Note ~e technique

Réalisation du plâtrearticulé biaxial, et utilisationdans le traitementdes ostéotomies tibia lesde valgisation

Alli!. Kinésithér., 1982, 7, 303-312

François RIGAL', Olivier RACHET2

Cette note de technique permettra au rééducateur intéressé par ce type_de traitement des ostéotomies tibiales, de réaliser le plâtre articulé et del'air quels en sont les avantages théoriques et pratiques pour la rééducationde ces genoux. Les auteurs insistent sur les différents temps à respecterdans la pose des attelles afin d'éviter les écueils auxquels l'on se heurte lorsdes premières PQses. Ils présentent ensuite 8 cas d'arthrose fémoro-tibialesinternes traitées en post-opératoire par cette technique.

Le plâtre cruro-jambier articulé permet de concilier deux impératifs;c'est-à-dire:1) une stabilité du genou et du foyer d'ostéotomie dans le plan frontal;2) une mobilité précoce de 0° à 110° environ dans le plan sagittal.

DESCRIPTION

Il comprend le plâtre inguino-malléolaire, 2 attelles latérales (l'uneexterne, l'autre interne), une coque talonnière en polyéthylène, un viseurou positionneur, 2 barres de torsion *.

1. L'attelle latérale (fig. 1)Formée de 4 éléments:

- une tige supérieure: solidarisée au plâtre crural (a) ;- une tige inférieure: solidarisée au plâtre jambier (c) ;

1. Médecin de rééducation et réadaptation fonctionnelle, Service de rééducation du centre médico-chirur­gical interdépartemental de Hauteville (Ain), et Service de rééducation du Professeur Dejour, Hôpital ÉdouardHerriot, F 69000 Lyon.

2. M.C.M.K., Centre médico-chirurgical interdépartemental de Hauteville, F 01110 Hauteville .

• Matériel fabriqué par la SERF, 47, chemin de Bruyère, F 69150 Décines.

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a

c

•

FIG. 2. - Coque talonnière en polyéthylène.

FIG.3. - Outil de montage ((positionneur »,

permettant l'alignement parallèle des 2 piècesarticulées.

FIG.4. - Barres modelables permettantd'ajuster l'attelle à la morphologie du sujet.

FIG. 1. - L'attelle latérale et ses composantes.­a. tige supérieure à inclure dans le plâtre cru­

ral __

b. tige inférieure à inclure dans le plâtre jam­bier __

c. pièce intermédiaire de solidarisation __d. vis à auto-blocage.

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- une pièce intermédiaire (b) : solidarisant les 2 tiges précédentes par 2 visà auto-blocage (d), donnant donc un double axe articulaire.

La pièce intermédiaire possède un orifice simple de 6 mm à sa partiesupérieure, correspondant aux condyles fémoraux. A sa partie inférieure,elle possède une gorge de rattrapage de 16 mm, permettant donc un jeude 10 mm, ceci pour respecter les différences de rayons existant au niveaudes condyles. Cette pièce intermédiaire est munie d'une butée antérieurepermettant un alignement en extension sans risque de récurvatum. Les2 vis auto-bloquantes évitent un contre-écrou et possèdent une surface deportée suffisante. Ces deux vis sont munies d'un trou à 6 pans permettantle serrage.

2. La coque talonnière en polyéthylène (fig. 2)

Solidarisée au plâtre, elle permet à ce dernier de ne pas glisser versla cheville, soulageant les appuis malléolaires qui, en son absence, devien­draient rapidement douloureux. Cette coque maintient également la posi­tion du centre articulaire des attelles avec celui du genou.

3. Le viseur ou positionneur (fig. 3)Il permet le positionnement des 2 attelles simultanément car il main­

tient un parallélisme des 2 pièces articulées pendant leur fixation sur le plâ­tre, tant dans le plan sagittal que dans le plan frontal. Ce viseur est munid'une tige verticale coulissante permettant de maintenir les attelles dansle plan antéro-postérieur.

4. Les barres modelables (fig. 4)

Permettent d'ajuster l'attelle (par torsion des tiges inférieures et supé­rieures) à la morphologie du sujet, soit en varus, soit en valgus et de rappro­cher ces 2 tiges parallèlement au plâtre.

Confection du plâtre

Pour confectionner un plâtre cruro-jambier, bien ajusté, genou enextension, nous procédons comme suit:

1. Entre la peau et le plâtre, ne mettre qu'un jersey double, c'est­à-dire 2 épaisseurs, ce qui permettra un léger glissement entre les 2 plansdu jersey mais ne laissera pas de liberté réelle au plâtre.

2. Entourer le genou d'une bande circulaire de feutre, d'une hauteurde 15 cm environ et d'épaisseur de 0,2 cm. Ce feutre évitera de blesseraux points d'appui et lors du découpage.

3. Ajouter une bande de feutre circulaire de faible épaisseur, haute de5 cm au niveau des malléoles. Ces deux bandes de feutre seront placéessur le jersey et recouvertes par le plâtre.

4. Le plâtre cruro-jambier étant réalisé, ajouter la coque talonnière enpolyéthylène, la solidariser par quelques tours de bandes plâtrées.

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Position des attelles

Nous découpons préalablement une fenêtre rotulienne, selon 2 semi-li­gnes courbes circulaires, l'une à concavité supérieure partant de la partieantérieure du condyle interne vers la partie antérieure du condyle externe,l'autre à concavité inférieure, partant du même point et arrivant égalementà la partie antérieure du condyle externe (fig. 5). Nous pouvons voir larotule et l'interligne articulaire qui apparaissent dans l'ouverture de la fenê­tre. On fixe les attelles sur le viseur, assurant un parfait parallélisme des2 attelles et des 2 axes. Placer le viseur à cheval sur le genou, en réglantla hauteur de la tige verticale partant du viseur sur la rotule (fig. 6; ; cecipermet de placer les attelles, dans le plan sagittal sachant que celles-cidoivent se trouver à la jonction des 2/3 antérieur et 1/3 postérieur de laface externe ou interne du condyle.

L'orifice supérieur de la pièce intermédiaire doit correspondre au tuber­cule latéro-condylien. En cas de difficulté de repérage, nous utilisons le

FIG. 5. - Découpe elliptique de la fenêtre antérieure

FIG. 6. - Le viseur en place.

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FIG. 7. - Découpe du plâtre en (( X )), ce quipermettra la mobilité du genou.

genou contro-Iatéral comme repère. Nous ajustons ensuite les tiges infé­rieures et supérieures à la forme du plâtre, en les tordant par l'intermédiairedes 2 barres de torsion.

La fixation des 2 extrémités des tiges est effectuée par 4 tours debande plâtrée, sur une hauteur de 6 à 8 cm, en ayant pris soint de chargerentre le plâtre et l'attelle avec des morceaux de bande plâtrée, au cas oùl'attelle ne serait pas suffisamment au contact du plâtre.

Découpe du plâtre (fig. 7)

Les 2 attelles étant fixées, dévisser la pièce intermédiaire (soit l'interne,soit l'externe), pratiquer une coupe du plâtre en X, dont le centre passe àla partie moyenne de la pièce intermédiaire; ces coupes rejoignent lesdécoupes antérieures et postérieures en ellipse. La découpe postérieure estsemblable à l'antérieure mais pourra être de surface plus grande surtoutvers le segment fémoral, pour permettre la flexion totale.

Cette découpe se fait alternativement sur le côté interne puis externede façon à toujours garder le maintien de l'une des deux pièces intermédiai­res. Le plâtre permet, dès le lendemain, la mise en appui du membre opéré.

Caractéristiques du plâtre articulé

Le plâtre articulé (fig. 8), décrit précédemment permet le mouvementde flexion-extension libre, en respectant le changement de rayons de cour­bure des condyles, le mouvement glissement-roulement-glissement phy­siologique au cours de la flexion-extension. Avec lui, nous pouvons mainte­nir la correction, stricte en valgus, évitant ainsi tout risque dedécompensation à l'appui. Ce maintien en valgus est favorisé par la gorgede rattrapage de la pièce intermédiaire qui ne permet que l'hypercorrectiondans ce sens, toute contrainte en varum étant bloquée par la mise en posi­tion externe (haute) de l'articulation interne (fig.9).

Nous autorisons l'appui dès la 4e semaine, sans risque pour la syn­thèse chirurgicale.

Le plâtre articulé interdit les mouvements intempestifs en varus ouenvalgus, le récurvatum par la butée antérieure sur la pièce intermédiaire.

TRAITEMENT

La rééducation précoce pendant les 3 premières semaines a pour butde lutter contre la raideur du genou, lutter contre l'amyotrophie, et luttercontre les complications du décubitus, surtout d'ordre circulatoire.

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FIG. 8. - Réglage empêchantles déviations en varum.

FIG. 9. - Mobilité permise par le plfltreet les ferrures.

La flexion passive s'obtient le malade assis au bord du lit, par des pos­tures douces, le pied reposant sur un tabouret dont la hauteur sera progres­sivement abaissée. La non-douleur est requise impérativement.

Dans un même temps, la flexion du genou, est récupérée par des exer­cices actifs. Cette flexion active se réalise, le malade en décubitus dorsal,en faisant une triple flexion du membre inférieur, le membre du patientétant guidé, soutenu, et contrôlé manuellement par le rééducateur. Un peuplus tard, le malade étant assis au bord du lit, on procède à un travail desischio-jambiers, contre-résistance manuelle minime et progressive, appli­qué au niveau de l'extrémité supérieure du segment jambier, le foyerd'ostéotomie étant soutenu. C'est la douleur au niveau de l'articulation oudu foyer qui arrêtera impérativement la progression.

La contraction des ischio-jambiers a pour avantage de détendre le qua­driceps, gêne permanente à la flexion. Le retour à la flexion est passif lespremiers jours afin d'éviter tout travail dynamique du quadriceps qui risque­rait de solliciter intempestivement le foyer de fracture et l'articulation fémo­ro-patellaire.

Parallèlement, tonification du quadriceps, en statique contre-pesanteuren extension complète, puis toujours en statique, dans les différents degrésde flexion obtenue; tonification des ischio-jambiers contre-résistancemanuelle pour obtenir un gain d'amplitude dans les degrés extrêmes deflexion. Les méthodes telles que contracter, relâcher, stabilisation rythmi­que, ont un double intérêt puisque musclant et permettant un gain d'ampli­tude ; mais à ce stade, elles doivent être adaptées puisque la résistancemaximale est à proscrire.

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En l'absence de conflit fémoro-patellaire, le sujet mobilise activementson genou en dynamique dans toute l'amplitude contre-pesanteur. Lesamplitudes d'extension complète et de flexion vers 90 à 110° étant obte­nues à cette période, l'effort est mis sur la marche, intérêt majeur du plâtrearticulé. Il faut apprendre également au malade à s'asseoir, se relever d'unsiège, à monter et surtout descendre les escaliers.

ENTRETIEN DE LA MARCHE

1. A la pose du plâtre

Elle sera précédée d'une radio de contrôle afin de visualiser la correc­tion de l'ostéotomie et de voir secondairement si le plâtre a été réalisé dansle sens de cette correction.

Dès le lendemain de la pose du plâtre, le sujet est autorisé à prendreappui sur le membre opéré, de façon progressive sur 8 à 10 jours, date àlaquelle il se retrouve en appui complet. Différentes étapes seront nécessai­res; d'abord appui contact avec deux cannes, puis appui partiel, soit 1/3sur le membre opéré et 1/3 sur chaque canne, enfin appui partagé, soit50 % sur le membre malade et 25 % sur chaque canne, puis appui complet.

2. A l'ablation du plâtre

Après 60 jours le foyer d'ostéotomie tibiale est solide et peut subir descontraintes normales; le plâtre est alors enlevé. Nous demandons aumalade de reprendre normalement ses 2 cannes même si ce dernier lesavait abandonnées afin de le sécuriser, sur une durée de 48 à 72 heures.

Un travail musculaire actif contre-résistance est commencé; en stati­que pour le quadriceps, à différents degrés d'angulation, et en dynamiquepour les ischio-jambiers.

Le travail articulaire continue et les déficits subsistants sont récupéréspar les techniques de contracté relâché-isométriques, isotoniques - stabili­sation rythmique qui prennent ici beaucoup de valeur.

RÉSULTATS CLINIQUES

1. Reprise précoce de la marche- C'est l'atout majeur de ce plâtre.- Les 8 sujets sont en appui partagé dès la 2e semaine qui suit la pose

du plâtre.- 1 de ses 8 sujets (sujet n° 3) est en appui total, sans aide de marche,

dès le 15e jour suivant la pose du plâtre.309

2. A mplitudes articulaires (fig. 10)

- Un seul sujet semble avoir été gêné par le plâtre, puisque ce dernier(sujet nO3) a une amplitude inférieure après la pose du plâtre (passant de1150 à 1100) et durant toute la période plâtrée.

- 2 sujets présentent, immédiatement après la pose du plâtre, uneperte d'amplitude (20° pour le sujet nO3 et 15° pour le sujet nO8). Celle­ci est due à une insuffisance de la découpe postérieure du plâtre. Pourl'un d'eux (sujet nO 3) nous l'avons néanmoins laissé ainsi, craignant uneinefficacité du plâtre si la découpe avait été plus importante (ce sujet pliaitdéjà à 1100 sous plâtre).

3. Le maintien de l'ostéotomie

Nous n'avons constaté aucune décompensation secondaire en varus,durant la période plâtré (vérification faite par radio sous plâtre) dû à undélai précoce de mise en charge.

Degrés

130

120

110

100

90

SO

70

60

50

40

30

20

10

0

(~(

(

(~

((

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Sujets no1

• Angulation obtenue à la pose du plâtre,

noS

o Angulation obtenue à l'ablation du plâtre,

FIG, 10, - Résumé des angles de flexion possibles avant pose du pl/1tre (point noir) et à l'abla­tion du plâtre (point clair), Dans 7 cas sur 8, l'amplitude à l'ablation du plâtre est supérieure àcelle obtenue au départ.

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4. Les phénomènes douloureux dus au plâtre

Le sujet nO5 (premier patient que nous ayons ainsi traité) s'étant plaintde douleur malléolaire, cela nous a conduit à poser la coque talonnière, cequi a résolu ce problème, solutionnant du même coup, les risques de des­cente du plâtre. Nous ne découpons pas le jersey postérieur au niveau ducreux poplité; ce qui évite, au cours de la flexion, un pincement de la peauentre le manchon supérieur et inférieur du plâtre.

5. L'amyotrophie

L'amyotrophie est stabilisée par la mise en charge précoce.

6. La circulation

Nous n'avons eu aucune complication trombo-embolique (phlébite,embolie pulmonaire). Nous avons remarqué une amélioratioll' très nette dela circulation de retour, due à la mise à l'appui précoce (œdème, grossejambe). Arrêt des traitements anti-coagulants entre 309 et 459 jour.

CONCLUSION

Nous pensons que les ostéotomies, mises trop souvent à l'appui tardi­vement entre 2 et 3 mois, pourraient bénéficier de ce type de traitementplus précoce, ce qui permettrait d'éviter les complications du non-appuiprolongé (trouble embolique, déminéralisation, stase veineuse, douleurplantaire de remise en charge), de favoriser la consolidation osseuse parla mise en appui précoce, et de donner une autonomie rapide au malade,facteur psychologique important chez les opérés du membre inférieur.

La rééducation doit s'adapter aux techniques chirurgicales et au maté­riel d'ostéosynthèse utilisé. Le raisonnement inverse serait anormal, ce quiexplique pourquoi nous préconisons ce type de traitement adapté à unesynthèse par agrafe de Blount. Tout autre type de synthèse peut donc met­tre en cause cette méthode.

DISCUSSION

Le plâtre articulé n'a pas, à proprement parler, de contre-indication:2 réserves sont à porter:

- les sujets obèses: en effet le manchon plâtré sur une grosse cuisseentraîne une instabilité latérale de l'orthèse, empêchant toute contentionfiable, ce qui nous amène à déconseiller de le confectionner sur ces sujets;

- les sujets réticents: comme toute orthèse, le plâtre articulé doit êtreposé sur un patient coopérant, car, en cas de refus, ce plâtre ne sera enrien profitable et le malade trouvera toujours une bonne raison pourl'estimer inefficace, insupportable ou douloureux.

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Trois aut~s inconvénients sont à signaler:a) le poids de l'orthèse qui nous semble encore trop important,

b) la gêne de l'attelle interne qui peut parfois blesser le condyle in­terne du côté opposé,

c) la précision avec laquelle le plâtre doit être confectionné, souspeine de devoir le recommencer, les axes n'étant pas respectés.

Pour en savoir plus ...

1. DEJOUR (H.), CHAMBAT (P.), PICQUART (J.), RIGAL (F.). - Rééducation après ostéotomiedu genou chez l'adulte I.M.C. Inst. Méd., 1979, 26999, 39-44.

2. GILLET (J.). - Résultats du Traitement des entorses graves récentes du genou. A propos de20 cas opérés. Intérêt du plâtre articulé en post-opératoire. Thèse Médecine, Fac. Méd. Nice, 1979.

3. KENESI (C.). - Ostéotomies du genou et rééducation. Genou et Médecine de Rééducation,L. Simon, Masson, Paris, 1978, 188-192.

4. MILLON (J.). - Les laxités antérieures du genou. Reconstitution du pivot central par plastieactiva-passive. Thèse Médecine, Fac. Méd. Lyon, Université Claude-Bernard, U.E.R. Lyon-Sud 1978.

5. MOONEY (V.). - Cast Bracing, Clin. orthop., 1974, 102, 159-166.6. TREZAIN (B. H.), OSTERMANN (P.), PAQUIN (J.M.), et ANDRE (J.-M,). - Orthèse articulée

stabilisatrice du genou. Rev. Réadapt. Fonct. Prof. soc., 1974,4,3-16.

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