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R E V U E D E G E S T I O N D E L A S A N T É - S É C U R I T ÉVol. 20, n° 2 • mai 2004

R E V U E D E G E S T I O N D E L A S A N T É - S É C U R I T ÉVol. 20, n° 2 • mai 2004

Qui dit accident dit…

ENQUÊTE ET ANALYSE !Qui dit accident dit…

ENQUÊTE ET ANALYSE !

S o m m a i r eVol. 20, n° 2 • mai 2004

3 MOT DE LA RÉDACTIONL’enquête et analyse : un besoin indéniable !

4 Jurez-vous de dire toute la vérité et rien que la vérité… ?

5 Maladie professionnelle :une enquête, deux objectifs, trois volets, mais pas de souris verte…

6 Vite, on enquête !

8 Analyse-moi ceci

10 N’agissez pas « au hasard » : établissez votre stratégie d’intervention !

12 La CSST en quête des causes d’accidents

14 Les enquêtes au fédéral : réglementaires mon cher Watson !

16 INFORMATION JURIDIQUELorsque l’enquête se complique…

18 Le TOP 5 des questions posées en enquête et analyse d’accident

19 Question/Réponse

Convergence est publiée quatre fois par année par

le Centre patronal de santéet sécurité du travail du Québec.

Ce numéro a été tiré à 36 000 exemplaires.

Cette revue est rédigée par les conseillers du Centre patronal. Elle est destinée aux entreprises

membres des associations patronales ou d’affaires

qui adhèrent au Centre patronal de santé

et sécurité du travail du Québec, organisme sans but lucratif.

La reproduction des articles est autorisée à la condition expresse que la source soit mentionnée et qu’une copie

nous soit adressée.

N. B. : La forme masculine utilisée dans cette revue désigne,

lorsqu’il y a lieu, aussi bien les femmes que les hommes.

DISTRIBUTIONCentre patronal de santé et sécurité

du travail du Québec500, rue Sherbrooke Ouest

Bureau 1000Montréal (Québec)

H3A 3C6Tél. : (514) 842-8401

Téléc. : (514) 842-9375www.centrepatronalsst.qc.ca

PRÉSIDENTE-DIRECTRICE GÉNÉRALEDenise Turenne

DIRECTION DES COMMUNICATIONSDiane Rochon

RÉDACTIONThérèse Bergeron

Josette BouléDenyse BrodeurAndré Cardinal

François de ChamplainDenis Dubreuil

Francine GauvinIsabelle LessardSylvie MalletteMichel Watkins

CORRECTION, RÉVISIONET COORDINATION

Thérèse Bergeron

ILLUSTRATIONSJacques Goldstyn

CONCEPTION GRAPHIQUEFolio et Garetti

IMPRESSIONImpression BT

Certains articles de Convergencesont indexés dans la base de données

Canadiana produite par le CCHST, ainsi que dans la publication bibliographiquebimestrielle « Bulletin BIT/CIS - Sécurité

et Santé au Travail », du Centreinternational d’informations de sécurité et d’hygiène au travail (CIS), à Genève.

Dépôt légalBibliothèque nationale du QuébecBibliothèque nationale du Canada

ISSN 0829-1314

Qui dit accident dit…

ENQUÊTE ET ANALYSE !

Votre entreprise a la responsabilitéd’assurer un milieu de travail sain et sécuritaire. Pour ce faire, vousdevez gérer la santé et la sécuritédu travail. Une approche globale,progressive et réaliste de la gestionde la santé et sécurité nécessite que vous observiez à la loupe lesaccidents qui surviennent dans votreentreprise. Comment ? En réalisantdes enquêtes et des analysesd’accident (EAA). Pourquoi ? Parce que cela permet d’identifier,de contrôler et d’éliminer les risquesinhérents à l’entreprise. De plus,peut-être y trouverez-vous des situations à… clarifier !

L’enquête et analyse d’accident,c’est fondamental en entreprise. En plus de contribuer à la réductiondu nombre d’accidents, cela permet,entre autres, de vérifier le faitaccidentel, d’identifier des besoinsen prévention, d’implanter descorrections, de déceler des besoinsde formation et de sensibilisationen santé-sécurité, de conserver ses ressources humaines et… de diminuer certaines pertes de production.

En somme, plusieurs indices à retenir quand on désire prendreen charge la santé et la sécuritédans son entreprise. Est-ce quetoutes les entreprises performentadéquatement en matière

d’enquête et analyse d’accident ?Dans cet esprit, ce Convergencetrace la voie. Vous y trouverez des renseignements sur ce qu’estune enquête, le type d’accident à enquêter, le pourquoi desaccidents, comment recueillir desfaits et analyser les accidents, votredroit de gérance relativement à une enquête et analyse, le choixapproprié des mesures correctives,la formation des responsables etcomment évaluer votre démarche.À cela s’ajoutent de l’informationsur les enquêtes réalisées par la CSST, la façon de procéder pourles entreprises sous juridictionfédérale et comment agir dans les cas complexes – comme si letravailleur se blesse dans un autreétablissement. Aussi, vousdécouvrirez comment effectuerune enquête s’il est plutôt questiond’une maladie professionnelle.

Selon le type et la gravité del’accident, il vous faut prendre le temps d’utiliser la bonne loupepour bien saisir tout ce qui acontribué à l’événement et être en mesure de rectifier le tir selonle besoin, dans un court délai. Êtes-vous bien outillé ? Le Centreoffre également une formation surl’enquête et analyse d’accident…

Bonne lecture !

MOT DE LA RÉDACTION

L’ENQUÊTE ET ANALYSE :UN BESOIN INDÉNIABLE !

3CENTRE PATRONAL DE SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBECCONVERGENCE mai 2004

Six questions clés en matièred’enquête et d’analyse

d’accident (EAA)En cherchant à répondre aux questionssuivantes, vous serez amené à vousinterroger sur la façon de mener vosEAA et à mesurer leur utilité et leurefficacité. Mais attention… Dès quevous commencerez à vous poser cesquestions, il sera impossible de reveniren arrière. Alors, ne vous y aventurezpas à moins d’avoir un réel désird’améliorer votre performance !

1) Pourquoi enquêter et analyserles accidents du travail ?L’importance d’enquêter sur les accidentsdu travail n’est plus à démontrer. En effet,que ce soit pour protéger les ressourceshumaines, pour diminuer le nombre desaccidents ainsi que les coûts, les blessureset les dommages matériels ou pour unmeilleur suivi des cas douteux, l’objectifvisé par l’EAA est d’éviter qu’un évé-nement semblable ne se répète. Maisdans votre entreprise, vous êtes-vousdéjà sérieusement questionné surl’importance de l’enquête et l’analysed’accident ? Avez-vous pris soin de bienpréciser les objectifs associés à l’EAA ?Vous êtes-vous assuré que votre démar-che vise à corriger non seulement lasituation qui a provoqué l’accident, maiségalement toutes les situations sem-blables dans l’entreprise ?

2) Sur quel type d’accident enquêter ?Une fois la question 1 réglée, il fautprocéder à l’EAA en ayant en tête unedémarche préventive visant l’éliminationdes causes d’accidents. Mais dans quellemesure la notion d’accident du travail a-t-elle été définie dans votre entreprise ?

Avez-vous bien déterminé le genred’événements faisant l’objet d’uneenquête ? Enquêtez-vous sur tous lesaccidents (incluant les incidents) ? ouseulement sur les événements avecpertes de temps ? Afin que tout lemonde soit au même diapason, vousassurez-vous que les types de situationsvisées soient clairement indiqués dansvotre procédure ?

3) Qui fait quoi, quand et comment ?Plusieurs personnes peuvent êtreinterpellées dans le processus d’EAA.Quand survient un accident, chaqueintervenant doit savoir quoi faire etcomment intervenir. Votre procédureindique-t-elle clairement à qui estconfié la responsabilité de l’enquête etde l’analyse ? Qui est responsable demettre en place les mesures correctivestemporaires ? Qui procède à l’analyse ?Qui est responsable de rédiger lesrapports et de voir à les vérifier ?

4) Votre procédure d’EAA est-ellediffusée et bien connue de tous lesintervenants ?Vos employés connaissent-ils les objectifsassociés à l’EAA ? Ont-ils été informés deleurs rôles et responsabilités (entre autresqu’il faut déclarer tout accident ou inci-dent à son supérieur) ?

5) Avez-vous pensé à la formationdes responsables ?Les personnes qui enquêtent doivent êtreformées à la méthode d’enquête etd’analyse qui a été adoptée dans votreentreprise. Vos enquêteurs savent-ilscomment mener une entrevue de façonefficace ? Lors de la cueillette des faits,vérifient-ils tous les éléments de la situation

de travail ? Sont-ils suffisamment outilléspour mener à bien une analyse dans le butde faire des recommandations efficaces ?

6) L’évaluation de votre démarched’enquête et d’analyse : à ne pasnégligerL’amélioration de la gestion de la SST dansvotre entreprise nécessite que vous fassiezle point périodiquement sur les activitésqui en font partie. Dans le cas de l’EAA, ils’agit de vérifier si votre processus, dansson ensemble, est toujours adéquat etefficace. À l’aide d’une grille d’évaluation,identifiez vos forces et faiblesses sur diverséléments tels que : la qualité de vosrapports, la façon dont est menéel’entrevue, la mise en application et le suivides mesures correctives. Posez-vous lesquestions suivantes : l’accident a-t-il faitl’objet d’une enquête dans les délaisspécifiés ? Est-ce qu’un suivi des recom-mandations a été effectué ? Est-ce que lesactions correctives et préventives appli-quées fonctionnent et demeurent enplace ? Les correctifs corrigent-ils vraimentla situation ?

Alors, quel est le verdict ?Si vous avez répondu à ces questionsavec franchise, vous connaissez les pointsà améliorer et les forces de votreentreprise en matière d’EAA. N’oubliezpas qu’en portant une attention diligenteà toutes ces facettes, vous êtes sur labonne voie pour réussir à éliminer biendes causes d’accidents.

Nombreuses sont les entreprises qui ont mis en place unprocessus d’enquête et d’analyse d’accident (EAA). Par contre,peu d’entre elles réussissent à contourner les principauxpièges qui les guettent amenant ainsi des failles dans chacunedes étapes du processus d’EAA (voir encadré). Est-ce le caspour votre organisme ?

4

JUREZ-VOUS DE DIRE TOUTE LA VÉRITÉ ET RIEN QUE LA VÉRITÉ… ?

CENTRE PATRONAL DE SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBECCONVERGENCE mai 2004

Les pièges les plus fréquents• Entreprendre l’enquête avec des idéespréconçues

•Rechercher un coupable•Négliger de scruter toutes les compo-santes de la situation de travail

• Interpréter ce qui s’est passé plutôt querecueillir les faits

•Utiliser des formulaires inadéquats•Confondre enquête et analyse•Ne pas prendre action immédiatement

Une enquête, deux objectifs…La maladie professionnelle apparaîtgraduellement alors que le travailleureffectue son travail de façon normale ethabituelle. Et elle implique un environ-nement de travail nocif, soit la présencede risques particuliers pour la santé etune exposition suffisante du travailleurà ces risques ayant pour effet de causerune altération fonctionnelle ou organi-que à son état de santé.

Si cet environnement a causé unemaladie chez un individu, vraisembla-blement d’autres travailleurs partageantle même environnement, et exposés auxmêmes risques, pourraient développer lamême maladie. L’enquête sur la situationde travail et les circonstances d’apparitionde la maladie vous permettra d’identifierles risques pouvant affecter la santé devos travailleurs : c’est le volet prévention.

Elle permettra aussi de départager lamaladie causée par le travail de la maladiepersonnelle qui se manifeste au travail. Eneffet, selon le tribunal : Il faut distinguerentre un travail comportant un risque pourtout travailleur qui y est affecté et le faitqu’un travail puisse constituer un risque pourun travailleur en raison d’une conditionpersonnelle. Dans un cas, le travail peutcauser la maladie et ce sera alors unemaladie professionnelle; dans l’autre cas, letravailleur pourra contracter la maladie àl’occasion du travail en raison de sa con-dition purement personnelle, mais pas enraison d’un risque particulier relié au travailou relié au genre de travail qu’il effectue.Dans un cas, le risque est relié directementau travail effectué alors que dans l’autre cas,le risque est relié à la condition personnelledu travailleur… Marché Fortier ltée etRoger Fournier, [2001] CLP 693.

… trois voletsD’abord, l’enquête sur la situation detravail (MÉLITO, voir page 6) restenécessaire, ne serait-ce que pour éliminerla possibilité que ce soit un accident detravail et donner des pistes sur larecherche des risques. Cette enquêtedevra être complétée par :

1. Une investigation sur la présence derisques. Par exemple, pour une récla-mation de surdité professionnelle, ilfaudra effectuer des mesures de niveauxde bruit; une réclamation pour uneintoxication demandera plutôt desrelevés de contaminants, etc.

2. Une investigation sur le niveaud’exposition du travailleur. Par exemple,une étude ergonomique à la suite d’uneréclamation pour une tendinite due à des mouvements répétitifs permettrad’établir s’il y a eu exposition suffisante àdes facteurs de risques nécessaires pourcauser une lésion, soit l’utilisation d’uneforce importante; une grande répétitivité;une cadence imposée; une amplitudeextrême des mouvements; une absencede micropauses. L’histoire occupationnelledu travailleur, autant dans votre entreprisequ’ailleurs, viendra compléter les données.

3. Une investigation médicale. Celle-ci estgénéralement nécessaire pour établir sila maladie est reliée aux risquesparticuliers du travail effectué. Une foisétabli que les risques émanent du travail,il faut s’interroger sur les effets qu’ont cesrisques sur la santé humaine et s’ils sontsuffisants pour causer la maladie enquestion. L’opinion d’un médecin esthabituellement nécessaire pour établir lacause de l’apparition de la maladie etéliminer les cas de maladie personnellese manifestant au travail. Cette inves-tigation peut aussi s’avérer nécessairepour évaluer si le travailleur souffre d’uneautre maladie que celle diagnostiquéepar son médecin.

… une conclusionVotre enquête en trois volets permettrad’évaluer si la maladie se qualifie de « professionnelle ».

Par exemple, pour avoir une encépha-lopathie toxique « professionnelle », votreenquête devrait démontrer, d’une part,que la maladie a été engendrée par unesubstance toxique (par exemple, dessolvants organiques), ceci constituantl’intoxication et, d’autre part, que le tra-vailleur était exposé, de façon signi-ficative, à cette substance au travail, ce quiconstitue l’exposition. De plus, il fautsavoir si la maladie diagnostiquée a étécontractée à cause de cette intoxication,et si l’histoire occupationnelle d’expositionn’est pas incompatible avec l’intoxication.

Une surdité sera professionnelle si votreenquête établit qu’il y a une atteinteauditive, que cette atteinte auditive estcausée par le bruit (atteinte neurosen-sorielle) et que le travailleur effectue oua effectué un travail impliquant uneexposition à un bruit excessif.

Si votre enquête vous confirme quel’exposition à un facteur de risque au travaila causé la maladie, il faudra prendre lesmesures préventives adéquates pourréduire le risque ou éliminer le danger. Parcontre, si la maladie relève d’une causepersonnelle, vous serez rassuré surl’absence de risque particulier lié au travail.Vous pourrez ainsi gérer la réclamationsous un autre angle.


MALADIE PROFESSIONNELLE .UNE ENQUÊTE, DEUX OBJECTIFS, TROIS VOLETS, MAIS PAS DE SOURIS VERTE…

On n’enquête pas au sujet d’une maladie professionnelle de la même façon que pour un accidentdu travail. Plus souvent qu’autrement, c’est lorsque la réclamation est déposée qu’on se retrouveà enquêter, parfois des mois après l’apparition des premiers symptômes…

.

Comment surviennent les accidents du travail ?

Dans une organisation, il y a des individusqui exécutent des tâches, à un momentdonné, dans un lieu donné, avec deséquipements, matériaux et outils donnés.Comment se fait-il qu’il y ait desaccidents ? Certains accidents sont reliésà la tenue des lieux, d’autres sont dus auxméthodes de travail, parfois, ils survien-nent en raison des équipements, de lafatigue, d’une absence de formation et,quelquefois, c’est un peu une combinaisonde tout cela !

En fait, un accident peut survenir lorsquedes déviations ou des anomalies se pro-duisent dans un ou plusieurs élémentsqui constituent une situation de travail.Elles peuvent alors engendrer desblessures, des dommages matériels ou,encore, des « oufs ! » (dans ce cas, on lesidentifie comme des incidents).

Ce qu’il importe d’identifier lors del’enquête, c’est ce qui a causé l’accident,soit ce qui a provoqué la manifestationd’un événement imprévu, soudain etindésirable et non seulement ce qui acausé la blessure.

Qu’est-ce que l’enquête ?L’enquête est une démarche qui consisteà recueillir l’ensemble des faits d’unesituation de travail tels qu’ils apparaissaientau moment de l’accident. Et une situationde travail est composée de six éléments :le moment, l’équipement, le lieu, l’indi-vidu, la tâche et l’organisation. Ils ont étérésumés par l’acronyme MÉLITO.

Lorsque vous commencez l’enquête,vous avez besoin d’éclaircir ce qui s’estpassé et comment cela s’est déroulépour que, par la suite, vous puissiezrépondre au « Pourquoi ? »

Voici des exemples de questions pourrépondre aux six éléments d’unesituation de travail dans le cadre d’uneactivité MÉLITO.

• Le moment1. Quel jour et à quelle heure s’est

produit l’accident ?2. Est-ce que l’employé effectuait des

heures supplémentaires au momentde l’accident ?

3. Travaillait-il en rotation ?4. Cette tâche était-elle réalisée en

période occupée ?5. Normalement, exerce-t-on cette tâche

à ce moment-là ?

• Les équipements, outils, matériaux 1. Quel genre d’équipement, machine,

outil, objet ou substance utilisait letravailleur au moment de l’accident(nom, numéro, marque, modèle,année de fabrication…) ?

2. Dans quel état se trouvait l’appareilau moment de l’accident ?

3. Était-il en bonne condition ? Si non,expliquez.

4. Cet appareil a-t-il nécessité desréparations récemment ?

5. À quand remonte la dernièreinspection ?

6. Y a-t-il un programme écrit d’ins-pection et d’entretien de l’équipementdans l’établissement ?

7. Cet appareil contient-il d’autres piècesque les originales ?

• Le lieu1. Précisez le site de l’accident.2. Est-ce le lieu de travail habituel du

travailleur ? Si non, le connaissait-ilsuffisamment ?

3. Les allées de circulation s’avéraient-elles libres, dégagées, propres ?

4. Quelles étaient les conditions phy-siques de l’environnement du poste

de travail au moment de l’accident ?sol sec ou humide ? présence degraisse ou d’huile sur celui-ci ?

5. La température ambiante se chiffraità combien en degrés Celsius ?

6. Quel était le niveau d’éclairage ? debruit ambiant ? de contaminantsdans l’air ?

7. Dans quel état se trouvait le systèmede ventilation ?

• L’individu1. Combien d’heures avait-il travaillées

depuis le début de la journée, de lasemaine ?

2. Exige-t-on un certificat de qualifi-cation ou une carte de compétencepour exécuter cette tâche ?

3. Remplissait-il sa fonction habituelleou était-ce un nouvel emploi ?

4. Remplaçait-il quelqu’un au momentde l’accident ?

5. Quelle est son expérience dans cettetâche ? S’agissait-il d’une nouvelletâche ?

6. Quel équipement de protectionindividuelle le travailleur portait-ilau moment de l’accident ?

7. Est-il droitier ? gaucher ?

• La tâche1. Au moment de l’accident, quelle

tâche exécutait le travailleur blessé ?2. Cette tâche fait-elle partie intégrante

de son travail ?3. Le travailleur a-t-il reçu la formation

technique pour la réaliser ?4. Existe-t-il des règles de sécurité

propres à cette tâche ? Si oui, les-quelles ? Ont-elles été respectées ?Si non, pourquoi ?

5. Devait-il exécuter cette tâche dansune limite de temps ?

6. Décrivez l’ordre chronologique desgestes posés immédiatement avantl’accident.

6 CENTRE PATRONAL DE SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBECCONVERGENCE mai 2004

En matière de prévention des accidents, il existe encore des gestionnaires qui ne regardent pasl’ensemble des éléments ayant contribué à l’accident lorsqu’ils effectuent une enquête. Il y en amême qui croient que la plupart des accidents du travail sont attribuables à de la négligence, à l’er-reur humaine ou à un manque d’attention. Ils commencent l’enquête avec une idée préconçueenvers l’employé blessé, en axant leur démarche uniquement sur l’individu afin de lui attribuer lapaternité de l’accident. Malheureusement, la réalité n’est pas aussi simple que cela.

Vite, ON ENQUÊTE !


• L’organisation 1. De quelle façon la formation de base

est-elle transmise aux travailleurs ?2. Exerce-t-on un contrôle des méthodes

de travail ?3. Le supérieur immédiat avait-il expli-

qué la tâche au travailleur ?4. Existe-t-il un programme de formation

pour les nouveaux travailleurs ?5. Existe-t-il des normes de sécurité

propres à l’entreprise ?6. L’employeur met-il à la disposition

des travailleurs tous les équipementsrequis pour effectuer leurs tâches ?

7. Quel est le mode de supervision ?

L’important, lors de l’enquête, c’est derecueillir des faits et non des inter-prétations, ni des « je pense que… » nides « ouïe-dire » ou des « suppositions »…L’enquête doit être objective et reliée au« comment est-ce arrivé ? ».

Vous l’aurez compris, dans uneenquête, il faut recueillir le plus derenseignements possibles sur ces sixéléments dans le but de dresser leportrait exact de la situation de travailau moment de l’accident.

Comment recueille-t-on ces faits ?

Il existe principalement trois moyens derecueillir les faits : par observation, inter-rogation et reconstitution.

Par observationL’examen des lieux est un moyen simpled’obtenir maints renseignements. Il fautobserver et prendre des notes sur le lieu,l’équipement, l’outil, la machine, ladisposition des débris, les objets présentssur la scène de l’accident… Pour ne rienoublier, la prise de photos ou une vidéopermet de conserver cette informationpour un usage futur. Le croquis aide égale-ment à la compréhension de l’accident.

Puisque tout n’est pas visible à l’œil nu,pour le commun des mortels, desexpertises s’avèrent parfois nécessairessur une pièce ou un équipement pourcomprendre ce qui a causé l’accident.

Par interrogationL’entrevue de témoins permet d’obtenirdes détails très pertinents afin des’expliquer la suite des événements ayantmené à l’accident. Rappelons que lestémoins représentent toutes les personnespouvant fournir des renseignements pourcomprendre comment l’accident estarrivé. Il peut s’agir de témoins oculairesou auditifs apparus avant, pendant etaprès l’accident. Il peut s’agir de l’employéaccidenté, d’un autre employé faisant lemême travail, d’un confrère, desemployés de la maintenance, d’un expertcomme un ingénieur et même dusuperviseur ! Il s’agit donc d’interrogertoute personne susceptible de fournir del’information pour comprendre commentl’accident est survenu.

Les activités de reconstitutionAu fur et à mesure que les faits sontrecueillis, les pièces du puzzles’assemblent. Le scénario de l’accident seprécise. Mais, parfois, il existe des pointsobscurs à éclaircir. La reconstitutionpermet de remettre l’état des lieux ou lascène dans la même condition qu’aumoment de l’accident, soit en revivanttoutes les actions qui ont mené à celui-ci.On peut alors demander à l’employéconcerné de mimer tous les gestesentrepris jusqu’au moment de l’accidenten prenant soin, bien sûr, d’éviter larépétition de l’accident.

La description de l’accidentAprès avoir déterminé les faits qui ontmené à l’accident, il s’agit de rédiger ladescription de l’accident. Elle constitue unesuite ordonnée et chronologique des faitsqui ont mené à la situation indésirable. Enlisant la description de l’accident, vousdevriez même visualiser le dénouementde celui-ci. Pour vérifier si celle-ci estcomplète, vous devriez pouvoir répondreaux questions quand ? qui ? où ? quoi ?comment ? La description doit être claire etprécise. Le lecteur doit avoir une imagenette de ce qui s’est passé.

Exemple d’une bonne rédactiond’accident

Vers 11 heures, au département de lascierie, Gérard avait comme tâche detailler des planches de bois 2” X 4”, àl’aide du banc de scie. Il a procédé alors aucoupage des planches malgré l’absencedu garde sur la lame de la scie pour nepas retarder la production. Le garde étaitabsent depuis trois jours en raison d’unedéfectuosité. Au moment où il déposa laplanche sur le banc de scie pour la tailler,il l’échappa et son doigt entra en contactavec la lame de la scie en marche. Il portaitses lunettes, ses gants, son casque et seschaussures de sécurité.

La première étape de la démarche « enquête et analyse » est terminée.Avec l’aide de cette description, vousêtes fin prêt pour procéder à laprochaine étape : l’analyse de cetaccident (voir page suivante).

Après le « comment ? » Voici le « pourquoi ? »

Lorsque Gérard vous a annoncé qu’ils’était blessé, vous vous êtes d’abordassuré qu’il avait reçu les soins requis parson état, puis l’enquête a débuté. À cetteétape, vous avez posé une questioncruciale : comment est-ce arrivé ? Etd’autres questions ont suivi, lesquellesétaient reliées au concept d’une situationde travail, le « MÉLITO », soit : lemoment, l’équipement, le lieu, l’individu,la tâche et l’organisation. C’est ce quivous a permis de faire une description del’accident complète et détaillée qui seraessentielle pour l’analyse.

L’objectif de l’analyse porte sur larecherche des facteurs de l’accident.L’enjeu est donc de trouver la ou lescauses reliées à l’accident. Puisque noussavons comment l’accident s’est produit,l’étape suivante est de se demanderpourquoi est-ce arrivé ? Lorsque l’onpossède la réponse à cette question, notreanalyse se complète en identifiant lesméthodes et les moyens qui permettrontd’éviter la répétition de cet accident.

Trois étapes importantesPremière étape : l’identification desfacteurs de l’accident. Un facteurd’accident, c’est un fait anormal ou nonsouhaité qui a contribué de près ou deloin à l’accident. Il est possible de lesidentifier en reprenant la chronologie desévénements, inscrits dans la descriptionde l’accident. D’où l’importance que cettedescription soit détaillée. Si vous avez

l’habitude de vous en tenir à unedescription qui ressemble à ceci : « Il s’estcoupé le doigt avec son équipement », il sera difficile d’identifier les facteurs del’accident puisqu’il vous manquera desrenseignements pour comprendre com-ment cet accident a pu se produire.

Deuxième étape : détermination descauses. Une fois que l’on a identifié lesfacteurs de l’accident (ex. : absence du garde), il faut déterminer la cause,qu’est-ce qui explique la présence de ce facteur ? Donc, pourquoi le gardeétait-il absent ?… Il peut y avoirplusieurs causes.

Troisième étape : proposition desolutions. Cette démarche qui nousamène à trouver les causes de l’accidentvise à nous permettre d’apporter lescorrectifs et recommandations quis’imposent afin d’éviter que cet accidentse reproduise. Il s’agit donc d’une étapecruciale dans un objectif de prévention.

Maintenant, rien de mieux que l’illus-tration d’un exemple concret pour vousdémontrer l’application de ces étapes.

La grille de l’analyseÀ l’aide d’une simple grille, comme celleci-dessous, il sera possible d’identifier lesfacteurs de l’accident, d’en déterminer lescauses et de proposer des correctifs. Bref,cette grille permet l’application des troisétapes importantes de la démarche del’analyse. Elle s’effectue en posant lestrois questions suivantes.

1)Quelle est la situation anormaleou non souhaitée ?

2)Quelle est la situation normale ousouhaitée ?

3)Pourquoi la situation anormale ounon souhaitée est-elle présente ?

La réponse à la troisième questionexplique l’écart entre la situation anor-male vécue et la situation souhaitée, cequi permet de déterminer la cause del’accident.

Reprenons l’exemple de Gérard qui s’estblessé à un doigt. Pour analyser cetaccident, nous commençons par prendreen compte la description de l’accidentqui mentionne, entre autres, que…

Vers 11 heures, au département de lascierie, Gérard avait comme tâche detailler des planches de bois, 2” X 4”, àl’aide du banc de scie. Pour ne pasretarder la production, il a procédé aucoupage des planches malgré l’absencedu garde sur la lame de la scie. Legarde était absent depuis trois jours enraison d’une défectuosité. Au momentoù il déposa la planche sur le banc descie pour la tailler, il l’a échappé et sondoigt est entré en contact avec la lamede la scie en marche. Il portait seslunettes, son casque et ses chaussuresde sécurité.

Grâce à cette description, nous seronsen mesure d’identifier plusieurs situa-tions anormales – soit des facteursd’accident – de déterminer les causesde l’accident et d’apporter des recom-mandations ou des correctifs.

Voici l’application de la grille de l’analyseau moyen de cet exemple.


ANALYSE-MOI

CECICertaines personnes perçoivent l’analyse de l’accident commeun exercice fastidieux, long et compliqué. Et pourtant, c’est le plus intéressant dans le processus d’enquête et analyse de l’accident. Car, à cette étape, il est possible de savoir ce quia causé l’accident. Pourquoi est-ce arrivé ? N’est-ce pas laquestion qui vous brûle les lèvres lorsqu’on vous annonce queGérard s’est blessé ? La démarche que nous allons vousprésenter vous enchantera tellement par sa simplicité et sonefficacité que vous sauterez de joie lorsqu’un accident… non,d’accord, il ne faudrait pas exagérer !

Il y a une suite logique dans cettegrille qui permet de déterminer la ou les causes de l’accident. Mais, pour y arriver, il est impératif d’établir enpremier lieu la situation anormale ounon souhaitée, suivie de la situationnormale ou souhaitée, c’est-à-dire, de la façon dont elle aurait dû s’effectuerselon les règles de l’art. En se ques-tionnant sur l’écart que représentent cesdeux situations, on est en mesure dedéterminer la ou les causes de l’accident,ce qui figure à la troisième colonne.

À partir de la description de l’accident,nous avons été en mesure de repérerplus d’une situation anormale ou nonsouhaitée. D’où l’importance, encoreune fois, de disposer d’une descriptionde l’accident détaillée. Mais peut-êtrevous est-il venu à l’esprit qu’il n’est pas nécessaire de noter toutes les situa-tions anormales ou non souhaitéespuisque, de toute façon, cet accident nese serait jamais produit si l’équipementn’avait pas été utilisé sans le garde. Il serait tentant de s’arrêter là, mais ce

serait une erreur… Le fait qu’un gardede sécurité soit en réparation depuistrois jours constitue aussi un problèmeà corriger.

Cette grille représente plusieurs avan-tages : elle est simple, rapide à réaliseret, surtout, très efficace en termes de prévention. Elle permet de souleverce qui a contribué directement etindirectement à l’accident. Dansl’exemple de Gérard, si l’on s’attardeuniquement à l’absence du garde etque la seule mesure corrective consisteà tenir une réunion de santé-sécuritépour rappeler les consignes de sécurité,nous passons à côté de plusieurs autresfacteurs d’accident (absence de procé-dure, long délai de réparation, etc.)susceptibles d’entraîner d’autres acci-dents, puisque aucun correctif n’auraété appliqué afin d’en éviter larépétition. C’est ce qui nous amène à vous présenter la distinction existantentre les causes immédiates et lescauses fondamentales.

Causes immédiates et causes fondamentales

Les causes immédiates sont généra-lement reliées à cinq des six éléments duconcept de l’accident, le « MÉLITO »,mais sans le « O » ! Ces causes réfèrent àdes situations anormales qui peuvent êtrerepérées dans la description de l’accident.Exemple : «… le garde de la scie étaitabsent…». C’est une cause immédiatequi peut référer à l’équipement dans unesituation d’accident.

Les causes fondamentales expliquent la présence des causes immédiates (ex. : pourquoi le garde sur la lameétait-il absent ?). En prenant le temps deles identifier et d’appliquer les correctifs,on sauve beaucoup de temps à réaliserdes enquêtes et des analyses d’accident,car ces mesures agissent de façon per-manente et non ponctuelle. On effectuedonc de la prévention à un niveausupérieur. Même si le modèle que l’onvous propose est très efficace, vousavez peut-être autre chose à faire…production et prévention !


Grille de l’analyse

Quelle est la situationanormale ou non souhaitée ?

Quelle est la situationnormale ou souhaitée ?

Pourquoi la situationanormale ou non souhaitéeest-elle présente ?

Recommandations ou correctifs

Échapper la planche Déposer la planche sur l’équipement

• A glissé sur du bran de scie• Accumulation de bran

de scie au sol• Interrupteur du système

d’aspiration intégré enposition d’arrêt

• Procéder au nettoyage du poste de travail pourempêcher la saleté de s’accumuler au sol

• Modifier le systèmed’aspiration pour qu’il se mette en marche dèsl’utilisation de la scie

Absence du garde sur la lamede la scie

Présence du garde sur la scie • Garde défectueux• Absence d’entretien sur

le garde

• Priorité de réparation sur les équipements qui exigentune protection sécuritaire

• Inspecter les équipementstoutes les semaines

Utilisation de l’équipementsans le garde

En l’absence du garde, ne pas utiliser l’équipement

• Absence (ou non-respect)de la politique SST surl’utilisation sécuritaire des équipements

• Pour ne pas retarder la production

• Établir une politiqueinterdisant l’utilisation d’unéquipement non sécuritaire

• Réunion SST pour rappeler les politiques et les procédures SST

Garde en réparation depuistrois jours

Le garde est réparé en priorité • Priorité mise sur la réparation du convoyeurpour la production

• Faire réparer le garde à l’extérieur

• Nommer un responsableavec un échéancier pourtoute réparationd’équipements sécuritaires

• Établir une cote de prioritépour la maintenance

Plusieurs possibilités se présentent

L’enquête de l’accident de Gérard apermis de découvrir que le dispositif deprotection n’était pas en place sur la scieau moment de l’événement. Puis, lors del’étape d’analyse, on découvre qu’en plusd’être défectueux, le dispositif de pro-tection est à ce point inefficace pourcertaines opérations de sciage, qu’il faudrasonger à le remplacer. Les propositions demesures correctives permanentes émisessont nombreuses. Doit-on installer unprotecteur de type « rideau optique » ouun « dispositif à commande bimanuelle » ?Ou encore, serait-il plus efficace d’installerun dispositif d’interverrouillage ? LeRèglement sur la santé et la sécurité dutravail énumère six possibilités de dis-positifs de protection dans le cas où aumoins une personne a accès à la zonedangereuse de la machine durant sonfonctionnement1. Comment juger etcomparer ces options proposées ? Com-ment déterminer le choix du protecteur leplus efficace ? À vous d’établir la liste decritères qui vous aidera à déterminer ledispositif de protection optimale selon lescaractéristiques du poste de sciage deGérard. Voici quelques critères de sélectionque vous pourriez considérer :

• la faisabilité : est-ce que la technologieet l’aménagement du poste permettentl’installation de la mesure correctiveproposée ? Est-ce que la nouvellemesure occasionnera une nuisance ouun obstacle à l’aménagement du postede travail ?

• l’applicabilité : la mesure correctivedoit s’intégrer au processus de produc-tion et le perturber le moins possible.Elle sera possiblement abandonnée sielle engendre une opération supplé-mentaire ou si elle va à l’encontre desgestes les plus faciles.

• l’efficacité : la mesure correctiveélimine-t-elle le danger « à 100 % » ?Crée-t-elle une autre problématiqueSST (un autre danger) ? Simulez la mesure permanente proposée afind’analyser efficacement le futur scé-nario de production. Gérard appré-ciera grandement de participer à cettesimulation.

• la durabilité : les effets de la mesurepermanente ne doivent pas disparaîtreavec le temps.

• le support associé à la mesure :disposez-vous des ressources internesafin de maintenir en place (à long terme)

la solution proposée (technologie, main-d’œuvre qualifiée…)

• les coûts : la mesure doit tenircompte du rapport « efficacité-coût »,sans oublier que la meilleure solutionn’est pas toujours la plus coûteuse !

• le délai d’application : il est souhai-table que la solution choisie puisses’appliquer dans les meilleurs délais.Dans le cas où il faut un long délai avantl’application de la mesure correctivepermanente, il importe de penserimmédiatement à une mesure tempo-raire efficace.

• les autres impacts : sera-t-il possibled’appliquer la mesure permanente àd’autres postes de travail ? Existe-t-ild’autres postes de travail similaires àcelui de Gérard, là où l’on pourraéventuellement appliquer ce mêmedispositif de protection (en actionpréventive) ?

Afin de poursuivre l’étape d’applicationdes solutions et de comparer les diffé-rentes mesures correctives permanentesproposées, vous pourriez présenter lesdonnées pertinentes dans un tableaucomme celui qui suit.


N’AGISSEZ PAS « AU HASARD » : ÉTABLISSEZ VOTRE

STRATÉGIE D’INTERVENTION !

1. RSST, art. 182(2)

Poursuivons le cas de Gérard – l’accidenté citéaux deux articles précédents – dans ladémarche d’enquête et analyse d’accident(EAA). La grille d’analyse décrivant essen-tiellement les causes et les correctifs recom-mandés est maintenant complétée. Lesdernières étapes de la démarche consistentdonc à clarifier les trois aspects suivants : les différentes options possibles permettantde corriger la situation; les priorités d’action;le suivi des mesures correctives. Ce « minipland’action » terminera le cycle d’analyse globaled’un accident et visera à réduire les risques de récidive d’un tel événement.

1. enquête

2. analyse

3. mise en place des corrections

et suivi

Accident de travail

Action !Ça y est ! À partir de ces critères, vous avezdéterminé l’option qui vous a semblé lameilleure. Peu importe votre choix, la miseen place de cette mesure correctiveexigera assurément plusieurs phases. Ces« étapes à suivre » forment un minipland’action et doivent respecter une chro-nologie stratégique. Afin de synchroniserl’intervention de façon efficace avec lesdifférents intervenants (pour l’achat d’équi-pement, la réception et l’installation, laformation, la production…), vous pourriezindiquer les phases requises dans untableau (voir l’exemple ci-dessous), en yincluant les renseignements suivants : ladescription de la phase, la personne-responsable, les ressources humainesconcernées (collaborateurs internes ou

externes), les ressources matérielles (équi-pements, accessoires…) et financières, ainsique l’échéancier pour chacune des phases.

À la lecture d’une telle stratégie d’inter-vention, on s’aperçoit qu’il est opportund’officialiser la démarche en nommantun responsable principal du projet. Celui-ci devra veiller à la réalisation desactivités ainsi qu’à l’atteinte des objectifsétablis. Il devra également s’assurer dusuivi de la mise en place des mesurescorrectives. L’ampleur de l’interventionpourra justifier de vous adjoindre lacollaboration d’autres membres del’entreprise – comme le comité SST. Voilàdonc une belle occasion d’intégrerdifférentes facettes de la santé-sécurité àleurs tâches !

Assurer un suiviUne fois que le plan d’action est mis enbranle, il faut voir à ce que tout sedéroule comme prévu. À cette fin, leresponsable principal du projet devras’assurer du respect des échéances pourchacune des phases. Puis, il y aura l’étapede « mise en route » – en productionrégulière – de la scie avec le nouveaudispositif de protection (Gérard parti-cipera probablement à cette phase). Vousdevrez voir à ce que les mesurescorrectives permanentes soient aussiefficaces en production régulière que lorsdes essais de préproduction. Bref, il s’agitde prendre les précautions nécessairespour que les modifications apportéesrendent inaccessible la zone dangereusedurant le fonctionnement régulier de lamachinerie pour toutes les conditionsd’utilisation – particulièrement avec lespièces pour lesquelles l’ancien dispositifn’était pas efficace. Il sera égalementpertinent de vérifier si les correctifsimplantés contrôlent les causes de l’acci-dent (les causes immédiates et fonda-mentales) identifiées lors de l’analyse de l’accident.

Un autre aspect associé au suivi desmesures correctives consiste à vousassurer que tous les employés affectés àce poste de travail aient reçu la formationet l’information nécessaires et qu’ils soientà l’aise avec le nouveau mode defonctionnement, ainsi qu’avec les nou-velles mesures de sécurité. Enfin, à courtterme, il est souhaitable que le super-viseur du secteur soit davantage attentifaux activités de production dudit poste detravail. Et pourquoi ne pas inclure unevérification plus attentive de ce poste detravail lors de votre prochaine tournéed’inspection des lieux de travail, questionde ne rien laisser au hasard !


Critères àanalyser

Option 1 :rideau optique

Option 2 :commande bimanuelle

Option 3 :disposition d’interverrouillage

1. La faisabilité Ne crée aucun obstacle : vérifier la position par rapportau temps d’arrêt de la scie

Prévoir l’espace pour le support des commandes

Possible

2. L’applicabilité Ne perturbe pas la production : s’assurer de couvrir tous les accès

Prévoir un délai pour placer la pièce et actionner la commande

Pourrait ralentir l’opération : à évaluer et à valider

3. Le support Non, technologie absentedans l’entreprise : formationpossible à l’interne

Oui, technologie en place à d’autres postes : main-d’œuvre qualifiée à l’interne

Ressources internesdisponibles

4. Autres… Vérifier la possibilité d’ajustement pour les différents formats de pièces

Attention : ne protège pas les autres personnes s’approchant de la machine

Tableau de comparaison des mesures correctives possibles au poste de Gérard

Tableau pour le suivi de la mise en place des mesures correctives

Mise en place des mesures correctives permanentesModifications au poste de travail « scie no 2 »Responsable principal du projet : Christiane Lamontagne Date : 15 mai 2004

Description desphases

Personneresponsable

Ressources humaines,matérielles…

Échéances Commentaires

1. Mise en place d’unemesure temporaireefficace et sécuritaire

Denis D. Superviseur du secteur,technicien de l’entretienet Gérard le Scieur

22 mai 2004 Transfert temporaire deproduction à la scie n o 1

2. Déterminer la listedes fournisseurs pourl’option choisie

Isabelle L. Service des achats 20 mai 2004 Fournisseurs situés dansla région

3. Évaluer/comparer les propositions des fournisseurs

Bède D. Superviseur du secteur,comité SST, Christiane Lamontagne

29 mai 2004 Présenter le rapport au comité SST (29 mai)

4. Acheter leséquipements et lesaccessoires requis

Marilou D. Service des finances,service des achats

2 juin 2004 Dispositif de protection etsystème d’aspiration

5. Installation deséquipements et formation

Vickie D. Superviseur du secteur,technicien de l’entretien,agent de formation

12 juin 200414 juin 2004

Installation Formation

6. Période d’essai et début de laproduction régulière

Christiane L. Superviseur du secteur,technicien de l’entretien

15 juin 2004 Essais sur différentsformats de pièces

Un pouvoir encadré par la loiLa Loi sur la santé et la sécurité du travail(LSST) attribue, à l’article 160, des pou-voirs d’enquête à la CSST.

Art. 160. Pour l’exercice de ses pouvoirs,la Commission ou une personne qu’elledésigne peut enquêter sur toute matièrede sa compétence…

La CSST enquête sur presque tous lesdécès qui se produisent au travail. Enplus des décès, elle peut enquêter lors deblessures ou de dommages matériaux,lorsque les accidents ayant entraîné cesblessures ou dommages répondentnotamment aux critères suivants :• ont un potentiel de gravité élevée• peuvent se reproduire ailleurs• concernent un nouvel équipement ou

un nouveau procédé sur le marchéquébécois

• relèvent d’une priorité à la CSST (ex. : les chutes en hauteur)

À titre d’exemple, dans les derniers mois,en plus des enquêtes sur les décès, il y aeu enquête lors d’un accident gravesurvenu chez un jeune travailleur demoins de 25 ans qui s’est retrouvé coincéà l’intérieur d’un convoyeur à palettes.

En tout, la CSST procède à environ 75enquêtes annuellement (73 en 2002)1,majoritairement pour des décès.

Qui avise la CSST de ces événements ?

Normalement, c’est à l’employeur à infor-mer la CSST. M. Turcot nous réfère àl’obligation qu’a l’employeur (en vertu de l’article 62, LSST) d’aviser la Commis-sion, par le moyen de communicationle plus rapide, lors des événementsentraînant :• le décès d’un travailleur• des blessures telles à un travailleur

qu’il ne pourra probablement pasaccomplir ses fonctions pendant dixjours ouvrables

• des blessures telles à plusieurs travailleursqu’ils ne pourront pas accomplir leursfonctions pendant un jour ouvrable

• des dommages matériels de 50 000 $et plus

La CSST reçoit de 700 à 800 avis en cesens annuellement.

Il arrive que ce soit les policiers quiavisent en premier la CSST d’un décès.Depuis 1981, des ententes existent entreles corps policiers et la CSST à cet effet.

Des enquêteurs chevronnésPour M. Turcot, les enquêtes d’accidentsont très importantes puisqu’elles per-mettent de dégager les causes ayantentraîné l’accident. La connaissance deces causes sert à prévenir la répétitionde ceux-ci dans l’entreprise et dansd’autres milieux de travail.

Ce sont généralement les inspecteurs dela Commission qui procèdent auxenquêtes. En effet, en tête de liste parmiles pouvoirs de l’inspecteur, décrits àl’article 180 de la LSST, on retrouve celuid’enquêter sur toute matière relevant desa compétence.

Depuis quelques années, les inspecteursprocèdent aux enquêtes en équipe dedeux personnes et, exceptionnellement,en équipe de trois. C’est le gestionnairerégional qui voit à la mise sur pied de lameilleure équipe selon la situation.

Dans l’équipe, on retrouve un inspecteurdit « de processus », qui est le leader duprocessus d’enquête, et un inspecteur « de contenu », soit celui qui a une con-naissance de l’établissement, du chantierou du secteur d’activité.

Les inspecteurs « de processus » reçoiventune formation de 131/2 jours en enquêteet analyse d’accident. On en retrouve troisou quatre par région. Par ailleurs, les ins-pecteurs « de contenu » reçoivent aussi uneformation, mais plus courte, soit de 6 1/2jours. Cette formation est dispensée parl’équipe de soutien de l’enquête de laCSST, aidée par l’équipe de la formation.Une firme externe dispense la formationquant au volet gestion de crise.

La cueillette des faitsLes inspecteurs interviennent dès qu’ilssont avisés de l’accident ou le plusrapidement possible. Selon l’article 62de la LSST, l’employeur doit laisser leslieux inchangés pour le temps del’enquête de l’inspecteur.

Lors de leur arrivée sur les lieux detravail, les inspecteurs doivent informerl’employeur, l’association accréditée et lereprésentant à la prévention, avantd’effectuer une enquête.

La première action des inspecteurs est degérer la crise en sécurisant les lieux et eninterdisant l’accès pour éviter d’autresaccidents. Les accidents graves étant trèsdéstabilisants pour tout le personnel del’entreprise, ils renseignent l’employeurrelativement aux impacts de l’accident surles travailleurs. Un soutien psychologiquepouvant être nécessaire, l’entreprise seraréférée au CLSC (volet santé) ou invitée àrecourir au programme d’aide auxemployés (PAE), le cas échéant.

Les inspecteurs collectent, le plus rapi-dement possible, les indices matériels etrencontrent les témoins. Les témoinsidentifiés peuvent être des employés oudes personnes externes à l’entreprise.D’autres personnes sont aussi vues, soit lecontremaître et le responsable en SST, et ce, même s’ils n’étaient pas présents


Les employeurs ne sont pas les seuls à procéder à des enquêtes et à des analyses lorsque survientun accident. En fait, lors d’un accident grave, les inspecteurs de la CSST effectuent leur propreenquête afin de comprendre le comment et le pourquoi de l’accident. Convergence a rencontré M. André Turcot, coordonnateur de l’équipe de soutien à l’enquête à la CSST, pour mieux com-prendre le fonctionnement de la Commission en ce domaine.

LA CSST EN QUÊTE DES

CAUSES D’ACCIDENTS

1. CSST, Rapport annuel d’activité 2002.

lors de l’accident. Ce n’est qu’après cetteétape que la CSST peut autoriser la reprisedes travaux.

Lors d’un décès, les inspecteurs de la CSSTpeuvent également interroger les policiersqui sont intervenus dans l’entreprise, lemédecin légiste ou même le coroner.

Au dire de M. Turcot, les témoinscollaborent généralement bien lors desenquêtes. Dans une entreprise, toussont atterrés lors d’un accident grave. Et c’est particulièrement difficile à vivredans une petite entreprise ou dans uneentreprise ayant une gestion de typefamilial. Chose certaine, dans toutes lesentreprises, un accident grave ouvre cequ’il appelle une « fenêtre de préven-tion ». Les parties devenant alors plussensibles à la prévention, cela favoriseune plus grande écoute.

Une méthode d’analyse rigoureuse

Il y a quelques années, après avoirconsulté divers partenaires et intervenants,la CSST a opté pour une méthoded’analyse dérivée de l’arbre des faits (ouarbre des causes). Cette technique, trèsrationnelle, permet de trouver les causesfondamentales.

Chaque fait est analysé en posant troisquestions :• Qu’a-t-il fallu pour que cela arrive ?• Est-ce nécessaire ? (réfère à la perti-

nence du fait)• Est-ce suffisant ?

Les critères de la situation de travaildéfinis par l’Institut National de Recher-che et de Sécurité (INRS), de France, ontété retenus pour fin d’analyse. Il s’agit de :la tâche, le matériel, l’individu et le milieu(comprenant le lieu, le moment, l’envi-ronnement et l’organisation). Notez quecela s’apparente énormément au MÉLITOdu Centre patronal (voir page 6).

Au besoin, les inspecteurs de la CSST ontaussi recours à une grille de recherchedes hypothèses.

Des rapports très complets Un rapport d’enquête est publié à la suitede l’enquête et analyse menée par laCSST. Ce rapport présente, dans unpremier temps, le contexte de travail, soitune description de l’établissement oùs’est produit l’accident et un aperçu de l’organisation en matière de SST(présence d’un CSS, d’un représentant àla prévention, d’activités préventives, etc.).Par la suite, on y décrit le lieu de travail aumoment de l’accident (équipements,disposition des lieux, machinerie) ainsique l’activité de travail en cause.

Une autre section comprend la des-cription des faits entourant l’accident : lachronologie de l’accident, le résultat desconstatations et des témoignages. Unedernière section porte sur l’analyse descauses de l’accident : toutes les causesretenues sont alors énoncées et expli-quées en détail, avec la description de lamesure corrective. En conclusion, lesrapports présentent un résumé de la oudes causes d’accident, ainsi que la listedes documents émis par la CSST lors de l’enquête (ex. : avis de dérogation).Les annexes comprennent des photo-graphies des lieux de l’accident, desrapports d’expertise et tous les autresdocuments pertinents.

Les rapports sont présentés, lors d’unerencontre formelle, aux intervenants del’entreprise : haute direction, responsableen SST, représentant des travailleurs,représentant à la prévention, coprésidentsdu CSS.

En cas de décès, une présentation estégalement proposée à la famille dudéfunt. Selon M. Turcot, de 85 à 90 %des familles acceptent cette offre.

Un communiqué de presse est envoyéaux médias et, parfois, une conférencede presse est également organisée.

Comprendre pour prévenirL’accident grave qui s’est produit faitmalheureusement partie du passé. Maisla compréhension de ce qui a entraîné cetaccident, l’identification des causes etl’adoption de mesures correctives etpréventives adéquates peut certainementcontribuer à réduire les accidents demême nature.

Pour cette raison, la CSST multipliedepuis quelques années ses efforts pourrendre accessibles, à l’ensemble desentreprises, les conclusions de sesenquêtes.

Pour ce faire, les stratégies sont multiples :

• disponibilité des rapports d’enquêtecomplets, mais dépersonnalisés, sur le site Internet de la CSST(www.csst.qc.ca/Publications/rapport_d_enquete.html). On peutdirectement consulter tous les rapportsdepuis 2002 ou, encore, réaliser unerecherche à partir de la base de donnéesISST du Centre de documentation de laCSST et, ainsi, accéder en ligne auxrapports effectués depuis 1990.

• rubrique « Les accidents nous parlent »dans la revue Prévention au travail dela CSST

• guides sur des risques importants. Ex. : Sécurité des convoyeurs à courroie

• avis, affiches, dépliants, etc. (disponiblesaussi sur le site de la CSST)

N’hésitez donc pas à consulter lesrésultats des enquêtes effectuées par la CSST et à vous en servir commemoyen de sensibilisation en SST et deprévention. Vous pouvez y gagnerbeaucoup !

Nous tenons à remercier M. André Turcot et la

CSST pour leur précieuse collaboration dans

la préparation de cet article.

CENTRE PATRONAL DE SANTÉ ET SÉCURITÉ DU TRAVAIL DU QUÉBECCONVERGENCE mai 2004 13

Le Service correctionnel duCanada : un exemple à suivre

Pour que vous puissiez mieux connaître lefonctionnement des enquêtes au fédéral,Convergence a rencontré M. DanielAlexander, coordonnateur régional enSST au Service Correctionnel du Canada(SCC). Société de juridiction fédérale,celle-ci compte plus de 15 000 employésrépartis à travers le Canada. À l’emploi duSCC depuis 22 ans, M. Alexanderpossède neuf années d’expérience enSST dont trois ans à son poste actuel. « Initialement, dit-il, j’ai hérité du dossierSST par hasard, mais, avec le temps, lasanté-sécurité est devenue ma passion. »

Et passionné, il faut l’être dans unpénitencier, car il y a plusieurs situationspouvant mener à des accidents : entréesen espace clos, agressions possibles dedétenus, risques biologiques et autresfont partie du quotidien d’un employédu SCC. Cela engendre beaucoup detravail, mais de l’avis de M. Alexander :« même si, en SST, il n’y a rien de facile,il y a des solutions pour tout ce quisurvient. » Et l’enquête et analyse d’acci-dent s’intègre certainement fort bien à larésolution de problèmes.

Une des clés de l’intrigue : le support de la direction

Le Service correctionnel du Canadapossède une politique claire en matièrede SST où l’enquête et analyse est avanttout un outil de prévention. Il est trèsimportant d’obtenir le support de ladirection en matière d’EAA, car c’est ellequi détermine comment les employésaborderont la tâche.

Il importe donc de vendre la santé-sécurité aux gestionnaires. « Ceux-ci,ajoute M. Alexander, s’intéressent peuaux taux de fréquence ou de gravité. Parcontre, ils aiment les données financières.Il peut sembler difficile de chiffrer la SST,mais il le faut, et ce, même si on n’a pasd’accidents ou de chiffres réels pourprouver les économies possibles ». À titred’exemple, celui-ci a trouvé un moyenefficace pour parler aux gestionnaires. Ils’est appuyé sur une étude américaine eta estimé que chaque accident avec pertede temps coûte en moyenne 10 000 $au Service correctionnel. Avec de tellesdonnées, il a pu démontrer à son employeur l’importance de l’EAA commeoutil de prévention.

Quand doit-on sortir notre loupe et commencer

une enquête ? Le Règlement canadien sur la santé et lasécurité au travail (RCSST) définit bienles circonstances dans lesquelles on doitentreprendre ce processus :

Article 15.4, par. 1L’employeur qui prend conscience d’unaccident, d’une maladie professionnelleou d’une autre situation comportant desrisques qui touche un employé au travaildoit sans délai :a) nommer une personne qualifiée pour

faire enquête sur la situation;b) aviser le comité local ou le représentant

de la situation et du nom de la per-sonne nommée pour faire enquête;

c) prendre les mesures nécessaires pourempêcher que la situation ne sereproduise.

Ainsi, tous les accidents, même ceuxn’ayant causé que de légères blessures,doivent être enquêtés immédiatement.Mais, qu’est-ce qu’une « situation àrisque » ? Selon le Code canadien dutravail, c’est une situation dangereusesusceptible de causer une blessure ouune maladie professionnelle dans lecadre du travail, par exemple lorsqu’unemployeur doute de la qualité de l’airdans un milieu de travail ou qu’untravailleur est soudainement exposé àune substance hasardeuse. Pour seconformer à la législation, le Servicecorrectionnel prévoit une procédure parlaquelle tout employé ayant été victimed’un accident, même mineur, doit eninformer son supérieur immédiat qui, àson tour, remplit un formulaire dedéclaration d’accident et le distribue auxgens concernés dans les 48 heures.

N’importe qui peut-il enquêter ou dois-je faire

appel à la police montée ?En tant qu’employeur, vous deveznommer une personne qualifiée, c’est-à-dire une personne qui possède unecertaine expertise sur les causes desaccidents possibles et sur les enquêtes.Dans le cas du SCC, c’est un superviseurqui connaît bien les lieux de l’accidentqui dirige le tout.

Par contre, ce n’est pas tout ! Votre comitélocal de sécurité et de santé (CLSS) doitaussi participer au processus d’enquête.Celui-ci possède certains pouvoirs enmatière d’enquête et analyse d’accident. Ilparticipe à tous les processus d’enquête etpeut même nommer, au besoin, des


Vous travaillez dans un secteur d’activité de compétence fédérale ? Vous œuvrez dans le domainedes télécommunications ? le transport maritime ? les chemins de fer ou un autre domaine sous juridiction fédérale ? Sachez qu’environ 10 % des entreprises au Québec sont, comme la vôtre,soumises à la réglementation fédérale. En matière de santé et sécurité du travail, c’est alors le Code canadien du travail, partie II (et ses règlements) qui s’applique.

Eh bien, membres de cette minorité, ne vous sentez plus invisibles, Convergence s’occupe devous ! Cet article vous explique le déroulement d’une enquête et analyse d’accident (EAA) selonvos obligations, le tout agrémenté d’un exemple bien concret !

LES ENQUÊTES AU FÉDÉRAL . RÉGLEMENTAIRES MON CHER WATSON !

.


personnes professionnellement ou techni-quement qualifiées pour le conseiller. Lecomité doit aussi être informé du nom dela personne en charge de l’enquête etrecevoir une copie du rapport d’enquêteet d’accident.

M. Alexander voit la participation duCLSS comme un moyen de rendre sesEAA beaucoup plus efficaces. « Unsuperviseur, ajoute-t-il, peut effectuerune ou deux enquêtes par année dansson secteur, alors qu’un CLSS peut enréaliser plus de 40 ! Le CLSS devientdonc en quelque sorte le comité experten la matière. Il arrive souvent d’ailleursaux mêmes conclusions que touteenquête qui relève exclusivement dusuperviseur ». Il ne faut pas oublier queles enquêtes et analyses d’accidentrelèvent de la responsabilité del’employeur, alors que le rôle du comitélocal de sécurité et santé consiste àémettre des recommandations. Lesgestionnaires acceptent ou refusent doncles recommandations de celui-ci.

Et mon rapport d’enquête…Que dois-je y inclure ?

Doit-il comporter 25 pages ?Vous pouvez utiliser la forme que vousvoulez sauf dans certains cas, tels queceux déterminés par le règlement. Eneffet, pour tout accident qui a entraînéune blessure invalidante chez unemployé, un évanouissement, un incen-die et une explosion ou la nécessité derecourir à des mesures de sauvetage oude réanimation, il faut utiliser unformulaire spécial disponible à l’adressesuivante : http://www100.hrdc.gc.ca/labohsnm1f.shtml

Ce formulaire exige des données pré-cises, le tout consigné en une page. Misà part les renseignements généraux(nom du travailleur, de l’employeur,coordonnées de l’entreprise, etc.), leformulaire demande une description de l’événement où l’on distingue bien la cause de la blessure de celle del’accident – ce qui diffère bien souvent.Par exemple, dans le cas de Gérard qui se coupe sur la lame d’une scie, lalame est la cause de la blessure alors

que l’absence de garde, l’entretien deslieux et le système d’aspiration déficients’avèrent toutes des causes de l’accident.

Évidemment, l’analyse d’un accident doitmener à des solutions et, sur le formulaire,vous devez inscrire quelles seront lesmesures correctives qui seront appliquées,ainsi qu’un échéancier. Il est important denoter, à ce point-ci, que l’obligation d’ap-porter des mesures correctives s’appliquepour tout accident. L’employeur doitobligatoirement prendre les mesuresnécessaires pour qu’un tel événement ne se reproduise pas à la suite d’unedémarche d’enquête et analyse d’accident.

Pour le SCC, l’analyse est une étapeimportante de l’EAA et la distinctionentre la cause de l’accident et celle de lablessure est cruciale. Comme le dit sibien M. Alexander, « un équipement deprotection individuelle prévient la bles-sure, mais non l’accident ! » C’est cetterecherche de causes fondamentales quiamène le SCC à également utiliser le système MÉLITO (voir page 6) pouranalyser ses accidents. « Seule, poursuit-il,une analyse en profondeur permet de trouver les causes fondamentales de l’accident. »

Le coordonnateur du SCC pousse ladémarche encore plus loin : « toutaccident de travail ne peut se clore parune seule recommandation. Un accidentde travail, c’est un ensemble de facteurs ».Ainsi, le vrai défi en analyse d’accident,n’est pas de rechercher ce qui aurait dûs’effectuer ou un coupable, mais plutôtd’identifier les causes fondamentales del’accident, en décortiquant la chaîne desévénements qui ont mené à l’accident.

Excellent, mon rapport d’EAAest terminé – dossier clos –,

puis-je tout jeter à la poubelle ? Votre obligation ne s’arrête pas là. Cesrapports d’enquête doivent être con-servés, puis compilés dans un rapportannuel (disponible à l’adresse électroni-que susmentionnée) et envoyés au plustard le 1er mars de chaque année. Vousdevez même conserver ces rapportspendant 10 ans.

De conserver ce genre de rapports aaussi son utilité. Pour reprendre lespropos de M. Alexander, « l’enquête etanalyse d’accident, c’est une pièce dupuzzle en santé-sécurité. Elle sert àidentifier les failles. Ce n’est que ça et c’esttout ça ! »

En terminant, M. Alexander,auriez-vous quelques pistes

pour les enquêteurs en herbe ?« Lors d’une enquête et analysed’accident, il faut s’en tenir aux faits etsoumettre des recommandations réalistesselon les faits. Il ne faut pas craindrel’erreur. On doit aussi vérifier l’efficacitéde chaque recommandation implantée etsi celle-ci ne fonctionne pas bien, recom-mencer tout le processus. »

Pour plus de renseignements, vouspouvez télécharger le Guide desenquêtes et des rapports sur les situationscomportant des risques, de Ressourceshumaines et développement descompétences Canada, à l’adressesuivante : http://www.rhdcc.gc.ca/fr/passerelles/topiques/oxs-gxr.shtml


INFORMATION JURIDIQUE

LORSQUE L’ENQUÊTE SE COMPLIQUE…

Quel est le problème ?Un très grand nombre d’entreprisesmènent des activités qui se passent àl’extérieur de leur établissement. Leursemployés risquent alors de subir unaccident du travail ailleurs que dans leslocaux de l’employeur. Pensons à toutesles entreprises de transport, aux travail-leurs de la construction, aux entreprisesde service (réparation d’appareils, livraisonde produits, postiers, etc.).

En cas d’accident, l’employeur d’un telemployé blessé en dehors de son éta-blissement procédera à une enquête ense fiant, d’abord et avant tout, à la ver-sion rapportée par son employé blessé.Mais l’employeur pourrait vouloirobtenir d’autres renseignements utiles àson enquête : des photos des lieux; le témoignage d’autres personnesprésentes; les rapports publics (policierpar exemple). Pour obtenir de tels ren-seignements, l’employeur du travailleurblessé pourrait être appelé à commu-niquer avec l’établissement dans lequell’employé a subi l’accident.

Le travailleur qui se blessedans un « autre établissement »Imaginons que Roger, à l’emploi deTransport Bouboule, subisse un accidentdu travail alors qu’il glisse sur le quai dedéchargement du client ABC inc. Lesquestions suivantes, parmi d’autres, peu-vent se poser quant à la problématique del’enquête entourant l’accident de Roger.

1) L’employeur de Roger, TransportBouboule, peut-il « enquêter » dansles locaux de son client ABC inc. ?

2) Si une telle enquête a lieu, comments’effectue-t-elle ?

3) De son côté, ABC inc., le client, peut-il « enquêter » sur les circonstancesde l’accident subi par Roger, quin’est pas son employé ?

4) Les employeurs en cause ont-ils ledroit d’obtenir une copie du rapportd’enquête de l’autre partie ?

1) L’employeur de Roger peut-il « enquêter » chez son client ?Votre beau-frère avocat répondrait avecjustesse à cette question en disant « ça

dépend ! ». Si le client y consent, laréponse est oui, bien sûr. Certaines entre-prises prévoient également, par contrat,qu’une enquête peut être faite en cas delésion subie dans l’établissement d’undonneur d’ouvrage (le client), en casd’accident subi par l’employé d’un tiersemployeur. Hormis de telles circons-tances, il paraît difficile de forcer un clientà laisser un tiers employeur enquêterdans son établissement, surtout si le tiersemployeur a l’intention de photographierou de filmer sans vergogne les instal-lations du client !

Par ailleurs, même si le client chez quiest survenu l’accident d’un employéd’un tiers employeur permet qu’uneenquête ait lieu, certains problèmes de logistique peuvent se poser. Parexemple, l’enquête doit s’effectuer dansles meilleurs délais pour éviter que leslieux de l’accident ne soient modifiés.

2) Comment une telle enquêtepeut-elle se réaliser ?La meilleure réponse est sans doute defaçon conjointe, puisque des représentantsdes deux entreprises seront présents.Toutefois, rien n’empêche d’enquêter defaçon indépendante, si l’entreprise où s’estproduit l’accident y consent.

3) Le client peut-il « enquêter »l’accident de l’employé d’un tiersemployeur ?La réponse à cette question est forcémentoui, puisque l’événement dont il est ques-tion se déroule dans son propre établis-

Il va de soi qu’un employeur doit enquêter pour connaître lescirconstances entourant un accident subi par un de sesemployés dans son établissement. En général, cela pose peu deproblèmes. Mais lorsqu’il s’agit de l’employé d’un sous-traitantou d’un client qui s’y blesse, peut-il ou doit-il enquêter le cas ?Après tout, il ne s’agit pas de son employé ! De la même façon,un employeur peut-il se rendre dans l’établissement d’un autreemployeur pour y enquêter sur les circonstances de l’accidentvécu par son propre employé ? Pas évident, n’est-ce pas ?


sement. Certaines entreprises prévoientexpressément cette possibilité, à nouveau,dans les contrats passés avec leurs sous-traitants et incluent cette situation dansleurs procédures internes d’enquête. Quecette enquête soit effectuée en collabo-ration avec l’employeur du travailleuraccidenté ou non dépend essentiellementdu type de collaboration établi avec lesous-traitant.

4) Les employeurs en cause ont-ilsaccès au rapport d’enquête de l’autrepartie ?Bien sûr, s’il s’agit d’un rapport d’en-quête conjoint ou si une partie consentà en remettre une copie à l’autre, l’accèsest garanti. À défaut de collaboration ence domaine, il faut savoir qu’un rapportd’enquête à la suite d’un accident visantun travailleur constitue un documentvisé par la Loi sur la protection desrenseignements personnels dans lesecteur privé (L.P.R.P.S.P.)1 ou, pour uneentreprise publique, par la Loi sur l’accèsaux documents des organismes publics etsur la protection des renseignementspersonnels (L.A.D.O.P.R.R.P.)2. Ainsi, unemployeur soumis à ces lois qui produitun rapport d’enquête, lequel est undocument nominatif, ne peut trans-mettre à un tiers un tel document sansl’autorisation de la personne identifiéeau document, en l’espèce, un rapportidentifiant un travailleur.

On peut penser, par contre, qu’un teldocument, entièrement dépersonnalisé,pourrait être transmis à un tiers puisqu’ilne permettrait plus, en principe, d’iden-tifier le travailleur visé…(!)

Le travailleur qui se blesse « sur la route »

Il n’est pas rare qu’un employé subisseun accident du travail au volant de son

véhicule. Pour lui, il s’agit alors d’unaccident relevant de la CSST et non de laSAAQ. Or, un tel accident ne se produitpas « dans un établissement ». L’enquêtede l’employeur en cause devra donc seconstituer à nouveau à partir des élé-ments rapportés par l’employé quantaux circonstances de sa lésion, mais rienn’empêchera l’employeur d’obtenircertaines données colligées par d’autresinstances, notamment un rapport depolice, pour compléter son enquête.

Pourquoi toutes ces questionsaux réponses vagues ?

Le but premier d’une enquête d’accidenten est un de prévention. On cherche àcomprendre les raisons d’un accidentpour en corriger les causes et éviter sarépétition. Toutefois, l’usage d’un tel rap-port peut également servir, en cas delitige, pour juger de l’admissibilité d’uneréclamation faite auprès de la CSST etpour déterminer les règles de l’impu-tation des coûts découlant d’une lésion.

C’est ici que les employeurs s’affron-teront parfois. En effet, la LATMP précisequ’un employeur peut demander à laCSST de ne pas lui imputer les coûtsd’une lésion professionnelle subie parun employé si cette lésion est attribuableà un tiers (art. 326(2), LATMP). Lerapport d’enquête dans le cas de Roger,de l’entreprise Transport Bouboule,blessé chez le client ABC inc., men-tionné précédemment dans cet article,cela vous rappelle quelque chose ?Remarquez, pour le tiers employeur visépar une telle demande, il n’y aura pasd’impact financier direct sur son dossieradvenant le cas où l’on juge que le clientest effectivement responsable de l’acci-dent de l’employé du tiers employeur,puisque les coûts ne seront pas imputésdirectement à son dossier.

Par contre, et sans vouloir engendrerune panique collective, il faut men-tionner que l’article 441(2) de la LATMPpermet à un travailleur ayant subi unelésion professionnelle de poursuivre untiers employeur (un autre employeurque le sien) devant les tribunaux civils,pour « recouvrer l’excédent de la pertesubie sur la prestation ». Dans notreexemple, on peut aisément com-prendre que le client ABC inc. désireprocéder à une enquête au sujet de lalésion subie par Roger, dans sonétablissement. On ne sait jamais…

Enfin, s’il y a eu lésion professionnelle,ou si des règles de sécurité n’ont pasété observées et qu’elles auraient pucontribuer à une lésion, un rapportd’enquête pourrait bien pouvoir serviren cas de poursuites pénales, advenantle cas où la CSST décidait d’intenter detelles procédures. En effet, certainséléments factuels contenus au rapportpourraient servir à établir des élémentsde défense à l’encontre d’une poursuitepénale. Rappelons que les articles 236et 237 de la LSST indiquent que « quiconque » contrevient à la présenteloi… C’est donc dire que certainespoursuites pourraient être intentées parla CSST contre un tiers employeur.

ConclusionVotre procédure d’enquête prévoit-elle la tenue d’une enquête lorsquel’employé d’un tiers se blesse dans vospropres locaux ou encore si votreemployé se blesse ailleurs que dansvotre établissement ? Si tel n’est pas lecas, nous souhaitons que nos proposvous fassent réfléchir à l’idée de prévoirde telles situations.

1. L.R.Q. c.P-39.12. L.R.Q. c.A-2.1

Connaissez-vous vos responsabilités légales en SST ?

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• vos obligations générales en vertu de la législation en SST

• les conséquences d’un manquement à ces obligations

Plus spécifiquement, vous apprendrez :

• Quelles sont les possibilités de poursuites pénales par la CSST ?

• Qui peut être poursuivi ?

• Quel est le rôle du « représentant de l’employeur » dans le processus pénal ?

• Que signifie la notion de « diligenceraisonnable » ? Quelle en est la portée ?

Que faire avec l’enquête si l’em-ployé blessé est parti à l’hôpital ?

RobertMême si le blessé est absent, rien ne vousempêche d’entreprendre votre enquête.Procéder à une enquête, ce n’est pasuniquement recueillir la version del’employé accidenté, c’est déterminer cequi s’est passé. Cette collecte de donnéesprend différentes formes : visite et examendes lieux, rencontre avec les témoins, etc.Rien ne vous empêche de commencervotre enquête immédiatement, même sivous ne rencontrez l’employé accidentéqu’ultérieurement. Rappelez-vous que sil’enquête est retardée et que les causes de l’accident restent en place, un autreaccident semblable peut survenir. De plus,si l’on retarde, il y aura une perte derenseignements puisque les lieux serontmodifiés et les témoins risquent fortd’oublier des détails.

En tant qu’enquêteur, puis-jeinscrire ma description de l’évé-nement dans le rapport ? PaulParfois, les enquêteurs ont tendance àrapporter les dires de l’accidenté en guisede description d’accident. En fait, vousdevez donner votre description d’accident,celle-ci représentant les résultats del’enquête. Cette description se construit à partir des renseignements que vousavez recueillis au cours de l’enquête (del’employé accidenté, des autres témoins,etc.). Celle-ci doit être neutre. L’employéblessé peut bien décrire ce qui lui estarrivé, mais cela ne suffit généralementpas à expliquer de façon convenable l’évé-nement aux fins de l’EAA.

Devrions-nous faire signer la des-cription de l’événement et le rap-port par l’employé blessé ? MarieCe n’est pas vraiment nécessaire. La des-cription que vous inscrirez dans le rapportvous appartient. Elle présente, de façonchronologique, les événements qui ontmené à l’accident tel qu’ils ont été identifiésau cours de l’enquête. Vous n’avez pasbesoin de l’aval de l’employé quant à ladescription de l’événement pas plus quepour l’identification des causes de l’accident.

Vous pouvez cependant demander àl’employé d’apposer sa signature sur leregistre des premiers soins et premierssecours, et sur tout autre documentadministratif relatif à sa lésion. Aprèstout, quand on désire bénéficier d’unrégime (assurance collective, CSST,assurance-emploi, etc.), il est biennormal d’« endosser » ce qui est dit surle formulaire requis.

Peut-on prendre des mesures dis-ciplinaires à la suite d’un accident ?

BertrandAvant de répondre à cette question,rappelez-vous que tout le monde peutcommettre une erreur qui engendre unaccident : le superviseur, l’employé blesséou une autre personne. Les mesuresdisciplinaires ne sont pas là pour sanc-tionner une erreur de bonne foi, mais descomportements indésirables et récurrents.On ne peut sanctionner une personnepour son manque de formation ou pouravoir suivi des consignes imprécises.

Et maintenant, peut-on prendre desmesures disciplinaires à la suite d’un acci-dent ? Oui, sous certaines conditions.D’abord, vous devez posséder unepolitique claire en ce qui a trait auxmesures disciplinaires et son applicationne doit pas être sporadique. De plus, lasanction doit correspondre à ce queprévoit la politique. Ainsi, si le manque-ment est une « première offense », unenote pourrait être inscrite au dossier. Parcontre, s’il s’agit de la « troisième offense »et, qu’à ce moment, la politique prévoitune mise à pied temporaire, vous pouvezagir, que le travailleur soit ou non le blessé.

La Loi sur les accidents du travail et lesmaladies professionnelles (LATMP) interditde prendre des mesures disciplinairesparce qu’un employé a eu un accident(art. 32). Mais l’employeur peut prendredes mesures disciplinaires contre toutepersonne qui n’a pas respecté uneconsigne de sécurité claire et connue, quece manquement ait ou non occasionnéune lésion.

Sommes-nous obligés d’effectuerdes enquêtes et des analyses paritaires ? Claude Non, vous n’êtes pas obligé. La respon-sabilité de la gestion de la santé-sécuritédu travail – et, par conséquent, la préven-tion – revient à l’employeur et à ses repré-sentants (superviseurs, coordonnateurs,etc.). L’article 51, paragraphe 5 de la Loisur la santé et la sécurité du travail (LSST)est d’ailleurs très clair à ce sujet.

Art. 51, LSST. L’employeur doit prendreles mesures nécessaires pour protéger lasanté et assurer la sécurité et l’intégritéphysique du travailleur. Il doit notamment :…

5° utiliser les méthodes et techniquesvisant à identifier, contrôler et éliminerles risques pouvant affecter la santé et lasécurité du travailleur […]

Cependant, la LSST prévoit aussi que le comité de santé et sécurité (CSS)1

peut enquêter les accidents (art. 78, par. 9,LSST). Il en va de même pour le repré-sentant à la prévention1 (art. 90, par. 2,LSST). Cette participation étant souventfavorable au processus, les entreprisestravaillent régulièrement avec le CSS ouun représentant des employés pourl’enquête et l’analyse d’accident. Cetteapproche peut ajouter de la crédibilitéau processus auprès des employés etfaciliter l’implantation de mesures cor-rectives. Le paritarisme dans l’enquêteet l’analyse n’est cependant pas uneobligation; s’il nuit au processus,l’employeur peut toujours effectuer uneenquête parallèle et indépendante.

L’obligation de l’employeurIl revient à l’employeur et à ses repré-sentants de s’assurer que le milieu detravail est sécuritaire. Peu importe lesmodalités choisies dans le déroulementde l’EAA, il faut garder en tête l’objectif decette activité, soit la prévention. Tournerles coins ronds pour plaire à tout lemonde n’est jamais profitable. Il faut de larigueur, c’est une question de justice.


1. Pour les entreprisesappartenant aux

groupes prioritaires I et II.

Au cours des formations données par le Centre patronal en enquête et analyse d’accident, lesparticipants soulèvent maintes questions. En voici quelques-unes ainsi que notre point de vuesur la question…

LE TOP 5 DES QUESTIONS POSÉES EN ENQUÊTE ET ANALYSE D’ACCIDENT

QUESTION/RÉPONSE

Selon la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles(art. 190), la responsabilité de donner les premiers secours à un travailleurvictime d’une lésion professionnelle relève de son employeur.

Dans le cas qui nous intéresse, l’employeur, soit l’entreprise spécialisée dans lagestion de services alimentaires, serait responsable de former et de mettre à ladisposition de son personnel un ou plusieurs secouristes. Le nombre desecouristes requis sera alors établi selon le nombre d’employés travaillant à lacafétéria. Au besoin, vous pouvez vous référer au Règlement sur les normesminimales de premiers secours et de premiers soins.

Cette façon de faire rencontre très bien les exigences légales à ce sujet. En effet, l’objectif de la loi consiste à ce que l’employé ait accès rapidement à unsecouriste en cas de besoin.


? Nous avons récemment mis à la disponibilité de notre personnelun service de cafétéria. Pour ce faire, nous utilisons les servicesd’une entreprise spécialisée dans ce domaine. Si un desemployés de la cafétéria se blesse sur nos lieux de travail, qui esttenu de donner les premiers secours : notre entreprise ou cellede la gestion alimentaire ?

Notez qu’il est possible de considérer unedeuxième avenue. En effet, une ententeentre vous et l’entreprise vous donnant lesservices de cafétéria pourrait prévoir que lesemployés de la cafétéria seront secourus parvos secouristes. Pour qu’une telle façon d’agirsoit acceptable, vous devez par contre vousassurer qu’il est facile pour les employés de lacafétéria de faire appel à l’un de vossecouristes en cas de besoin. Une dernièresuggestion, dans un tel cas, discutez-en avecvotre inspecteur de la CSST !

Besoin de formation ?Dans notre cours Accident : enquête et analyse, vousréaliserez des exercices pratiques qui vous apprendront à :

• rechercher systématiquement les faits reliés à un accident • reconstituer la séquence d’un accident• analyser les causes d’un accident• proposer des correctifs

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