cancers du col utérin

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Cancers du col utérin

V5

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CANCER DU COL UTERIN

2ème cancer féminin à l ’échelle mondiale

1ère cause de mortalité nbx pays Amérique du Sud, Afrique, Asie

France : incidence 9.5/100 000 en 1990

Taux de décès par cancer du col :3.5/100 000 en France et 3.9/100 000 dans les pays de l ’Union Européenne

mortalité de plus de 50% depuis 40 ans

Période +/- longue lésions intra-épithélialesHistologie : carcinome épidermoïde et adénocarcinome


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CLASSIFICATION FIGO 1995

Stade I : Carcinome limité au col

IA : diagnostic microscopique IA1 : Invasion du stroma < 3 mm en profondeur

et extension < 7mmIA2 : Invasion du stroma > 3 mm et < 5 mm en

profondeur et extension non > 7 mm

IB : tumeur limitée au col cliniquement visibleIB1 : Tumeur de taille < 4 cmIB2 : Tumeur de taille > 4 cm

Classification FIGO 2009

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Stade II : Carcinome s’étendant au-delà de l’utérus mais sans atteinte des parois pelviennes

ou du 1/3 inférieur du vagin

IIA : extension vaginale sans atteinte des paramètres

IIA1 : tumeur de taille < 4 cm

IIA2 : tumeur de taille > 4 cm

IIB : envahissement d’au moins un des paramètres


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Stade III : Extension à la paroi pelvienne et/ou 1/3 inférieur du vagin et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel

IIIA : extension 1/3 inférieur du vagin sans atteinte paramétriale

IIIB : extension jusqu'à la paroi pelvienne et/ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel

Stade IV : Atteinte de la vessie, du rectum ou à distance

IVA : atteinte de la vessie et/ou du rectum

IVB : métastases à distance


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Limites classification FIGO:

• Classification clinique

• Ne tient pas compte de l’imagerie (IRM+++)

• Ne tient pas compte de l’état ganglionnaire


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h

t

wInfiltrante Exophytique

Col

Vagin

Paramètre

Rectum ou

Vessie

Dimensions (cm):

Largeur : 7

Epaisseur :5

Hauteur : 5

Env. vaginal : 1

Examen clinique

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Bilan d’extension

• IRM lombopelvienne

• PET-Scanner


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Role of PET-CT

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Role of PET-CT early stage

16 patients

All FIGO IB1

PET-CT prior to surgery : all negative

False negative rate : 13%

Negative predictive value : 87%

11

Role of PET-CT early stage

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Prognostic value of PET-CT early stage

J Clin Oncol 2010;28:2108-13 July 2000-March 2009 560 patients

13

Prognostic value of PET-CT early stage

PET -

PET +

Stage I

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Indications thérapeutiques

• Tumeurs < 4 cm : pas de standard options :

• Chirurgie• Radiothérapie et curiethérapie• Association radio-chirurgicale :

• Curiethérapie utérovaginale préopératoire• Colpohystérectomie avec lymphadénectomie 6 à 8 semaines après la curiethérapie


16

Indications thérapeutiques

• Tumeurs > 4 cm : standard : radiochimiothérapie concomitante et curiethérapie


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Amélioration survie globale, survie sans récidive

Bénéfice absolu de la survie de 10%

Diminution de l’efficacité avec l’augmentation du stadeJCO 2008

Méta-analyse radio-chimiothérapie

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Neoadjuvant chemotherapy

Eur J Cancer 2003, 39:2470-86Eur J Cancer 2003, 39:2470-86

5 trials 872 patients5 trials 872 patients

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Radiothérapie externe : rôle de l’IMRT

Radiothérapie conformationnelle par 4 champs coplanaires vs IMRT

Diminution globale du volume traité de 7%

Volume recevant 70% de la dose prescrite:

Diminué de 34% pour la vessie Diminué de 15% pour le grêle Stable pour le rectum

2020

Radiothérapie conformationnelle 3-D

4 champs coplanaires

RCMI 7 champs non

coplanaires

boîte RCMI

Radiothérapie externe : RCMI

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Étude de cohorte619 patientes1 seule étude prospective

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Curiethérapie cancers du col utérin

Lanciano IJROBP 20:667-76; 19911558 patientes

Influence du temps total d'irradiation

Girinsky IJROBP 27:1051- 6;19931973 - 1983: 386 patientes stade IIB/III

RT pelvienne 50 Gy +/- LA 45 Gy CT 10 Gy Analyse multivariée :

Contrôle local RR 1.6 Survie si temps > 52 jours

Perte CL / survie globale : 1 % / jour > 52 jours


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Définition :Définition :Irradiation par mise en place « in situ » des sources radioactives

2 types de curiethérapie:2 types de curiethérapie:

• Curiethérapie endocavitaire • Curiethérapie interstitielle

Intérêt :Intérêt :

• Essentiellement balistique • Gradient de dose +++ : 10 % / 5 mm


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Techniques en curiethérapie gynécologique :

1. anneau2. ovoïdes3. appareil moulé vaginal

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Application curiethérapie

27

Orthogonal X-ray images

GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy

28

MRI-based HDR brachytherapy 7 Gy

29

Nouveautés en en curiethérapie gynécologique:

Nouvelles recommandationsApport de l’imagerie

Impact sur les résultats

Curiethérapie dans les cancers du col utérin

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Adaptation


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Définition des volumes d’intérêt :

• Réponse après radiochimiothérapie concomitante• Cibler le traitement• Optimisation / IPSA/Interstitielle• PDR/HDR


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Cancer du col utérin FIGO IIBbonne régression après RTE

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Cancer du col utérin FIGO IIBbonne régression après RTE

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• Impact dosimétrique• Résultats cliniques


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IGABT at IGR

Retrospective studies EMBRACE

n 45 119 40

Period

2004 - 2006

2006 - 2009 2009 - 2010

Point A

71 +/- 6 67.7 +/- 6.8 72.7 +/-5

CTV HR Volume

36 +/- 35 24 +/- 14 30 +/- 18

D90 75 +/- 10 79 +/- 9 81 +/-10

CTV IR Volume

90 +/- 22 74 +/- 22 --

D90 64 +/- 8 68 +/- 6 69 +/- 5

Bladder ICRU 64 +/- 9 59 +/- 8 61+/-10

2 cc 72 +/- 6 66 +/- 6 69 +/- 8

Rectum ICRU 67 +/- 8 56 +/- 4 63 +/-7

2 cc 61 +/- 6 59 +/-6 60 +/- 6

Sigmoid 2cc 61 +/- 6 58 +/- 5 59 +/- 6

Surgery 58% 29% 0%

Local control

100% 90% 90%

36

Local control: 130 patients

5 relapses: 3 in the parametrial Only 1 isolated

(vagina) 1 mixed

Control Rate: 96.2%

Pelvic control (adding regional control): 90.5%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Pelvic control

3737Pötter R. Radiother Oncol 2011

18%

22%

Impact sur les résultats cliniques

Vienne: 145 patientes

3838

EMBRACE

Étude observationnelle prospectiveÉtude multicentrique internationaleCuriethérapie tri-dimensionnelle par IRMApplications recommandations GEC-ESTROHomogénéisation des pratiquesComparaison des résultatsÉtude DVH Corrélation résultats contrôle local/complications

embracestudy.dk

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