec les professions de santé Le Conseil a pris connaissance d’un certain nombre de programmes de gestion du risque se déployant sur 2011 : le programme d’accompagnement du retour à domicile des patients hospitalisés (Prado), la mise sous accord préalable des établissements hospitaliers, la contractualisation avec les établissements hos-pitaliers pour l’amélioration des pratiques de prescription de médicaments et de transports. De même, il a été informé des résultats de la région Rhône-Alpes et de la Cpam du Rhône en matière de dépenses d’Assurance Maladie.Il a débattu et pris acte de la nouvelle convention nationale conclue entre les médecins et l’Assurance Maladie.

Le service – les prestationsLe Conseil a approuvé les orientations du plan de communication à l’égard des usagers pour la période 2011 à 2014 présenté par la Direction.

Il a voté la motion proposée et adoptée en Conférence des Présidents Rhône-Alpes, relative à l’ouverture des droits aux prestations en espèces.

L’action sanitaire et socialeDébut 2011, le Conseil, suivant les préconisations de sa commission d’ASS plé-nière, a pris en compte les nouvelles orientations nationales de la politique d’ASS de l’Assurance Maladie pour la période de la Cog 2010-2013 et défini dans ce cadre la politique d’action sanitaire et sociale de la Cpam du Rhône et les perspectives budgétaires pour 2011.En fin d’année, le Conseil a entériné les propositions de sa commission d’ASS plé-nière en adoptant un ensemble de dispositions permettant à la Cpam du Rhône d’assurer en 2012 la continuité de sa politique d’ASS et de garantir la pérennité des aides financières individuelles et collectives, dans le respect de la dotation budgétaire allouée par la Cnamts.Le Conseil a accordé des subventions de fonctionnement à 15 associations oeu-vrant dans le domaine de la prévention et de l’aide aux malades et handicapés, pour un montant total de 95 910 €.

Les réalisations sanitaires gérées par la CaisseLe Conseil a approuvé les rapports d’activité 2010 des réalisations sanitaires : centre d’examens de santé, centres de santé dentaire et centre de soins médicaux et Infirmiers, ainsi que celui de l’association ISBA qui réalise des examens de santé au profit d’une partie des assurés de la circonscription.

Le contentieux – la lutte contre la fraudeLe Conseil a pris acte d’un point de situation sur la lutte contre la fraude et d’un bilan des fraudes en 2010.

Le schéma immobilier Le Conseil a autorisé les cessions de patrimoine issues du dernier plan immobilier, déjà validées dans leur principe par l’ancien Conseil de la Cpam de Lyon, concer-nant les sites de la Quarantaine et de Neuville.

Il a approuvé le schéma directeur immobilier local (Sdil) 2010-2013 et décidé, dans le cadre de la procédure d’autorisation préalable de la Cnamts, de permettre la re-cherche de locaux ainsi que la publication d’un appel public à projet immobilier en cours (en Vefa) afin de reloger un certain nombre de services dans un immeuble sur le secteur nord-ouest de l’agglomération lyonnaise. Il a constitué une com-mission ad hoc chargée d’examiner les offres qui seront présentées et de prépa-rer la décision finale du Conseil.

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Notre organisation

L’Assurance Maladie au niveau régionalLe Conseil a pris acte d’un point de situation sur les projets de mutualisation régionale impactant la Cpam du Rhône au cours du CPG 2010-2013.

Le fonctionnement général de l’organisme Le Conseil a approuvé le rapport d’activité 2010 de la Cpam du Rhône tel que présenté par le Directeur. Il a également pris acte du rapport d’activité 2010 du Service médical du Rhône et du bilan de l’activité du Service social dans le Rhône pour ce même exercice.

Les commissions réglementairesLa commission de recours amiable (CRA)La CRA a tenu 34 séances au cours de l’année 2011 et a rendu des décisions sur 3 760 recours dont les thématiques essentielles ont porté sur : - les litiges relatifs au Risque Professionnel : 655 recours assurés et 1 000 recours employeurs, - les contestations des refus de versement de prestations en espèces : 595 recours assurés.Elle a maintenu la décision initiale de la Caisse pour 85 % des dossiers présentés.

La commission des pénalités financièresSous trois formations différentes, la commission des pénalités financières a tenu 8 séances : - 5 en formation de base (5 conseillers des collèges salariés, employeurs et autres) pour étudier des dossiers d’assurés, - 2 en formation « infirmiers » (formation de base + 5 représentants de la profession) pour étudier des dossiers d’infirmiers libéraux, - 1 en formation « médecins » (formation de base + 5 représentants de la profession) pour étudier des dossiers de médecins libéraux.Sur 27 dossiers instruits, 23 pénalités ont été prononcées par le Directeur Général sur avis de la commission (85 %) dont le montant global s’élève à 22 968,05 euros. 13 pénalités concernaient des assurés, 7 des infirmiers et 3 des médecins.

Les commissions facultativesLa commission d’action sanitaire et socialeLa commission plénière d’action sanitaire et sociale (ASS) est chargée de travailler sur les orientations de la Cpam en matière d’action sanitaire et sociale. Elle a tenu trois séances dans l’année, au cours desquelles elle a proposé au Conseil de reconduire l’ensemble des dispositifs d’aides financières individuelles et collectives déjà mis en œuvre en 2010 sur les champs de l’accès aux soins et à la santé, de la prévention de la désinsertion professionnelle, ainsi que du retour et du maintien à domicile des personnes malades et handicapées.

La Commission des Relations avec les usagers Cette commission, qui se réunit deux fois par an, a pour mission d’examiner les orientations en matière de stratégie de service et d’amélioration de la qualité de service en faveur des usagers : assurés, professionnels de santé et employeurs.Parmi les sujets abordés figurent : - les résultats des enquêtes qualité de service, - un bilan de la relation client (motifs des sollicitations, rapport annuel du conciliateur…), - les orientations concernant l’amélioration des services aux usagers (téléservices, parcours clients, …), - la charte d’engagement de la Cpam vis-à-vis de ses publics, - la présentation de l’accès aux soins (sous les angles géographique et financier), - la présentation des actions de prévention et de dépistage.

Autres instancesDes Conseillers sont également présents dans un certain nombre d’autres instances : - groupe de travail sur les établissements (GTE) - Conseil d’administration du CTIRA/A, - Conseil d’administration de la «Fédération d’Aubigny» (Union immobilière Cpam du Rhône / CARSAT Rhône-Alpes), - Conseil d’administration du Centre Rhône-Alpes de formation et de perfectionnement des personnels des organismes de Sécurité Sociale (CRAFEP),

15

- instances de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), - Amallia (Action Logement), - Association départementale des amis et parents d’enfants inadaptés (ADAPEI), - Crias-Mieux Vivre, - Comité départemental des retraités et personnes agées (Coderpa).

Les Commissions paritaires conventionnelles Elle se composent des représentants des régimes d’Assurance maladie et des représentants des syndicats médicaux si-gnataires de conventions avec l’Assurance Maladie.

Les commissions conventionnelles pari-taires avec les professions de santé, dé-partementales ou régionales, ont pour mission d’assurer le bon fonctionnement des dispositifs conventionnels, de régler toute difficulté relative à leur application, de conduire des analyses concernant l’évolution de la consommation des soins et les conditions d’accès aux soins des

assurés, de mettre en œuvre la maîtrise médicalisée, d’accompagner la mise en place des accords de bon usage des soins au niveau départemental ou régional.

La Caisse primaire assure le secrétariat des instances conventionnelles : - départementales des médecins, pharmaciens, chirurgiens dentistes, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, transporteurs sanitaires et taxiteurs, - régionales des médecins, laboratoires, sages-femmes, Centres de Santé et orthoptistes.

37 commissions, 11 groupes techniques et une réunion interprofessionnelle (médecins/pharmaciens) se sont réunis.

Ces instances ont examiné : - les dépenses de santé des différents régimes, - les contrôles administratifs et leurs résultats (plans Radar), - le dispositif de contribution forfaitaire aux frais de gestion des feuilles de soins papier, - les campagnes d’échanges confraternels et/ou les campagnes des Dam, - les modifications réglementaires et/ou conventionnelles, - la montée en charge de Sesam Vitale. Certaines ont étudié des questions propres à leur domaine : - le taux de pénétration des génériques, - le suivi des objectifs de maîtrise médicalisée, - le plan bronchiolite, - la campagne de vaccination contre la grippe, - les tests de diagnostic rapide de l’angine, - la pratique du tiers payant, - l’accompagnement de l’assuré : parcours maternité et CMU, Sophia, Prado, - le respect des obligations conventionnelles en matière d’activité, - les délais de règlement, - les formalités administratives, - l’utilisation de certains outils (compagnon flux tiers, Espace Pro).Des commissions ont accordé ou refusé des dérogations relatives aux aides pérennes Sesam Vitale et aux conditions d’installation.

Des réunions ont été organisées en soirée sur deux thémes : - présentation de la nouvelle convention au corps médical par la Cnamts et la Cpam, - sensibilisation des sages femmes au dispositif Prado.

La commission des masseurs kinésithérapeutes a étudié les refus d’inscription au Conseil de l’Ordre de certains membres de la profession. Elle a décidé en conséquence d’envoyer un courrier les informant des conséquences d’un tel refus (non remboursement des actes).

Nos enjeuxL’offre de service ................................................................................p.17

La régulation .... ..................................................................................p.38

La gestion interne ..............................................................................p.50

16

17

L’oFFRe de SeRviCe

Gérer les droits et les prestationsMissions premières de la Cpam du Rhône : la gestion des dossiers clients et le remboursement des prestations.

L’organisation de la productionLes dossiers clients sont traités par le service Gestion des bénéficiaires. Cette structure prend également en charge les demandes de CMU, ACS et AME, les rela-tions internationales, et fiabilise l’édition et la diffusion de la carte Vitale.

Ces activités sont réparties sur les trois sites de Zola (Villeurbanne), Villefranche et Tarare.

Les prestations en nature des soins de ville sont gérées par 4 agences Santé organisées par catégories de professionnels de santé : - Caluire : médecins et Centres de santé, - Etats-Unis (Lyon 8ème) : auxiliaires médicaux, laboratoires et sages- femmes, - Tassin : pharmaciens, fournisseurs et opticiens, - Villefranche-sur-Saône : transporteurs et dentistes.Les prestations hospitalières sont gérées par le service Etablissements situé à Aubigny (Lyon 3ème).

Le paiement des prestations en espèces maladie, maternité, paternité et le ver-sement des capitaux décès est assuré par 4 agences employeurs situées sur les sites de Givors, Meyzieu, Vénissieux et Oullins.

La reconnaissance et l’indemnisation de l’incapacité temporaire et définitive des accidents du travail et maladies professionnelles relèvent du département Risques professionnels installé à Aubigny.

L’unité Invalidité de Villefranche-sur-Saône gère quant à elle les pensions d’inva-lidité et l’allocation spéciale invalidité (ASI).

Un service expert Relations clients niveau 2 (RCN2) par processus assure le traite-ment des réclamations et des demandes des assurés, employeurs et profession-nels de santé (hors établissements).

La gestion des droits

La carte vitale

125 966 nouveaux bénéficiaires dont :

63 094 assurés (50,1 %)

62 872 ayants droit (49,9 %)

3 491 nouvelles affiliations (rattachement à un nouveau régime) dont

3 138 salariés Keolis

246 salariés des Massues

107 salariés des laboratoires Boiron

délai moyen d’ouverture d’un dossier : 13 jours

CRÉATIONS / AFFILIATIONS

77 225 cartes Vitale délivrées dont :

49 320 primo délivrances

27 905 renouvellements suite à carteperdue ou volée

délai moyen de délivrance : 20,2 jours

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Nos enjeux

Les prestations en natureOn dénombre 29,7 millions de décomptes prestations en nature, dont 22,9 en feuilles de soins électroniques (FSE) (Source SGA) : - 68,7 % des décomptes sont en tiers payant contre 68 % en 2010, - la part de la saisie interne baisse de 1,1 point par rapport à 2010 et représente 10,2 % des prestations en nature (scanner 5,8 %, saisie de feuilles de soins papier 4,4 %),

- La part des décomptes télétransmis progresse de 1,1 point (89,8 %) et se décompose en feuilles de soins électroniques (77,4 %) et échanges ma- gnétiques classiques (12,4 %).

L’année 2011 a été marquée par la recherche d’accroissement de l’efficience dans la gestion des prestations en nature.La Cpam du Rhône a ainsi poursuivi la montée en charge du dispositif flux tiers (suivi des pièces justificatives) auprès des centres de santé et des infirmiers équi-pés en Vitale.Le dispositif compagnon flux tiers (mail) s’est étendu aux centres de santé en Vitale (81 % ont intégré le dispositif) puis aux infirmiers en Vitale (33,5 %). La mon-tée en charge s’est poursuivie auprès des pharmaciens (94 % d’adhérents) et des laboratoires (88 %).

A noter également le démarrage de la scannérisation des ordonnances à la source (ordonnances et pièces associées) et de la numérisation des demandes d‘entente préalable des kinésithérapeutes et des feuilles de soins optiques.

Les professionnels de santé en Sesam Vitale

par spécialité Au 31/12/2011

Au 31/12/2010

evolution en point(s)

evolution en nombre

Médecins 85,7 % 84,4 % + 1,3 + 97

Dont généralistes 90,7 % 89,7 % + 0,9 + 22

Dont spécialistes 82,4 % 80,8 % + 1,6 + 75

Dentistes 95 % 95,1 % - 0,1 - 7

Infirmiers 97,8 % 97 % + 0,8 + 63

Kinésithérapeutes 97,8 % 96,4 % + 1,4 + 35

Orthophonistes 95,4 % 95,0 % + 0,4 + 34

Orthoptistes 84,9 % 80,5 % + 4,4 + 7

Pédicures 14,3 % 9,3 % + 5,0 + 10

Pharmacies 100 % 10 % + 0 - 14

Sages femmes 87,7 % 85,6 % + 2,1 + 10

Laboratoires 92,6 % 92,5 % + 0,1 + 1

Centres de santé 92,2 % 86,3 % + 5,9 + 3

total 90,7 % 89,4 % + 1,3 + 239

deLAiS de tRAiteMent2011 en jours calendaires

Saisie Cpam télétransmissionsSaisie des feuilles de

soins papierScanner FSe echanges magnétiques

classiques

Délai moyen 13.0 25,9 3,1 4,7

Délai maxi pour 90 % des prestations en nature 29 29 4 8

Source Siam

9 563 professionnels de santé télétransmettent en Sesam Vitale

Source Siam

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Les prestations en espèces

L’invalidité

Le délai de versement des premières pensions d’invalidité pour l’année 2011 est de 39,9 jours contre 40,3 en 2010. Le taux d’erreurs est quant à lui de 4,09 % contre 8,54 % en 2010.

Les capitaux décès

82,7 % des capitaux décès ont été réglés dans un délai de 30 jours.

La gestion des At/Mp

en nombre de jours 2011 2010 evolution 2011/2010

Maladie 6 951 663 6 889 362 0,90 %

Maternité 2 077 620 2 074 832 0,18 %

AT et MP 2 151 121 2 113 158 1,80 %

total 11 180 404 11 076 326 0,94 %

indicateurs Au 31/12/2011 Au 31/12/2010 evolution 2011/2010Nb de pensionsinvalidité en cours 16 292 15 558 + 4,72 %

indicateurs Au 31/12/2011 Au 31/12/2010 evolution 2011/2010Nb de capitaux décès versés 853 794 + 7,4 %

Les réceptions en 2011 Accident du travail

Accidents de trajets

Maladies professionnelles

Déclarationsreçues en 2011

Nombre de déclarations reçues dans l’année

39 071 5 840 2 027

Evolution 2011/2010 + 1,56 % - 11,54 % + 13,62 %

Les traitements en 2011 : au total 31 918 4 910 2 075

Reconnaissances

Nombre de reconnaissances effectuées dans l’année

29 900 4 642 1 399

RejetsNombre de rejets effectués dans l’année

2 018 268 676

Taux de reconnaissance

Taux de reconnaissance (AT reconnus/AT déclarés traités)

93,68 % 94,54 % 67,42 %

Evolution 2011/2010 - 0,34 % + 1,32 % - 2,50 %

Le taux d’indemnités journalières payées sans erreur atteint 99,1% sur le risque maladie en 2011, contre 98,9% en 2010.

indicateurs Résultats 2011 objectifsDélai moyen de règlement de la 1ere IJ AS et AT à l’assuré 47,5 jours 35 jours calendaires

(objectif CPG)Délai de règlement de la 1ere IJ maternité à l’assurée 53,9 jours 30 jours pour 80 %

des dossiers (objectif PMS)Délai de règlement de la 1ere IJ paternité à l’assuré 50,8 jours 30 jours pour 60 %

des dossiers (objectif PMS)IJ non subrogées

20

Nos enjeux

En 2011, la gestion des accidents du travail et des maladies professionnelles s’est caractérisée par : - une augmentation minime du nombre d’accidents de travail, une diminution plus forte du nombre d’accidents de trajet et une forte augmentation du nombre de maladies professionnelles (+ 9,92 % en 2009 et + 7,26 % en 2010), - un taux de reconnaissance en augmentation sur les accidents de trajet et les accidents du travail mais en baisse sur les maladies professionnelles, - une diminution des accidents ou maladies professionnelles mortels : 42 déclarés en 2011 dont 19 en accident du travail, 13 en accident de trajet et 10 en maladie professionnelle contre 52 en 2010 dont 21 en AT, 15 en TR et 16 en MP, - une augmentation du nombre d’enquêtes administratives accident du travail et maladie professionnelle réalisées par les inspecteurs (AT 1 922 pour 1 575 en 2010, TR 205 pour 161 en 2010, 2 259 MP pour 1 680 en 2010).

Un colloque médico-administratif associant les médecins conseils référents Accident du Travail/Maladie Professionnelle est organisé plusieurs fois par se-maine. Sont examinés les dossiers de maladie professionnelle, la causalité entre le fait accidentel et le travail, les dossiers complexes.

Le Service médical se prononce également sur : - la relation entre la rechute (ou de nouvelles lésions) et l’accident du travail ou la maladie professionnelle déclarés initialement, - les fins de dossiers avec consolidation, - la reprise à temps partiel thérapeutique, - la justification du repos, dès le premier jour pour les lésions concernant le rachis (contrôle des arrêts de courte durée), et du repos se prolongeant au-delà de 45 jours pour les autres lésions.

Une charte a été signée entre les services médi-cal et administratif, qui précise les modalités d’application de la régle-mentation et les circuits associés.

Des réunions régulières permettent de régler les dysfonctionnements et de mettre à jour la charte. En parallèle, et au quotidien, les fiches de liaison urgentes sont transmises dans une boîte mail spécifique et le respon-sable administratif du service médical et un cadre du service Risques Profession-nels traitent les dossiers problématiques.

Deux rencontres par an permettent aux enquêteurs AT/MP, médecins conseil ré-férents AT/MP et représentants du service Affaires juridiques d’échanger sur les pratiques, les dossiers complexes et l’évolution de la jurisprudence.

La gestion des rentesOn dénombrait 43 484 rentes actives en cours fin 2011, un chiffre en augmen-tation de 4,61 % par rapport à 2010 (41 566). 58 % des rentes sont instruites en moins de 3 mois.

Pour 85,16 % des dossiers, les décisions de reconnaissance professionnelle sont prises dans les 30 jours ouvrés (objectif à 85 %)

21

Accueillir et répondre aux sollicitations de nos clientsLa Cpam du Rhône développe une offre d’accueil diversifiée et multi canal afin de répondre aux sollicitations de ses publics assurés, pro-fessionnels de santé et employeurs

L’accueil physique19 agences accueillent les assurés dans le département du Rhône, quelles que soient leurs situations ou leurs demandes. Ils peuvent bénéficier d’un accompa-gnement spécifique, de conseils et, dans la majorité des cas, les dossiers sont trai-tés en direct, notamment en ce qui concerne la Couverture Maladie Universelle.Chaque agence se compose : - d’un espace libre service pourvu de guichets automatiques de l’assurance maladie (Gaam), d’une urne pour le dépôt de pièces, d’un photocopieur, et pour 4 agences, d’un espace Internet, - d’une banque d’accueil pour répondre aux demandes de renseignements et déposer les dossiers simples, - de bureaux individuels pour un accueil personnalisé nécessitant un accompagnement.Le réseau d’accueil de la Cpam du Rhône compte également 10 permanences.L’accueil des professionnels de santé est assuré dans un bureau dédié sur les sites de Villeurbanne Flachet et Villefranche. Il couvre la même amplitude horaire que pour les assurés et s’effectue principalement mais pas uniquement sur rendez-vous du lundi au vendredi. En 2011, 1 652 professionnels de santé ont été accueillis : 1 494 à Villeurbanne et 158 à Villefranche.

Les visio publics2 points visio publics offrent un service de mise en relation audiovisuelle et inte-ractive entre les assurés éloignés géographiquement et des chargés de relations clients. Ils permettent ainsi :• la possibilité d’un entretien physique avec une qualité identique• l’échange de documents en temps réel• la délivrance de services d’information.Les visio publics ont affiché une fréquentation de 601 personnes (230 à Saint-Laurent-de-Chamousset et 371 à Saint-Symphorien-sur-Coise).Les principaux motifs de contacts : - mises à jour des dossiers, - délivrance d’une attestation de droits, - délivrance d’une carte européenne d’Assurance Maladie, - demandes concernant les indemnités journalières, - demandes concernant les prestations en nature.

Nombre total d’assurés reçus dans les agences et les différents points d’accueil 1 090 382

Nombre total d’assurés reçus dans les agences Dont animation Dont banque rapide ou bureau individuel

1 072 357166 506905 851

Nombre moyen d’assurés reçus par jour dans les agences 4 543Taux d’assurés ayant attendu moins de 20 minutes (moyenne année 2011) 83,31 %

Taux d’assurés ayant attendu moins de 20 minutes (moyenne 2ème semestre 2011) 86,70 %

Nombre d’assurés reçus dans les points d’accueil « hors les murs » (permanences et associations) 18 025

Revenus de substition21 %

Carte Vitale/Attestation/Carte Européenne d'Assurance Maladie15 %

Changement desituation

15 %

Prestations en nature

9 %

Prestations supplémentaires

19 %

Risquesprofessionnels

12 %

Affilation8 % Mobilité

internationale1 %


Carte Vitale/Attestation/Carte Européenne d'Assurance Maladie 15 %


18 %

Prestationsen nature

16 %


4 %


10 %

Affilation8 %

Mobilitéinternationale

2 %

Autres prestations1 %

Maladie48 %

Parternité2 %

Maternité6 %

Attestations de salaireset subrogations

10 %

Dossiers salariés5 %

Subrogations2 %

AT/MP24 %

(Source Médialog)

PRINCIPAUX MOTIFS DE SOLLICITATIONS À L’ACCUEIL – ASSURÉS (MAI À DÉCEMBRE 2011)

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Nos enjeux

L’accueil téléphoniqueLa plateforme de service téléphonique est ouverte du lundi au jeudi de 8h à 17h30 et le vendredi de 8h à 16h30. Elle répond aux sollicitations des assurés, des employeurs et des professionnels de santé.

Principaux motifs de sollicitations par téléphoneemployeurs (mai à décembre 2011)

Nombre total d’appels reçus 1 369 835

Volume moyen d’appels par jour 5 415

Taux de réitérations 32,54 %

Nombre total d’appels servis 719 547

Taux d’appels aboutis (taux de décrochés) 52,53 %

Les appels au 3646 en 2011




15 %


9 %


19 %


12 %


internationale1 %




18 %


16 %


4 %


10 %

Affilation8 %


2 %


Maladie48 %

Parternité2 %

Maternité6 %


10 %


Subrogations2 %

AT/MP24 %




15 %


9 %


19 %


12 %


internationale1 %




18 %


16 %


4 %


10 %

Affilation8 %


2 %


Maladie48 %

Parternité2 %

Maternité6 %


10 %


Subrogations2 %

AT/MP24 %

Principaux motifs de sollicitationspar téléphone – assurés (mai à décembre 2011)

(Source Médialog) (Source Médialog)

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Les guichets automatiques de l’assurance maladie (Gaam)48 Gaam sont à disposition sur l’ensemble du département et 9 sont accessibles en façade 7j/7 et 24h/24.Implantés dans les lieux d’accueil, à la Caisse d’allocations familiales (CAF), dans 2 Centres de santé dentaire et dans une antenne du Centre d’examen de santé, les Gaam permettent un accès à différents services : lecture et mise à jour de la carte Vitale, délivrance d’imprimés, d’attestations de droits…

Les courriers

Les plis produits par le Centre éditique inter régional (CEIR) ont également enre-gistré une forte baisse, passant de 5 852 427 en 2010 à 4 601 597 en 2011, soit 21,4 %. Cette variation s’explique principalement par : - un envoi de plus de 945 000 courriers en début d’année 2010 liés à la campagne de vaccination contre la grippe A (H1N1), - une diminution de plus de 135 000 unités du nombre de relevés de prestations aux assurés (2 787 605 décomptes contre 2 923 366), suite à une modification à partir du 1er juin du délai de rétention et du seuil de déclenchement de l’édition des documents, - une réduction de la fréquence d’envoi des relevés individuels d’activité aux professionnels de santé, laquelle a généré une économie de plus de 45 000 envois (19 037 contre 64 418 en 2010).

Les courrielsDepuis septembre 2010, la Cpam du Rhône gère le Centre infrarégional de ges-tion des mails. Chaque jour, la plateforme Eptica traite ainsi 900 mails provenant d’assurés et professionnels de santé des caisses de la Drôme, de la Savoie, de l’Ardèche, de l’Isère et du Rhône.Sur l’ensemble de l’année 2011, 218 137 mails ont été reçus.

2011 2010 evolution

Courriers traités par le service courrier

136 tonnes (5 447 000 enveloppes)* 108 + 25,92 %

Courriers envoyés(plis affranchis) 1 471 814 1 825 860 - 19,39 %

Réception et envoi de courriers

0

20

40

60

80

100

48 H

31,5 %

80 %

90 %

99,23 %

97 %

99,46 %

5 joursouvrés

7 joursouvrés

objectif CPG

mail niveau 1

mail niveau 2

mail global

2 700 connexions aux Gaam ont été enregistrées en moyenne par jour sur le réseau de la Cpam du Rhône.

Délais de réponse aux courriels

* Estimation

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Nos enjeux

Les réalisations sanitaires gérées par la CpAMLa Cpam du Rhône développe une offre de soins via son Centre d’examens de santé (CES) et ses 4 antennes, le Centre de soins médicaux et infirmiers (CSMI), et les 9 Centres de santé dentaire (CSD), le service d’orthodontie et le laboratoire de prothèses dentaires.

Avec 12 298 examens périodiques de santé réalisés en 2011 et un taux de consul-tants en situation de précarité s’élevant à 56,39 %, le Centre d’examens de santé

a atteint son objectif CPG (fixé à 50 %). Le CES a ouvert en avril 2011 une antenne à Rillieux-La-Pape suite à la fermeture du site de Duchère en mars. L’éducation thérapeutique du patient atteint de broncho-pneumopathie chro-nique obstructive (BPCO) avec inclusion a été mise en œuvre auprès de 33 patients.

L’éducation thérapeutique du patient diabétique de type II s’est également pour-suivie avec l’intégration dans le dispositif de 85 patients.

Pour le Centre de soins médicaux et infirmiers, l’année 2011 a été marquée par une forte augmentation de l’activité médicale (+ 16 %) liée à l’attractivité du Centre dans un quartier à population en situation de précarité et à l’offre nouvelle de prélèvements sanguins dans le cadre d’une convention signée avec un laboratoire d’analyses. La précarité sociale de la patientèle du CSMI représente 29,17 % contre 8,70 % dans la population protégée de la Cpam. Depuis juin 2011, une assistante sociale de la Carsat tient une permanence au sein du CSMI tous les mardis après-midi.

L’activité 2011 des Centres de santé dentaire a été marquée par un nouvel équi-libre budgétaire.Afin de préparer le départ, en 2012, de l’actuel directeur, un directeur adjoint a été nommé et un audit sur le fonctionnement du staff administratif des CSD initié. On citera également le lancement d’un travail d’ampleur sur le laboratoire de pro-thèses (mise en place d’un plan d’actions de prévention des risques, état des lieux du fonctionnement) qui doit aboutir en 2012.

AS CEAM18 %

AS PN17 %

AS relevé PE17 %

AS Maladie - MaternitéPaternité - PE

14 %

AS affilation - DroitsChargement de situation

13 %

AS Carte Vitale 5 %

AS PE AT MP 2 %

Motifs de contacts requalifiéspar les agents (catégories)

du plateau sélectionné

AS CMU 2 % AS INVAL 2 %

PS info convent0.29 %

Principaux motifs de mails

total patients % de patients en précarité sociale

Total CSD généralistes Cpam Rhône 20 271 23,13 %

Autres CSD 24 170 17,99 %

Chirurgiens dentistes libéraux 435 869 8,20 %

La patientèle des Centres de santé dentaire

25

Objectif 2011 : restaurer notre service premierL’accueil physiqueDes travaux ont été effectués sur les agences de Tarare et de Lyon 5ème afin d’améliorer les conditions de travail et les conditions d’accueil des assurés.Afin de faire face aux absences prévues ou inopinées, l’équipe de régulation s’est étoffée : 15 chargés de relations clients interviennent désormais sur les 19 agences de la Cpam afin de remplacer les agents absents ou indisponibles.

Le dispositif d’animation a été généralisé sur l’ensemble des agences et a permis d’accueillir en moyenne plus de 13 800 assurés chaque mois sur les agences, soit 15,5 % de l’ensemble de nos visiteurs. Ce service permet notamment d’accompa-gner l’assuré dans des démarches simples comme l’utilisation des guichets auto-matiques de l’Assurance Maladie et de promouvoir des offres de services comme le compte ameli.

Des points internet ont également été mis en place en 2011 dans les agences Lyon 3ème, Lyon 7ème et Villefranche-sur-Saône.

La plateforme de serviceUn audit organisationnel a conduit à la réorganisation du service Arte : - centralisation des activités sur un même étage pour un pilotage affiné de la régulation entre les activités téléphone et mails, - élaboration d’un outil de pilotage visant à accroître la performance des résultats, - transfert de certaines activités de niveau 2 vers les services de production (agences Prestations en espèce, service Gestion des bénéficiaires…), - réaménagement des locaux, améliorations des conditions de travail…

Les résultats sont probants puisque le taux d’appel servi est passé de 37,6 % en janvier 2011 à 90,7 % en septembre, 91,1 % en octobre, 82,3 % en novembre et 91,4 % en décembre.

Jean-Pierre Rossie, directeur adjoint,

Direction Relations et Services Clients

« C’eSt Le piLotAGe peRMAnent et LA MoBiLiSAtion iMpoRtAnte deS SeRviCeS de

pRoduCtion et du FRont oFFiCe Qui ont poRté LeuRS FRuitS. »

« Suite à la fusion des Cpam de Lyon et Villefranche-sur-Saône, qui a engen-dré beaucoup de mobilité fonctionnelle et un énorme investissement forma-tion, le service de base de la toute nouvelle Caisse du Rhône s’est progressi-vement dégradé sur le deuxième semestre 2010. Les services de back office étaient en difficulté dès janvier 2011, et par conséquent les services de front office étaient également engorgés du fait des réclamations des assurés. Le taux de décroché de la plateforme de ser-vice était ainsi tombé à 35 %. Il fallait rétablir rapidement la situation.

Des actions de régulation ont été mises en place afin de permettre une aug-mentation de la production : dispositif d’heures supplémentaires, fermeture des agences d’accueil certains jours… Côté plateforme téléphonique, un audit organisationnel a débouché sur une réorganisation du service : réforme des circuits et nouveau mode de management, recentrage de la plateforme sur les réponses de niveau 1 et transfert des réponses de niveau 2 vers les ser-vices métiers. Autant d’actions et d’efforts conjugués de tous les acteurs sur plusieurs mois qui ont permis un redressement spectaculaire à partir de juin 2011, tant sur le front office que le back office, et une pérennisation des bons résultats sur la fin de l’année 2011. »

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Nos enjeux

Le redressement des services de prestationsLes plans d’actions mis en place par la Direction Relations et Services aux Clients afin de résorber les soldes se sont déclinés en : - dispositifs d’heures supplémentaires sur 6 journées de février à avril (IJ AS et AT, CMU, mises à jour, courriers, mails), - fermeture des Agences assurés les mercredis en mai et juin (CMU, IJ AS, CMP AT), - mobilisation des référents techniques et des services Relations clients niveau 2 (IJ AS et AT), - mobilisation de l’agence Régulation des prestations, renforcée par 2 personnes détachées de l’accueil (IJ AS, PRN, CMP AT, mises à jour).

La mobilisation de l’ensemble des acteurs a ainsi permis une baisse des soldes entre le 2 mai et le 1er juillet : - 77,7 % pour les prestations en espèces maladie, - 71 % pour les prestations en espèces accidents du travail, - 88,3 % pour les certificats médicaux de prolongation accidents du travail, - 32,3 % pour la couverture maladie universelle.

Soldes au 31/12/2010 Soldes au 30/12/2011 evolutionPE maladie 19 200 6 500 - 66 %

PE AT/MP 16 700 12 200 - 27 %

Une charte de fonctionnement front office / back office a été instaurée pour le traitement des urgents de l’accueil et des réclamations liés à la gestion des bénéficiaires et des revenus de substitution.

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Accompagner les publics fragilesdans sa mission d’accès aux droits et aux soins, l’Assurance Maladie du Rhône lutte contre l’exclusion et la précarité que peuvent pro-voquer la maladie, le handicap, l’accident, l’incapacité de travail, la dépendance.

La CMu, la CMuC et l’AMeFin 2011, la Cpam du Rhône compte 54 971 bénéficiaires de la CMU de base (dont 20 562 sans CMU complémentaire).Les demandes de CMUC ont été traitées dans un délai moyen de 25,3 jours sur l’année 2011 (objectif local 30 jours).

L’article 188 de la loi de finances pour 2011 a instauré, à compter du 1er mars 2011, le paiement d’un droit annuel de 30 euros par tout bénéficiaire majeur de l’aide médicale d’état. L’acquittement de ce droit se fait sous la forme de remise de timbres fiscaux.

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)Depuis le 1er janvier 2011, l’aide est accordée aux bénéficiaires dont les ressources n’excèdent pas 26 % du plafond CMUC.22 705 accords ACS pour 11 349 foyers ont été délivrés, soit une augmentation de 18,36 % du nombre de bénéficiaires par rapport à 2010. Le montant de l’aide légale à l’ACS est estimé à 5 203 250 euros, sous réserve que les bénéficiaires aient fait valoir leurs droits auprès des organismes complémentaires.

Régime de résidence

Sanscomplémentaire

ComplémentaireCpam

Complémentaireorganisme

complémentaireAssurés 30 838 12 874 43 673 5 881

Ayants droit 24 133 7 688 42 111 6 188

total 54 971 20 562 85 784 12 069

Les bénéficiaires de la CMU et CMUC

dénombrement 2011 dénombrement 2010 evolution

Assurés 2 409 2 342 + 2,86 %

Ayants droit 1 005 857 + 17,27 %

total 3 414 3 199 + 6,72 %

Les bénéficiaires de l’AME

Dépenses au titre de la CMUC et de l’AME

CMuC AMe

Dépenses enregistrées en soins de ville 28 198 802,04 € 2 919 536,07 €

Dépenses hospitalières 11 707 937,69 € 14 754 533,42 €

Autres charges 0 865,15 €

totAL 39 906 739,73 € 17 674 934,64 €

nombre total dont renouvellementde droits

Nb de foyers pour lesquels une ouverture de droit a été delivrée(dont renouvellement des droits)

11 349 1 927

Nb de bénéficiaires pour lesquels une ouverture de droit a été delivrée(dont renouvellement des droits)

22 705 2 467

Les bénéficiaires de l’ACS au 31/12/2011

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Nos enjeux

L’action sanitaire et socialeLa politique d’action sanitaire et sociale de la Cpam du Rhône, telle que définie par le Conseil en commissions plénières des 28 janvier, 30 juin et 8 décembre 2011, a permis le financement prioritaire des différents dispositifs d’aides financières individuelles et collectives selon 3 axes : l’accès aux soins et à la santé, la préven-tion de la désinsertion professionnelle et le retour et le maintien à domicile des personnes malades et handicapées.

L’accès aux soins et à la santéLa Cpam a versé l’ensemble des aides à caractère sanitaire pouvant être finan-cées sur le FNASS (aides pour appareillages optiques et auditifs, soins et pro-thèses dentaires, frais d’hospitalisation, aides diverses), pour un volume global de 685 411,49 euros.Elle a également financé, sur une ligne budgétaire spécifique, deux dispositifs destinés à faciliter l’accès à une complémentaire santé : - les aides supplémentaires à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) légale à l’ensemble de la population bénéficiaire d’un droit à l’ACS légale, avec une revalorisation du forfait pour la catégorie des 50/59 ans. 574 640,86 euros d’aides ont ainsi été attribuées pour 5 114 bénéficiaires ; - les aides à l’acquisition d’une complémentaire santé accordées après enquête sociale individualisée, et destinées à pallier les effets de seuil de l’ACS légale. 394 506,09 euros d’aides ont été attribuées pour 1 036 bénéficiaires.La Cpam a en outre versé des prestations supplémentaires facultatives : des compléments de frais de transport et de séjour (63,77 euros à 2 bénéficiaires), et des allocations décès (2 832,80 euros à 2 bénéficiaires).Elle a par ailleurs versé des aides collectives sous forme de subventions à 15 associations du Rhône (en tant que co-financeur avec d’autres organismes publics et privés) pour leurs interventions auprès des personnes malades ou han-dicapées, pour un montant de 95 910 euros.

La prévention de la désinsertion professionnelle La Cpam du Rhône a attribué deux catégories de prestations d’action sanitaire et sociale dans le domaine de la réinsertion professionnelle : - la prestation supplémentaire n°9, sur le risque maladie, complément de salaire versé mensuellement aux stagiaires des centres de rééducation professionnelle agréés affiliés à la Cpam du Rhône ainsi qu’aux salariés bénéficiaires d’un contrat de rééducation professionnelle en entreprise ; - la prime de fin de rééducation, versée à l’issue de la formation en centre de rééducation professionnelle agréé ou à la fin du contrat de rééducation professionnelle en entreprise, pour les victimes d’accident du travail. L’enveloppe budgétaire de ces aides s’est élevée à 43 075,71 euros.

Prestations ACS légales répartition par tranche d’âge

7 15231.5 %

9 85643.4 %

2 2119.6 %

3 48615.4 %

< 16 ans 16 à 49 ans 50 à 59 ans 60 ans et plus

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Le retour et le maintien à domicile des personnes malades et handicapéesLa Cpam du Rhône a financé trois catégories de dispositifs d’aides individuelles sur le champ du retour et du maintien à domicile : - les aides médico ménagères, aides humaines accordées aux personnes malades et aux personnes handicapées. Le dispositif repose sur un système de prises en charge accordées auprès d’associations spécifiques conventionnées avec la Cpam du Rhône. Le montant global des aides versées s’est élevé à 144 156,74 euros. - Les aides en faveur des personnes atteintes du VIH, financées en partenariat avec de multiples organismes institutionnels. Pour l’année 2011, la participation de la Cpam du Rhône a représenté 11 400,21 euros. - Les aides aux malades en phase terminale pour financer essentiellement des frais de garde malades, des matériels et des fournitures ou médicaments pharmaceutiques non remboursables. La Cpam du Rhône a conclu des conventions avec 9 structures de soins palliatifs. L’enveloppe budgétaire globale de ces aides s’est élevée à 271 244,96 euros.

Les partenariatsDans le cadre de son activité, le Centre d’examens de santé développe de nom-breux partenariats, avec notamment : - l’hôpital des Charpennes pour l’évaluation et la prise en charge coordonnée des troubles de la mémoire, - le CHU de la Croix-Rousse (formation des infirmières et médecins) dans le cadre du projet DODMLA (Dépistage Organisé de la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age), - l’Hôtel-Dieu pour le dépistage et la prise en charge de l’hépatite C, - la ville de Rillieux-la-Pape pour le ciblage des populations précaires.

La Cpam du Rhône est membre de l’Observatoire de la santé de la ville de Lyon au sein duquel sont représentés notamment l’Agence régionale de santé (ARS), l’ORS (INSERM), la CARSAT, la Caf, l‘Education nationale et les Ordres des profession-nels de santé. La finalité de cet observatoire est de mettre en place une politique visant à réduire les inégalités territoriales et sociales de santé.

Elle travaille également avec le Conseil général à la mise en œuvre du paiement à l’acte des prestations relevant de la Protection Maternelle et Infantile (PMI).

En 2011, un partenariat avec la Ligue contre le cancer et la régie de quartier de Bron a été initié dans l’objectif d’inciter des publics précaires à utiliser les disposi-tifs de dépistage des cancers (sein et colorectal).

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Nos enjeux

Développer les téléservicesAssurés, professionnels de santé, employeurs : l’offre de téléservice de l’assurance maladie s’adresse à chacun de ses clients, afin de leur permettre un accès simplifié et facilité aux services.

Côté assurés

Le compte ameli fournit une information détaillée sur les paiements réalisés : prestations en nature ou indemnités journalières. Il permet également de télécharger des relevés de prestations mensuels, de vérifier la situation au regard du médecin traitant, de consulter les compteurs de franchises et participations forfai-taires, de commander une carte européenne, d’entrer en contact avec la Cpam via l’envoi d’un courriel… Depuis 2011,

les assurés peuvent également télécharger leur attestation de droits ainsi que leur relevé fiscal, et suivre en ligne le délai d’émission de leur carte Vitale. Un espace prévention personnalisé leur est également proposé en fonction de leur situation (maternité, enfants bénéficiant du dispositif M’T Dents)…

Côté professionnels de santé

Espace Pro offre aux professionnels de san-té la possibilité d’obte-nir rapidement de mul-tiples informations : paiements, droits admi-nistratifs des patients, rémunérations des affec-tions de longue durée, in-formations sur la patien-tèle médecin traitant… Il permet également aux médecins, via l’historique des remboursements, de prendre connaissance de

l’ensemble des soins et examens, des transports remboursés, des médicaments prescrits et délivrés à leurs patients au cours des 12 derniers mois. Enfin , les professionnels de santé peuvent remplir en ligne la déclaration médecin traitant, le protocole de soins de leurs patients et les avis d’arrêt de travail .En 2011, les Conseillers informatiques service ont rencontré 338 professionnels de santé pour une présentation du service Espace Pro. 5 000 mails ont égale-ment été envoyés sur cette thématique.

nombre d’adhérents Résultat objectif 269 565 27,97 % 27,83

Les adhérents de la cpam du rhône au compte ameli en 2011

téléservices Résultats objectifs

Taux d’adhésion au compte ameli Professionnels de Santé (Espace Pro) 78,65 % 73,72 %

Taux de Protocoles de Soins Electroniques 7,08 % 15 %

Taux d’Avis d’Arrêt de Travail dématérialisés 3,81 % 10 %

L’adhésion des professionnels de santé du rhône aux téléservices (2011)

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Côté employeurs

Le portail net-entreprise.fr permet aux employeurs, depuis avril 2011, d’accéder à leur taux de cotisations Accident du Travail/Maladie Professionnelle et de visua-liser, en temps réel, les dépenses réglées par l’Assurance Maladie dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle.

Il leur offre également la possibilité de télédéclarer les attestations de salaires pour le paiement des indemnités journalières (service DSIJ) ainsi que les décla-rations d’accidents du travail (DAT). Au 31 décembre 2011, 49 714 employeurs du Rhône étaient inscrits sur le site net entreprise de télédéclaration.

Le site espace employeurs quant à lui permet aux entreprises de consulter en ligne le détail des remboursements d’indemnités journalières subrogées. En 2011, 73 340 employeurs de la région étaient inscrits sur ce site.

La Cpam du Rhône a poursuivi ses actions de promotion de net-entreprises.fr : 1 402 contacts ont été établis (rencontres, appels téléphoniques…) et 60 000 mails de promotion ou d’accompagnement aux téléservices ont été adressés aux employeurs.

Plusieurs réunions de présentation des téléservices ont également été organi-sées. Elles ont réuni environ 120 employeurs. Enfin dans le cadre de la semaine nationale net-entreprises qui s’est tenue en octobre, 372 entreprises ont été ren-contrées.

téléservices Résultats objectifsNombre de comptes ouverts sur espace em-ployeurs (employeurs pratiquant la subrogation) 28 838

Taux de Déclaration d’Accident du Travail dématérialisée (DAT) 32,67 % 40 %

Taux de Dématérialisation des Salaires pour le paiement des Indemnités Journalières (DSIJ) 62,44 % 56,84 %

L’adhésion des employeurs du rhône aux téléservices (2011)

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Nos enjeux

Ecouter, informer et accompagner nos clientsLa Cpam du Rhône a fait de l’écoute et de l’accompagnement de ses publics, qu’ils soient assurés, professionnels de santé ou em-ployeurs, des enjeux au service de l’amélioration de la relation clients et de l’offre de service.

En moyenne, un quart des réclamations émane de l’accueil physique et trois quarts de l’accueil téléphonique.

Pour l’accueil téléphonique, 75 % des réclamations concernent les assurés et 25 % les employeurs, et concernent dans 80% des cas un règlement d’indemnités jour-nalières. A noter qu’une ligne spécifique est dédiée aux professionnels de santé.

Pour les assurés, tant à l’accueil physique que téléphonique, la répartition des principaux motifs de réclamations est assez homogène : - 32 % des demandes concernent une information sur les délais de paiement ou le montant remboursé, dont 75 % pour les indemnités journalières et 25 % pour les remboursements de soins, - 30 % des demandes portent sur l’instruction ou le suivi des dossiers, dont 50 % pour la gestion des dossiers bénéficiaires et 45 % pour les demandes d’indemnités journalières. La conciliationEn 2011, le conciliateur du Rhône a enregistré 410 saisines, soit une augmenta-tion de 28 % par rapport à 2011. Ces saisines émanaient en très grande majorité d’assurés (396) ; 8 d’entre elles venaient des employeurs et 6 d’autres personnes. Le délai moyen de traitement d’un dossier a été de 13 jours.

242 saisines ont été émises par les réclamants eux-mêmes et 168 ont été trans-mises par des tiers (68 par les délégués du Défenseur des droits, 3 par d’autres médiateurs institutionnels, 53 par des services de la Cpam, 37 par la direction Conciliation et 7 par d’autres partenaires (notaires, institutions, pouvoirs publics).

En 2011, les motifs de saisine ont été les suivants : - 189 font suite à des réclamations prestations en espèces, - 94 font suite à des prestations en nature, - 58 concernent la gestion du dossier, - 31 concernent la qualité des soins et/ou la relation assurés-professionnels de santé, - 5 concernent l’action sanitaire sociale, - 4 sont relatives à la qualité de service, - 29 autres sont des demandes d’informations, de remise de dette ou d’échelonnement.

Les enquêtes de satisfaction et l’écoute clientEn 2011, la Cnamts a mis en place un nouveau dispositif d’écoute clients. Côté assurés, le taux de satisfaction global est de 92,6 %, en hausse de 2 points par rapport à l’année précédente (568 questionnaires retournés).

Le traitement des dossiers de conciliation 2011

Décisions maintenues 20 dossiers

La décision initiale de l’organisme n’est pas remise en cause après vérification. Une explication détail-lée et personnalisée permet au réclamant d’en comprendre le bien fondé.

Décisions initiales révisées 118 dossiersLes éléments recueillis par le conci-liateur conduisent à un avis qui permet au service ordonnateur de réviser sa décision initiale.

Informations ou avis donnés 179 dossiers

Solutions trouvées 10 dossiersAide et accompagnement des assurés dans leurs relations avec d’autres organismes

Accord amiable trouvé 10 dossiers

Désaccord persistant 5 dossiers

Orientation autre caisse/autre service 67 dossiers

Abandon 1 dossier

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Les assurés sont très satisfaits du niveau de service offert sur la carte Vitale, (91,7 % de satisfaction). Les remboursements des prestations en nature et l’offre de service sur ameli.fr sont aussi fortement plébiscités par les assurés (respec-tivement 87,9 et 86,2 % de satisfaction). Des marges de progrès demeurent sur le traitement des réclamations (65,3 % seulement de satisfaction). Les résultats mettent en évidence une hausse de la satisfaction des assurés sur les informa-tions fournies par la Cpam (+ 16,9 points) et l’accueil téléphonique (+ 9,5 points).

Parallèlement, une enquête plus ciblée auprès des assurés ayant ouvert un compte ameli a été conduite en décembre 2011. Elle visait à mieux connaître le profil des internautes et à mesurer leur satisfaction. 16 347 questionnaires ont été retournés. Près de 9 répondants sur 10 se sont déclarés satisfaits du contact mail avec nos services (86 % de satisfaits, dont 53 % de très satisfaits). Ils ap-précient le traitement de leur demande mail en termes de rapidité, de clarté et d’efficacité.

Concernant les professionnels de santé, on note un taux de satisfaction global de 84,1 %, en légère augmentation par rapport à celui de 2010 (82,4 %). Cette hausse porte sur les items : « conseils et accompagnement » (+ 4 %), « service médical » (+ 8,3 %), « traitement de la dernière réclamation » (+ 11 %) et « site ameli.fr » (+ 2,1 %). En revanche, une baisse de satisfaction est observée sur les items : « formalités et documents administratifs » (- 11,6 %) et de façon moins significa-tive sur les « visites à la caisse » (- 2,6 %), « règlements » (- 4,1 %). Ce dernier item affiche cependant la satisfaction la plus élevée avec 86,5 %.

Les moyens d’information les plus utilisés par les répondants, pour obtenir une information concernant l’assurance maladie sont le téléphone (45 %), ameli.fr (30 %), le mail (9 %) et le courrier (7 %).

S’agissant du site internet ameli.fr, on constate une hausse de la satisfaction sur la quasi totalité des thèmes : « disponibilité du site » (90 %), « facilité pour com-mander les imprimés » (79 %), « délai de mise à disposition des imprimés » (79 %), « actualisation du site » (86 %), « facilité à accéder aux données personnelles » (86 %). 70 % des répondants ont ouvert un compte ameli, 10 % ont l’intention de le faire, 14% ne l’ont pas fait, 6% n’en voient pas l’intérêt.

Enfin, l’image globale de la Cpam du Rhône perçue par les professionnels de santé est bonne (83 %). Les points forts portent sur la confiance en la caisse (82 %), l’amélioration de l’offre de service (79 %), la compétence des équipes (76 %) et l’écoute (70 %).

Les initiatives locales en matière d’écoute client et d’amélioration du serviceEn 2011, un ensemble d’études et d’actions ciblées ont été mises en œuvre afin d’améliorer la relation des assurés avec nos services. Deux axes ont été privilégiés : - le rétablissement de l’offre de service, de l’accueil téléphonique et de la gestion des prestations (revenus de remplacement en particulier) afin de mieux maîtriser les insatisfactions et accroître durablement la qualité de notre service de base ; - le déploiement d’actions de nature à réduire les insatisfactions des assurés et à faciliter la relation de ces derniers avec nos services.

L’optimisation de la gestion des demandes urgentes et sensibles des assurés a permis d’améliorer les relations avec ces derniers. La prise en charge des situa-tions nécessitant une intervention urgente ou spécifique du fait de leur sensibilité est désormais intégrée à l’offre de service de la Cpam du Rhône.

Parallèlement, les réitérations de contact des assurés ont été analysées et des actions ont été mises en place, permettant par exemple, sur les prestations d’ac-cident du travail, d’éviter à 474 assurés de réitérer leurs demandes entre mai et octobre 2011.

Côté employeurs, les enseignements tirés de la table ronde organisée fin 2010 (nécessité d’adapter les courriers et la réponse téléphonique) ont donné lieu en 2011 à plusieurs actions.

Le panel d’employeurs mobilisé lors de la table ronde a été sollicité en décembre pour tester les premiers modèles de courriers rénovés, choisis parmi les plus utilisés. Les retours des employeurs feront l’objet d’une intégration en 2012 sur l’ensemble des courriers à destination de ce public.Suite à la réalisation de plusieurs études et d’un benchmarking auprès du réseau

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Nos enjeux

afin d’identifier les différentes pratiques en matière de gestion téléphonique de la relation client employeur, il a été décidé de conduire une expérimentation en novembre 2011. Objectif : vérifier l’opportunité de gérer, dès le premier appel du client employeur, l’intégralité de ses demandes. Cette expérimentation, menée sur une semaine auprès de 54 employeurs, a démontré que cette pratique avait un impact positif, tant sur les réitérations que sur le niveau de satisfaction. Le comité écoute client de décembre 2011 a donc décidé de généraliser le dispositif en 2012.

Par ailleurs, 158 établissements sanitaires et médico-sociaux ont été interro-gés sur la qualité des informations fournies sur les paiements par la Cpam par courrier, courriel, téléphone, retours Noémie et sur le site ameli. Cette enquête de satisfaction poursuivait deux objectifs : - améliorer le service rendu et offrir le service attendu concernant les informations fournies par la Cpam du Rhône, - diminuer les réclamations portant sur le périmètre défini.

40 % des établissements sollicités ont répondu. L’analyse des réponses montre la nécessité de promouvoir le site ameli dans son ensemble, y compris Espace Pro, met en avant le succès du mail, et révèle une demande importante en termes d’informations réglementaires. Se détache également la nécessité de profession-naliser la relation avec les établissements en améliorant les délais de réponse, en fiabilisant les réponses et en communiquant efficacement.Un dispositif local d’écoute des professionnels de santé a enfin été déployé au cours de l’année 2011 sur deux thématiques.

Côté professionnels de santé libéraux, un questionnaire sur l’entretien de primo ins-tallation a permis de mesurer la satisfaction de 193 d’entre eux (18 % de médecins généralistes, spécialistes et chirurgiens dentistes, et 82 % d’auxiliaires médicaux) : - 92 % des répondants estiment que cette rencontre est nécessaire, - 82 % des répondants estiment que la rencontre arrive au bon moment, - 18 % d’insatisfaits, dont 88 % estiment que la réponse est trop tardive, - 98 % des répondants sont satisfaits de la durée d’entretien, - 99 % des répondants sont satisfaits de l’entretien.Par ailleurs une enquête de satisfaction, menée auprès de 206 professionnels de

santé (22 % de médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens dentistes, et 78 % d’auxiliaires médicaux), portait sur l’accueil réservé aux professionnels de santé lors de l’entretien d’installation ainsi que sur les supports qui leur sont proposés par la Cpam : - 96 % des répondants sont satisfaits de la durée de l’entretien, - 99 % des répondants sont satisfaits de l’accueil qui leur est réservé, - 94 % des répondants sont satisfaits des explications données lors de cette rencontre, - 87 % des répondants sont satisfaits des conseils donnés lors de l’entretien, - 64 % des répondants pensent que nos supports sont adéquats.

Les parcours clients7 parcours clients sont en place à la Cpam du Rhône.

Le parcours CMuCLe parcours CMUC a pour objectif d’inciter les personnes éligibles à initier les dé-marches, de garantir le droit à l’accès aux soins, et d’améliorer les relations entre l’Assurance Maladie, les professionnels de santé et les bénéficiaires.Pour ce faire, plusieurs actions sont déclinées : - la Caf, dans le cadre d’un partenariat avec la Cpam, remet aux allocataires du RSA socle des formulaires de demande de CMUC et la liste des agences Assurés, - un courrier d’incitation personnalisé est adressé trimestriellement aux assurés bénéficiaires du RSA potentiellement éligibles à la CMUC mais n’ayant pas fait de démarche (formulaires joints au courrier), - des partenariats avec des relais associatifs et institutionnels (associations, hôpitaux) permettent également à la Cpam d’animer des réunions d’information, de dispenser des formations aux professionnels, de mettre à leur disposition des supports d’information, - la Cpam assure un accueil de proximité dans des associations (Médecins du Monde, Forum Réfugiés…).

En 2011, 1 633 assurés ont été reçus (918 dossiers CMU, 400 dossiers AME) lors de 147 accueils de proximité ; 51 interventions externes ont eu lieu auprès de 680 assurés en situation de précarité.

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Le parcours invaliditéObjectifs du parcours invalidité : accompagner l’assuré dans ses démarches et faciliter le changement de statut.Dans le cadre du parcours, un partenariat avec le service médical permet au mé-decin conseil, lorsqu’il statue sur l’invalidité, de remettre une plaquette d’infor-mation et des imprimés nécessaires à la demande de pension d’invalidité. Suite à requête mensuelle, la Cpam convie les assurés nouvellement invalides à une réunion d’information collective, co-animée par un chargé de relations clients de la ligne accueil et une assistante sociale.En 2011, 1 614 invitations ont été envoyées et 469 assurés ont été reçus au cours de 22 réunions.

Le parcours maternitéAfin d’améliorer le dispositif d’information auprès des futurs parents, de simpli-fier les démarches des assurées et d’améliorer l’image de l’Assurance Maladie, le parcours maternité se décline notamment avec la diffusion du pack mater-

nité à celles-ci à réception de la déclaration de grossesse, puis avec l’envoi du pack naissance dès l’enregistrement de la déclaration de naissance. En 2011, la Cpam du Rhône a diffusé 22 000 packs maternité et 22 000 packs

naissance. De plus, elle a organisé un atelier collectif co-animé par une sage femme, la Caf et la Cpam : 124 invitations ont été envoyées et 10 futures mamans accueillies. L’offre de service a également été présentée en Commission Paritaire Locale des médecins et en Commission Paritaire Régionale des sages femmes.

Enfin, la Cpam du Rhône était présente dans l’espace d’exposition de La Doua (Villeurbanne), aux côtés de la Caf, sur le Salon Baby 2011 (salon des futurs pa-rents et de l’enfant). Au cours de la manifestation, 780 contacts entre un conseil-ler Cpam et une future maman ont permis d’échanger autour du parcours mater-nité et de faire découvrir les offres de services associées ; et 1 500 sacs contenant des informations administratives et des conseils en santé ont été distribués.

Le pack maternité propose le guide « Je prépare l’arrivée de mon enfant », un calendrier personnalisé et un mémo « Mes rendez vous grossesse ». Un flyer commun Caf/Cpam du Rhône est également adressé aux futures mamans. Intitulé « La maternité : un parcours en toute simplicité », il détaille l’ensemble des démarches à accomplir tout au long de la grossesse et après la naissance Le pack naissance se compose du guide « J’accompagne les premiers pas de mon enfant » et d’un calendrier personnalisé

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Nos enjeux

Le parcours perte d’un procheDestiné aux familles ayant perdu un proche, ce parcours permet d’accompagner la famille dans ses démarches vis-à-vis de la Cpam et de l’informer sur le droit au paiement éventuel d’un capital décès. Il se décline en différentes actions : diffusion d’une plaquette d’information aux bénéficiaires potentiels d’un capital décès, présentation du parcours aux équipes du front office, signalement au ser-vice social des situations d’urgence décelées et des accidents de travail mortels. Débuté en août 2011 à la Cpam du Rhône, il a permis d’améliorer le taux de bé-néficiaires du capital décès, qui est ainsi passé de 30,01 % fin avril à 32,37 % fin décembre.

Le parcours déménagementFaciliter les démarches en simplifiant les procédures de mutation d’une part, pro-poser une offre de service attractive en présentant les services offerts par l’As-surance Maladie d’autre part, tels sont les objectifs du parcours déménagement. Pour ce faire, la Cpam du Rhône a mis en place des procédures de gestion des mu-tations simplifiant les démarches administratives des assurés. Elle a également créé une rubrique « nouvel arrivant » dans l’espace local d’ameli.fr et participé aux soirées « nouveaux arrivants » organisées par les mairies de Villeurbanne et de Lyon 5ème.

La prévention de la désinsertion professionnelleLa prévention de la désinsertion professionnelle s’inscrit dans un contexte d’am-plification des phénomènes de risque du fait du vieillissement de la population salariée, de l’allongement de la durée de travail, de l’augmentation du nombre de reconnaissances de maladies professionnelles ou de l’accroissement des patho-logies invalidantes (tumeurs, troubles musculo-squelettiques, maladies cardio-vasculaires, risques psychosociaux, etc.). Elle couvre en priorité le maintien dans l’emploi d’origine ou le reclassement dans la même entreprise, mais aussi, lorsque l’entreprise est dans l’incapacité de proposer une solution de reclassement, l’orientation vers une autre activité professionnelle ou un autre secteur.

L’Assurance Maladie a élaboré une offre de services attentionnée pour faciliter la prise en charge des assurés présentant un risque de désinsertion profession-nelle. Elle repose sur l’implication et la mobilisation de différents acteurs : Service

médical, Service social, services administratifs Maladie et Accident du travail/Ma-ladie professionnelle et service Prévention. Ces différents acteurs se réunissent au sein d’une cellule locale de prévention de la désinsertion professionnelle afin de traiter les cas urgents et complexes, d’agir avec les acteurs externes (MDPH, AGEFIPH) et/ou d’orienter les assurés vers les organismes compétents (médecins du travail, associations, MDPH…).

La prévention de la désinsertion professionnelle repose sur trois axes : homogé-néiser les pratiques et garantir l’égalité de traitement, favoriser la mise en œuvre des dispositifs de re-mobilisation, informer les assurés et partenaires sur les dis-positifs proposés par l’Assurance Maladie.

Ces axes ont été déclinés par la Cpam du Rhône à travers différentes actions : proposition de formations, bilans de compétence, accompagnements, informa-tions et conseils (330 assurés ont bénéficié d’une de ces actions de re-mobili-sation) ; diffusion par le Service social et le Service médical de 3 500 plaquettes d’information aux assurés ; diffusion par les délégués de l’Assurance Maladie de plaquettes d’information aux médecins généralistes ainsi qu’aux employeurs (1 000 supports remis). Au total, le Service médical a signalé 900 cas au Service social et 800 cas aux médecins du travail.

L’accompagnement individualisé des professionnels de santé libérauxLa Cpam intervient au cours de la formation en dernière année des internes en médecine générale afin d’apporter les éléments nécessaires à leur installation. Elle peut aussi intervenir à la demande d’instituts de formation ou d’organisa-tions de professionnels de santé sur des points particuliers de leur exercice.

La Cpam propose également aux professionnels de santé nouvellement installés une offre d’accueil et de conseil, déclinée en trois temps : - à leur demande, les professionnels de santé sont reçus dans le cadre d’un entretien de conseil avant leur installation, au cours duquel leur sont données des informations sur la démographie, l’offre de soins, la population…, leur permettant de faire un choix d’implantation éclairé ; - pour leur installation, ils sont reçus sur rendez-vous à l’accueil afin de

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procéder à leur inscription. Il leur est remis et commenté une valisette rassemblant la documentation nécessaire à leur activité ; - dans les 3 à 6 mois suivant leur installation, rendez-vous est pris au cabinet du professionnel pour un entretien d’accompagnement qui permet de faire le point sur leur pratique, les informations dont ils disposent, leurs besoins…

La communication externeEn 2011, un des axes prioritaires de la communication externe a été de promou-voir l’ensemble des services en ligne proposés à l’ensemble de nos publics : assu-rés, professionnels de santé et employeurs.Côté assurés, les messages de promotion ont ainsi été diffusés à travers de nombreux média : la presse gratuite (20 mn, Lyon plus et Métro), la presse locale (L’Echo du Beaujolais et le Patriote beaujolais), la radio (Radio Scoop, Chérie FM et Nostalgie), la télévision (TLM), certains sites internet ciblés (Citizen kid). Côté employeurs, un emailing de promotion des téléservices a été adressé à 47 000 entreprises rhônalpines. Une newsletter régionale a été lancée en janvier 2011, suivie de deux autres numéros en mai et octobre.

Accompagner nos clients, c’est aussi promouvoir l’ensemble des parcours propo-sés par l’Assurance maladie. En 2011, la communication sur le parcours maternité a été relayée sur le Salon Baby.

La communication externe participe aussi à la promotion, auprès des publics précaires, de la palette de services proposés par les réalisations sanitaires de la Cpam du Rhône. Ici encore, l’information est relayée via la presse gratuite, les périodiques locaux et la télévision.Document phare de la communication externe, le guide Vous et vos droits offre aux assurés une information complète sur les droits, les démarches, les services.Edité à 120 000 exemplaires dans le Rhône, il est notamment diffusé dans les accueils de la Cpam, les organismes sociaux, les mairies et les établissements de soins.

La Cpam élabore, avec les professionnels de santé des commissions paritaires conventionnelles, des documents présentant des thématiques particulières ap-portant des améliorations dans leur pratique.

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Nos enjeux

Maîtriser les dépenses de santé

Les actions de gestion du risque menées par l’assurance maladie du Rhône concourent à préserver la pérennité du système de santé.

Les dépenses de santé L’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie (Ondam) voté par le Par-lement pour l’année 2011 s’élevait à 167,1 milliards d’euros, dont 77,3 milliards pour les dépenses de soins de ville, 72,9 milliards pour les dépenses relatives aux établissements de santé, 15,8 milliards pour les dépenses des établissements et services pour personnes âgées et handicapées. La progression par rapport à l’année 2010 est de 2,9 %.

Dans le département du Rhône, le montant de l’ensemble des dépenses de santé entrant dans le champ de l’Ondam s’est élevé à près de 4,3 milliards d’euros en 2011, dont 1,7 milliard pour les soins de ville, 2,4 milliards pour les établissements de santé et 352 millions pour les établissements médico-sociaux, en progression de 4,2 % par rapport à l’année 2010 (pour une progression de 2,7 % pour la France).

Les remboursements de soins de ville augmentent de 3,4 % dans le Rhône (2,3 % au niveau national). Les faits marquants sont une augmentation des dépenses de consultations et de visites, une forte progression des dépenses d’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRMN), une augmentation des indemnités jour-nalières de courte durée, une forte progression des dépenses de transports des malades, une forte évolution des dépenses d’auxiliaires médicaux (notamment les soins infirmiers mais également les soins de masso-kinésithérapie). On note en revanche une stabilité des dépenses de médicaments.

Les dépenses de consultations progressent de 7 %, soit un taux supérieur de 2,1 points à celui enregistré au niveau de la France. Cette progression s’explique en partie par la revalorisation du tarif de la consultation (passé de 22 à 23 euros début 2011) et par l’incidence de l’épidémie grippale qui a été beaucoup plus forte dans la Région qu’au niveau national (4 761 cas pour 100 000 habitants en Rhône-Alpes contre seulement 3 000 cas pour 100 000 habitants en France). De plus, on

LA RéGuLAtion

Anne-Marie Vallucci, directeur général adjoint,

Direction Santé Régulation

« LA MAÎtRiSe deS dépenSeS de SAnté, C’eSt une AppRoChe MuLtiFoRMe : J’ACCoMpAGne, Je

ContRôLe, Je Lutte ContRe LA FRAude. »

« La maîtrise des dépenses de santé passe par trois étapes : l’accompagne-ment des professionnels de santé, le contrôle et la lutte contre la fraude. Pre-nons l’exemple des dépenses de transports qui dérapent régulièrement et pour lesquelles, en 2011, nous n’avons pas atteint notre objectif.

Côté accompagnement, les services de la Direction Santé Régulation ont ren-contré les prescripteurs des établissements hospitaliers (75 % des prescriptions de transports proviennent des établissements hospitaliers) sur le bon usage des prescriptions de transport. Ils ont également accompagné les acteurs si-tués à l’autre bout de la chaîne, les transporteurs, sur la qualité de la facturation. La nouveauté 2011 a résidé dans le lancement d’un contrôle a priori des factu-rations pris en charge par l’Agence Santé de Villefranche-sur-Saône.

Cette action concertée sur les transports est représentative du lien qui unit la gestion du risque et la production des prestations en nature. Elle justifie plei-nement le nouveau rattachement du département des prestations en nature à la Direction Santé Régulation depuis septembre 2011.

Enfin, versant lutte contre la fraude, plusieurs actions ont été menées en direc-tion de certains transporteurs, actions pénales ou en commission des pénalités.

Ces trois phases ont ainsi participé, à la maîtrise des dépenses de transports. Leur poursuite en 2012 devrait permettre enfin l’atteinte de l’objectif.»

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observe une dynamique très forte des dépenses de consultations dites « C2 » (consultation suite à une orientation par le médecin traitant vers un autre méde-cin), puisqu’elles participent à hauteur de 20,5 % à l’augmentation des dépenses de consultations. Par ailleurs, les dépenses de visites augmentent également de manière significative (5,1 % contre une diminution de 0,5 % en France), en raison de la très forte progression du nombre de visites pour la population de plus de 90 ans (12,40 %).

Les dépenses d’IRMN augmentent quant à elles de 17 %, à un rythme très supé-rieur à celui de la France (+10,7 %). Cette forte progression est à rapprocher de l’offre en machines IRMN qui a augmenté de près de 30 % en deux ans en région Rhône-Alpes, atteignant ainsi l’objectif du plan cancer 2009-2013 qui prévoyait 10 IRMN par million d’habitants.

On note également une forte progression des dépenses des infirmiers libéraux (7,7 % dans le Rhône contre 5,9 % en France) et du nombre d’actes (8,3 % dans le Rhône contre 6,5 % au niveau national). Les dépenses des masseurs-kinésithé-rapeutes libéraux augmentent de 4,7 % dans le Rhône (2,4 % au niveau national). En nombre d’actes, l’augmentation atteint 4,8 % dans le Rhône (2,6 % au niveau national). Le principal facteur d’évolution pour ces deux secteurs est l’augmenta-tion du nombre des bénéficiaires.

Les frais de déplacement des malades augmentent de manière significative (8,5 %), toutefois à un rythme près de deux fois inférieur à celui du premier semestre 2011 (+14,1 %). Sur le second semestre 2011 (par rapport au second semestre 2010), l’évolution est de 3,6 % dans le Rhône, soit un rythme quasi-identique à la ten-dance nationale (3,5 %). Dans le Rhône, ce sont les frais de transport en ambulance et en taxi qui enregistrent des taux d’évolution particulièrement élevés (8,3 % et 12 %). Le principal facteur de la forte évolution est l’augmentation du nombre de bénéficiaires de 4,65 % qui explique plus de la moitié (54,7 %) de l’augmenta-tion totale. La progression des prix de 2,08 % explique un quart de l’augmentation totale (24,4 %).

L’évolution des dépenses de prestations en espèces reste orientée à la hausse avec un taux de 2,2 %, quasi stable par rapport à octobre 2011 (2,3 %), supérieure de 0,5 point à l’évolution nationale (1,7 %). A l’inverse, en nombre de jours d’arrêts indemnisés, l’évolution est dans le Rhône (0,7 %) inférieure à celle de la France (0,9 %). On peut noter une augmentation soutenue des arrêts de moins de trois mois tant en montants (5,2 %) qu’en nombre (4,2 %) et a contrario une diminution prononcée des arrêts de plus de 3 mois (- 2 % en montants et - 4,1 % en nombre). L’augmentation de 5,2 % du nombre de jours de carence confirme l’augmentation significative du nombre d’arrêts en 2011.

Les dépenses de médicaments sont elles en très faible augmentation, respec-tivement de 0,6 % (0,4 % au niveau national). Si les dépenses de médicaments remboursés à 65 % et à 100 % continuent de progresser (respectivement 1,2 % et 0,9 %), les dépenses de médicaments remboursés à 30 % diminuent de 71,3 % dans le Rhône (71,9 % niveau national). Cette diminution s’explique par les dérembour-sements de médicaments à vignette bleue intervenus en avril 2010 (110 médica-ments) et par la diminution de 5 points du taux de remboursement des médica-ments à 35 % (passés à 30 % en mai 2011).

Les dépenses des établissements publics de santé augmentent de 4,9 % (+ 2,3 % au niveau national). Dans le Rhône, le report d’une partie des versements aux établissements hospitaliers publics de la fin de l’année 2010 sur le mois de janvier 2011 majore le taux d’évolution. Au niveau du secteur privé, l’évolution rhoda-

Le CAPI Ce nouvel outil a été proposé par l’Assurance Maladie aux médecins en 2009. Il vise à améliorer la qualité des soins, notamment dans les domaines de la prévention et du suivi des pathologies chroniques, d’optimisation des prescrip-tions. Dans le Rhône, 351 médecins ont été signataires, et 82 % d’entre eux ont été rémunérés en raison de la progres-sion constatée sur les différents thèmes. Les délégués de l’Assurance Maladie ont accompagné la mise en œuvre de ce dispositif, en se rendant une fois par trimestre auprès des médecins signataires afin de faire un point sur leurs résul-tats. Le constat fait au niveau national est une amélioration des pratiques sur les champs concernés.

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Nos enjeux

nienne est de 2,8 % en 2011, soit un taux quasi identique à celui de la France. Enfin, pour le secteur médico-social, l’évolution est de 5,6 %, soit un niveau supérieur de 1,8 point à celui de la France. Dans le Rhône, les versements aux établissements pour adultes handicapés continuent d’augmenter rapidement (19,2 % contre 6,5 % au niveau national).

La politique de maîtrise médicalisée des dépenses de santéL’évolution régulière des dépenses de santé s’explique par de multiples facteurs, comme le vieillissement de la population, l’augmentation de la population ou de la démographie médicale, le progrès médical, ou encore les comportements des acteurs. En 2007, la Cnamts estimait que les dépenses de santé pourraient s’élever en 2015 à plus de 210 milliards d’euros, en suivant l’évolution observée sur les 25 dernières années, soit une augmentation de 50 % des dépenses entre 2006 (140 milliards d’euros) et 2015.

L’enjeu est essentiel, c’est pourquoi depuis plusieurs années, les pouvoirs publics ont tenté de réguler les dépenses de santé soit par des mécanismes comptables de réduction de la dépense (baisse des prises en charge, déremboursement) soit par des mécanismes de maîtrise médicalisée fortement développés ces dernières années.

Cela s’est traduit notamment par le vote par le Parlement de l’Ondam dont le suivi a été optimisé, mais également par l’évolution des lois ou textes convention-nels concourant à l’organisation d’une meilleure coordination entre les acteurs du système de santé (parcours de soins coordonné, actions de régulation de la démographie médicale), au développement d’outils (Capi), à l’évolution des com-portements (actions d’information ou d’accompagnement des acteurs). Pour l’année 2011, les résultats de maîtrise médicalisée portant sur les postes de dépenses identifiés dans le contrat pluriannuel de gestion négocié entre la Cpam du Rhône et la Cnamts sont encourageants, puisque la plupart des objectifs sont atteints (les prévisions indiquent un résultat pour l’ensemble de l’axe « gestion du risque » qui devrait dépasser les 84 %).

On notera notamment en 2011, l’atteinte pour la première fois des deux objectifs portant sur les indemnités journalières (en montant et en nombre). En dépit de l’augmentation notable des arrêts de courte durée, les actions menées sur les arrêts maladie de longue durée ont produit des effets notoires. Les objectifs fixés concernant un certain nombre de médicaments (évolution des montants des dépenses de statines, d’inhibiteurs de la pompe à protons, antidia-bétiques) sont également atteints.

En revanche, les dépenses d’actes de masso-kinésithérapie n’ont pu être conte-nues, en raison de l’augmentation de l’offre de masso-kinésithérapie dans le dé-partement (augmentation de 4,1 % de masseurs kinésithérapeutes) et de la forte

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évolution du nombre de bénéficiaires (4,5 %). On constate donc une symétrie entre l’offre et la demande. On évoquera également l’impact de la mise sous accord préalable (MSAP) des établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR) qui a trans-féré la rééducation vers la masso-kinési-thérapie de ville.

Concernant les dépenses de sartans, l’ob-jectif n’est pas atteint. Aucune Cpam ne l’atteint d’ailleurs. Il semble que la com-mercialisation tardive des génériques du Losartan explique en partie ce résultat (4 mois en moyenne entre la date d’auto-risation de mise sur le marché et la com-mercialisation). La Cnamts a finalement neutralisé l’objectif.

Concernant les dépenses de transports, malgré les efforts conjugués de l’ensemble des acteurs (contrôles, accompagnement par les Dam, visites au sein des établis-sements hospitaliers) l’objectif n’est pas atteint (8.5 % d’augmentation en 1 an). Néanmoins, on constate un fort ralentissement de l’évolution des dépenses au cours du second semestre 2011.

Les leviers permettant d’agirPlusieurs leviers permettent à l’Assurance Maladie d’agir afin de contenir les dé-penses de santé, notamment en travaillant sur les pratiques ou les comporte-ments des acteurs. Parmi les actions significatives menées par la Cpam du Rhône, on citera l’infor-mation faite aux professionnels de santé sur les évolutions conventionnelles par

des envois de mailings ou les visites des délégués de l’Assurance Maladie (Dam). Ainsi, 69 mailings ont été réalisés, soit 55 793 envois aux profession-nels de santé, afin de leur présen-ter les évolutions conventionnelles (nouvel avenant conventionnel, nou-velle réglementation en termes de facturation d’actes…).

Les délégués de l’Assurance Mala-die ont réalisé 10 580 visites dans le Rhône. 44 % des visites ont concerné les médecins, dont près de la moi-tié avaient pour but de présenter la nouvelle Convention médicale et d’accompagner la mise en œuvre du Capi. Deux campagnes ont été parti-culièrement appréciées par les mé-decins, l’une portant sur l’obésité et l’autre sur la prévention des risques professionnels.

Les délégués de l’Assurance Maladie ont également mené des campagnes au-près des pharmaciens. Lors de leurs visites, ils apportent systématiquement les données personnalisées sur les officines concernant l’évolution de leurs taux de substitution et de tiers payant contre générique notamment. En effet, la promo-tion du générique reste un enjeu majeur de l’Assurance Maladie auprès de cette profession.

Enfin, l’Assurance Maladie a engagé des actions nouvelles qui devraient per-mettre d’améliorer la qualité des soins et d’optimiser les dépenses de santé,

FidesLa loi de financement de la Sécurité Sociale 2004 a prévu la mise en place, dans les établissements anciennement sous dotation globale, d’une facturation directe et individuelle à l’Assurance Maladie des prestations de santé (séjours, actes et consultations externes).Ce projet – baptisé Fides – doit permettre de disposer direc-tement des données détaillées sur les prestations de santé en vue d’une maîtrise renforcée des dépenses de santé, et de développer les contrôles a priori des sommes dues aux établissements de santé. Compte tenu de la complexité du projet, la LFSS 2009 a entériné le principe d’une expérimen-tation à laquelle participe la Cpam.En 2011, la Cpam du Rhône s’est engagée dans l’expérimen-tation Fides avec deux structures de la clinique Mutualiste de Lyon (clinique Eugène André et clinique de l’Union). 11 réunions mensuelles ont permis de travailler sur les pré-requis techniques, opérationnels et organisationnels, et sur la baisse du taux de rejets, nécessaire avant le lance-ment de Fides en réel. Pour cet établissement, le taux de rejets est passé de 10,2 % en 2010 à 7,8 % en 2011, lui per-mettant ainsi passer en phase de test « pré production ».

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Nos enjeux

comme le programme d’accom-pagnement du retour à domicile (Prado) des patients hospitali-sés.

Ce programme figure dans la Convention d’objectifs et de ges-tion (2010-2013) de l’Assurance Maladie qui indique : « En cohé-rence avec sa politique de gestion du risque, l’Assurance Maladie dé-veloppera une gamme de services en santé favorisant la qualité et la coordination des soins.

Cette offre d’accompagnement du retour à domicile après hos-pitalisation permettra de réunir autour du patient, en fonction de son état de santé et des souhaits qu’il aura exprimés, les conditions sanitaires et sociales les plus favo-rables ». Pourquoi cette initiative ? D’abord pour répondre à la de-mande des patients, puis pour améliorer notre efficience : 45 % de la charge financière concerne les soins hospi-taliers, une charge qui peut encore diminuer.

Portant sur le volet maternité dans un premier temps, Prado est proposé aux femmes ayant accouché sans complication (pas de grossesse multiple, accou-chement par voie basse…) et qui peuvent revenir à la maison dès que leur état de santé et celui du nouveau-né le permettent.

Lancé dans le Rhône en mai 2011, à l’hôpital St Joseph-St Luc de Lyon et à la poly-

clinique du Beaujolais à Arnas, 715 mamans ont été rencontrées par les conseillers assurance maladie au cours de l’année, et 429 d’entre-elles ont bénéficié du programme - soit un taux d’adhésion de 60 %.

A l’issue, elles se déclarent « tout à fait satisfaites » à 89 % et « plu-tôt satisfaites » à 9 %. Avec un taux de satisfaction exprimé de 98,31 %, l’évaluation du programme Prado est donc positive. Ce programme devrait être étendu aux sorties d’hospitalisation après interven-tion orthopédique, puis à d’autres pathologies.

Côté établissements, la Cpam a travaillé avec les établissements du département pour améliorer la qualité des flux de facturation. 74 établissements ont ainsi été rencontrés au cours de réunions de travail individuelles et collectives.

Le travail a été efficace puisque la baisse des taux de rejets se poursuit pour l’en-semble des établissements du département. En effet, le taux de rejets passe de 5,9 % en 2010 à 5,3 % en 2011, pour un volume de factures en forte augmentation : 582 157 factures télétransmises en 2011 contre 527 346 en 2010. Cette baisse est de 0,7 point dans les établissements privés avec un taux de rejets moyen de 4,7 % et de 0,4 point dans les établissements publics avec un taux de rejet moyen de 7 %.

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Contrôler et surveiller

La Cpam du Rhône, qui a en charge le versement de nombreuses prestations, peut être amenée dans le cadre de ses missions, à connaître des recours amiables ou contentieux. en parallèle, comme tout organisme de Sécurité Sociale, elle a développé des actions de contrôle, de surveillance, et de lutte contre la fraude, afin de payer à bon droit les prestations servies.

Le contentieux général et le recours contre tiersLa Cpam du Rhône gère, en matière de contentieux, trois grands domaines, le recouvrement des créances, le recours contre tiers et la gestion des recours pré-sentés à la Commission de Recours Amiable. Ces trois domaines présentent cha-cun des enjeux particuliers.

Le recouvrement des créancesLa création d’un outil de gestion de la phase contentieuse en matière de recouvre-ment de créances a permis d’automatiser les actions à réaliser dans le cadre de la procédure de recouvrement, et de disposer d’un échéancier facilitant le suivi de la mise en recouvrement. Les résultats 2011 sont les suivants : - 1 395 mises en demeure et 665 contraintes ont été adressées aux débi- teurs de la Cpam, - la somme de 992 538 euros a été recouvrée, - le recouvrement par voie de contrainte a permis de recouvrer environ 200 000 euros auprès des professionnels de santé, - 100 % des actions de recouvrement au titre de la tarification à l’activité (T2A) engagées par la Cpam devant les juridictions sociales à l’encontre des établissements de santé ont abouti en faveur de la Cpam.

Le recours contre tiersLes actions de recours contre tiers consistent pour la Cpam à obtenir le rem-boursement des prestations versées par la Cpam suite à un dommage causé par un tiers, ce dommage relevant du droit des assurances privées lorsque le tiers

responsable est assuré, soit relevant de la responsabilité personnelle du tiers, et devant à ce titre être pris en charge par ce dernier.

Ce domaine constitue un enjeu financier très important pour l’Assurance Mala-die, puisqu’il représentait, au nuveau national, 997 millions d’euros de recettes en 2009 et 995 millions d’euros en 2010.

Pour la Cpam du Rhône, l’enjeu est également de taille ; en effet, en 2011, elle avait un objectif de recouvrement de 42,18 millions d’euros, soit 31,57 euros par affilié du régime général. La Cpam du Rhône est allée au-delà de cet objectif, puisque le montant recouvré s’élève pour la même année à 54,84 millions d’euros, soit 41,05 euros par affilié. De plus, un second objectif portant sur le montant à recou-vrer par rapport au montant des prestations Sécurité sociale mises à charge, est également atteint par la Cpam. La Cpam a en effet recouvré 56,50 % des pres-tations sociales versées à l’assuré victime d’un accident dû à la faute d’un tiers, dépassant largement cet objectif (50,15 %).

Ces bons résultats proviennent d’un certain nombre d’actions engagées par la Cpam, parmi lesquelles : – rééquilibrage de la charge entre les rédacteurs (800 à 900 dossiers par gestionnaire), – augmentation de la vitesse de rotation des dossiers (tous les dossiers sont traités au moins 1 fois par an), – réactivité face aux compagnies d’assurances pour éviter la prescription des actions de la Cpam, – sensibilisation des personnels des accueils physique et téléphonique et des chargés de relations clients pour qu’ils puissent détecter les accidents dus à la faute d’un tiers, et informer les assurés sociaux de l’action de l’Assurance Maladie, – professionnalisation des rédacteurs juridiques dans la présentation des argumentaires, l’utilisation des termes du Protocole d’accord gérant les accidents de la circulation (formation et tutorat), – participation d’un cadre à un groupe de travail national sur l’élaboration de la formation permettant de gérer les dossiers « hors Protocole ».

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Nos enjeux

Les recours devant la commission de recours amiable (CRA)Les dossiers de recours devant la CRA concernent de nombreux domaines : les demandes portent notamment sur l’ouverture des droits à prestations, sur les prestations versées, et sur les remises de dettes.

On notera une forte augmentation des demandes sur un litige particulier qui oppose l’Assurance Maladie aux employeurs dans le domaine des accidents du travail. En effet, les demandes d’inopposabilité pour non respect de l’instruction demandées par les employeurs ne concernent plus seulement les conséquences financières des accidents du travail ; elles portent également sur la contestation de la durée des arrêts de travail ou sur la relation de causalité entre les lésions et le fait accidentel.

Pour répondre à ce nouvel enjeu, la Cpam a développé une argumentation rap-pelant que la présomption d’imputabilité, qui s’attache à la prise en charge de l’accident, s’applique jusqu’à la date de consolidation ou de guérison des lésions, et aux soins et arrêts de travail qui s’y rapportent. La Caisse a rappelé que cette présomption ne tombait que si l’employeur appor-tait la preuve que les soins et arrêts de travail pris en charge avaient une cause exclusivement étrangère au travail. Cette argumentation a été construite à partir de la position de la Cour de Cassation présentée dans deux arrêts rendus les 17 mars et 28 avril 2011.

Les actions de contrôle et de lutte contre la fraudeUne des actions majeure menée par la Cpam en termes de contrôle provient de la déclinaison du plan national annuel de contrôle contentieux impulsé par la Cnamts. Parallèlement, elle intervient dans des domaines comme la lutte contre la fraude, ou encore le suivi des dépassements tarifaires des médecins ou les actions ordinales engagées à l’encontre de professionnels de santé.

Le plan national de contrôle contentieuxLe plan annuel de contrôle contentieux et de répression des fraudes et des pratiques fautives et abusives s’inscrit dans la stratégie générale de gestion des risques de l’Assurance Maladie. Pour l’année 2011, quatre priorités ont été identifiées : la répression des fraudes et des pratiques fautives, la répression des

pratiques dangereuses, la réduction des pratiques abusives et les projets struc-turants (formation, développement d’outils ou de méthodologies).

Pour 2011, l’objectif financier des fraudes et des pratiques fautives détectées et stoppées a été fixé à 150 millions d’euros et le montant total des économies réa-lisées a, quant à lui, été estimé à 130 millions d’euros. Des économies ou des changements de comportement sont également réalisés par la mise en œuvre des autres actions.

En 2011, la Cpam du Rhône a été concernée par 8 programmes : – 8 établissements médico-sociaux (Ehpad) ont été contrôlés sur la facturation de leur activité, – 9 établissements sanitaires publics et 7 établissements privés ont fait l’objet d’un contrôle de facturation (T2A), – 3 pharmacies rhodaniennes ont fait l’objet d’études afin de détecter des pratiques frauduleuses, – 1 transporteur ciblé nationalement, a été également contrôlé et a fait l’objet d’une saisine du Parquet,

Les résultats des actions engagées par la Cpam en termes de lutte contre la fraude En 2011, le préjudice global subi s’élève à 2 291 701 euros (volet loco-régional pour un montant de 1 990 066 euros et volet national transporteurs pour 301 635 euros ), il se décompose à hauteur de : - 88,2 % pour les plaintes pénales - 8,4 % pour le montant trop remboursé lié aux saisines ordinales - 3,1 % pour les indus, tous liés à une pénalité financière - 0,3 % pour les transactions

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– 1 contrôle médico administratif des arrêts de travail de plus de 18 mois a été engagé, – 1 fournisseur d’oxygénothérapie a fait l’objet d’un contrôle sur le respect de la facturation de certains produits et prestations remboursables prévus à la LPP qui a abouti à un déconventionnement de six mois sans sursis, – 7 professionnels de santé hyperactifs ont été ciblés, en majorité des infirmiers. Pour l’un d’eux, une plainte au pénal a été déposée ; les investigations se poursuivent pour 6 autres.

Les plans locaux, dits « plans Radar »Au-delà du plan national de contrôle contentieux, la Cpam met en œuvre des plans locaux (plan Radar), qui visent à contrôler les paiements multiples, les soins facturés pendant hospitalisation ou après décès et surtout les anomalies de no-menclature.

La philosophie du plan Radar est de contrôler la facturation de tous les profes-sionnels d’une catégorie : il ne s’agit pas de rechercher des fraudeurs potentiels, mais de vérifier la bonne application de la réglementation par tous les profession-nels de santé. Si les anomalies sont encore présentes lors du second contrôle, le dossier est transmis à la commission des pénalités pour sanction.

Les résultats des plans Radar sont présentés lors des commissions paritaires et des travaux sont alors réalisés pour établir un support simple et clair à destina-tion des professionnels : le mémo nomenclature leur permettant de comprendre les règles de facturation. Ces mémos leur sont ensuite remis par les Dam lors de rencontres individuelles.

Les plans Radar ont concerné 7 professions en 2011. Ils ont permis de notifier 2,3 millions d’euros d’indus. Les indus les plus importants concernent les masseurs-kinésithérapeutes et les laboratoires de biologie. Pour ces derniers, le plan Radar biologie, lancé pour la première fois, a conduit la Cpam à travailler avec les syndicats de biologistes sur les anomalies constatées pour réaliser un mémo nomenclature.

La lutte contre la fraude et le dispositif des pénalités financièresEn 2011, on notera la poursuite du développement des partenariats au niveau départemental. En effet, plusieurs réunions du Codaf(1) ont permis de mener des actions conjointes sur les transports réalisés par les taxis.

De plus, la Cpam s’est tournée vers le Parquet et en particulier le Procureur pour envisager de nouvelles pratiques en matière de plaintes pénales et optimiser les modalités d’investigations. Cela a eu pour conséquence d’augmenter l’activité des agents assermentés et de réviser le mode de calcul des préjudices. On note éga-lement une augmentation importante du nombre de réquisitions traitées (1 300).

Par ailleurs, la sensibilisation des personnels en interne par des actions de com-munication ou par l’enrichissement d’un portail spécifique sur l’intranet de la Cpam, a eu des effets positifs, puisque le personnel est à l’origine de 55 % des si-gnalements de la Cpam. Cette détection par le personnel a notamment concerné les assurés (51 %) et les professionnels de santé (34 %). On enregistre ainsi pour l’année 2011 une augmentation de 46 % des signalements (dont + 50 % pour les seuls professionnels de santé).

L’outil Vir+, un outil dédié à la surveillance des paiementsCet outil permet de cibler, à partir de seuils déterminés localement, les paiements les plus élevés pour certaines catégories de destinataires de règlements afin de réaliser un contrôle quotidien. Ce dispositif s’inscrit dans le cadre de la prévention des fraudes. En 2011, 4 302 paiements ont été contrôlés, 16 anomalies détectées pour un montant de 85 030 euros et 17 virements ont pu être stoppés pour un montant de 94 090 euros. Des actions de contrôle a poste-riori, réalisées sur certains professionnels de santé grâce à l’outil ont mis en évidence des anomalies pour un préjudice financier de 98 366 euros, dont la quasi totalité (plus de 90 %) concernait la profession des transporteurs. Ces actions ont conduit soit à notifier des indus soit à instruire des dos-siers dans le cadre de la lutte contre les fraudes.

(1) Instance réunissant, sous la présidence du Préfet de Région et en présence du Procureur de la République, différents acteurs des organismes sociaux et de l’Etat

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Nos enjeux

Le dispositif des pénalités financières est également en forte évolution, le nombre de pénalités ayant augmenté de 66 %. Les pénalités se sont réparties dans la même proportion pour les assurés et les professionnels de santé (50 %).

28 décisions de justice ont été rendues : – 27 condamnations prononcées contre 26 assurés et 1 professionnel de santé et une relaxe, – 22 condamnations incluent des peines de prison avec sursis et 1 condam- nation comportant de la prison ferme.

Le montant des créances recouvrées s’est élevé à 257 944 euros, 16 % provenant des assurés et 84 % des professionnels de santé. Les nouvelles créances liées aux décisions de justice et aux notifications des pénalités (y compris les indus s’y rapportant), enregistrées en 2011, représentent 533 473 euros.

Le contentieux ordinal En 2011, la Cpam a saisi le Conseil régional de l’Ordre de 12 plaintes déposées à l’encontre de médecins et de chirurgiens dentistes, susceptibles d’être qualifiées de fautes, fraudes et/ou abus. Ces plaintes portent sur des prestations sociales indûment perçues, pour un montant de 202 923 euros.

Pour cette année, le Conseil régional de l’Ordre des médecins et des chirurgiens dentistes a rendu 10 décisions qui ont donné lieu à des interdictions d’exercer variant de 1 mois avec sursis à 7 mois sans sursis. Le montant des prestations sociales devant être remboursé à la Cpam du Rhône s’élève à 47 692 euros.

Quant au Conseil national de l’Ordre des médecins et des chirurgiens dentistes, il a rendu 4 décisions qui ont abouti à des interdictions d’exercer de 2 mois avec sur-sis à 4 mois sans sursis. Le montant des prestations sociales devant être rem-boursé à la Cpam du Rhône est de 7 477 euros.

Le suivi des dépassements tarifaires Les dépassements tarifaires des médecins de secteur 1 (généralistes et spécia-listes) sont suivis trimestriellement par la Cpam. Les médecins concernés sont

ceux dont plus de 10 % des actes comportent des dépassements d’honoraires.

2,60 % des généralistes du secteur 1 ont pratiqué des dépassements tarifaires correspondant à plus de 10 % de leur activité (34 professionnels sur 1 308). 21 % de ces généralistes enregistrent des montants moyens supérieurs à 10 euros et 24 % des taux de dépassements représentant au moins 50 % de leur activité.

14,3 % des spécialistes du secteur 1 ont appliqué des dépassements tarifaires correspondant à plus de 10 % de leur activité (134 professionnels sur 940). 24 % d’entre eux ont des dépassements tarifaires moyens supérieurs à 10 euros.

Chaque cas fait l’objet d’un examen individuel et détaillé (premiers constats ou récidive, absence de modification du comportement en dépit de actions déjà me-nées par la Cpam). Des actions sont alors engagées, de la mise sous surveillance du professionnel de santé, jusqu’au déconventionnement.

18 praticiens ont été sous surveillance en 2011 compte tenu de la fré-quence de leurs dépas-sements, 7 ont fait l’objet d’un courrier dont 4 cour-riers d’avertissement. En cas de persistance des dépassements, cela pourra entraîner une suspension de la prise en charge des cotisations sociales, voire en cas de récidive un dé-conventionnement.

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Prévenir et dépister

Axes essentiels de la régulation des dépenses, les actions de pré-vention et de dépistage participent à la politique de santé publique ainsi qu’à la maîtrise des coûts.

L’examen bucco-dentaireLa dotation du Fonds national de pré-vention, d’éducation et d’information sanitaires est consacrée au financement des examens de prévention bucco-den-taire et au ticket modérateur des soins consécutifs à cet examen pour les en-fants et adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans. Le montant de cette dotation est de 1 095 228 euros. Fin 2011, 25 444 exa-mens bucco-dentaires ont été rem-boursés, soit un taux de participation de 18,25 %.

Pour augmenter ce taux, la Cpam met en œuvre depuis trois ans un programme d’accompagnement et de promotion. Les actions conduites doivent permettre de donner aux élèves des connaissances en matière d’hygiène bucco-dentaire, d’in-citer à réaliser l’examen de prévention, et de mobiliser tous les acteurs concernés (parents/enseignants/services de santé scolaire). Ainsi, une action est menée en direction des enfants scolarisés en CP, dans les zones du département où la par-ticipation à l’examen bucco-dentaire est la plus faible : - 255 enfants sur les 750 prévus sur l’année scolaire 2011-2012 ont été vus au 31 décembre 2011 par les animatrices en éducation pour la santé de la Cpam du Rhône, - 3 278 enfants sur les 8 000 prévus sur l’année scolaire 2011-2012 ont été vus au 31 décembre 2011 par l’association départementale d’éduca- tion pour la Santé du Rhône (ADESR).

Le dépistage du cancer du seinLa dotation globale pour la gestion du dispositif de dépistage organisé du can-cer du sein en 2011 est de 480 852 euros pour les frais de fonctionnement de la structure de gestion et la seconde lecture des mammographies. Le nombre de mammographies réalisées en 2011 s’élève à 51 169 contre 48 030 en 2010 soit une augmentation de 6,53 %.La Cpam du Rhône a initié en 2011 un partenariat avec la Ligue contre le cancer afin de promouvoir le dépistage organisé du cancerdu sein auprès des publics précaires dont les personnes bénéficiaires de la CMUC. Les actions de terrain seront menées avec la Ligue contre le Cancer et diverses associations au cours de l’année 2012.L’objectif CPG 2011 de 14,3 % de femmes bénéficiaires de la CMUC ayant recours au dépistage organisé du cancer du sein n’a pas été atteint, puisque le résultat est de 11,2 % (chiffres au 30/09/2011).

La vaccination antigrippale Chaque année, 5 à 20 % de la population est touché par la grippe, et on dénombre environ 2 000 à 4 000 décès par an, essentiellement des personnes âgées.

Comme chaque année, l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % la vaccination contre la grippe saisonnière pour les personnes de plus de 65 ans et les per-sonnes atteintes de certaines maladies chroniques, comme par exemple les per-sonnes souffrant de maladies respiratoires. A ce titre, la Cpam du Rhône a édité 245 878 prises en charge en 2011, un chiffre en progression de 1,4 % par rapport

La Cpam du Rhône propose à ses salariés de se faire vac-ciner contre la grippe. Cette action a d’abord débuté dans les Centres de santé dentaire de la Cpam de Lyon en 2004, avant d’être étendue à l’ensemble des sites. La réalisation du vaccin est assurée par le service de médecine du travail. Entre 2006 et 2009, entre 200 et 300 salariés des salariés se faisaient vacciner chaque année. Depuis 2010, on a constaté une baisse, puisque 134 des salariés de la Cpam du Rhône se sont faits vacciner cette année là, et 126 en 2011.

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Nos enjeux

à l’année précédente. En 2010, près de 50 % des personnes de la population ciblée par la campagne de vaccination avait utilisé la prise en charge pour se faire vac-ciner, soit 8 points de moins qu’en 2009. Il conviendra de voir si en 2011, cette tendance se confirme.

Par ailleurs, certaines personnes sont concernées par une extension de ces recommandations de vaccination (les femmes enceintes entre autres) et sont donc invitées à se rendre chez leur médecin traitant qui leur remettra une prise en charge, avec lequel elles pourront retirer gratuitement le vaccin en pharma-cie d’officine. L’Assurance Maladie prend également en charge à 100 % le vaccin contre la grippe pour les professionnels de santé exerçant une activité libérale : médecins généralistes, pédiatres, infirmier(e)s, sages-femmes, pharmaciens et kinésithérapeutes.

Le bilan de santé seniorLe CES propose aux + de 65 ans un bilan de santé senior particulièrement adapté aux problématiques spécifiques du vieillissement, comme les troubles de la mé-moire ou encore le risque de chutes.

Dans le domaine des troubles de la mémoire, le CES a initié avec les CES de St-Etienne et Angers une recherche-action, appelée action Evatem , dont l’objectif est de définir les modalités optimales d’un diagnostic de la maladie d’Alzheimer ou des maladies apparentées. Cette recherche-action est menée en partenariat avec l’hôpital des Charpennes de Lyon, ainsi que les CHU d’Angers et de St-Etienne et le Cetaf .

Au cours de l’année 2011, 474 consultants ont été inclus dans l’étude. Tous les consultants de plus de 65 ans reçus au CES sont questionnés quant à leur mé-moire. En cas de plainte mnésique, ils sont alors orientés vers les services hos-pitaliers partenaires qui procèdent à une investigation poussée permettant de vérifier et qualifier les problèmes mnésiques rencontrés.A l’issue de la recherche-action, les tests cognitifs les plus pertinents pour dia-gnostiquer les maladies dégénératives seront retenus et proposés par l’ensemble des CES à leurs patients de + de 65 ans avec plainte mnésique.

Dans le domaine du risque de chutes, une consultation ciblant ces risques a été mise en place dès 2006. Les consultants du CES peuvent participer à une réunion d’information collective sur la prévention des chutes mais aussi à des ateliers « équilibre » à raison de 10 ou 20 séances hebdomadaires d’une heure.

Entre 2007 et 2011, l’association Siel bleu a organisé 32 ateliers «prévention des chutes». De plus, depuis 2008, une infirmière et une conseillère en éducation pour la santé, formées par la Fédération française d’éducation physique et de gym-nastique volontaire (FFEPGV), ont animé 24 ateliers. En 2011, 132 consultants ont participé à ces différents ateliers.

L’efficacité de ces ateliers sera évaluée (protocole Evateleq) en 2012, notamment en termes de réduction du risque de chutes, d’amélioration de l’équilibre postural et de la marche afin d’en adapter le contenu ou encore le nombre de séances.

En 2012, l’offre de bilan senior va s’élargir au dépistage de la dégénérescence ma-culaire liée à l’âge (DMLA), autre pathologie du vieillissement.

Le dépistage de l’hépatite C Un dépistage systématique des facteurs de risque de l’hépatite C a été mis en place par le CES depuis 2006 pour tous les consultants âgés de plus de 16 ans. 2 126 sé-rologies de l’hépatite C ont été réalisées en 2011, concernant un peu moins de 20 % des consultants. 13 consultants étaient porteurs d’une hépatite C chronique et 1 consultant avait une hépatite C déjà connue.

Les consultants porteurs d’une hépatite C sont intégrés dans une filière de soins existant entre le CES, le médecin traitant et le pôle de référence de l’hépatite C de l’hôpital de la Croix-Rousse. Une prise en charge en Education thérapeutique du patient leur est proposée systématiquement. Elle est réalisée par un médecin et deux infirmières du CES formés à cet effet. En 2011, 11 consultations d’accompa-gnement ont eu lieu ainsi que 9 coachings téléphoniques.

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Ecouter, informer et accompagner nos clientsen 2011, la Cpam du Rhône a poursuivi sa sensibilisation auprès des assurés, professionnels de santé, établissements de soins au bon usage du système de soins.

Côté assurés, les campagnes média ont porté des messages sur le bon usage des transports sanitaires (encarts dans 20 mn, Métro et Lyon Plus en septembre 2011, Emission Parlons Santé sur TLM en novembre 2011), les bons réflexes en cas d’arrêt de travail, les médicaments génériques, le recours contre tiers (encart

dans le Guide Vous et vos droits 2011) et ont relayé les grandes campagnes de santé publique : M’tdents, vaccination antigrippale, dépistage du cancer colorec-tal, dépistage du cancer du sein.

Le Guide santé diffusé par le magazine Tribune de Lyon à 30 000 exemplaires a regroupé trois pages de conseils de bonnes pratiques de l’Assurance Maladie.

Côté professionnels de santé, la lettre d’information régionale adressée aux mé-decins généralistes, aux pharmaciens, aux masseurs-kinésithérapeutes et aux infirmiers, a également porté l’ensemble des messages sur le bon usage du sys-tème de soins.

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Nos enjeuxLA GeStion inteRne

La politique de ressources humainesAxes forts de la politique de ressources humaines de l’Assurance Maladie du Rhône, la diversité et la non discrimination tout au long de la carrière ont rythmé l’année notamment avec la montée en charge d’un plan seniors et la mise en place de formations sur l’éga-lité des chances. 2011 a également vu la construction d’un plan de prévention des risques psychosociaux.

1 771 salariés (CDI) dont : 1 570 en gestion administrative 201 au sein des réalisations sanitaires

Moyenne d’âge : 44,61 ans

80,07 % de femmes (1 418 salariées)19,93 % d’hommes (353 salariés)

Les effectifs de la gestion administrative (CDI et CDD) hors réalisations sanitaires – Cpam du Rhône

2010 2011

1 686

1 606,5516,59 %

1 661

1 573,5515 %

Nombre de salariés rémunérés

Nombre d’équivalents temps plein (ETP)

Temps partiels parentaux et choisis

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La prévention des risques psychosociauxPrévenir les risques psychosociaux liés aux situations de travail et préserver la santé physique et mentale des salariés en luttant contre le stress, le harcèlement et la violence au travail. Deux axes majeurs d’une politique sociale globale et res-ponsable menée par la Cpam du Rhône en 2011.

Afin de construire cette politique, la voie du dialogue social a été privilégiée. Ainsi, un accord de méthode relatif à la prise en considération des risques psychoso-ciaux à la Cpam du Rhône avait été signé en juin 2010 avec les organisations syndicales de l’organisme. Cet accord a conduit à la mise en place d’un groupe de travail pluridisciplinaire qui a permis l’élaboration d’un plan de prévention des risques psychosociaux déclinable sur la période 2012-2014.

une politique Rh en faveur de la diversitéFil rouge de l’année 2011, la politique RH en faveur de la diversité s’est notam-ment déclinée par la mise en œuvre du plan d’actions Seniors, qui a pour objectif la gestion active des âges et le maintien dans l’emploi des salariés de plus de 55 ans.

2011 a ainsi vu le démarrage des entretiens de seconde partie de carrière qui permettent aux salariés de 45 ans et plus de faire le point sur les formations, les compétences ou encore les souhaits d’évolution. 17 salariés ont été reçus pour des entretiens de seconde partie de carrière. 60 % d’entre eux ont fait part d’un souhait de mobilité fonctionnelle.

L’offre de formation « Préparer ma retraite » a également été lancée. Organisée en partenariat avec la Carsat, elle permet d’aborder les aspects administratifs et financiers de la retraite ainsi que les domaines de la santé, de la famille et des projets post vie professionnelle.

Autre axe de la politique RH en faveur de la diversité, la non discrimination tout au long de la carrière. 10 personnels RH ont ainsi suivi la formation « Inscrire la diversité dans les processus RH », et 30 managers (responsables d’unité, de ser-

vice ou de département) ont pu suivre le module « Non-discrimination : conduire une politique d’égalité des chances ».

En tant qu’organisme du réseau de l’Assurance Maladie, la Cpam du Rhône se veut porteuse des principes de responsabilité sociale qui garantissent une égalité des chances à tous ses collaborateurs, une égalité professionnelle entre les hommes et les femmes et une non discrimination au cours de la vie professionnelle.

La Cpam du Rhône entend ainsi conduire une politique s’appuyant sur : - la recherche de la diversité des profils et des expériences par le recrutement et la formation, - la construction d’une politique d’évolution professionnelle et de rémunération adaptée à la diversité des emplois et fondée sur des critères objectifs, - la prise en compte d’éléments permettant plus aisément la conciliation entre la vie professionnelle et la vie privée.

L’accord de méthode signé en décembre 2011 entre la direction générale et les organisations syndicales afin de promouvoir la diversité, l’égalité des chances et l’égalité professionnelle, définit le calendrier et les axes de travail visant à parve-nir à un accord local d’entreprise courant 2012.

L’accompagnement individuel des salariésAfin de mieux répondre aux besoins de chacun en termes de maintien dans l’em-ploi et de montée en compétences, l’activité d’accompagnement individualisé des salariés s’est fortement accrue.

Une nouvelle offre individuelle de formation a par ailleurs vu le jour pour accom-pagner les changements d’emploi suite à des retours d’absence de longue durée, des mutations internes ou des redéploiements.

En 2011, les référents managériaux ont quant à eux accompagné 89 personnes (managers, cadres techniques et salariés N3 ou N4) au cours de 279 entretiens, que ce soit dans le cadre de parcours d’accompagnement à la mobilité pour

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Nos enjeux

les managers (leur présence est dans cette situation obligatoire) ou de suivis individuels, sur demande du salarié lui-même, de sa hiérarchie voire de la DRH.

La politique de rémunérationLa direction de la Cpam du Rhône a mis en œuvre une politique de rémunéra-tion permettant : - de reconnaître l’accroissement de compétences de ses salariés, accroissement nécessaire compte tenu des objectifs et de l’évolution des missions de l’Assurance Maladie, - de poursuivre la professionnalisation des métiers de contact avec le public et des métiers de gestion de dossiers de prestations, juste reconnaissance dans un environnement socio-économique de plus en plus difficile, - de valoriser les emplois de managers, là encore en forte évolution et exigeant des compétences de plus en plus pointues, - de mettre en cohérence la rémunération d’un certain nombre d’emplois avec leur niveau de responsabilité.

En 2011, 98 parcours d’accompagnement à la mobilité ont été mis en œuvre : 60 suite à des mobilités internes et 38 dans le cadre de primo embauches. 22 entretiens ont été menés pour accompagner des salariés reprenant leur acti-vité après une absence de plus d’un an

L’absence au travail Cpam du Rhône

0

3

6

9

12

Total absence, hors RTT2010 (26,29 %)

Total absence, hors RTT2011 (27,17 %)0

3

6

9

12



* Les absences « Code 17 » sont désormais intégrées à l’absentéisme maladie et non plus aux congés

Congés

Absentéisme Maladie 2010 (7,31 %)* 2011 (6,69 %)AT/MP 2010 (0,39 %) 2011 (0,31 %)Grèves 2010 (0,45 %) 2011 (1,32 %)

Maternité/ Paternité

Formation professionnelle

Autres

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Accompagner les projets

2011 a vu le lancement du projet d’entreprise, événement phare fai-sant l’objet d’un accompagnement soutenu par la communication interne.

Feuille de route de la Cpam du Rhône à horizon 2014, le Projet d’entreprise ras-semble l’ensemble des thèmes prioritaires qui rythmeront l’activité de la Cpam. En 2011, tous les leviers de la communication interne ont été utilisés pour fédérer l’ensemble des salariés autour de ce grand projet : présentation aux responsables de service pour recueillir leurs observations, constitution d’un comité de lecture composé d’agents afin d’évaluer sa compréhension, présentation en assemblée générale,préparation et animation de cette journée avec des salariés volontaires, présentation plus opérationnelle du projet aux cadres managers, adaptation édi-toriale et graphique des supports internes, lancement d’un espace d’information en ligne à destination des cadres experts et managers, accueil des nouveaux salariés lors d’événements internes placés sous le signe du Projet d’entreprise.

Autre objectif de communication interne 2011 : rendre plus lisible la politique en matière de ressources humaines. Ainsi un support détaillant les mesures sala-riales a été réalisé et diffusé à l’ensemble des collaborateurs.

Le développement durable, versant social et environnemental, est également une préoccupation majeure au sein de l’organisme. La communication interne l’a ac-compagné tout au long de l’année 2011, notamment en lui accordant une rubrique un mois sur deux dans son journal interne.

En 2011, le Directeur a régulièrement rencontré les salariés afin d’échanger sur différentes thématiques. Ces rendez-vous ont pris différentes formes : petits déjeu-ners, rencontres trimestrielles avec les responsables de services et de départements, visites de services.

Le 12 avril 2011 a eu lieu la pre-mière Assemblée générale du personnel de la Cpam du Rhône dont l’objectif était le lancement du Projet d’entreprise 2011/2014, un projet intitulé « Tous acteurs de notre histoire ». Cet événe-ment a été la clé de voûte d’une communication interne axée en 2011 sur la préparation du Projet, son lancement et son suivi…

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Nos enjeux

Gagner en efficienceLes missions et objectifs d’un organisme sont d’autant mieux remplis qu’ils sont accompagnés d’une maîtrise des ressources efficace, no-tamment en période de contraintes. Cela implique également un inves-tissement fort en termes de maîtrise des risques, et dans la mise en place d’outils permettant de gagner en efficience.

Maîtriser les ressourcesAfin de rechercher la meilleure adéquation entre ses charges de travail et ses moyens, la Cpam du Rhône a engagé en 2011 une démarche de dimensionnement de ses processus, en débutant par les activités de production et de relation client. Objectif : se doter des informations et outils permettant à la Direction d’optimiser la répartition des ressources entre les différentes activités dans un environne-ment budgétaire contraint. Une mesure des effectifs nécessaires a ainsi été réa-lisée pour les activités liées à l’accueil téléphonique, à la gestion des prestations en nature, à la gestion des dossiers assurés (y compris le contrôle) et à l’indemni-sation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Dans un contexte contraint (baisse des taux de remplacement des départs à la retraite et des dotations sur les autres comptes de fonctionnement), la Cpam du Rhône a par ailleurs engagé une action pour améliorer l’ensemble du processus budgétaire en fiabilisant et en affinant les prévisions, facilitant ainsi la prise de décision en termes de choix budgétaires. Une fois par mois, le Comité de Direction examine la situation budgétaire de la Cpam, pour notamment décider des recrutements et évaluer les risques. Cette appropriation collective de la situation permet non seulement d’optimiser la prise de décision, mais elle facilite aussi le développement d’une culture du dialogue de gestion. Dans le cadre de la Cog 2010-2013, qui fixe un objectif de réduction de 10 % des frais de fonctionnement (hors personnel) à fin 2013, 376 000 euros d’économies ont été réalisées sur les frais d’affranchissement à la fin de l’année.

Gisement important d’économies de gestion, le patrimoine immobilier des caisses fait l’objet d’un objectif Cog fixant à 10 % la réduction du patrimoine sur la période 2010-2013. Un schéma directeur immobilier local (Sdil), réalisé par chaque orga-nisme, définit, en fonction du contexte, les orientations qui permettront de contri-buer à l’atteinte de ce résultat.Le Sdil de la Cpam prévoit le regroupement d’un certain nombre de sites dans le secteur de Vaise (Ouest de Lyon). Les sites de Neuville et de la Quarantaine ont été mis vente. Celui de la Duchère, suite à expropriation, sera également cédé. Par ailleurs, des travaux d’aménagement importants concernant l’agence de Tarare et la plate-forme de services, ont permis d’améliorer les conditions de travail.

Versant informatique, le plan d’équipement informatique de la Cpam prévoit le renouvellement sur quatre ans, par roulement, des 2 000 postes multifonc-tions (PMF) déployés au sein de l’organisme. Les commandes ont été passées tardivement en raison du renouvellement des marchés nationaux à l’automne ; cependant plus de 450 nouveaux PMF ont été déployés sur les différents sites de la Cpam. En outre, 666 autres PMF ont été déplacés, dont 218 pour la seule plate-forme de services téléphonique, dans le cadre de réorganisations ou lors de travaux d’aménagement.La virtualisation des serveurs informatiques, qui consiste à faire fonctionner sur une même machine des applications et des environnements indépendants les uns des autres, s’est poursuivie au siège et, à la fin de l’année, près de 50 serveurs étaient hébergés dans 4 machines hôtes. Ce procédé présente différents avan-tages, notamment en termes d’infrastructures, de consommation électrique, de flexibilité, de disponibilité, et de sécurité. Depuis le début de l’année, chaque collaborateur de la Cpam utilise le portail Sam - support assurance maladie – pour déclarer les dysfonctionnements liés à l’informatique. Un tel système permet de fiabiliser la chaîne de traitement de l’incident, de sa déclaration à sa clôture. Il supprime aussi les réitérations, libérant

La Cpam du Rhône maîtrise ses coûts de gestion : Pour 100 euros dépensés, 97,40 euros le sont sous la forme de prestations, les coûts de gestion se limitant à 2,60 euros.

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Les collectes en chiffres- 1 110 kg de cartouches d’encre usagées (670 en 2010)- 422 kg de bouchons en plastique (340 en 2010)- 78 palettes- 825 kg de vêtements- 342 paires de lunettes

ainsi du temps/agent, désormais consacré à la relation avec les fournisseurs et au respect des clauses contractuelles. En 2011, 6 898 demandes ont été traitées. Les enquêtes réalisées révèlent une amélioration de la qualité perçue puisque la satisfaction des demandeurs est passée de 86 à 93 % par rapport à l’année pré-cédente.Afin de garantir une réactivité maximale, les demandes relatives aux matériels ou services qui ont un impact direct sur la relation avec les clients (guichets automa-tiques, logiciels de gestion de la relation clients, …) sont qualifiées d’urgentes et toujours traitées par une hotline téléphonique.

Côté environnemental, la Cpam du Rhône a poursuivi en 2011 les actions de col-lecte (pour recyclage) déjà engagées et en a initié de nouvelles, en partenariat avec des acteurs reconnus du monde économique ou associatif.Des subventions de l’Ademe et du Conseil régional, à hauteur de 51 000 euros, ont permis de financer divers équipements destinés à maîtriser ou réduire nos consommations énergétiques : compteurs d’énergie, échangeur air/air, éclairage extérieur à Led, détecteurs de présence dans l’immeuble du siège à Villeurbanne. Afin de réduire la consommation d’eau, des mousseurs ont été installés sur les robinets du siège, d’Aubigny et de Villefranche. Les résultats les plus probants sont à porter à l’actif du siège, qui a réduit ses consommations d’eau et d’électri-cité respectivement de 12,7 % et 14,2 % par rapport à l’année précédente.

Sur ce thème, la sensibilisation du personnel aux éco-comportements a pris dif-férentes formes parmi lesquelles l’organisation d’une semaine du développement durable et la mise en ligne sur l’intranet d’une application locale permettant aux inscrits d’obtenir par tirage au sort du matériel amorti et non utilisé. 47 ensembles ordinateurs de bureau et écrans, 23 ordinateurs portables et 34 téléphones mobiles ont ainsi pu connaître une « seconde vie ». Enfin, signe de l’importance

accordée par la Cpam du Rhône à l’enjeu environnemental, un chantier du projet d’entreprise 2011-2014 est consacré au développement des éco-comportements.

Maîtriser les risquesUn Comité de direction maîtrise des risques financiers a été mis en place en 2011. Il favorise le pilotage transverse des différentes actions de maîtrise. Centré sur les risques liés à la qualité de nos fichiers et aux traitements des prestations, il a permis de faire le point sur les plans d’actions découlant de la validation des comptes 2010, sur les actions menées pour améliorer nos traitements, et sur les résultats des indicateurs de fiabilité de paiement ou de traitement. De plus, des modalités pour optimiser le traitement des paiements multiples et le suivi des pièces justificatives ont été adoptées. Enfin, un point de situation sur la lutte contre les fraudes est systématiquement effectué.

Le plan de contrôle de l’Agent Comptable fait quant à lui partie intégrante du dispositif de maîtrise des risques de l’organisme. Il mesure la fiabilité des dif-férents processus, s’appuie sur des contrôles a priori, et vise à développer des axes de contrôle communs aux délégataires du Directeur et de l’Agent Comptable. Ce plan de contrôle est composé d’actions obligatoires dites « socle » diffusées par lettre-réseau, et d’actions locales déterminées en fonction des risques iden-tifiés.

La politique qualité à la CpamLa Cpam du Rhône a de nouveau obtenu la certification qualité sur l’ensemble de ses activités, norme iso 9001 v2008. Concernant les Plans de maîtrise socle : - 24 nouveaux acteurs ont été formés à la démarche Qualité, - 173 nouvelles actions ont été créées dans l’outil de gestion des actions et suggestions d’amélioration (63 clôturées en fin d’année). - 36 audits ont été réalisés par les services Audit agent comptable et Maîtrise des risques qualité dont : - 28 audits internes, ont porté sur différents processus, notamment sur l’activité « gestion documentaire » ou sur des activités transverses comme les traces et preuves ou encore l’archivage, - 8 audits de SLM donnant lieu à 255 constats et 356 recommandations.

56

Nos enjeux

Enfin, des actions dans le domaine de la détection et la prévention de la fraude interne, couvrant à la fois le traitement des prestations et les problématiques liées aux habilitations et prêts de cartes d’accès aux applicatifs, ont été réalisées en 2011. Elles n’ont mis en évidence aucun abus, ni fraude.

Maîtriser les risques, c’est aussi, pour la Cpam, garantir les données personnelles, administratives, médicales et financières qu’elle détient de toute utilisation inap-propriée ou malveillante. Pour veiller à ce patrimoine informationnel, elle décline localement la politique de sécurité des systèmes d’information (PSSI) nationale. Les enjeux de la PSSI sont très forts puisque toute défaillance peut avoir des répercussions sur la continuité de l’activité, l’intégrité, la fiabilité des données, et sur l’image de l’Assurance Maladie. C’est pourquoi sa mise en place contribue à hauteur de 20 % au score de validation des comptes de l’organisme.

L’année 2011 aura été celle de la rénovation complète de la gouvernance, des règles et des outils du management de la sécurité des systèmes d’information. Par ailleurs, l’évaluation porte non seulement sur un ensemble de règles et d’in-dicateurs, mais aussi sur la mise en œuvre au niveau local d’un plan d’actions annuel défini par le national. En 2011, le plan d’actions de la Cpam du Rhône a notamment porté sur la diffusion d’un livret d’accueil sécurité des systèmes d’in-formation (SSI) aux nouveaux embauchés et la réalisation d’un test de plan de continuité de l’activité (PCA) dont le but était de restaurer les droits d’accès aux applications locales des utilisateurs.

développer des outils au service de l’efficienceGagner en efficience, c’est aussi permettre le développement d’outils au service des missions de l’organisme.L’année 2011 a été marquée par le déploiement de Diadème sur l’ensemble des documents liés aux processus Indemnités journalières (maladie et AT/MP)

Validation des ComptesLa Cpam du Rhône a obtenu un score de 100 % correspondant à une validation « sans restrictions » de ses comptes 2010. Un plan d’actions a néanmoins été déployé sur les points qui avaient donné lieu à observation : fiabilisation de la liquidation des Indemnités Journalières, gestion des créances douteuses et modalités de calcul des provisions associées, réalisation de contrôles aléatoires a pos-teriori sur l’utilisation de cartes pendant les périodes d’absences et de congés.

Serge Krikorian, Directeur Stratégie

Certification Organisation Réglementation (SCORE)

« L’eFFiCienCe ne doit pAS ÊtRe un oBJeCtiF, MAiS un pRinCipe de FonCtionneMent :

iL S’AGit de FAiRe LeS BonneS ChoSeS… de LA Bonne FAÇon ! »

« Les « quick wins » font désormais partie de notre vocabulaire. Quel est l’en-jeu ? Dans un contexte où la collectivité se doit de veiller à la bonne utilisation des moyens qu’elle alloue à sa protection sociale, il s’agit de doter la branche Maladie d’outils lui permettant de dégager rapidement des marges de ma-nœuvre pour concilier ses missions de service public avec ses contraintes de gestion, et développer de nouveaux services, liés à sa mission d’assureur solidaire en santé (Sophia, Prado, etc.).Le développement de ces outils, applicatifs et autres « injecteurs » (Diadème, Scan Ordo, Cloe, DSIJ, etc.) doit permettre d’améliorer l’efficience collective et ainsi de dégager ces marges de manœuvre. Mais le gain ne se limite pas à la branche ou à la Cpam : en automatisant des tâches souvent répétitives et à faible valeur ajoutée, il s’agit également d’améliorer la qualité de vie au travail des salariés.En somme, c’est à la fois du « quick win » et du « win-win » ! (gagnant-gagnant) »

57

et Reconnaissance AT/MP. L’outil permet de gérer électroniquement les do-cuments de leur réception à leur archivage : dématé-rialisés, leur consultation, circulation, traitement et archivage s’effectuent alors sous forme numé-rique.Réalisé de façon progres-sive, le déploiement de Diadème a été accompa-gné sur la même période d’un plan de formation qui a concerné 239 personnes. La montée en charge du projet a été marquée par : - l’association permanente des salariés pour intégrer l’outil et définir des règles métier, - la collaboration du service de la Médecine du travail pour étudier les impacts sur le poste de travail, - des temps d’échanges privilégiés : réunions « utilisateurs » destinées à recueillir les remarques et suggestions, ou encore « rencontres interservices » pour illustrer sur le terrain le circuit d’un document, - la mise en place d’un comité utilisateurs Diadème en décembre 2011.

Autre outil au service de l’efficience : DSIJ. Depuis 2005, les employeurs ont la possibilité de transmettre les attestations de salaire en ligne via le portail net.en-treprises. Cependant, ces attestations étaient jusqu’alors saisies manuellement

par la Cpam car aucune injection directe n’était opérationnelle dans les outils métier. Depuis cette année, l’outil DSIJ alimente directement l’outil Progrès et

permet un paiement automatique des indem-nités journalières ; seuls les rejets pour éléments manquants, erreur de remplissage ou double saisie sont traités par les techniciens. L’outil permet ainsi des gains de producti-vité par la réduction de tâches de saisie.

Afin que les techniciens appréhendent au mieux l’outil, une plateforme spécifique a été installée. Objectifs : expérimenter « en réel » l’injecteur, analyser ses anoma-lies et les types de rejets, rédiger circuits, procédures et modes opératoires. Des transferts de savoir-faire entre les agences Prestations en éspèces et l’agence Risques professionnels ont été organisés en fonction de la montée en charge de l’outil sur l’ensemble des sites.

Fin 2011, la Cpam du Rhône a démarré l’expérimentation, sur la plateforme télé-phonique et le service Gestion des bénéficiaires, de Cloe, un dispositif permettant de transférer l’impression, la mise sous plis et l’envoi des courriers à un presta-taire à un tarif préférentiel. L’outil offre également la possibilité d’archiver pen-dant six mois les courriers envoyés. Enfin, il devrait à terme permettre des gains de productivité, une réduction des coûts d’impression et d’affranchissement, une économie de consommables et d’énergie, et une amélioration de notre relation client en ayant une vision sur les courriers envoyés.

Enfin, l’outil OGS-OG2S développé par la Cpam du Rhône, qui permet de gérer les signalements et d’assurer le suivi des suspicions de fraude, a été reconnu et déclaré par la Cnamts conforme aux principes métier de la lutte contre la fraude. L’application, en cours de labellisation, est utilisée par 35 caisses primaires, et est testée auprès de 30 autres organismes.

Diadème : près de 5 000 documents sont numérisés chaque jour.

62,84 % : c’est le taux de dématérialisa-tion des attestations de salaire pour le paiement des indemnités journalières (objectif : 56,84 %).Depuis avril 2011, sur le périmètre DSIJ, 39,5 % des IJ sont payées automatique-ment à partir des attestations de salaires dématérialisées (avec ou sans interven-tion du technicien).

En moyenne, 600 courriers sont envoyés via Cloe par jour.

Nos annexes

58

59

donneeS CoMptABLeS

depenses et recettes de fonctionnement et d’investissement dépenses et recettesde fonctionnement

Année nMontant enmilliers d’€

Rappel n-1Montant enmilliers d’€

% évolutionn/n-1

Dépenses- Charges de personnel- Remises aux sections mutualistes - Dotations aux amorts et prov.- Autres dépenses

83 5973 102

2 81714 515

81 6374 021

2 70215 143

2.40- 22,86

4,26- 4,15

totAL deS dépenSeS 104 031 103 503 0,51Recettes- Dotation- Autres recettes

101 3272 704

100 1963 307

1.13- 18,23

totAL deS ReCetteS 104 031 103 503 0,51

dépensesd’investissement

Année nMontant enmilliers d’€

Rappel n-1Montant enmilliers d’€

% évolutionn/n-1

immobilisations incorporellesimmobilisations corporelles- Terrain- Constructions- Matériel informatique- Matériel de bureau- Autres- Immobilisations en coursimmobilisations financières

155899

063

31311113

39916

1571 419

038

3758517

904234

-1,27-36,65

-65,79

- 16,5330,59

- 23,53- 55,86- 93,16

totAL 1 070 1 810 - 40,88

Taux d’exécution budgétaire : 99.57 %

evolution des charges par gestion comptable Gestions 2010 2011 Evolution StructureMaladie 4 697 485 110 4 835 793 807 2,94 % 91,58 %Accidents du travail 283 367 280 289 970 607 2,33 % 5,49 %S/totAL GeStionS teChniQueS 4 980 852 390 5 125 764 414 2,91 % 97,07 %Gestion administrative 103 503 104 104 030 632 0,51 % 1,97 %Fiqcs 5 154 517 16 826 495 226,44 % 0,32 %Fonds d'actions conventionnelles 3 025 815 5 053 452 67,01 % 0,10 %Action sanitaire et sociale 3 209 997 3 005 432 - 6,37 % 0,06 %Total réalisations sanitaires 16 537 405 17 050 799 3,10 % 0,32 %Prévention maladie 8 195 354 8 672 993 5,83 % 0,16 %S/totAL GeStionS BudGetAiReS 139 626 192 154 639 803 10,75% 2,93 %totAL deS ChARGeS 5 120 478 582 5 280 404 217 3,12% 100 %

Action sanitaire et sociale

Risques Montants constatés en millions €

evolution des montants constatés

en % (n/n-1)n - 1 n

maladie 3 897 4 022 3,21 %accident du travail 268 265 - 1,17 %invalidité 125 131 4,51 %maternité 233 231 - 0,80 %décés 4 4 9,91 %total 4 527 4 653 2,78 %

Le montant des droits constatés

Les aides financières individuelles dépenses réellement exécutées

Aides financières individuelles 2011Montant en €

2010Montant en €

Aides financières sanitaires 685 411,49 468 996,68Aides à la complémentaire santé Ligne budgétaire secours et aides financières (janvier / mars 2011 ) dont- Aides supplémentaires à l’ACS légale- Aides OC effet de seuil

Ligne budgétaire dédiée (avril/décembre 2011 ) dont- Aides supplémentaires à l’ACS légale- Aides OC effet de seuil

146 725,1975 711,1571 014,04

822 421,76498 929,71323 492,05

354 767,18262 305,34

92 461,84

Aides à caractère socialLigne budgétaire secourset aides financières 303 416,87 717 354,66

totAL 1 957 975,31 1 541 118,52

60

Nos annexes

Année 2011 Montant en € evolution 2011/2010 %

FonCtionneMent : depenSeSdotation paramétrique

PS facultatives - 8 552,87(**) - 108,18Primes de fin de rééducation professionnelle 16 196,25 - 58,39Aides financières (ex secours) 1 135 553,55 + 25,55Aides à la complémentaire santé 822 421,76Subventions aux associations 95 910 + 10,35Subvention d’équilibre aux réalisations sanitaires (CSMI) 37 193,79 + 53,59

dotations retour et maintien à domicileAides aux handicapés 65 890,93 - 53,08 (*)Aides aux malades (dont VIH et sorties d’hospitalisation) 89 666,02Aides aux malades en phase terminale 271 244,96 + 6,03

dotations spécifiquesPS obligatoires (uniquement cures thermales) 172 147,61 - 4,90Suivi post professionnel 26 860,12 + 271,93Subventions d’exploitation aux réalisations sanitaires dont - CSMI - CSD

280 90015 000

265 900

- 3,33+ 7,21- 8,50

TOTAL DEPENSES ASS 3 005 432,12FonCtionneMent : ReCetteS

dotations CnamtsDotation paramétrique 3 034 940 + 21,79Dotations retour et maintien à domicile 819 120 (*)Dotations spécifiques 893 910TOTAL RECETTES ASS 4 747 970 + 8,49RESULTAT DE FONCTIONNEMENT 1 742 537,88 + 46,09

Les dépenses de l’action sanitaire et sociale (gestion SM)

(*) En 2010 les dépenses d’aides médico ménagères n’étaient pas ventilées selon la typologie de l’état de santé des bénéficiaires (personnes malades ou personnes handicapées). Elles émargeaient sur la dotation paramétrique, et en fin d’exercice budgétaire la Cnamts a demandé leur transfert sur la dotation spécifique aides aux handicapés (intégrée à la nouvelle dotation retour et maintien à domicile créée en 2011).(**) Dû à une annulation de charges à payer

Année 2011 Montant en € evolution 2011/2010 %inveStiSSeMent

Dépenses 329 819,67 - 32,23Recettes 337 332 - 30,69

Prestations supplémentaires facultativesdépenses réellement exécutéesprestations supplémentaires facultatives

2011Montant en €

2010Montant en €

PS n°2 63,77 1 570,88PS n°4 0 0PS n°6 0 1 122,24PS n°8 0 0PS n°9 26 879,46 99 291,47PS n°12 2 832,80 2 590,38PS n°13 0 0totAL deS ChARGeS 29 776,03 104 574,97

donneeS CoMptABLeS

61

Subventions d’équilibre aux réalisations sanitaires

2011Montant en €

2010Montant en €

evolution 2011/2010 en %

Subvention d’équilibre CSMI 37 193,79 24 216,37 + 53,59 totAL deS ChARGeS 37 193,79 24 216,37 + 53,59

Les subventions et autres dépenses ASS

Subventions aux associations

nombre d’associations financées

2011Montant en €

2010Montant

en €evolution

2011/2010 en %

Associations d’aide aux malades et aux handicapées

15 95 910 86 910 + 10,35

totAL deS ChARGeS 15 95 910 86 910 + 10,35

L’année 2011 reste équilibrée à hauteur de 122 286,20 €, soit 1,02 % de l’ensemble des recettes. Ce résultat a été obtenu malgré la diminution des recettes (- 0,58 %), grâce à la maîtrise des dépenses (+ 1,34 %).

CSd Montants en e

totAL depenSeS de FonCtionneMent 11 868 426,84Dont dépenses de personnel 9 461 518,33totAL ReCetteS de FonCtionneMent 11 990 713,04Dont ressources propres (prix des actes+ dotation centre optant+aide télétrans.) 11 108 790,78

dont subvention ASS 265 900dont subventions extérieures 616 02,26SoLde 122 286,20

Aides au retour et au maintien à domicile 2011 Montant en €

2010 Montant en €

evolution 2011/2010

en %Aides aux handicapés dont :- Aides humaines médico ménagères

65 890,9365 890,93 320 800 (*) - 79,46 (*)

Aides aux malades (dont vih et sorties d’hospitalisation) dont :- Aides humaines médico ménagères- Aides aux malades atteints du VIH

89 666,0278 265,81

11 400,21

10 759.210 (*)

10 759,21

+ 733,39 (*)(*)

+ 5,95Aides aux malades en phase terminale 271 244,96 255 800 + 6,03totAL deS ChARGeS 426 801,91 587 359,21 - 27,33

(*) En 2010 les dépenses d’aides médico ménagères n’étaient pas ventilées selon la typologie de l’état de santé des bénéficiaires (personnes malades ou personnes handicapées). Elles émargeaient sur la dotation paramétrique, et en fin d’exercice budgétaire la Cnamts a demandé leur transfert sur la dotation spécifique aides aux handicapés (intégrée à la nouvelle dotation retour et maintien à domicile créée en 2011).

CSMi Montants en e

totAL depenSeS de FonCtionneMent 237 776,01Dont dépenses de personnel 207 731,98totAL ReCetteS de FonCtionneMent 209 655,51Dont ressources propres (prix des actes+ dotation centre optant+aide télétrans.) 140 844,91

dont subvention ASS 52 193,79dont subventions extérieures 16 616,81SoLde - 28 120,50

CeS Montants e

totAL depenSeS de FonCtionneMent en 2011, la Cpam du Rhône a

diffusé 22 000 packs maternité et 2 200 packs naissance

Dont dépenses de personnel 3 756 967,01totAL ReCetteS de FonCtionneMent 4 944 596,11"Dont ressources propres (bilans des actes+ dotation centre optant+aide télétrans.)" 116 994,41dont subventions extérieures 4 827 601,70

dépenses et recettes de fonctionnement des réalisations sanitaires

donneeS CoMptABLeS

62

Nos annexes

GeStion deS pReStAtionS

ventilation de la production en décomptes par assurance

2011 2010 %

Maladie 29 369 492 28 236 872 + 4,0 %Maternité/Paternité 773 439 763 576 + 1,3 %Invalidité 186 092 181 210 + 2,7 %Prestations sociales 12 558 8 186 + 53,4 %Décès 853 794 + 7,4 %Prévention maladie 26 652 25 643 + 3,9 %Accidents du travail 776 255 805 426 - 3,6 %totAL pRoduCtionen décomptes 31 145 341 30 021 707 + 3,7 %

Année 2010Nombre d’assurés pris en charge par l’AM au titre de la PDP 76Nombre d’assurés ayant trouvé un emploi à l’issue de leur arrêt de travail 13Nombre d’assurés déclarés inaptes à l’issue de leur arrêt de travail 4Nombre d’assurés en cours de formation 19Nombre d’assurés à la recherche d’un emploi 15Nombre d’assurés toujours en cours d’arrêt de travail 12Nombre d’assurés sans nouvelles 13

source : déclaratif

Résultat des actions PDP mises en places :(Cet indicateur est commun pour la maladie et les AT-MP)

ventilation de la production en décomptes par type de saisie

2011 2010 %

totAL pRoduCtion 31 145 341 30 021 707 + 3,7 %Dont bénéficiaires 10 449 158 10 335 932 + 1,1 %Dont tiers payant 20 696 183 19 685 775 + 5,1 %dont en saisie caisse 4 475 893 4 682 674 - 4,4 % PPE PPN Scanner

1 438 7771 314 3731 722 743

1 449 3311 461 9161 771 427

- 0,7 %- 10,1 %- 2,7 %

dont en interface magnetique 26 669 448 25 339 033 + 5,3 % Flux Sesam Vitale Echanges classiques

22 985 3663 684 082

21 755 0373 583 996

+ 5,7 %+ 2,8 %

Source SGA

principales données de production

source : déclaratif

Année 2011Actions de formation professionnelle continue réalisées 35Actions d’évaluation, d’accompagnement, d’information et de conseil réalisées 218Contrats de rééducation professionnelle en entreprise réalisés 3Formations professionnelles en centre de rééducationprofessionnelle (CRP) financées 71

Orientations en PREO financées Budget global

Suivi prévention désinsertion professionnelleNombre d’actions PDP mises en place :(Cet indicateur est commun pour la maladie et les AT-MP)

Gestion des At/Mp

63

ContentieuX

(1) Suite à décision de la commission de recours amiable ou décisions de juridictions, ou paiement de la créance par le débiteur

nature de RecoursAffaires en

cours au 01/01/2011

Affaires Reçues

en 2011

Affaires terminées

en 2011Affaires en cours au

31/12/2011

Protocole (1) 7 345 3 492 3 917 6 920Hors Protocole (2) 550 64 129 485Autres 4 521 1 319 1 413 4 427

(1) Accidents gérés dans le cadre du Protocole d’Accord de 1983 signé entre l’Assurance Maladie et les compa-gnies d’assurance adhérentes(2) Accidents n’entrant pas dans le champ du Protocole d’Accord gérés selon les règles de droit commun

Recours contre tiers

Recours Contre tiers

indus Art. L 133-4

CSS*

indus hors Art. L 133-4

CSS*Contentieux

conventionnelemployeurs

(art. L471-1 CSS)

54 842 819,00 € 265 301,24 € 992 538,00 € 0 0*Code de Sécurité Sociale

Les sommes effectivement récupérées par le service affaires juridiques en 2011

nature de recoursAffaires en

cours au 01/01/2011

Affaires reçues

en 2011

Affaires terminées

en 2011

Affaires en cours au

31/12/2011

Contentieux général CRA Juridictions

3 1441 532

5 426856

4 707815

3 8631 511

Contentieux technique 1 885 954 762 2 077

Contentieux du contrôle technique 25 16 9 32

Contentieux conventionnel 0 0 0 0

Indus articleL.133-4 du CSS 1 056 291 767 580

Indus hors article L.133-4 du CSS 7 025 971 2 053 5 943

Autres : Art.471-CSS,CMR 0 0 0 0

Contentieux général

dénombrements des bénéficiaires au 31 décembre 2011

Régime de résidence Sans complémentaires Complémentaires Cpam Complémentaire OC Régime de résidence Complémentaire Cpam Complémentaire OCassurés ayants droit assurés ayants droit assurés ayants droit assurés ayants droit total (assurés + ayants droit)

30 838 24 133 12 874 7 688 43 673 42 111 5 881 6 188 54 971 85 784 12 069

Les effectifs de bénéficiaires CMU

GeStion de LA pReCARite

64

Nos annexes

Lutte ContRe LA FRAude

Acteurs AssurésAssurés :

gestion des droits

CMu(C), AMe

Médecins généralistes pharmaciens Infirmiers Transporteurs Médecins

spécialistesChirurgiens

dentistes Fournisseurs Bande organisée

Masseurs kinés. totAL

Nb fraudes suivies d’actions 9 13 3 1 33 2 1 6 1 1 2 72Nb personnes concernées 9 13 3 1 33 2 1 6 1 18 2 89Nb saisines Parquet 5 11 3 1 3 1 1 0 0 1 0 26Montant réclamé (pénal) 41 304 14 759 258 427 36 565 828 048 72 692 252 756 0 0 70 483 0 1 575 034Nb procédures civiles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Montant réclamé (civil) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Nb procédures conventionnelles 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Nb saisines ordinales 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 1 7Montant trop remboursé 0 0 0 0 0 0 0 177 639 0 0 15 869 193 508Nb lettres 0 0 0 0 15 0 0 0 0 0 0 15Nb PF notifiées 4 2 0 0 15 0 0 0 1 0 1 23Nb transactions signées 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1Montant transactions signées 0 0 0 0 0 4 990 0 0 0 0 0 4 990Nb indus notifiés 2 2 0 0 30 0 0 0 1 0 1 36Montant indus notifiés 10 013 3 473 0 0 33 313 0 0 0 1 202 0 3 021 51 022Montant préjudice subi 5 1317 18 232 258 427 36 565 861 361 77 682 252 756 177 639 1 202 70 483 18 891 1 824 555Montant préjudice évité 6 163 610 737 6 826 0 5 441 31 374 2 913 0 0 17 620 0 81 074

Volet loco régional hors IJ

Acteurs Assurés employeurs totalNb fraudes suivies d'actions 14 1 15Nb personnes concernées 14 1 15Nb lettres 0 0 0Nb saisines Parquet 2 1 3Montant réclamé (pénal) 35 885 108 722 144 607Nb procédures civiles 0 0 0Montant réclamé (civil) 0 0 0Nb PF notifiées 12 0 12Nb retenues art. 323-6 CSS 8 0 8Montant retenues art. 323-6 CSS 18 805 0 18 805Nb indus art. 133-4-1 CSS notifiés 4 0 4Montant indus art. 133-4-1 CSS notifiés 2 099 0 2 099Nb art. 1235 ou 1376 Cci 0 0 0Montant art. 1235 ou 1376 Cci 0 0 0Montant préjudice subi 56 789 108 722 165 511Montant préjudice évité 1 084 0 1 084

Volet loco régional

vLR hoRS iJ vLR iJ totalNb fraudes suivies d’actions 72 15 87Nb personnes concernées 89 15 104Nb saisines Parquet 26 3 29Montant réclamé (pénal) 1 575 034 144 607 1 719 641Nb PF notifiées 23 12 35Montant préjudice subi 1 824 555 165 511 1 990 066Montant préjudice évité 81 074 1 084 82 158

Total 2011

65

décisions des juridictions pénales décisions d’autres juridictions

Acteurs concernés

nombre total

d’affaires concer-

nées

nombre de classements

sans suite ou non lieu

nombre de

relaxes

nombre alternatives

aux poursuites

nombre de personnes

condamnées à des peines de

prison avec ou sans sursis

nombre total de jours de

prison ferme prononcés

nombre total de jours

de prison prononcés avec sursis

nombre de personnes

condam-nées à des

travaux d’intérêt général

Montant total des condam-

nations en euros

nombre de

décisions rendues

nombre de rejets

de la demande

Montant total des condamnations

en euros (préjudice et/ou

dommages et intérêts et/ou frais

irrépétibles de procédure)

Assurés 14 12 180 2 360 335 095Assurés : gestion des droits CMU AME 22 1 9 10 1 050 23 080

Médecins généralistes 1 1Médecins spécialistesChirurgiens dentistesPharmaciensMasseurs kinésInfirmiers 1 1 545 20 832LaboratoiresSages femmesEtablissements publicsEtablissements privésTransporteursFournisseursAutres paramédicauxEmployeursFraude interne totAL 38 2 9 23 180 39 55 379 007

Résultats obtenus au cours de l’année par acteur (quelle que soit l’année au cours de laquelle les actions ont été engagées)

66

Nos annexes

type d’acteur pénalités notifiées - 2011 pénalités recouvrées - 2011nb

pénalités notifiées

Montant total pénalités notifiées

nb pénalités

recouvréesMontant total

pénalités recouvrées

Assurés 18 12 594 7 1 137Médecins généralistesMédecins spécialistesChirurgiens dentistesPharmaciensMasseurs kinés 1 1 442 0 0Infirmiers 15 19 990 4 4 110LaboratoiresSages femmesEtablissements publics(de santé publics)Autres paramédicaux 1 2 505 0 0EmployeurstotAL 35 38 836 11 3 247

type d’acteur

nb de fraudes

concernées(si récup.

globale)

nb de fraudes concernées

(si récup. partielle)Montantsrécupérés

Assurés 2 29 30 664Assurés : gestion des droits CMU AME 16 10 282

Médecins généralistes 2 156 858Médecins spécialistesChirurgiens dentistes 1 1 7 819Pharmaciens 1 900Masseurs kinés 1 1 680Infirmiers 3 2 22 135LaboratoiresSages femmesEtablissements publicsEtablissements privés 1 2 260Transporteurs 1 5 25 332FournisseursAutres paramédicauxEmployeur 1 14Fraude internetotAL 7 59 257 944

Montants récupérés dans l’année

67

oFFRe de SoinS

offre de soins Année 2011 evolution 2011/2010

total médecins généralistes (libéraux) dont secteur 1 dont secteur 2 dont non conventionnés

1 7061 327

31267

+ 1,1 %+ 1,7 %- 1,3 %

0 %total médecins référents nC nC

total médecins spécialistes (libéraux) dont secteur 1 dont secteur 2 dont non conventionnés

2 525857

1 65513

+ 3,6 %- 0,9 %+ 6,1 %

0 %Chirurgiens-dentistes (libéraux) 1 122 + 2,6 %Sages femmes (libérales) 110 + 10 %Auxiliaires médicaux (libéraux) 4 783 + 5,4 %Laboratoires privés d’analyse médicale 124 + 1,6 %Pharmacies d’officine 600 + 0,3 %Pharmacies mutualistes 1 0 %Centres de soins (médicaux, infirmiers, dentaires…) 46 0 %Transports sanitaires : nombre d’entreprises 144 - 0,7 %Transports non sanitaires : nombre d’entreprises 924 + 1,8 %

68

Nos annexes

offre de soins etablissements ex objectif

quantifié national (oQn) ou en prix de journée

etablissements ex dotation globale (dG)

ou en forfait soins

etABLiSSeMentS SAnitAiReS 89etablissements publics et espic 52Hôpitaux publics et militairesMCOSSRPsy

11142

1

Ets de santé privés d’intérêt collectifMCOSSRPsy

9124

Etablissements privés 37MCOSSRPsy

21106

etABLiSSeMentS MediCo SoCiAuX 448etablissements médico-sociaux en pJ 40Accueils temporairesIMEInstituts déficients visuelsInstituts déficients moteursITEPMASInstituts pour polyhandicapésCMPPCRP

110

14

116223

1

1

etablissements médico-sociaux en dG 408etablissements en facturation à l'acte 77dont partie handicapCAMSPFAM

1191029

12

offre de soins etablissements ex oQn ouen prix de journée

etablissements ex dG ou en forfait soins

CRPIMEInstituts déficients auditifsITEPMASCMPPSESSADAccueils temporairesAppartements éducatifsCentres de ressources SAMSAHUEROSSSADdont vieillesseEHPAEHPADUSLDSSADdont vieillesse et handicapSSADdont autresACTCCAACSST

1152541

3211

11421

26068

1501428121217

34

10

2

51 1

1

etablissements en dotation globale 460totAL etABLiSSeMentS Rhone 537 Nombre d’équipements lourds d’imagerie médicale installés en ville (privé)

31 3 1

Centre de dialyses 14totAL GeneRAL (etABLiSSeMentS et ASSiMiLéS) 582

Créa

tions

Créa

tions

Ferm

etur

es

Ferm

etur

es

69

noms organisme Fonctions CpLMédecins

CpL pharmaciens

Cpd Chirurgiensdentistes

Cpd infirmiers

CSpd Masseurs

kinésCpd

orthophonistesCpd

AmbulanciersCL de

concertation taxis

CpR Médecins

CpR directeurs

laboratoires

CpR Sages

femmes

CpR Centresde santé

CpR orthoptistes

G. ALLIER Cpam Conseil Titulaire Titulaire TitulaireDr ARMENGAUD MSA Médecin conseil SuppléantM. BANVILLET ELSM Médecin conseil SuppléantP. BARDOL RSI Conseil SuppléantD. BAUDIN RSI Conseil TitulaireDr BENSASSI MSA Médecin conseil TitulaireM. BERTHIER Cpam Conseil SuppléantH. BLANC MSA Conseil Titulaire Titulaire TitulaireH. BOFFARD MSA Conseil SuppléantG. BONHEUR RSI Conseil Titulaire TitulaireG. BORNAGHI MSA Conseil TitulaireD. BRUNET MSA Conseil SuppléantC. CHAIZE RSI Conseil SuppléantV. CHALOT Cpam Conseil TitulaireV. CHAUVEAU Cpam Sous-Directeur Suppléant SuppléantM. CHIERA RSI Conseil Suppléant SuppléantM. CHIRADE ELSM Pharmacien conseil SuppléantB. CHRISTOPHE ELSM Médecin conseil Suppléant Titulaire Suppléant SuppléantJ.P. CIMETIERE Cpam Conseil TitulaireC. CLEMENCEAU RSI Conseil SuppléantA. CLERJON MSA Conseil SuppléantR. COLAS RSI Conseil SuppléantV. CRESPIN RSI Conseil TitulaireC. DAVID ELSM Médecin conseil SuppléantB. DE DINECHIN Cpam Conseil SuppléantB. DESBOS RSI Conseil TitulaireA. DESFARGES ELSM Pharmacien conseil TitulaireE. LE BOULAIRE Cpam Directeur général Titulaire Titulaire TitulaireD. FREYSSINET Cpam Conseil Titulaire

M. GILQUIN Cpam Responsable département Titulaire Titulaire Titulaire Titulaire

H. GORRON Cpam Conseil SuppléantR. GOUTAILLER Cpam Conseil SuppléantD. GUILLAUME ELSM Médecin conseil Suppléant TitulaireR. HUG MSA Conseil SuppléantC. JOLLY (Pdt) Cpam Conseil TitulaireN. JOSEPH MSA Conseil SuppléantP. JOURDAN RSI Conseil Suppléant SuppléantG. LATTIER ELSM Dentiste conseil Suppléant

Nos représentants membres dans les sections sociales des commissions paritaires conventionnelles

CoMpoSition deS CoMMiSSionS pARitAiReS ConventionneLLeS

70

Nos annexes

noms organisme Fonctions CpLMédecins

CpL pharmaciens

Cpd Chirurgiensdentistes

Cpd infirmiers

CSpd Masseurs

kinésCpd

orthophonistesCpd

AmbulanciersCL de

concertation taxis

CpR Médecins

CpR directeurs

laboratoires

CpR Sages

femmes

CpR Centresde santé

CpR orthoptistes

V. LINA ELSM Médecin conseil Titulaire SuppléantS. LUCE Cpam Conseil SuppléantM. LUCY MSA Conseil Suppléant Titulaire SuppléantJ. MAISONNEUVE RSI Conseil Titulaire SuppléantM. MALEGUE RSI Conseil TitulaireR. MARTEL MSA Conseil TitulaireS. MARVALLIN ERSM Médecin conseil Suppléant TitulaireM. MAUBON MSA Conseil SuppléantA.M. MERCIER ERSM Médecin conseil TitulaireS. METZGER MAERTEN Cpam Sous-Directeur Suppléant

N. MICHEL ELSM Dentiste conseil TitulaireP. MOREL-VULLIEZ MSA Conseil TitulaireA. MOUROT Cpam Conseil TitulaireJ.M. NELLI MSA Conseil TitulaireG. OGIER ELSM Médecin conseil Titulaire Titulaire SuppléantH. ORMANCEY Cpam Conseil SuppléantP. PEYCLIT ELSM Médecin conseil chef TitulaireS. PELLEGRIN Cpam Conseil Suppléant Titulaire SuppléantA.M. PEPIN MSA Conseil SuppléantI. PEREZ Cpam Conseil Titulaire Titulaire Titulaire Titulaire TitulaireJ. PHILIS MSA Conseil Titulaire Titulaire TitulaireS. PLAZAT Cpam Conseil Titulaire Suppléant TitulaireA. PONCELET MSA Conseil TitulaireM. PORTE RSI Conseil SuppléantB. POULETTE RSI Conseil TitulaireM. REVENANT MSA Conseil Titulaire Suppléant Suppléant Suppléant TitulaireI. RETY VILLOT ELSM Dentiste conseil SuppléantM. ROSANT RSI Conseil TitulaireJY. SABATIER Cpam Conseil SuppléantB. SCAPATTICI Cpam Conseil SuppléantM. TARDIF Cpam Responsable d’unité Suppléant Suppléant Suppléant SuppléantA. TARDY Cpam Conseil Suppléant SuppléantG. TESTA MSA Médecin conseil chef SuppléantS. THORN Cpam Médecin conseil SuppléantA.M. VALLUCCI Cpam Directeur général adjoint Titulaire Titulaire Titulaire Titulaire Titulaire Titulaire SuppléantD. VANDORT Cpam Conseil SuppléantH. VIAL Cpam Conseil TitulaireV. VIGNE Cpam Adjointe de direction Suppléant Suppléant Suppléant Suppléant Suppléant SuppléantG. WEILL ERSM Médecin conseil régional TitulaireM. WEISSIER RSI Conseil SuppléantP. WILDER RSI Conseil Titulaire Titulaire

Nos représentants membres dans les sections sociales des commissions paritaires conventionnelles (suite)

71

Les représentants des professionnels de santé dans les sections sociales des commissions paritaires conventionnelles

noms Syndicat CpL MédecinsDr M. TILL CSMF TitulaireDr S. ROBOREL CSMF TitulaireDr J.M. ARDIET CSMF TitulaireDr PAPIN CSMF SuppléantDr M. BRUN CSMF TitulaireDr BARAZA TitulaireDr P. CHAFFANGE SML TitulaireDr F. LABORIER SML TitulaireDr G. RETORNAZ SML TitulaireDr P. LADIAS MG TitulaireDr M. PILLARD MG TitulaireDr A. FRANCOIS CSMF SuppléantDr L. DEPASSIO SML SuppléantDr J.C. AGNEL SML SuppléantDr Y. KOSSOVSKY SML SuppléantDr F. LAPICAF MG SuppléantDr H. CHASSAGNON MG Suppléant

noms Syndicat CpR directeurs laboratoires

M. H. ALEXANDRE SDB TitulaireM. JP. MOLGATINI SDB TitulaireM. J.F. GUILLIN SDB TitulaireM. P. BOSSON SDB SuppléantMme G. FERRET SDB SuppléantM. D. BOULANGER SDB SuppléantM. E. MAZUYER SDB SuppléantM. R.Y. GRELAT SDB SuppléantM. R. VIARD GAUDIN SLBC TitulaireM. Y. GANANSIA SLBC TitulaireM. P. CIAPA SLBC TitulaireM. D. CAILLAT SLBC SuppléantM. P. LAVAUD SNMB TitulaireM. B. BURDEL SNMB TitulaireM. J. PERRIER SNMB TitulaireM. J. MARRON SNMB Suppléant

noms Syndicat Cpd Chirurgiens dentistesDr P. BALAGNA CNSD TitulaireDr F. MASSON CNSD TitulaireDr D. BILLET CNSD TitulaireDr O. RAYNAL CNSD TitulaireDr P. BRUYERE UJCD TitulaireDr L. CUNY UJCD TitulaireDr G. ELBAZE CNSD SuppléantDr 0. DEVERCHERE CNSD SuppléantDr J. ANTOLINOS CNSD SuppléantDr M. PONCET CNSD SuppléantDr G. MARTINEZ UJCD SuppléantDr J. PERON-ODDONE UJCD Suppléant

noms Syndicat Cpd infirmiersM. L. BARAZA Convergence TitulaireM. G. CHAMBON Convergence TitulaireM. E. ARDERIGHI Convergence SuppléantM. P. PEYRARD Convergence SuppléantMme V. BERLANDE ONSIL TitulaireMme L. DESJEUX ONSIL TitulaireM. B. GALLIFET ONSIL SuppléantMme B. GALVAN ONSIL SuppléantMme M.C. REA SNIIL TitulaireMme M. GILLET SNIIL TitulaireMme L. THOLLET SNIIL SuppléantMme A. UBELMANN SNIIL SuppléantMme N. HUGON FNI TitulaireMme M.P. SAVOYAT FNI TitulaireMme M.C. EBELY FNI SuppléantM. B. CHAMBARD FNI Suppléant

noms Syndicat Cpd AmbulanciersM. MONTEAN C.N.S.A TitulaireM. HAMYANI C.N.S.A SuppléantM. F. BERNET F.N.A.P TitulaireM. K. RIDA F.N.A.P SuppléantMlle C. BUATOIS F.N.T.S TitulaireMme K. TRESPALLE F.N.A.A Titulaire

noms Syndicat CSpd Masseurs kinésM. D. PAQUIER FFMKR TitulaireM. J.C. COUSTY FFMKR TitulaireM. CHABAL FFMKR TitulaireM. Y. CHAPOTON FFMKR SuppléantM. Y. TURLIN FFMKR SuppléantM. X. DOUBLIER FFMKR SuppléantM. G. MIGNOT SNMKR TitulaireM. J. MAGNIER SNMKR TitulaireM. P. BESNARD SNMKR TitulaireM L. GRIVEL SNMKR SuppléantM. P. MARGUIGNOT CSMF SuppléantM. E. GONNARD CSMF Suppléant

noms Syndicat CpR orthoptistes

Mme L. SAVETSyndicat national

autonome des orthoptistes

Titulaire

Mme P. PIGNARD CHARMETANT

Syndicat national autonome des orthoptistes

Titulaire

Mme V. HOUDRYSyndicat national


Titulaire

Mme C. DURANDSyndicat national


Suppléant

M. S. VETTARDSyndicat des

orthoptistes de france

Titulaire

Mme O. BENHADJSyndicat des

orthoptistes de france

Suppléant

72

Nos annexes

Les représentants des professionnels de santé dans les sections sociales des commissions paritaires conventionnelles (suite)

noms Syndicat CpR Centres de santéM. A. PUPEL FMF TitulaireM. R. FAYE FMF SuppléantM. M. NAUCHE CNLCS/ FNCS TitulaireMme J. FAUCHER CNLCS/ FNCS SuppléantMme M. BRUNET C3SI/ FRACSSRA TitulaireMme M.C. VIAL C3SI/ FRACSSRA TitulaireMme F. DAFFRI C3SI/ FRACSSRA SuppléantMme LESCARCCELLES C3SI/ FRACSSRA SuppléantMme S. CHEVALIER Fédération nationale ADESSADOMICILE TitulaireMme TRIPOLI Fédération nationale ADESSADOMICILE SuppléantM. J.M. CHASSANY CANSSM TitulaireM. R. TAICLET CANSSM SuppléantMme M. MAISONNIAL FNMF TitulaireM. C. PLOTON FNMF SuppléantM. R. MOLLARD UN ADMR TitulaireMme S. GIGUET UN ADMR SuppléantMme J. AUGIER UN ADMR Titulaire

noms Syndicat CpR Sages femmesMme K. GARROUTY Organisation nationale des syndicats de sages femmes TitulaireMme JANIN Organisation nationale des syndicats de sages femmes TitulaireMme C. PAUL Organisation nationale des syndicats de sages femmes SuppléantMme O. BURDEAU Organisation nationale des syndicats de sages femmes SuppléantMme M.N. BABEL Union nationale des syndicats de sages femmes TitulaireMme C. LACOSTE Union nationale des syndicats de sages femmes TitulaireMme S. OLLIVIER Union nationale des syndicats de sages femmes SuppléantMme B. GUIBERT-JANODET Union nationale des syndicats de sages femmes Suppléant

noms Syndicat Cpd orthophonistesMme I. FRANCOIS SDORRA TitulaireM. B. SARRODET SDORRA TitulaireMme M.H. VACELET SDORRA TitulaireMme L. FOUSSE SDORRA TitulaireMme C. CHOSSON-TIRABOSCHI SDORRA Suppléant

noms Syndicat CL de concertation taxisM. C.WEINMANN Maison des taxis du rhône TitulaireM. J.P. DURAND Maison des taxis du rhône TitulaireM. C. LORENTE Maison des taxis du rhône SuppléantM. T. BEKKOUCHE Maison des taxis du rhône SuppléantM. P. WILDER Fédération des taxis indépendants TitulaireM. J.C. FRANCON Fédération des taxis indépendants TitulaireM. A. CHAL Fédération des taxis indépendants SuppléantMme S. MASSA Fédération des taxis indépendants SuppléantM. J. COLLIN Syndicat professionnel des taxis TitulaireM. D. LATAPIE Syndicat professionnel des taxis TitulaireM. E. HERNANDEZ Syndicat professionnel des taxis SuppléantM. F. GRIMONT- KAHLA Syndicat professionnel des taxis Suppléant

noms Syndicat CpL pharmaciensMme O. GARIC Syndicats des pharmaciens du Rhône TitulaireM. L. GRIMAND Syndicats des pharmaciens du Rhône TitulaireM. B. MONTREUIL Syndicats des pharmaciens du Rhône TitulaireM. J.Y. COLLIN Syndicats des pharmaciens du Rhône TitulaireM. M. VIAL Syndicats des pharmaciens du Rhône TitulaireM. G. BARRAL Syndicats des pharmaciens du Rhône SuppléantM. D. PERARD Syndicats des pharmaciens du Rhône SuppléantMme C. FRANDON Syndicats des pharmaciens du Rhône SuppléantM. M. JAMBON Syndicats des pharmaciens du Rhône SuppléantM. S. MAKAROFF Syndicats des pharmaciens du Rhône SuppléantM. J.P. KAUFMANN UNPF TitulaireM. A. TRONEL UNPF TitulaireM. C. TRONEL UNPF SuppléantMme S. LALEIX UNPF SuppléantM. CHOSSET USPO TitulaireM. DOMBRIS USPO Suppléant

73

intitulé Commanditaire objectif, méthodologie, résultat

Suivi mensuel de l’activité par lignes clients DirectionsMesurer l’activité des services de production de la Caisse sous différents angles : volume de décomptes et délais de paiement par type de traitement, destinataire de règlement et spécialité, créations de bénéficiaires et mises à jour, nombre de bénéficiaires, accueils physique et téléphonique. (Sources : SGA/SDP, SIAM, GP…)

Tableau de bord Direction Codir Suivre l’activité de la Cpam (production, régulation) en exploitant les données internes (volume de traitement, solde…). Extension prochaine aux fonctions support

Scoring CPG Codir Evaluer régulièrement le score CPG grâce aux résultats (observés ou estimés) des indicateurs CPG

Tableau des indicateurs Caisse Directions Synthétiser les informations contenues dans les différents produits statistiques émanant des secteurs d’activité de l’organisme, afin de constituer un outil efficace d’aide à la décision pour le Directeur

Suivi mensuel de l’absence au travail Directions Suivre site par site le taux d’absence au travail par motif selon la nomenclature du système informatique GDP

Suivi mensuel des investissements ressources humaines Directions Suivre l’évolution structurelle des affectations en moyens humains selon les différentes activités des agences, afin de

mettre en évidence le développement des nouvelles missions

Mesure de la qualité du service rendu aux assurés, aux professionnels de santé et aux employeurs

Cnamts Directions

Constituer des tableaux de bord par ligne client en exploitant et en commentant les données issues de la mesure subjective (baromètre de satisfaction) et des mesures objectives (indicateurs calculés dans les centres de gestion). Comparer les résultats locaux aux résultats nationaux à des fins décisionnelles

Cartographie de l’offre de soins Directions Fournir mensuellement la liste des tiers lyonnais (numéro, nom, adresse, spécialité, âge, conventionnement, centre géographique, norme de transmission)

Cartographie des bénéficiaires certifiés rattachés par commune Directions Suivre la répartition de nos assurés et ayants droit selon leur commune de résidence et différents critères (Affection de

Longue Durée, Couverture Médicale Universelle, Régime, utilisation de la carte Vitale …)

Suivi activité Oscarr Cnamts Directions Suivre le taux de saisie des agents dans OSCARR, la ventilation des saisies par activité et par processus

Les activités et études statistiques

Etudes et travaux d’analyse réalises en 2011 par la caisse :En 2011, la caisse s’est particulièrement investie sur la thématique du générique. Les travaux ont abouti notamment à la diffusion pour l’ensemble de la région d’un profil pharmacie destiné aux délégués de l’Assurance Maladie.

La Cpam a participé au groupe de travail régional transport/ARS qui a élaboré une métho-dologie visant à favoriser la contractualisation avec les établissements hospitaliers por-tant sur l’évolution des dépenses.

Participation à la réalisation d’études en collaboration avec d’autres partenaires durant l’année :La Cpam s’est attachée à diffuser Reflets (outil d’informations personnalisées) en direction des médecins généralistes, infirmiers, masseurs- kinés, laboratoires, pharmaciens.

Ce produit apprécié des professionnels est élaboré en partenariat avec les partenaires conventionnels et le service médical.

ACtiviteS et etudeS StAtiStiQueS

Notre lexique

74

75

Accès aux soinsPossibilité pour chacun de se faire soigner. La Constitution française garantit le droit à la protection de la santé.

Affections de longue durée (ALD)Maladies graves et/ou chroniques figurant sur une liste définie pour lesquelles l’Assurance Maladie assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires.Maladies nécessitant des soins continus et/ou un arrêt de travail supérieurs à une durée déterminée.

AffiliationRattachement à un régime.

Aide à la complémentaire santé (ACS)Aide financière pour l’acquisition d’un contrat d’assurance maladie complémen-taire de santé individuel. Cette aide s’adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 35 %.

Aide médicale d’Etat (AME)Permet l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France de ma-nière irrégulière (absence de titre de séjour ou de récépissé de demande), depuis une durée ininterrompue de trois mois minimum et ayant sur le territoire français leur foyer ou leur lieu de séjour principal.

Assurance MaladieDispositif chargé d’assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu’un revenu minimal lorsque l’affection prive la personne de travail.Son fonctionnement est basé sur la mutualisation du risque : chaque personne cotise et est remboursée selon un barème fixé. Dans un système d’Assurance Maladie public, le système public remplit à la fois une fonction d’assurance et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent l’assurance des plus défavorisés.

AssuréToute personne bénéficiant de droits propres à l’Assurance Maladie du fait de son activité professionnelle présente (actif) ou passée (retraité, invalide, chômeur…).Tous les bénéficiaires exonérés de cotisations fautes de revenus suffisants.

Ayant droitToute personne, sans droit propre, à la charge d’un assuré (conjoint, concubin, par-tenaire lié par un Pacs, enfant…)

Carte VitaleCarte électronique d’assuré contenant les renseignements administratifs attes-tant des droits à l’Assurance Maladie.

CréationPrise en compte de nouveaux assurés du même régime (déménagement…) ou de nouveaux bénéficiaires (naissances…).

76

Notre lexique

ConventionContrat passé entre l’Assurance Maladie et les représentants de chacune des professions de santé exerçant en libéral ainsi qu’avec les centres de santé et les établissements thermaux. Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et notamment : - le tarif – dit opposable – que peut percevoir un soignant (médecin, orhophoniste…) pour ses actes et qui sert de base au calcul des remboursements ; - les avantages dont bénéficie le professionnel de santé, comme sa formation continue ou le financement de près de deux tiers de ses cotisations sociales par l’Assurance Maladie ; - les actions à mener pour améliorer la qualité des soins.

Couverture maladie universelle (CMU)Permet l’accès à l’Assurance Maladie (pour les dépenses de santé) pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n’ont pas droit à l’Assurance Maladie à un autre titre (activité professionnelle, etc.).

Couverture maladie universelle complémentaire (CMU C)Permet l’accès à une protection complémentaire santé gratuite. Elle est accordée pour un an, sous conditions de ressources.

Régime obligatoireRégime d’Assurance Maladie auquel l’assuré est automatiquement et obligatoi-rement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Existent notamment : - le régime général des salariés (Assurance Maladie), - la mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et exploitants agricoles, - le régime social des indépendants (RSI) pour les professions indépen- dantes, les commerçants, artisans et professionnels libéraux.

Système de santéOrganisation de la santé : nombre et répartition géographique des profession-nels de santé, niveau d’équipement médical à l’hôpital ou en médecine de ville, financement des soins et remboursements, choix de santé publique, prévention, sécurité sanitaire et alimentaire, santé au travail…

Tiers payant (dispense d’avance des frais)Dispositif de paiement pour faciliter l’accès aux soins. Le patient ne paie pas la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Cette dernière la règle directement au professionnel ou à l’établissement de santé. Attention : le ticket modérateur qui reste à la charge de l’assuré peut être pris en charge par l’assurance complé-mentaire

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Siège social : Cpam du Rhône276 cours Emile Zola 69619 Villeurbanne Cedex

Organisme de rattachement de la coordination régionale de la GDR : Cpam du Rhône

ARS de rattachement : ARS Rhône-AlpesCTI de rattachement : CTI Rhône-Alpes-Auvergne

rapport d'activitÉ 2011 - ameli.frretrouvez notre rapport d’activité sur : ou scannez ce...

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