radiothérapie dans le cancer du sein en oncogériatrie · 2018-04-26 · start b 1105 1110 2 / 25f...
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Radiothérapie dans le cancer du sein dans le cancer du sein
en Oncogériatrie
Laurent QuéroService de Cancérologie-Radiothérapie
Hôpital Saint Louis, Paris
Vendredi 30 mars 2018
Cancer du seinQuelques chiffres…
• Premier cancer en terme d’incidence chez la femme en France avec 54.000 nouveaux cas/an
• Age> 75 ans ≈ 1/4 patientes
Classe d'âge [00;14] [15; 49] [50;64] [65;74] [75;84] [85 ;+] Total
Incidence 0 10671 18108 13177 7481 4625 54062
• T3 (20% vs 13%) et N+ (58% vs 50%) plus fréquents • RO+ plus souvent (84% vs 67%)
Clark, J Gerontol 1992
INCa, 2015
Incidence 0 10671 18108 13177 7481 4625 54062
Place de la radiothérapie dans le traitement du cancer du seintraitement du cancer du sein
Traitement conservateurdu cancer du sein
Tumorectomie/quadrantectomie+ évaluation ganglionnaire (GS)
Et Et
Irradiation pour tous:
- Glande mammaire : 45 - 50 Gy+/- Ganglions : 45 Gy+/- Surimpression lit tumoral : 15 - 20 Gy
La radiothérapie est-elle nécessaire après traitement conservateur ?
% de récidive en fonction du type de traitement
Essais Chir Chir + RT
NSABP B-06 35 10
Uppsala-Oebro 18 2
Ontario 35 11
Milan 18 2
Scottish 25 6
English 35 13
Chirurgie avec ou sans radiothérapiedans le traitement conservateur
du cancer du sein
Méta analyse
17 essais; 10 801 patientes
Bénéfice absolu contrôle local Chir+RT vs Chir + 15% à 10 ans (N-)+ 31% à 10 ans (N+)
Bénéfice absolu mortalité spécifique Chir+RT vs Chir + 3% à 15 ans (N-)+ 8% à 15 ans (N+)
EBCTCG, Lancet 2011; 378: 1707–16
La radiothérapiediminue le risque de rechute locale en cas de traitement
conservateur
Mortalité spécifique N-
Récidive locale N-
-15% à 10 ans -3% à 15 ans
EBCTCG, Lancet 2011; 378: 1707–16
Mortalité spécifique N+Récidive locale N+
-31% à 10 ans-8% à 15 ans
Facteurs pronostiques associés au contrôle local
�Age jeune(+++) (<40 ans)
� Composante intra-canalaire extensive (>25%)
� Marges envahies (R1)
�Taille�Grade�Biologie (p53, HER2, phase S, …)
Traitement radicaldu cancer du sein
Mastectomie+ Curage ganglionnaire axillaire
+/-+/-
Irradiation:
- Paroi thoracique : 45 Gy+/- Ganglions : 45 Gy
La radiothérapiediminue le risque de rechute et de mortalité
en cas de traitement radical
Récidive locale N-
Mortalité spécifique N-
-4% à 5 ans-4% à 15 ans
EBCTCG, Lancet, 366: 2087-2106, 2005
Récidive locale N+
Mortalité spécifique N-
Mortalité spécifique N+
-17% à 5 ans
-5% à 15 ans
La radiothérapie conserve t-elle son bénéfice en cas
d’hormonothérapie adjuvante ? d’hormonothérapie adjuvante ?
Ptsn
âge stade TT* RL(%)
p SG5 ans10 ans
p
Fyles#
Hughes§
386383
319
317
> 50> 50
> 70
> 70
T1-2T1-2
T1
T1
TAMTAM + RT
TAM
TAM + RT
7.70.6
41012
0.001
0.0010.015
9292
86668767
NS
NS
Tamoxifene vs Tamoxifene + Radiothérapie post-opchez les femmes âgées
Potter&
Kunkler
414417
668658
>50>50
>65>65
T1T1
T1-2T1-2
TAM/ANASTAM/ANAS + RT
TAMTAM + RT
2
5.10.4
4,11.3
0.0001
0.0002
67
94.597.9
93.993,9
NS
NS
#42% = age >70 ans&35%= age >70 ans§curage ganglionnaire non recommandé = 36% Ptes Fyles, N Engl J Med. 2004; 351(10):963-70
Hughes, N Engl J Med. 2004; 351(10):971-7 Hughes, J Clin Oncol. 2013; 31: 2382-2387Potter, IJROBP, 2007;68:334–40Kunkler, Lancet Oncol, 2015; 16: 266–73
Irradiation chez la personne âgéechez la personne âgée
Problème d’observance
• Personnes âgées = souvent comorbidités
Retentissement sur la qualité du traitement par irradiation classique
Prise en charge thérapeutique non optimale des patientes âgées aux USA
1,859 femmes ≥ 65 ans traitement entre 1990–1994Cancers du sein stade I et II
Enger, JCO 2006
Prise en charge thérapeutique non optimale des patientes âgées aux Pays-Bas
127,805 femmes traitement entre 1995–2005Cancers du sein stade I et II
Bastiaannet , Breast Cancer Res Treat (2010) 124:801–807
Stade II
Traitements chez les personnes âgées
(SEER)
50.000 patientes >67 ans1992-2003
Stade I
Schonberg, J Clin Oncol, 2010:28; 2038-2045
40 à 60 % de mastectomieDiminution RT adjuvante
Traitements chez les personnes âgées
(SEER)
Schonberg, J Clin Oncol, 2010:28; 2038-2045
Importance du traitement local
Survie spécifique cancer du seindiminue avec l’âge
Cutuli, Crit Rev Oncol Hematol, 2009; 71: 79-88
Sans comorbidité Avec au moins 2 comorbidités
65 - 69 ans
> 80 ans
77%
24%
50%
12%
Impact des facteurs de comorbidités surl’observance de la radiothérapie de la femme âgée
Ballard-Barbash R, et al 1996
Impact de l’âge et des comorbidités sur la qualité de la radiothérapie conventionnelle
Intérêt d’une irradiation hypofractionnée ?
RTHypofractionnée
Séance >2.5 Gy/F
n pts
StadeT
Dose/frac.Gy/f
frac./semaine Dose totale(Gy)
DuréeTrait.(jours)
Suivi(mois)
Toxtard.
%
RL%
UKRMH/GOC
470466474
T1-2T1-2T1-2
23.33
52 à 32 à 3
5042.939
353535
120120120
6.411.23.9
7.97.19.1
Radiothérapie Hypofractionnée (1)
Canada 612622
T1-2T1-2
22.65
55
5042.5
3522
120120
28.730.2
6.76.2
Whelan, N Engl J Med. 2010;362(6):513-20Owen, Lancet Oncol. 2006;7(6):467-71
Essais n Patientes
Dose (Gy)/Fraction
Dose totale(Gy)
Étalement(semaine)
Suivi Récidive loco régionale à 10 ans
Modif esthétiquesmodérées à marquées (à 2 ans)
START A 749 2 / 25f 50 5 9.3 7,4% 33,9%
Radiothérapie Hypofractionnée (2)Essais randomisés
START A 749 750 737
2 / 25f 3,2 / 13f3 / 13f
50 41,6 39
5 55
9.3 ans
7,4%6,3%8,8%
33,9%36,4%24,4%
START B 1105 1110
2 / 25f2,67 / 15f
50 40
53
9.9 ans
3,3%5,5%
36,2%31,4%
The START Trialists' Group, Lancet Oncol. 2008; 9(4): 331–341The START Trialists' Group, The Lancet. 2008; 371(9618): 1098–1107Haviland J., Lancet Oncol; 2013; 14: 1086–94
n pts
âge StadeT
Dose/frac.Gy/f f/s
Dose totale
Durée*Semaines
Suivimois
Tox%
RL%
Analyses rétrospectives non comparatives
Radiothérapie HypofractionnéePersonnes âgées
pts T Gy/f f/s totale(Gy)
Semaines mois % %
Cutuli 2009Ortholan 2005
Maher 1995
133150
70
78
81
T1-2T1-2
T1-2
6.5 16.5 1
6.5 1
32.532.5
39
55
6
6565
36
45
38
3.72.3
3.7
B. Cutuli, Crit RevOncol/Hematol, 2009 71: 79–88C. Ortholan, IJROBP, 2005; 61(1): 154-62M. Maher, IJROBP, 1995; 31(4): 783-9
n Pts
Fractiont
Gy/F F/sDose totale(Gy)
DuréeSemaines
Suivimois
Tox%
RL†
%
Analyse rétrospective comparative
Radiothérapie HypofractionnéePersonnes âgées (>70 ans)
(Gy)
NormoF
HypoF
317
50
2 5
6.5 1
50
32,5
5
6
93
-
15
33
7
9
Y. Kirova, IJROBP, 2009;75(1):76-81
† à 7 ans
Radiothérapie Hypofractionnée
-Contrôle local schéma hypofractionné comparable à RT classique (2Gy/séance)
-Toxicité cutanée tardive accrue dans le schéma hypofractionné
⇒ Pose problème chez les patientes ayant une espérance de vie >5 ans
Observance
toxicité cutanée tardive
Irradiation HypofractionnéeFaible volume
Irradiation partielle du sein
Introduction
Volume-cible:Cavité de tumorectomie + MargesPas d’irradiation de la glande mammaire in toto
Rationnel:� # 75% des récidives locales dans la zone tumorale initiale� # 75% des récidives locales dans la zone tumorale initiale
(Kuerer, Ann Surg, 2004; Fisher, ER., Cancer, 2001)
� # 20% des patientes n’ont pas de Radioth. Post-oppour des raisons d’éloignement géographique (aux USA)
(Malin, JCO, 2002)
Auteur Nbre ptes
Suivi mois
Type Irradiation Dose (Gy)
RL %
Result Esth Bon/Exc%
Cionini 1993King 2000Vicini 2001Krishnan 2001Perera 1997Kuske1994
9051120243926
277536472020
LDRLDRLDRLDRHDRHDR
--
0.52 Gy/h-
3.72 Gy x 104 Gy x 8
50 à 604550
20-2537.20
32
4.4010
2.60
-7898-
67-
Irradiation partielle du sein
Kuske1994Polgar 1999Vicini 2001Wazer 2002Veronesi 2001Vaidya 2001
264145328625
20171834824
HDRHDRHDRHDRIORTIORT
4 Gy x 85.20 Gy x 7
4 Gy x 8
IORT e-
Ph X 50 kV
3236.40
3234
17 à 215 à 20
02.403-0
-100
-84
LDR : Low Dose Rate Brachytherapy, HDR : High Dose Rate Brachytherapy,IORT : Intra operative Radiation Therapy
Irradiation partielle du seinCuriethérapie
Biagioli , Cancer Control, 2010: 17 (3)
Irradiation partielle du seinMammoSite
Biagioli , Cancer Control, 2010; 17 (3)
Irradiation partielle du seinTargit-A Trial
TARGIT +/- RTEn= 1721
RTEn= 1730
CCI accessible traitement conservateur Age>45 ans
n=3451
Vaidya, Lancet 2010; 376:91-102
Dose unique = 20 Gy (5 Gy à 1 cm de profondeur)Photons X 50 kV
Irradiation partielle du seinTargit-A Trial
Vaidya, Lancet 2010; 376:91-102
RL à 4 ans Toxicité
TARGeted InTraoperativeRT 1,20 % 3,3%
RT standard 0,95% p=0,41 3,9% p=0,44
Irradiation partielle du seinTargit-A Trial
Récidives mammaires homolatérales
Difference 2.01%(0.32-3.7)
Vaidya J, Lancet 2014; 383: 603–13
Irradiation partielle du seinTargit-A Trial
Vaidya J, SABCS 2012
TARGIT Elderly
Phase II randomiséeObjectif primaire= Taux récidive localeDébut étude= Janv 2011
Neumaier G, BMC Cancer 2013
RecommandationsIrradiation partielle du sein
:
Polgar, Radiother Oncol 2010; 94:264-273Smith, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009; 74:987-1001
PAC GERICOProtocole GERICO 03
Phase 2 multicentrique Femmes > 70 ans, cancer du sein T1-T2 <3 cm, pN0 Tumorectomie R0 ( ≥2mm)Curiethérapie lit de tumorectomie + marges 2 cmper-opératoire ou post opératoire (clips)34 Gy / 10 fractions / 5 jours
PAC GERICOProtocole GERICO 03
2005-2013: 70 patientes (âge median= 80,7 ans) Suivi médian= 60,9 mois
Sur
vie
sans
réc
idiv
e lo
cale
Genebes, C, Radiation Oncology 2014, 9; 115
Survie sans récidive locale à 5 ans = 98.1% (1 patiente)Survie sans métastase à 5 ans= 96.3%Survie spécifique à 5 ans= 97,9%Survie globale à 5 ans= 93,2%
Sur
vie
sans
réc
idiv
e lo
cale
PAC GERICOProtocole GERICO 03
Genebes, C, Radiation Oncology 2014, 9; 115
Pas de toxicité sévère (≥3)Résultats Cosmétiques excellent/bon= 67 patientes /70 (95.7%).
PAC GERICO Protocole GERICO 03
Curiethérapie:
Hannoun Levy J-M, Brachytherapy 2013; 12(4):285-92
Pas de répercussionsur la qualité de vie
APBI: Etude GEC-ESTRO
Etude de Phase II
APBI: Curiethérapie: 274 Patientes HDR: 32 Gy/ 8fr ( 8 x 4 Gy) (36 %)PDR: 49.8 Gy (64%)
Volume curieth.: Cavité tumorectomie + Marges 2 - 3 cm
APBI: Etude GEC-ESTRO
♦ Critères d’inclusion:
♦T ≤ 3 cm, pN0, M0
♦Marges : 2 mm pour CCI ou LCI
5 mm pour DCIS5 mm pour DCIS
♦Age > 40 ans
♦Début de la RT: < 12 semaines après la chirurgie
Ou 4 semaines après la chimiothérapie
APBI: Etude GEC-ESTRO
V. Strnad, IJROBP, 2011; 80(1): 17–24
n=274 Patientes
Survie sans récidive locale à 5 ans = 97.7%à 8 ans = 95 %
APBI: Etude GEC-ESTRO
Effets 2aires aigus
Effets 2aires tardifs
V. Strnad, IJROBP, 2011; 80(1): 17–24
Fibrose Télangiectasies
APBI: Etude GEC-ESTRO
Evaluation cosmétique
V. Strnad, IJROBP, 2011; 80(1): 17–24
Futurs essais phase 3RT partielle accélérée
Offersen, Radiother Oncol. 2009; 90(1):1-13
Conclusion (1)
• Plus d’un tiers des cancers du sein concerne des patiente âgées de plus de 70 ans
• La radiothérapie est nécessaire au contrôle local du cancer du sein de la femme âgéelocal du cancer du sein de la femme âgée
• Les comorbidités associées rendent parfois difficile la réalisation d’une irradiation classique (observance)
Conclusion (2)
• L’irradiation Hypofractionnée de l’ensemble du sein expose à un taux de complications cutanéesplus important qu’une radiothérapie classique
• Rationnel pour un traitement post-opératoire • Rationnel pour un traitement post-opératoire adapté à la femme âgée en traitant la zone à plus haut risque de RL en 4 à 5 jours avec un faiblerisque de séquelles trophiques
• Essais thérapeutiques +++