QUELLE UTILISATION DE LA PCT EN PÉDIATRIE ?Pr C GRAS-LE GUENRéanimation et Urgences pédiatriquesHôpital Mère Enfant CHU NANTES

Fièvre de l’enfant: la problématique pédiatrique• 1er motif de consultation soins primaires et Urgences Pédiatriques (20%)

• Heffeman, Emerg Inf Dis 2004 ;Alpern Pediatr emerg Care 2006

• Entre 3 et 6 épisodes fébriles/an jeune enfant;4 consultations/an/enfant avant 1 an

• Hay, Fam Pract 2005

• Difficultés pour professionnels de santé à identifier Infection Bactériennes Sévère (IBS)

• Van den Bruel Lancet 2010)

• Retard au Dg = conséquences graves, voire fatales• Simpkins PIDJ 2009; Newman-Toker JAMA 2009

• Identification précoce IBS associée à un meilleur pronostic • Kumar Crit Care Med 2006

• 1eres causes de décès de l’enfant; 1ers motifs de plainte …

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Première cause de morbi mortalité de l’enfant au Royaume Uni

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Pearson, CEMACH report 2008

IDENTIFIER l’INFECTION BACTERIENNE SEVERE:Un défit pour le clinicien !

• Une séméiologie difficile• Consultations précoces• Variable selon l'âge (Thompson M, Lancet 2006)• Rapidement évolutive• Une prévalence des IBS devenue faible:• 7,2% en Australie Craig JC, BMJ 2010

• 3,4% d’infections urinaires• 3,4% de pneumonies• 0,4% de bactériémies• 0,1% de méningites

• Sensibilité du clinicien: 10-50%;• Spécificité: 90-100% !

4

5

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Interrogatoire et examen clinique: clefs du diagnostic ?

7

• Van den Bruel Lancet 2010Des scores cliniques à la valeur diagnostique modeste …

Galetto-Lacour et al, Pediatrics 2003

8Quelle aide attendre des marqueurs biologiques ??

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Galetto-Lacour A,Zamora S,Gervaix A.Pediatrics 2003;112:1054-60

RV des marqueurs biologiques d’infection bactérienne dans les fièvres isolées du < 3 ans

Gras-Le Guen Scand J Infect Dis. 2007;39: 157-159.

1010

Galetto-Lacour, Arch Dis Child 2010

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Infection Materno-FœtaleUn problème quotidien dans nos maternités

• Problème de santé publique :• Fréquent : 20% des femmes enceintes colonisées,

5 à 10% des nouveau-nés ont un bilan + antibiothérapie par voie IV

• Grave : Décès 1‰,

Grande prématurité 1.5%

Expertise collective de l’INSERM

Infection et prématurité• Contexte infectieux fréquemment associé

• Infections périnatales: chorioamniotite +++

Kallapur SG. Arch Dis Child fetal Neonatal2006

Chiffres + récents• Données CHU Nantes 2002-2004 (4000 naissances /an)

• 32% naissances sous ATBprophylaxie (30% terme et 35% préma)

• 45% des naissances = critères ANAES de suspicion d’infection materno fœtale (SIMF)• 1 nouveau-né/2 fait l’objet d’une analyse bactériologique de

son LG• 1 nouveau-né sur 15 reçoit une antibiothérapie (6,6%)

• Dans 3/4 des cas arrêtée à H48

• 1,2 % des SIMF est infecté, soit 2 0/00 naissances

• Truffert P à Lille: 1,7% des SIMF

8% des nouveau-nés exposés aux antibiotiques:

• Efficacité antibactérienne mais aussi effets délétères• Ecologiques: sélection de résistance• Modifications du microbiote: conséquences au long terme ??

• Allergie, • Maladies inflammatoires , • Obésité

• Impact de la nutrition ??

Performance diagnostique des examens complémentaires

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<5

5 to 9.9

10 to 19.9

≥20

Non-infectednon-colonized

Colonized InfectedNon-infectednon-colonized

Colonized Infected

<0.5

O.5 to 2

2.1 to 9.99

≥10

PCT (μg/l) CRP (mg/l) 18

PCT: Sensibilité=87.5%, Spécificité=98.5%, VPP=87.5%, VPN=98.5%, RVP = 63.3,

RVN = 0.13. JORAM et al, Arch Dis Child 2006

PCT dosée au cordon

Probabilité d’être infecté si PCT + 85%; si PCT- 1%

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PCT dosée au cordon dans une population de NNés suspects d’IMF (critères ANAES)

Table 2. Diagnosis values of PCT in all, preterm and term newborns. All newborns

n=2154 Preterm newborns

n=812 Term newborns

n=1342 Sensitivity 0.923 (0.734-0.986) 1.000 (0.771-1.00) 0.778 (0.402 - 961)

Specificity 0.971 (0.963-0.977) 0.951 (0.933-0.964) 0.983 (0.974 - 0.989)

Negative predicting value 0.999 (0.996-1.000) 1.000 (0.994-1.000) 0.998 (0.994 - 1.000)

Positive predictive value 0.279 (0.190-0.388) 0.304 (0.192-0.443) 0.233 (0.106 - 0.427)

Positive likelihood ratio 31.7 (24.2-41.7) 20.4 (15.0-28.7) 45.1 (26.4 - 76.9)

Negative likelihood ratio 0.08 (0.02-0.30) 0.00 (0.00 – NA) 22.6 (0.07 - 0.77)

NA means that the calculation cannot be performed because aucun faux positif.

20

(26 enfants infectés)

JORAM et Al, Eur J Clin Microb 2011

MONOGRAMME DE BAYES

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Liquide gastrique

PCT au cordon

AUC PCT: 0.96 IC95% 0.95-0.98

AUC CRP1: 0.75 IC95% 0.72-0.78

AUC CRP2:0.88 IC95% 0.86-0.91

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Table 2: Association between last tercile of procalcitonin ( > 0.33 µg/l) and outcome.

DeathAny cerebral

lesionSurviving with impaired functional outcome

n = 13 / 237 n = 27 / 237 n = 31 /204

OR(97,5% CI) p OR (97,5% CI) p OR (97,5% CI) p

No adjustment 13.2 (2.3-76.1) 0.001 3.5 (1.4-9.1) 0.003 1.9 (0.8-4.7) 0.08

Adjustment for gestational age, small for gestational age, and CRIB score

9.5 (1.4-66.4) 0.009 2.1 (0.7-6.3) 0.12 1.2 (0.4-3.0) 0.75

Adjustment for gestational age, small for gestational age, CRIB score, and treatment during pregnancy.

8.3 (1.1-61.4) 0.018 2.0 (0.6-6.2) 0.15 1.0 (0.3-2.8) 0.93

Treatment during pregnancy included prenatal corticosteroid treatment and pre/perinatal antibiotherapy.

Proposition d’algorithme diagnostique pour le nouveau-né suspect d’infection materno-foetale

Infection néonatale tardive en néonatologie

PCT= 0.5-2 g/L

PCT= 0.5-2 g/L

25.5%

Lorsque PCT +, le risque d’être infecté est de 80%

Lorsque PCT -, le risque d’être infecté est de 2.2%

Quelle place pour la PCT en pédiatrie ?• Aux urgences, pour le diagnostic d’infection bactérienne

sévère:• Méningite• Bactériémie occulte• Pyelonéphrite• ± Infection respiratoire

• Intégration dans des scores et des règles de décision cliniques

• En maternité ,au cordon pour limiter les bilans néonataux et l’exposition aux antibiotiques

Matis, 14 mois, consulte aux urgences pour fièvre à 39°C depuis hier soir

• Sans antécédents• Etat général conservé mais mange moins• Inquiétude maternelle +++• A l’examen clinique: Fc 120/mn, FR 25/mn, SaO2: 98%.

Rhinite isolée• Bilan biologique: NFS-plq, CRP, PCT, Hémoculture + Rx

thorax

• GB: 15900/mm3 dont 60%PN• CRP = 11 mg/l• PCT= 6 microg/l• 1 injection Ceftriaxone 50 mg/kg • RDV de consultation à H24• Appel laboratoire microbiologie à H12: hémoculture

positive à cocci gram négatif !• Méningocoque C

ZOE, née à 41 SA• Fièvre maternelle en fin de travail• Rupture prolongée des membranes (18 heures)• Antibioprophylaxie per partum incomplète (1 dose)• Apgar 10/10, nouveau-né asymptomatique• Liquide gastrique: nbx cocci gram + et PN• Bilan sanguin à H2

• GB: 23 000 dont 65% PN• CRP = 18 mg/l• PCT = 0,05 microg/l

• Antibiothérapie probabiliste (C3G IV) vs surveillance en maternité ± contrôle CRP à H12 ??

Infection urinaire fébrile

• Van den Bruel Lancet 2010

Des scores cliniques à la valeur diagnostique modeste …

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