Les fractures de l’extrémité proximale du fémur

FMC du 06/12/2012Centre Hospitalier William Morey

La fracture du col fémoral

Pathologie fréquente :

Incidence 11/1000 femmes entre 75 et 84 ans et de 33/1000 après 85 ans

Chiffres INSEE : augmentation de 20 % en 2015, x2 en 2050

La fracture du col fémoral

Pathologie grave :

Un DC périopératoire sur deux

Lourde morbidité

Mortalité à 1 an de 24 à 29 %

Chute de l’espérance de vie de 6,6 à 2,8 ans

Les complications générales et les troubles cognitifs postopératoires sont responsables d’une perte d’autonomie et d’hospitalisation dans 1 cas sur deux

Les objectifs du traitement

Remise en charge précoce

Pour limiter les complications de décubitus

En évitant la iatrogénie

Economiquement adapté

Les objectifs du traitement

S’accompagne d’une prise en charge pluridisciplinaire en particulier gériatrique permettant de prévenir ¼ des décès

Quelques rappels

Garden [1961]

I Valgus impactée ou incomplèteII Complète Non-déplacéeIII Complète Déplacement partielIV Complète Déplacement

I II

III IV

Quelques rappels

Fractures non déplacées :

Garden I et II

Fractures déplacées :

Garden III et IV

Fractures stables :

Garden I et II

Fractures instables :

Garden III et IV

Les options thérapeutiques

Non chirurgicale :

○ Indications très limitées

○ Diminution des activités

○ Traction et problèmes

Chirurgicales :

○ Ostéosynthèse

○ Hémi-arthroplastie

○ Prothèse totale de hanche

ORIF

Hemi

THR

Critères de choix

Le choix :

Dépend du patient :

○ Sujet jeune

○ Personnes âgées

Du type de fracture

○ Stable

○ Instable

De l’état préopératoire du malade

Fracture du col fémoral

Chez le sujet jeune ?

Non déplacées :

○ mais avec possible instabilité

○ ostéosynthèse en urgence

Déplacées :

○ Dépend du contexte

○ Ostéosynthèse en urgence

Fracture du col fémoral

Chez le sujet âgé :

Chirurgie ou non ?

○ Fracture déplacée :

Mortalité ++++, morbidité+, fonction déplorable

○ Fracture non déplacée :

Risque de déplacement secondaire

Ostéonécrose *2

Le standard :

○ Chirurgie ? Pas si simple…

En préopératoire

Traction ou non ?

Pas effet sur la réduction

Pas d’effet sur l’antalgie

Problème cutané

Effet délétère

Coût plus important

Fracture du col fémoral

Anesthésie générale ou non ?

Pas de différence sur :

○ Mortalité, résultats fonctionnels

Effet favorable de l’anesthésie régionale :

○ A priori oui mais peu d’étude

Le débat reste entier

Fracture du col fémoral Quel timing ?

La mortalité hospitalière dépend :

○ De l’âge

○ Du sexe (h>f)

○ Du score ASA

○ Du milieu de vie (institutions)

○ Du délai chirurgical (> 4 jours)

Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival Chika Edward Uzoigwe, Henry Guy Francis Burnand, Caroline Lois Cheesman, Douglas Osaro Aghedo, Murtuza Faizi , Rory George Middleton*

Fracture non déplacée Ostéosynthèse :

○ Consolidation ++

Pseudarthrose < 5 %

○ Peu de complications :

Ostéonécrose < 8%

Infection < 5%

○ Technique rapide

○ Mobilisation rapide

Mais……..

Fracture non déplacée

Ostéosynthèse par vis :

Réduction anatomique

○ Valgus < 15 °

○ Déplacement AP < 10 °

Fixation :

○ 3 vis parallèles mais pas plus

○ Permet une compression uniforme

○ Dépend de la densité osseuse

Fracture non déplacée

Ostéosynthèse par vis plaque :

Stabilité mécanique meilleure + ou –

Abord chirurgical plus extensif

Altération de la vascularisation

Vis complémentaire souvent nécessaire

Pas de meilleurs résultats

Fractures déplacées

Hémiarthroplastie ou ostéosynthèse :

Ostéosynthèse possible mais :

○ Complications +++ :

Pseudarthrose 10 à 33 %

Ostéonécrose 15 à 33 %

Déplacement secondaire 16 %

○ Dépend du malade

Fractures déplacées

Hémiarthroplastie ou ostéosynthèse :

Hémiarthroplastie :

○ Moins de réintervention

○ Meilleurs scores fonctionnels

○ Moins de douleurs

○ Mais plus cher

○ Légère augmentation de la mortalité précoce

Fractures déplacées

Hémiarthroplastie avec ou sans cupule mobile ?

Avantages théoriques de la cupule mobile:

○ Moins de luxation

○ Moins de protrusion

○ Moins de douleur

○ Plus de mobilité

Fracture déplacée

Hémiarthroplastie à cupule mobile :

Inconvénients:

○ Coût plus élevé

○ Luxation plus difficile à réduire

○ Perte de mobilité de la cupule

○ Usure ? Ostéolyse ?

Cupule mobile ou pas ?

Complications, mortalité, durée de séjour

○ Pas de différence

Score fonction, récupération fonctionnelle

○ Pas de différence

○ Mais cupule meilleure sur la marche, la douleur, la mobilité

Taux de reprise

○ Monobloc 20 % cupule 10 % (7 ans)

Monobloc plus économique ?

Ciment ou pas ?

Ciment :

Meilleure mobilité, fonction et marche

Pas de différence sur la mortalité ou la morbidité dans la littérature mais :

○ légère augmentation de la mortalité

Sans ciment :

Douleur, descellement plus important ?

Fracture peropératoire ?

Prothèse totale de hanche Luxation :

Hémiarthroplastie 2 à 3 % PTH 4 %

○ 2.5 % de récidive avec PTH

Reprise chirurgicale :

PTH 5 % vs hémiarthroplastie 6-18%

Phlébite, EP, mortalité

Pas de différence

Douleur, fonction, survie

PTH > Hémiarthroplastie

Que choisir ? Étude prospective, randomisée

comparant ostéosynthèse, l’hémiarthroplastie et la PTH

Population > 60 ans, autonome:

37 % d’échec de la synthèse

Taux de luxation identique

8 x plus de révision que l’hémi et 5 x plus que la PTH

Meilleurs résultats PTH

Les fractures du massif trochantérien Représentent 55 % des fractures de

l’extrémité proximale du fémur

Concernent la même population que les fractures du col

Prise en charge multidisciplinaire

Objectifs de la chirurgie

Identique à la fracture du col :

Remise en charge précoce

Éviter les complications de décubitus

Éviter les complications de la chirurgie

Les traitements

Ostéosynthèse +++

Intramedullaire

Extramédullaire

Prothèse totale de hanche avec reconstruction +

Rappels

Ostéosynthèse Intramédullaire :

Avantages :

○ Solution rapide

○ Préserve l’hématome fracturaire

○ Nécessite une réduction satisfaisante

○ Multiples dispositifs disponibles

○ Permet une remise en charge rapide

Inconvénients :

○ Réduction incomplète

○ Problèmes matériels

Ostéosynthèse

Extramédullaire :

Avantages :

○ Réduction anatomique par abord du foyer

Inconvénients :

○ Abord extensif souvent

○ Plus hémorragique

○ Appui souvent différé

Place de l’arthroplastie

Prothèse totale de hanche :

Nécessite des implants spécifiques

Nécessite une ostéosynthèse associée

Chirurgie hémorragique !!!

Récupération fonctionnelle bonne

Indications : fracture sur arthrose, fracture

comminutive

Données de la littérature Pas de différence entre les techniques

d’ostéosynthèse

Peu d’étude sur les prothèses

Extra- and intramedullary implants for the treatment of pertrochanteric fractures – Results from a Finnish National Database Study of 14,915 patients Tero T. Yli-Kyyny a,*, Reijo Sund b, Merja Juntunen b, Jari J. Salo a, Heikki P.J. Kro¨ger a a Department of Orthopedics, Traumatology, and Hand Surgery, Kuopio University Hospital, P.O. Box 1777, 70211 Kuopio, Finland b National Institute for Health and Welfare, P.O. Box 30, 00271 Helsinki, Finland

En conclusion

Pour la fracture du col :

Chez le sujet jeune, l’ostéosynthèse est la solution prioritaire

Chez le sujet âgé, l’hémiarthroplastie permet de remplir les objectifs

Pour les fractures trochantériennes :

Ostéosynthèse la plus adaptée

Pour les 2 :

La prise en charge doit être plus globale

Merci de votre attention