fractures du col hanche normale les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
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FRACTURES DU COL
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Hanche normale
Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral
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Vascularisation Capsule et ligaments
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Fractures du col fémoral
• Fracture oblique en bas (à bec céphalique): Instable
• Fracture horizontale (à bec cervical) : plus stable
Fracture du sujet âgé
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Déplacements
Raccourcissement
Adduction
Rotation externe
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Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Classification selon Garden
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Garden I Garden II
Garden III Garden IV
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Le traitement orthopédique est possible dans le stade I
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Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga
Le traitement orthopédique est possible dans le stade I
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Ces fractures peuvent consolider à la condition qu’elles ne se déplacent pas
Pas d’appui
Radios de contrôle
Le traitement orthopédique est possible dans le stade I
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Dans ce cas, la tête est très en valgus, la congruence est imparfaite, le fémur est médialisé.
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Fractures engrenées en coxa vara
Attention elles peuvent se déplacer secondairement!
Consolidation sans déplacement
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Vissage traditionnel
3 vis apportent en général une bonne stabilité
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Traitement chirurgical: réduction sur table orthopédique
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Fracture Garden 4
Réduction par traction: contrôle F et P
Photos J. Chouteau
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Contrôle de la réduction par
radioscopie avant vissage
Photos J. Chouteau
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Contrôle de la réduction par radioscopie avant vissage
Photos J. Chouteau
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Contrôle du vissage par
radioscopie F et P
Photos J. Chouteau
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On peut utiliser des vis creuses guidées sur des broches percutanées
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Ostéosynthèse du col par clou-plaque
Lame-plaque AO Clou-plaques
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Vis-plaques
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Évolution des fractures du col
Risque important de
Nécrose
Pseudarthrose
Coxarthrose
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Pseudarthrose du col après une ostéosynthèse
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Pseudarthrose et nécrose malgré une bonne ostéosynthèse
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Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale survenant sur une fracture Garden I après consolidation
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Le risque de nécrose existe après tt orthopédique comme après tt chirurgical
Tt ortho
Tt Chir
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Exemple de déplacement de la tête malgré une vis-plaque
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Traitement des pseudarthroses du col fémoral chez le sujet jeune
Une méthode consiste à faire une ostéotomie inter-trochantérienne de valgisation afin d’horizontaliser le trait de pseudarthrose et de favoriser la consolidation (± greffe)
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Une méthodes consiste à faire une greffe pédiculée fixée à cheval sur la pseudarthrose
(provenant du grand trochanter : Judet)
Traitement des pseudarthroses du col fémoral chez le sujet jeune
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La coxarthrose peut se développer après des fractures du col
Fracture consolidée en coxa valga : coxarthrose avec pincement de l’interligne
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Autre traitement possible des fractures du col chez les sujets âgés : les prothèses fémorales
Thompson Moore
La bille a la taille de la tête fémorale enlevée et elle s’articule avec le cotyle
(risques d’usure du cartilage)
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Les prothèses totales de hancheutilisées dans les fractures comme dans la coxarthrose
1 tige dans le fémur Une cupule dans le cotyle
Ciment ou non
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Gammes de prothèses de toutes tailles
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Les prothèses dites « intermédiaires »
Bille de 28 mm dans une cupule blindée qui s’articule avec le cartilage du cotyle
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Prothèse de hanche dite « intermédiaire »
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Prothèse totale avec cupule à double mobilité « anti luxation »
Photos J. Chouteau
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Fractures de tiges ou de col
Complications des prothèses
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Usure métal-polyéthylène
Complications des prothèses
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Amélioration des couples de frottement
Métasul Alumine Zircone
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Complications des prothèses
Fractures possibles au niveau des tiges
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Descellement de la tige : liseré entre l’os et le ciment
Complications des prothèses
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Descellement fémoral : la tige et son ciment se sépare de l’os
Complications des prothèses
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Migration des implants dans l’os par ostéolyse
Complications des prothèses
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FRACTURES TROCHANTÉRIENNES
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FRACTURES TROCHANTÉRIENNES
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Fractures cervico-trochantériennes
Fractures per-trochantériennes complexes
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Fractures trochantéro-diaphysaires
Fractures sous-trochantériennes
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Photos J. Chouteau
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Fractures parcellaires
Grand trochanter Petit trochanter
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Exemples de fractures pertochantériennes
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Traitement des fractures trochantériennes
• Vis-plaque de Judet (Adultes jusqu’à 65 ans)
Plaque de Judet Plaque de Chiron Vis à compression
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Mise en place d’une plaque de Judet sur table orthopédique avec traction
Photos J. Chouteau
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Photos J. Chouteau
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Fracture sous trochantérienne sur une maladie de Paget : plaque de Judet
Photos J. Chouteau
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Fract trochantérienne Vis plaque DHS
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Fract per et sous trochantérienne Vis-plaque DHS longue
Photos J. Chouteau
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Clous de Ender (sujets âgés)
Traitement des fractures trochantériennes
Clous élastiques introduits au dessus du condyle interne en éventail dans le col
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Traitement des fractures trochantériennes
Clou Gamma
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Installation sur table orthopédique
Traction, réduction, contrôle radioscopique de face et de profil
Technique du clou Gamma
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Technique du clou Gamma
Alésage du canal diaphysaire
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Introduction du clou et forage du col
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Introduction et blocage du clou céphaliqueVerrouillage inférieur par une ou 2 vis
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Photos J. Chouteau
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Accident évolutif après clou gamma : débricolage
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Clou gamma long
Photos J. Chouteau
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Évolution des fractures trochantériennes
Pseudarthroses rares
Cals vicieux (liés à la technique opératoire)
Débricolages secondaires
Appui trop précoce
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Exemple d’une fracture sous trochantérienne survenue au dessous d’une hanche enraidie par une coxarthrose : prothèse totale et cerclages
Autres méthodes possibles : les prothèses
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Fracture du col associée à des fractures diaphysaires
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Fractures parcellaires
![Page 74: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/74.jpg)
Fracture de grand trochanter
![Page 75: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/75.jpg)
Fracture du petit trochanter : vissage en rappel
![Page 76: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/76.jpg)
Fractures de l’enfant
Fractures cervicales Basi-cervicale Sous-trochantérienne
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Salter I Fractures-décollements épiphysaires
Fractures de l’enfant
![Page 78: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/78.jpg)
Salter I
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Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet
âgé de 60 ans est-il ?
A - La traction prolongée jusqu'à consolidationB - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieuxC - L'implantation d'une prothèse céphaliqueD - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaqueE - Aucune des réponses précédentes
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Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet
âgé de 60 ans est-il ?
A - La traction prolongée jusqu'à consolidationB - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieuxC - L'implantation d'une prothèse céphaliqueD - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaqueE - Aucune des réponses précédentes
![Page 81: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/81.jpg)
Le bilan radiographique en urgence d'un blessé qui présente une fracture du cotyle doit comporter, outre
le cliché du bassin de face :
A Un 3/4 postéro-interne, dit "obturateur"B Un 3/4 postéro externe, dit "alaire"C Un faux profil de LequesneD Une urographie intraveineuseE Un cliché en abduction de la hanche
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Le bilan radiographique en urgence d'un blessé qui présente une fracture du cotyle doit comporter, outre
le cliché du bassin de face :
A Un 3/4 postéro-interne, dit "obturateur"B Un 3/4 postéro externe, dit "alaire"C Un faux profil de LequesneD Une urographie intraveineuseE Un cliché en abduction de la hanche
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Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN I du col du fémur :
A La tête fémorale est en coxa valgaB La tête fémorale est impactée sur le rebord inférieur
du col du fémurC Le trait de fracture est verticalD Le risque de nécrose de la tête fémorale est important
chez le sujet jeuneE Aucune des réponses précédentes
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Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN I du col du fémur :
A La tête fémorale est en coxa valgaB La tête fémorale est impactée sur le rebord inférieur
du col du fémurC Le trait de fracture est verticalD Le risque de nécrose de la tête fémorale est important
chez le sujet jeuneE Aucune des réponses précédentes
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Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN IV du col du fémur :
A La tête fémorale est en coxa valgaB Le trait de fracture est horizontal impacté sur le colC Le risque de nécrose de la tête fémorale est
important même chez le sujet jeuneD Un traitement par clous de Ender est indiqué après
réduction chez le sujet jeuneE Aucune des réponses précédentes
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Dans le cas des fractures sous capitales GARDEN IV du col du fémur :
A La tête fémorale est en coxa valgaB Le trait de fracture est horizontal impacté sur le colC Le risque de nécrose de la tête fémorale est
important même chez le sujet jeuneD Un traitement par clous de Ender est indiqué après
réduction chez le sujet jeuneE Aucune des réponses précédentes
![Page 87: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/87.jpg)
Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes
après ostéosynthèse ?
A : Ostéonécrose de la hancheB : PseudarthroseC : Coxarthrose post-traumatiqueD : Raideur de la hancheE : Complication de décubitus
![Page 88: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/88.jpg)
Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes
après ostéosynthèse ?
A : Ostéonécrose de la hancheB : PseudarthroseC : Coxarthrose post-traumatiqueD : Raideur de la hancheE : Complication de décubitus
![Page 89: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/89.jpg)
Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez le vieillard présentant une fracture du col fémoral en coxa vara :
A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée
B Ostéosynthèse par clous de EnderC Prothèse d'embléeD Ostéosynthèse par clou-plaqueE Ostéosynthèse par 3 vis
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Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez le vieillard présentant une fracture du col fémoral en coxa vara :
A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée
B Ostéosynthèse par clous de Ender
C Prothèse d'embléeD Ostéosynthèse par clou-plaqueE Ostéosynthèse par 3 vis
![Page 91: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/91.jpg)
Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez un sujet de 30 ans présentant une fracture déplacée du col fémoral en
coxa vara :
A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée
B Ostéosynthèse par clous de EnderC Prothèse d'embléeD Traction continue E Ostéosynthèse par 3 vis
![Page 92: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/92.jpg)
Quelle est la méthode thérapeutique de choix chez un sujet de 30 ans présentant une fracture déplacée du col fémoral en
coxa vara :
A Réduction orthopédique et immobilisation plâtrée
B Ostéosynthèse par clous de EnderC Prothèse d'embléeD Traction continue
E Ostéosynthèse par 3 vis
![Page 93: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/93.jpg)
Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur
de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La
radiographie montre une fracture du col du fémur.
Question N° 1 : Décrivez le type anatomique probable.
![Page 94: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/94.jpg)
Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur
de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La
radiographie montre une fracture du col du fémur.
Question N° 1 : Décrivez le type anatomique probable.
Fracture engrenée du col du fémur (pas de déformation, impotence minime)
![Page 95: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/95.jpg)
Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une chute. Il se présente en urgence pour une douleur
de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La
radiographie montre une fracture du col du fémur.
Question N° 2 : Discutez les choix thérapeutiques :
![Page 96: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/96.jpg)
Un homme de 80 ans, qui présente dans ses antécédents une gastrectomie large pour lésion gastrique non étiquetée, a fait une
chute. Il se présente en urgence pour une douleur de l'aine gauche. L'impotence fonctionnelle est minime. L'examen clinique est
normal, hormis une douleur provoquée à l'élévation du membre inférieur. La radiographie montre une fracture du col du fémur.
Question N° 2 : Discutez les choix thérapeutiques :
- Une fracture en coxa valga est stable, à condition de ne pas marcher avec appui, de ne pas mobiliser la hanche et on peut la traiter orthopédiquement. Il faut faire des radiographies pour dépister un déplacement secondaire qui ferait alors opérer.
- A 80 ans, les avantages d'une prothèse céphalique ou d'une prothèse intermédiaire sont importants en permettant un lever précoce avec appui, en évitant les complications de décubitus.
- Certains n'hésiteront pas à mettre une prothèse totale, surtout en cas de signes de coxarthrose préexistante.
![Page 97: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/97.jpg)
Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet
âgé de 60 ans est-il ?
A - La traction prolongée jusqu'à consolidationB - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieuxC - L'implantation d'une prothèse céphaliqueD - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaqueE - Aucune des réponses précédentes
![Page 98: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/98.jpg)
Le traitement le plus adapté aux fractures pertrochantériennes du sujet
âgé de 60 ans est-il ?
A - La traction prolongée jusqu'à consolidationB - L'immobilisation plâtrée par appareil pelvipédieuxC - L'implantation d'une prothèse céphaliqueD - Une ostéosynthèse par clou-plaque ou vis-plaqueE - Aucune des réponses précédentes
![Page 99: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/99.jpg)
Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes après ostéosynthèse ?
A : Ostéonécrose de la hancheB : PseudarthroseC : Coxarthrose post-traumatiqueD : Raideur de la hancheE : Complication de décubitus
![Page 100: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/100.jpg)
Quelle est la complication principale possible des fractures pertrochantériennes après ostéosynthèse ?
A : Ostéonécrose de la hancheB : PseudarthroseC : Coxarthrose post-traumatiqueD : Raideur de la hancheE : Complication de décubitus
![Page 101: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/101.jpg)
Cas clinique
![Page 102: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/102.jpg)
Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga.
Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche.
Q 1: Quelle autre option non opératoire aurait t’on pu proposer ? Quelles en seraient alors les modalités précises et les précautions et la
surveillance jusqu’à la guérison? Quels sont les avantages et inconvénients de ce choix pour un patient de 72 ans en général et pour ce patient parkinsonien en particulier.
Q 2: Quelle autre option chirurgicale non prothétique serait valable à 72 ans mais
qui n’a pas été retenue ici compte tenu du contexte neurologique et pourquoi ? Quels en seraient les avantages et inconvénients ?
Q 3: Le chirurgien a opté pour une prothèse Quels sont les 3 types principaux de prothèses que l’on peut poser à cet âge,
en sachant qu’avant sa chute il n’avait aucune douleur à la hanche et que la radiographie montrait une fracture survenue sur une hanche sans signe de coxarthrose ?
Quels sont les avantages et inconvénients de ces 3 types de prothèses ? Q 4: Finalement, la prothèse a été posée. Chez ce patient un peu particulier,
comment doivent être conduites les suites opératoires immédiates et la rééducation ? Sur quoi le kinésithérapeute et la famille devront faire porter les efforts ?
Q 5: A moyen terme et à long terme, ce patient a toutes chances d’aller très bien et de mener une vie normale mais il faudra surveiller cette hanche car un certain nombre de complications sont possibles. Lesquelles ?
![Page 103: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/103.jpg)
Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga.
Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche.
Q 1 Quelle autre option non opératoire aurait t’on pu proposer ? Quelles en seraient alors les modalités précises et les précautions et la surveillance jusqu’à la guérison? Quels sont les avantages et inconvénients de ce choix pour un patient de 72 ans en général et pour ce patient parkinsonien en particulier.
Réponse :On pourrait faire un traitement orthopédique avec un repos au lit et mobiliser
doucement la hanche en attendant la consolidation de la fracture qui se ferait probablement en 6 à 12 semaines.
Les inconvénients sont l’alitement prolongé, surtout dans ce contexte. Un patient en bonne santé pourrait très bien déambuler avec un cadre ou même des béquilles, sans trop de risque de prendre appui sur son membre et risquer de déplacer sa fracture, ce qui n’est pas le cas ici. La position assise risque aussi de déplacer la fracture. Les contractures musculaires peuvent favoriser les contraintes et les déplacements.
![Page 104: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/104.jpg)
Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga.
Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche.
Q 2 Quelle autre option chirurgicale non prothétique serait valable à 72 ans mais qui n’a pas été retenue ici compte tenu du contexte neurologique et pourquoi ? Quels en seraient les avantages et inconvénients ?
RéponseUne ostéosynthèse par 3 vis apporterait une bonne stabilité et pourrait
permettre la consolidation sur une fracture engrenée, ce qui ne serait pas le cas pour une fracture déplacée. Malgré la solidité de ces vis, le montage est quand même fragile, interdisant l’appui. Il a l’avantage de permettre la position assise et une mobilisation et une rééducation plus intéressantes que dans le traitement orthopédique, mais le risque de déplacement existe surtout chez un parkinsonien.
L’avantage principal est une opération très simple, car les vis se mettent à travers la peau sans ouvrir la hanche sans hémorragie et avec un risque minimisé d’infection.
![Page 105: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/105.jpg)
Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga.
Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche.
Q 3 Le chirurgien a opté pour une prothèse Quels sont les 3 types principaux de prothèses que l’on peut poser à cet
âge, en sachant qu’avant sa chute il n’avait aucune douleur à la hanche et que la radiographie montrait une fracture survenue sur une hanche sans signe de coxarthrose ? Quels sont les avantages et inconvénients de ces 3 types de prothèses ?
Réponse :1/ Prothèse fémorale (Moore non cimentée ou Thompson cimentée). Pose très
rapide, peu hémorragique. Appui et mobilisation précoces. Risque de luxation moindre qu’une PTH. Mais risques de cotyloïdite à moyen terme avec douleurs et éventualité de reprise pour une prothèse totale. A réserver aux patients très âgés
2/ Prothèse intermédiaire : Mêmes avantages que la précédente mais probablement moins d’usure du cartilage en raison de la double mobilité entre le cartilage et la cupule et entre la tête et la cupule. Coût beaucoup plus élevé
3/ Prothèse totale : Opération un peu plus longue, plus hémorragique. Risque de luxation plus important surtout dans ce contexte qui pourrait faire choisir d’ailleurs un modèle plus stable avec une cupule rétentive mais avec alors des risques de descellement plus importants. Malgré l’absence d’arthrose c’est un bon choix car opération plus sure et plus durable pour un patient de 72 ans.
![Page 106: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/106.jpg)
Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga.
Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche.
Question 4Finalement, la prothèse a été posée. Chez ce patient un peu
particulier, comment doivent être conduites les suites opératoires immédiates et la rééducation ? Sur quoi le kinésithérapeute et la famille devront faire porter les efforts ?
Réponse :Appui dès le lendemain de l’opération avec 2 cannes pendant 15 jours et une petite canne encore pendant 15 jours encore, à porter du côté opposé. Mobilisation dans toutes les directions sauf la rotation interne associée à la flexion ce qui risquerait de luxer la prothèse. Ces précautions sont recommandées pendant le premier mois. Musculation tout en luttant contre les rétractions. Il faut surtout insister sur la récupération d’une extension complète et rapide, surtout chez un patient raide, car il risque d’y avoir un flexum important et un risque d’aggraver le défaut de la marche qui se fait penché en avant (équilibre sagittal et retentissement sur le rachis, chutes etc.)
![Page 107: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/107.jpg)
Un patient de 72 ans, parkinsonien, a présenté au cours d’une chute, une fracture du col du fémur engrenée en coxa valga.
Il a été opéré par le chirurgien de garde qui a posé une prothèse totale de la hanche.
Q 5: A moyen terme et à long terme, ce patient a toutes chances d’aller très bien et de mener une vie normale mais il faudra surveiller cette hanche car un certain nombre de complications sont possibles. Lesquelles ?
Réponse :Le risque de luxation diminue en s‘éloignant de l’opérationLe risque d’usure de la prothèse (discuter des matériaux différents : polyéthylène vs les couples métal métal et les céramiques) Production de granulomes à corps étrangers qui conduisent aux descellements.Les douleurs qui peuvent persister (en rapport avec un conflit possible du tendon du psoas avec la prothèse, avec l’adaptation de l’implant dans l’os etc.)Surtout le risque de surinfection d’une prothèse même tardivement par voie sanguine. Traitement AB systématique de tout épisode infectieux ultérieur (Angines, dents, urines etc.)
![Page 108: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/108.jpg)
Cas clinique
![Page 109: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/109.jpg)
Madame B, âgée de 77 ans a été victime d’une chute de sa hauteur à son domicile (son pied s’est pris dans un tapis et elle est tombée sur son côté droit). Elle est admise aux urgences où vous la prenez en charge. Elle se plaint d’une douleur du poignet droit et de la hanche droite. Elle a été capable de se relever après sa chute et de faire quelques pas pour appeler les secours, mais a été incapable de se servir de son poignet droit pour téléphoner. Vous disposez des radiographies de ces deux régions
Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies du poignet droit et de la hanche droite.Question 2 : Expliquez brièvement comment la patiente a pu faire quelques pas, ce qu’elle risquait et comment apprécier ce phénomène lors de l’arrivée aux urgences.Question 3 : Précisez les données qui vous semblent les plus importantes à recueillir lors de l’interrogatoire à l’arrivée aux urgences.Question 4 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion du poignet, leurs modalités de mise en œuvre et de surveillance.Question 5 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion de la hanche et justifiez vos réponses.Question 6 : Que demandez-vous comme examens complémentaires et pourquoi?Question 7 : Décrivez les principales complications encourues par la patiente en raison de la lésion de la hanche droite et en fonction des options thérapeutiques que vous avez évoquées à la question 5.
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Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies du poignet droit et de la hanche droite.
Question 2 : Expliquez brièvement comment la patiente a pu faire quelques pas, ce qu’elle risquait et comment apprécier ce phénomène lors de l’arrivée aux urgences.
Question 3 : Précisez les données qui vous semblent les plus importantes à recueillir lors de l’interrogatoire à l’arrivée aux urgences.
Question 4 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion du poignet, leurs modalités de mise en œuvre et de surveillance.
Question 5 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion de la hanche et justifiez vos réponses.
Question 6 : Que demandez-vous comme examens complémentaires et pourquoi?
Question 7 : Décrivez les principales complications encourues par la patiente en raison de la lésion de la hanche droite et en fonction des options thérapeutiques que vous avez évoquées à la question 5.
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Question 1 : Décrivez les anomalies observées sur les radiographies du poignet droit et de la hanche droite.
Poignet- Fracture extra articulaire - du radius - de type Pouteau-Colles - à déplacement postérieur l’épiphyse radiale étant orientée en arrière
Hanche-Fracture cervicale - vraie engrenée- de type Garden I - Un cliché de profil est indispensable pour apprécier le déplacement postérieur
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Question 2 : Expliquez brièvement comment la patiente a pu faire quelques pas, ce qu’elle risquait et comment apprécier ce phénomène lors de l’arrivée aux urgences.
C’est l’engrènement de la fracture en valga fournissant de la stabilité qui a permis à la patiente de faire quelques pas.
La marche risquait d’entraîner un déplacement - en varus- et une bascule postérieure
La sévérité de l’attitude vicieuse - en rotation externe - lors de l’admission, permet de suspecter un déplacement postérieur important
mais c’est le cliché de profil qui est indispensable
- pour identifier un déplacement postérieur (plus important que ce que laisse présager le cliché de face)
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Question 3 : Précisez les données qui vous semblent les plus importantes à recueillir lors de l’interrogatoire à l’arrivée aux urgences
Antécédents médicaux Traitements en cours Heure du dernier repasAntécédents chirurgicaux AllergiesContexte social et familialAutonomie avant la chute Côté dominant (droitière ou gauchère)
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Question 4 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion du poignet, leurs modalités de mise en œuvre et de surveillance. Immobilisation simple sans réduction mais cal vicieux résiduel
Réduction et immobilisation plâtrée
Sous anesthésie loco-régionale-ou générale (à préférer en raison du traitement conjoint de la fracture du col fémoral)
Réduction et ostéosynthèse- par brochage intra-focal- ou transtyloïdien
- suivie d’une immobilisation par attelle brachio-antebrachiale (écharpe complémentaire)Radiographies de contrôle Surveillance du plâtre
- douleur et sensibilité des doigts, coloration, œdème des doigts
![Page 115: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/115.jpg)
Question 5 : Donnez les principales options thérapeutiques chirurgicales que vous envisagez pour la lésion de la hanche et justifiez vos réponses.
Décharge simple
- mais non acceptable car lésion au membre supérieur qui gène le béquillage
Ostéosynthèse possible uniquement parce que la fracture est engrenée- par vissage simple- ou vis plaque
sous anesthésie loco-régionaleou générale (à préférer en raison du traitement conjoint de la fracture du poignet)
Arthroplastie de hanche afin de permettre la remise en charge et la marche précoce- fémorale - ou totale
![Page 116: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/116.jpg)
Question 6 : Que demandez-vous comme examens complémentaires et pourquoi ?
Radiographies du Bassin de face (2 hanches) et de la Hanche Droite de Profil pour la planification opératoire
Radiographie du thorax de FaceRecherche de pathologie traumatique associée (fracture côte – hémothorax…)
-état pulmonaire, index cardiaque-ECG (évaluation de la fonction cardiaque avant intervention)
-Examens biologiques-bilan de coagulation (TP – TCA)-groupe sanguin, Rhésus, recherche agglutinines irrégulières (prévoir transfusion)-NF et plaquettes- Ionogramme avec créatininémie et urée
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Question 7 : Décrivez les principales complications encourues par la patiente en raison de la lésion de la hanche droite à cet âge, puis en fonction des options thérapeutiques que vous avez évoquées à la question 5.
Complications générales post-opératoires- cardiaque : décompensation d’une insuffisance cardiaque- pulmonaire : surinfection pulmonaire, décompensation d’une pathologie chronique- thromboembolique et embolie pulmonaire- infection nosocomiale sur site opératoire
Complications liées à l’âge et au décubitus- cutanées, escarres- infection urinaire- perte autonomie sociale et familiale- syndrome de glissement et décès
Complications en fonction du type de traitement de la lésion de la hanche
- si vissage :nécrose de la tête fémoralepseudarthrose
- si prothèse : luxationusure de l’acétabulum (cotyloïdite) si prothèse cervico-céphalique
descellement, usure de la prothèse
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I- LA FRACTURE ET LA FONCTIONII- LE CONTEXTE ET LES COMPLICATIONS
525 Centres publics et privésInclus : 7019 patientsAnalysables : 6820
(SOFCOT 2003)
Fractures proximales du fémur
Remerciements à
C. Vielpeau
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N= 6820
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ³100
tranches d'âge (années)
% d
e p
ati
en
ts
24%13%
63%
Surtout des femmes 76%Sans surpoidsPatients âgés
![Page 120: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/120.jpg)
Cadre de vie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
domicile instit non méd inst méd
68%
18% 14%
1/3
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0
10
20
30
40
50
60
70
bien orienté tb conscience désorienté
Capacités cognitives diminuées
65%
24%
11%
35%
![Page 122: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/122.jpg)
Capacités de marcheréduites
Marche
Cannes
0
10
20
30
40
50
60
sans aide 1 canne 2 cannes déambul. non applic
56%
25%
3,5% 12% 3,5%
0
10
20
30
40
50
60
nul <10m 10 à 100m >100m
55%45%
3,5%
![Page 123: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/123.jpg)
Cervicale vraie
47%
Per-trochantérienne
44%
Sous-trochantérienne
9%
LA FRACTURE
![Page 124: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/124.jpg)
Prothèse: 43%
82% 18%
Ostéosynthèse: 57%
34%57%
58% des PT après 80 ansétaient non cimentées
Mode de traitement
![Page 125: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/125.jpg)
0
20
40
60
80
100
120
cerv vraie per troch sous troch
prothèse totale
prothèse simple
ostéosynt
16
70
14
93
N=6829
Mode de traitement de la fracture
![Page 126: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/126.jpg)
COMPLICATIONSN = 6860
Pendant l’hospitalisation: 1607 (24%)
De sortie à 3 mois: 672
De 3 à 6 mois 331
![Page 127: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/127.jpg)
COMPLICATIONSN = 6860
1607 (24%)
pendant l’hospitalisation
Thrombo-hémor.
Thrombo-embol.HémorragiquesCardiaquesAVC….
Locales Générales
Inf. urin. (10%)Glissement (4%)Inf. bronc-pulm (3%)Escarres ….
![Page 128: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/128.jpg)
COMPLICATIONSN=6860
1607 (24%)
pendant l’hospitalisation
Locales
Infections : 0.3%
Déplacements secondaires : 1% des ostéosyntèses
Luxations : 31 (1% des prothèses)
![Page 129: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/129.jpg)
COMPLICATIONS LOCALES
Dégradation des ostéosynthèses : 5,6%
Dégradation des prothèses : 6,7%
dans les 6 premiers mois
![Page 130: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/130.jpg)
![Page 131: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/131.jpg)
Fractures itératives du fémur
Sous ostéosynthèse : 0,5 à 0,75% Sous prothèse: 0,75 à 1,12%
![Page 132: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/132.jpg)
ESCORTE
Complication tardive
Nécrose de la tête
![Page 133: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/133.jpg)
Hospit 15 à 45 j 45 à 90j 3 à 6m
Autres fractures 10 109 32 52 203 (3%)
Dont col opposé 1 14 18 35 68 (1%)
FRACTURES INTERCURRENTES
![Page 134: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/134.jpg)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 à 15j 15 à 45 45 à 90 j 3 à 6 m
Fracture du col fémoral opposé
114
18
35
68 entre 0 et 6 mois (1%)
![Page 135: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/135.jpg)
Décès de 0 à 6 moisN = 6860
DC
14,7%
![Page 136: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/136.jpg)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
0 à15 j 15 à 30 j 1 à 1,5 m 1,5 à 2 m 2 à 2,5 m 2,5 à 3 m
Décès
245
121103
8683 76
+ 292 entre 3 et 6 mois
![Page 137: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/137.jpg)
Cadre de vie
+ de 1006 décès dans les 6 mois (14,7%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
domicile instit non méd inst méd np
Pré
6 mois
Pré: N= 6860 à 6 mois: N= 5332
53%
17,5%19,5%
10%
68%
18%14%
![Page 138: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/138.jpg)
Périmètre de marche
0
10
20
30
40
50
60
nul <10m 10 à 100m >100 m
pré
6 mois
Pré : N= 6860 à 6 mois : N= 5299
8%13%
25%
43%
55%
![Page 139: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/139.jpg)
Capacité de marche
Pré: N= 6860 à 6 mois: N= 5321
0
10
20
30
40
50
60
sans aide 1 canne 2 cannes déambul non applic
pré
6 mois
56
25
12
2826
6
21
3,59
3,5
19 36
![Page 140: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/140.jpg)
CONCLUSIONS
I- La fracture du col du fémur n’est souventqu’un aspect de la « maladie de fin de vie »
II- La morbidité est lourde (24% pdt hospit.)
III- La mortalité est importante (14,7% à 6 mois)
IV- Les vivants à 6 mois ont des capacités de marche réduites (1/3 ont 2 cannes, déambul.,ou sont quasi-grabataires).
![Page 141: FRACTURES DU COL Hanche normale Les travées osseuses qui font la solidité du col fémoral](https://reader031.vdocuments.fr/reader031/viewer/2022020800/551d9da3497959293b8d459d/html5/thumbnails/141.jpg)
Canicule
15 000 DC
1 tous les 50 ans
Fractures du col
10 000 DC
… tous les ans
PREVENTION?