qualité et système de financement : vers un dialogue...

Qualité et système de financement : vers un dialogue fructueux ?

Thomas LE LUDECDirecteur déléguéDirection de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

Qualité et système de financement

• La T2A et la qualité : une dialectique à venir ?

• La qualité: un levier de performance ? Que nousdit la littérature ?

23/11/2013 2Présentation de la Haute Autorité de Santé

• La certification des établissements de santé et larégulation : un lien ? pas de lien ?

• Penser le système du financement en lien avecles démarches qualité ?

• Accorder une juste place au bon usage dans lesstratégies d’amélioration des pratiques ?

01La T2A et la qualité :

une dialectique à venir ?

Les critères d’efficacité des systèmes de paiement

• Efficacité productive (efficience)

• Efficacité allocative (neutralité des coûts et des prixsur la satisfaction des besoins)


• Qualité des soins (efficacité, sécurité, adéquation)

• Equité d’accès aux soins (prévention des inégalitéssociales de santé à l’origine de parcours de nonqualité)

• Positionnement de la T2A ?

La T2A : apports d’un paiement prospectif

• Améliorer la transparence et la médicalisation dufinancement par un lien avec la production de soins

• Améliorer l’efficience par la mise en concurrence(sous réserve que les prix reflètent bien les coûts)


(sous réserve que les prix reflètent bien les coûts)

• Développer les outils de pilotage

• Assurer un traitement équitable des établissementspar le paiement d’un même prix pour un mêmeservice sous réserve :– d’une classification fiable

– de l’identification de facteurs exogènes à l’établissemen t

• Sélection patients /abandon de certaines activités

• Externalisation de certaines prestations

• Surcodage / ‘saucissonnage des séjours’

Une difficulté à mesurer les mécanismes adverses


• Surcodage / ‘saucissonnage des séjours’

• Désincitation au travail d’équipe

La T2A : limites d’un paiement prospectif

• Ce qui n’est pas dans le champ initial– L’amélioration de la qualité– L’amélioration de l’accès– La couverture optimale des besoins


� Ce qui ne veut pas dire que la T2A ait nécessairementun impact négatif et systématique dans cesdomaines (existence d’incitatifs tarifaires en fonctionde priorités de santé publique ou de bonnespratiques organisationnelles)

� Et n’interdit pas de compléter le dispositif pard’autres outils de financement

Mais la T2A...

• N’est pas conçue pour identifier et valoriser lescoûts de coordination liés à la prévention desrisques

• N’est pas pensée pour identifier et valoriser les


• N’est pas pensée pour identifier et valoriser lesdémarches d’équipe

• [rajouter autant de cases que vous souhaitez…]

• Rémunère une qualité censée être « standard »

Mais est-ce la faute à la T2A ?

• Un PMSI qui bute sur l’absence de prise en comptedu diagnostic d’entrée dans l’approche desperformances des soins;

• Une performance à 30 jours non utilisée (taux deréadmission …)


réadmission …)

• [rajouter autant de cases que vous souhaitez…]

• Un manque d’indicateurs de résultats issus desystèmes d’information médicalisés (dossier dupatient) soulignant l’importance du projet HôpitalNumérique et de la généralisation des indicateursqualité

02La qualité : un levier de performance ?

Que nous dit la littérature ?

La qualité : un levier de performance ?

• Convictions et bon sens mais où sont les preuves

• « Les processus qualité et d’amélioration sontconsidérés comme permettant d’agir sur la qualité


considérés comme permettant d’agir sur la qualitéet les coûts »

• « La qualité est gratuite puisque l’investissementqu’elle représente est largement rentable du fait dela diminution des coûts de la non-qualité »

L’accent mis sur le coût « approché » de la non qualité

• Une littérature française : coût de certains évènementsindésirables en France (2012) estimé à 700 millions d’euros

• Enjeux de bon usage avec l’exemple des hospitalisationsévitables pour les personnes âgées vulnérables (2,5 millia rdsd’euros, Drees, HCAAM 2012), pertinence des parcours


d’euros, Drees, HCAAM 2012), pertinence des parcours

• Interrogation sur l’impact financier des variations de pra tiqueshospitalières (MCO) interrégionales mesurées par l’ATIH,(justesse des indications : un enjeu à 1 milliard d’euros ?)

• Des hospitalisations inappropriées dans les établissemen ts decourt séjour : enjeux de pratiques et d’organisation dusystème de soins pour 10 % des séjours en 2010

• En revanche : la mesure du retour sur investissement desactions qualité est « faiblement » développée

Une revue de littérature internationale nuancée

• « Does improving quality save money ?Sometimes, but sometimes not, and mostly we donot know because the research is limited. There isa great potential for savings, but it depends what


a great potential for savings, but it depends whatwe mean by quality improvement, who makes thesavings and when. »

(Dr. John Overvreit, Does improving quality save money ?, Areview of evidence of which improvments to quality reducecosts to health service providers, The Health Fondation,septembre 2009)

03La certification des établissements de santé

et la régulation : un lien ? pas de lien ?

T2A et certification : la conscience ou l’ignorance ?

• La démarche qualité peu conçue comme outil derégulation: les résultats de la certification n’influentpas encore sur le financement d’un établissementou sur ses autorisations d’activités / « incitation »par la transparence des résultats


par la transparence des résultats

• Les résultats de certification des établissementsfrançais sont axés sur les « fondamentaux » de laqualité et de la prévention des risques

• Les résultats semblent peu influencés jusqu’àmaintenant par le système de financement (laculture qualité et des groupes leaders ont-ilssurcompensé ?)

• 2 études Ipsos-HAS : des professionnels de santésous pression (pression par le financement ou lesefforts de productivité exigés par les programmes

Mais la certification traduit des phénomènes à l’œuvre dans nos établissements (a)


efforts de productivité exigés par les programmesd’investissement /pression par les prescriptionsqualité-sécurité)

• La force du lien qualité des soins-qualité de vie autravail a été mise en évidence (séminaire HAS, 2010)

• La certification et les démarches qualité s’appliquentsur une trame hospitalière parcellisée (2650établissements) et des vulnérabilités sectorielles(santé mentale) ou géographiques

Mais la certification traduit des phénomènes à l’œuvre dans nos établissements (b)


(santé mentale) ou géographiques

• La généralisation d’un financement à l’activité(séjours, actes) a eu un effet ambivalent : recherchedes volumes d’activités au détriment de la pertinencede la dépense mais aussi recherche de l’attractivitépar la notoriété avec les résultats de certification

Perspective: une certification inscrite dans une régulation plus active (1)

• Un 1er pallier de diffusion de la culture qualité réalisé (apportpédagogique, 1 ère approche de médicalisation, définition depratiques exigibles prioritaires)

• Le 2ème pallier vise à centrer l’analyse sur les résultats pour lepatient (méthode du patient traceur, audits de processus) plus


patient (méthode du patient traceur, audits de processus) plusque sur la conformité au seul manuel

• Le profil de risque de l’établissement interviendra en amon t pourdéterminer des actions prioritaires pour le cycle quadrien nal decertification

• Ce cycle sera animé par un compte qualité édité tous les 18 moi s

• Le EPP devront porter prioritairement sur des secteurs àrisques, y compris dans le champ de la pertinence des actes etdes séjours : par exemple, pratique atypique des césarienne s etEPP

Perspective: une certification inscrite dans une régulation plus active (2)

• La méthode du patient traceur : s’auto-évaluer sur des parcoursinternes multi-unités

• Process qualité, une source d’optimisation : une convictio n àétayer (études d’impact)

• Base à un approfondissement sur l’amont et l’aval, égalemen tsource d’optimisation


source d’optimisation• Les résultats de la certification ont vocation à s’intégrer dans un

modèle d’incitation financière à la qualité en cours de mise aupoint avec le Ministère de la Santé

• L’appréciation des résultats de l’établissement (indicateurs outraceurs de pratiques soignantes) : donner des informationssupplémentaires aux 26 ARS chargées de la régulation de l’offre desoins sous le regard des usagers

• Cet impact sur d’éventuelles recompositions sanitaires devraégalement être mesuré

04Penser le système du financement en lien

avec les démarches qualité ?

Projet IFAQincitation financière à l’amélioration de la qualit é

• Co pilotage DGOS / HAS• Développement du modèle confié au projet COMPAQ-HPST• Expérimentation (2013- 2014)

– Pour tester l’outil, valider la faisabilité du modèle et l’a ppropriation parles acteurs


les acteurs– Pour analyser le (ou les) impact(s) sur un échantillon d’éta blissements– Incitation positive (financement MIG)– ~ 200 établissements sur la base du volontariat

• Intégration des résultats de la certification– Un niveau de certification minimal pré-requis comme critèr e

d’éligibilité à l’incitation– Et un critère supplémentaire sur certaines PEP (les 7 commun es aux 2

versions de la V2010 et sans indicateurs) pour les établisse ments avecvisite en 2013

Constitution du panel

• Appel à candidatures entre le 6 juillet et le 3 août 2012– Critère d’éligibilité : ES MCO, certifiés sans réserve aprè s suivi

(V2007 ou V2010)

• 450 ES candidats

• Panel de 222 ES sélectionnés


• Panel de 222 ES sélectionnés– Par tirage au sort aléatoire, stratifié selon le critère typ e

d’établissement (CH1,CH2,CH3,CHU,CLCC,ESPIC, EX-OQN et HIA)

– Nombre d’établissements retenus pour chaque type fondé sur :- Le nombre de "séjours/séances"

- Le nombre d’établissements

– Critère géographique ~ respecté : au moins 1 ES par région

– Panel complété à hauteur de 20% à discrétion des fédérationshospitalières

05/12/2012 22CCES

Présentation des blocs d’évaluation

Critères Mesure

Indicateurs HAS- Dossier du patient (Tenue du dossier du patient, Délai d’envoi du

courrier de fin d’hospitalisation-Niveau 2, Dépistage des troubles nutritionnels-Niveau 3, Traçabilité de l’évaluation de la douleur, Tenue du dossier anesthésique)

Excellence ou Effort

1 ou 2 blocs


dossier anesthésique)

- Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (Niveau 2)

TBIN-Version 2 (ICALIN-V2, ICSHA-V2, ICALISO, ICATB-V2, ICABMR) Excellence ou Effort

1 bloc

PEP (1f,8f,9a,13a,14b,15a,25a) Excellence 1 bloc

Questionnaire sur l’informatisation du dossier pati ent N.A 1 bloc

05/12/2012 23

� Les pondérations de chacun des blocs seront définies par le groupe technique, composé de la HAS, de la DGOS et des fédérations hospitalières

Calendrier prévisionnel

2012-2013

Echelle de pointsValorisation financièreTests du modèleAnalyses qualitatives


Analyses qualitativesPréparation du questionnaire sur l’informatisation

Fin 2013Fin de l’incitation (fin de période pour les dossiers analysés)

2014

Recueils de données (1er semestre)Traitement des données et évaluation (été)Rémunération (fin année)

Une expérimentation rendue possible par les Indicateurs généralisés de sécurité et qualité des soins

• La DGOS et la HAS coordonnent un dispositif degénéralisation d ’’’’indicateurs de la qualité et de lasécurité des soins depuis 2003 :

• Recherche et développement d’indicateurs de


• Recherche et développement d’indicateurs dequalité généralisables depuis 2003 (appels àprojet)�� La qualité métrologique et la faisabilité sont testées avec

des établissements volontaires

• Recueil généralisé d’indicateurs depuis 2006 (avecATIH)

• Instance de pilotage depuis 2007

25

19 septembre 2012

Objectifs des indicateurs généralisés

• Fournir aux établissements de santé de nouveauxoutils de pilotage et gestion de la qualité ;

• Répondre à l ’’’’exigence de transparence portée par


’’’’les usagers ;

• Aider à la décision et pilotage des politiquesd’’’’intervention à l ’’’’échelon régional et national ;

• Améliorer l ’’’’efficacité de la procédure de certification.

26

19 septembre 2012 Commission de certification des Etablissements de Santé

05Accorder une juste place au bon usage

dans les stratégies d’amélioration des pratiques ?

Un dernier focus d’illustration : sur la pertinence

• 25 séjours hospitaliers représentant 4 milliards d’euros e t unevariabilité de pratique allant de 1 à 4 entre régions françai ses

• On ne peut pas faire 25 recommandations en 2 ans ! Quicommenceront à vieillir très rapidement et qui serontimplémentés que très… progressivement


• Les solutions d’amélioration des pratiques repose sur ladiversité des supports d’amélioration, leur co-construct ion avecles professionnels concernés, une animation en région par l esprofessionnels et les ARS, un retour d’expérience pour fair eévoluer en continue ces supports

• Quand les professionnels conservent et renforcent la cultu re dela « bonne » indication, ils nous font progresser (300 000appendicectomies en 1992 en France, 90 000 aujourd’hui)

• Encore faut-il co-piloter avec eux !

En pratique…

• 3 types de travaux : – Notes problématiques Pertinence– Référentiels / recommandations


– Programmes d’amélioration des pratiques visant à optimiser la pertinence : ensemble de supports à la pratique

Un exemple :Analyse et amélioration des pratiques

Césarienne programmée à termeOptimiser la pertinence du parcours patient

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1294171/cesarienne-programmee-a-terme-optimiser-la-pertinence-du-parcours-de-la-patiente

Objectifs

• Mise en œuvre des recommandations

– Indications de la césarienne programmée à terme, mars 2012


mars 2012http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1070417/indi cations-de-la-cesarienne-programmee-a-terme

– Autour du parcours patient : démarche d’amélioration du processus

• Fédération du partage d’expérience– Autour du site de la HAS : programme évolutif

Améliorer la pertinence

• Propositions de méthodes et outils d’analyse et amélioration de la pertinence

• Propositions de parcours de la femme enceinte


• Rappel des références professionnelles : les objectifs de qualité et de sécurité des soins

5 parcours génériquesInformation – Facteurs de risque


Proposition d’indicateurs


Diffusion – recueil du retour d’expérience

• Plan de communication– Communiqué de presse– Congrès de médecine périnatale : distribution A4– CNGOF : congrès – DPC


– CNGOF : congrès – DPC

• Expérimentation– ARS / DGOS = appel à volontariat– Réseaux de périnatalité = mise en œuvre– HAS = aide méthodologique, recueil structuré du retour

d’expérience

Une conclusion ?

Un mot sur les parcours

• Une problématique : compenser la pression à la hausse desdépenses liées à la transition démographique française (un epopulation qui devrait croître jusqu’en 2040 avec 72 millio nsd’habitants contre 65 en 2012, un tiers de plus de 60 ans en 205 0)par une coordination renforcée entre professionnels et seg mentsde l’offre de soins


de l’offre de soins• Les parcours s’appuient sur les organisations de soins de

première ligne car elles ont mission de prendre en charge sur ladurée le capital santé de la population, y compris et surtout dansle cadre du développement très important des pathologieschroniques (15 millions de personnes dont 9 bénéficiant de l ’ALD)

• Les référentiels et outils du parcours connaissent tous une limited’efficacité qui trouve son origine dans la non appropriati on parceux pour lesquels ils sont destinés, phénomène documenté d ansla littérature

Une régulation par la qualité qui reste donc à construire

• L’implémentation des bonnes pratiques doit être mieux mesu rée(indicateurs de résultats cliniques généralisés encore pe u nombreux)

• Les règles de financement doivent en tenir compte pour que l’ allocationde ressources valorise l’excellence comme l’effort en inci tant de manièreplus nette à l’amélioration de la disponibilité des données médicalesentre professionnels

• Les règles d’autorisation d’activités pourraient tenir compte des


• Les règles d’autorisation d’activités pourraient tenir compte desrésultats de la certification et des résultats en matière de garantiesconcrètes de sécurité

• L’approche centrée patient doit s’inscrire dans les cultur esprofessionnelles pour redessiner des organisations effic ientes pour leparcours du patient, recentrant les moyens lourds sur les ph ases deprise en charge les requérant et évitant les redondances

• La régulation par la qualité doit rejoindre la régulation de s professionsde santé: gestion du patrimoine des compétences et des habil itationsd’exercice dans un cadre professionnel responsabilisé

• Les règles générales de financement doivent favoriser l’ef ficience duparcours

Au-delà des questionnements : humilité face à l’ampleur des enjeux mais détermination

• Seuls des programmes multi-facettes, la durée et la valorisation descomportements recherchés sont capables de transformer les savoirs, lescultures et les organisations

• Au delà de ce constat , il est temps maintenant de mettre en œuvre desprogrammes qui tout en faisant appel à des méthodes reposent avanttout sur de nouvelles façons de travailler


tout sur de nouvelles façons de travailler• C’est à dire incluant des constantes lourdes comme :

– le travail en équipe pluriprofessionnelle– l’établissement de protocoles de type EBM– la prise en compte des besoins du patient (et entourage)– l’engagement dans des projets de soins ou de santé– le suivi d’indicateurs et l’analyse des résultats obtenus– l’accompagnement par des mesures de valorisation, y compri s

financières– la capacité de rendre compte dans la confiance

qualité et système de financement : vers un dialogue...

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