Q1 : Depuis combien de temps êtes vous sous traitement Anti-coagulant

Moins de 3 mois 1 Plus de trois mois 2

Q 2 Votre sexe : vous êtes

Un homme 1 Une femme 2

Q 3 : Votre âge : /__/__/ ans

Q 4 : Quelle est votre profession ? Noter en clair /__________________________________ /SI L’INTERVIEWE EST RETRAITE COCHER L’ANCIENNE PROFESSION

1. Artisan, commerçant ou chef d’entreprise 12. Profession libérale, cadre supérieur 23. Profession intermédiaire, cadres moyens 34. Employé, personnel de services, agent de maîtrise 45. Ouvrier 56. Femme au foyer 67. Autres inactifs 7

Q 5 : Quelle est la profession du chef de famille ? Noter en clair /_________________ /SI LE CHEF DE FAMILLE EST RETRAITE OU DECEDE COCHER L’ANCIENNE PROFESSION

1. Artisan, commerçant ou chef d’entreprise 12. Profession libérale, cadre supérieur 23. Profession intermédiaire, cadres moyens 34. Employé, personnel de services, agent de maîtrise 45. Ouvrier 5

Q 6 : Merci d’indiquer votre code postal : /__/__/__/__/__/

Q 7 : Merci de cocher l’anticoagulant que vous prenez en traitement de fond dans la liste ci-dessous

1. COUMADINE 2 mg 12. COUMADINE 5 mg 23. MINI SINTROM 1 mg 34. SINTROM 4 mg 45. PREVISCAN 20 mg 5

Q 8 : Quelle est la raison de votre traitement anticoagulant : vous avez eu ou vous avez

1. Embolie pulmonaire ou risque d’embolie 1 2. Phlébite (caillot dans une veine ou risque de phlébite) 23. Infarctus du myocarde 34. Trouble du rythme cardiaque (Fibrillation auriculaire) 4 5. Porteur de valve cardiaque 5 6. Pour éviter qu’un cathéter ne se bouche 6

Q 9 : Depuis combien de temps prenez vous un traitement anticoagulant (si vous avez changé d’anticoagulant une ou plusieurs fois comptez à partir du premier traitement)ATTENTION SI LE TRAITEMENT ANTI-COAGULANT EST SUIVI DEPUIS MOINS DE 3 MOIS STOPPER L’INTERVIEW

1. MOINS DE 3 MOIS 1 5. ENTRE 3 ET 5 ANS 52. ENTRE 3 ET 6 MOIS 2 6. ENTRE 5 ET 10 ANS 63. ENTRE 6 MOIS ET 1 AN 3 7. ENTRE 10 ET 20 ANS 74. ENTRE 1 ET 3 ANS 4 8. PLUS DE 20 ANS 8

PharmacienInvestigateur©

POUR CHAQUE QUESTION MERCI D’ENTOURER AU STYLO A BILLE LE CHIFFRE CORRESPONDANT A VOTRE REPONSE

ATTENTION SI LE TRAITEMENT ANTI-COAGULANT EST SUIVI DEPUIS MOINS DE 3 MOISSTOPPER L’INTERVIEW

Q 10: Les phrases qui suivent correspondent à des opinions qui ont été émises par des personnes sous traitement anticoagulant. Pour chacune de ces phrases dites moi si vous êtes :Tout à fait d’accord, Plutôt d’accord, Plutôt pas d’accord, Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

Plutôt d’accord

Plutôt pas d’accord

Pas du tout d’accord

1. Mon traitement anticoagulant est compliqué et contraignant 4 3 2 12. Je n’ai pas de problème avec mon traitement 4 3 2 13. Mon traitement anticoagulant m’angoisse 4 3 2 14. Mon traitement anticoagulant m’empêche de vivre normalement 4 3 2 15.Faire des prises de sang régulièrement c’est une contrainte 4 3 2 16. Je suis habitué aux prises de sang régulières 4 3 2 17. A cause de ce contrôle permanent je n’arrive pas à oublier que je suis malade

4 3 2 1

8. Si on n’avait pas à faire des prises de sang en permanence le traitement serait plus facile à supporter

4 3 2 1

9. Quand j’attends les résultats de la prise de sang je suis inquiet 4 3 2 110. Cela m’inquiète de ne jamais savoir si on a le bon dosage dans le sang

4 3 2 1

11. Devoir se surveiller en permanence fait que je ne me sens pas comme les autres

4 3 2 1

12. Mon traitement anticoagulant me protège contre les accidents cardiaques et j’en suis satisfait

4 3 2 1

13. Le fait de devoir se contrôler tout le temps me rappelle que c’est un traitement qui présente des risques.

4 3 2 1

14. La gestion de mon traitement est lourde mais je sais qu’il est vital pour moi

4 3 2 1

15. A cause du traitement, je ne peux pas manger tout ce que je veux, c’est une contrainte pour moi

4 3 2 1

16. Adapter les doses d’anticoagulant en fonction des résultats des prises de sang c’est une contrainte

4 3 2 1

17. C’est une contrainte pour moi de devoir contacter mon médecin après chaque prise de sang

4 3 2 1

Q 11: Parmi les caractéristiques de ce traitement anticoagulant, quelle est celle qui est pour vous LA PLUS CONTRAIGNANTE ? MERCI DE NE COCHER QU’UNE SEULE REPONSE

1. Devoir faire régulièrement des prises de sang 12. Ne pas pouvoir manger certains aliments 23. Devoir adapter les doses d’anticoagulant en fonction des résultats d’analyse 34. Ne jamais savoir si on est équilibré ou pas 4

Q 12: Si un nouveau traitement ANTICOAGULANT vous était proposé, pour chacune des caractéristiques sui-vantes, veuillez indiquer si elle constituerait pour vous un avantage OU non par rapport à votre traitement anticoagulant actuel ?

1. Un traitement qui ne nécessite pas de prises de sang2. Un traitement ou la dose d’anticoagulant à prendre quotidiennement ne varie jamais3. Un traitement qui n’interdit pas certains aliments

Le questionnaire est terminé. Nous vous remercions d’avoir pris le temps de répondre à cette enquête.