radiothérapie dans le traitement du cancer du col utérin cours sup é rieur sur les cancers du col...

Radiothérapie dans le traitement du Radiothérapie dans le traitement du

cancer du col utérincancer du col utérin

Cours supCours supéérieur sur les cancers du col utrieur sur les cancers du col utéérinrin

2323 –– 2525 Avril 2009. MarrakechAvril 2009. Marrakech

L. Kanouni, H. El Kacemi, K. Hassouni, T. Kebdani, N. Benjaafar, B.K. El Gueddari

Cancer fréquent dans les pays en développementCancer fréquent dans les pays en développement

2ème cancer chez la femme au Maroc2ème cancer chez la femme au Maroc

Accessible à l’examen clinique et au dépistageAccessible à l’examen clinique et au dépistage

HPV 16 et 18: 90 % des cas HPV 16 et 18: 90 % des cas

stades avancés : stades avancés : > > ¾ des cas¾ des cas

Radiothérapie exclusive : Traitement des stades précocesRadiothérapie exclusive : Traitement des stades précoces

Radio-chimiothérapie concomitante (RCC) : traitement Radio-chimiothérapie concomitante (RCC) : traitement

standard des stades avancésstandard des stades avancés

IntroductionIntroduction

Histoire naturelleHistoire naturelle

Voies d’extension : Voies d’extension :

LocaleLocale : col, utérus, vagin, paramètres, : col, utérus, vagin, paramètres,

vessie et rectumvessie et rectum

GanglionnaireGanglionnaire : pelvienne iliaque ext, int, Ifs : pelvienne iliaque ext, int, Ifs

et LAet LA

MétastasesMétastases : Poumon, foie, os : Poumon, foie, os

- -Examen sous AGExamen sous AG

- -TDM ou mieux TDM ou mieux IRM pelvienneIRM pelvienne

- -TDM abdominaleTDM abdominale

- -Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique

- -PETPET

Bilan d’extensionBilan d’extension

Lymph Node

Post tumor

FIGO Montreal 1995FIGO Montreal 1995

ClassificationClassification

ClassificationClassificationFIGO 2008FIGO 2008

ClassificationClassification

- Stades précoces : Stades précoces :

IA, IB1, IIA1IA, IB1, IIA1

- Stades avancés : Stades avancés :

IB2, IIA2, IIB, III et IVIB2, IIA2, IIB, III et IV

Facteurs pronostiquesFacteurs pronostiques

Stades précocesStades précoces

Tumeur :Tumeur :

Taille tumorale Taille tumorale

Profondeur de l’invasion Profondeur de l’invasion

Emboles vasculaires Emboles vasculaires

Marges positivesMarges positives

Type histologique: ADK, AdenosquameuxType histologique: ADK, Adenosquameux

N : N+N : N+

Stades évolués :Stades évolués : stade, taille de la tumeur, N LAstade, taille de la tumeur, N LA

TraitementTraitement

Stades précoces :Stades précoces : IIAA, I, IB1B1, II, IIA1A1

Chirurgie Chirurgie

RadiothérapieRadiothérapie

Traitement radio-chirugicalTraitement radio-chirugical

RRéésultats sultats ééquivalentsquivalents


Stades précoces : Stades précoces : IIAA, I, IB1B1, II, IIA1A1

Choix du traitement : Choix du traitement :

Tenir compte de : Tenir compte de : ÂgeÂge Désir de grossesseDésir de grossesse ComorbiditéComorbidité

Taille tumoraleTaille tumorale

Éviter l’association des 2 moyens :Éviter l’association des 2 moyens :Morbidité sévère : 28% vs 12% (p=0,0004) Morbidité sévère : 28% vs 12% (p=0,0004)

Landoni, Landoni, Lancet 1997Lancet 1997


Essai randomisé : LandoniEssai randomisé : Landoni

( Lancet 1997; 350: 535 )( Lancet 1997; 350: 535 )

Cancer du col utérin stade IB-IIACancer du col utérin stade IB-IIA

Chirurgie (172 ptes) Chirurgie (172 ptes) vsvs RTH (171 ptes) RTH (171 ptes)

Équivalence: CL et survieÉquivalence: CL et survie

Radiothérapie adjuvante: 65% des casRadiothérapie adjuvante: 65% des cas


Faible risqueFaible risque : Chirurgie exclusive : Chirurgie exclusive

N-, ELV-, T<4cm, Invasion stromale< N-, ELV-, T<4cm, Invasion stromale< 1/31/3

Risque intermédiaireRisque intermédiaire : Chirurgie + RT postop : Chirurgie + RT postop

N- et au moins 2 des facteurs suivants :N- et au moins 2 des facteurs suivants :

ELV+, Invasion stromale>1/3, ELV+, Invasion stromale>1/3, T>4cm, ADKT>4cm, ADK

GOG 92; Int j. Rad Oncol Biol Phys vol65, N1 pp169-GOG 92; Int j. Rad Oncol Biol Phys vol65, N1 pp169-

176,2006176,2006



Haut risqueHaut risque : Chirurgie + RCC à base de : Chirurgie + RCC à base de cisplatinecisplatine

N+, Marges positivesN+, Marges positives

Chirurgie+RT Chirurgie+RT VsVs Chirurgie+RCC Chirurgie+RCC

85% N+85% N+

Réduction de 50% du risque de récidive localeRéduction de 50% du risque de récidive locale

A 4 ans A 4 ans SSP: 63% vs 80% (p:0,003) SSP: 63% vs 80% (p:0,003)

SG: 71% vs 81% (p:0,007)SG: 71% vs 81% (p:0,007)

Itergroup; JCO,18:1606-13,2000Itergroup; JCO,18:1606-13,2000


Stades avancésStades avancés : : IB2, IIA2,IB2, IIA2, IIB, III, IVIIB, III, IV

– RCC (CDDP 40mg/m2/sem) + Curiethérapie, RCC (CDDP 40mg/m2/sem) + Curiethérapie,

– 1999, US NCI : essais randomisés positifs1999, US NCI : essais randomisés positifs


Radio-chimiothérapie concomitante : Radio-chimiothérapie concomitante :

standardstandard

Study N Stage Chemotherapy Regimen 3-Year Overall

Survival (%)

GOG 85 368 IIB-IVA 1) Cisplatin/5-FU 2) Hydroxyurea

1)672)57

GOG 123 386 IB bulky 1)Cisplatin 2) NFT

1)832)74

SWOG 8797 243 IA2-IIA 1) Cisplatin/5-FU2) NFT

1)872)77

RTOG 9001 389 IIB-IVA 1) Cisplatin/5-FU 2) NFT

1)752)63

GOG 120 526 IIB-IVA 1) Cisplatin2)Cisplatin/5-FU/Hydroxyurea 3) Hydroxyurea

1)652)653)47

Meta-analyse (J. A. Green Meta-analyse (J. A. Green 2001)2001)

19 essais randomisés, 4580 malades 19 essais randomisés, 4580 malades

RT-CT concomitante VS RT seuleRT-CT concomitante VS RT seule

12 avec CDDP, 7 sans CDDP 12 avec CDDP, 7 sans CDDP ( hydroxyuree, bleomicyne, ( hydroxyuree, bleomicyne, vincristine…)vincristine…)

Objectifs Objectifs

survie globale et SSRsurvie globale et SSR

CL et à distanceCL et à distance

toxicité aiguë et tardivetoxicité aiguë et tardive Green JA , Lancet 2001, Green JA , Lancet 2001,

358, 781358, 781

SSR : Bénéfice absolu de SSR : Bénéfice absolu de 16 %16 %

SG : Bénéfice absolu de SG : Bénéfice absolu de 12 %12 %

Contrôle localContrôle local

Taux des métastases à distanceTaux des métastases à distance

Bénéfice évident : RT-CT à base de CDDP Bénéfice évident : RT-CT à base de CDDP

Stades précoces de mauvais PcStades précoces de mauvais Pc

Mise à jour 2005, 24 Essais, 21 publiés : confirme les Mise à jour 2005, 24 Essais, 21 publiés : confirme les résultats résultats


Number of trials Hazard ratio (95% CI)

Effect p value

Heterogenlty p value

Trial groupingPlatinumNon platinumAll

97-10,12,13,20,26

46,11,14,25

13

0.63 (0.56-0.72)0.57 (0.47-0.70)0.61 (0.55-0.68)

<0.0001<0.0001<0.0001

0.0030.03

0.001


Number of trials

Treatment (events/patients)

Control (event/patients)

Odds ratio (95%CI)

p

Site of toxicityHaemoglobinWhite cell countPlateletsHaematological notOtherwise specified

GenitourinaryGastrointestinalNeurologicaldermatological

69-11,13,25,26

99-14,24-26

89-14,24,25

37,8,21

67-9,13,26

67-9,10,13,26

39,10,13

47-9,13

64/1141216/132818/1223112/390

9/1106105/1106

3/65315/836

30/79674/9792/8745/391

18/94140/9412/484

11/670

1.49 (0.98-2.27)2.21 (1.72-2.93)3.73 (1.53-9.10)

8.60 (5.81-12.74)

0.43 (0.20-0.92)2.22 (1.58-3.11)1.11 (0.19-6.56)1.09 (0.50-2.39)

0.06<0.0001

0.004<0.0001

0.03<0.0001

0.900.80


Toxicités aigues grade 3 et 4

Chimiothérapie néoadjuvante et Chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante à la radiothérapieadjuvante à la radiothérapie

Beaucoup de controverses, séries Beaucoup de controverses, séries hétérogènes (Méta analyse F. Tierney. Eur J hétérogènes (Méta analyse F. Tierney. Eur J Cancer 2003; 39:2470–86)Cancer 2003; 39:2470–86)

Comparaison avec Radiothérapie exclusiveComparaison avec Radiothérapie exclusive

(pas un standard), globalement pas de (pas un standard), globalement pas de bénéficebénéfice

Techniques d’irradiationTechniques d’irradiation

RTH externe 2DRTH externe 2D Photons de haute énergie Photons de haute énergie 10 MV 10 MV

2 fx AP/PA ou mieux 4 fx en boite2 fx AP/PA ou mieux 4 fx en boite

Englober le volume tumoral et les chaînes gg pelviennes L4-L5 Englober le volume tumoral et les chaînes gg pelviennes L4-L5

ou L5-S1 ou L5-S1 trou obturateur trou obturateur

Les limites des fx latéraux selon l’extension à la TDM ou Les limites des fx latéraux selon l’extension à la TDM ou IRMIRM

46 Gy , 2Gy / Fraction , 5fractions/semaine46 Gy , 2Gy / Fraction , 5fractions/semaine

Techniques d’irradiationTechniques d’irradiation

RTH externe 2DRTH externe 2D

GTVtGTVt = tumeur primitive = tumeur primitive

définie par l’examen clinique et définie par l’examen clinique et

l’IRMl’IRM

GTVnGTVn = basé sur TDM, IRM ou = basé sur TDM, IRM ou

au mieux PET Scan au FDGau mieux PET Scan au FDG

RTH conformationnelle 3DRTH conformationnelle 3D

GTVtGTVt GTVn GTVn

CTV =CTV = GTV + paramètres+ utérus+ une partie du GTV + paramètres+ utérus+ une partie du

vagin+ gg régionauxvagin+ gg régionaux

CTV vagin : si pas de lésions macro : 2 cm en dessous CTV vagin : si pas de lésions macro : 2 cm en dessous

du coldu col

Si lesion macro 1/3 sup : ½ vaginSi lesion macro 1/3 sup : ½ vagin

Si lésion macro en dessous du 1/3 sup : tout Si lésion macro en dessous du 1/3 sup : tout

le vaginle vagin


CTV nCTV n ::

Si N0 : gg iliaques externesSi N0 : gg iliaques externes

Si N : Si N : un relais au dessus des gg envahisun relais au dessus des gg envahis

Si envahissement du ligament utérosacré, Si envahissement du ligament utérosacré, ou parametre distal : inclure les gg ou parametre distal : inclure les gg présacrés présacrés

Si lésions macros 1/3 inf vagin : inclure les Si lésions macros 1/3 inf vagin : inclure les inguinauxinguinaux


Organes à risqueOrganes à risque

Vessie (V60Vessie (V60≤≤50%)50%)

Rectum (V60 Rectum (V60 ≤≤50%)50%)

Grêle (Dmax Grêle (Dmax ≤≤ 50Gy) 50Gy)

Têtes et cols fémoraux Têtes et cols fémoraux

(V50(V50≤≤10%)10%)


RTH conformationnelle RTH conformationnelle

3D3D

IMRTIMRT

Réduction toxicité gastrointetinale aigueGrade 1 : 75% Vs 34% (p=0,001)Grade 2 : 91% Vs 60% (p=0,002)

Roeske JC, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:1613-21

CuriethérapieCuriethérapie

2 types de curiethérapie2 types de curiethérapie

LDR :LDR : hospitalisation de qq jours hospitalisation de qq jours

HDR :HDR : ambulatoire (1frac/sem) ambulatoire (1frac/sem)


- Curiethérapie utéro-vaginale ou vaginale- Curiethérapie utéro-vaginale ou vaginale

- Traite la tumeur centropelvienne (Boost)- Traite la tumeur centropelvienne (Boost)

- Césium 137, Iridium 192- Césium 137, Iridium 192

- Applicateurs : Fletcher, Delouche, ring, - Applicateurs : Fletcher, Delouche, ring,

syst de moulage syst de moulage

- Projecteur de source- Projecteur de source

- Doses au niveau des points ICRU 58 vessie et

rectum:

- BED vessie pour 75 Gy LDR = 125 Gy

- BED rectum pour 70 Gy LDR = 110 Gy


BED = total dose (1 + dose/fraction/(/)

- Dose : 80 Gy au point A

Recommendations for implementation of high dose rate 192Ir

brachytherapy in developing countries by the Advisory Group of

International Atomic Energy Agency

ABS suggested doses of EBRT and HDR brachytherapy to be used in treating early and advanced cervical cancer

ABS suggested doses of EBRT and HDR brachytherapy to be used in treating early and advanced cervical cancer

Recommendations for implementation of high dose rate 192Ir

brachytherapy in developing countries by the Advisory Group of

International Atomic Energy Agency

Nouvelles tendancesNouvelles tendances

Chimiothérapie néoadjuvante : essai EORTC55994Chimiothérapie néoadjuvante : essai EORTC55994

Nouvelles tendancesNouvelles tendances

Nouvelles associations avec la RT:Nouvelles associations avec la RT:

- CDDP+Tirapazamine- CDDP+Tirapazamine

- Carboplatine+Paclitaxel - Carboplatine+Paclitaxel Nouvelles droguesNouvelles drogues

- Sels de platine : Carboplatine, Nedaplatine- Sels de platine : Carboplatine, Nedaplatine

- Gemcitabine, Capecitabine- Gemcitabine, Capecitabine

Nouvelles thérapies ciblées : anti cox2 Nouvelles thérapies ciblées : anti cox2

(Celocoxib), anti VEGF (Bevacizumab), anti EGFR (Celocoxib), anti VEGF (Bevacizumab), anti EGFR

(Cetuximab, Erlotinib)(Cetuximab, Erlotinib)

radiothérapie dans le traitement du cancer du col utérin cours sup é rieur sur les cancers du col...

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