psi : une révolution indispensable? un besoin exprimé … présentation au groupe de travail oÉmc...

PSI : une révolution indispensable?Un besoin exprimé …

Présentation au Groupe de travail OÉMC PSI/PI

17 mai 2004

Plan de service individualiséProcessus, une démarche clinique

Quelques repères

En rouge :propositions

En jaune: questions non résolues

(le groupe doit à notre avis se prononcer)

En vert : éléments de flexibilité

En noir : précisions et explications

Précaution oratoireAbréviations utilisées

• Gestionnaire de cas (GC) est utilisé à l ’oral pour décrire l’activité de coordinateur des services par le PSI; L’abréviation utilisée C: coordonateur de PSI

• PI= plan d’intervention, notamment plan de soins, plan d’intervention disciplinaire, plan thérapeutique

• PII= plan d’intervention interdisciplinaire• PSI= plan de services individualisé• MF = médecin de famille

Quelles étapes obligatoires pour le PSI ?

Les outils complémentaires

jugés utiles Guide d’entretien avec le MF requis

pour un PSI de qualité

à titre d’exemple pour la clientèle aînée: Quels sont ses objectifs en réponse aux besoins/problèmes de santé? Autres objectifs? En quoi les services pourraient aider à les atteindre? Opinion sur le choix général(MAD)

Tout intervenantdu service public doit avoir un PI

Articulation PI,PII, PTI et PSI

Contact personne: évaluation OÉMC, jugt prof

Contact avec le MF

Contact avec les intervenants au dossier

Contact avec les proches aidants

Toute équipe d’intervenantdu service public doit avoir un PII

SuivisSystématiques

PI doit contenir Besoins/problèmes,

Objectifs

Interventions professionnelles

PII doit contenir Besoins/problèmes,

objectifs, interventionsdes intervenants

Directivespour

l’intégration

Le PSI n’est pas une addition des PI ni PII

Niveau deprécision:orientationdes actions

Niveau deprécision:

ordre profess.

PIAS (formulaire rose)peut être utilisé

comme formulaire PIvoire de PII

Suivissystématiques

PIAS ne peut pas êtreutilisé comme formulaire

PSICSuivis

systématiques

Liste des problèmes de santé et des objectifs.

Direction des PI et PII

Contacts personne : évaluation OÉMC, autres outils, jugement prof.

Contacts avec le MF

Contacts avec les intervenants au dossier

Contacts avec les proches aidants, rencontres de famille

Participation à des équipes inter, rencontres avec partenaires intersectoriels

Liste de besoins, facteurs de risques prévention, problèmes, situation de handicap, instabilité de ressources

Consultation des PI, PII,des suivis systématiques, protocoles

OEMC

PSI

Réalité pour la personne:

besoins, facteurs de risques et problèmes

SMAF

PSIOui si possibilité d’adaptation/réadaptation en vue Quête de l’autonomie de la personne et de la réduction de l’incapacité ou prévention

Incapacités Handicaps

Définir la participation de la personne

Obligatoire (loi) Modalités non fixées par la loi

Aspect contractuel pas dans la loi

Donner des directives au GC ou C.

Si les GC ou les C. comprennent comment appliquer la participation et en quoi cela change le résultat Il y aura amélioration

Le PSI fait partie du dossier : il appartient à la personne

comme tout son dossier (notes évolutives...)

Le PSI n’est pas un contrat (statique, sens juridique?) mais un engagement mutuel d’implication, de concertation, de se donner les moyens ?

Le minimum = exigence de présentation du PSI dont il est fait mention au dossier

Définir la participation de la personne

Processus :

besoin, problème, facteur de risque, situations de handicap identifiés par évaluation (+/- référence) + jugement professionnel

Le GC ou C. communique avec la personne sur celui-ci

Accord de la personne Désaccord de la personne

Le GC ou C. présente une planification de services

Le GC ou C. peut représenter la personne: advocacy

Proposition de coordination par la personne ou personne mandatée

Préférences de la personne

Sécurité en jeu

Sensibiliser accompagner

PSI

Sécurité assurée

PSI=aide mémoire

La personne « maître d ’œuvre »de son PSI

Le PSI est une démarche initiée par la personne Flexibilité en fonction des cas

Le professionnel peut juger qu’un PSI est utile pour une personne

Certaines personnes « devraient avoir » un PSI

GC

La personne prend les décisions qui la concernent Réaffirmer ce principe

Ne pas limiter le PSI -outil de coordination- pour autant

La personne peut refuser un service: Le PSI devrait pourvoir en rendre compte, cela provoque souvent le début d’une intervention visant à le sensibiliser à l’importance

pour elle d’avoir ce service donc « l’attribution d ’un service » (sans harcèlement)pour lequel elle est concernés mais qu’elle n’initie pas

La personne peut refuser le PSI (la gestion de cas)

Les orientations sont négociées/partagées avec la personne


La personne prend les décisions qui la concernent

Les orientations des réponses au besoin doivent être négociées avec la personne

Différencier le refus d’un fournisseur de servicedu refus de service: inventivité

Permettre l’analyse de l’écart entre services indiqués et services alloués=travailler

sur les besoins et non sur les services alloués

Mais il y a place au jugement du professionnel: Sensibiliser


Accès à des outils adéquats

Simplifier (notamment l’exercice de grammaire)Rendre flexible et adaptable aux contextes

Planification provinciale, régionale et locale de la disponibilité et de l ’exhaustivité des services

Permettre une agrégation des informations des PSI pour cette fonction: standardisation et informatisation

Simplicité et souplesse

Arrimage GMF

MF

Inf GMF

Pharmacie

Coord PSI:GC ou C.

PSIPSI

PSI

PSI

PSIPSI

PTI

Échanges d’info

PSI

On n’attend pas d’avoir tout décider sur les services pour débuter le PSI, dès la prise en charge (ou l’évaluation...)

La tenue d’une réunion inter pour la planification est laissée au jugement du C avec la personne (en appui

avec les autres intervenants, MF)

Directives ou aides

Le C n’a pas à animermais est concerné et participe au

PII d’équipe (advocacy)

Le C offre son assistance ou soutient la personne

pour choisir/définir les interventions (PI) des ressources privées, communautaires

et en intersectoriel

OÉMC ou autreévaluation fait par les

autres équipes

Le PSI nécessite une concertation

Plan de service individualiséun Produit pour soutenir ce

processus, cette démarche clinique

Des réflexions, des nouveautés…

Principes fondamentauxUtilité-Utilisation Clairement définies

Pour le GC au moins

Basé sur pratiques connuesUn outil allégé

qui communique

dynamique

Facile à lire, concision

Facile à mettre à jour

Prendre en compte l’horizon temporel du court terme

Penser en fonction de l’avenir et des apports possibles de l’informatique. Créer les liens avec autres outils. Penser à la flexibilité.

Contenu des 4 diapos suivantes

• 1) Proposition de produit PSI– comment ça marche

• 2) Quelles sont les fonctions du PSI– Utilité et utilisation sont aidées

• 3) Quels développements avec l’informatique– nouvelles fonctions

• 4) Deux fonctions à démêler– du support pour le suivi et le monitorage des PSI

(évaluation des PSI)

On peut identifier les besoins prioritaires pour la personne par un pictogramme à la façon des courriels prioritaires

PSIInfo dossier/NAM…

BESOINS OBJECTIFS

SERVICES DE LONG TERME ALLOUÉS

SERVICES PONCTUELS PRÉVUS/ACCOMPLIS

ÉCART DE SERVICES REQUIS/ALLOUÉS POURQUOI QUI Service à planifierNon disponibleEn coursListe d ’attenteRefus du serviceRefus du fournisseurRéférence à faire

Numéro d ’obj+/- Besoins non comblés (ex: 2 bain, 2 répit), le pourquoi l’écart existe au moment où l’on regarde le PSI et à qui (quel service) devrait revenir de couvrir ce besoin

On utilise les numéros ici

règles de rédactions pour le fréquence (/sem:j, /j:h)

Flexibilité

Provisoire: court terme

Les besoins sont listés ici: Consigne minimale: les pb, hand., instab ress

Surveiller médicaux, soins,Nutrition,Préoccupation personnes: loisirsIntégration en garderieIntégration au travailActivités de vie quotidienneTâche de vie domestiquesSupport psychosocialCondition économique, financesSécurité domestiqueAide techniqueTransportAide aux aidantsRefus d’aide

Aide par un liste déroulante (qui n apparaît pas sur le doc final

Non limité par l’OÉMC (outil spécifique)

Règles de regroupement à définir selon clientèles (PAPA: état affectif et santé psychique…) règles de rédactions

Services notés avec leur fréquence et les numéros des objectifs visés

Services notés avec leur date prévue de délivrance et numéro des objectifs visés. Mise à jour une fois délivré

numérotation automatique

améliorersurveillermaintenircompenserappliquertraiterévaluerpoursuivresensibiliser

Les objectifs sont des orientations décidées et partagées par la personne


BESOINS OBJECTIFS



ÉCART DE SERVICES REQUIS/ALLOUÉS POURQUOI QUI

Simplification de la tâche de rédaction. Des objectifs de travail qui permettent d'aller dans le même sens.

Coordination

Aide-mémoire

Coordination

Liste des services ponctuels y compris passés (sont intervenus aux dossiers). Reconnaissance de leur place dans le PSI. Respect des pratiques

Permet de savoir ce qui est à faire en ce moment d'un coup d'œil.

Monitorage

Aide-mémoire

Communication

Avoir la place d'écrire les besoins, ne pas les répeter, communication synthétique des principaux pb, hand, instab ress

Communication

Aide-mémoire

Appropriation

Les refus sont pris en compte comme problèmes sur lesquels travailler et comme cause

Aide-mémoire

Communication

Coordination

Monitorage

Liste des services en cours. Concise et précise. Pas de répétition. Repère temporel


BESOINS OBJECTIFS




Les services sont suggérés en fonction des profils ISOSMAF (et d'autres variables de l'évaluation selon des protocoles de bonnes pratiques)

Lorsque l'on est sur le service les objectifs apparaissent. Ainsi qu'un lien direct vers le PTI, le PI ou le PII

Lorsqu'un service requis est alloué on peut faire un glisser déposer en service de long terme ou service ponctuel

Les services fournis par la famille sans qu'il n'y ait handicap, problème ou instabilité de ressource peuvent appraitre ici (ou dans une autre case…) de façon semi-automatique à partir de l'OÉMC

Il y a une aide à la rédaction de la fréquenceLa fréquence devient brillante, l'aide à la rédaction s'active

La valorisation peut se calculer ici

Les services sont automatiquement saisis avec un numéro de tél: améliorer communication

Aide à la rédaction

On différencie les services planifiés des autres écarts?

Génération d’une vision du case-load en fonction des écarts et des priorités sur demande du professionnel

Compilation entre les PSI d ’un territoire pour besoin non comblé prioritaire

Amélioration de l’identification des besoins de prévention en fonction des standards de pratique (et ISOSMAF)

Saisi semi-automatique au moment de la saisie de l’OEMC (algorithmes) suivie d’une validation avec enrichissement si besoin.

Amélioration du vocabulaire grâce à l’expérience et au génie informatique en restant dans une liste restreinte d’orientations. Disparition de la numérotation

Grâce à la standardisation de la fréquence. On peut générer un plan horaire On met en place des permissions/profil d’accès

Sur chaque service on fait un glisser déposer d’objectifs

Monitorage ou suivi du PSI: actuellement laissé au jugement clinique de l’intervenant et à sa mémoire; critères administratifs…

Réévaluation des besoins: actuellement par 4, 6 ou 12 mois ou selon l’évolution. Selon clientèles. Processus flou

A court terme règles à définir

A court terme règles à définir, lien avec les pratiques OÉMC

Système d’aide au monitorage:

En fonction des ressources (auxiliaire familiale vs nièce par ex pour bain)

En fonction des problèmes (épuisement aidant vs habillage)

Système d’aide à la réévaluation des besoins:

durée de validité en fonction des besoins/problèmes;

Suivis systématiques

Exemple 1

Un outil dynamiqueUn tableau de bord

PLANIFIERExemple avec la clientèle aînée

ETUDE DE CAS : clientèle aînéeETUDE DE CAS : clientèle aînée

• Madame LoubliMadame Loubli âgée de 75 ans vit à domicile avec son époux âgée de 75 ans vit à domicile avec son époux âgé de 77 ans. Depuis 3 ans, elle à des pertes de mémoires âgé de 77 ans. Depuis 3 ans, elle à des pertes de mémoires importantes selon son mari qui vous appelle au importantes selon son mari qui vous appelle au guichet uniqueguichet unique (AEO, Accueil, Triage), du (AEO, Accueil, Triage), du Réseau de services RAPIDORéseau de services RAPIDO pour pour avoir de l’aide sur les conseils du médecin vu à la salle avoir de l’aide sur les conseils du médecin vu à la salle d’urgence hier soir. d’urgence hier soir.

• Selon les procédures qui ont cours sur le territoire on pose Selon les procédures qui ont cours sur le territoire on pose quelques questions par téléphone au mari. Il s’avère que Mme quelques questions par téléphone au mari. Il s’avère que Mme Loubli serait éligible pour la gestion de cas. La demande paraît Loubli serait éligible pour la gestion de cas. La demande paraît urgente. urgente.

• On informe Monsieur Loubli que le message sera transmis à un On informe Monsieur Loubli que le message sera transmis à un gestionnaire de cas de son territoire. Celui-ci est d’accord et gestionnaire de cas de son territoire. Celui-ci est d’accord et attend son appel.attend son appel.

26/02

Étapes obligatoires


Contact avec le MF


Contact avec les proches aidants

Contact téléphonique avec le mari: demande l’aide au bain, signale des pertes de mémoire. Prise de RDV pour une évaluation. Mme ne répond pas au téléphone

Consultation dossier Urgences: 1ère visite, toux, DT: Dg bronchitePas connu du CLSC

Contact avec MF (plusieurs appels) Ira voir sa patiente le 0503. Se refera une idée sur les pertes de mémoires. Pense qu’elle peut rester à domicile.


BESOINS OBJECTIFS




Besoin d ’aide à l ’hygiène 3bains/sem

Pertes de mémoire

Bronchite

évaluer

évaluer

surveiller

1

2

3

26/02

Visite de MF: 05 mars : 2, 3

Participation de la personne


BESOINS OBJECTIFS





Pertes de mémoire

Bronchite

évaluer

évaluer

surveiller

1

2

3

HTA

Nutrition peut-être inadaptée

MI g enflé

Surveiller la prise du traitement

Risque de chute

Répit demandé


Contact avec le MF


Contact avec les proches-aidants

Services médicaux et soinsNutritionPréoccupation personnes loisirsSoins vie quotidienneServices domestiquesSupport psycho-socialCondition financièr et économiqueSécurité domestiqueAide techniqueTransportAide aux aidantsRefus d'aide

OEMC fait à la maison: résultat

surveiller

évaluer

évaluer, traiter

surveiller

évaluer

évaluer

4

5

6, 7

8

9

1

Résultat montrant un pb de santé immédiat: contact MF, mi g rouge de façon séquel, faire évaluer par inf et rappeller

Appel de inf du MAD: éval urgente: passe le lendemain

03/03

Décision GC réunion inter MAD: prévue le 05 mars


BESOINS OBJECTIFS





BESOINS OBJECTIFS





Pertes de mémoire

Bronchite

évaluer

évaluer

surveiller

HTA


MI g enflé


Risque de chute

Répit demandé

surveiller

évaluer

évaluer, traiter

surveiller

évaluer

évaluer

4

5

6, 7

8

9

10

1

2

3

Visite de MF: 05 mars : 2, 3, 4, 6, 7, 8Visite inf SAD: 04 mars : 6, 7Réunion inter MAD: 05 mars : 1, 5, 6, 7, 8, 9

Centre de jour 10S planifié

03/03


BESOINS OBJECTIFS





Pertes de mémoire

HTA


Érysipèle


Risque de chute

Répit demandé

évaluer

évaluer

surveiller

évaluer

évaluer, traiter

surveiller

évaluer

évaluer

4

5

6, 7

8

9

10

1

2

MF rend visite à domicile: confirme le dg, prescrit ttt et soins inf 2/sem, conseille une éval ergo pour pertes de mém, bronchite finie, HTA nécessite surv, pas de signe de dénutrition,

Contact avec l’inf: récidive d’érysipèle, pas de signe de g, soins faits, MF contacté

Contact CdJ possibilité de prise en charge, OK pour les objectifs

04/03

Visite de MF: 04 mars :Visite inf SAD: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars : 1, 2, 5, 6, 7, 8,

9,10

Infirmière MAD 2/sem (mardi, vend) 4, 7, 8

PTIMF à domicile 1/mois 4, 7, 8

CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10

PII


BESOINS OBJECTIFS





Pertes de mémoireHTA


Érysipèle


Risque de chute

Répit demandé

Visite de MF: 04 mars :Visite inf SAD: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :

Réunion MAD:

OK compensation bains mais pas plus de 1b/sem dispo actuellement par afs

OK éval dom Ergo pour perte de mém et chutes

afs et inf vont surv nutrition, prise du ttt

compenser

évaluersurveiller

évaluer

évaluer, traiter

surveiller

évaluer

évaluer

4

5

6, 7

8

9

10

1

2

PI Afs +/-PII MAD

Infirmière MAD 2/sem (mardi, vend) 4, 5, 7, 8MF à domicile 1/mois 4, 7, 8CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10

Afs MAD 1/sem 1, 5, 8

Ergo MAD: à domicile : 15 mars : 2, 9

2bains /sem 1 Non disp MAD

05/03


BESOINS OBJECTIFS




Présentation à la personne

Rencontre à domicile

05/03

mari: pas de solution tout de suite pour les bains

Visite de MF: 04 mars :Visite inf SAD: 04 mars :Réunion inter MAD: 05 mars :

Infirmière MAD 2/sem (mardi, vend) 4, 5, 7, 8MF à domicile 1/mois 4, 7, 8


Pertes de mémoire

compenser

évaluerHTA


Érysipèle


Risque de chute

Répit demandé

surveiller

évaluer

évaluer, traiter

surveiller

évaluer

évaluer

4

5

6, 7

8

9

10

CdJ 2/sem (lun, jeu) 8, 10

Afs MAD 1/sem 1, 5, 8

Ergo MAD: à domicile : 15 mars :

2bains /sem 1 Non disp MAD

1

2

OK ?


BESOINS OBJECTIFS




HTA

Nutrition peut-être inadapté

Érysipèle


Risque de chute

Répit demandé

surveiller

évaluer

évaluer, traiter

surveiller

évaluer

compenser

4

5

6, 7

8

9

10

Visite à domicile MF 05 03

AFS CLSC 1/sem (lundi): 1,5

Inf SAD le 04 03

Ergo à domicile le 15 03

MF 1 fs/mois 4,7,8

CdJ 2/sem (mardi jeudi) 10, 8, 4, 6Inf 2/sem (mercredi,

vend) 4, 5, 7, 8

Besoin d’aide pour hygiène compenser 1

2,9

Pertes de mémoire évaluer 2

08/03

Contact avec nièce: confirme

Contact avec mari: nièce Ok pour l’aider au bain

1Nièce: 2 b/sem (merc, sam)


BESOINS OBJECTIFS




HTA

Erysipèle récidivant


Adapter domicile

Répit demandé

surveiller

surveiller

surveiller

compenser

compenser

4

12

8

11

10

AFS CLSC 1/sem (lundi): 1

1

Ergo à domicile le 15 03

MF 1 fs/mois 2, 4, 8,12CdJ 2/sem (mardi jeudi) 10, 8, 4, 12Inf 1/2sem 12

Besoin d’aide pour hygiène compenser 1

Ergo donne des instructions pour adaptation domicile et s’oriente vers un dépression pour pertes de mémoires, veut avis spécialisé

Pertes de mémoire évaluer 2

Nièce: 2 b/sem (merc, sam)

15/03

Adaptation du domicile fin le 03/04

11

Consultation Gériatrie le 05/04 2

Les afs rapportent que les repas semblent équilibrés et denrées du réfrigérateur non périméesL’inf dit que érysipèle guérit. Elle poursuit une surv mais 1/15j

Le MF est mis au courant des recom de ergo

Le CdJ est informé de modif du passage inf et de délégation surv HTA et surv peau nécessaire pour mise à jour PII: OK

Exemple 2

Un outil concis pour communiquer COORDONNER Et Aide mémoire

Exemple avec la clientèle aînée

Services médicaux et soinsNutritionPréoccupation personnes loisirsSoins vie quotidienneServices domestiquesSupport psycho-socialCondition financièr et économiqueSécurité domestiqueAide techniqueTransportAide aux aidantsRefus d'aide


BESOINS OBJECTIFS




Démence mixte traitée, MVAS, Arthrose, Dyslip, HTA,Suivi spéc de l’incontinence Perte de mobilitéBesoin d’aide se laver, stimuler s’habiller, pédicurieBesoin d’aide pour entretien ménagerBesoin d’aide pour repasBesoin d’aide pour payer servicesBesoin de transportsBesoin de répit de l’aidant, Besoin de soutien de l’aidantProtocole incontinenceAnxiété

MaintenirSurveillerPoursuivreAméliorerCompenserCompenserCompenserCompenserCompenserCompenserCompenserCompenserAppliquerAméliorer

1234567891011121314

MF 1/3 moisCdJ 1/sem (merc)Ress Privée Mme H 3/sem (lundi, merc,vend)AFS CLSC 2/sem (sam, mard)Ress Privée Mme M 1fs/8semEpouxEntrep A Dom 3h/sem (jeudi)CLSC «prog sous»: 3h Entrep A Dom/sem (x$)Popote Roulante (1/mois)Transport adapté (sur demande et CdJ)Béné Soc Alz 4h/sem (mard pm)

1, 2, 141, 2, 4, 11, 12, 142, 5, 7, 13, 145, 7, 146, 1413, 147, 8, 11, 149, 148, 1410, 1411, 14

Spécialiste Urologue mars 2004 3

Payer + d ’heures de gardiennage S planifié

CLSC

Physiothérapie au CdJ CdJListe d’attente

9,11

4

Le GC proposeà la personne de l’assister

à définir et encadrerle travail de Mme H

PII Cdj:TA, répit, phtstimulation,aide aidants

PI de afs: toilette et

prot incontinence

On peut demander un PIIà l’Entreprise A.

Participation du GC

à équipe inter

Exemple 3

Un outil concis pour communiquer COORDONNER

Exemple avec la clientèle jeunesse


BESOINS OBJECTIFS




Consommation alcool excessive

Respect des règles de liberté sous condition

Suivre le programme scolaire, respect des règles

Pathologie psychiatrique

Agressivité paroxystique

Aide des parents

Réduire 1

Surveiller 2, Encourager 3

Surveiller 4, Enseigner 5

Surveiller 6

Améliorer 7,

Compenser 8

Centre de sevrageTS, service x du tribunalEcole yDr P, psychiatreDr F, MFMr S, psychologue

13,424,56,76,86

Aide psycho aux parents S Planif Asso a8

PII

PI

PII

PI

Application Jeunesse

Cas de Mr Lachance

(Formation Montérégie)

PlanifierRencontre inter

Du C ou GC avec les intervenants

scolaires, le psychiatre

Exemples dans les autres clientèles

A vous de jouer!!

Un modèle applicable aux différentes clientèles ?

Par rapport à la définition duMSSS de 1993?


BESOINS OBJECTIFS




Le plan de services individualisés (PSI) est une démarche qui par la participation active de la personne ou de son représentant et la coordination des interventions permet la planification et la prestation des services nécessaires pour répondre aux besoins de cette personne afin de favoriser ou de maintenir son intégration sociale tout en assurant sa protection (MSSS 1993).

Situation par rapport au schémahabituel proposé par OPHQ ?

Accueil et référence

Évaluation globale des besoins

Réalisation du PSI

Élaboration du PSI

Suivi

Flexibilité en fonction des cas

Évaluer pour planifier

Le PSI sert à la cordonination

Articuler PI PII PSI et suivis syst

Un suivi dynamique au PSI

Réconcilier les case-managementsaxé sur le système et sur le client


BESOINS OBJECTIFS




Ici le GC travaille à rendre plus efficace le système des soins et l’organisation des services

Ici le GC travaille sur les besoins et les objectifs de la personne

Ici le GC s’exempte de la limite de l’offre de service: rôle advocacy

Case managementaxé sur le système

Case managementaxé sur le client

« … part(ir) des besoins de la personne sous l’angle de la demande de services en regard des responsabilités des dispensateurs de services. (…) on sollicite les établissements ou les organismes pour déterminer une offre de services et coordonner les interventions. Cela peut aller jusqu’à demander aux dispensateurs de services de revoir leur offre, de l’adapter ou de la repenser en fonction des besoins de la personne. On peut prévoir aussi des mesures qui tiennent compte des délais d’attente pour l’accès aux services. (…) on se place du point de vue de la demande de services et de leur adaptation (on demande aux dispensateurs de services d’ajuster leur offre pour répondre aux besoins de la personne). »

OPHQ 2003

Rendre plus facile de travailler sur les besoins

Un modèle applicable en intersectoriel?

Un outil facile à utiliserUn langage conçu pour une appropriation par le plus grand

nombre

Pas un outil de contrôle de l’intervention ni de sa qualité (PI) mais de coordination pour s’assurer que l’on travaille dans le même

sens, que les besoins sont identifiés et couverts et par quiL’OÉMC comme guide pour faire un PSI mais pas comme condition. Inversement PSI outil d’appropriation de OÉMC

l’objectivation précise des interventions en tenant compte des orientations est discuté directement entre le professionnel et la

personne au cours du PI: en cas de modification du PI il n’y a pas forcément de remise en cause du PSI

Un réponse aux craintes en santé mentale ?

« Il y a certaines résistances dans le milieu de la santé mentale en regard du plan de services. D’ailleurs, l’Association des groupes d’intervention en défense des droits en santé mentale du Québec (AGIDD-SMQ) s’oppose fermement à l’implantation d’une pratique du plan de services : elle évoque des problèmes en regard du respect de la confidentialité et des craintes que le plan de services se présente comme un outil de contrôle social et médical. » OPHQ 2003

• Le PSI ne nécessite pas de réunion de tous les intervenants.• L’information qui est échangée peut être adaptée en fonction des

intervenants et des désirs de la personne en gardant à l’esprit que sur un besoin en particulier les différents intervenants partagent la même direction d’action (coordination).

• Refus possible du PSI

Un réponse aux craintes en santé mentale ?

« Plusieurs intervenants considèrent le plan de services comme un outil administratif « qui sert avant tout à la circulation des patients dans un réseau complexe et fragmenté ainsi qu’à éviter le dédoublement de services ». Le milieu de la santé mentale associe le plan de services à une philosophie d’apprentissage et, en conséquence, il serait mieux adapté à la déficience intellectuelle qu’à la santé mentale. Le caractère considéré obligatoire du plan de services est largement dénoncé. » OPHQ 2003

• Dire que ce n’est pas un outil administratif nécessite de décrire les fonctions cliniques attendues et comment le PSI peut aider à les accomplir: C’est possible ici

• Dire que cela ne sert pas seulement à répondre à fragmentation/dédoublements nécessite d’avoir des mécanismes cliniques clairement établis en vue d’autres fonctions (analyse des écarts, tableau de bord, coordination…)

• Dire que la philosophie d’apprentissage n’est pas la seule qui s’applique au PSI nécessite un outil et une démarche flexible

Des réponses ?

À quels objectifs les démarches de planification et de coordination des services doivent-elles répondre ?

Coordonner les directions, planifier au jour le jourDoit-on envisager la planification et la coordination des services en fonction de l’offre de services ou en fonction de la demande ?

On peut concilier les 2 approchesQu’est-ce que coordonner une démarche de plan de services et qui devrait coordonner une telle démarche ?

Dépasse le mandat du groupe de travail. Chaque milieu devrait pouvoir répondre à cette questionQuel genre de mécanisme devrait-on privilégier pour la planification et la coordination des services ?

Des mécanismes cliniques flexibles, fluides, faciles, compréhensiblesComment éviter certaines difficultés rencontrées dans les pratiques actuelles du plan de services ?

Changer quelques paradigmes (objectifs, organisation en colonne), reconnaître la flexibilité, adapter le langage

Arrimage cadre de référencePSI Jeunesse?


BESOINS OBJECTIFS




Le PSI regroupe les éléments suivants:

• Lecture commune des besoins variés du client

• Leur priorisation par le clientà l’aide d’un pictogramme

• L’objectif global à poursuivre avec lui selon sa situation

• Des stratégies d'intervention à mettre en œuvre pour intégrer

les principaux services• La durée prévisible des services la date de révision, identité coord

Vos questions, réactions commentaires, suggestions

Avant le suivi des travaux

Travaux à poursuivre: résumé• Tronc commun pour diverses clientèles: cas type à

élaborer et à bonifier, consultations • Du PI au PII et au PSI• Directives ou orientations pour utilisation de divers

moyens de concertation:– Tenue de réunions et type de réunions

– Indicateurs pour les délais de révision etc..

– Utilisation des nouvelles technologies d’information et de communication

• Guide pour participation du client • Guide d’entretien avec Médecin de Famille,

intégration du médecin de famille…

Travaux à poursuivre : résumé• Terminologie harmonisée et spécifique

– Liste déroulante des Besoins, règles de rédaction besoins, regroupement– Liste déroulante des Objectifs– Liste déroulante des Pourquoi– Appellation correcte des colonnes

• Définition ou compréhension commune de certaines fonctions: lexique– Évaluation des besoins– Réévaluation des besoins– Coordination des services; – Planification– Suivi ou monitorage du PI et PSI – Analyse des écarts : évaluation du PSI– Suivis systématiques– Gestion de cas; – Intégration des services– Processus de production du handicap– Etc..

psi : une révolution indispensable? un besoin exprimé … présentation au groupe de travail oÉmc...

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