Radiothérapie par modulation d’intensité (IMRT) dans le

cancer de la prostate

E. LE PRISE

C. LAFOND

J.P. MANENS

SAINT-BRIEUC – 9 septembre 2005

Institut de Cancérologie de Rennes

Les cancers localisés de la

prostate sont regroupés en 3

catégories pronostiques (Bey et

al - Cancer Radioth. 97)

- Les formes favorables :

- Les formes intermédiaires de définition plus complexe :

T1b - T1c Gleason 7 ; PSA > 10

T2a-b-c, T3a avec PSA 30

- Les formes de mauvais pronostic :

T3b ou gleason > 8 ou PSA > 30

Avec un risque de métastase occulte élevé

T1-T2 a

Gleason 6 ; PSA 10

Evaluation de l ’effet dose de la radiothérapie

- A dose conventionnelle d ’irradiation

externe exclusive (66-70 Gy), le taux d ’échec

local prostatique, lorsqu ’il est évalué par

biopsies systématiques reste élevé de 19 à

65 % selon le stade clinique initial T1-T3

( Grook 95, Scardino 86)

L ’augmentation de la dose

devrait permettre :

- de diminuer la résistance de certains clones

- de réduire de ce fait le taux de récidives loco-régionales

- de réduire le risque d ’évolutivité métastatique

- d ’améliorer la survie

L’augmentation de la dose est-elle réellement

bénéfique ?Auteurs Niveaux de

dose comparésNombre

de patients

% de survie sans récidive

biologique

Survie

(années)

%

Zelefski et al

Int J Rad Oncol

Biol Phys 1998

64,8 – 70 Gy

75,6 – 81 Gy

116

94

55

79

4 0,04

Hanks et al

Int J Rad Oncol Biol

Phys 2002

< 71,5 Gy

71,5 – 75,5 Gy

> 75,5 gy

NS

NS

NS

19

31

84

8 0,003

Lyons et al

Urology 2000< 72 Gy

> 72 Gy

350

95

41

75

5 0,001

Pollack et al

Int J Rad Oncol

Biol Phys 2002

70 Gy

78 Gy

150

151

43

62

6 0,012

L’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques

1 - Les études prospectives ne montrent pas de

bénéfice significatif à une escalade de dose au delà de

74 Gy en terme de survie sans récidive biologique pour

les patients de bon pronostic (Pollack 2000, Zelebsky

98, Hanks 98).

L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)

- Les études rétrospectives indiquent cependant la

nécessité pour ce groupe d ’une dose de 70 à 74 Gy

(Pollack 2000, Pinover 2000, Kupellian 2001)

L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)

2 - Un bénéfice en survie sans récidive biologique

d ’environ 20 % semble être apporté par des doses >

74 Gy pour les patients de pronostic intermédiaire,

avec une survie sans récidive biologique à 5 ans

homogène de 73 à 79 %, avec un plateau au delà de 3

ans.

L ’effet dose de la RTE en fonction des facteurs pronostiques (suite)

- Les résultats de la radiothérapie conformationnelle

exclusive restent médiocres pour les patients de

mauvais pronostic avec une survie sans récidive

biologique à 5 ans de 30 à 60 % sans apparition de

plateau.

Hanks ne met pas en évidence d ’intérêt à augmenter

la dose au delà de 76 Gy pour les patients ayant un

PSA initial > 20 si celui-ci est associé à un autre

facteur de mauvais pronostic.

Résultats avec escalade de dose en RTE

Ref groupe Survie à 5 ans sans récidive biologique

Dose basse Dose élevée

Zelefski et al

J Urology 2001

1

2

3

77

50

21

65 – 70 Gy

90

70

47

76 – 86 Gy

Pollack et all

J clin oncol 2000

1

2

3

80

48

36

70 Gy

80

75

61

78 Gy

Définition de l ’IMRT et différence par rapport à la

radiothérapie conformationnelle

radiothérapie conformationnelle (RTC)- choix du protocole de prescription de dose

- acquisition d ’images scanner

- contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque)

- définition des faisceaux : énergie, angulation, adaptation des champs au

volume cible : BEV

- calcul de la distribution de dose et ajustement des paramètres

d ’irradiation (énergie, pondération) jusqu ’à l ’obtention d ’une distribution

de dose satisfaisante

planification directe

utilisation de faisceaux d ’intensité uniforme ou modifiés par la présence d ’un filtre en coin

- choix du protocole de prescription de dose

- acquisition d ’images scanner

- contourage des structures internes (volumes cibles, organes à risque)

- définition des faisceaux : énergie, angulation

- spécification, prescription de la distribution de dose souhaitée :

définition de contraintes dose volume aux structures internes

- calcul de l ’intensité des faisceaux par algorithme mathématique:

obtention de profils d ’intensité modulée

radiothérapie par IMRT « Intensity

Modulated Radiotherapy Treatment »

planification inverse

Pinnacle, ADAC  

Apport de l ’IMRT

Amélioration de la conformité des distributions de dose

Indispensable dans certains cas

!! forts gradients de dose ==> positionnement du patient primordial

exigence de très grande précisionexigence de très grande précision- important temps de préparation (étude dosimétrique,

validationdes champs de traitement)

- durée d ’installation du patient et d ’irradiation beaucoup plusLongue

nécessite un travail d ’équipe, un investissement de tout le service de radiothérapie demande à chaque membre de l ’équipe un travail supplémentaire tous les membres de l ’équipe ont un rôle important et doivent rester vigilant du fait de l ’innovation de la techniqueun travail de qualité est indispensable

pour enchaîner les segments, les lames se positionnentet lorsqu’elles ont atteint leur position, l ’accélérateur déclenchel ’irradiation: la position du bras de l ’accélérateur reste fixe

2 3 4

5 6 7 8

Segment 1: 10,7 UM

+

Segment 2: 2,2 UM

+

Segment 3: 17,3 UM

1

+

Segment 4: 5,4 UM

Segment 5: 3,7 UM

+

Segment 6: 14,6 UM

+

Segment 7: 11,1 UM

+

Segment 8: 1,3 UM

+

+……….

- acquisition hebdomadaire d ’images portales des faisceaux traités ( utilisation dans iView du mode IMRT: acquisition d ’une image à chaque segment et superposition à la fin de l ’irradiation du faisceau)

- une véritable conformation de la distribution de dose à la forme du volume cible

les isodoses englobent le volume cible

- indispensable pour des volumes cibles de forme concave

- adaptation des doses élevées à des volumes complexes

- diminution des doses aux organes à risque

Du fait de moduler l ’intensité, on obtient :

 

 

  

CCONonformatioconformationnelle

IMRTIMRT

HDV Conformationnelle (traits pointillés)/IMRT (traits pleins)