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GRASP r; DOCUMENT DE RECHERCHE

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Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé

et de la prévention

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Université de Montréal 2801, Édouard-Montpetit

bureau 162 Montréal (Québec)

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Institut national de santé publique du Québec 4835, avenue- Christophe-Colomb, bureau 200

Montréal (Québec) H2J3G8

Tél.: (514) 597-0606 .

LES ATTITUDES ET LES PRATIQUES DES OMNIPRATICIENS QUEBECOIS

EN MATIÈRE DE PROBLÈMES D*ÂLCOOL

Andrée Demers David Cohen

Jézabelle Palluy Jocelyn Bisson

Josée Blackburn

Rapport final

soumis au Conseil québécois de la recherche sociale Subvention de recherche no. RS-2012 092

Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec 4e trimestre 1997 ISBN 2 - 921235 - 11 - 0

LES ATTITUDES ET LES PRATIQUES DES OMNIPRATICIENS QUÉBÉCOIS

EN MATIÈRE DE DÉPISTAGE ET DE PRISE EN CHARGE DES PROBLÈMES D'ALCOOL

Rapport de recherche

Andrée Deniers David Cohen

Jézabelle Palluy Jocelyn Bisson

Josée Blackburn

Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention

(GRASP)

Université de Montréal

Octobre 1997

NOTES SUR LES AUTEURS

Andrée Demers (Doctorat de 3 e cycle, Économie des ressources humaines, U, d'Aix-

Marseille II, 1985); directrice du GRASP, est professeur agrégé au Département de sociologie de

l'Université de Montréal et chercheuse boursière du FRSQ. Ses activités de recherche portent sur

la consommation d'alcool comme phénomène social et sur les modes de prise en charge des

problèmes d'alcoolisation. Elle a été responsable du développement de la méthode d'enquête et de

l'instrument de recherche, des analyses et de la rédaction du rapport final.

David Cohen (Ph.D., Social Welfare, U. of California, 1989) est professeur agrégé à l'École de Service Social de l'Université de Montréal et chercheur au GRASP. Il s'intéresse à la médicalisation de la déviance et de la normalité, à l'utilisation des médicaments psychotropes et au droit appliqué à la psychiatrie. D. Cohen a été conjointement responsable du développement de la méthode d'enquête et de l'instrument de recherche, ainsi que de la rédaction du rapport final.

Jézabelle Palluy (M.Sc., Anthropologie, U. de Montréal, 1995), auxiliaire de recherche, a coordonné l'échantillonnage, la mise en forme du questionnaire, les envois postaux et la réception des questionnaires, et a participé à la rédaction du rapport final. Jocelyn Bisson (M.Sc., Psychologie expérimentale, U. de Montréal, 1991), agent de recherche, a réalisé les analyses statistiques et a participé à la rédaction du rapport de recherche. Josée Blackburn (Bac. majeure sociologie, , mineure démographie, U. de Montréal, 1995, inscrite à la Maîtrise en Sociologie), auxiliaire de recherche, a participé à la mise en forme du questionnaire, à l'envoi postal et à l'analyse des données. Elle a supervisé le codage, la saisie et le nettoyage des données.

REMERCIEMENTS

Les auteurs du rapport tiennent tout d'abord à remercier les omnipraticiens qui ont participÈ à cette enquête. Nous remercions tout particulièrement la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et son président, le Dr Clément Richer, et l'Association des médecins de Ç.L.S.C du Québec et son président, le Dr André Munger, pour leur appui.

Pour leurs précieux commentaires et leurs suggestions, nous remercions le Dr Robert Boucher, omnipraticien à la Maison Jean Lapointe, le Dr Julie Bruneau, chef du service de désintoxication de l'Hôpital St-Luc de Montréal, le Dr Nathalie Campeau, chef du service de désintoxication de l'Hôpital Général de Montréal et le Dr Robert Perreault, psychiatre Nos remerciements s'adressént aussi à Henri Dorvil, professeur au Département de Travail social de l'Université de Montréal et chercheur au GRASP pour son expertise en santé mentale.

Nous ne pouvons passer sous silence la participation des étudiants François Ouellet, Catherine Brunelle et "Annick Mondât qui ont assuré un soutien technique indispensable lors de l'échantillonnage, de l'envoi postal et de la saisie des données. Nous soulignons aussi le soutien technique très apprécié de Mesdames Jocelyne Boivin, Francine Lavoie et Line Garand.

Cette enquête a été réalisée grâce à l'appui financier du Conseil québécois de la recherche

sociale (CQRS) (subvention de.recherche RS-2012).

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TABLE DES MATIÈRES

Résumé. ; v

Abstract viï

INTRODUCTION . '

CHAPITRE l: ÉTA T DES CONNAISSANCES SUR LE RÔLE DES OMNIPRA TICIENS A UPRÈS DES PA TIENTS PRÉSENTANT DES PROBLEMES D 'ALCOOL 3 1:1 Le rôle des omnipraticiens et l'état de la pratique . 3

1.2 Les facteurs influençant l'engagement des omnipraticiens dans le dépistage et la prise en charge des patients présentant des problèmes d'alcool 5

1.2.1 Attitude des patients et la relation patient/médecin 6 1.2.2 Attitudes des médecins face aux PPA 7

1.2.3 les aspects techniques du dépistage et la formation des médecins 9 1.2.4 Les aspects structurels de la pratique 12 1.2.4 Synthèse 13

1.3 Le contexte institutionnel de pratique au Québec . 14

1.4 Objectifs et hypothèses de recherche .....16

CHAPITRE 2: MÉTHODOLOGIE 19 2.1 Population à l'étude et échantillon 19

2.1.1 Définition de la population à l'étude 1 y 2.1.2 Échantillonnage

2.2 Coljecte de données 19 2.2.1 Taux de réponse 20 2.2.2 Codification 21

2.3 L ' i n s t r u m e n t de m e s u r e 21

2.4 Profil socioprofessionnel des répondants 23

2.5 Méthode d'analyse 25

CHAPITRE 3: PROFIL DESCRIPTIF. 27 3.1 Pratiques de dépistage et de prise en charge 27

3.1.1 Outils de dépistage des problèmes d'alcool 27 3.1.2 La prise en charge des patients présentant des problèmes d'alcool 28 3.1.3 La référence des patients présentant des problèmes d'alcool 29

3.2 Attitudes et croyances : 31

3.3 Contexte de pratique 33

3.4 Caractéristiques professionnelles 34

3.5 En résumé 35

CHAPITRE 4 - DÉVELOPPEMENT DES ÉCHELLES DE MESURE 45 4.1 Précisions méthodologiques 46

vii

4.2 Résultats de l'analyse factorielle des attitudes et énoncés de l'AAPPQ 47

4.3 Construction des échelles de mesure 4.?. 1 Mesure d'engagement thérapeutique à l'égard des PPA 5 0

4.3.2 Mesure de confiance dans le rôle professionnel 5 0

4.3.3 Mesure d'attitude à l'égard des PPA 5 1

4.4 Observations sur les échelles de mesure 5 2

CHAPITRE S - ANALYSES MUL TI VARIÉES ET MODÉLISATION 53 5.1 Analyses de régression ^3

5.1.1 Résultats des analyses de régression 5 4

5.2 Modélisation 5f> 5.2.1 Précisions méthodologiques 5 7

5.2.2 Indices d'ajustement 5.2.3 Résultats de l'analyse structurale 5 8

CHAPITRE 6 - DISCUSSION 71

6.1 État de la pratique 7 1

6.2 Attitudes, croyances et conceptions face aux problèmes d'alcool 72

6.3 Déterminants des attitudes et pratiques professionnelles des omnipraticiens à l'égard des PPA... 74 6.3.1 Attitudes et motivations 6.3.2 Contexte de la pratique 7 7

6.3.3 Caractéristiques professionnelles 7 8

6.3.4 Caractéristiques personnelles 8 0

6.4 Limites de l'étude 8 1

BIBLIOGRAPHIE 83

TABLE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau 2.1 Profil sociodémographique et professionnel des répondants 24

Tableau 3.1 Outils de dépistage des problèmes d'alcool 1 37

Tableau 3.3 Personnes ou services auxquels les médecins réfèrent les patients présentant des problèmes d'alcool. 39

Tableau 3.4 Attitudes et croyances 40

Tableau 3.4b Ressources non disponibles pour le traitement des problèmes d'alcool selon ja région 41

Tableau 3.5 Contexte de la pratique 42

Tableau 3.6 Caractéristiques professionnelles 43

Tableau 4.1 Coefficients factoriels des énoncés d'attitudes à l'égard des PPA et du travail avec les PPA 49

Tableau 4.2 Énoncés de l'échelle d'engagement thérapeutique 49

Tableau 4.3 Énoncés de l'échelle de confiance dans le rôle professionnel 50

Tableau 4.4 Énoncés de l'échelle d'attitude à l'égard des PPA 51

Tableau 5.1 Résultats des analyses de régression multiple : coefficients de régression standardisés 55

Figure 5.1 Déterminants de rengagement thérapeutique à l'égard des PPA 59

Tableau 5.2 Coefficients de régression standardisés: Effets directs et totaux des différents prédicteurs sur les différentes variables endogènes du modèle 62

Figure 5.2 : Déterminants du transfert des PPA vers d'autres ressources 64

Figure 5.3 : Déterminants du nombre de PPA vus par mois en consultation 66

Figure 5.4 : Déterminants du transfert et du nombre de PPA vus par mois en consultation 68

Tableau 5.3 Coefficients de régression standardisés : Effets directs et totaux des différents prédicteurs sur les différentes variables endogènes du modèle 69

ANNEXES

Annexe 1: Questionnaire d'enquête

Annexe n : Méthodologie des études citées

Annexe n i : Recommandations du corps médical quant au dépistage et la prise en charge

Annexe IV : Types d'outils de dépistage et de traitement

Résumé

Les études sur la prévalence des problèmes d'alcool dans les populations occidentales montrent que la consommation d'alcool est souvent identifiée comme l'un des plus importants problèmes de santé et de sécurité publique. Au Québec, 79% des individus de 15 ans et plus consomment de l'alcool et 13,1% d'entre eux présenteraient, selon l'indice CAGE, un risque élevé de problèmes associés à leur consommation. Les omnipraticiens étant en contact avec la majorité de la population, il leur est possible de dépister et de traiter les problèmes d'alcool au sein de celle-ci. L'importance du rôle des omnipraticiens face à ces problèmes est d'ailleurs soulignée par plusieurs études.

Même si les omnipraticiens semblent être socialement désignés pour dépister et prendre en charge des patients présentant des problèmes d'alcool, ils semblent souvent démunis ou mal outillés pour ce faire. Selon les études menées dans divers pays du monde occidental, plusieurs facteurs influencent l'engagement des omnipraticiens face aux patients ayant des problèmes d'alcool, tels leurs conceptions des problèmes d'alcool, leurs caractéristiques professionnelles et personnelles. Plusieurs études soulignent également l'importance de facteurs structurels, notamment le contexte de pratique. Au Québec, les Centres locaux de services communautaires (CLSC), où les médecins sont payés à honoraires fixes et où la pratique médicale est multidisciplinaire, constitue un contexte particulier de pratique qui, théoriquement du moins, apparaît particulièrement favorable au dépistage et à la prise en charge des problèmes d'alcoolisation.

La présente étude vise 1) à évaluer l'état actuel de la pratique des omnipraticiens québécois en matière de dépistage et de prise en charge des problèmes d'alcool; .2) à identifier les attitudes et les croyances des omnipraticiens face aux problèmes d'alcool et aux patients présentant ces problèmes; 3) à identifier et modéliser les divers déterminants de ces pratiques professionnelles et 4) à cerner plus particulièrement l'influence de la pratique en CLSC sur ces pratiques professionnelles.

Les données présentées dans cette étude ont été recueillies dans le cadre d'une enquête postale, menée auprès de l'ensemble des omnipraticiens en CLSC (n=796) et auprès d'un échantillon d'omnipraticiens hors CLSC (n=2 000). Cette enquête comportait, entre autres, une sous-échelle de l'AAPPQ (Alcohol and Alcohol Problems Perceptions Quesîionaire). Des analyses descriptives, multivariées et de modélisations structurales ont été utilisées pour analyser les données.

Contrairement à ce que nous aurions pu croire compte-tenu de l'état des connaissances, les principaux résultats de l'étude montrent que, en général, les omnipraticiens québécois procéderaient au dépistage des problèmes d'alcool. De plus, ils assureraient majoritairement leur suivi (seul ou en collaboration). Ainsi le transfert des patients sans suivi ne serait pas une pratique courante. Parmi les outils de dépistage les plus utilisés, on retrouve l'entrevue et les tests de laboratoire alors que les questionnaires standardisés le seraient beaucoup moins. Parmi les services ou personnes vers qui les omnipraticiens référeraient leurs patients, les groupes d'entraide se sont révélés les plus populaires (A.A.).

Au niveau des attitudes et des croyances, les omnipraticiens québécois présentent des attitudes ambivalentes face aux patients présentant des problèmes d'alcool: Ils se sentiraient légitimés de travailler avec ces patients, mais ce travail ne leur apparaîtrait ni valorisant, ni motivant. Quant aux croyances, la plupart des omnipraticiens partagent une conception multicausale de l'alcoolisme. Toutefois, la majorité pense que l'alcoolisme est une maladie comme les autres: Une minorité croit que l'alcoolisme peut être guéri. Par ailleurs, une majorité croit que le patient peut avoir un contrôle sur sa consommation s'il est suffisamment motivé.

À propos des déterminants des pratiques des omnipraticiens, les quatre groupes de déterminants des pratiques professionnelles considérés dans cette étude - les attitudes et croyances, le contexte de la pratique, les caractéristiques professionnelles et personnelles - jouent un rôle significatif sur les pratiques professionnelles. Des écarts importants entre la pratique des médecins en GLSC et leurs confrères de cliniques privées sont apparus. Les omnipraticiens pratiquant en CLSC ont des attitudes plus positives à l'égard des patients présentant des problèmes d'alcool, ils sont plus motivés par leur travail avec ces patients et ils ont moins tendance à les transférer vers d'autres ressources.

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Abstract

Studies on alcohol problems have shown that alcohol intake is usually identified as one of the most important health and public security problems. In Quebec, 79% of those 15 years and older drink alcohol and 13,1% of them are at high risk of developing alcohol problems,, as indicated by CAGE results. General practitioners see a large part of the general population during their consulations. Hence, they are in a strategic position to screen and treat patients with alcohol problems. In fact, studies emphasize the relevance of the GPs to prevent and treat alcohol problems.

However, this role appears ambiguous to Gps themselves and leads to an underscreening of patients with alcohol problems. Although patients and medical authorities recommend GPs' involvement in screening and follow-up, in gênerai these physicians do not have sufficient social and theoretical background to proceed. Some factors which influence this involvement include: general petitioners' attitudes toward patients with alcohol problems, practice context, and professional and personnal characteristics. In Quebec, the existence of Local Community Services Centers (LCSCs) - where GPs receive fixed fees and work in a multidiciplinary context « adds a particular contextual element.

This study tries to identify Quebec GPs' screening and follow-up practices with patients presenting alcohol problems, and tries to determine the relationship between those practices and the GPs' attitudes, practice context, and professionnal and personal characteristics. Specificaly, we want to know if the practice context of Quebec has a special effect on those practices and links.

A questionnaire was sent to the entire population of GPs working in LCSCs (n=796) and to a sampling of other GPs (n=2 000). A short version of the AAPPQ (Alcohol and Alcohol Problems Perceptions Questionaire) was included in the questionnaire.

The main results of this study show that, generally, and contrary to what is suggested in the littérature on this subject, Québec GPs screen alcohol problems in their patients presenting signs associated with these problems. Also, most GPs assure a follow-up (alone or in collaboration). Referral of patients without any kind of follow-up is not a frequent practice.

Among the most frequently used screening tools, we find interviews and laboratory tests. Standardized questionnaires, which are considered more efficient and valid, are less used. As for the services or persons toward which GPs refer their patients, self-help groups, such as Alcoholics Anonymous, are the most popular, as opposed to readaptation centers, detoxication centers and psychiatrists.

Services to deal with alcohol problems appear available in most Québec regions with, however, some shortages in very rural areas.

Regarding attitudes and beliefs, Québec GPs present some ambivalent attitudes toward patients presenting alcohol problems. They would feel legitimized to work with such patients, but this work does not seem, for them, either valorizating or motivating. Most GPs share a multicausal conception of alcoholism. Views are very divided on whether alcoholism is a disease

vii

viii

like other diseases: Also, a minority of respondents believes that the patient can have a certain control on his consumption if motivated enough.

Regarding the practice determinants of general practitioners, the four groups of professional practice determinants- symbolical and motivational aspects, practice context, professional and personal characteristics- have all shown a significative role on professional practices. However, GPs working in LCSCs show more positive attitudes towards patients presenting alcohol problems; are more motivated by their work with these patients and are lesslikely to refer them to other resources.

N'lll

INTRODUCTION

Au Québec, 79% de la population adulte (15 ans et plus) consomment de l'alcool (Enquête sociale et de santé* 1992-93); et 13,1% des buveurs présenteraient un risque élevé de problèmes associés à leur consommation d'alcool (Guyon et al , 1995). Une étude canadienne estime à 7% la proportion de gros consommateurs1 au sein de la population (12% chez les hommes et 3% chez les femmes) (Gower, 1990). Aux États-Unis différentes études répertoriées par Linn & Yager (1989) évaluent la prévalence de l'alcoolisme parmi les patients en milieu hospitalier entre 4 à 9% chez les femmes et entre 15 à 29% chez les hommes. Toujours aux États-Unis, la prévalence des problèmes d'alcool serait de 11 à 20% parmi les patients des cliniques de médecine générale, de 8 à 16% parmi ceux des cliniques de médecine familiale et de 20% parmi ceux des urgences (Bradley, 1994).

L'alcool est un facteur de risque important pour plusieurs conditions physiques, psychologiques et sociales. De fait, la consommation d'alcool est souvent identifiée comme l'un. des plus importants problèmes de santé et de sécurité publique aussi bien en Amérique du nord qu'en Europe (Edwards et al., 1994). Une étude américaine sur la mortalité prématurée démontre que presque la moitié des morts accidentelles de la route et des homicides ainsi qu'un tiers des chutes fatales accidentelles sont attribuables à l'alcool (Agkulian et al., 1990). Aux Etats-Unis, en 1988, 107 800 morts ont été reliées à la consommation d'alcool, ce qui constitue 5% de l'ensemble des décès pour cette année. L'augmentation de la consommation contribuerait également à l'accroissement de nombreux problèmes sociaux. Les coûts sociaux et économiques associés à la consommation sont énormes. Aux Etats-Unis, le coût des problèmes d'alcool est évalué à près de 100 milliards de dollars US pour 1990 (Dufour & Fe Caces, 1993). Au Québec, ces coûts sont estimés à de 1,7 milliard de dollars par année (Desjardins, 1996).

De plus en plus, les gouvernements (Royaume-Uni, France, États-Unis, Canada et Québec, pour n'en citer que quelques-uns) et la communauté médicale (par exemple, Organisation Mondiale de la Santé, American Medical Association) s'intéressent à cette question. Au Québec, le gouvernement s'est donné pour objectif de réduire de 15% la consommation d'alcool d'ici Tan 2000, en développant des activités de prévention et de promotion et par une intervention précoce auprès des consommateurs abusifs (MSSS, 1992). Cet objectif interpelle les médecins et plus particulièrement les omnipraticiens, qui sont une des ressources de première ligne pour effectuer un dépistage et une intervention précoce.

Toutefois, de nombreuses études menées dans plusieurs pays occidentaux font ressortir les résistances des médecins à s'impliquer à cet égard. Mais qu'en est-il pour les médecins québécois? Cette étude porte sur les attitudes et les pratiques des omnipraticiens québécois face à des patients présentant des problèmes d'alcool en général, incluant les alcooliques. Contrairement à certains

lSoni considérés ici comme "gros consommateurs" les individus ayant déclaré avoir pris, au cours de la semaine précédant l'enquête, plus de 11 consommations pour les femmes ou plus de 14 consommations pour les hommes ou ayant déclaré avoir pris cinq consommations ou plus par occasion lors d'au moins 52 occasions pendant l'année précédant l'enquête.

1

auteurs (Kahan, 1993, Mendelson & Mello, 1979, Schuckit, 1979) nous ne faisons pas de distinction pratique entre ces deux types de patients. Nous utilisons donc le terme "patients présentant des problèmes d'alcool" (PPA) pour désigner tout buveur présentant un problème quelconque dû à un usage abusif ou inapproprié d'alcool, qu'il soit dépendant ou non.

Plus précisément, nous nous sommes interrogés sur l'état de la pratique actuelle et sur les facteurs personnels, professionnels ou structurels qui déterminent l'engagement ou non des omnipraticiens en matière de dépistage et de prise en charge des PPA. L'enquête vise à identifier les liens entre l'état de la pratique, le contexte de pratique des omnipraticiens, leurs caractéristiques professionnelles et personnelles et leurs attitudes face aux patients présentant des problèmes d'alcool.

Le premier chapitre présente l'état des connaissances sur cette question, et précise le cadre conceptuel et les hypothèses de recherche. La méthodologie de recherche est développée au chapitre 2. Les chapitres 3, 4 et 5 présentent les résultats. Le chapitre 3 est descriptif. Le chapitre 4 porte sur le développement et la validation des échelles utilisées dans les analyses multivariées qui sont présentées au chapitre 5. Ces résultats sont discutés au chapitre 6.

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CHAPITRE 1 : ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR LE RÔLE DES OMNIPRATICIENS AUPRÈS DES PATIENTS PRÉSENTANT DES PROBLEMES D'ALCOOL

1.1 Le rôle des omnipraticiens et l'état de la pratique

Le corps médical reconnaît depuis longtemps le rôle de premier plan des médecins dans le dépistage et la prise en charge des PPA. En 1993, l'Association médicale canadienne suggérait à ses membres d'évaluer et de surveiller l'utilisation d'alcool de leurs patients, de les sensibiliser aux risques de l'alcool pour la santé, de procéder au dépistage et à l'intervention précoces (pour plus de précisions, voir annexe III). Comme le souligne Goldbloom et coll (1989: 205)"...although accurate detection of problem drinking remains difficult, the new evidence has suggested that advice from a physician and follow-up care at an early stage are effective in controlling alcohol abuse".

L'importance du rôle des omnipraticiens ressort également d'études menées auprès des patients. Ces études montrent que les patients attendent un rôle actif de leur médecin au niveau de l'intervention précoce ainsi qu'au niveau de la prévention des problèmes liés à l'alcool (Bauman et al., 1989; Muscovitch et al. 1992; Slama et al., 1989; Wallace, 1987; Wechsler et al., 1983). Clarke et Foulds (1990) soulignent que le public et le milieu médical australiens comptent sur la perspicacité des médecins omnipraticiens pour détecter les signes avant-coureurs des maladies, soigner les syndromes les plus bénins et référer le patient à un spécialiste si nécessaire. Dans l'imagerie populaire, les médecins omnipraticiens sont les plus fiables et les accessibles du corps médical, ils représentent des sources crédibles et influentes d'information et ils sont ceux à qui les patients peuvent se confier le plus facilement et en qui ils ont le plus confiance (Roche et al.. 1991; Rush et al., 1994).

Les services de soins primaires auraient le potentiel nécessaire pour permettre d'identifier et de traiter les patients ayant des problèmes reliés à la consommation d'alcool (Babor et al., 1986: Rydon et al., 1992; Sanson-Fisher, 1986; Skinner et Holt, 1983). Comme le souligne Anderson (1993) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et Barry & Fleming (1994), les soins de santé primaires offerts par les omnipraticiens pèrmettent d'identifier et d'attendre le moment le plus pertinent pour confronter le patient à la réalité en ce qui concerne ses problèmes d'alcool. Ils permettent aussi d'assurer un suivi des soins. De plus, de brèves interventions de la part des omnipraticiens peuvent être relativement efficaces si on les compare à une absence de prise en charge ou même à des traitements plus lourds.

En Angleterre, Wallace et al. (1987) ont évalué l'impact des conseils prodigués par le médecin sur les comportements d'alcoolisation. Leurs résultats montrent que l'intervention des omnipraticiens a entraîné une réduction appréciable de la quantité d'alcool consommée et de la proportion de patients présentant des problèmes d'alcool. Le support personnel qu'apportent les omnipraticiens aurait un impact particulièrement bénéfique sur les PPA (Drummond et al, 1990). En Angleterre, une étude de Thom et al. (1992) montre que des patients recevant des conseils de

la part de leur omnipraticien présentent une meilleure évaluation de la sévérité de leur problème d'alcool. Selon l'enquête d'Anderson & Scott (1992), effectuée également auprès de patients anglais suivis par des omnipraticiens, les patients ayant reçu des conseils de la part de leur omnipraticien ont davantage réduit leur niveau de consommation que ceux n'en ayant pas reçus. Une autre étude d'Anderson (1992) démontre que de très brèves interventions (10 minutes de conseils suivies d'un dépliant) peuvent mener à une réduction d'environ 25% du niveau de consommation, et même de 45% chez les buveurs excessifs. Les interventions de plus longue durée, plus intenses et menant à un suivi, impliquent des taux de succès plus importants (réduction de 60 à 70% chez les buveurs excessifs).

Les omnipraticiens sont particulièrement en bonne position pour identifier les buveurs ayant des problèmes d'alcool puisqu'au Canada une vaste majorité de la population consulte à un moment ou à un autre un omnipraticien (Rush et al., 1994, 1995). Aux États-Unis, sur une période de 3 ans, 4/5 de la population consulterait au moins un omnipraticien et de 1/4 à 1/5 de celle-ci serait hospitalisée pour des problèmes d'alcool (Paton, 1992). Selon Barry et Fleming (1994), les problèmes d'alcool seraient parmi les problèmes médicaux les plus communément rencontrés par les médecins. Les gros consommateurs d'alcool consulteraient leur médecin, de famille deux fois plus que les buveurs légers (Anderson, 1993) et plus généralement, seraient de grands consommateurs de soins de santé (Delbanco & Barnes, 1987). Toutefois la majorité des buveurs excessifs ne rechercheraient pas d'aide pour leur problème d'alcool. A partir d'une étude menée en Grande-Bretagne, Anderson (1992) estime à un buveur excessif sur cinq la proportion de ceux qui consultent leur médecin pour leur problème d'alcool . Cependant, le haut taux de consultation médicale par des patients ayant des problèmes d'alcool découle d'un ensemble de problèmes non reliés à l'alcool.

L'état de la pratique

Malgré les recommandations du corps médical, malgré l'impact positif de l'intervention des omnipraticiens, et bien que plus de généralistes que de spécialistes offrent des conseils à leurs patients à risque concernant la consommation d'alcool (Lewis et al., 1991), l'intervention des omnipraticiens à l'égard des PPA est encore loin d'être intégrée à la routine médicale, comme le mettent en évidence des études menées au Canada (Rush et al., 1994), aux Etats-Unis (Dufour & Fe Caces, 1993; Woodall, 1988), en Grande-Bretagne (Thom & Téllez, 1986) ou en Australie (Clarke & Foulds, 1990; Roche et al., 1991). Les omnipraticiens ne se montreraient pas tous capables de dépister ou de traiter de tels patients et surtout, plusieurs d'entre eux ne se montreraient pas intéressés à travailler avec ce type de patients. Ainsi, les études portant sur les attitudes des médecins et sur leurs pratiques de dépistage et de prise en charge des problèmes d'alcool font ressortir une tendance au non dépistage et à la référence de ces patients.

Les omnipraticiens dépistent peu les problèmes d'alcool (Clement, 1986; Woodall, 1988) Plusieurs études américaines (Creek et al, 1982; Leckman et al., 1984; Rydon et al., 1992; Woodall, 1988) mettent en évidence la sous-identification de ces patients: le taux d'identification par les médecins comparés à un dépistage à l'aide d'un test standardisé (MAST, SMAST ou CAGE) varie entre 8% et 55% selon l'étude. Même si l'on accepte une certaine surestimation des problèmes de consommation d'alcool à partir des tests standardisés, la proportion de cas dépistés par les médecins parmi les patients présentant un tel problème serait faible (Rydon et al., 1992). Palmer (1990) soutient, qu'aux États-Unis, seulement 10% des gros consommateurs d'alcool sont

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reconnus comme tels par les omnipraticiens. Ritson (1992) va dans le même sens que les données de l'étude précédente en affirmant que présentement, aux États-Unis, seulement une minorité des buveurs abusifs obtient de l'aide efficace de la part des médecins. Face à ces données, il est clair, comme le constatent Ellis (1989) et Rydon et al. (1992) qu'il existe un large fossé entre le potentiel de dépistage et de prise en charge des alcooliques de la part des omnipraticiens et le réel accomplissement de cette tâche.

Selon Eliany et Rush (1992) les médecins canadiens auraient eux aussi peu tendance à dépister ou à faire une intervention précoce auprès de leurs patients présentant des problèmes d'alcool. Ils omettraient de les avertir des dangers de la surconsommation pour la santé ou, au besoin, de les diriger vers un programme de prise en charge adéquat; ils auraient peu tendance à les inciter à réduire leur consommation. Toujours selon ces auteurs, même si les médecins reçoivent une trousse comprenant une description des outils de dépistage, des guides d'entrevue et des documents d'information destinés aux patients, plusieurs n'utiliseront pas cette ressource.

Au Québec, le Ministère de la santé et des services sociaux (1992) a également fait le constat qu'il "...existe peu de programmes systématiques de dépistage et aucun outil uniformisé n'est utilisé. Le dépistage précoce s'effectue par des initiatives isolées." (1992:62). Une étude exploratoire auprès de 25 omnipraticiens de la région de Montréal a fait ressortir, à quelques exceptions près, leur peu d'engagement à cet égard (Depocas, 1992). Comme le résume si bien un omnipraticien en CLSC: "Le médecin de famille n'a pas appris à poser la question de la consommation d'alcool. C'est une question difficile à poser que l'on évite souvent parce qu'on ne sait que faire de la réponse," (Dettwiler, 1994:22). En référence à d'autres problèmes de santé, plusieurs études soulignent l'écart entre les recommandations du corps médical et les pratiques de prévention et de promotion appliquées par les médecins (Battista et Spitzer, 1983; Catford et Nutbeam, 1984; McDowell et al., 1989). En effet, selon divers rapports de recherche et divers rapports cliniques, les médecins ne s'engageraient pas dans des activités de promotion de la santé aussi fréquemment que le recommandent les guides produits par les experts (Schwartz et al., 1991).

En second lieu, les omnipraticiens auraient tendance à référer les PPA. Comme l'indiquent les résultats de l'étude de Clement (1986), lorsque les omnipraticiens anglais dépistaient ce type de problème, 79,1% d'entre eux référaient les patients vers un service spécialisé ou de psychiatrie générale et ce, même dans les cas où le problème d'alcool est dépisté précocement. McKeganey et al. (1988) voient dans la référence un moyen d'éviter ces patients. Ogur (1987) constate que certains praticiens vont jusqu'à refuser de faire des prescriptions et abandonnent le patient. Bien que les tendances au non-dépistage et à la non-prise en charge des PPA sont rapportées comme étant dominantes, on ne peut toutefois y réduire la pratique de tous les omnipraticiens à l'égard des patients présentant des problèmes d'alcool.

1.2 Les facteurs influençant l'engagement des omnipraticiens dans le dépistage et la prise en charge des patients présentant des problèmes d'alcool

Plusieurs facteurs susceptibles d'expliquer les attitudes et pratiques des omnipraticiens face aux PPA se dégagent des recherches sur cette question. Ces facteurs concernent principalement:

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(1) les patients et la relation patient/médecin, (2) les attitudes et les croyances des médecins, (3) les aspects techniques du dépistage et la formation des médecins, et (4) les aspects structurels de l'organisation de la pratique médicale.

1.2.1 Attitude des patients et la relation patient/médecin

L'attitude du PPA, telle que perçue par les omnipraticiens, serait une des causes de la démission des omnipraticiens. Selon la classification de Blaxter (1984), les patients se diviseraient en deux groupes, les "bons" et les "mauvais" patients. Selon plusieurs études menées auprès des médecins, les PPA appartiendraient au second groupe, notamment parce qu'ils ne reconnaissent pas ou refusent de reconnaître leur consommation comme problématique (Blaxter, 1978; Barnes, 1987; Bradley, 1994; Dufour & Fe Caces, 1993; Roche & Richard, 1991; St-Clair, 1991; Strong, 1980; Thom & Téllez, 1986). Le déni des problèmes d'alcool par le patient serait un des meilleurs prédicteurs d'un mauvais diagnostic médical (Woodward et al., 1991). Palmer attribue cette attitude de la part des patients à des sentiments d'anxiété, de culpabilité et de honte. Ils seraient également de "mauvais patients" car ils ne se conformeraient pas au traitement, ce qui en fait des patients peu fiables (Abed & Neira-Munoz, 1990; Calnan, 1984; Farrel & Lewis, 1990; Fisher et al., 1975; Mosse, 1990).

Pour les omnipraticiens, les contacts avec ces patients confirment qu'ils sont des patients particulièrement difficiles, qu'ils sont en désaccord avec le jugement de leur médecin à propos de leurs symptômes, qu'ils ne suivent pas leurs conseils et qu'ils ratent leurs rendez-vous (Delbanco & Barnes, 1987). Ainsi, dans une étude effectuée auprès d'omnipraticiens américains, Jones & Helrich (1972) montrent que 73% d'entre eux étaient d'accord avec l'affirmation selon laquelle les PPA étaient difficiles et .peu coopératifs. Selon les résultats de la recherche de Rohman et al. (1987) effectuée aux États-Unis, environ la moitié (53%) des omnipraticiens affirment que ces patients sont généralement difficiles et non coopératifs ou qu'ils sont volontairement malhonnêtes à propos de leur consommation d'alcool. Les omnipraticiens écossais interviewés par McKeganey (1988) allaient même jusqu'à affirmer que les PPA étaient manipulateurs et souvent menteurs. Toutefois, ils diraient suffisamment souvent la vérité pour que le médecin ait un aperçu de la réalité. Selon l'étude de Mosse (1990) menée auprès des médecins français, seule la participation active du patient inciterait le médecin à mener une action de dépistage et de prise en charge.

L'échec des praticiens à changer le comportement de ces patients fonderait pour beaucoup leur jugement négatif à l'égard des PPA (Arliaud, 1976; Chappel, 1992; Fisher et al., 1975). En outre, ces patients ne présenteraient souvent pas de symptômes évidents (Horobin & Mcintosh, 1983). Woodley et al. (1990) rapportent que des praticiens refuseraient de s'occuper des PPA parce que ceux-ci requièrent énormément de temps, qu'ils sont difficiles à rétablir et qu'il faut parfois les convaincre qu'ils sont malades. Ce type de patient est donc à plusieurs égards déviant de la "norme" du malade, c'est-à-dire d'un patient avec des symptômes non ambigus quant à leur origine, leurs conséquences et la manière de les traiter et qui suit généralement les conseils et les prescriptions du médecin (McKeganey, 1988). Comme le rappellent Mendelson & Mello (1979), il n'existe pas de buveurs à problème "typiques". Ils sont aussi hétérogènes que les individus d'autres groupes présentant un problème complexe, ce qui ne facilite pas le travail de l'omnipraticien. Toutefois, les médecins auraient plus tendance à dépister les problèmes d'alcool

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chez des patients correspondant à l'idée typique que se fait le médecin des PPA (patient âgé, marié, sans psychose).

La relation patient-médecin

Le caractère particulièrement difficile de la relation patient-médecin constituerait une raison suffisante de ne pas prendre les PPA en charge et même de redouter d'avoir à le faire (Arliaud, 1976). Afin d'offrir des soins de qualité et de s'assurer d'une bonne relation avec son patient, le médecin doit souvent contrôler l'hostilité, la dépression et l'aversion présentes chez ces patients (Delbanco & Barnes, 1987). De plus, le déni du patient et les attitudes et expériences négatives des médecins vont à rencontre d'un échange fructueux entre le patient et le médecin (Barnes, 1987). Comme le rapporte en plus Barnes, même s'il s'agit d'omnipraticiens habiles et attentifs, la confrontation avec le patient n'est jamais agréable et plusieurs ne se sentent pas la capacité à s'y engager. Le caractère potentiellement conflictuel de la relation rend souvent les médecins mal à l'aise (Calnan, 1984) et les amène à qualifier cette relation de "non gratifiante", de "difficile", "d'essoufflante", "d'inadéquate", ou "d'impossible" (McKeganey, 1988; Thom et al., 1992). Bien souvent la relation sera perçue comme un échec (Mosse, 1990) et les problèmes d'alcool ne seront mis en lumière que lorsqu'il y aura urgence ou crise (Thom & Téilez, 1986).

1.2.2 Attitudes des médecins face aux PPA

Les omnipraticiens présentent différentes attitudes face aux problèmes d'alcool et aux PPA: pour certains l'alcool est un fléau social, les alcooliques en sont des victimes et une prise en charge en vaut la peine (Clarke et Foulds, 1990); d'autres blâment l'intoxiqué (Blaxter, 1984). En fait, selon plusieurs études (Abed & Neira-Munoz, 1990; Arliaud, 1976; Clarke et Foulds, 1990; Schwartz et Taylor, 1989), beaucoup d'omnipraticiens auraient tendance à reporter sur le PPA la responsabilité de son état. Cependant, les attitudes dés médecins face aux PPA varient selon le contexte culturel. D'après l'étude de Roche & Richard (1991), les omnipraticiens australiens ont une vision positive des PPA et de leurs familles, tandis que l'étude de Rohman et al. (1987), montre que les omnipraticiens américains sont nettement négatifs face aux PPA. En Angleterre, Clement (1986) montre que moins d'un quart (29%) des omnipraticiens interrogés étaient satisfaits de leur travail auprès des PPA; 29% désiraient travailler avec eux et seulement 9% considéraient l'expérience gratifiante. Cartwright (1980) et Gorman & Cartwright (1991) suggèrent que les attitudes des médecins sont influencées par leur formation académique, par leur expérience, par le soutien qu'ils reçoivent dans leur pratique mais aussi par leur histoire personnelle. Ainsi, les PPA seraient souvent jugés et traités en fonction des mouvements de sympathie ou d'antipathie des médecins à leur égard (Farrel & Lewis, 1990; Mosse, 1990; St-Clair, 1991).

Selon les résultats des études de Rohman et al. (1987), Warburg (1987) et Woodall (1988) réalisées aux États-Unis, une attitude négative de l'omnipraticien ne serait pas une cause du non-diagnostic, dans la mesure où cette attitude n'entraînerait pas une diminution des aptitudes diagnostiques. Ces résultats peuvent être sujets à controverse surtout que, comme l'explique Blaxter (1978), lorsqu'il y a divergence d'opinion médicale à propos du traitement adéquat, la conception des médecins et les stéréotypes sociaux face aux problèmes de santé vont affecter le

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diagnostic. Selon Pollack (1988), plusieurs omnipraticiens croient que c'est une perte de temps d'utiliser des outils de dépistage pour des patients dont la cause est désespérée. Des attitudes négatives face aux PPA expliqueraient donc, entre autres, un faible niveau de conscientisation et d'engagement de la part des omnipraticiens. Par ailleurs, les omnipraticiens qui préfèrent eux-mêmes s'occuper de ces patients, montrent des attitudes plus positives (Roche et al., 1991; Strong, 1980). D'après Chappel (1992), il existe une forte relation entre des attitudes négatives envers les problèmes d'alcool et des comportements de non engagement face aux PPA. Parmi ces comportements nous retrouvons le fait de ne pas établir un diagnostic de problèmes d'alcool même lorsque les preuves sont évidentes, le fait de ne pas prendre en charge ou de référer les PPA et le fait d'être pessimiste quant aux chances de réussite du traitement.

La pratique médical face aux PPA se trouve également confrontée au discours social sur cette question (Arliaud, 1976; Chappel, 1992; Fisher, 1975; Strong, 1980). Les problèmes d'alcool demeurent fortement stigmatisés socialement, ce qui rend leur dépistage difficile compte tenu des répercussions au plan familial, professionnel et social d'un tel diagnostic (Buchsbaum, 1994; Chappel, .1992; Clarke & Foulds, 1990; Depocas, 1992; Dufour & Fe Caces. 1993; Woodley et al., 1990). Pour compliquer les choses, les médecins se trouvent confrontés à l'ambivalence sociale face à l'alcool: d'un côté, les patients et le corps médical les invitent à se préoccuper de la consommation pathologique et de l'autre, la consommation d'alcool jouit d'une légitimité sociale extrêmement forte.

Les caractéristiques individuelles des médecins

Enfin, les attitudes et pratiques des omnipraticiens face aux PPA varient selon les caractéristiques individuelles des omnipraticiens. L'âge du médecin semble un facteur imponant (Bucks et al., 1990; Clement, 1986; Schwartz et al., 1991) pour expliquer ces différences. Selon une étude menée par Linn et Yager (1989) auprès de 629 médecins américains (psychiatres, omnipraticiens et internes) sur les éléments considérés dans le diagnostic (nombre de verres, apparence physique du malade...), les médecins plus âgés auraient tendance à intervenir plus tôt (selon la quantité consommée), alors que les médecins plus jeunes accepteraient plus souvent de traiter les alcooliques. Au Canada, selon Rush et al. (1995), les omnipraticiens plus jeunes posséderaient plus de connaissances à propos des problèmes d'alcool, ils auraient des attitudes plus positives et ils auraient davantage confiance en leurs capacités. En Australie, Roche & Richard (1991) rapportent également une corrélation négative entre la volonté d'intervenir et l'âge de l'omnipraticien, ce qu'ils expliquent soit par un accroissement du conservatisme avec l'âge, soit par le fait que les médecins plus âgés auraient rencontré plus d'échecs avec cette clientèle.

En ce qui concerne l'influence du genre, en Angleterre, les femmes omnipraticiennes démontraient une attitude plus positive face aux PPA et à leur prise en charge que leurs collègues masculins (Abed & Neira-Munoz; 1990). Selon Schwartz et al. (1991), elles auraient des pratiques plus appropriées de promotion de la santé et de prévention. Toutefois, en Australie, à l'inverse, ce sont les omnipraticiens masculins qui présenteraient des attitudes plus positives face aux PPA (Weller et al.; 1992).

Enfin, des articles dans des revues professionnelles (Keaney et al., 1989; Thompson, 1989) et des monographies (Chappel, 1992; Delbanco & Barnes, 1987) soulignent également l'importance de l'histoire personnelle et familiale des omnipraticiens relativement aux problèmes

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d'alcoolisation comme facteurs influençant leur attitudes et leurs pratiques à l'égard des PPA. Ces facteurs ne sont toutefois pas considérés dans la majorité des recherches sur le sujet. Lewis et al. (1991) ont mené une des rares études portant sur la relation entre les habitudes de vie des médecins américains (tabac, exercice, alcool) et les pratiques professionnelles de conseil à leurs patients. Leurs résultats montrent une influence des habitudes de vie des médecins sur leurs pratiques professionnelles, sauf en ce qui concerne la consommation d'alcool.Toujours aux Etats-Unis, Linn & Yager (1989) ont obtenu des résultats similaires. La consommation courante d'alcool des médecins n'était pas reliée à leur niveau d'identification ou de prise en charge des problèmes d'alcool. À l'inverse, Thompson (1989) affirme que des médecins américains provenant d'une famille où au moins un des deux parents est alcoolique et qui n'a pas suivi de traitement, auront beaucoup de difficulté à gérer les problèmes d'alcool de leurs patients. Chappel (1992) confirme ceci en stipulant que l'expérience personnelle de problèmes d'alcool aurait des effets majeurs sur les attitudes des médecins envers les PPA: plus de satisfaction à travailler avec eux, plus de succès, plus d'optimisme par rapport aux résultats et plus d'engagement dans le traitement et le dépistage.

1.2.3 les aspects techniques du dépistage et la formation des médecins

Dans toutes les études, le savoir des médecins sur la consommation abusive d'alcool et l'alcoolisme est apparu comme une variable essentielle et première quant à leur attitude générale dans l'accomplissement de leur tâche auprès des PPA (Anderson et Clement, 1987). Plusieurs études constatent des carences importantes dans la formation médicale en ce qui concerne les problèmes d'alcool (Anderson, 1985, 1992, 1993; Brown et al., 1986; Clarke & Foulds, 1990; Flaherty & Flaherty, 1983; Muscovitch et al., 1992; Paton, 1992; Reid et al., 1986; Roche, 1990). Toutefois des variations importantes existent selon les pays. L'étude de Roche et al. (1991) réalisée auprès de omnipraticiens australiens montre que la plupart de ceux-ci n'ont pas eu de formation pour traiter les problèmes d'alcool au cours de leurs études médicales. Par contre, les omnipraticiens anglais, selon l'étude de Clement (1986), avaient reçu une formation académique et non-professionnelle. Toutefois, cette formation serait peu importante dans l'ensemble du cursus.

Par ailleurs, l'étude de Bush & Williams (1988) en Australie et de celle de Linn & Yager (1989) aux États-Unis montrent qu'une meilleure formation des médecins sur les problèmes d'alcool n'améliore pas leur pratique avec les PPA. Kahan (1993) arrive aux mêmes conclusions en ce qui concerne la consommation de cigarettes. Au delà des problèmes de formation, ce sont les habiletés cliniques qui semblent faire défaut (Barnes, 1987; Delbanco & Barnes, 1987; Dubé & Lewis, 1994; Rohman et al., 1987; Rush et al., 1995). Par contre, la formation aurait une influence sur la confiance en leurs capacités. Elle serait aussi liée à certaines attitudes positives associées avec le travail auprès des PPA (Clement, 1986). Toutefois, selon Chappel (1992) les changements positifs d'attitudes de la part des étudiants ne s'enracineraient qu'au bout de deux ans de formation intensive.

Plusieurs études rapportent que les médecins se sentent peu à l'aise pour diagnostiquer et donner des conseils aux PPA, souvent par manque de formation ou d'expérience clinique (Buchsbaum, 1994; Deisher, 1988; McKeganey, 1987; Mendelson & Mello; 1979; Paton, 1992; Rohman et al., 1987; Schwartz et al., 1991; Thom & Téllez, 1986; Waburn et al., 1987; Woodley;

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1990). Aux États-Unis, l'étude de Brown et al. (1987) et celle de Linn & Yager (1989) indiquent que les praticiens ayant plus d'expérience clinique traitent davantage eux-même les PPA. Ainsi, plus le nombre de PPA augmente, plus l'engagement thérapeutique des omnipraticiens est grand (Bush & Williams, 1988; Palmer, 1990). Toutefois, il ne semble pas s'agir là d'une règle universelle. Selon l'étude d'Abed & Neira-Munoz (1990), en Angleterre, les omnipraticiens qui voient beaucoup de PPA démontrent en général une attitude plus positive face au phénomène de dépendance et face à la prise en charge (Bush & Williams, 1988; Clement, 1986), mais ils seraient aussi plus enclins à laisser des spécialistes assurer le traitement pharmacologique. Cependant, la majorité des omnipraticiens britanniques (Clement, 1986), tout comme les omnipraticiens américains (Rohman et al., 1987) n'auraient pas beaucoup d'expérience avec ces patients, leur nombre au sein de leur clientèle demeurant restreint, ce qui les inciterait à référer ces patients à des spécialistes.

Plus largement, il semblerait que l'implication des omnipraticiens auprès des PPA soit associée à leur confiance en leurs connaissances, habiletés et capacités (Paton, 1992). Selon l'étude de Rohman et al. (1987) plus le niveau de confiance des médecins est élevé, plus ils participent à des activités de dépistage et de prise en charge des PPA. Par ailleurs, lorsque les médecins doivent évaluer leur niveau de confiance en leurs habiletés cliniques reliées à l'alcool, ils montrent une plus grande confiance dans le fait de traiter des aspects purement médicaux, comme les complications médicales ou le phénomène de rechute. Lewis et al. (1991), ont constaté un lien entre la satisfaction dans l'efficacité de l'intervention face à des PPA et le temps de consultation consacré à cette question. Malheureusement, il semble que la majorité des omnipraticiens manque de confiance en ses habiletés (Rush et al., 1995; Sobell & Rankin, 1994; Strong, 1980; Thorn & Téllez, 1986; Wechsler et al. 1983). Selon Thom & Téllez (1986) et Woodley (1990), c'est ce manque de confiance en leurs compétences qui amènerait les omnipraticiens à référer les PPA.

Certaines études attribuent le désintéressement ou l'indifférence des omnipraticiens à l'égard des PPA à l'échec de l'intervention médicale face à ce problème, échec notamment associé au fait que le diagnostic ne comporte pas de prescription thérapeutique.(Blaxter, 1978). L'étude de Lewis et al. (1991) montre que les médecins américains croient peu à l'efficacité de leur intervention et que leur pratique de "counselling" en matière de consommation d'alcool est affectée de manière significative par cette perception. De fait, le manque de stratégies adéquates de prise en charge et de données tangibles sur les résultats empêchent toute décision clinique rationnelle (Delbanco & Barnes, 1987). Plusieurs recherches remettent ainsi en cause l'efficacité des outils de dépistage et de prise en charge PPA, et soulèvent le problème que cela pose quant au manque de volonté des omnipraticiens de les utiliser et au doute qui en résulte (Bergmark & Ocarson, 1991; Blaxter, 1978; Eliany & Rush, 1992; Goldbloom et al., 1989; Léouffre et ai., 1990; Mosse, 1990; Palmer, 1990; Ritson, 1992; Thom & Téllez, 1986; Watson, 1989; Weisner, 1992).

Définition et conception du problème d'alcool

Bien que la communauté médicale et la majorité du public considèrent la dépendance à l'alcool comme une maladie, ce statut de maladie est souvent difficile à reconnaître dans la pratique régulière des omnipraticiens. À quel moment le buveur social devient-il un malade? Boire à l'excès est-il une maladie ou un problème de comportement? Le modèle biomédical (selon lequel des causes spécifiques biologiques sont isolables pour chaque maladie et, par conséquent.

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qu'il peut y avoir un traitement médical approprié) est-il applicable dans le cas de la surconsommation d'alcool7 Ou bien est-il seulement valable pour les séquelles biologiques graves de cette consommation? Dans quelle mesure la guérison (c'est-à-dire, l'abstinence ou la baisse de consommation) peut-elle être obtenue à l'aide de la technologie médicale? Dans certaines circonstances, cette consommation apparaît comme un mode de conduite non seulement normal mais souhaitable (Douglas, 1987; Heath, 1978). Heath (1981) nous rappelle que dans plusieurs cultures, la consommation est perçue comme une façon d'alléger les problèmes plutôt qu'une cause de problèmes. Dès lors, quand le boire cesse-t-il d'être "sain" pour devenir pathologique?

Une des grandes difficultés associées au dépistage et à la prise en charge réside dans la définition même du problème. Comme le rappelle Arliaud (1976) l'efficacité thérapeutique n'est pas sans rapport avec la solidité ou la fragilité du modèle étiologique. Bien que "l'alcoolisme" soit défini en termes de maladie par la majorité des omnipraticiens (Abed & Neira-Munoz, 1990; Rohman et al., 1987; Schwartz & Taylor, 1989), par l'American Medical Association, par l'Organisation Mondiale de la Santé et par l'International Statistical Classification of Diseases. Injuries and Causes of Death, il n'en demeure pas moins que, dans la pratique quotidienne, plusieurs médecins remettraient en question la légitimité de cette conception et auraient davantage tendance à définir le phénomène en termes de problème de comportement (Arliaud, 1976; Musil, 1982), de volonté (Strong, 1980; Woodley, 1990) ou de style de vie (Roche, 1990)1 . Roche et Richard (1991) rapportent que certains médecins attendraient pour intervenir la manifestation de conséquences biologiques, détectables par des tests diagnostiques, même si les effets négatifs au plan social sont souvent antérieurs à ceux au plan biologique (Edwards et al., 1994).

L'identification des problèmes d'alcool pose également la question de l'acceptabilité sociale par les médecins et par l'État, via la reconnaissance des actes "rémunérables", des nouveaux diagnostics "sociaux" (Palmer, 1990) ou du moins pose la question de l'intégration de ces nouveaux diagnostics sociaux dans les catégories existantes du système. Par ailleurs, l'adoption ou non du modèle biomédical influencera la conception de la finalité du traitement et les attitudes face aux PPA. Si les problèmes d'alcool sont conçus comme une maladie, l'abstinence à vie constituera le but ultime (Jones & Helrich, 1972; Kahan, 1993; Rosenburg & Davies, 1994). De plus, selon le modèle biomédical, les PPA ne peuvent être tenus responsables de leur état (Stein, 1990). À l'inverse si les problèmes d'alcool sont conçus comme un manque de volonté, le processus de traitement impliquera beaucoup plus de "responsabilisation" (Strong, 1990).

Selon Blaxter (1978), la question n'est pas tant de savoir si l'alcoolisme est une maladie mais plutôt s'il existe un traitement médical, ce qui soulève le caractère instrumental du dépistage et du diagnostic. Même si les méthodes de traitement des problèmes d'alcool sont dérivées d'une conception biomédicale de ces problèmes, en général la portion proprement médicale du traitement est restreinte. Ceci se retrouve même dans le milieu hospitalier où les modalités de prise en charge sont largement orientées vers le social ou le psychologique (Strong, 1980; Weisner, 1992). De plus, tout dépendant de la définition médicale du problème, les omnipraticiens auront ou non une responsabilité dans la prise en charge. Si le problème est défini strictement en

1 Ce problème serait toutefois moins important parmi les psychiatres. Dans une étude menée auprès de professionnels travaillant dans un département de psychiatrie américain, Schwartz & Taylor (1989) constatent que la majorité d'entre eux conçoivent l'alcoolisme comme une maladie.

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termes de dépendance, il devient la tâche des psychiatres; si le problème est défini de manière plus holistique, alors la tâche incombera aux omnipraticiens.

La difficulté à dépister le boire pathologique reflète également les carences du savoir médical à l'égard des toxicomanies, notamment de l'alcoolisme. Selon Cormier (1989) et Mendelson & Melo (1979), il est difficile d'appliquer des critères biologiques universels: la sensibilité à l'éthanol étant trop variable. Essayer, en fonction des connaissances actuelles, de décider quand un individu passe d'un boire social modéré à l'alcoolisme est la même chose que d'essayer de déterminer quand le jaune devient vert sur le spectre des couleurs (Savitski, 1987) Les médecins se trouvent confrontés à un manque de consensus quant aux critères qui marquent le passage du boire "sain" à la consommation abusive ou à la dépendance. De fait, certaines recherches épidémiologiques ont révélé l'absence d'un seuil de consommation maximale ("seuil de sécurité") en dessous duquel la consommation ne présente aucun risque, quel que soit l'effet pathogène envisagé (Hillemand, 1990).

Un autre aspect relié à la difficulté de définir les problèmes d'alcool, et sous-jacent au manque de critères diagnostiques précis, est la difficulté à cerner les causes de ces problèmes. Selon les omnipraticiens, elles relèveraient à la fois des conditions sociales, de la moralité et de la volonté, de changements physiques, de prédispositions physiologiques et surtout de la personnalité et des émotions (Jones & Helrich, 1972; Sobell & Rankin, 1994, St-Clair, 1991). Or, le fait que des omnipraticiens ne considèrent pas la cause des problèmes d'alcool comme étant de nature médicale, expliquerait leur manque d'engagement face au dépistage et à la prise en charge de ces problèmes.

1.2.4 Les aspects structurels de la pratique

U est généralement reconnu qu'une pratique efficace en ce qui concerne les PPA passe par le travail d'équipe, la communication et la délégation des tâches (Anderson, 1993). En ce qui concerne le travail d'équipe, l'approche multidisciplinaire donnerait souvent de meilleurs résultats qu'une approche en cabinet, uniquement médicale ou pharmacologique (Dongois, 1993). Par ailleurs, en Angleterre et aux États-Unis, les résultats des travaux d'Abed & Neira-Munoz (1990) et de Rohman et al. (1987) montrent que les omnipraticiens pratiquant en solo effectuent davantage de dépistage et de prise en charge que ceux travaillant en équipe.

Le mode de rémunération influence également la pratique et de la relation médecin-patient. Au Québec, selon Depocas (1992), certains médecins payés à l'acte essaient de voir le plus grand nombre de patients durant une journée. Ils se voient donc obligés d'effectuer un dépistage et un diagnostic rapide (5 à 6 minutes de consultation). Ces médecins, pour la plupart, refusent de traiter les problèmes d'alcool car il s'agit d'un problème requérant un temps de consultation plus long. Les données d'études menées dans différents pays confirment ces résultats selon lesquels le manque de temps, l'excès de tâches et le paiement à l'acte nuisent au dépistage et à la prise en charge des problèmes d'alcool (Buchsbaum, 1994; Ellis, 1989; Fenton, 1992; Horobin & Mcintosh, 1983; Roche et al., 1991; Rohman et al., 1987; Thom et al., 1992; Woodall, 1988; Woodley, 1990). Seules les données de l'enquête de Linn et Yager (1989) menée aux États-Unis, présentent une situation différente: les médecins rapportant le plus d'expériences de dépistage et

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de prise en charge des problèmes d'alcool travaillaient au sein de programmes communautaires de soins primaires très achalandés.

Différentes études montrent l'impact négatif du manque de support et de l'absence ou de la difficulté d'accès aux ressources en toxicomanie sur le dépistage et la prise en charge des PPA (Anderson, 1992, 1993; Bush & Williams, 1988; Roche & Richard, 1991; Rohman et al., 1987; Thom & Téllez, 1986). Parmi les services et le support qui peuvent faciliter l'engagement des omnipraticiens, notons les conseils offerts dans la littérature professionnelle; les services de conseillers comme les spécialistes médicaux, les travailleurs sociaux, les infirmières et les psychologues; les facilités institutionnelles comme les hôpitaux, les unités de désintoxication, les maisons d'accueil et les programmes d'éducation pour les institutions d'enseignement, le public et les professionnels (Jones & Helrich, 1972).

1.2.4 Synthèse

En ce qui concerne les PPA, il existe un écart important entre le discours médical et la pratique médicale. Au niveau du discours, le corps médical se reconnaît un rôle significatif, alors que l'évidence atteste du peu d'implication des médecins face à ce problème. Peu importe où l'étude est menée, la conclusion est la même: les omnipraticiens dépistent peu ce type de problèmes et ont tendance à référer les PPA vers d'autres ressources.

Plusieurs facteurs sont associés à ce phénomène: les attitudes et comportements des patients, les attitudes des médecins, la formation des médecins, le manque d'outil de dépistage et de traitement efficaces, l'organisation de la pratique médicale. Ces facteurs ne sont certes pas indépendants, Ainsi, les PPA seraient généralement considérés comme de "mauvais" patients parce qu'ils refusent de reconnaître leur problème d'alcool et ne suivent pas les prescriptions médicales, ce qui rend la relation patient/médecin souvent conflictuelle et peu gratifiante, et ce qui amène les médecins à développer des attitudes négatives face aux PPA. De même, le manque de formation et d'outils de dépistage et de traitement efficaces laissent les médecins à eux-mêmes au p|an thérapeutique.

Même si dans l'ensemble les résultats des recherches sur les attitudes et les pratiques des médecins face aux PPA convergent, certaines différences liées soit à l'organisation du système de santé, soit à la culture concernant l'alcool, soit aux caractéristiques individuelles des médecins, sont à noter. Ainsi, en ce qui concerne les attitudes des médecins, des attitudes plus positives seraient observées dans certaines sociétés comme la société australienne, ou parmi certains soùs-groupes comme les jeunes médecins. De même, selon certaines études menées notamment aux Etats-Unis, il n'y aurait pas de lien entre les attitudes des médecins et leur pratique à l'égard des PPA. L'argument est que les attitudes des médecins n'affectent pas leur capacité diagnostique. Mais ces études ont tendance à réduire la pratique médicale à ses aspects techniques et à négliger la dimension sociale de la relation thérapeutique. Quoiqu'il en soi, il semble que les médecins qui s'impliquent auprès des PPA manifestent une attitude plus positive. Mais la causalité pourrait être inversée: connaissant mieux ces patients, les médecins auraient une attitude moins stigmatisante.

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Par ailleurs, il n'y a pas de consensus quant à l'impact de facteurs tels la formation, l'expérience, le travail en équipe multidisciplinaire et le temps de consultation sur les pratiques et les attitudes des médecins face aux PPA.

Toutefois, les chercheurs s'accordent sur le fait qu'il est difficile de définir les problèmes d'alcool, et que les définitions qui en sont données et les critères qui servent à les diagnostiquer sont variables: De plus, ils s'accordent pour dire que le type de définition a un impact sur la pratique de l'omnipraticien. Selon les connaissances, une des causes de la difficulté à définir les problèmes d'alcool est la carence du savoir biomédical à propos de ces problèmes et le débat sur leurs causes.

En ce qui a trait au contexte de pratique de l'omnipraticien, les auteurs s'entendent pour affirmer que le mode de rémunération est relié à l'engagement thérapeutique: les omnipraticiens payés àTacte s'engageraient moins que les salariés.

Enfin, en ce qui concerne les caractéristiques personnelles du médecin, les études s'accordent sur le fait que l'âge influence la pratique et les attitudes. Les omnipraticiens plus jeunes s'engageraient davantage dans le dépistage et le traitement et auraient des attitudes plus positives face aux PPA. Plusieurs études rapportent des différences importantes selon le sexe de l'omnipraticien, mais ces résultats sont controversés.

1.3 Le contexte institutionnel de pratique au Québec

Comme nous l'avons vu, les études précédentes accordent peu d'attention aux dimensions structurelles et financières de la pratique médicale. Rowland et al. (1987) avancent que ces dimensions peuvent représenter des facteurs de découragement importants à l'engagement des médecins dans le dépistage et l'intervention auprès des PPÀ. Linn et Yager (1989) abondent dans ce sens, suggérant qu'aux États-Unis la rémunération des médecins pour leur intervention auprès des PPA est un facteur important à considérer. La disponibilité de services spécialisés vers lesquels référer le patient est également peu considérée. Il pourrait cependant s'agir d'une dimension non négligeable, puisqu'en l'absence de connaissances et de compétences en matière de problèmes d'alcool, c'est vers de tels services que romnipràticien peut orienter son patient. Au Québec, la rareté de tels services, notamment en régions éloignées, peut constituer un obstacle au dépistage de ces problèmes.

Le contexte québécois constitue un terrain de choix pour intégrer les dimensions structurelles à l'étude des attitudes et des pratiques des omnipraticiens en ce qui concerne les problèmes d'alcool. En effet, depuis les années '70, en plus des salles d'urgence hospitalières, le Québec a deux réseaux de soins médicaux de première ligne: le réseau des cliniques privées et le réseau des Centres locaux de services communautaires (CLSC). Ces réseaux se distinguent, entre autres, par la forme de rémunération des médecins. Alors que les médecins du réseau des cliniques privées sont payés à l'acte, 78% des médecins du réseau des CLSC sont payés à vacation ou à honoraire (Recensement de l'Association des médecins de CLSC, février 1992). C'est donc dire que dans le réseau des cliniques privées, contrairement au réseau des CLSC, le revenu des médecins est lié au nombre de patients et par conséquent au temps de consultation. La modalité de paiement pourrait donc être un des facteurs explicatifs du type de pratique clinique (Battista &

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Spintzer, 1983; Beauchemin & Lalonde, 1981). Les médecins payés à l'acte verraient plus de patients en une journée, lors de plus courtes consultations, alors que les médecins payés à vacation verraient moins de patients, mais lors de consultations plus longues.

De plus, en théorie, la pratique de la médecine en CLSC serait basée sur le concept de médecine globale impliquant des soins personnels, complets, continus et caractérisés par un souci d'accorder autant d'intérêt au malade qu'à la maladie dont il souffre (Brunet, 1978). Faire face à la plus grande variété de problèmes possibles, apprendre à les résoudre et demeurer polyvalent, seraient des préoccupations majeures des omnipraticiens en CLSC (Couture, 1978). De fait, selon Maheux et al. (1990) les médecins en CLSC favoriseraient davantage une approche multidisciplinaire et seraient plus réceptifs aux composantes sociales et préventives des soins de santé. Cependant, ces auteurs constatent que ces attitudes ne se traduisent pas par des comportements cliniques différents. Ils font notamment l'hypothèse que la formation peut faire obstacle à l'émergence de pratiques novatrices cohérentes avec les attitudes.

L'étude de Battista et Spitzer (1983) s'accorde avec celle de Maheux et al. (1990) sur le fait que les médecins en CLSC privilégient davantage l'aspect préventif des soins de santé que les médecins payés à l'acte. Toutefois, contrairement à ce qu'affirment Maheux et al., leurs résultats montrent que cela a un impact au niveau des pratiques. Certains examens préventifs (examen des seins, évaluation de la tension artérielle et test PAP) étaient davantage effectués par les médecins travaillant en CLSC et en Centre de médecine familiale que par les médecins payés à l'acte. Les premiers étaient plus enclins à appliquer les recommandations du corps médical en matière de prévention et à élargir leur champ d'intervention préventive. De plus, ils utilisaient moins de tests dont l'efficacité n'avait pas été démontrée. L'étude de Beauchemin & Lalonde (1981) aboutit à des résultats semblables. Lors d'une enquête de simulation menée auprès d'omnipraticiens québécois, les chercheurs ont remarqué que les consultations ont été plus longues en CLSC et que l'investigation des problèmes de santé ét des antécédents médicaux y était généralement plus approfondie qu'en cliniques privées.

En ce qui a trait à l'aspect multidisciplinaire de la pratique en CLSC, les résultats de Battista & Spintzer (1983) et de Beauchemin & Lalonde (1981) montrent que les médecins travaillant en CLSC ont davantage tendance à faire appel à d'autres professionnels de la santé pour leurs activités préventives que les médecins payés à l'acte. Ceci n'est pas surprenant puisque les médecins en CLSC travaillent généralement avec d'autres intervenants en santé, en social et en communautaire. Les CLSC fournissent ainsi un éventail de services généralement plus large que les cliniques privées (Beauchemin & Lalonde, 1981).

Dans la même ligne de pensée, les données de l'étude de Couture (1978) montrent qu'en ce qui concerne les activités de dépistage et de traitement, la plupart des omnipraticiens salariés ou à vacation demandent volontiers l'avis des confrères qui possèdent plus de connaissances sur un sujet donné. Il n'y a donc pas division des patients mais plutôt consultation auprès des autres médecins. À ce niveau, la différence entre les omnipraticiens salariés et ceux payés à l'acte serait marquée: les derniers consultent rarement leurs confrères et aucune période de leur horaire n'est prévue pour de tels échanges. Selon Couture (1978) ceci s'expliquerait par le fait que l'omnipraticien en CLSC refuse de jouer le rôle de "centrale téléphonique" en se limitant à indiquer aux patients où et comment obtenir des services sans pouvoir les prodiguer lui-même. L'omnipraticien en CLSC semble donc retarder le moment de la référence et pousser ses

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investigations ou son traitement aussi loin que possible. Le rapport avec le spécialiste serait en fait perçu comme un test de compétence, ce qui n'empêche pas les omnipraticiens en CLSC d'essayer d'établir une liste commune des spécialistes des différents problèmes de santé.

Le choix d'un tel contexte institutionnel de pratique peut être influencé par certaines des caractéristiques personnelles des répondants. Ainsi, l'étude de Maheux et al (1990) montre que le sexe et l'âge sont associés au lieu de pratique: les femmes et les jeunes médecins se retrouvant davantage en CLSC. De même, l'âge et la formation sont associés, puisque l'âge constitue un indicateur de l'appartenance à une cohorte d'étudiants.

1.4 Objectifs et hypothèses de recherche

Malgré un accroissement du nombre d'études relatives aux pratiques de prise en charge des dépendances, aucune étude québécoise ne s'est intéressée aux perceptions et attitudes des omnipraticiens envers les patients présentant des problèmes d'alcool, ni n'a documenté les pratiques de dépistage et de prise en charge ou de référence des médecins. Ces connaissances sont nécessaires pour délimiter quel est le rôle actuel joué par les omnipraticiens québécois face aux PPA. Il est donc pertinent de se demander si les omnipraticiens québécois présentent les mêmes attitudes et ont la même pratique que ce que l'on retrouve ailleurs et, si non, dans comment et dans quelle mesure ils se démarquent. Par ailleurs, la pratique médicale est tributaire de l'organisation du système de soins et de santé. Or, au Québec, cette dimension, peu considérée par les études, est particulière intéressante à étudier puisqu'il existe deux réseaux de distribution des soins de première ligne au sein du système : un réseau composé des cabinets et cliniques privés et un réseau composé des Centres locaux de services communautaires (CLSC). Par ce double système et surtout par l'existence des CLSC, le Québec se révèle donc un terrain de recherche original pour étudier l'effet de l'organisation structurelle du travail sur les attitudes et la pratique des omnipraticiens québécois.

Les objectifs de cette recherche sont donc:

1- Évaluer l'état de la pratique des omnipraticiens québécois en ce qui concerne le dépistage et la prise en charge des PPA;

2- Évaluer les attitudes et les croyances des omnipraticiens à l'égard des PPA;

3- Identifier et analyser les facteurs associés aux pratiques de dépistage et de prise en charge des PPA notamment en ce qui concerne la contribution propre 1) des attitudes et des croyances des omnipraticiens face aux patients; 2) du contexte de pratique; 3) des caractéristiques professionnelles et 4) des caractéristiques personnelles des omnipraticiens;

4- Identifier et analyser l'influence de l'organisation du travail au sein du système de santé du Québec en comparant les pratiques et les attitudes des omnipraticiens travaillant en CLSC à celles des omnipraticiens hors CLSC.

Hypothèses

À partir de l'état des connaissances, nous posons les hypothèses de recherche suivantes:

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HI Les attitudes des médecins à l'égard des PPA sont associées à leur pratiques professionnelles à l'égard de ces patients: ceux qui ont des attitudes plus positives sont plus engagés dans le traitement des PPA, et ils sont moins portés à transférer ces patients vers d'autres ressources.

H2 La conception qu'ont les médecins de l'alcoolisme influence leur attitude, leur engagement thérapeutique et leur pratique professionnelle (suivi ou transfert) à l'égard des PPA.

H3 La confiance dans le rôle professionnel à l'égard des PPA est positivement associée à l'engagement thérapeutique et aux attitudes à l'égard des PPA

H4 Comparativement aux omnipraticiens hors CLSC, les omnipraticiens pratiquant en CLSC suivent davantage les PPA, sont plus motivés à travailler avec les PPA, et ont des.attitudes plus positives à l'égard des PPA.

H5 La formation sur les problémés d'alcool est positivement associée à la confiance dans le rôle professionnel à l'égard des PPA.

H6 La formation sur les problèmes d'alcool est positivement associée à l'attitude des médecins à l'égard des PPA.

H7 L'âge est négativement associé à l'engagement thérapeutique et au suivi des PPA.

H8 Les femmes médecins ont une attitude plus positive que leur collègue masculin face aux PPA et sont plus motivées et plus engagées au plan thérapeuthique auprès de cette clientèle.

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CHAPITRE 2: MÉTHODOLOGIE

2.1 Population à l'étude et échantillon

2.1.1 Définition de la population à l'étude

La population visée par cette recherche est celle des omnipraticiens pratiquant au Québec. Deux sous-populations ont été échantillonnées au sein de celle-ci: la première est constituée des 998 médecins qui, selon le recensement de l'Association des médecins de CLSC réalisé en février 1992, pratiquent en CLSC au Québec; la seconde est constituée des 6 .581 médecins omnipraticiens du Québec pratiquant en 1992 et en 1993 excluant ceux qui travaillent en CLSC.

L'étude s'adressait à des omnipraticiens ne pratiquant pas dans un champ spécifique comme par exemple: clinique MTS, alimentation, santé publique, santé mentale, etc. Ceux-ci ont été exclus de l'échantillon. Les médecins n'ayant que des tâches administratives ont aussi été exclus de l'échantillon.

2.1.2 Échantillonnage

Deux échantillons ont été sélectionnés à partir de ces populations. Le premier échantillon est constitué de toute la population des médecins pratiquant en CLSC (n=998). Le second échantillon (n=2000) a été sélectionné de manière aléatoire à partir de la liste des médecins omnipraticiens ûz YAmmaire médical 1992-93 de la Corporation professionnelle des médecins du Québec. Une fois les deux échantillons sélectionnés, ils ont été comparés afin d'éliminer les sujets échantillonnés deux fois (n=202). L'échantillon total est donc composé de 2796 omnipraticiens (998 + 2000 - 202 = 2796).

Certains répondants ont été exclus de l'échantillon parce qu'ils ne répondaient pas à la définition initiale de la population à l'étude. Nous avons ainsi exclus les omnipraticiens qui résidaient hors Québec (n=27), qui avaient une pratique spécialisée (n=146), qui étaient retraités (n=36), qui étaient décédés (n=21) ou qui ne pratiquaient pas (n=66). De plus, 116 omnipraticiens n'ont pas été rejoints. Par conséquent 412 omnipraticiens ont été éliminés de l'échantillon ce qui constitue un échantillon final de 2 384 omnipraticiens dont 727 travaillant en CLSC et 1 657 hors CLSC

2.2 Collecte de données

Les données ont été recueillies à partir d'un questionnaire postal. La collecte des données a eu lieu au cours de l'automne 1994. Certaines procédures standards ont été utilisées pour maximiser le taux de réponse (voir Dillman, 1978; Guadagnoli & Cunningham, 1989; Koenig et al, 1977):

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- envoi avec le questionnaire d'une lettre d'appui officiel de l'Association des médecins de CLSC et de son président et d'une lettre dé la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et de son président;

- envoi d'une lettre expliquant les objectifs de la recherche, signée par les chercheurs responsables du projet.

- garanties de l'anonymat des répondants

- questionnaires et enveloppes d'envoi et de retour imprimés et conçus par un graphiste professionnel

- deux rappels postaux ont été effectués, dont un cinq semaines après le premier envoi et l'autre sept semaines après le premier rappel.

- vérification approfondie des adresses des omnipraticiens lors d'un retour avec mauvaise adresse à partir de listes plus récentes de la Fédération de médecins omnipraticiens du Québec.

2.2.1 Taux de réponse

Mille cinquante neuf (1 059) omnipraticiens ont complété et retourné le questionnaire, ce qui constitue un taux de réponse pour l'ensemble de l'échantillon de 44,3%. Il est intéressant de noter que pour l'échantillon des omnipraticiens travaillant en CLSC ce taux est de 56,4% (n = 727) alors qu'il est de 39,0% (n= 1 657) pour l'échantillon hors CLSC.

Ce taux de réponse est satisfaisant compte tenu que le taux de réponse des médecins est généralement faible (Guadagnoli & Cunningham, 1989). Les médecins constituent un groupe de professionnels auprès de qui il est difficile d'enquêter. Plusieurs raisons expliquent leur manque d'empressement lorsqu'il s'agit de répondre à un questionnaire, notamment leur surcharge de travail la quantité de dossiers qu'ils doivent remplir en une journée et la sollicitation dont ils sont l'objet de la part des chercheurs (saturation du terrain) (Guadagnoli & Cunningham, 1989; Sobal & Ferentz, 1989). En ce qui nous concerne, ces causes de non-réponse doivent être prises en considération, mais nous croyons que le sujet de recherche abordé par le questionnaire peut aussi avoir eu un impact négatif sur le taux de réponse. Tel qu'indiqué plus haut, plusieurs omnipraticiens se sentent peu concernés par les problèmes d'alcool et les patients présentant ces problèmes. Plusieurs affirment aussi ne pas avoir les connaissances nécessaires pour prendre position sur cette question. Ces facteurs pourraient avoir affecté à la baisse le taux de réponse à l'enquête. Par conséquent, il est possible que les répondants soient les omnipraticiens les plus sensibilisés et intéressés par ce problème de santé, ce qui entraînerait un biais positif quant à l'engagement des omnipraticiens dans le dépistage et le traitement des PPA. Par ailleurs, le questionnaire a été rédigé uniquement en français, ce qui a probablement affecté le taux de réponses des omnipraticiens anglophones.

Les données ont été pondérées pour corriger la non-proportionnalité dans la probabilité de sélection des médecins pratiquant en CLSC et hors CLSC, et en fonction des taux de réponses de chacun de ces groupes.

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2.2.2 Codification

La saisie des données a été effectuée avec le logiciel Filemaker Pro. Des précautions ont été prises à cette étape pour limiter au maximum la possibilité d'erreur de saisie. On a ainsi pu s'assurer de la consistancé même de la banque de données. De plus, une vérification systématique de la saisie des données a été faite sur un échantillon aléatoire comprenant 10% des répondants.

2.3 L Instrument de mesure

Le questionnaire, présenté à l'annexe I, a été conçu pour être auto-administré. Il a été construit de façon à aborder les principaux facteurs associés à la pratique identifiée précédemment. Il comprenait des questions portant sur: 1) l'état de la pratique; 2) les attitudes et les croyances; 3) le contexte de pratique; 4) les caractéristiques professionnelles et 5) les caractéristiques personnelles. L'objet général du questionnaire était présenté en introduction, suivi des instructions pour y répondre.

L 'état de la pratique

Des vignettes décrivant des situations cliniques types ont été utilisées pour évaluer l'état de la pratique en matière de dépistage et de prise en charge (suivi, référence ou transfert) des PPA (questions 1 et 2 du questionnaire). Les vignettes ont été construites à partir d'une revue de la littérature clinique et soumises pour validation à quatre experts médicaux spécialisés dans le dépistage et la prise en charge des PPA. Les trois vignettes présentent des cas de patients consultant pour des douleurs abdominales. Toutefois, ces patiénts présentent des symptômes de problèmes d'alcool différents mais reconnus comme typiques des problèmes d'alcool par le corps médical. Le premier cas (le cas A) est formulé comme suit: "Un de vos patients de 40 ans vous consulte pour des douleurs abdominales. Il présente aussi les signes suivants: acné rosacée et mains rouges". Ce cas réfère à des signes physiques de problèmes possiblement dus à l'alcool. Le deuxième cas (cas B) réfère à des signes d'ordre psycho-sociaux possiblement associés à problèmes d'alcool. Il est formulé comme suit : "Un de vos patients de 40 ans vous consulte pour des douleurs abdominales. Vous savez qu'il a subit récemment un divorce et une mise à pied" Le troisième cas (cas C) formulé ainsi : "Un de vos patients de 40 ans vous consulte pour des douleurs abdominales. Il est llhOO du matin et son haleine sent l'alcool ", réfère à un comportement de consommation clairement associé à la dépendance envers l'alcool. Ainsi, les premier et deuxième cas (A et B) renvoient à des symptômes plus ambigus de problèmes d'alcool puisqu'ils peuvent originer d'autres causes qu'une consommation abusive d'alcool. Le troisième cas (C) renvoie plutôt à un symptôme démontrant une très grande possibilité de problème dû uniquement à la dépendance à l'alcool.

Les attitudes et les croyances

Deux séries de questions sur les attitudes, incluant une traduction française de la version abrégée de l'Alcohol and Alcohol Problems Perception Questionnaire (SAAPPQ), et une série de questions sur la conception de l'alcoolisme ont servi à mettre en évidence les attitudes et les

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croyances des omnipraticiens face aux problèmes d'alcool, aux patients présentant ces problèmes et au travail avec ces patients. La première série de questions sur les attitudes (question 3) reprend largement une traduction en français de questions utilisées dans différents instruments d'enquête quant à la coopération, la motivation et la responsabilité de la part du patient. Pour la construction de la deuxième série de questions sur les attitudes (question 4), nous avons utilisé la version abrégée de l'AAPPQ (SAAPPQ). Une version française du SAAPPQ a été établie par la méthode de back-translation (Rosenthal et Rosnow, 1991). L'AAPPQ, ainsi que des versions abrégées, ont déjà été validés dans des études auprès de médecins généralistes en Angleterre (Anderson et Clement, 1987; Clement, 1987; Gorman et Cartwright, 1991) et en Australie (Bush et Williams, 1988). Ces questions mesurent l'engagement thérapeutique et la confiance dans le rôle professionnel à l'égard des PPA. La question sur les trois différents types d'attitudes face à des patients présentant des problèmes d'alcool (question S), a été construite à partir de la classification des médecins proposée par Roche et al (1991) en fonction de leur approche auprès des patients et des critères ayant servi aux auteurs à élaborer cette classification, Les questions relatives aux conceptions dès problèmes d'alcool (question 6, 7 et 8) ont été construites en fonction des principales conceptions sur le but du traitement de l'alcoolisme, sur les résultats du traitement et sur la définition de l'alcoolisme.

Le contexte de pratique

Une série de questions a permis d'identifier le contexte professionnel de pratique (questions 2.1, 10.1, 10.2, 17, 18 et 19). Elles portaient spécifiquement sur le support offert à l'omnipraticien en matière de ressources disponibles sur les problèmes d'alcool, sur le lieu géographique (pratique en grands centres urbains ou non) et institutionnel de pratique (pratique en CLSC ou non), sur le mode de rémunération de l'omnipraticien, sur le nombre moyen d'heures de consultation par semaine et sur le nombre et le pourcentage de PPA vus en consultation par mois.*

Les caractéristiques professionnelles

Des questions ont permis d'obtenir des renseignements sur les caractéristiques professionnelles de l'omnipraticien et plus spécifiquement sur le nombre d'années de formation de base et continue en toxicomanie et sur les sources d'information (questions 9 et 12).

Les caractéristiques personnelles

Finalement, des questions portaient sur les caractéristiques personnelles des omnipraticiens. Il s'agit plus particulièrement de questions socio-démographiques (sexe, âge, langue, religion) ainsi que de questions relatives à l'existence de problèmes d'alcool dans l'entourage du répondant (questions 11, 13, 14, 15 et 16).

Le questionnaire a été soumis à l'évaluation de quatre omnipraticiens spécialisés dans les problèmes d'alcool de façon à s'assurer que les questions n'apparaissaient pas biaisées, que des questions importantes n'avaient pas été oubliées, que tous les termes étaient justes et compris. U a aussi été prétesté par envoi postal auprès de 200 omnipraticiens hors-échantillon.

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2.4 Profil socioprofessionnel des répondants

Le tableau 2.1 présente la distribution pondérée des répondants selon leurs principales caractéristiques professionnelles et sociodémographiques. La proportion d'omnipraticiens pratiquant en CLSC est deux fois plus grande chez les omnipraticiens de moins de 40 ans (15%) que chez les omnipraticiens plus âgés (7%), èt plus de trois fois plus grande chez les femmes (20%) que chez les hommes (6%).

Près de la moitié des omnipraticiens pratiquent en grands centres urbains, soit dans une municipalité de plus de 100 000 habitants; 29% des répondants pratiquent dans la région de Montréal, 14% en Montérégie, 13% dans la région de Québec, 19% dans les Laurentides, 14% en Estrie, 5% en Gaspésie et un autre 5% dans le Nord du Québec. La très grande majorité des omnipraticiens a reçu sa formation médicale au Québec: soit à l'Université de Montréal (37%), à l'Université Laval (36%), à l'Université Sherbrooke (13%) ou à l'Université McGill (5%). Près de 10% ont reçu leur formation hors Québec.

Le tiers des répondants sont des femmes: elles comptent pour près des deux tiers des omnipraticiens en CLSC et pour un peu moins du tiers des omnipraticiens hors CLSC. Les omnipraticiens sont âgés en moyenne de 42 ans; 46% ont moins de 40 ans et 54% ont 40 ans et plus. Les omnipraticiens en CLSC sont un peu plus jeunes (moy. = 38 ans) que les omnipraticiens hors CLSC (moy. = 43 ans): 64% des omnipraticiens en CLSC ont moins de 40 ans. comparativement à 44% des omnipraticiens hors CLSC. Les femmes (moy. = 37 ans) sont aussi moins âgées que les hommes (moy. = 45 ans) : 72% des femmes, comparativement à 34% des hommes, ont moins de 40 ans.

La grande majorité des répondants est de langue française: soit 91% des omnipraticiens enquêtés et respectivement 94% et 86% des omnipraticiens de moins de 40 ans et de ceux de 40 ans et plus. La grande majorité des omnipraticiens est également catholique (89%).

La majorité des omnipraticiens a une expérience personnelle avec les problèmes d'alcool. Plus de 60% d'entre eux rapportent avoir connu, soit eux-mêmes ou un de leurs proches, des problèmes d'alcool. Dans la majorité des cas, il s'agit d'un problème passé.

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Tableau 2.1 Profil sociodémographique et professionnel des répondants Description Tous CLSC Autre Jeune Agé Homme Femme

_ _ _ _ _ •• (%)* (%) (%) r (%) (%) (%) (%) : Pratique en CLSC 10.7 - 15.1 7.3 6.4 20.0 Lieu de pratique-Montréal 28.6 Montérégie 14.3 Québec 13.4 Laurentides 19.3 Estrie 14.4 Gaspésje 5.3 Nord du Québec ' 4.7

Grand centre (n > 100 000) 47.5 42.1 51.5

Lieu de diplôniation U. Laval . 35.7 -U. McGill 4 . 5 . U. de Montréal 37.6 U. Sherbrooke 12.6 Autre 9.7 Prob. d'alcool A déjà eu un.prob. d'alcool 57.8 Présentent actuellement... 3.1.5 Se remet d'un prob. 17.7' L'un ou l'autre 60.5

% de femmes 32.8 60.6 29.5 50.4 16.7

Âge 25 à 39 ans 46.2 63.9 44.0 33.8 72.1 40 ans ci + 53.8 36.1 66.0 66.2 27.9

% de francophones 90.5 94.2 87.3

Religion Aucune 6.4 4.8 7.8 Catholique 89.2 92.9 85.7 Autre 4 J ; Z3 6J>

* Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059)

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2.5 Méthode d'analyse

Des analyses descriptives ont été menées dans une première étape pour répondre aux deux premiers objectifs de l'étude : soit évaluer auprès des omnipraticiens québécois les pratiques de dépistage et de prise en charge des PPA et leurs attitudes et croyances à l'égard des PPA. Des analyses comparatives ont été menées à cette étape pour évaluer l'influence propre du milieu institutionnel de pratique (CLSC ou non), de l'âge et du sexe du répondant sur les réponses: Etant donné les corrélations entre ces trois variables, des analyses de régression ont été réalisées.

Les analyses multivariées se sont faites en trois étapes: la construction d'échelles de mesure, l'identification des déterminants significatifs des pratiques et attitudes des omnipraticiens concernant les PPA, et la modélisation de ces déterminants à l'aide d'analyses d'équations structurales.

. Les échelles de mesure ont été développées à partir d'analyses factorielles confirmatoires et d'analyses de consistance interne. Ce type d'analyses permet d'identifier les groupes d'énoncés fortement correlés formant des thématiques communes et distinctes. Les échelles sont alors construites en combinant les réponses aux énoncés mesurant un même concept, ce qui présente l'avantage de fournir des mesures possédant de meilleures propriétés psychométriques que les énoncés individuels. Trois échelles ont été construites: une échelle d'engagement thérapeutique, une échelle de confiance dans le rôle professionnel à l'égard des PPA et une échelle d'attitude face aux PPA.

Des analyses de régression multiple ont été conduites pour identifier les déterminants des pratiques et des attitudes relatifs aux PPA. Les analyses se sont déroulées dans l'ordre spécifié par le modèle théorique: caractéristiques personnelles --> caractéristiques professionnelles et contexte de la pratique -T> attitudes et croyances --> pratiques professionnelles. Dans ce modèle, chaque facteur influence directement ou indirectement les facteurs qui le suivent. Par un processus de sélection séquentielle de variables ("forward stepwise regression") seules les variables se qualifiant comme prédicteur significatif d'au moins une variable dépendante du modèle ont été retenues pour le modèle final: La variable lieu de pratique (CLSC ou hors CLSC) a été forcée dans le modèle.

Les analyses de régression comportent certaines limites auxquelles les analyses de modélisation viennent pallier. Les analyses de modélisation permettent notamment de situer les uns par rapport aux autres, dans une structure explicative commune, les différents facteurs en cause dans la production des pratiques et attitudes à l'égard des PPA. Elles permettent d'évaluer les effets directs et indirects des différents prédicteurs sur chacun des autres éléments à prédire du modèle.

CHAPITRE 3: PROFIL DESCRIPTIF

Nous présentons dans ce chapitre le profil général des réponses des omnipraticiens à l'enquête ainsi que les résultats des analyses comparatives. Les distributions de fréquences sont présentées pour chaque série de questions. Pour simplifier la lecture et l'analyse des résultats, les réponses données sur des échelles Likert en sept points ont été recodées en réponses dichotomiques1 et seuls les pourcentages de répondants «en accord» sont présentés. Cette stratégie permet également d'identifier facilement les objets de consensus et de débat. Des analyses ont été menées pour évaluer l'influence propre du milieu institutionnel de pratique (CLSC ou non), de l'âge et du sexe du répondant. Les réponses selon ces variables n'ont été présentées et discutées que dans la mesure où des différences significatives ont été observées.

3.1 Pratiques de dépistage et de prise en charge

3.1.1 Outils de dépistage des problèmes d'alcool

Le tableau 3.1 (tous les tableaux sont présentés à la fin du chapitre) présente les pourcentages d'omnipraticiens utilisant les différents outils de dépistage des problèmes d'alcool. La première chose à noter est le large consensus des omnipraticiens en ce qui concerne l'utilisation de l'entrevue sur la consommation d'alcool et ce, d'autant plus que le problème d'alcool apparaît clairement. Ainsi, 95% d'entre eux feraient une entrevue sur la consommation d'alcool dans le cas d'un patient consultant pour des douleurs abdominales et ayant une haleine d'alcool à 1 lhOO le matin. Dans un cas un peu plus ambigu de problème d'alcool (acné rosacée et mains rouges), le consensus sur l'utilisation de l'entrevue est légèrement moindre mais néanmoins très fort (82%). À cet égard les jeunes omnipraticiens apparaissent plus enclins à utiliser l'entrevue que les omnipraticiens de plus de 40 ans. Lorsque le problème d'alcool est encore plus équivoque, soit celui d'un patient ayant subit récemment une mise à pied et un divorce, le consensus demeure avec 70% des omnipraticiens qui utiliseraient l'entrevue sur la consommation. Dans cette situation, les omnipraticiens en CLSC et les plus jeunes omnipraticiens se sont distingués par une plus grande propension à utiliser l'entrevue.

Les questionnaires standardisés sur les problèmes de consommation d'alcool (par exemple le MAST, le CAGE ou l'AUDIT) sont beaucoup moins fréquemment utilisés par les omnipraticiens. Seulement un omnipraticien sur quatre (23.2%) utiliserait un tel outil, même dans le cas type C où le problème d'alcool est évident (Cas C). De 15% à 17% des omnipraticiens, et un peu plus pour les omnipraticiens plus âgés (19-21%), l'utiliseraient dans les deux autres cas types de patients. Cette faible utilisation des questionnaires standardisés est assez surprenante, compte tenu de la validité et la fiabilité reconnue de ces instruments pour détecter les problèmes d'alcool (Bohn et al., 1995; Bradley, 1994; Bush et al., 1987; Liskow et al., 1995).

1 Les réponses comprises entre 1 et 3 sur les échelles de 1 à 7 ont été considérées comme des réponses positives et celles comprises entre 4 et 7 comme des réponses non positives. Nous avons considéré que le point milieu de l'échelle. 4. n'indiquait pas une position clairement positive.

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Les résultats montrent également que la grande majorité des omnipraticiens utilise l'un ou l'autre de ces deux outils (l'entrevue clinique sur la consommation d'alcool ou le questionnaire standardisé) pour détecter les problèmes de consommation d'alcool: 96% utilisant ce type d'approche dans le cas d'un patient avec une haleine d'alcool le matin, 87% dans le cas d'un patient avec une acné rosacée et des mains rouges, et même jusqu'à 77% dans le cas d'un patient ayant récemment subit un divorce et une mise à pied.

L'examen physique fait aussi largement consensus parmi les omnipraticiens, avec 91% à 96% d'entre eux l'utilisant suivant le cas type. Cependant, il ne faut pas oublier que le patient consulte pour des douleurs abdominales et que l'examen physique fait partie de la routine clinique des omnipraticiens.

L'utilisation de tests de laboratoire pour problèmes d'alcool (ex. GGT, VGM, acide urique) fait également consensus parmi les omnipraticiens, mais seulement dans les cas où des symptômes physiques sont observés (Cas A et C). Dans ces cas, de 76% à 80% des omnipraticiens utiliseraient ces tests. Dans le cas C, les omnipraticiens en CLSC auraient légèrement moins tendance à utiliser ces tests que les omnipraticiens hors CLSC. Dans le cas type du patient présentant des indices psychosociaux de problèmes d'alcool (Cas B), seulement 35% des omnipraticiens auraient recours à ce type de test.

Le test d'alcoolémie ne serait que très rarement utilisé lorsque les symptômes de problème d'alcool sont ambigus (Cas A et B). Jusqu'à 16% des omnipraticiens (13% des jeunes et 18% des omnipraticiens plus âgés) l'utiliseraient par contre pour dépister un problème d'alcool dans le cas d'un patient montrant des indices plus évidents (Cas C).

Finalement, très rares sont les omnipraticiens qui n'auraient utilisé aucun des outils mentionnés pour dépister ces trois types de patients (1-3%).

3.1.2 La prise en charge des patients présentant des problèmes d*alcool

Le tableau 3.2 présente les réponses des omnipraticiens quant aux moyens pour assurer la prise en charge ou le traitement des patients présentant un problème d'alcool. Comme pour la question des outils de dépistage utilisés, les omnipraticiens avaient à se prononcer pour chacun des trois cas types de patients décrits précédemment. Us avaient pour consigne d'indiquer le ou les moyens qu'ils utiliseraient s'ils jugeaient que ces patients présentaient des problèmes d'alcool.

Globalement, la majorité des omnipraticiens (de 70% à 73%) a dit vouloir suivre ces patients, soit seul ou en collaboration, et ce indépendamment des cas types présentés (Cas A, B ou C). A cet égard, les omnipraticiens en CLSC apparaissent encore plus enclins que les omnipraticiens hors CLSC à suivre ces patients. Dans tous les cas, le suivi en collaboration est nettement préféré au suivi seul. Ainsi, de 56% à 64% des omnipraticiens suivraient leur patient en collaboration alors que seulement 10% à 17% le suivraient seul. Aussi, le suivi seul est d'autant moins populaire que les indices de problèmes d'alcool apparaissent clairement (10% des omnipraticiens pour le cas C comparativement à 14% et 17% respectivement pour les cas A et B). Certaines différences apparaissent selon le milieu de pratique et le genre. Ainsi, dans le cas clinique C, le suivi en collaboration est plus populaire auprès des omnipraticiens en CLSC (74%)

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que des omnipraticiens hors CLSC (63%). Et dans le cas A, le suivi en collaboration est plus populaire auprès des jeunes omnipraticiens et des femmes. À l'inverse, le suivi seul est beaucoup moins populaire auprès des femmes, et ce pour les trois cas types

À l'opposé, relativement peu d'omnipraticiens ont dit vouloir transférer le patient présentant un problème d'alcool vers une autre ressource: soit seulement 16% pour les cas A et B et 29% pour le cas C. Si l'on exclut de ces proportions les répondants ayant dit à la fois vouloir suivre et vouloir transférer (ces actions pouvant se faire une à la fois par des omnipraticiens dans le doute), les taux d'omnipraticiens disant vouloir transférer (sans suivi) sont de 13% et 14% pour les cas A et B respectivement, et de 23% pour le cas C. Le transfert vers d'autres ressources d'un PPA ressort donc comme une choix relativement peu fréquent auprès des omnipraticiens. Des différences marquées selon le contexte de pratique apparaissent à cet égard. Pour les cas A et B, la proportion des omnipraticiens hors CLSC qui transféreraient leur patient sans suivi à une autre ressource est près du double de celle observée chez les omnipraticiens en CLSC. La même tendance s'observe pour le cas C (respectivement 24% et 15% des omnipraticiens hors CLSC et des omnipraticiens en CLSC transférant le patient). Dans le cas B, les omnipraticiens plus âgés seraient aussi plus enclins que les jeunes omnipraticiens au transfert sans suivi du patient, de même que les femmes comparativement aux hommes dans le Cas C.

Par ailleurs, une majorité d'omnipraticiens aurait effectué un bilan de santé régulier et fourni de l'information et des conseils à leur patient sur l'alcool et les problèmes de consommation. En fait, de 59% à 68% auraient fourni de l'information et des conseils et de 54% à 63% auraient effectué un bilan de santé régulier. Les plus jeunes omnipraticiens sont apparus plus énclins que les omnipraticiens plus âgés à donner de l'information et des conseils. Les omnipraticiens en CLSC se sont aussi montrés plus enclins à donner de l'information et des conseils que les omnipraticiens hors CLSC pour les patients présentant des indices psychosociaux de problème d'alcool (cas B). Ils se sont aussi montrés plus favorables au bilan de santé pour les patients de type A et B.

Finalement la prescription de médicaments comme moyen pour assurer le traitement des patients décrits est apparue plutôt marginale: soit seulement de 6% à 9% des omnipraticiens. Notons par ailleurs que 7% à 17% des omnipraticiens ont répondu donner de l'information et des conseils, effectuer un bilan de santé ou prescrire des médicaments sans se prononcer sur le suivi ou le transfert du patient.

3.1.3 La référence des patients présentant des problèmes d'alcool

Les répondants qui ont rapportÈ transférer le patient ou le suivre en collaboration avec d'autres ressources (soit 75%, 69% et 87% des omnipraticiens pour les cas A, B et C respectivement) avaient à préciser vers quelles ressources ils référeraient le patient. Les réponses varient grandement selon le cas type. Dans les cas types de patients présentant des indices physiques de problèmes d'alcool (Cas A et C), le groupe d'entraide (ex. A. A.) ressort clairement comme la ressource privilégiée par les omnipraticiens. De 79% à 82% d'entre eux ont identifié cette ressource, alors que les autres ressources n'ont été indiquées que par une minorité. Une proportion légèrement plus grande de jeunes omnipraticiens que d'omnipraticiens plus âgés ont

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choisi cette ressource dans le cas A, de même qu'une plus grande proportion de femmes que d'hommes dans le cas C.

Dans le cas type d'un patient ayant subi une mise à pied ou un divorce (cas B), la référence à un groupe d'entraide a aussi été mentionnée par une majorité d'omnipraticiens (62%), tant parmi les jeunes omnipraticiens que parmi les omnipraticiens plus âgés. Cependant pour ces patients, une seconde option a aussi été largement choisie, soit le recours à un professionnel clinicien (63%). Cette réponse peut sè comprendre par le caractère nettement plus psychologique des indices et problèmes présentés dans le cas B. Le recours à un. clinicien a néanmoins été mentionné par un omnipraticien sur trois pour les patients présentant des indices physiques de problème d'alcool (Cas A et C). Et dans tous les cas, ce recours est nettement plus favorisé par les omnipraticiens en CLSC.

Les références vers d'autres types de ressources semblent des pratiques moins courantes La référence à un autre omnipraticien spécialisé en alcoolisme et la référence à un centre public de réadaptation seraient utilisées dans des proportions semblables: soit par 16% à 20% d'entre eux pour le cas B, par près de 23% pour le cas A et par 28% pour le cas C. Ces deux options sont légèrement plus fréquemment choisies lorsque les indices de problèmes d'alcool apparaissent clairement. Pour les patients présentant des indices physiques de problèmes d'alcool, les femmes apparaissent utiliser plus que les hommes la référence vers un centre public de réadaptation. Les jeunes omnipraticiens le font davantage pour les cas types B et C. En fait, jusqu'à 39% des femmes et 34% des jeunes omnipraticiens auraient recours à la réadaptation en centre public dans le cas C.

La réadaptation en centre privé, avec 13% à 19% des omnipraticiens qui y auraient recours, est moins utilisée par les omnipraticiens que la réadaptation en centre public et ce, pour chacun des trois cas types de patients. Dans le cas B, les jeunes omnipraticiens (15%) auraient plus tendance à recourir à ce type de ressource que les omnipraticiens plus âgés (11%).

Des écarts importants apparaissent selon les indices présentés en ce qui concerne le recours à la cure de désintoxication: 8% y référant le cas type du patient ayant subi divorce et mise à pied, 13% le cas type du patient avec acné rosacée et mains rouges, et 32% le cas type du patient avec haleine d'alcool à 1 lh le matin. Cette option semble davantage favorisée lorsque les indices de problèmes d'alcool sont plus évidents. Il demeure néanmoins que la majorité des omnipraticiens ne favorise pas cette option même en présence d'indices apparents de problèmes d'alcool.

Le psychiatre demeure une référence très rarement utilisée par les omnipraticiens pour les PPA. La référence au psychiatre est un peu plus fréquente (19%) pour le cas type du patient présentant des problèmes à caractère psychosocial. Et même dans cette situation, très peu d'omnipraticiens en CLSC (6%) et de jeunes omnipraticiens (9%) auraient recours à cette ressource.

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3.2 Attitudes et croyances

Le tableau 3.4 présente les réponses des omnipraticiens aux différents énoncés d'attitudes et de croyances sur l'alcoolisme et les problèmes d'alcool. Les six premiers énoncés renvoient à des croyances négatives à l'égard des. patients présentant des problèmes d'alcool (PPA). Comme nous le verrons dans les prochains chapitres, l'ensemble de ces énoncés mesurent l'attitude de l'omnipraticien à l'égard des PPA. On peut constater que certaines de ces croyances sont largement partagées par les omnipraticiens. La grande majorité d'entre eux (82%) croit ainsi que les patients avec des problèmes d'alcool ne disent pas la vérité sur leur comportement de consommation. Une majorité d'omnipraticiens (65%) croit également que ce sont des patients difficiles à traiter car réticents à suivre les conseils et directives du médecin. La majorité des omnipraticiens ne croit cependant pas que ces patients se sentent bien dans l'état où ils sont ou qu'il soit impossible de compter sur eux pour assurer la réussite de leur traitement (seulement 12% et 18% respectivement partageant ces croyances). Par contre, un omnipraticien sur trois croit que ces patients manquent de volonté et de caractère pour contrôler leur consommation et 45% des omnipraticiens croient que ces patients ne se sentent pas responsables de leur consommation d'alcool. Les omnipraticiens hors CLSC, les hommes et les omnipraticiens plus âgés ont été plus enclins que leurs homologues à partager certaines de ces croyances négatives à l'égard des PPA. En fait, près de deux fois plus d'hommes que de femmes sont d'accord pour dire que les PPA se sentent bien comme ils sont, qu'ils manquent de volonté et qu'il est impossible de compter sur eux pour assurer leur traitement. Les omnipraticiens plus âgés sont aussi près de deux fois plus nombreux que les jeunes omnipraticiens à partager ces deux dernières croyances. Les omnipraticiens hors CLSC ont été plus enclins que les omnipraticiens en CLSC à croire que les PPA ne se sentent pas responsables de leur consommation d'alcool et qu'ils ne disent pas la vérité sur leur consommation.

Les omnipraticiens croient en majorité que les PPA peuvent avoir un contrôle sur leur consommation d'alcool: 61% croient qu'ils peuvent diminuer leur consommation, et 81%, qu'ils peuvent cesser de consommer s'ils sont suffisamment motivés. A cet égard, les omnipraticiens plus âgés se sont montrés moins optimistes que les jeunes omnipraticiens. Enfin, 70% des omnipraticiens croient que lorsqu'un patient consulte pour des problèmes d'alcool, c'est qu'il désire vraiment s'en sortir.

Les dix énoncés qui suivent sont les énoncés de l'échelle réduite de l'AAPPQ. Les six premiers énoncés renvoient à la notion d'engagement de l'omnipraticien dans le traitement des PPA. Comme les énoncés précédents, ils expriment aussi l'attitude de l'omnipraticien à l'égard des PPA. Cependant, ils sont plus centrés sur l'évaluation du travail et de la relation avec ces patients que sur les opinions propres à l'égard de ces patients. Les réponses montrent une certaine ambivalence chez les omnipraticiens face au travail avec ces patients. D'une part, la majorité d'entre eux n'ont pas l'impression que son travail auprès des PPA soit voué à l'échec ou que le pessimisme soit de mise envers ces patients (seulement 27% et 24% des omnipraticiens, respectivement, partagent ces croyances). Par contre, seule une minorité d'omnipraticiens s'est dite intéressée à travailler avec ces patients (28%). De plus, seul un omnipraticien sur cinq a dit apprécier les PPA et un omnipraticien sur trois trouve le travail auprès des PPA gratifiant. Un grand nombre d'omnipraticiens (45%) ont également affirmé ne pas trouver très valorisant de travailler avec les PPA. Ainsi, même si les omnipraticiens dans l'ensemble croient que leur travail

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auprès des PPA n'est pas voué à l'échec, ce travail ne leur apparaît pas vraiment motivant et gratifiant. Très peu d'omnipraticiens ont dit apprécier ces patients et être intéressés à travailler avec eux. Certains écarts selon le contexte de pratique, l'âge et le sexe ont été observés. Curieusement, les omnipraticiens plus âgés ont été relativement plus nombreux à dire apprécier les PPA, mais ils ont aussi été plus nombreux à croire que leur travail soit voué à l'échec. De même, les hommes ont été plus nombreux que les femmes à se dire intéressés à travailler avec les PPA et à trouver le travail avec ces patients intéressant, tout en étant plus nombreux à croire que le pessimisme soit de mise avec ces patients. Enfin, les omnipraticiens en CLSC sont légèrement plus nombreux que les omnipraticiens hors CLSC à se dire intéressés à travailler avec les PPA.

Malgré la faible motivation des omnipraticiens pour le travail avec les PPA, et malgré que seule une minorité a répondu connaître suffisamment les causes des problèmes d'alcool pour intervenir auprès des PPA (39%), la majorité des omnipraticiens (76%) s'est dite en mesure de conseiller ces patients. Les hommes, davantage que les femmes, se sont dits en mesure de conseiller correctement les PPA et de connaître suffisamment les causes des problèmes d'alcool pour intervenir auprès d'eux. Les jeunes omnipraticiens se sont aussi davantage dits en mesure de conseiller leurs patients présentant des problèmes d'alcool. Presque tous les omnipraticiens ont aussi affirmé avoir le droit de poser des questions à ces patients sur leur consommation d'alcool et la grande majorité est aussi d'avis que les patients pensent que l'omnipraticien a le droit de poser ces questions.

Enfin, très peu d'omnipraticiens (17%) sont d'avis qu'une personne ne devrait pas être tenue responsable de son problème d'alcool. Et les femmes le sont encore moins que les hommes.

Les réponses des omnipraticiens sur les causes de l'alcoolisme semblent refléter une conception multi-causale de l'alcoolisme. En ce sens, les omnipraticiens considèrent tant les causes biologiques, psychologiques que sociales dans l'étiologie de l'alcoolisme: 71% croient ainsi qu'il existe une prédisposition génétique à l'alcoolisme; 85% croient que l'alcoolisme est l'expression d'une vulnérabilité psychologique ou d'un manque de volonté; et 68% croient que l'alcoolisme est un phénomène social et culturel. L'opinion des omnipraticiens est cependant très partagée sur l'idée que l'alcoolisme est une maladie comme les autres : 48% étant de cet avis, alors que 40% sont d'avis contraire, et 12% sont indécis. Elle l'est également sur l'idée que l'alcoolisme est principalement une mauvaise habitude de vie (43% pour, 43% contre). Aucune variation selon le lieu de pratique, le sexe et l'âge n'est apparue dans ces réponses, si ce n'est une légère prépondérance des jeunes omnipraticiens à croire que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique.

La question du rôle de l'omnipraticien dans la prise de décision face au traitement des PPA n'apparaît nullement équivoque pour les omnipraticiens puisque la grande majorité d'entre eux (86%) sont d'avis que la décision du traitement revient au patient. Seule une faible minorité d'omnipraticiens est d'avis contraire: soit 14% dans l'ensemble des omnipraticiens, 7% chez les omnipraticiens en CLSC par comparaison à 15% chez les omnipraticiens hors CLSC, et 10% chez les jeunes relativement à 17% chez les omnipraticiens plus âgés.

Seul un omnipraticien sur cinq croit que l'alcoolisme peut être guéri; la grande majorité des omnipraticiens croit plutôt que l'alcoolisme ne peut être que contrôlé, sans possibilité de guérison (78%). À cet égard, les omnipraticiens plus âgés sont apparus moins pessimistes. Enfin.

en conformité avec cette croyance, la majorité des omnipraticiens (63%) croit également que le traitement de l'alcoolisme doit mener à l'abstinence à vie sans rechute. Un omnipraticien sur trois (34.5%) croit néanmoins que ce traitement peut mener à une diminution significative de la consommation. Cette croyance rejoint jusqu'à 42% des omnipraticiens en CLSC comparativement à 34% des omnipraticiens hors-CLSC.

3.3 Contexte de pratique

Le tableau 3.5 présente la distribution des omnipraticiens selon les différentes variables liées au contexte professionnel de pratique. Tel que mentionné dans la section méthodologique, prés de 11% des omnipraticiens québécois pratiquent en CLSC. En raison de la pondération des données, c'est évidemment la même proportion que nous observons dans notre échantillon. Parmi l'ensemble des répondants, 80% font de la pratique privée, un peu plus de la moitié font de la pratique hospitalière, et 22% font de la clinique externe. Des différences importantes apparaissent évidemment à cet égard entre omnipraticiens en CLSC et omnipraticiens hors CLSC: la pratique privée, la pratique hospitalière et la clinique externe étant faite par respectivement 85%, 59% et 24% des omnipraticiens hors CLSC et par seulement 40%, 18% et 6% des omnipraticiens en CLSC. Malgré la plus grande proportion de jeunes omnipraticiens qui pratiquent en CLSC, les jeunes omnipraticiens sont beaucoup plus nombreux que les omnipraticiens plus âgés à faire de la pratique hospitalière. Ils font cependant moins de pratique privée. Les hommes sont aussi plus nombreux que les femmes à faire de la pratique hospitalière. Enfin, la grande majorité des omnipraticiens pratiquant en CLSC (84%) sont payés par honoraire fixe. Une minorité est rémunérée par vacation (15%) ou à l'acte (7%).

Les omnipraticiens reçoivent en consultation chaque mois en moyenne 7 patients présentant des problèmes d'alcool. Toutefois, 11%, en reçoit plus d'une vingtaine. Les hommes en reçoivent significativement plus que les femmes, soit 8 par mois comparativement à 6 chez les femmes; 32% des hommes, comparativement à 20% des femmes reçoivent plus d'une dizaine de patients présentant des problèmes d'alcool chaque mois.

La clientèle "alcoolique" représente en moyenne 3.5% de la clientèle totale des omnipraticiens. Aucune différence n'apparaît à cet égard selon le lieu institutionnel de pratique, le sexe et l'âge.

En moyenne, les omnipraticiens passent 36 heures par semaine en consultation clinique, soit un peu moins pour les omnipraticiens en CLSC (30 hrs) et les femmes (31 hrs) que pour les omnipraticiens hors CLSC (37 hrs) et les hommes (39 hrs).

Dans l'ensemble, relativement peu d'omnipraticiens auraient référé leur patient à une ressource qui n'est pas disponible dans leur région. Tout au plus, 11% des omnipraticiens auraient référé leur patient à un médecin spécialisé en alcoolisme si cette ressource avait été disponible. Dans 5% à 6% des cas, ils auraient référé leur patient à un centre public ou privé de réadaptation ou auraient suggéré une cure de désintoxication hospitalière. Moins de 3% des omnipraticiens ont signalé le manque d'un groupe d'entraide, d'un clinicien ou d'un psychiatre dans leur région.

Aucun écart n'apparaît à cet égard selon la pratique ou non en CLSC, le genre et l'âge. Par contre des écarts importants selon la région sont à noter. Le tableau 4.3b présente la distribution, selon la région, des omnipraticiens qui ont mentionné la non-disponiblité de certaines ressources. Dans les grandes régions comme celles de Montréal et de Québec, seulement 10% des omnipraticiens ont soulevé l'absence de disponibilité de ressources spécifiques. En Montérégie et dans les Laurentides, ce pourcentage passe à 20%, en Estrie et en Gaspésie, il passe à 30% et dans le nord du Québec il atteint 50%. Dans toutes ces régions, les ressources non disponibles se répartissent approximativement de la même façon que ce qui a été observé précédemment pour l'ensemble des régions: soit un manque plus fréquent de médecins spécialisés en alcoolisme (surtout en Gaspésie: 30%), suivi d'un manque de centres publics et privés de réadaptation et de cures de désintoxication hospitalières. La non disponibilité de groupes d'entraide ou de psychiatres n'a été soulevée que de façon marginale par les omnipraticiens de ces régions. Dans le nord du Québec, plus de la moitié des omnipraticiens (52%, 24 sur 46) ont indiqué le manque de ressources spécifiques pour le traitement des PPA: 24% auraient référé à un autre médecin spécialisé en alcoolisme ou à un centre privé de réadaptation, 13% à 14% à un centre public de réadaptation ou à une cure de désintoxication en hôpital, et 6% à un psychiatre.

3.4 Caractéristiques professionnelles

Le tableau 3.6 dresse le profil des principales caractéristiques professionnelles des omnipraticiens, notamment en ce qui concerne leur formation et leur sources d'information sur les problèmes d'alcool, et les lieux de formation. La formation de base et la formation continue qu'ont reçues les omnipraticiens sur les problèmes de consommation d'alcool sont, pour l'ensemble des omnipraticiens, de très courte durée. En moyenne, ils rapportent avoir reçu huit heures de formation de base. Plus de 60% de l'ensemble des omnipraticiens ont reçu moins de 10 heures de formation de base et 20% n'en auraient reçu aucune. Les jeunes omnipraticiens ont reçu une formation de base légèrement plus longue que les omnipraticiens plus âgés: soit 9.4 heures en moyenne comparativement à moins de 6.5 heures. La proportion d'omnipraticiens sans formation de base en matière d'alcool est aussi beaucoup plus grande chez les omnipraticiens plus âgés (30%) que chez les jeunes omnipraticiens (10%).

Le temps de formation continue sur l'alcool est relativement semblable au temps de formation de base, soit 9 heures en moyenne pour l'ensemble des omnipraticiens. Plus de 60% des omnipraticiens ont reçu moins de 10 heures de formation continue et plus d'un répondant sur quatre n'en a reçu aucune. Comme pour la formation de base, des écarts apparaissent aussi selon l'âge, mais les tendances sont renversées. Les omnipraticiens plus âgés ont reçu davantage de formation continue que les jeunes omnipraticiens: soit en moyenne 7 heures chez les plus jeunes et 11 heures chez les plus âgés. Les omnipraticiens plus âgés sont aussi moins nombreux à n'avoir eu aucune formation continue, et ils sont plus nombreux à avoir reçu une formation de plus de 20 heures. Il semble donc que le manque de formation de base observé chez les omnipraticiens plus âgés soit compensé par une formation continue plus poussée.

La majorité des omnipraticiens s'informe sur les problèmes liés à l'alcool dans les congrès (85%), les revues scientifiques (82%), les groupes d'entraides (63%) et auprès des collègues (60%). Seule une minorité d'omnipraticiens tire son information de manuel de psychiatrie (28%),

34

de la publicité (15%) ou de représentants pharmaceutiques (6%). Les omnipraticiens en CLSC et les plus jeunes omnipraticiens sont plus enclins à s'informer auprès de leurs collègues. Les omnipraticiens plus âgés sont par ailleurs plus portés que les jeunes à s'informer auprès des groupes d'entraide et à partir de manuels de psychiatrie.

3.5 En résumé

• La presque totalité des omnipraticiens québécois procéderait au dépistage de problèmes d'alcool auprès des patients présentant certains indices associés à ces problèmes

L'entrevue sur la consommation d'alcool apparaît clairement comme l'outil diagnostique le plus largement utilisé par les omnipraticiens.

Les questionnaires standardisés . sur les problèmes de consommation d'alcool—par exemple le MAST, le CAGE ou l'AUDIT—sont peu utilisés par les omnipraticiens.

L'utilisation de tests de laboratoire pour problèmes d'alcool (ex. GGT, VGM, acide urique) fait également consensus (76% à 80%) parmi les omnipraticiens lorsque des symptômes physiques sont observés (haleine et teint).

• La majorité des omnipraticiens s'éngagerait activement dans la prise en charge des patients présentant des problèmes d'alcool. Seul, un omnipraticien sur quatre ne suivrait pas ce type de patient et le transférerait plutôt vers une autre ressource.

Plus de 70% des omnipraticiens auraient recours à des ressources spécialisées pour suivre le PPA en collaboration ou pour le transférer. Les omnipraticiens ne considèrent donc pas la prise en charge des PPA comme une entreprise individuelle.

Le groupe d'entraide ressort comme la ressource privilégiée par les omnipraticiens.

11% des omnipraticiens auraient référé leur patient à une ressource perçue comme non disponible dans leur région. Ce pourcentage passe à 20% en Montérégie et dans les Laurentides, à 30% en Estrie et en Gaspésie, et à 52% dans le Nord du Québec (n = 46). Dans toutes ces régions, les ressources non disponibles se répartissent de la même façon: soit un manque plus fréquent de médecins spécialisés en alcoolisme, suivi d'un manque de centres publics et privés de réadaptation et de cures de désintoxication hospitalières.

• L'attitude des omnipraticiens à l'égard des PPA et du travail avec ces patients est ambivalente. Tant certaines croyances négatives que certaines croyances positives face aux PPA font consensus dans l'opinion des omnipraticiens alors que d'autres croyances sont plus partagées.

35

Par exemple, là plupart dés omnipraticiens n'ont pas l'impression que leur travail auprès des PPA soit voué à l'échec ou que le pessimisme soit de mise envers ces patients. Par contre, seule une minorité d'omnipraticiens se dit intéressée à travailler avec ces patients et affirme apprécier les PPA et trouver le travail auprès d'eux gratifiant.

• Les omnipraticiens considèrent tant les causes biologiques, psychologiques que sociales dans l'étiologie de l'alcoolisme, ce qui reflète une conception multi-causale de l'alcoolisme.

Les opinions sont cependant très partagées sur le fait que l'alcoolisme est une maladie comme lès autres ou une mauvaise habitude de vie. Aussi, seule une minorité d'omnipraticiens croit que l'alcoolisme peut être guéri et que le traitement ne doit pas nécessairement menerà une abstinence totale.

• En général, les omnipraticiens pratiquant en CLSC ont des attitudes plus positives l'égard des PPA que.ceux pratiquant hors CLCS.

Tableau 3 .1 Outils de dépistage des problèmes d'alcool 1

Description Tous CLSC Autre Jeune Âgé Homme Femme (%)3 (%) <%) (%) (%) (%) . (%)

Cas A:^ Entrevue alcool

Cas B: " "

Cas C: " "

81.5

69.1

95.0

79.2 67.9

88.7

75.7

75.2

63.5

A: Quest, standardisé

B: " "

C: " "

15.2

17;2

23.2

11.0

13.4

18.7

20.4

A: Entrevue ou quest, stand.

B:

C: " "

85.5

75.1

95.9

82.6 74.2

90.5 81.2

A: Examen physique

B: " "

C: " "

96.2

90.8

93.8

A: Test d'alcoolémie

B : " "

C: " "

1.3

1.0

16.0 13.2 17.8

A: Test de laboratoire

-B: "M

C: " "

75.7

34.7

79.8 74.0 80.5

Cas A: Aucun

Cas B: " "

Cas C: " "

1.6

3.4

0.8

-

7 Les répondants étaient amenés à spécifier leur choix par la consigne suivante: "Pour chacun des cas suivants choisissez, s'il y a lieu, les outils de diagnostic des problèmes d'alcool que vous utiliseriez. "

2 Les trois cas se décrivent comme suit: Un de vos patients de 40 ans vous consulte pour des douleurs abdominales. A) Il présente aussi les signes suivants: ACNÉ ROSACÉE ET MAINS ROUGES. B) Vous savez qu'il a subit récemment UNE MISE À PIED ET UN DIVORCE, C) IL EST UHOO DU MATIN ET SON HALEINE SENT L'ALCOOL.

S Tous Ies pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059).

37

• Tableau 3.2 M o y e n s pour assurer la prise en charge des patients présentant des problèmes d'alcool • -.

Description Tous CLSC Autre Jeune Âgé Homme Femme (%) (%) <%) <%> (%) <%) (%>

A: Suivi + collaboration

B: " "

C: " "

61.6

56.1

63.8 73.5 62.6

66.6 57.3 58.8 67.5

A: Suivi seul

B: "

C: " "

13.9

16.6

9.6

17.5

19.5

12.3

7.2

11.1

4.2

A: Suivi (seul ou en cotlabo.)

B;

C: " "

73.2

69.5

70.2

82.3

77.8

78.7

72.1

68.5

69.2

A: Transférer lepatient

B: " "

C: " "

16.4

16.2

28.7

9.6

20.8

17.2

29.7

13:6

12:2

24.5

18.8

19.8

32.3 27.5 30.7

A: Transfert (sans suivi)

B: " "

C: " "

13.6

12.9

22.8

6.4

. 7.5

15.3

14.5

13.5

23.7

9.9 15.5

20.4 27.0

A: Info, et conseils

B: " "

C: " "

68.2

59.1

62.4

70.3 .57.8

72.1

65.2

65.8

65.3

54.5

59.9

A: Bilan de santé

B: " "

C:

63.0

57.3

54.3

71.2

66.5

62.0

56.1

A: Prescription médicaments

B: " "

C:

5;6

9.2

9.0

-

* Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059)

38

Tableau 3 .3 Personnes ou services.auxquels les médecins réfèrent les patients présentant des problèmes d'alcool

Description Tous (%r

CLSC <%)

Autre <%)

Jeune <%)

Âgé <%>

Homme Femme <%) <%)

A: Groupe d'entraide B: " " G: " " - Ressource non disponible

82.4 62.3 78.8

2.6

86.2 66.1

79.4 59.5

77.6 81.8

A: Clinicien B: " " C: " " - Ressource non disponible

32.6 62.8 33.4

0.2

47.3 76.6 44.6

30.8 61.0 32.0

A: Autre MD spéc. alcoolisme . B: C: " " - Ressource non disponible

24.1 15.7 28.3 11.3

A: Réadaptation centre public B: " " C: " " - Ressource non disponible

23.0 20.2 28.1

6.1

25.5 34.2

15.9 22.4

18.6 31.1

22.2 38.8

A: Réadaptation centre privé B: C: " " * Ressource non disponible

15.7 12.8 18.9

5.1

15.2 11.2

A: Cure de désintoxication B: " " • C: " "

13.4 7.5

31.8

- Ressource non disponible 4.7

A: Psychiatre B: " " C: " " - Ressource non disponible

2.8 19.2

5.6 1.8

6.1 20.9 12.5 25.0

* Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059)

39

Tableau 3 .4 Attitudes et croyances

Description Tous CLSC Autre Jeune Âgé Homme Femme <%)' <%) (%) <%) . (%) (%) <%)

PPA...

Ne disent pas la vérité 81.9 76.3 82.6

Sont difficiles à traiter 64.5

Se sentent bien comme ça 11.5 13.2 7:8

Impossible de compter sur eux 18.0 12.6 22.7 21.2 11.3

Manquent de volonté 33:7 • 24.9 41.5 38.7 23.5

Ne se sentent pas respons. 44.5 37.3 45.3

Peuvent diminuer leur cons. 61.4

Peuvent cesser de consommer 80.5 85:3 75.8

Désirent s'en sortir 69.9

Travail voué à l'échec 27.0 24.1 29.5

Pessimisme est de mise 23.6 • 25.6 18.8

Intérêt à-trav. avec PPA 27.8 31.2 27.4 31.4 20.9

Apprécie les PPA 19.6 15.4 23.7

Travail est gratifiant 33.0 35.7 27.5

Travail non valorisant 44.5

Connait. les causes 38.6 45.0 25.6

En mesure de conseiller 75.6 80.2 71.8 76.2 74.3

Droit md. de poser des q. 97.1

Pts pensent que md a droit 83.5

PPA non responsables 17.0 19.9 10.9

Prédisposition génétique 71.2

Vulnérabilité psychologique 85.4 89.0 81.9

Phénomène social 68.4

Maladie comme les autres 48.2

Mauvaise habitude de vie 43.3

Le MD prend la décicion 13.8 7.3 14.6 9.7 17.4

L'alcoolisme peut être guéri 21.8 17.7 25.2

Diminution significative 34.5 41.8 33.6

* Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = J059)

40

Tableau 3 .4b Ressources non disponibles pour le traitement des problèmes d'alcool selon la région

Description Tous Mont- Qué- Monté- Lauren Estrie Gaspé- Nord Description (%)* réal bec régie tides ste QC

(966) (273) (134) (130) (192) (138) (52) (46)

Groupe d'entraide 2.6 4.1 2.4 0.4 2.7 3.6 0.;5 0.6

Clinicien 0.2 .0 .0 .0 .0 1.1 .0 .0

MD spéc. en alcoolisme 11.3 4.7 6.1 9.9 12.5 16.2 30.2 24.1

Réadaptation centre public 6.1 4.7 . 3.7 7.4 6:8 5.9 6.2 13.3

Réadaptation centre privé 5.1 1.9 1.5 4.5 5.9 7.2 2.8 23.5

Cure de désintoxication 4.7 3.8 4.6 6.1 4.4 4.4 0.5 13.9

Psychiatre 1.8 1.6 0.2 .0 2 4 2.3 .0 6.4

Une de ces ressouces 19.0 : 11.2 9:8 16.4 21.5 29.1 .30.8 52.0

* Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059)

41

Tableau 3.5 Contexte de la pratique

Description Tous CLSC Autre . Jéune Âgé Homme Femme (%>* <%) <%) <%) (%) (%) (%)

Pratique.en CLSC 10.7 15.1 7.3 6.4 20.0

Pratique privée 79.9 39.5 84.9 72.4 86.1

Clinique externe - 22.0 6.3 23.9

Pratique hospitalière 54.7 18.1 59.3 74.0 46.9 59.6 44.9

CLSC: rémunération à l'acte 7.4

vacation 14.5

horaire fixe 83.7

Nb de PPA/mois < 10 pts 72.1 68.0 80.4

10- 20 pts 17.0 19,8 11.2

>= 20 pts 10.8 12.2 8.3

Médiane 4.0 5.0 3.0

- Moy. 7.1 7.8 5.6

Éc.-type 8.2 8.7 6.9

% de PPA/mois < 1% 7.3

1 - 4 % 64.3

5 - 1 0 % 17.3 • >= 10% 11.1

Médiane 1.4

Moy. 3.5

Éc.-type 4.3

Nb. moy. d'hrs/sem. consult. 35.9 30.2 36.6 38.5 30.7

Écart-type 12.9 11.7 12.9 12.5 12.1

Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059)

42

Tableau 3.6 Caractéristiques professionnelles

Description Tous CLSC Autre Jeune Âgé Homme Femme <%r <%) <%> (%) (%) <%) <%)

Formation de base: Aucune 20.4 9.7 30.3

< 10 hrs 41.3 47.1 36.1

10 - 20 hrs 22.5 24.5 20.2

20 hrs + 15.8 18.8 13.5

Médiane 5.0 6.0 3.0

Moy. 7:9 9.4 6.5

Éc.-type 8.5 8.9 8.0

Formation continue: Aucune 25.8 29.7 22.0

< 1 0 hrs 34.5 37.1 32.0 -

1 0 - 2 0 hrs 19.0 20.8 17.8

20 hrs + 20.8 12.4 28.2

Médiane 5.0 5.0 6.0

Moy. 8.9 6.9 10.7

Éc.-type 9.8 8.4 10.6

Sources d'info.probl. alcool

Revues scientifiques 81.8

Manuel de psychiatrie 28.3 70.3 58.2 23.8 32.4

Collègues 59.5 66.2 54.2

Congrès 85.2 Représentant pharm. 6,1 Publicité 14.7 Groupes d'entraide 62.8 56.3 68.2

* Tous les pourcentages sont basés sur les données pondérées (N = 1059)

CHAPITRE 4 - DÉVELOPPEMENT DES ÉCHELLES DE MESURE

L'instrument les plus fréquemment utilisé pour mesurer les attitudes dés médecins à l'égard des PPA est le "Alcohol and Alcohol Problems Perception Questionnaire" (AAPPQ)(Cartwright, 1980). Cet instrument comprend 30 énoncés auxquels le répondant indique son accord sur une échelle en 7 points variant de "fortement d'accord' à "fortement en désaccord". L'AAPPQ comprend six sous-échelles mesurant: (1) la motivation à travailler avec les PPA; (2) la satisfaction dans le travail avec ces patients ; (3) l'estime de soi dans ce travail; (4) la confiance dans le rôle professionnel, c.-à-d. le sentiment de la pertinence des connaissances et compétences acquises pour travailler avec les PPA; (4) la perception de la légitimité de ce travail; (6) et la perception du niveau de support pour accomplir ce travail. Des résultats intéressants sont ressortis de l'utilisation de cet instrument. Il fut démontré notamment que l'expérience dans le traitement des PPA et la disponibilité de support de la part de collègues pour aider dans les problèmes de traitement étaient associés à des attitudes thérapeutiques plus positives à l'égard des PPA (Cart wright. 1980).

Une version écourtée de l'AAPPQ, comprenant seulement 10 énoncés, a été développée et validée (Anderson & Clement, 1987). Cette échelle réduite de l'AAPPQ a été construite de façon à fournir une mesure fiable de l'attitude globale des médecins envers le traitement des PPA. Cependant, l'étude de Gorman et Cartwright (1991) a mis en doute la validité d'une telle mesure unitaire d'attitude tant en ce qui concerne l'échelle originale que l'échelle réduite. Selon ces auteurs, l'AAPPQ contient deux mesures relativement indépendantes qu'il est important de distinguer: l'engagement thérapeutique à l'égard des PPA et la confiance dans le rôle professionnel. Ces auteurs en sont arrivés à cette conclusion en notant que l'amélioration observée dans les mesures globales d'attitude de l'AAPPQ (échelle originale et échelle réduite) dans un groupe de professionnels de la santé suite à un cours pratique sur les problèmes d'alcool, comparativement à un groupe contrôle, étaient essentiellement attribuables à l'amélioration de la confiance dans le rôle professionnel et non à l'amélioration des mesures d'engagement thérapeutique. Ces auteurs ont aussi montré, dans une analyse factorielle sur les scores des variations des sous-échelles, que les sous-échelles de confiance dans le rôle et de l'engagement thérapeutique formaient effectivement deux facteurs distincts.

Les deux types de mesures de l'AAPPQ se distinguent conceptuellement sans difficulté. En portant sur la perception de la suffisance et de la justesse de sa formation sur les problèmes d'alcool, la mesure de confiance dans le rôle professionnel reste relativement neutre face à l'attitude à l'égard des PPA. D'autre part, la mesure d'engagement thérapeutique—qui porte sur la motivation à travailler avec les PPA, sur la satisfaction de la relation et du travail avec les PPA, sur l'estime de soi résultant du travail avec les PPA—est davantage conçue comme une mesure d'attitude et de motivation à l'égard du travail avec les PPA. Cette distinction nous apparaît donc amplement justifiée. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n'a fait mention de deux mesures distinctes et fiables tirées de l'échelle réduite de l'AAPPQ. Une analyse de la fiabilité de l'échelle réduite de l'AAPPQ pour mesurer ces deux dimensions nous apparaît donc essentielle.

45

Étant donné l'importance des attitudes comme déterminants des pratiques professionnelles des omnipraticiens à l'égard des PPA, une telle mesure d'attitude a été incluse dans l'instrument d'enquête. Nous avons utilisé la version réduite de l'AAPPQ en raison de sa fiabilité et de sa validité de contenu et de construit et également pour réduire autant que possible la taille du questionnaire et ainsi favoriser le taux de réponse. Des analyses de.facteurs ont été conduites pour vérifier la fiabilité et la validité des deux dimensions présumément distinctes que sont la confiance dans le rôle professionnel et l'engagement thérapeutique. Par ailleurs, nous avons également inclus dans l'instrument une série de questions portant plus spécifiquement sur les attitudes à l'égard des PPA. Nous jugions que ce type d'attitude, que d'autres auteurs ont également reconnu comme un important déterminant des pratiques professionnelles à l'égard des PPA (Chappel, 1992; Roche et al., 1991; Strong, 1980), était absent de l'AAPPQ. La mesure d'engagement thérapeutique de l'AAPPQ, bien que conçue comme une mesure d'attitude, réfère davantage à l'attitude à l'égard de la relation thérapeutique avec les PPA qu'à l'attitude à l'égard des patients même. Cette distinction nous est apparue importante pour bien comprendre les multiples facettes de la problématique du traitement des PPA. Cette distinction reste toutefois à vérifier. Les analyses factorielles exploratoires présentées plus loin dans ce chapitre ont été menées dans le but explicite de vérifier ces distinctions attendues entre mesures d'attitudes à l'égard des PPA, d'engagement thérapeutique et de confiance dans le rôle professionnel.

Une autre série de questions portant sur les représentations associées aux problèmes d'alcool a aussi été incluse dans l'instrument d'enquête. Plus particulièrement, ces questions portent sur les conceptions de l'alcoolisme (Q8), le rôle du médecin dans la prise de décision en regard du traitement des PPA (Q5), la notion de guérison de l'alcoolisme (Q6), et l'issue attendue du traitement d'un problème d'alcool, soit l'abstinence à vie ou une diminution de la consommation (Q7). Les résultats de plusieurs études montrent l'importance de cette dimension sur les pratiques des médecins à l'égard des PPA. Afin de vérifier si ces questions pouvaient contribuer au développement d'une ou plusieurs échelles de mesure, une analyse factorielle portant sur ces questions a été conduite. Cette analyse factorielle a résulté en une solution factorielle acceptable comprenant deux facteurs: un premier facteur (énoncés Q8b, Q8d et Q8d) décrivant une conception psychosociale de l'alcoolisme, et un deuxième facteur (énoncés Q8a, Q8c et Q72) décrivant une conception biomédicale de l'alcoolisme. Cependant, comme les énoncés composant chacun de ces facteurs n'ont pu témoigner d'une consistance interne adéquate (a = .46 et .28 respectivement), aucune échelle de représentation n'a été construite. Pour cette raison, les résultats de cette analyse factorielle ne sont pas davantage discutés.

4.1 Précisions méthodologiques

La construction d'échelles de mesure constitue une étape fondamentale des analyses multivariées. Ces échelles, construites en combinant les réponses de plusieurs questions mesurant un même concept, ont l'avantage de mesurer plus précisément les concepts que chacune des questions prise individuellement. Elles possèdent aussi des propriétés statistiques, comme la normalité des distributions, qui les rendent plus propices aux analyses multivariées. Les analyses factorielles ont pour but d'identifier les énoncés pouvant constituer de telles échelles de mesures.

46

Le développement des échelles s'est fait en trois étapes: 1) des analyses de facteurs pour identifier les groupes d'énoncés fortement corrélés constituant des thématiques communes (les échelles potentielles) et des analyses de facteurs sur chacune des échelles potentielles afin de vérifier la présence de sous-facteurs; des analyses de consistance interne sur chaque échelle potentielle pour en évaluer la fidélité, et lorsque nécessaire, pour en raffiner la mesure et éliminer certains items pour améliorer la fiabilité de l'échelle; 3) les scores individuels ont été calculés pour chacune des échelles à partir des énoncés constituants.

Les analyses factorielles ont été conduites à l'aide du logiciel SpssX (version 4.0 pour lrix). La méthode des composantes principales a été utilisée dans une première étape pour déterminer le nombre de facteurs, identifier et éliminer les énoncés insuffisamment corrélés aux autres (présentant une "factoriabilité" inadéquate) pour être inclus dans l'analyse factorielle. La méthode du maximum de vraisemblance ("maximum likelihood") fut utilisée pour l'extraction des facteurs de la solution finale, ainsi que la méthode Varimax pour leur rotation. La méthode du maximum de vraisemblance permet d'estimer les coefficients factoriels qui ont une probabilité maximale de correspondre aux paramètres populationneîs (Tabachnick et Fidell, 1983, p.398). Varimax est une méthode de rotation orthogonale (consèrvant l'indépendance des facteurs) qui simplifie l'interprétation des facteurs en maximisant pour chacun d'eux la variance des coefficients factoriels des variables. Toutes les conditions statistiques ont été vérifiées dans chaque analyse, notamment en ce qui concerne la "factoriabilité" des variables, la présence de multicollinéarité et de singularité dans la matrice de corrélations, la présence de valeurs univariées et multivariées extrêmes, et la présence de données manquantes.

4.2 Résultats de l'analyse factorielle des attitudes et énoncés de l'AAPPQ

L'analyse factorielle des mesures d'attitude comprenait les énoncés de la question 4 (ceux de l'AAPPQ)1 et les dix énoncés de la question 3 (les énoncés d'attitude à l'égard des PPA). Des 20 items inclus dans cette analyse factorielle globale, 6 ont dû être éliminés en raison de leur "factoriabilité" inadéquate (mesures d'adéquation échantillonnai < .55 ou communalité < .20), et donc de leurs trop faibles corrélations avec les autres variables. Il s'agit des items : Q3b, Q3c. Q3g, Q4g, Q4h, Q4k.2 Un septième énoncé, Q4f,3 ne s'est pas positionnÈ clairement sur aucun des facteurs des analyses subséquentes et fut aussi éliminé. Trois facteurs orthogonaux bien distincts ont émergé de la solution factorielle finale expliquant 52% de la variance. Les racines latentes associées à ces facteurs (respectivement 3.9, 1.7 et 1.2), l'examen de la distribution des racines latentes (le "scree test") ainsi que l'examen des coefficients factoriels ("factor loadings") présentés au tableau 5.1 justifient clairement ce nombre de facteurs. Les trois facteurs présentent

1 L'énoncé Q4-k ne fait pas partie des énoncées de l'AAPPQ, mais il fut inclus dans les analyses factorielles au même titre que les énoncés d'attitude de la question 3. 2 Q3b: Les PPA peuvent diminuer leur consommaùon... Q3c: Les PPA peuvent cesser de consommer... Q3g: Lorsqu'un PPA consulte un médecin pour un problème d'alcool, c'est qu'il désire vraiment s'en sortir. Q4g: Je pense que j'ai le droit de poser des questions à mes patients au sujet de leur consommation... Q4h: Je crois que mes patients pensent que je suis en droit de leur poser des question sur leur consommation... Q4k : Je pense qu'une personne ne devrait pas être tenue responsable de son problème d'alcool.

3 Q4f : Le pessimisme est de mise envers les PPA.

47

chacun une consistance interne adéquate ainsi qu'une bonne validité apparente (voir les tableaux 5.2, 5.3 et 5.4 où sont présentés les énoncés composant chaque facteur). Les trois facteurs se distinguent entre eux selon leur contenu, et comme en témoignent les coefficients factoriels, les énoncés de l'AAPPQ (Q4) se distinguent aussi clairement des énoncés d'attitude à l'égard de PPA (Q3). Le premier facteur comprend les cinq énoncés, de la sous-échelle d'engagement thérapeutique de l'AAPPQ. Le deuxième facteur, tous les énoncés d'attitude à l'égard des PPA, et le troisième facteur, les deux énoncés de l'échelle de confiance dans le rôle professionnel de l'AAPPQ. Les trois facteurs expliquent, respectivement 26%, 8% et 5% de la variance. Soulignons que les énoncés Q4g et Q4h, initialement rattachés à la sous-échelle de "légitimité du rôle professionnel" de l'AAPPQ n'ont pu se qualifier pour l'analyse factôrielle en raison de leur factoriabilité insuffisante. Une analyse de consistance interne incluant ces énoncés et les deux énoncés de l'échelle de confiance dans le rôle professionnel a même été menée pour tenter de rapatrier ces énoncés dans une échelle élargie de confiance, mais sans succès.

Une solution orthogonale a été retenue pour faciliter l'interprétation des facteurs. Certains indices de corrélation entre les facteurs apparaissent cependant, notamment les coefficients factoriels au-dessus de .30 des énoncés Q4-d et Q4-a à l'endroit de facteurs autres que leur facteur respectif Les corrélations entre les facteurs issus d'une solution oblique (respectivement .37, .37 et .18 entre les facteurs 1, 2, et 3) illustrent cela également. Cependant, comme l'interprétation des facteurs reste semblable dans la solution oblique et la solution orthogonale et comme les corrélations entre facteurs dans la solution oblique restent relativement modérées, nous avons jugé la solution orthogonale adéquate.

Une analyse factôrielle comprenant uniquement les énoncés de l'AAPPQ a donné des résultats semblables. Les énoncés Q4g, Q4h ont également dû être éliminés de cette analyse en raison de leur trop faible corrélation avec les autres énoncés de l'échelle. La structure résultante comprenait les mêmes deux facteurs d'engagement thérapeutique à l'égard des PPA (racine latente = 3.5) et de confiance dans le rôle professionnel (racine latente = 1.1). L'énoncé Q4f, resté problématique dans l'analyse globale, a pu se positionner plus clairement dans le facteur d'engagement thérapeutique de cette analyse, mais sa communalité (.21) et son coefficient factoriel (.43) sont restés faibles comparativement aux autres énoncés du facteur d'engagement. En outre, comme cet énoncé se trouvait corrélé avec les attitudes dans l'analyse globale et comme l'analyse de consistance interne des énoncés du facteur d'engagement a montré que cet énoncé ne contribuait en rien à la consistance interne de l'échelle, nous avons décidé de l'exclure de l'échelle.

48

Tableau 4.1 Coefficients factoriels des énoncés d'attitudes à l'égard des PPA et du travail avec les PPA

- Facteur 1 : Facteur 2: Facteur 3:

L'engagement théra- Attitudes à l'égard Confiance dans le rôle prof.

peutique (AAPPQ) des PPA (AAPPQ)

Q4-e .72.

Q4-j •70

Q4-i .68

Q4-c * .61

Q4-d * .50 -.38

Q3 - i .53

Q3-a .50

Q3-e .49

Q3-d .47

Q3-f .42

Q3-h •34

Q4-b .68

Q4-a .34 .58

* Énoncé recodé a l'inverse.

Tableau 4.2 Énoncés de l'échelle d'engagement thérapeutique

a = .81 Moy. = 4.0 s = 1.1 % d'ac-cords

Moy. s R*

4c. Je ne trouve pas dévalorisant de travailler avec des PPA. t 39.5 4.0* 1.7 .60

4d Tout compte fait, ie n'ai oas l'impression que mon travail auprès des PPA est voué à'l 'échec.t

54.8 4.6 1.5 .55

4e. Cela m'intéresse de travailler avec des PPA. 27.9 3.6 1.6 .67

4i. Le travail accompli auprès des PPA est gratifiant. 33.0 3.9 1.5 .58

4j. En général, j'apprécie les PPA. 19.8 3.4 1.4 .61

* Coefficient de corrélation multiple entre l'énoncé et les autres énoncés de l'échelle. & Les moyennes sont basées sur les réponses recodées à l'inverse de façon à ce qu'un score plus élevé corresponde à un accord plus grand avec l'énoncé, t Formulation inversée dans le questionnaire.

49

4.3 Construction des échelles de mesure

4.3.1 Mesure d'engagement thérapeutique à l'égard des PPA

L'analyse factorielle des énoncés du facteur d'engagement thérapeutique à l'égard des PPA n'a révélé aucun sous-facteur et la consistance interne de l'échelle s'est montrée satisfaisante (a=.81). Les énoncés de cette échelle, présèntés au tableau 4.2, décrivent un ensemble de croyances et d'attitudes positives à l'égard du travail et de la relation professionnelle avec les patients présentant des problèmes d'alcool, ce qui renvoie à la notion d'engagement thérapeutique envers les PPA. Les omnipraticiens qui ont un score élevé sur cette échelle sont des omnipraticiens qui considèrent que leur travail auprès des PPA est valorisant et gratifiant; ils ont confiance dans l'issue de leur travail avec ces patients, ils restent optimistes envers ces patients, ils les apprécient et sont intéressés à travailler avec eux. L'échelle a été construite en ramenant la moyenne arithmétique des 5 énoncés sur une échelle variant de 1 à 7, où 1 indique une attitude maximalement négative face au travail avec ces patients, et 7, une attitude maximalement positive. Les énoncés Q4c et Q4d formulés à l'inverse des autres dans le questionnaire ont été préalablement recodés à l'inverse (1 = 7, 7=1, etc.).

4.3.2 Mesure de confiance dans le rôle professionnel

L'analyse factorielle des énoncés de l'échelle de confiance dans le rôle professionnel ne comprenait que deux énoncés (Tableau 4.3) et n'a donc résulté en aucun sous facteur. Le coefficient de consistance de l'échelle, de .64, est plutôt faible. Cependant étant donné l'importance théorique de ce concept dans l'explication tant de l'engagement thérapeutique que des pratiques professionnelles des omnipraticiens à l'égard des PPA, nous avons jugé important de conserver cette mesure. Notons aussi que malgré les résultats des analyses factorielles, la consistance interne d'une échelle comprenant les quatre énoncés initiaux de confiance de l'échelle réduite de l'AAPPQ a été vérifiée mais sans succès. L'alpha résultant de cette échelle étant clairement inacceptable (a = .34) de même que les corrélations multiples entre chacun des deux énoncés éliminés et les autres énoncés (R = . 14 et .08 et pour Q4g et Q4h respectivement).

Tableau 4.3 Énoncés de l'échelle de confiance dans le rôle professionnel

a = .65 moy. = 4.5 s = 1.3 % d'ac-cord

Moy. s R

4a. Je pense que je connais suffisamment les causes des problèmes d'alcool pour intervenir auprès des PPA.

38.6 3.9 1.5 .48

4b. Je pense que je suis en mesure de conseiller correctement mes patients sur l'alcool et ses effets.

75.6 5.1 1.4 .48

M)

4.3.3 Mesure d'attitude à l'égard des PPA

Quatre énoncés de la question 3 n'avaient pu se qualifier pour l'analyse factôrielle globale (les énoncés d'attitude et de l'échelle de l'AAPPQ) en raison de leur trop faible corrélation avec les autres énoncés. Ces mêmes énoncés (Q3b, Q3c, Q3g et Q4k) ne se sont pas qualifiÈs davantage pour l'analyse factôrielle des attitudes et ont été exclus de l'analyse. Ces énoncés se distinguent en fait des énoncés d'attitude en ce qu'ils sont des croyances relativement neutres sur les possibilités des PPA de modifier leur consommation d'alcool. Seul l'énoncé Q4k portant sur la responsabilité du problème d'alcool aurait pu comporter un aspect attitudinal.

L'analyse factôrielle des énoncés d'attitude n'a révélé aucun sous-facteur et la consistance interne de l'échelle s'est avérée adéquate (a = .64) quoique faible. Encore ici, malgré la faiblesse de la consistance interne, nous avons jugé intéressant et important d'utiliser l'échelle dans les analyses multivariées en raison de sa forte corrélation avec les pratiques professionnelles et les autres dimensions symboliques liées au traitement des PPA tel que l'engagement thérapeutique et la confiance dans le rôle professionnel. La validité apparente ("face validity") militait aussi en faveur du maintien de l'échelle. L'examen des énoncés inclus dans cette échelle (Tableau 4.4) démontre un ensemble cohérent de croyances négatives à l'égard du PPA: ce dernier serait un individu difficile à traiter, un individu qui se sent bien dans son état actuel, qui ne se sent pas responsable de sa consommation, qui ne dit pas la vérité sur sa consommation, qui manque de volonté et de caractère pour contrôler sa consommation, bref un individu sur lequel il est impossible de compter pour assurer la réussite de son traitement. Il existe une relation évidente entre cette mesure et la mesure d'engagement thérapeutique. Notons cependant que la mesure d'engagement thérapeutique dépeint davantage la notion de satisfaction et d'intérêt face au travail avec les PPA, tandis que la mesure d'attitude dépeint davantage un ensemble de croyances négatives, voire de préjugés à l'égard des PPA.

Tableau 4.4 Énoncés de l'échelle d'attitude à l'égard des PPA

a = .64 Moy. = 4.1 s = 0.9 % «Tac- Moy. s R " cords

3a. Il est impossible de compter sur les PPA pour assurer la réussite de leur traitement parce qu'ils ne veulent pas coopérer.

16.0 3.1 1.5 .37

3d. Les PPA sont difficiles à traiter parce qu'ils sont généralement réticents à suivre les conseils et les directives du médecin.

64.3 4.9 1.5 .40

3e. En général, les PPA se sentent bien dans l'état où ils sont. 11.7 2.4 1.5 .36

3f: Les PPA ne se sentent pas responsables de leur consommation. 44.1 4.1 1.6 .33

3h. Les PPA ne disent pas la vérité sur leurs comportements de consommation.

81.8 5.4 1.2 .29

3i. Les PPA manquent de volonté et de caractère pour contrôler 33.7 3.8 1.6 .42 leur consommation.

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L'expérience concrète du travail thérapeutique auprès des PPA peut révéler que ces croyances ne sont pas nécessairement toutes sans fondement. Il est possible que les PPA soient effectivement difficiles à traiter. Les résultats de certaines études vont d'ailleurs en ce sens (Calnan, 1984; Rohman et al., 1987). Cependant, certaines de ces croyances relèvent davantage du préjugé que de l'expérience concrète, et l'ensemble de ces énoncés dépeint des croyances somme toute négatives sur le PPA.

4.4 Observations sur les échelles de mesure

Les résultats des analyses factorielles et de consistance interne présentés dans ce chapitre permettent de tirer quelques conclusions importantes. Premièrement, les trois types de mesures que nous avions initialement distinguées—soit les attitudes à l'égard des PPA d'une part, et les deux mesures de l'AAPPQ que sont la confiance dans le rôle professionnel et l'engagement thérapeutique—se sont nettement distingués lors des analyses factorielles. En ce sens, ces résultats supportent ceux de Gorman et Cartwright (1991) à l'effet que les mesures de confiance dans le rôle professionnel et d'engagement thérapeutique doivent être distinguées. Notons aussi que les analyses multivariées présentées plus loin où sont analysées les relations entre ces deux mesures et les pratiques professionnelles vont également dans le même sens: la confiance n'a pas le même effet ou association avec les pratiques professionnelles que l'engagement thérapeutique, ce qui supporte la validité discriminante de ces deux mesures.

U est à noter cependant que la consistance interne de la mesure de confiance dans le rôle professionnel laisse à désirer. Le fait qu'elle ne soit constituée que de deux énoncés n'est pas très favorable également. En ce sens, il y aurait lieu de questionner la stratégie des auteurs qui ont conçu l'échelle réduite de l'AAPPQ en s'efforçant de conserver la même structure à 5 sous-échelles présente dans l'échelle originale de l'AAPPQ.1 Il aurait mieux valu tenter de maximiser la consistance interne des deux sous-échelles globales que sont la confiance dans le rôle et l'engagement thérapeutique. Clairement, deux énoncés par échelle n'est pas suffisant. D'ailleurs, nous n'avons pas confirmé. cette structure à 5 facteurs dans l'analyse factorielle des énoncés de l'AAPPQ. Les résultats des études qui ont examiné la relation entre les 6 sous-échelles de l'AAPPQ et les pratiques professionnelles ne semblent pas supporter non plus une telle distinction: les résultats des 3 sous-échelles de confiance dans le rôle professionnelle donnent des résultats relativement semblables, ainsi que les 3 sous-échelles de l'engagement thérapeutique.

La consistance interne de l'échelle d'attitude laisse aussi à désirer. Cependant, cette échelle présente une facette importante de la dimension attitudinale et motivationelle en jeu dans la problématique du traitement des PPA. Elle se distingue des autres mesures attitudinales émergeant de l'échelle de l'AAPPQ et est également très fortement associée aux pratiques professionnelles. Toutes ces considérations sont en faveur du maintien de cette mesure dans le modèle d'analyse, mais aussi en faveur d'efforts subséquents pour en améliorer la fiabilité.

1 Une des six sous-échelles de l'AAPPQ. le support dans le rôle professionnel, n'a pas été intégrée dans la version réduite de l'AAPPQ.

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CHAPITRE 5 - ANALYSES MULTIVARIÉES ET MODÉLISATION

Dans ce chapitre, nous examinons l'influence des différents facteurs associés aux pratiques professionnelles des omnipraticiens face aux PPA. Ces facteurs se regroupent en quatre grandes catégories: les attitudes, la confiance et l'engagement, le contexte de là pratique professionnelle (pratique en CLSC, lieu de pratique, temps alloué à la consultation clinique), les caractéristiques professionnelles (étendue de la formation de base et de la formation continue, lieu de diplômation), et les caractéristiques personnelles (problème d'alcool parmi les proches, sexe, âge, religion, etCr). Deux mesures de pratiques professionnelles ont fait l'objet d'analyses multivariées: le transfert (le non-suivi) des PPA et la taille de la clientèle des PPA.

Notons que contrairement aux analyses descriptives précédentes, les analyses multivariées qui suivent permettent de considÈrer simultanément l'influence de plusieurs facteurs et donc d'évaluer l'effet combiné de ces facteurs, de même que l'influence nette de chacun d'eux lorsque les autres sont maintenus constants. Les analyses de modélisation permettent en outre de situer les différents facteurs dans une même structure explicative et ainsi d'évaluer leurs relations (ou effets) directes et indirectes sur les pratiques professionnelles.

Le modèle général présenté dans le cadre théorique a orienté les analyses multivariées. Les quatre groupes de déterminants des pratiques professionnelles sont organisés hiérarchiquement de la façon suivante: caractéristiques personnelles --> caractéristiques professionnelles et contexte de la pratique --> attitudes et croyances --> pratiques professionnelles. Dans ce modèle, chaque facteur influence directement ou indirectement les facteurs qui le suivent.

5.1 Analyses de régression

Les analyses de régression ont été menées sur chacune des échelles et sur les pratiques professionnelles. Les variables utilisées comme prédicteurs dans chaque analyse étaient déterminées par le modèle théorique général: soit seulement celles précédant la variable régressée dans le modèle théorique. Les mesures d'attitudes et de croyances comprenaient les trois échelles décrites plus haut, les énoncés des questions 3 et 4 non utilisés pour la construction de ces échelles, les énoncés de la question 8 sur les conceptions de l'alcoolisme et des problèmes d'alcool et les questions 5 à 7 portant sur le rôle du médecin dans la prise de décision face au traitement des PPA (Q5 : le médecin prend la décision), la croyance concernant la guérison de l'alcoolisme (Q6 : guérison possible ou impossible), et la question du traitement des problèmes d'alcool (Q7 : abstinence ou diminution). Les variables décrivant le contexte de la pratique comprenaient : le lieu institutionnel de pratique (CLSC ou autre), la région administrative de pratique, le degré d'urbanité du lieu de pratique (moins/plus 100 000 habitants), et le nombre moyen d'heures par semaine consacrées à la consultation. Les caractéristiques professionnelles comprenaient l'étendue de la formation médicale en matière de problèmes d'alcool, tant en formation de base qu'en formation continue, le lieu de diplômation et les sources d'information utilisées par les médecins pour s'informer sur les problèmes d'alcool. Enfin, les caractéristiques personnelles utilisées comme

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prédicteurs potentiels comprenaient: le sexe, l'âge, la langue, la croyance religieuse et la présence chez le médecin ou parmi ses proches de problèmes d'alcool (présence / absence).

Certaines variables continues ont été recodées en variables ordinales ou catégorielles en raison de leur distribution. Notamment, le temps de formation de base et de formation continue a été recodé en quatre catégories: (0) aucune formation, (1) moins de 10 heures de formation, (2) entre 10 et 20 heures et (3) plus de 20 heures de formation. Les lieux de diplômation comprenaient les universités de Montréal, McGill, Laval et Sherbrooke et une catégorie "autres universités". Les différentes religions ont été groupées en trois catégories: catholiques, autres religions et aucune appartenance religieuse. Le lieu de pratique a été codé selon 7 grandes régions: la région de Montréal, la Montérégie, la région de Québec, les Laurentides, l'Estrie, la Gaspésie et le Nord du Québec. L'influence des variables catégorielles a été analysée avec des analyses de covariance dans lesquelles les variables continues qui s'étaient avérées signifïcativement associées aux variables prédites étaient préalablement entrées comme covariables.

Une première série d'analyses a d'abord été menée pour identifier et éliminer les variables ne jouant aucun rôle significatif sur l'une ou l'autre des variables dépendantes. Pour ce faire, tous les prédicteurs potentiels ont d'abord été utilisés dans chacune des analyses de régression. Chaque prédicteur qui n'a pu entrer dans aucune des équations de régression dans une procédure d'entrée séquentielle ("forward stepwise regression") a été éliminé. Toutes les précautions ont été prises pour vérifier que chacun des prédicteurs éliminés ne jouait aucun rôle significatif indépendamment de son ordre d'entrée dans l'équation de régression.

5.1.1 Résultats des analyses de régression

Cette stratégie d'élimination successive et systématique a permis d'identifier les variables associées de façon significative et indépendante à l'une ou plusieurs des variables dépendantes du modèle. Les échelles d'attitude, de confiance et d'engagement thérapeutique ont démontré une contribution significative propre à l'explication de l'une ou l'autre des variables dépendantes du modèle. A l'inverse, plusieurs variables associées aux caractéristiques personnelles, professionnelles et au contexte de la pratique ont été exclues faute d'avoir pu démontrer une contribution propre significative à l'explication d'une des variables dépendantes. Le tableau 5.1 présente les variables retenues et les résultats des analyses dë régression, notamment les coefficients de régression standardisés (beta b) et les pourcentages de variance expliquée. Tous les coefficients qui sont présentés sont significatifs au seuil alpha de .01 ou de .05 (indiqué par *). Chacun de ces coefficients indique la force relative de l'association entre le prédicteur et la variable dépendante une fois l'effet des autres variables contrôlé. Comme ils s'expriment en termes d'écarts-types, les coefficients standardisés sont indépendants de l'échelle de mesure, ce qui permet de les comparer aisément d'une variable à l'autre. Le R2 indique le pourcentage de variance expliquée par l'équation de régression.

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Tableau 5.1 Résultats des analyses de régression multiple : coefficients de régression standardisés

nPats TransfC TransfA Engage-ment

Confiance Attitude

Transfert (Cas C) — "

Transfert (Cas A ou B) —

Engagement — -.13 -.17

Confiance .13 -,14 -.12 .31

Attitude -.08 ™ .34 .14

Maladie comme les autres .08 .06* .13 — .08

Mauvaise habitude de vie — — ™ ™ -.15

Vulnérabilité psychologique — — -.08 — -.13

Traitement = diminution — — — • — .08

CLSC -:06* — — — —

Grand centre .10 — — — — —

Formation continue .31 — ™ .12 .32 .10

Formation de base — — — — .10 —

Hrs de consultation / sem. .17 — -.07* ™ - - - —

Age -.24 .09 .13 .06* -.07* ' -.23

Sexe . . -.11 .11 . . . — -.13 —

R2-global 23.1% 8.9% 8.2% 34.0% 17.5% 10.9%

* Chaque colonne représente une équation de régression: le titre de la colonne indique la variable régressée selon les variables indiquées en ordonnée. Abrév. : nPats: Nombre de PPA en consultation par mois. TransfC: transfert du PPA (Cas C: haleine d'alcool à I l h am); TiansfA: transfert du PPA' (Cas A ou B: acnée rosacée et mains rouges ou mise à pied et divorce).

La langue d'usage, la religion et la présence de problèmes d'alcool chez le médecin ou ses proches n'ont pas contribué de façon propre à aucune des variables dépendantes. Il en est de même du lieu de diplômation, et des croyances sur le rôle du médecin dans la prise de décision et sur la guérison possible de l'alcoolisme. Ces variables ont donc été exclues du modèle d'analyse final.

Il est à noter que les analyses de régression pour le transfert des patients ne respectent pas l'assomption statistique de normalité des résidus de la variable dépendante. Des analyses de régression logistique conviennent mieux à ce genre de variables. En fait ces analyses furent menées, mais comme les résultats étaient en tout point semblables à ceux des analyses de régression linéaire, et par souci de conformité avec les autres équations de régression où sont

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présentés les coefficients standardisés et les pourcentages de variance expliquée, nous avons jugé préférable de présenter les résultats des régressions linéaires. D'ailleurs, certains auteurs ont démontré que les résultats d'analyses de régression linéaire sur des variables dépendantes dichotomiques sont généralement très semblables à ceux de régression logistique et que la régression linéaire est très robuste face à des déviations importante de l'assomption de la normalité de la variable dépendante (Goodman, 1978).

La discussion de ces résultats mériterait un long exposé, mais cela serait redondant avec les résultats des analyses de modélisation présentés dans la prochaine section. Ces analyses de modélisation permettent une compréhension plus globale, et une synthèse plus raffinée et rigoureuse des multiples relations entre les variables en jeu. Les résultats des analyses de régression ont servi de base à ces analyses plus poussées, notamment à la spécification initiale des modèles structuraux; ils seront donc discutés dans la mesure où ils sont confirmés ou, dans certains cas, infirmés par ces analyses de modélisation.

Notons néanmoins quelques observations générales. On peut d'abord constater que les quatre grands groupes de déterminants jouent un rôle significatif dans l'explication des attitudes, croyances et pratiques professionnelles des omnipraticiens à l'égard des PPA. Les attitudes, les croyances et l'engagement jouent un rôle prépondérant dans l'explication des pratiques professionnelles. Entre autres, l'engagement thérapeutique et la confiance dans le rôle professionnel sont associés positivement à la taille de la clientèle des PPA et négativement au transfert du PPA, ce qui confirme nos hypothèses. Le contexte de pratique et les caractéristiques professionnelles jouent un rôle relativement plus modeste à cet égard, exception faite de la formation continue qui a une influence marquée sur la taille de la clientèle des PPA et sur la confiance dans le rôle professionnel. Contrairement à nos attentes, la pratique en CLSC présente une influence somme toute très modeste sur les pratiques et attitudes. Cependant, nous verrons dans les analyses de modélisation qui suivent que la pratique en CLSC est en fait beaucoup plus déterminante que ne le laissent apparaître ces résultats. Finalement, l'âge et le sexe jouent aussi un rôle déterminant et systématique sur les pratiques et attitudes des omnipraticiens à l'égard des PPA.

5.2 Modélisation

La modélisation permet d'évaluer l'adéquation de modèles théoriques dans lesquels sont spécifiés la force, la nature (associative ou orientée), et le sens des liens entre les variables en jeu dans une problématique. Toute analyse de modélisation comporte plusieurs étapes. En général, ces étapes sont: 1) le choix et la définition des variables; 2) le calcul de la matrice de corrélations ou de covariances (qui serviront de données de base aux analyses de modélisation);1 3) la spécification du modèle de mesure et du modèle structural; 4) l'évaluation et l'ajustement du modèle de mesure; 5) l'évaluation et l'ajustement du modèle structural.

1 La matrice de corrélations ou de covariances contient toute l'information nécessaire sur les relations entre les variables du modèle. L'analyse de cette matrice peut ainsi reproduire en tout point les résultats des analyses de régression précédentes.

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5.2.1 Précisions méthodologiques

Le choix des variables a été essentiellement guidé par la revue de littérature et les analyses de régression préliminaires décrites plus haut.Comme plusieurs de ces variables ne sont pas normalement distribuées, mais plutôt dichotomiques (ex. sexe) ou ordinales (le temps de formation), une matrice de corrélations polychoriques a été utilisée. Ce type de matrice comprend les corrélations de Pearson (var. continue-var. continue), les corrélations polysérielles (ordinale-continue), tétrachoriques (binaire-binaire) et polychoriques (ordinale-ordinale). L'utilisation de ce type de corrélations au lieu des corrélations standards est nettement recommandée pour les fins de validité statistique (Joreskog et Sôrbom, 1988) car elles reflètent mieux les paramètres populationnels que les corrélations de Pearson. PRELIS-2 (Joreskog et Sôrbom, 1993) a été utilisé pour le calcul de cette matrice. Les données étaient préalablement pondérées pour corriger le suréchantillonnage des omnipraticiens de CLSC et ainsi refléter la distribution populationnelle selon le lieu institutionnel de pratique.

Étant donné le plus grand nombre de données manquantes pour les questions relatives à la formation continue et à la formation de base, les données manquantes à ces variables ont été remplacées par des valeurs imputées préalablement à la construction de la matrice de corrélations. L'imputation consiste à remplacer les valeurs manquantes par des valeurs probables. Ces valeurs probables ont été estimées par la méthode de régression qui s'avère être la plus précise et la plus fiable (Joreskog et Sôrbom, 1993). Avec cette méthode, les variables comportant des données manquantes sont régressées à partir des autres variables du modèle, et à partir de ces équations les valeurs probables sont estimées. Une soixantaine de cas ont néanmoins été éliminés des analyses de modélisation en raison de valeurs manquantes à l'une ou l'autre des autres variables du modèle L'analyse de ces quelques cas éliminés (représentant 6% de l'échantillon) n'a révélé aucune surreprésentation d'un groupe d'individus, ce qui permet de minimiser la possibilité d'un biais de sélection dans les cas analysés et cela d'autant plus que le nombre d'individus éliminés est plutôt faible.

Tout modèle structural comprend deux types de variables: les variables endogènes dont on veut comprendre et expliquer la variation et les variables exogènes qu'on n'utilise que pour expliquer ou prédire les variables endogènes. Dans cette étude, les échelles d'engagement thérapeutique, de confiance dans le rôle professionnel, d'attitude à l'égard des PPA ainsi que les mesures des pratiques professionnelles (le transfert des PPA et la taille de la clientèle des PPA) sont endogènes. Toutes les autres variables du modèles sont exogènes.

L'analyse structurale se fait par étapes répétées de façon recursive. Le modèle (i.e. les liens entre les concepts ou variables) est d'abord spécifié puis testé. Puis, sur la base des indices d'ajustement du modèle précédent et des considérations théoriques, le modèle est spécifié et testé à nouveau. Cette méthode de "teste-reteste" se poursuit tant qu'un modèle adéquat et satisfaisant d'un point de vue théorique et statistique n'est pas formulé.

Le modèle initial que nous avons testé a été entièrement spécifié à partir des résultats des analyses de régression. Tous les liens significatifs dans ces analyses ont été réestimés dans le modèle structural et tous les liens non significatifs ont été spécifiés comme nuls. Ainsi, la mesure d'engagement est censée dépendre des attitudes, de la confiance dans le rôle professionnel, etc. Les coefficients structuraux de ces relations sont donc spécifiés comme libres, et l'analyse

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s'occupe de les évaluer de façon à maximiser l'ajustement du modèle aux données, comme c'est le cas avec la méthode du maximum de vraisemblance (''maximum likelihood"). Il en va de même des autres variables endogènes du modèle. Les corrélations entre les variables exogènes sont automatiquement prises en compte comme dans toute analyse de régression.

La méthode communément appelée "generally weighted least-squares" a été utilisée pour évaluer l'ajustement des modèles aux données. Cette méthode convient spécifiquement à l'analyse de matrices de corrélations polychoriques. Une matrice asymptotique des covariances a été utilisée de pair avec la matrice de corrélations pour répondre aux exigences de cette méthode.

5.2.2 Indices d'ajustement

Suite au test d'un modèle, différents indices d'ajustement sont proposés. Le plus commun, la statistique x2, indique la probabilité que la matrice de corrélations reproduite par le modèle soit issue de la même population que celle ayant produit la matrice de données. En d'autres mots, le %2

teste l'hypothèse selon laquelle le modèle s'ajuste parfaitement aux données. D'autres indices sont proposés pour évaluer le degré d'ajustement global du modèle aux données (pour une revue détaillée des indices d'ajustement, voir Jôreskog, 1993; Mulaik et al. 1989; Marsh, Balla & McDonald, 1988). D'autres indices, comme les indices de modification, sont aussi proposés pour évaluer l'ajustement plus en détails, ce qui permet de modifier le modèle afin d'améliorer son adéquation aux données.

La recherche d'un modèle parcimonieux a aussi guidé la modification du modèle. Pour cette raison, nous avons éliminé toutes les variables qui n'ont pas démontré d'association directe ou indirecte avec les pratiques professionnelles. Cette stratégie avait été suivie dans une certaine mesure dans les analyses de régression en ne choisissant que les variables ayant un lien significatif avec au moins une variable dépendante du modèle. Cependant, contrairement aux analyses de modélisation, aucun moyen ne nous permettait alors d'évaluer précisément les liens totaux et indirects entre les différents prédicteurs et les variables dépendantes. Ici, par contre, de telles mesures sont fournies avec précision. Des coefficients de régression, avec leur niveau de signification, sont fournis tant pour les liens directs, les liens indirects et les liens totaux.

5.2.3 Résultats de l'analyse structurale

L'intérêt des analyses de modélisation consiste à comprendre l'organisation des déterminants de trois variables centrales: l'engagement thérapeutique envers les PPA, le transfert des PPA vers d'autres ressources et la taille de la clientèle des PPA. Un modèle structural est présenté pour chacune de ces variables ainsi qu'un quatrième modèle synthétique dans lequel sont expliquées simultanément ces trois variables.

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FIGURE 5.1 : Determinants de rengagement thérapeutique à l'égard des PPA

[ 0 6 ]

[33]

1-.09]

[05]

[ 0 5 ]

[42%]

[-10] [-08] [29]

Légende: Sexe: 1 -hommes 2-femmes

Khi-2 (14 dl) = 12.7. (p = .55) RMSEA = 0.0

GFI, CFI, IFI = 1

a) Modèle 1 : L'engagement thérapeutique

Le modèle des déterminants de l'engagement est présenté à la Figure 5.1. Notons d'abord que les différents indices d'adéquation du modèle sont tous excellents, ce qui indique que le modèle permet très bien d'expliquer les données. D'abord, tous les coefficients vont dans le sens des hypothèses posées. Tous les résultats relatifs aux assomptions statistiques confirment également la validité statistique du modèle et son adéquation: soit la normalité et la faible taille des résidus standardisés, ainsi que l'indépendance des termes d'erreur. Les indices globaux d'adéquation sont également tous excellents: soit le x 2 (14 dl) de 12.7 non significatif avec une valeur-p de .55, la racine du carré moyen de l'erreur d'approximation (RMSEA) de 0.0, l'indice d'ajustement ("goodness-of-fit index") de 1 ainsi que les autres indices d'ajustement tels que les NNF1, CFI et IFI, tous à la valeur maximale de 1. Le faible x 2 non significatif, qui indique une bonne adéquation du modèle aux données, est d'autant plus appréciable que le x2 est extrêmement sensible avec de gros échantillons (Bentler & Bonnet, 1980; Marsh & Hocevar, 1985). On utilise même souvent le rapport x2/dl au lieu du simple x 2 pour circonvenir à cette sensibilité (Byrnes. 1985, p.55). Les différents indices ont donc bien démontré la validité statistique du modèle et son excellente adéquation aux données.

Le modèle est légèrement différent du modèle initial suggéré par les analyses de régression. Il comporte 10 prédicteurs compris dans les quatre principaux groupes de déterminants: l'attitude envers les PPA, la confiance dans le rôle professionnel, et trois croyances relatives à la conception de l'alcoolisme; la pratique en CLSC et en grand centre urbain pour le contexte de la pratique; le temps de formation continue pour ce qui est des caractéristiques professionnelles; et le sexe et l'âge comme caractéristiques personnelles. Chacun de ces prédicteurs a démontré un effet significatif sur l'engagement thérapeutique, soit directement ou indirectement. Comme en témoigne les coefficients standardisés, quatre d'entre eux sont directement et subtantiellement associés à l'engagement: l'attitude envers les PPA, la confiance dans le rôle professionnel, le temps de formation continue et la croyance que l'alcoolisme est une maladie comme les autres. Si l'on considère les effets indirects reliant la formation continue et les attitudes à l'engagement thérapeutique par l'intermédiaire de la confiance, l'effet total de ces variables sur l'engagement thérapeutique (respectivement .33 et .41) est substantiel. À eux seuls, ces quatre prédicteurs expliquent 42% de la variance dans la mesure d'engagement thérapeutique Ainsi, selon le modèle, plus un omnipraticien a confiance dans son rôle professionnel, plus il a des attitudes positives à l'égard des PPA, plus il a eu de formation continue sur les problèmes d'alcool et plus il croit que l'alcoolisme est une maladie comme les autres, plus il est motivé à travailler avec les PPA.

Les autres variables du modèle sont aussi significativement associées à l'engagement, bien que de façon plus modeste et indirectement par l'intermédiaire des attitudes ou de la confiance dans le rôle professionnel. Il en est ainsi de la pratique en CLSC, de la pratique en grand centre urbain, du sexe, de l'âge et des croyances que l'alcoolisme est une mauvaise habitude de vie ou une vulnérabilité psychologique. Les coefficients standardisés des liens totaux de ces variables avec l'engagement thérapeutique, qui sont nécessairement des liens indirects, sont indiqués entre crochets dans la figure 5.1. Le tableau 5.2 présente également les coefficients standardisés des effets directs et totaux entre les différentes variables endogènes et exogènes du modèle. La

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pratique en CLSC est positivement associée à l'engagement thérapeutique, ce qui s'explique par les attitudes plus positives des omnipraticiens en CLSC à l'égard des PPA (b = .12) comparativement à celles des omnipraticiens hors CLSC. Les femmes s'avèrent moins motivées que les hommes au traitement des PPA (b = -.06), ce qui s'explique dans le modèle par leur moindre confiance dans leur rôle professionnel face aux PPA (b = -.21). L'âge est aussi négativement associé à l'engagement thérapeutique (b = -.09). Ainsi, toutes choses étant égales par ailleurs, les omnipraticiens plus âgés sont moins motivés par le traitement des PPA, ce qui s'explique par leur attitude plus négative envers ces patients (b = -.12) et leur moindre confiance dans leur rôle professionnel à l'égard de ces patients (b = -.15). La pratique en grand centre urbain est aussi négativement associée à l'engagement thérapeutique (b = -.05), ce qui s'explique par les attitudes moins positives des omnipraticiens en grand centre envers les PPA. Finalement, la croyance que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique (b = -.10) et celle qu'il est une mauvaise habitude de vie (b = -.08) sont toutes deux négativement associées à l'engagement thérapeutique en raison de la forte association négative entre ces croyances et les attitudes (respectivement b = -.24 et -.19). Ainsi plus un médecin croit que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique et une mauvaise habitude, plus il aura des attitudes négatives envers les PPA et moins il appréciera le travail avec les PPA et sera motivé par leur traitement.

Déterminants de la confiance dans le rôle professionnel à l'égard des PPA

Le modèle permet d'expliquer 19% de la variance dans la mesure de confiance dans le rôle professionnel à l'égard du traitement des PPA. Quatre variables sont directement associées à cette confiance: l'attitude envers les PPA (b = .15), la formation continue (b = .35), l'âge (b = - .15) et le sexe (b = -.21). Parmi ces variables, c'est la formation continue qui contribue le plus à la confiance dans le rôle professionnel. Plus longue a été cette formation; plus grande est la confiance. Dans le même sens, une attitude plus positive à l'égard des PPA est aussi liée à une plus grande confiance professionnelle. Par ailleurs, les femmes et les omnipraticiens plus âgés ont exprimé une moindre confiance professionnelle comparativement aux hommes et aux omnipraticiens moins âgés. La pratique en CLSC (b = .02) et la pratique en grand centre (b = -.02), ainsi que la croyance que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique (b = -.04) sont aussi indirectement associées à la confiance, notamment par l'intermédiaire des attitudes. Ces associations, bien que significatives, contribuent très marginalement à l'explication de la confiance qu'ont les omnipraticiens en leur rôle professionnel à l'égard des PPA.

Déterminants des attitudes à l'égard des PPA

Le modèle permet d'expliquer 18% de la variance dans la mesure d'attitude à l'égard des PPA. L'âge (b = -12), la pratique en CLSC (b = .12), la pratique en grand centre (b = -.11), la croyance que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique (b = -.24) ou une mauvaise habitude de vie (b= -.19) sont directement associés à ces attitudes. Aucune différence selon le sexe ou la formation continue n'est apparue à cet effet. Donc, plus un omnipraticien est jeune, moins il croit que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique ou une mauvaise habitude de vie et plus il a des attitudes positives. Les omnipraticiens qui pratiquent en CLSC et ceux qui pratiquent hors des grands centres urbains ont aussi des attitudes plus positives que ceux qui pratiquent hors CLSC ou qui pratiquent en grands centres. Le sexe, la formation continue et la croyance que l'alcoolisme est une maladie comme les autres ne sont pas associés aux attitudes à l'égard des PPA.

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Tableau 5.2 Coefficients de régression standardisés: Effets directs'et totaux des différents prédicteurs sur les différentes variables endogènes du modèle

b effet direct b effet total

Engage-ment

Confiance Attitude

Confiance dans le rôle professionnel .30 .30

Attitudes envers les PPA . .37 .15 .41 .15

Pratique en CLSC — — .12 .05 .02 .12

Pratique en grand centre — — -.11 -.05 -.02 -.11

Formation confinue .23 .35 .33 .35 -

Croyance que l'alcoolisme est une .29 - - ™

maladie comme les autres .29 —

Croyance que l'alcoolisme est une - — -.24 vulnérabilité psychologique -.10 -.04 -.24

Croyance que l'alcoolisme est une - — -.19 mauvaise habitudes de vie -.08 -.03 -.19

Âge . - - -.15 -.12 -.09 -.17 -.12

Sexe: 1-hommes, 2-femmes -.21 —

-.06 -.21 —

R 2 42% 19% 18%

b) Modèle 2 : Le transfert des PPA ,

La figure 5.2 présente le modèle structural des déterminants du transfert des PPA. Ce modèle est basé sur les réponses à là question 2-cas C, où le répondant devait indiquer les moyens qu'il utiliserait pour assurer le suivi ou le traitement d'un patient présentant un signe non ambigu de problème d'alcool (Cas C). Ce cas se décrit comme suit: "Un de vos patients de 40 ans vous consulte pour des douleurs abdominales. Il est 1 lhOO du matin et son haleine sent l'alcool ". Ce cas se distingue des cas A et B qui présentent des signes plus ambigus de problèmes d'alcool: soit le cas A qui a une acné rosacée et des mains rouges et le cas B qui a subit récemment une mise à pied et un divorce. Pour chacun des cas, les omnipraticiens avaient le choix d'indiquer plus d'un choix: soit suivre le patient en collaboration, le suivre seul, le transférer à d'autres ressources, ou lui donner des médicaments, faire un bilan de santé ou fournir de l'information et des conseils. Comme nous l'avions constaté dans les analyses descriptives, un certain nombre d'omnipraticiens ont indiqué à la fois vouloir suivre le patient (soit en collaboration ou seul) et le transférer. Pour lés fins d'analyses et de modélisation, et afin d'adopter une position méthodologique

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conservatrice, nous considérons seulement les réponses des omnipraticiens qui ont dit vouloir transférer sans suivi comme indications claires d'une intention de transférer le patient.

Un modèle a été testé pour le transfert d'un patient présentant un signe plus évident de problèmes d'alcool (cas C: haleine d'alcool le matin) et un autre pour le transfert d'un patient présentant des signes plus ambigus de problèmes d'alcool (Cas A ou B). Comme les résultats des deux modèles sont en tous points comparables (les mêmes variables étant significatives de part et d'autre avec des coefficients similaires), un seul modèle est présenté, notamment celui du patient se présentant chez le médecin avec une haleine d'alcool à 1 lhOO le matin.

Dans le modèle retenu, toutes les variables ayant joué un rôle significatif dans le modèle précédent (les déterminants de l'engagement thérapeutique) ont été conservées et sont également des prédicteurs significatifs du transfert du PPA. À ces variables, s'est ajoutée une seule autre variable, le nombre d'heures par semaine en consultation clinique. Notons ici que le modèle des déterminants de l'engagement se retrouve de façon intégrale et pratiquement identique dans le présent modèle. Ainsi, toutes les variables qui étaient significativement associées à l'engagement dans le modèle précédent, le sont encore dans le présent modèle, et ce, avec des coefficients identiques à plus ou moins ,01. Les pourcentages de variance expliquée sont aussi identiques. Donc, pour les fins utiles de la démonstration, seuls les déterminants du transfert seront expliqués dans le présent modèle.

Comme précédemment, les différents indices d'adéquation du modèle sont tous excellents. Tous les coefficients vont dans le sens des hypothèses, et tous les résultats relatifs aux assomptions statistiques confirment également la validité statistique du modèle et son adéquation. Les indices globaux d'adéquation sont tous excellents: soit le x 2 (20 dl) de 12.1 non significatif avec une valeur-p de .91, la racine du carré moyen de l'erreur d'approximation (RMSEA) de 0.0. l'indice d'ajustement "goodness-of-fit index" de 1 ainsi que les autres indices d'ajustement tels que les NNFI, CFI et IF1, tous à la valeur maximale de 1. La valeur p de .91 associée au faible y} est particulièrement remarquable, ce qui indique une très bonne adéquation du modèle aux données.

Le modèle permet d'expliquer 25% de la variance dans la décision de transférer le patients. La majorité des prédicteurs (en fait 8 sur 12) est directement associée au transfert. Seuls les trois croyances dans les conceptions de l'alcoolisme ainsi que la pratique en grand centre ne le sont que de façon indirecte. Si l'on en juge par la taille des coefficients standardisés, l'âge (b = .25) et le sexe (b = .26) s'avèrent d'importants prédicteurs du transfert; les femmes étant beaucoup plus portées au transfert des PPA que les hommes, de même que les omnipraticiens plus âgés relativement aux omnipraticiens moins âgés. L'importance de ces prédicteurs (et de ces écarts) est encore plus apparente lorsque l'on considère les effets totaux (b = .30 et .31). La pratique en CLSC (b = -.19) et la formation continue (b = -.13 et -.22 total) ont également des impacts appréciables sur le transfert (ou l'intention de transférer) des PPA. Les omnipraticiens qui pratiquent en CLSC ont moins tendance à transférer les PPA que ceux qui pratiquent hors CLSC; et ceux qui ont eu plus de formation continue ont moins tendance à transférer les PPA.

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FIGURE 5.2 : Determinants du transfert des PPA vers d'autres ressources

[19%,-.19)

[30]

102]

I-.22]

[-.21]

[311

E n g a g e m e n t ) [39%,

[04] [04] [-03] [ 0 5 ]

Légende: Sexe: 1-hommes 2-femmes

Khi-2 (20 dl) = 12.1 (p = .91) RMSEA = 0.0

GFI, CFI, IFI = 1

Si l'on considère les effets directs et les effets totaux (par l'intermédiaire d'un lien avec l'engagement thérapeutique), la confiance dans le rôle professionnel (b=-15 et -.19) et l'attitude à l'égard des PPA (b= -.13 et -.19) sont aussi associées aux transfert. Les omnipraticiens qui ont des attitudes plus positives à l'égard des PPA et ceux qui ont plus confiance dans leur rôle professionnel pour le traitement des PPA ont ainsi moins tendance à transférer les PPA, et cela d'autant plus qu'ils sont motivés par le travail avec les PPA.

c) Modèle 3: Déterminants de la taille de la clientèle des patients présentant des problèmes d'alcool

Le modèle des déterminants de la taille de la clientèle des PPA est présenté à la figure 5.3. Comme les modèles précédents, ce modèle s'ajuste très bien aux données. Le x 2 (21) de 14.6 avec un p de .84 en témoigne, ainsi que les autres indices d'ajustements (RMSEA = 0.0, GF1, CF1 et IFI = 1). On peut noter cependant que le modèle n'est pas aussi parcimonieux qu'il aurait pu: notamment, comme aucune association, ne relie l'engagement thérapeutique, et les attitudes à la taille de la clientèle, ces variables auraient pu être omises du modèle. Cependant, par souci de conformité avec les modèles précédents, et aussi justement pour bien montrer l'absence de lien entre ces variables importantes et la taille de la clientèle, ces variables ont été conservées. Notons également que la structure des liens expliquant l'engagement thérapeutique est restée en tout point conforme à ce que nous avions observé dans les deux modèles précédents. Cela démontre la robustesse de cette partie du modèle qui reste semblable indépendamment des mesures de pratiques professionnelles expliquées en bout de ligne.

Sept variables sont directement associées à la taille-de la clientèle des PPA. Ensemble, elles permettent d'expliquer 26% de la variance dans la taille de cette clientèle. L'examen des coefficients standardisés montre que trois de ces variables ont un impact particulièrement prononcé: l'âge (-.35), la formation continue (.32) et le sexe ( -.21). Ainsi les omnipraticiens plus âgés et les femmes ont des clientèles de PPA beaucoup plus restreintes qu'en ont les plus jeunes omnipraticiens et les hommes. Les omnipraticiens qui ont eu plus de formation continue sur les problèmes d'alcool ont aussi beaucoup plus de PPA. Notons que la notion d'association est particulièrement indiquée dans ce cas, puisque la causalité pourrait tout aussi bien s'expliquer dans le sens inverse: les omnipraticiens qui ont plus de PPA ayant aussi possiblement plus tendance à poursuivre leur formation continue sur les problèmes d'alcool. La pratique en CLSC, la pratique en grand centre et le nombre d'heures de consultation par semaine sont aussi associés à la taille de la clientèle: les omnipraticiens des grands centres, les omnipraticiens hors-CLSC et ceux qui consacrent davantage de temps à la consultation clinique ont une plus grande clientèle de PPA que leurs homologués. Finalement, la confiance dans le rôle professionnel est significativement associée à la taille de la clientèle.

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FIGURE 5 . 3 : Determinants du nombre de PPA vus par mois en consultation

Sexe: 1: hommes, 2: femmes GFI, CFI, IFI = 1

d) Modèle 4 : Déterminants du transfert.des PPA et de là clientèle des PPA

Le dernier modèle vise à expliquer simultanément le transfert des PPA et la taille de la clientèle des PPA. Comme dans les modèles précédents, ce modèle comprend le sous-modèle de l'engagement conforme aux modèles précédents. En outre, les modèles du transfert des PPA et de la taille de la clientèle des PPA décrits précédemment sont tout à fait semblables à ce que nous retrouvons dans le présent modèle. Les .coefficients structuraux tant directs que totaux sont identiques à + ou - .01, et les pourcentages de variance expliquée dans les deux variables prédites sont identiques (Tableau 5.3). Donc les modèles précédents restent semblables que l'on prédise le transfert et la clientèle séparément ou simultanément. Cela témoigne de la robustesse des modèles. Le modèle combiné s'ajuste aussi très bien aux données (x2(26) = 16.0, p = .94). Ce qui reste malgré tout très surprenant est l'absence de relation entre le transfert et la taille de la clientèle des PPA. On se serait attendu à ce que l'intention de transférer un PPA se réflète dans la clientèle actuelle du médecin:

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FIGURE 5.4 : Déterminants du transfert et du nombre de PPA vus par mois en consultation

[.31 /-. 37]

Engagement;) [39%, -.11 /.o]

Légende: Sexe: 1: hommes, 2: femmes

[-.05 /.12]

[25%]

[26%]

Khi-2 (26 dl) = 16.0 (p = .94) RMSEA = 0.0

GFI, CFI, IFI = 1

Tableau 5.3 Coefficients de régression standardisés : Effets directs et totaux des différents prédicteurs sur les différentes variables endogènes du modèle

b effet direct b effet total

Transfert Nb. de PPA Engage-ment

Confiance Attitude

Transfert du PPA vers d'autres ressources

Engagement thérapeutique -.11 -.11

Confiance dans le rôle professionnel -.16 -.19

.11

.11 .30 .30

Attitudes envers les PPA -.13 -.19 .02

.33

.38 .15 .15

Pratique en CLSC -.19 -.21

-.07 -.07 .05 .02

.12 •12

Pratique en grand centre .02

.11

.11 -.05 -.08

— -.07 -.07

Formation continue -.14 -.23

.32

.36 .22 .33

.35

.35 —

Croyance que l'alcoolisme est une maladie comme les autres -.03

.26

.26 —

—

Croyance que l'alcoolisme est une vulnérabilité psychologique .04 - - . -.07 -.03

-.19 -.19

Croyance que l'alcoolisme est une mauvaise habitude de vie .04 — -.08 -.03

-.22 -.22

Temps moy. de consultation / sem. -.05 -.05

.12

.12 — —

Âge .25 .31

-.36 -.37 -.10

-.16 -.18

-.13 -.13

Sexe: 1-hommes, 2-femmes .26 .30

-.21 -.23 -.07

-.22 -.22

—

R2 25% 26% 39% 19% 15%

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CHAPITRE 6 - DISCUSSION

Quatre grandes questions ont orienté cette.étude. Quel est l'état de la pratique actuelle des omnipraticiens québécois en ce qui concerne le dépistage des problèmes de consommation d'alcool et le suivi des patients présentant ces problèmes? Quelles sont les attitudes et croyances face aux problèmes d'alcool et aux patients présentant ces problèmes? Quels sont les déterminants de ces pratiques professionnelles et attitudes? Quelles différences existe-t-il entre omnipraticiens de CLSC et omnipraticiens hors CLSC au niveau des attitudes, croyances et pratiques professionnelles face aux patients présentant des problèmes d'alcool? Dans ce qui suit, nous présentons les faits saillants de cette étude de façon à répondre à ces questions.

6.1 État de ia pratique

Les résultats de l'étude montrent d'abord que la presque totalité des omnipraticiens québécois procéderaient au dépistage de problèmes d'alcool auprès des patients présentant certains indices associés aux problèmes d'alcool. En fait, 98% des omnipraticiens procéderaient à ce dépistage avec l'un ou l'autre des outils diagnostiques auprès d'un patient présentant un indice physique de problème d'alcool (haleine d'alcool le matin ou acné rosacée et mains rouges). Même avec un indice aussi indirect qu'une mise à pied et un divorce, 97% procéderaient au dépistage.

En outre, si l'on exclut l'examen physique des outils de diagnotic considérés, de 84% à 98% des omnipraticiens procéderaient au dépistage avec un outil diagnostique spécifiquement lié à la consommation d'alcool (l'entrevue sur la consommation d'alcool, le questionnaire standardisé, le test d'alcoolémie et les tests de laboratoire pour problèmes d'alcool). Les questionnaires standardisés pour dépister les problèmes de consommation d'alcool—par exemple le MAST, le CAGE ou l'AUDIT—sont peu utilisés par les omnipraticiens. Au plus, un omnipraticien sur quatre utiliserait un tel outil, même dans un cas relativement clair de problème d'alcool (haleine d'alcool le matin). Cette faible utilisation des questionnaires standardisés est assez surprenante étant donné la validité et la fiabilité de ces instruments pour détecter les problèmes d'alcool (Bernardt et al., 1982; Eliany & Rush, 1992; Bradley, 1994; Murrelle et al., 1992). Par ailleurs, l'utilisation de tests de laboratoire pour problèmes d'alcool (ex. GGT, VGM, acide urique) fait consensus (76% à 80%) parmi les omnipraticiens lorsque des symptômes physiques sont observés (haleine et teint). Cette approche n'est cependant pas favorisée pour un patient présentant des indices psychosociaux de problèmes d'alcool (ex. divorce). En contre-partie, le test d'alcoolémie ne serait que très rarement utilisé par les omnipraticiens. L'outil de dépistage le plus répandu semble être l'entrevue clinique (69% à 95%, selon le cas type). Bref, les omnipraticiens utilisent les outils diagnostiques avec lesquels ils sont le plus familiers (test de laboratoire et entrevue clinique) pour dépister les PPA.

Selon les réponses aux vignettes, la majorité des omnipraticiens s'engagerait activement dans la prise en charge des patients présentant des problèmes d'alcool. Ainsi plus de 70% des omnipraticiens suivraient ces patients, pour la majorité en collaboration avec d'autres

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professionnels ou d'autres resssources, et ce, indépendamment des indices de problèmes d'alcool présentés par le patient.

Ces résultats sont surprenants compte tenu des résultats d'études menées dans d'autres pays qui montrent toutes le peu d'implication des omnipraticiens auprès des PPA (Dufour & Fe Caces, 1993; Roche et al., 1991; Rush et al., 1994; Thom & Téllez, 1986; Woodall, 1988). On peut en premier lieu penser que ce résultat est dû à un biais de désirabilité sociale: les omnipraticiens se seraient dits disposés à travailler avec les PPA parce qu'ils savent que c'est le comportement qui est attendu d'eux. Le biais de désirabilité sociale est d'autant plus probable que les omnipraticiens rapportent avoir peu dè PPA parmi leur clientèle et que ceux-ci ne constituent qu'une très faible proportion de leur clientèle. Ce résultat peut aussi découler d'une biais d'auto sélection, les médecins ayant une attitude plus positive à travailler avec cette clientèle ayant été plus enclins à compléter le questionnaire. Cependant, une très faible proportion des répondants s'est dite intéressée à travailler avec cette clientèle. Par conséquent, même si un biais de d'auto sélection a pu intervenir, ce biais ne semble pas important.

Peut-on par ailleurs penser que ces résultats traduisent une pratique différente de la part des médecins québécois? Il faut noter que la grande majorité des omnipraticiens ferait le suivi de ces patients en collaboration avec d'autres professionnels ou d'autres ressources, principalement les groupes d'entraide. Très peu d'omnipraticiens travailleraient en solo avec cette clientèle. Ce que les omnipraticiens sont prêts à assumer est largement le suivi médical de ces patients mais non la prise en charge de leur problème d'alcool. En celà, les omnipraticiens ne se différencient guère de leurs homologues étrangers.

6.2 Attitudes, croyances et conceptions face aux problèmes d'alcool

Contrastant avec ces résultats positifs sur les pratiques de dépistage et de suivi des PPA, l'attitude des omnipraticiens à l'égard des PPA et du travail avec ces patients paraît plutôt ambivalente et équivoque. Certaines croyances face aux PPA font consensus dans l'opinion des omnipraticiens alors que les opinions sont plus partagées pour d'autres.

À l'instar de ce qui a été rapporté dans d'autres études (Abed & Neira-Munoz, 1990, Arliaud, 1976; Blaxter, 1984; Clarke & Foulds, 1990; Delbanco & Barnes, 1987; Jones & Helrich, 1972; McKeganey, 1988; Rohman et al., 1987; Schwartz & Taylor, 1989; Woodward et al., 1991), la majorité des omnipraticiens québécois croit que les PPA ne disent pas la vérité sur leur comportement de consommation, que ce sont des patients difficiles à traiter, et qu'une personne doit être tenue responsable de son problème d'alcool. D'autre part, contrairement à ce qui a été observé dans d'autres sociétés (Abed & Neira-Munoz, 1990; Calnan, 1984; Chappel, 1992; Delbanco & Barnes, 1987; Farrel & Lewis, 1990; Fisher et al., 1975; Mosse, 1990; Rohman et al., 1987), la majorité des omnipraticiens n'adhère pas à l'idée que ces patients se sentent bien dans l'état où ils sont, qu'il est impossible de compter sur eux pour assurer la réussite de leur traitement, que ces patients manquent de volonté et de caractère pour contrôler leur consommation et qu'ils ne se sentent pas responsables de leur consommation d'alcool. Ces résultats dénotent une certaine ambivalence dans les attitudes des omnipraticiens québécois face aux PPA.

72

Cette ambivalence dans les attitudes se réflète également dans le score moyen des omnipraticiens à l'échelle d'attitude, soit 4.1, qui correspond au point milieu de l'échelle, donc dénotant une attitude ni positive ni négative. Les omnipraticiens se situeraient entre leurs collègues australiens, qui ont plutôt une attitude positive face à ces patients (Roche & Richard, 1991), et leur collègues américains, qui présentent une attitude nettement négative (Rohman et al., 1987).

Les réponses montrent aussi une certaine ambivalence chez les omnipraticiens face au travail avec les PPA. D'une part, la majorité des omnipraticiens n'a pas l'impression que son travail auprès des PPA soit voué à l'échec ou que le pessimisme soit de mise envers ces patients. D'autre part, seule une minorité d'omnipraticiens se dit intéressée à. travailler avec ces patients, affirme apprécier les PPA et trouver le travail auprès des PPA gratifiant. Près de la moitié des omnipraticiens affirment ne pas trouver très valorisant de travailler avec les PPA. Les données de Clement (1986) qui a utilisé une version abrégée de l'AAPPQ en Angleterre vont dans le même sens. Donc, même si les omnipraticiens dans l'ensemble croient que leur travail auprès des PPA ne soit pas voué à l'échec, ce travail ne leur apparaît pas vraiment motivant et gratifiant. Très peu d'omnipraticiens disent apprécier ces patients et être intéressés à travailler avec eux. Le score moyen à l'échelle d'engagement thrérapeutique face aux PPA se situe, tout comme les attitudes à l'égard des PPA, au point milieu de l'échelle (4.0) indiquant une attitude plutôt ambiguë, ni positive, ni négative.

Malgré cette faible attirance pour le travail avec les PPA, et malgré le fait que seule une minorité d'omnipraticiens affirme connaître suffisamment les causes des problèmes d'alcool pour intervenir auprès des PPA, la majorité des omnipraticiens s'est néanmoins dite en mesure de conseiller ces patients. La grande majorité des omnipraticiens se sent légitimée de poser des questions à ces patients sur leur consommation d'alcool. Ce sentiment de légitimité a également été noté pour les omnipraticiens canadiens (Rush et al., 1994), anglais (Clément, 1986) et australiens (Roche & Richard, 1991). Par ailleurs, le manque de connaissance sur les problèmes d'alcool n'est pas propre aux omnipraticiens québécois (Anderson, 1985, 1992 et 1993; Brown et al, 1986; Clarke & Foulds, 1990).

Les réponses des omnipraticiens sur les causes de l'alcoolisme reflètent une conception multi-causale de l'alcoolisme: les omnipraticiens considèrent tant les causes biologiques, psychologiques que sociales dans l'étiologie de l'alcoolisme. La majorité des omnipraticiens croit, à la fois, qu'il existe un prédisposition génétique à l'alcoolisme, que l'alcoolisme est l'expression d'un vulnérabilité psychologique ou d'un manque de volonté, et que l'alcoolisme est un phénomène social et culturel. L'opinion est cependant très partagée sur le fait que l'alcoolisme est une maladie comme les autres ou qu'il est une mauvaise habitude de vie. Bref, en ce qui concerne l'étiologie de l'alcoolisme le modèle bio-médical, bien que présent, n'est pas dominant. Ceci correspond plus aux nouvelles lignes de pensée dans le milieu de la recherche sur les causes des problèmes d'alcool.

Un omnipraticien québécois sur cinq croit que l'alcoolisme peut être guéri; la grande majorité des omnipraticiens croit plutôt que l'alcoolisme ne peut être que contrôlé, sans possibilité de guérison; un sur trois croit néanmoins que ce traitement doit mener à une diminution significative de la consommation. Enfin, la majorité des omnipraticiens croit que les PPA peuvent

73

avoir un contrôle sur leur consommation d'alcool, qu'ils peuvent la diminuer ou complètement cesser de consommer s'ils sont suffisamment motivés.

6.3 Déterminants des attitudes et pratiques professionnelles des omnipraticiens à l'égard des PPA

Pour identifier les déterminants des attitudes, des échelles de mesure ont d'abord été construites et validées. Des analyses factorielles exploratoires et des analyses de consistance interne ont été menées à cette fin. Les analyses factorielles ont permis d'identifier trois facteurs représentant trois types d'attitude distincts concernant le PPA et le travail avec le PPA: les deux grandes dimensions de l'échelle de l'AAPPQ identifiées par Gorman et Cartwright (1991), et les attitudes relatives aux PPA. Ces résultats rejoignent ceux de Gorman et Cartwright qui ont souligné l'importance de distinguer les deux dimensions de l'échelle de l'AAPPQ que sont la confiance dans le rôle professionnel et l'engagement thérapeutique. Ces résultats indiquent également qu'il est possible de mesurer fidèlement ces deux dimensions à partir de l'échelle réduite de l'AAPPQ (le SAAPPQ), bien que l'échelle de confiance dans le rôle professionnel ne comprenne que deux énoncés et que sa consistance interne laisse à désirer. Le deux énoncés qui avaient dus être éliminés des analyses factorielles faute de corrélation suffisante avec les autres énoncés du SAAPPQ—soit ceux relatifs à la légitimité dans le rôle professionnel—auraient pu être avantageusement remplacés par d'autres énoncés de l'échelle de confiance dans le rôle-professionnel (tirés de l'AAPPQ initial) pour en améliorer la fiabilité dans le SAAPPQ.

L'échelle d'attitude à l'égard des PPA présente également une consistance interne faible Cependant, cette échelle s'est avérée fortement prédictive des deux échelles du SAAPPQ et des pratiques professionnelles à l'égard des PPA, notamment du transfert sans suivi des PPA vers d'autres ressources. Notons également que cette échelle présente une excellente validité apparente ("face validity") et constitue un aspect important de la dimension symbolique de la prise en charge des PPA par les médecins.

Des analyses de régression multiples ont été conduites pour identifier les variables significativement associées aux attitudes et pratiques professionnelles des omnipratiens en regard du traitement des PPA. Quatorze variables comprises dans les quatre grands groupes de détermi-nants ont été ainsi identifiées comme prédicteurs de la non prise en charge des PPA (transfert à d'autres ressources sans suivi) et de la taille de la clientèle des PPA. Ces variables ont été reprises dans les analyses de modélisation afin de mieux saisir les liens directs et indirects entre déterminants et pratiques professionnelles. Les résultats des analyses de modélisation se sont avérés positifs et concluants, tant du point de vue de la validité statistique des modèles que de leur conformité aux attentes théoriques. Quatre modèles différents ont été présentés, soit un pour les déterminants de l'engagement thérapeutique, un pour les déterminants du transfert des PPA, un pour les déterminants de la taille de la clientèle des PPA, et un modèle synthétique incluant les modèles précédents. Pour les fins de cette discussion, seul le modèle synthétique est discuté. Soulignons encore une fois que ce modèle est en tout point conforme aux sous-modèles qui le constituent. Tous les indices d'ajustement ont indiqué un excellent ajustement du modèle aux données et toutes les assomptions statistiques ont été respectées. En outre, les pourcentages de

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variance expliquée dans les pratiques professionnelles et autres variables clés du modèle sont appréciables et ce bien qu'aucun terme d'erreur n'ait été inclus: soit 25% dans la mesure de transfert, 25% dans la taille de la clientèle des PPA, 39% dans la mesure d'engagement thérapeutique, 19% dans la mesure de confiance dans le rôle professionnel et 15% dans la mesure d'attitude à l'égard des PPA. Ceci atteste de la valeur prédictive et explicative du modèle, bien qu'une bonne part de la variation de ces phénomènes reste encore à expliquer.

Les quatre groupes de déterminants des pratiques professionnelle —les attitudes et les motivations, le contexte de la pratique, les caractéristiques professionnelles et personnelles— ont tous démontré un rôle significatif sur les pratiques professionnelles, ce qui supporte la vraisemblance de notre hypothèse générale et de nos hypothèses spécifiques.

6.3.1 Attitudes et motivations

Comme nous l'avions posé en hypothèse, les attitudes et les motivations associées au traitement des problèmes d'alcool—notamment l'engagement thérapeutique et la confiance dans le rôle professionnel face aux PPA, les attitudes à l'égard des PPA et les diverses croyances sur les problèmes d'alcool—ont joué un rôle significatif sur les pratiques professionnelles relatives aux problèmes d'alcool. Chacune de ces variables s'est montrée significativement associée, soit directement ou indirectement, à l'intention de suivre les PPA. Les hypothèses spécifiques posées en ce sens se trouvent ainsi confirmées. Plus les omnipraticiens sont motivés par leur travail auprès des PPA et plus ils ont des attitudes positives à l'égard de ces patients, moins ils transfèrent ces patients vers d'autres ressources (Hl). Ces résultats confirment ceux de Roche et al. (1991), de Strong (1980) et ceux présentés par Chappel (1992) qui indiquent d'une façon ou d'une autre que des attitudes négatives face aux problèmes d'alcool ou aux patients présentant ces problèmes sont associées à un moindre engagement de la part des médecins face à ces patients. Ces données confirment aussi les données et les théories de Woodley et al. (1990), celles de Blaxter (1978) et de Delbanco & Barnes (1987) mais elles infirment les résultats de Rohman et al. (1987), Warburg (1987) et Woodall (1988) qui affirment qu'une attitude négative ne serait pas une cause de sous-diagnostic. Les résultats montrent aussi clairement que plus un omnipraticien a confiance dans son rôle professionnel à l'égard des PPA, plus il est enclin à prendre en charge ces patients, soit seul ou en collaboration avec d'autres ressources. Ce qui va dans le sens des résultats de Rohman et al. (1987), de ceux de Lewis et al. (1986), de ceux de Thom & Téllez (1986) et de ceux de Woodley (1990).

L'hypothèse générale d'une relation entre les conceptions de l'alcoolisme et les attitudes et les pratiques professionnelles face aux problèmes d'alcool (H2) se trouve également confirmée Notamment, les omnipraticiens qui croient davantage que l'alcoolisme est une mauvaise habitude de vie, une vulnérabilité psychologique ou une maladie différente des autres ont été plus enclins à transférer les PPA. Cette relation entre conceptions et transfert est cependant véhiculée par l'intermédiaire des attitudes et de l'engagement thérapeutique: ceux croyant que l'alcoolisme est une mauvaise habitude de vie ou une vulnérabilité psychologique ont plus tendance à entretenir des attitudes négatives à l'égard des PPA et pour cette raison ont plus tendance à transférer ces patients. Ceux qui considèrent l'alcoolisme comme une maladie comme les autres sont plus motivés à travailler avec ces patients et sont par conséquent moins enclins à les transférer vers

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d'autres ressources. Ces résultats corroborent ceux de Strong (1980) qui indiquent que lorsque les problèmes d'alcool sont perçus comme un manque de volonté, le processus de traitement implique beaucoup plus d'attitudes d'accusation et de responsabilisation. Ils vont également dans le sens des conclusions de Brickman (1988) selon lesquelles la meilleure approche thérapeutique à l'égard des dépendances chimiques est de les considérer comme des maladies de plein droit devant être traitées en conséquence. Notons par ailleurs que des résultats opposés ont été observés en Nouvelle-Zélande (Casswell et MacPherson, 1983), notamment que les médecins ayant des scores élevés sur une échelle de croyance d'abstinence-maladie, semblable à la philosophie des AA, étaient moins enclins à donner des conseils aux PPA et plus enclins à les référer à d'autres ressources pour un traitement.

Le nombre de PPA que les omnipraticiens voient chaque mois nous a également servi d'indicateur de la pratique professionnelle dans ces analyses. Cette mesure n'est certes pas une mesure directe de pratiques professionnelles; cependant nous avons assumé que dans la mesure où les omnipraticiens suivent et ne transfèrent pas les PPA vers d'autres ressources, ils devraient voir et suivre plus de PPA. Malgré tout, nous n'avons observé aucune relation entre l'intention exprimée de transférer le patient présentant des problèmes d'alcool et la taille de la clientèle des PPA. De plus, ni les croyances sur l'alcoolisme, ni l'attitude et l'engagement thérapeutique à l'égard des PPA ne se sont avérés significativement associés à la taille de la clientèle des PPA. Par ailleurs, les omnipraticiens qui ont plus confiance dans leur rôle voient effectivement plus de PPA chaque mois.

Une dizaine de facteurs se sont avérés significativement associés à l'engagement thérapeutique, donc cinq par un lien direct: soit l'attitude à l'égard des PPA, la confiance dans le rôle professionnel, la croyance que l'alcoolisme est une maladie comme les autres, la durée de la formation continue et l'urbanité du lieu de pratique. L'âge, le sexe et la pratique en CLSC sont également associés à l'engagement thérapeutique de façon indirecte, soit par l'intermédiaire d'une relation avec les attitudes ou la confiance dans le rôle professionnel. Les facteurs cognitifs et la formation continue comptent aussi pour une bonne partie de l'explication de l'engagement thérapeutique. Ainsi, plus un omnipraticien a des attitudes positives à l'égard des PPA, plus il a confiance dans son rôle professionnel face à ces patients et plus il croit que l'alcoolisme est une maladie comme les autres, plus il se montre satisfait et motivé par son travail auprès des PPA. Cet engagement thérapeutique est aussi directement proportionnel à la formation reçue sur les problèmes d'alcool. Ces résultats confirment aussi en partie l'hypothèse du MAPP (le "Maudsley Alcohol Pilot Project" qui a mené au développement de l'AAPPQ) (Cartwright, 1980 et Gorman & Cartwright, 1991), selon laquelle l'engagement thérapeutique est fonction de deux sources principales: (1) la confiance dans le rôle professionnel ; (2) les prérequis à l'accomplissement du rôle professionnel tels la formation, le support, l'expérience et l'estime de soi. Les résultats montrent effectivement une relation entre formation, confiance dans le rôle professionnel et engagement thérapeutique (H3). Ils montrent aussi cependant et ce, contrairement à l'hypothèse du MAPP, que la formation a une influence directe sur l'engagement et non seulement une influence médiatisée par la confiance dans le rôle professionnel. En ce sens, si l'hypothèse d'une certaine causalité entre ces variables peut être maintenue, la formation serait favorable à une plus grande confiance dans le rôle professionnel face aux PPA et aussi à un changement positif d'attitude à l'égard du travail avec ces patients. Les implications pratiques et théoriques de cette relation seront discutées à la section sur l'influence des caractéristiques professionnelles. Notons

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néanmoins que nos résultats se distinguent aussi de l'hypothèse du MAPP en identifiant plusieurs autres types d'influence sur l'engagement thérapeutique, notamment les attitudes à l'égard des PPA et les conceptions sur les problèmes d'alcool (qui apparaissent indépendantes de la formation reçue), le contexte institutionnel de pratique et les variables sociodémographiques. À notre avis, l'intégration de ces différents déterminants de l'engagement thérapeutique respecte plus fidèlement la réalité que le modèle proposé par le MAPP.

6.3.2 Contexte de la pratique

Tel que nous l'avions aussi posé en hypothèse (H4), le contexte de la pratique a un impact déterminant sur les attitudes et pratiques professionnelles à l'égard des PPA. Des écarts importants sont apparus à cet effet selon le lieu institutionnel de pratique (pratique en et hors CLSC), selon l'urbanité du lieu de pratique (grand centre ou non) et selon le temps consacré à la consultation clinique.

Les omnipraticiens qui pratiquent en CLSC ont des attitudes plus positives à l'égard des PPA, ils sont plus motivés par leur travail avec ces patients et ils ont moins tendance à les transférer vers d'autres ressources. Ces résultats s'accordent avec les études qui ont examiné les styles de pratique des médecins de CLSC et des médecins payés à l'acte (Battista & Spitzer, 1983; Couture, 1978; Dongois, 1993; Maheux et al., 1990; Beauchemin & Lalonde, 1981) selon lesquelles les médecins de CLSC privilégient davantage l'aspect préventif des soins de santé que les médecins payés à l'acte..

Les résultats de la présente enquête semblent aussi montrer l'impact positif du travail multidisciplinaire des omnipraticiens travaillant en CLSC en matière de dépistage et de prise en charge des PPA. Ceci rejoint les résultats des études de Battista & Spintzer (1983), ceux de Beauchemin & Lalonde (1981) et ceux de Couture (1978) selon lesquels les médecins travaillant en CLSC vont davantage faire appel à d'autres professionnels de la santé pour obtenir des informations ou de l'aide mais pas pour transférer les patients. Ces résultats semblent toutefois aller à rencontre de ceux d'Abed & Neira-Munoz (1990) et de ceux de Rohman et al. (1987), portant spécificquement sur les PPA, selon lesquels les omnipraticiens pratiquant en solo effectueraient davantage de dépistage et de prise en charge que ceux travaillant en équipe.

Ces résultats indiquent également que le mode de rémunération, et notamment le paiement à vacation ou à honoraire fixe, peut avoir un impact notable sur les attitudes des omnipraticiens et leurs pratiques de prise en charge des problèmes d'alcool. N'étant pas sous la pression d'un mode de paiement à l'acte ,où l'incitatif explicite est de voir le plus grand nombre de patients par unité de temps, les médecins de CLSC sont davantage motivés à prendre plus de temps avec chaque patient. En fait, cette notion de temps apparaît centrale quand on connaît les enjeux pratiques qu'entraîne le traitement des PPA: l'ambiguité du diagnostic et du traitement peut impliquer de plus longues consultations. Il est aussi possible que le contexte de la pratique en CLSC, y compris le type de rémunération, attire un certain type de médecins plus soucieux de la qualité de la relation avec leurs patients. Il est à noter cependant que les omnipraticiens de CLSC voient moins de PPA que les omnipraticiens hors CLSC.

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Le fait de pratiquer dans un grand centre urbain est aussi significativement associé aux attitudes et pratiques des omnipraticiens à l'égard des PPA. Comparativement aux omnipraticiens des petites localités, ceux des grandes villes ont exprimé des attitudes plus négatives à l'égard des PPA, une moindre motivation face au travail avec ces patients, et une plus grande tendance à les transférer vers d'autres ressources. Cependant, malgré cette attitude plus négative, les omnipraticiens des grands centres voient davantage de PPA en consultation .que les omnipraticiens des petites localités.

Initialement, le nombre moyen d'heures, par semaine consacré à la consultation clinique avait été inclus dans les analyses comme une mesure de contrôle de la taille de la clientèle générale. Cette mesure s'est effectivement avérée positivement associée au nombre de PPA vus en consultation, ce qui n'est rien d'étonnant. La relation significative entre le temps consacré à la consultation clinique et le transfert du PPA, montrant que les omnipraticiens qui font davantage de consultation clinique sont plus enclins à suivre les PPA, n'était cependant pas prévue. Bien que faible, cette relation reste intéressante. Elle pourrait s'expliquer par une attitude plus sélective de la part des omnipraticiens qui font moins de consultation.

L'absence d'écart significatif dans les attitudes et intentions de pratique des omnipraticiens selon les régions, outre les écarts observés selon l'urbanité, doit être également notée.

6.3.3 Caractéristiques professionnelles

Parmi l'ensemble des caractéristiques professionnelles considérées, soit le temps de formation de base et de formation continue consacré aux problèmes d'alcool, le lieu de diplômation, et l'importance relative de différentes sources d'information pour mieux connaître les problèmes d'alcool, seule la formation continue sur les problèmes d'alcool est significativement associée aux attitudes et intentions de pratique des omnipraticiens à l'égard des PPA. Cette unique dimension professionnelle s'est cependant révélée déterminante dans l'explication des attitudes et intentions de pratique des omnipraticiens. Les coefficients structuraux standardisés des relations unissant cette variable aux attitudes et mesures de pratique sont élevés, ce qui témoigne de la force des relations. Ainsi, les omnipraticiens qui ont davantage de formation continue sur les problèmes d'alcool, ont davantage confiance dans leur rôle professionnel à l'égard des PPA, sont plus motivés à travailler avec les PPA, sont moins portés à abandonner le suivi de ces patients, et voient beaucoup plus de PPA dans leur clientèle. Par ailleurs, aucune association entre le temps de formation de base ou continue et l'attitude à l'égard des PPA n'a été observée.

Bien que l'impact de la formation sur la confiance dans le rôle professionnel soit déjà très bien documenté, plusieurs études ont par contre observé l'extrême difficulté à changer les attitudes des médecins face aux PPA, même à la suite de séances intensives de formation. Une des premières études sur cette question avait montré que les étudiants de médecine deviennent de plus en plus cyniques au cours de leur formation médicale (Eron, 1958). Près de vingt ans plus tard, une autre étude a montré que les étudiants en résidence avaient des attitudes significativement plus négatives face aux alcooliques que les étudiants de première année (Fisher, Mason, Keely & Fisher. 1975). L'auteur d'une des premières revues des changements d'attitudes dans les écoles de médecine concluait même que les attitudes étaient si résistantes au changement que l'évaluation

des attitudes devrait faire partie intégrante du processus de sélection (Rezler, 1974). Bien que l'on puisse questionner la formation offerte à l'époque dans les écoles de médecine sur les problèmes d'alcool, d'autres résultats vont dans le même sens. Par exemple, un cours de 30 heures offert a des travailleurs sociaux de la ville de New York n'avait résulté en aucun changement significatif d'attitude à l'égard des individus ayant des problèmes d'alcool (Bailey, 1970). Dans une étude plus récente (Flaherty & Flaherty, 1983), les auteurs concluaient que les difficultés des étudiants de médecine à diagnostiquer les problèmes d'alcool n'étaient pas dus à leur manque de connaissances, mais à leur incapacité d'appliquer ces connaissances dans la pratique en raison des attitudes négatives développées au cours de leur formation. Deux revues de littérature (Evan & Whaite, 1982; Hanlon, 1985) concluaient d'ailleurs que les connaissances acquises sur les toxicomanies, incluant les problèmes de consommation d'alcool, sont aisément démontrées, mais que les changement d'attitudes et de pratique demandent bien plus que des cours dans des environnements non cliniques.

Nos résultats sont donc assez étonnants compte tenu des multiples études ayant démontré la difficulté à changer les attitudes des médecins à l'égard des PPA, notamment par la formation. De fait, nous n'avons observé aucune relation significative entre "attitude à l'égard des PPA" et formation, ce qui va dans le sens des études mentionnées, à l'exception de l'étude de Clement (1986), menée auprès d'omnipraticiens anglais, qui montre que la formation serait liée à un certain nombre d'attitudes positives envers le travail avec des PPA. Le temps de formation s'est cependant avéré très fortement associé à l'engagement thérapeutique et à une moindre tendance à transférer les PPA. Ces résultats vont à l'encontre des résultats des études de Bush & Williams (1988), de Linn & Yager (1989) pour la consommation d'alcool et de ceux de Kahan (1993) pour la consommation de cigarette. Selon ces études, une meilleure formation des médecins sur les problèmes de consommation d'alcool et de cigarettes n'améliore en rien leur pratique à ce sujet avec les patients. Bien que portant sur la relation thérapeutique et le travail avec les PPA, la mesure d'engagement thérapeutique n'en demeure pas moins une mesure d'attitude. Il est étonnant en ce sens que la formation ne soit pas associée aux attitudes à l'égard des PPA et qu'elle le soit avec l'engagement thérapeutique. Ceci implique entre autres que des omnipraticiens très motivés par leur travail avec des PPA peuvent avoir des attitudes très variables face aux PPA. Il y aurait ainsi une rupture entre l'attitude personnelle face aux PPA et la motivation à travailler avec ces patients. Ceci rejoint une des recommandations de Chappel (1992), selon laquelle la formation médicale sur les problèmes d'alcool ne devrait pas être centrée sur le changement d'attitude, mais devrait plutôt rechercher l'application des comportements désirés (diagnostic et prise en charge) dans la pratique clinique sous supervision. Cette approche assure une meilleure intégration du comportement d'autant plus que celui-ci doit faire l'objet d'une évaluation subséquente. Il est aussi reconnu que le comportement lui-même a une forte influence sur les attitudes, et cela d'autant plus que le comportement est renforcé par une évaluation positive de la part des instructeurs et par des résultats positifs observés chez le patient. Exiger certains comportements, voire certaines attitudes professionnelles, dans un milieu de formation clinique, aide l'étudiant à séparer ces réponses de ses réactions personnelles. Le fait de négliger la distinction entre ces deux types de réactions, peut expliquer en partie l'insuccès à changer les attitudes observées dans plusieurs études.

L'association que nous avons observée entre la formation et d'autre part l'engagement thérapeutique et l'intention de transfert, et l'absence d'association entre attitude et formation peut donc représenter cette distinction entre conviction personnelle et attitude et pratique

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professionnelle. En fait, la mesure d'engagement thérapeutique, en portant sur l'évaluation du travail avec les PPA, se définit nettement plus comme une mesure d'attitude professionnelle, et à l'inverse, la mesure d'attitude à l'égard des PPA se définit nettement mieux comme une attitude personnelle.

Nos résultats montrent l'absence de lien entre le nombre de patients PPA vus par mois et la pratique ou l'engagement. Ce résultat est étonnant puisque le lien entre expérience avec des PPA, la pratique et les attitudes a été reconnu (Bush & Williams, 1986; Palmer, 1990).

6.3.4 Caractéristiques personnelles

Parmi l'ensemble des caractéristiques personnelles considérées, soit le sexe, l'âge, la religion, les problèmes avec l'alcool vécus par l'omnipraticien ou ses proches, et la langue maternelle, seules les deux premières sont significativement associées aux attitudes et mesures de pratique professionnelles à l'égard des PPA. L'âge et le sexe sont en fait, avec la formation continue, les variables les plus prédictives des mesures de pratique professionnelles. Elles ont également un impact notable sur les croyances et attitudes des omnipraticiens face aux problèmes d'alcool et aux PPA. Les médecins plus âgés sont notamment plus enclins à transférer les PPA vers d'autres ressources, ils sont moins niotivés par ce travail avec les PPA, ils ont moins confiance dans leur rôle professionnel et ont des attitudes plus négatives à l'égard des PPA. Ces résultats confirment ceux d'autres enquêtes (Bucks et al., 1990; Clement, 1986; Linn & Yager. 1989; Roche & Richard, 1991; Rush et al., 1995; Schwartz et al., 1991) selon lesquelles les médecins plus âgés auraient moins tendance à intervenir auprès des PPA, auraient des attitudes plus négatives et auraient moins confiance en leurs habiletés que les médecins plus jeunes.

Comparativement aux femmes, les hommes se sont montrés plus confiants dans leur rôle professionnel à l'égard des PPA, ils sont davantage motivés par le travail auprès de ces patients, ils sont beaucoup moins enclins à les transférer sans suivi vers d'autres ressources et ils suivent davantage de PPA dans leur pratique courante. Notons également que cette moindre tendance à transférer les PPA et cette plus grande clientèle de PPA chez les hommes ne semble s'expliquer que partiellement par leur plus grande confiance dans leur rôle et leur plus grande motivation face à ce travail. Par contre, aucun écart selon le sexe n'est apparu dans les attitudes face aux patients ou au travail avec les PPA.

Le moindre engagement que les femmes ont exprimé face au traitement des PPA corrobore les résultats récents de Rush et al. (1994) pour les omnipraticiens canadiens bien que selon Schwartz et al. (1991) elles auraient en général des pratiques plus appropriées de promotion de la santé et de prévention. Cet écart semble s'expliquer selon nos données par la moindre confiance que les femmes ressentent face à leur rôle professionnel à l'égard des PPA. Nous ne connaissons pas d'autre étude ayant documenté cette relation. Il est à noter par contre qu'aucune différence entre hommes et femmes n'a été observée au niveau des attitudes. Selon l'étude d'Abed & Neira-Munoz (1990), les femmes démontraient une attitude plus positive que les hommes face aux problèmes d'alcool et à leur prise en charge, tandis que selon celle de Weller et al (1992) les hommes présentaient des attitudes plus positives face à leur travail avec des PPA.

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Étant donné l'augmentation évidente du nombre de femmes dans la profession médicale, ces différences présentent un intérêt certain. Pourquoi les femmes ont-elles moins confiance que les hommes dans le rôle professionnel qu'elles peuvent jouer face au traitement des PPA?

Notre étude montre qu'il n'y a pas de lien: entré'ià présence d'un problème d'alcool chez l'omnipraticien ou un de ses proches et sa pratique ou ses attitudes. Ceci confirme les résultats de l'étude de Lewis et al. (1991) et celle de Linn & Yager (1989) mais infirme ceux de l'étude Thompson (1989) et de l'étude de Chappel (1992).

6 . 4 Limites de l'étude

Cette étude comporte des limites méthodologiques importantes.

1) Le taux de réponses est relativement faible (44,3%).

Un tel taux de réponses est courant pour des enquêtes postales, et il est connii que les taux de réponses chez les médecins sont généralement peu élevés (Guadagnoli & Cunningham, 1989; Sobal & Ferentz, 1989). Malgré tout un faible taux de réponses questionne toujours la validité d'une étude, les non-réponses pouvant découler de biais systématiques dans la décision de répondre ou non au questionnaire. Or, il nous est impossible de déterminer si de tels biais sont ici présents.

Il est important de rappeler que le taux de réponses a été nettement plus élevé pour l'échantillon des omnipraticiens pratiquant en CLSC que pour l'échantillon des omnipraticiens hors CLSC (56,4% vs 39,0%). Les femmes et les jeunes étant plus nombreux en CLSC, .il est possible que cette différence dans les taux de réponses réflète des biais systématiques selon l'âge ou le sexe. Toutefois, ces variables étant contrôlées dans les analyses, ces biais ne devraient pas affecter les résultats. Par ailleurs, il est aussi possible que cette différence dans les taux de réponses pour les deux échantillons reflète une plus grande sensibilité des médecins en CLSC aux PPA. Si la décision de répondre au questionnaire a été affectée par la sensibilité des médecins aux PPA, nos résultats risquent de présenter un portrait des omnipraticiens face aux PPA plus positif qu'il ne l'est en réalité.

2) Les données risquent de comporter un biais de désirabilité sociale.

L'objet de l'étude était évident dès le départ et, lorsque l'on examine les réponses aux questions associées aux 3 cas-types, les omnipraticiens semblent très soucieux de dépister et d'intervenir face aux problèmes d'alcool. Si on s'arrêtait à ces données, il nous faudrait conclure que le dépistage et le suivi des PPA est très largement intégré dans la pratique médicale. Or, les données sûr les attitudes et sur la clientèle remettent sérieusement en question ce portrait par trop idyllique. Il nous apparaît donc évident que les données sur les intentions de pratique sont entachées d'un fort biais de désirabilité sociale, mais il est impossible de cerner à quel point ce biais affecte les différentes données.

3) Les cas types donnent une image déformée de la pratique réelle.

8 1

Il est excessivement difficile de cerner des pratiques complexes comme la pratique médicale à l'aide d'un questionnaire. Les vignettes qui dépeignent des cas-types sont une approche de plus en plus utilisées pour ce faire. Toutefois, le peu de variations dans les réponses selon le cas-type nous amène à penser que les intentions de pratique que nous avons saisies sont sans rapport avec la réalité de pratique. Comme nous l'avons mentionné précédemment, les réponses réflètent probablement plus ce que les omnipraticiens savent qu'ils devraient faire que ce qu'ils font. Par conséquent, ies résultats en ce qui concerne la pratique médicale face aux PPA sont considérés avec beaucoup de réserves.

4) Une enquête transversale ne permet pas d'établir la causalité entre des phénomènes.

Dans cette étude nous avons postulé que les attitudes face aux PPA affectent la pratique à leur égard. Ces deux phénomènes ayant été mesurés simultanément, cette causalité est loin d'être démontrée empiriquement. Il est tout aussi possible que ce soit le fait d'être appellé à travailler beaucoup avec les PPA qui affecte les attitudés. Cette ambiguïté dans la causalité a d'ailleurs été notée dans plusieurs études (Bush & Williams, 1988; Clément, 1986; Palmer, 1990). Par conséquent, il faut demeurer prudent dans l'interprétation de la causalité.

8 2

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9 2

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ANNEXE 1 i

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Questionnaire sur les attitudes et les pratiques des médecins face aux patients présentant

des problèmes d'alcool

La consommation d'alcool est souvent identifiée comme l'un des plus importants problèmes de santé et de sécurité publique. Puisque les omnipraticîenssont enc^^ avec des patientsrprésëntant des problèmes

d a lc^ l^^^^mon^ro^ufarevos a t t i t u d e s f ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ p r a t i q u e s

face à ce type de patients. Ce questionnaire nous permettra de Jgfeux comprendre le

phénomène de dépistagëet de traitement des patients présentâmes problèmes de

consommation d'alcool.

GRASP GROUPE DE RECHERCHE SUR LES ASPECTS

SOCIAUX DE LA SANTÉ ET DE LA PRÉVENTION UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL

QUEST IONNA IRE SUR LES ATTITUDES ET LES PRATIQUES DES M É D E C I N S F ACE A U X PAT IENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

Questionnaire sur les attitudes et les pratiques des médecins face aux patients présentant

des problèmes d'alcool

Les deux premières questions font référence à trois cas de patients qui pourraient se présenter à vous. Ces cas sont semblables mais différents. Lisez donc attentivement chaque vignette ainsi que les réponses qui vous sont suggérées. Les vignettes sont simplifiées et ne fournissent pas toutes les informations nécessaires pour prendre une décision lors d'une situation réelle.

1. Pour chacun des cas suivants choisissez, s'il y a lieu, les outils de diagnostic des problèmes d'alcool que vous utiliseriez.

COCHEZ AUTANT DE RÉPONSES QUE NÉCESSAIRE

a . Aucun

b. Entrevue sur la consommation d'alcool

c. Examen physique

d. Test d'alcoolémie

e. Questionnaires standardisés (Ex: MAST, CAGE, AUDIT)

f. Tests de laboratoire pour problèmes d'alcool (Ex: GGT,VGM, acide urique)

g. Autre (précisez)

- Cas A -Un de vos patients de 40 ans

vous consulte pour des douleurs abdominales.

Il présente aussi les signes suivants: ACNÉ ROSACÉE

ET MAINS ROUGES.

•

• • • •

- Cas B -Un de vos patients de 40 ans

vous consulte pour des douleurs abdominales. Vous savez qu'il a subit récemment UNE MISE À

PIED ET UN DIVORCE.

•

• • • •

- Cas C -Un de vos patients de 40 ans

vous consulte pour des douleurs abdominales.

IL ESTHhOO DU MATIN ET SON HALEINE SENT

L'ALCOOL.

•

• • • •

QUEST IONNA IRE SUR LES ATTITUDES ET LES PRATIQUES DES M É D E C I N S F A C E A U X PAT IENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

Si vous jugez que les individus décrits ci-dessous présentent un problème d'alcool, quel» moyens utiliseriez-vous pour assurer leur suivi ou leur traitement ?

COCHEZ AUTANT DERÉPONSES QUE NÉCESSAIRE

a. Vous suivez ce patient mais en collaboration avec d'autres ressources pour son problème

• d'alcool.

b. Vous transférez ce patient à d'autres ressources pour le traitement de son problème d'alcool.

c. Vous suivez seul ce patient pour son problème d'alcool.

d. Vous lui prescrivez des médicaments.

e. Vous effectuez un bilan de santé régulier.

f. Vous lui fournissez de l'information et des conseils sur l'alcool et les problèmes de consommation.

g. Autre (précisez)

- Cas A -Un de vos patients de 40 ans

vous consulte pour des douleurs abdominales.

Il présente aussi les signes suivants: ACNÉ ROSACÉE

ET MAINS ROUGES

Si coché, précisez à la question Z1

• Si coché, précisez à la question Z1

• • • •

- Cas B -Un de vos patients de 40 ans

vous consulte pour des douleurs abdominales. Vous savez qu'il a subit

récemment UNE MISE À PIED ET UN DIVORCE.

Si coché, précisez à la question Z1

• Si coché, précisez à la question Z1

• • • • •

- Cas C -Un de vos patients de 40 ans

vous consulte pour des douleurs abdominales. IL EST IlhOO DU MATIN ET SON HALEINE SENT

L'ALCOOL

Si coché, précisez à la question Z1

• Si coché, précisez à la question Z1

• • • ' •

Si vous avez coché au moins une des trois cases à la question 2a ou 2b, répondez à la question suivante.

2 . 1 Qui consultez-vous, vers qui référez-vous ou transférez-vous ce patient? J'utiliserai cette

COCHEZ AUTANT ressource mais elle

DERÉPONSES n'est pas disponible

QUE NÉCESSAIRE - Cas A - - Cas B - - Cas C - dans ma région

• Psychiatre • • • • • Autre médecin spécialisé en • • • •

alcoolisme

• Groupe d'entraide (ex: A.A.) • • • • • Centre de réadaptation privé • • • • • Centre de réadaptation public • • • • • Cure de désintoxicat ion hospitalière • • • • • Professionnel clinicien

(Ex: psychologue/travailleur social) • • • 3 • Autre (précisez) Q Q • • 3

QUEST IONNA IRE SUR LES ATT I TUDES ET LES PRAT IQUES DES M É D E C I N S F A C E A U X PAT IENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

3. Les neufs énoncés suivants présentent différentes opinions des médecins face aux attitudes des patients ayant des problèmes d'alcool. Pour chacun de ces énoncés indiquez, selon une échelle de 1 à 7, votre degré d'accord (1 indiquant que vous êtes tout à fait d'accord avec l'énoncé et 7 que vous n'êtes pas du tout d'accord).

Encerclez le chiffre correspondent à votre réponse

TOUT À FAIT D'ACCORD

PAS DU TOUT D'ACCORD

a. Il est impossible de compter sur les patients ayant des problèmes d'alcool pour assurer la réussite de leur traite ment parce qu'ils ne veulent pas coopérer

b. Les patients ayant des problèmes d'alcool peuvent DIMINUER leur consommation s'ils sont suffisamment motivés.

c. Les patients ayant des problèmes d'alcool peuvent CESSER de consommer s'ils sont suffisamment motivés.

d. Les patients ayant des problèmes d'ajcool sont difficiles à

traiter parce qu'ils sont généralement réticents à suivre les conseils et les directives du médecin.

e. En général, les patients ayant des problèmes d'alcool se sentent bien dans l'état où ils sont

f. Les patients ayant des problèmes d'alcool ne se sentent pas responsables de leur consommation.

g. Lorsqu'un patient ayant des problèmes d'alcool consulte un médecin pour ces problèmes, c'est qu'il désire vraiment s'en sortir.

h. Les patients ayant des problèmes de consommation d'alcool ne disent pas la vérité sur leurs comportements de consommation.

î. Les patients ayant des problèmes d'alcool manquent de volonté et de caractère pour contrôler leur consommation.

1 2

QUEST IONNAIRE SUR LES ATT ITUDES ET LES PRATIQUES DES M É D E C I N S F A C E A U X PAT I ENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

4. D'un médecin à l'autre nous retrouvons plusieurs type d'attitudes face.aux patients qui présentent des problèmes d'alcool. Pour chacun des onze énoncés suivants indiquez, selon une échelle de 1 à 7, votre degré d'accord (1 indiquant que vous êtes tout à fait d'accord avec l'énoncé et 7 que vous n'êtes pas du tout d'accord).

Encercle correspondent

a. Je pense que je connais suffisamment les causes des problèmes d'alcool pour intervenir auprès de patients présentant de tels problèmes.

b. Je pense que je suis en mesure de conseiller correctement mes patients sur l'alcool et ses effets.

c. Je ne trouve pas très valorisant de travailler avec des patients présentant des problèmes d'alcool.

d. Tout compte fait, j'ai l'impression que mon travail auprès de patients présentant des problèmes d'alcool est voué à l'échec.

e. Cela m'intéresse de travailler avec des patients présentant des problèmes

d'alcool.

f. Le pessimisme est de mise envers les patients ayant des problèmes d'alcool.

g. JE PENSE que j'ai le droit de poser des questions à mes patients au sujet de leur consommation d'alcool, si nécessaire.

h. Je crois que MES PATIENTS PENSENT que je suis en droit de leur poser des questions sur leur consommation d'alcool, si nécessaire.

i. Le travail accompli auprès des patients présentant des problèmes d'alcool est gratifiant

j. En général, j'apprécie les patients présentant des problèmes d'alcool.

k. Je pense qu'une personne ne devrait pas être tenue responsable de son problème d'alcool.

TOUT À FAIT D'ACCORD

2 3

2 - 3

2 3

2 3

2 3

2 3

2 3

2 3

2 3

2 3

2 3

è chiffre

PAS DU TOUT D'ACCORD

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

5 6

Q U E S T I O N N A I R E SUR LES ATT ITUDES ET LES PRATIQUES DES M É D E C I N S F A C E A U X PATIENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

5. Voici maintenant 3 affirmations générales décrivant l'attitude que peuvent avoir les médecins face à des patients présentant des problèmes d'alcool. Indiquez celle qui vous convient le mieux. (Choisir une seule réponse)

Je prends les décisions qui s'imposent à partir des résultats de leurs examens cliniques et physiologiques et à partir des entrevues mais je consulte les patients avant de prendre ma décision.

J'explore avec eux les diverses options à partir des résultats de leurs examens cliniques et physiologiques, et des entrevues. Mais ce sont eux qui prennent les décisions.

Je prends les décisions qui s'imposent principalement à partir des résultats de leurs examens cliniques et physiologiques.

6. Voici une série d'opinions concernant les résultats possibles du traitement de l'alcoolisme, choisissez celle qui correspond le mieux à votre opinion. (Choisir une seule réponse)

Q a. L'alcoolisme peut être guéri.

Q b. L'alcoolisme peut être contrôlé, mais il est impossible de le guérir.

Q c. L'alcoolisme ne peut être ni contrôlé ni guéri.

7. Selon vous, le traitement de l'alcoolisme doit mener à: (Choisir une seule réponse)

Q a. L'abstinence à vie sans rechute.

Q b. Une diminution significative de la consommation d'alcool.

• a.

• b.

• c.

QUEST IONNA IRE S U R LES ATT ITUDES ET LES PRATIQUES DES M É D E C I N S F A C E A U X PATIENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

8. Il existe dans la littérature scientifique diverses conceptions de l'alcoolisme. Pour chacune des conceptions présentées, indiquez, selon une échelle de 1 à 7, votre degré d'accord (1 indiquant que vous êtes tout à fait d'accord avec l'énoncé et 7 que vous n'êtes pas du tout d'accord).

Encerclez le chiffre correspondant à votre réponse

L'alcoolisme est principalement :

a. Une maladie comme les autres.

b. Une mauvaise habitude de vie.

c. Une prédisposition génétique à la dépendance envers l'alcool.

d. Une vulnérabilité psychologique (mésadaptation ou mécanisme d'éyitementface aux difficultés de la vie, manque de volonté).

e. Un phénomène social et culturel.

TOUT À FAIT PAS DU TOUT D'ACCORD D'ACCORD

2 3

2 3

2 3

2 3

2 3

6 7

6 7

6 7

6 7

6 7

9. La formation médicale en matière de problèmes d'alcool varie. Durant votre formation, environ combien d'heures ont été consacrées à l'abus d'alcool ?

a. Formation médicale de base: .

b. Formation médicale continue:

heures

..heures

10.1 Les médecins ne voient pas tous le même nombre de patients présentant des problèmes d'alcool. Dans un mois typique, combien de patients présentant des problèmes d'alcool voyez vous ?

patients

10.2 Ces patients constituent environ quel pourcentage de votre clientèle mensuelle ?

%

11. Parmi vos proches (ou vous-même) y a-t-il quelqu'un qui:

a. A déjà eu un problème d'alcool.

b. Présente actuellement un problème d'alcool.

c. Se remet d'un problème d'alcool.

• Oui • Non

• Oui • Non

• Oui • Non

QUEST IONNA IRE SUR LES ATTITUDES ET LES PRATIQUES DES M É D E C I N S F A C E A U X PAT IENTS P R É S E N T A N T DES P R O B L È M E S D 'ALCOOL

12, Les médecins se réfèrent à différentes sources d'information pour mettre à jour leurs connaissances. En ce qui concerne les problèmes d'alcool et leur traitement, indiquez, pour chacune des sources présentées ci-dessous, l'importance que vous leur accordez selon une échelle de 1 à 7 (1 correspond à très important et 7 à pas du tout important).

Encerclez le chiffre correspondant à votre réponse

TRÈS IMPORTANT

PAS DU TOUT! IMPORTANT

a . Revues scientifiques

b. Manuel de psychiatrie

c . Collègues

d. Congrès, colloques et éducation médicale continue

e . Représentant pharmaceutique

f. Publicité

g . Groupes d'entraides (Ex: A.A.)

h. Autre (précisez) ; ;

2 3 4 5 6

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RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

13. Age:_ ans 14. Sexe • M • F 15. Langue maternelle • français • anglais • autre

16. Quelle est votre religion ?.

17. Quel pourcentage du temps de pratique effectuez-vous en :

(Le pourcentage total doit être de 100%)

Cabinet privé

Clinique externe

Centre hospitalier

CLSC (Passez à la question 17)

Autre (précisez)

Total:

Si vous pratiquez en CLSC

répondez à la question suivante.

18. Quel est le mode de rémunération de votre

pratique en CLSC ?

• à l'acte -

Q vacation

Q honoraire fixe

100%

19. Quel est le nombrë d'heures moyen par semaine que vous passez en consultation clinique ?.

COMMENTAIRES:

heures

M E R C I , V O T R E P A R T I C I P A T I O N À C E T T E É T U D E E S T G R A N D E M E N T A P P R É C I É E .

Andrée Demers et collaborateurs, GRASP, Université de Montréal, (514)-343-6193

ANNEXE 2 1 ! i

; • i 1 -

ANNEXE II : Contexte, méthodologie et population étudiée des études citées

Auteurs Méthodologie Population Pays

Abed & Neira-Munoz (1990) Questionnaire sur l'attitude des médecins

203 omnipraticiens Angleterre

Actualité médicale (1993) Sondage 13 800 médecins Canada

Akgulian et al. (1990) CDC's Behavioral Risk Factor Surveillance System

Ensemble de la population du Wisconsin

États-Unis

Anderson (1993) Évaluation de brèves interventions 1 655 grands consommateurs non alcooliques

Angleterre

Anderson (1985) Questionnaire postal 312 omnipraticiens Angleterre

Anderson & Clement (1987) Version abrégée de l'AAPPQ 132 omnipraticiens Angleterre

Anderson & Scott (1992) Health Survey Questionnaire, entrevues 154 patients masculins Angleterre

Battista & Spitzer (1983) Sondages et entrevues 330 médecins payés à l'acte, 81 médecins travaillant en CLSC et salariés et 69 médecins travaillant en Centre de médecine familiale et payés par vacation

Québec

Beauchemin & Lalonde (1981) Enquête-simulation 142 omnipraticiens travaillant en polycliniques et 40 omnipraticiens travaillant en CLSC

Québec

Berk (1985) Questionnaire Médecins États-Unis

Bcrnardt et al. (1982) Entrevues, MAST, CAGE et tests de laboratoires dont le GGT, le VGM, l'AST et le HDL

385 patients en psychiatrie États-Unis

Brown et al. (1987) Simulation par ordinateur d'un cas d'alcoolisme se basant sur les critères du DSM-IIÏ

95 médecins de soins primaires États-Unis

Brunet (1978) Observation, questionnaire et informations prises dans des dossiers médico-sociaux

4 équipes multidisciplinaires travaillant en CLSC

Québec

Bucholz et al. (1992) Entrevues 338 alcooliques en clinique États-Unis

Bucks (1990) Questionnaire 371 omnipraticiens Angleterre

Bush & Williams (1988) Questionnaire adapte de l'AAPPQ 16 omnipraticiens clans une ville rurale

Australie

Clarke & Foulds (1990) - - - Australie

Clement (1986) Version abrégée de l'AAPPQ 71 omnipraticiens Angleterre

Cohen et al. (1986) Observations 125 patients en salle d'urgence États-Unis

Cousineau (1993) Questionnaire 1 072 étudiants de niveau collégial Québec

Couture (1978) Entrevues 21 omnipraticiens travaillant en CLSC

Québec

Creek et al. (1982) MAST, SMAST 182 patients États-Unis

Drummond et al. (1990) Severity of Alcohol Dépendance Questionnaire (SADQ), General Health Questionnaire (GHQ), Alcohol Problems Questionnaire (APQ)

40 patients présentés à des spécialistes et à des omnipraticiens

États-Unis

Embree & Whitehead (1993) Questionnaire et inventaire 175 militaires Base près du Pôle nord

Farrel & Lewis (1990) Histoire de cas, questionnaire 144 psychiatres Angleterre, Écosse, Pays de Galle

Fisher et al. (1975) Questionnaire avec différenciation sémantique d'adjectifs polarisés

35 médecins États-Unis

Fisher et al. (1975) Questionnaire avec différenciation sémantiques d'adjectifs polarisés

223 étudiants en médecine et personnel,de l'ccole

États-Unis

Flaherty & Flaherty (1983) Présentation de cas clinique et rédaction d'une lettre de rcfcrcncc

216 étudiants de médecine États-Unis

Fleming et al. (1991) Questionnaires, AUDIT 989 étudiants de premier cycle universitaire

États-Unis

Gorman & Cartwright (1991) Versions de l'AAPPQ 63 professionnels de la santé dont 33 ayant suivi une session de formation sur les problèmes d'alcool

Angleterre

Gough & Hall (1977) Questionnaire 1 119 médecins États-Unis

Gower (1990) Sondage 20 285 individus Canada

Guadagnoli & Cunningham (1989)

Questionnaire sur les attitudes des médecins

408 médecins États-Unis

Horobin & Mcintosh (1983) Entrevues 50 omnipraticiens Écosse

Jones & Helrich (1972) Questionnaire postal 15 912 médecins (omnipraticiens, ostéopathes, médecins internes et psychiatres)

États-Unis

Koenig et al. (1977) Questionnairé postal 3 échantillons différents d'individus Canada

Leckman et al. (1984) CAGE, MAST 147 patients États-Unis

Léouffre et al. (1990) MAST, test de laboratoire GGT 200 patients d'un centre hospitalier Québec

Lewis et al. (1991) V

Questionnaire sur les habitudes et les pratiques

1 349, médecins internes États-Unis

Linn & Yager (1989) Questionnaire auto administre 303 médecins universitaires . États-Unis

Maheux ét al. (1990) Questionnaire 615 médecins omnipraticiens Québec

McDowell et al. (1989) Système informatise enregistrant les visites, diagnostics, traitements, procédures de prévention et informations fournies par le médecin

2034 femmes âgées de 18 à 35 ans Canada

McKeganey (1988) Entrevues, rapports de données sur des consultations

23 omnipraticiens travaillant dans un centre de santé

Écosse

Moisan (1991) Questionnaire, enquête nationale 11 634 individus Canada

Murrelle et al. (1992) CAGE 2 800 individus Colombie

Musil (1982) Questionnaire 107 psychologues et 110 psychiatres Tchéco-slovaquie et États-Unis

Myszor et al. (1990) Questionnaire 765 médecins juniors, omnipraticiens, consultants en hôpital, policiers, infirmières et étudiants en médecine

Angleterre

Poikolaincn (1988) Questionnaire postal 225 médecins, 296 infirmières et 270 clercs

Finlande

Reid et al. (1986) Questionnaires 56 omnipraticiens et 2081 patients Australie

Roche (1990) Enquête téléphonique 103 omnipraticiens Australie

Roche et al. (1991) Entrevues et questionnaire 36 omnipraticiens Australie

Rochc & Richard (1991) Enquête téléphonique 103 omnipraticiens Australie

Rohman et al. (1987) Questionnaire 318 omnipraticiens États-Unis

Rollnick et al. (1992) Questionnaire 141 consommateurs excessifs d'alcool

Australie

Rosenberg & Davics (1994) Alcohol Treatment Pracliccs Questionnaire

330 Alcohol and Drug Service Programs ou Veterans Administration Médical Centers

États-Unis

Rowland et al. (1987) Questionnaire, CAGE 1 606 patients États-Unis

Rush (1989) Comparaison de la frcqucncc annuelle de consultation du mcdccin de famille

108 buveurs excessifs et groupe témoin

Canada

Rydon et al. (1992) SMAST, CAGE 8 omnipraticiens et 523 patients Australie

Schwartz et al. (1991) Questionnaire postal 2 610 membres de l'American College of Physicians

États-Unis

Schwartz (1993) Questionnaire 50 patients en psychiatrie dans un centre médical pour vétérans

États-Unis

Schwartz & Taylor (1989) Questionnaire sur les attitudes générales envers l'alcoolisme

100 professionnels de la santé mentale

États-Unis

Seppà et al. (1992) Malmo-modified MAST, CAGE, tests de laboratoire VGM et GGT

135 femmes Finlande

Smart (1991) Questionnaire, CAGE 703 buveurs Canada

Sobal & Ferentz (1989) Questionnaire postal Médecins pratiquants, résidents et directeurs de résidence

États-Unis

Strong (1980) Entrevues 63 omnipraticiens Écosse

Thom et al. (1992) Questionnaires et entrevues 40 patients Angleterre

Thom & Téllez (1986) Entrevues 33 omnipraticiens Angleterre

Wallace et al. (1988) Entrevues 2 571 patients Angleterre

Warburg et al. (1987) Questionnaire 123 étudiants en médecine États-Unis

Wechsler et al. (1983) Questionnaire postal 839 médecins de famille ou internes États-Unis

Weller et al. (1992) Questionnaire postal 1 221 omnipraticiens Australie

Wieczoreck et al. (1992) Entrevues, évaluation clinique, BAC (Blood alcohol concentration)

235 individus États-Unis

Woodall (1988) Questionnaire, SMAST 414 patients et 18 résidents d'un centre de pratique familiale

États-Unis

Woodward et al. (1991) Entrevues, examen physique, MAST 35 patients en hôpital psychiatrique États-Unis

M A '.

! -

ANNEXE 3

I

ANNEXE III : Recommandations du corps médical quant au dépistage et la prise en charge

a) Association médicale canadienne, 1993

Selon l'AMC, il est clair qu'il faut améliorer et augmenter la formation médicale en ce qui concerne les problèmes d'alcool. Peu de facultés de médecine disposent de cours obligatoires de premier cycle sur ces problèmes. De plus, on retrouve très rarement d'expériences pertinentes de formation à l'intention des résidents. L'AMC recommande donc aux facultés de médecine de se doter de programmes de perfectionnement du personnel enseignant, d'unités d'enseignement clinique et de programmes de recherche sur les problèmes liés à l'alcool.

Par ailleurs, l'AMC recommande aux médecins d'assumer un rôle de premier plan dans l'élaboration et la mise en oeuvre d'une politique canadienne globale sur l'alcool, en intégrant à leurs activités professionnelles des stratégies et initiatives visant à réduire la consommation d'alcool. Elle recommande en outre que les médecins jouent un rôle complémentaire de premier plan dans ces stratégies et activités par le dépistage et la prise en charge des patients à risque. Pour ce faire, elle leur suggère d'entreprendre les activités suivantes:

- Reconnaître la prévalence et la gravité des problèmes liés à l'alcool chez leurs patients. - Évaluer ët surveiller l'utilisation de l'alcool chez leurs patients en tant que stratégie préventive et les sensibiliser aux risques de l'alcool pour la santé et au concept de la consommation à faible risque. - Procéder au dépistage, à l'intervention et au traitement précoces, dans le cas des problèmes liés à l'alcool, conformément à la fréquence, à l'ampleur et à la gravité de ces problèmes dans leur clientèle. - Accorder leur aide au niveau des études de premier cycle, de la résidence et de la formation médicale continue, en ce qui a trait aux problèmes liés à l'alcool.

b) Canadian Task Force on Periodic Health Examination, 1989

Le CTFPHE (jugeant cette méthode suffisamment efficace pour remédier aux problèmes d'alcool) recommande l'utilisation de la méthode de recherche active de cas ("active case-finding"), pour dépister les problèmes reliés à l'alcool. Cette méthode consiste en l'utilisation d'entrevues, de questionnaires standardisés, de tests biologiques et d'examen de signes cliniques suivis d'une clarification du problème, de consultations visant à réduire la consommation et d'un suivi périodique des progrès.

c) Collège des médecins de famille du Canada, 1994

Le programme de prévention des problèmes d'alcool promu par le Collège des médecins de famille du Canada est le ARA1 (Alcohol Risk Assesment and Intervention). Il comprend la présentation d'un livret à remettre au patient et un guide pour le médecin accompagné d'unë session de formation. En ce qui concerne le dépistage, le Collège préconise l'emploi de questionnaires standardisés permettant d'évaluer la consommation de leurs patients et les problèmes afférents. Si le médecin constate qu'un patient a développé des problèmes de dépendance, le Collège suggère un traitement spécialisé et/ou la référence vers les A.Ar Si le patient présente seulement un risque élevé de dépendance ou d'autres problèmes d'alcool, il devrait être pris en charge par le médecin qui lui fournira alors le livret de TARAI. Le médecin devra alors lui faire prendre conscience de sa consommation réelle d'alcool et l'aider à fixer ses limites.

d) Avis d'un omnipraticien paru dans une revue médicale, 1991

Le Dr N. Campeau du Service de désintoxication de l'Hôpital Général de Montréal, propose l'emploi des outils de dépistage suivants:

- Oser parler de consommation d'alcool aux patients - Se renseigner sur les effets de l'alcool chez le patient - Questionnaire CAGE - Histoire familiale du patient alcoolique - Examen clinique du patient:

symptômes physiques ou signes révélateurs - Tests de laboratoires en fonction de l'historique clinique:

GGT, VGM, ASAT, HDLC, acide urique - Combinaison de ces paramètres sériques - Tests psychométriques répétés à 6 mois d'intervalles - Entrevues :

histoire de la consommation (âge, habitudes), conséquences de la consommation - Assister aux réunions des À.A.

Pour le Dr Campeau, il est primordial de dépister et de traiter de façon appropriée toutes les affections psychiatriques associées aux problèmes d'alcool et de ne pas se borner à la dépendance chimique. Toutefois, selon elle, les questionnaires, quelle que soit leur efficacité, ne

sauraient remplacer une anamnèse détaillée accompagnée d'un examen clinique approfondi et de tests de laboratoire appropriés.

e) Programme de formation sur l'alcoolisme et les autres toxicomanies de la Faculté de médecine de l'Université de Toronto, 1992

La Faculté de Médecine de l'Université de Toronto est la seule école médicale en Ontario et une des rares au Canada à avoir un programme de formation sous-gradué mettant un accent spécifique sur les problèmes de consommation de drogues et d'alcool.

Au sein de ce programme, la stratégie de base recommandée pour identifier et s'occuper des patients ayant un problème d'alcool est la suivante:

1- Dépister lors de l'examen de routine les patients ayant des problèmes d'alcool 2- Effectuer un diagnostic systématique

- histoire d'utilisation de l'alcool - détermination du degré de dépendance - histoire médicale et histoire du fonctionnement psychosocial

3- S'impliquer dans de brèves consultations - Revoir ce qui a été déterminé avec le patient et la famille - Présenter les évidences d'un dommage physique relié au boire (GGT, VGM) - Mettre l'accent sur la responsabilité du patient et de sa famille à ,travailler pour atteindre les buts fixés.

4- Fournir des manuels d'aide personnelle 5- Assurer un suivi périodique Les instruments de dépistage qui sont proposés dans le programme sont principalement

l'AUDIT, le CAGE et le SMAST (version abrégé du MAST).

I j

; |

ANNEXE 4

i

Annexe IV : Types d'outils de dépistage et de traitement

a) Dépistage

Voici les différents types d'outils de dépistage:

1- Questionnaires standardisés. Parmi les questionnaires les plus connus notons le quantité-fréquence, le WHO Alcohol Use Disorders Identification Test, le SAAST (Self-Administered Alcoholism Screening Test), le Health Survey Questionnaire , le CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener), le MAST (Michigan Alcohol Screening Test) ), le CAST (Canterbury Alcoholism Screening Test), 1'AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), le MAC (Mac Andrew Scale), le Mortimer-Filkins Test, l'Adolescent Alcohollnvolvement Scaie et I'AUl (Alcohol Use Inventory) (Anderson, 1989,1993; Anderson & Scott, 1992; Bernardt et al., 1982; Eliany & Rush, 1992; Embree & Whitehead, 1993; Fleming et al., 1991; Goldbl.oom et al., 1989; Jacobson, 1986, 1989; Keaney et al., 1989; Maly, 1988; Murrelle et al., 1992; Rollnick et al., 1992; Rush et al., 1995; Savitski, 1987; Sepp et al., 1992; Smart et al, 1991; St-Clair 1991; Woodall, 1988; Yersin, 1991).

En ce qui concerne l'efficacité de ces questionnaires, le CAGE présente une très grande sensibilité et une très grande spécificité. Il est concis et s'intégre mieux dans les questions de routine (Eliany & Rush, 1992; Murrelle et al., 1992; Smart et al, 1991). Par conséquent le CAGE, mais aussi le MAST se révéleraient nettement supérieurs aux tests de laboratoires et à l'examen physique pour dépister les problèmes d'alcool (Bradley, 1994; Bernardt et al., 1982). Toutefois, le MAST serait mieux conçu pour dépister les cas graves d'intempérance et d'alcoolisme (Eliany & Rush, 1992) mais il prend plus de temps à administrer que le CAGE (Buchsbaum, 1994). Actuellement ces questionnaires seraient les plus prometteurs en matière de dépistage car ils sont brefs et faciles à utiliser. (Eliany & Rush, 1992) . Quant à l'AUDIT, il aboutit à un grand nombre de faux positifs (Fleming et al., 1991) et il est plus difficile à administrer et prend plus de temps que le CAGE (Buchsbaum, 1994).

2- Indices cliniques. - Grille Le Gô (Eliany & Rush, 1992; Mosse, 1990), - Critères du DSM-II1 (Brown et al, 1987; Jacobson, 1989). Ces indices servent surtout à diagnostiquer les problèmes d'alcool et non à les identifier, ils incitent à poser plus de questions.

3- Entrevues-. Les entrevues permettent de connaître l'histoire de vie, l'histoire approfondie de consommation d'alcool du patient et parfois de sa famille. Selon plusieurs chercheurs, il s'agit

d'un type d'outil très efficace en association avec les questionnaires standardisés pour identifier un problème d'alcool (Bradley, 1994; Brewer et al, 1989; Chafetz, 1983; Dongois, 1993; Goldbloom et al., 1989; Keaney et al., 1989; Savitski; Schuckit, 1979; St-Clair, 1991; Yersin, 1991).

4- Examen physique notamment de la poitrine, de l'abdomen (du foie) et neurologique (Brewer et al., 1989; Keaney et al., 1989; Savitski, 1987).

5- Tests de laboratoires: Ces tests sont basés sur l'analyse de perturbations de marqueurs biochimiques (enzymatiques ou hématologiques) causées par une surconsommation d'alcool Parmi ces tests on retrouve l'analyse du VGM (volume corpusculaire moyen), les tests d'acides uriques et d'autres enzymes hépatiques: le GGT (gamma glutamyltransférase) le HDLC (HDL-cholestérol), l'ASAT (aspartate-aminotransférase), le SGOT (Serum* glutamic-oxaloacetic transminase) (Anderson, 1989; Bernardt et al., 1982, Brewer et al., 1989; Brown et al., 1987; Buchsbaum, 1994; Dongois, 1993; Goldbloom et al., 1992; Keaney et al., 1989, Léouffre et al., 1990; Mosse, 1990; Savitski, 1987; Schuckit, 1984; Sepp et al., 1992; St-Clair, 1991; Wieczorek étal, 1992).

En ce qui concerne leur efficacité, ces tests sont corrélés positivement à la consommation d'alcool mais ces corrélations sont insuffisantes pour affirmer qu'ils sont adéquats pour le dépistage des problèmes d'alcool. Ils ne permettraient de déceler que 10 à 40% des personnes qui éprouvent des problèmes d'alcool (Bernardt et al., 1982; Chafetz, 1983; Eliany & Rush, 1992). Toutefois, les tests d'analyse du GGT, de l'ASAT et de HDLC semblent les plus adéquats pour le dépistage des problèmes d'alcool par rapport aux autres tests de laboratoire parce qu'ils ont une plus grande spécificité et une plus grande valeur de prédiction (Bernardt et al., 1982). Finalement, ces tests se révèlent plutôt des preuves objectives des dommages imputables à la consommation d'alcool que des outils de dépistage (Eliany & Rush, 1992).

b) Prise en charge

Voici les différents types de traitement offerts aux alcooliques:

1- Suggestions, conseils, discussion, éducation sur l'alcoolisme (Brewer et al., 1989; Chafetz, 1983; Kahan, 1993; Keaney et al., 1989; Ritson, 1992). Selon Eliany & Rush (1992), les recherches n'ont pas réussi à prouver l'efficacité des programmes éducatifs sur l'alcoolisme en ce

qui a trait à la modification des comportements et à la résolution des problèmes mais les résultats des études d'Anderson (1992), de Thom et al.(1992) et de Wallace (1988) vont à rencontre de cette affirmation.

2- Counselling et psychothérapie. Les évaluations contrôlées ne semblënt pas prouver l'efficacité de cette méthode (Brewer et al., 1989, Eliany & Rush, 1992; Kahan, 1993; Mosse, 1990; Ritson, 1992).

3- Thérapies. - Thérapie d'apprentissage ou comportementale (par aversion ou par reconnaissance de l'alcoolémie par stimuli internes ou externes. Ces thérapies sont assez efficaces - Thérapie familiale ou conjugale. Même si aucun outil de traitement semble supérieur, ce sont les thérapies comportementales qui reçoivent les meilleures évaluations. Elles reposent sur le fondement théorique le plus solide. (Brewer et al., 1989; Chafetz, 1983; Eliany & Rush, 1992; Mosse, 1990; Ritson, 1992).

4- Groupes d'entraides. AA, appui communautaire. Les évaluations contrôlées ne s'entendent pas quant à l'efficacité des AA. (Bradley, 1994; Brewer et al., 1989; Chafetz, 1983; Eliany & Rush, 1992; Kahan, 1993).

5- Pharmacothérapie: - Médicaments contre la dipsomanie1 disulfiramine (Antabuse©), carbimide calcique (Absten©, Temposil©), métronidazole (Flagyl©), - Psychotropes: diazépam (Valium©) (Brewer et al., 1989; Chafetz, 1983; Eliany & Rush, 1992; Keaney et al.. 1989; Mosse, 1990; Ritson, 1,992).

6- Programmes de désintoxication: Selon les recherches un traitement prolongé n'est pas nécessairement ce qu'il y a de plus efficace (Eliany & Rush, 1992; Keaney et al., 1989; Ritson, 1992; Schuckit, 1979; Sobell & Rankin, 1994).

7- Programmes de traitement à long terme en établissement. Centre de réadaptation, maisons de transition, communauté thérapeutique (Chafetz, 1983; Eliany & Rush, 1992; Schuckit, 1979)

1 Impulsion morbide à boire des liquides alcoolisées avec excès et par accès (Petit Robert, 1969).

G 13,106 E 3283 Ex. 2

DEMERS, ANDREE COHEN, DAVID PALLUY. JEZABELLE BISSON, JOCELYN BLACKBURN, JOSEE U DE M - GROUPE DE RECHERCHE SUR LES ASPECTS SOCIAUX DE LA SANTE ET DE LA PREVENTION (GRASP) LES ATTITUDES ET LES PRATIQUES DES OMNIPRATICIENS QUEBECOIS EN MATIERE DE DEPISTAGE ET DE PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES D'ALCOOL : EN MATIERE DE DEPIS-TAGE ET DE PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES D'ALCOOL

G 13,106 Ex.2