CLAN – HOPITAL SAINT NICOLAS, ANGERSDr Boré, gériatre

Mme Grolleau, diététicienne

Présentation de la journée de formation du 21 juin 2011

Présentation de l’établissement

� Établissement public exclusivement gériatrique en convention de Direction commune avec le CHU d’Angers.

� 412 lits et places :� Secteur sanitaire : 50 lits de soins de longue durée� Secteur EHPAD : 352 lits dont 2 unités spécifiques Alzheimer

et 4 places d’accueil de jour

� 4 résidences, 12 services� GMP : 858 en USLD, 728 en EHPAD� PMP : 411 en USLD, 160 en EHPAD� 1 cuisine (liaison chaude)

Présentation du CLAN

� CLAN créé en 2006, pluriprofessionnel : 1 binôme responsable (cadre-médecin), la diététicienne, 1 binôme IDE-aide-soignantou ASH/résidence (+ 1 référent par service), 2 cuisiniers, 1 kiné+ 1 ergo en fonction des thèmes

� Avant la constitution du CLAN : � Une commission menu pour favoriser l’expression individuelle du

résident� Un protocole « prévention et prise en charge de la dénutrition »� Le « Nicodiet » : un support de planification regroupant toutes les

fiches individuelles avec les goûts, la texture, les compléments alimentaires…

� Un classeur dans chaque office regroupant les différents documents relatifs à l’alimentation

Les troubles de la déglutition

� Formation de la kinésithérapeute, puis de 4 IDE, en 2007 et 2008, pour une meilleure détection des troubles de la déglutition

� Formation des cuisiniers en 2009 pour la préparation d’entrées mixées

� Janvier 2009 : information de 2h par la kiné pour sensibiliser le personnel soignant aux signes d’alerte et à la prévention des troubles de la déglutition

� Grille d’évaluation des troubles de la déglutition utilisée par la kiné et les IDE formées

� Test d’une fiche « signes d’alerte » repérés par les soignants

Journée sensibilisation aux troubles de la déglutition – 21 juin 2011

� Présentation de 6 ateliers par les membres du CLAN, avec mises en situation → participation très active des soignants, meilleure sensibilisation

� 108 personnes ont participé à ces ateliers

Quizz à l’entrée� CLAN : pouvez vous déchiffrer le sigle?

� Comité de lutte contre l’anorexie et la malnutrition� Comité de liaison alimentation et nutrition� Commission liant âge et nutrition� Commission liaison aliments et nutriments

� Texture tendre : quelle indication?� Troubles de la déglutition� Problème de mastication

� Fresubin : quelle indication?� Déshydratation� Perte de poids� Repas non pris

� Utilisation du verre échancré ou à découpe nasale : quelles indications?� Pour les personnes alitées� Pour les personnes à risque de fausse-route� Pour les personnes avec un nez très long� Pour les indications d’eau gazeuse� Pour les personnes avec cervicalgies

Quizz (suite)� IMC :

� Indice masse corporelle� Insuffisance masse corporelle� Indication moyenne de la corpulence

� Déglutir, c’est faire passer le bol alimentaire, le liquide ou la salive de la bouche àl’estomac, en passant par le pharynx puis l’œsophage. Cette action se décompose en 3 temps, buccal, pharyngé et œsophagien. A quel niveau se situe le risque ?� Buccal� Pharyngé� Œsophagien

� Troubles de la déglutition : donner 3 signes d’alerte

� Lors de votre passage par l’atelier « installations et matériels », quelles sont les photos sans erreur?

Atelier 1 : diaporama

� Rappel sur le fonctionnement de la déglutition� Pourquoi le sujet âgé est à risque?� Repérer les signes d’alerte

Introduction

Le trouble de la déglutition est lié à un défaut de protection des voies aériennes lors du passage du bol alimentaire

Carrefour des voies respiratoires et digestives

Naso-pharynx

Oro-pharynx

oesophage

Mécanisme de protection des voies respiratoires

luette

langue

œsophage

Voile du palais

palais

Cordes vocales

larynx

épiglotte

Comment fonctionne la déglutition normale?

�Invisible�Complexe�La déglutition est l’acte d’avaler =

faire passer le bol alimentaire, les liquides, lasalive, de la bouche vers le pharynx puis du

pharynx vers l’œsophage et l’estomac�Activité sensori-motrice

3 temps

�Le temps buccal� La phase préparatoire� La phase de propulsion

�Le temps pharyngé�Le temps œsophagien

Le temps buccal : automatique mais volontaire

La phase préparatoire: � préhension et introduction des aliments dans la cavité

buccale� section, mastication, salivation, gustation et formation d’un

bolus homogène sur le dos de la langue7 à 8000 capteurs sur la langue et le voile du palais

- Les informations sur la texture sont envoyées au cortex- La stimulation des papilles gustatives participe au plaisir

de manger- Ce temps labio-buccal stimule le péristaltisme intestinal,

les secrétions pancréatiques et biliaires, et la digestion des glucides débute par la sécrétion de l’amylase salivaire

Le temps buccal : automatique mais volontaire (2)

La phase de propulsion :la langue pousse le bol alimentaire versl’arrière de la bouchele voile s’élève pour obturer le rhinopharynxet éviter la remontée alimentaire vers le nezdurée : 1 seconde

Le temps buccal

Phase préparatoire Phase de propulsion

Le temps pharyngé : réflexe, involontaire

�propulsion dans le pharynx, fermeture du larynx pour protéger les voies respiratoires et ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage

�durée: 1 seconde�Le temps pharyngé est le temps majeur car dangereux pour la

déglutition :Fermeture velopharyngée, occlusion laryngée,ascension du larynx, péristaltisme pharyngé,ouverture du sphincter supérieur del’œsophage

�Mouvement de bas en haut du larynx, mouvement de haut en bas du pharynx

Le temps pharyngé

Le temps œsophagien : réflexeprogression du bol alimentaire dans l’œsophage

durée: 8 à 20 secondes

La déglutition : une activitécomplexe

�Activité sensori-motrice :6 nerfs crâniens: V,VII, IX, X, XI,XIInoyaux dans le bulbe rachidien35 muscles pour réponses motrices bucco-laryngo-pharyngées et respiratoires

�ContrôleCortex frontal pour activation des muscles facio-bucco-masticateurs, de la langue, et du reflexe de déglutition

Pourquoi le sujet âgé est à risque?

�Le vieillissement physiologique : presbyphagie�Les contextes à risque :

� Les pathologies � Les facteurs favorisants

Le vieillissement physiologique�Temps buccal

� Le temps bucco-labial est ralenti (tendance à suçoter)� La force et la dynamique musculaires (langueet muscles masticateurs) sont affaiblies� Le mauvais état dentaire réduit l’efficacité dela mastication� Les récepteurs gustatifs sont altérés (saveurs moins bien

perçues)�Temps pharyngé

� Le vieillissement de la musculature pharyngée perturbe la propulsion et la protection des voies aériennes supérieures

� Phase reflexe donc pas de compensation� Mais l’âge en lui-même n’augmente pas le risque

d’inhalation

Les facteurs favorisant�Troubles de la vigilance (somnolence, fatigue)� Troubles praxiques (difficulté pour se servir, manger, mâcher ou avaler),

� Troubles de la posture (hyperextension de la nuque, position allongée…),

� Maladies neurologiques dégénératives (Démence, SLA, SEP, Parkinson…),

� Pathologies vasculaires cérébrales (Démence, post-AVC),� Affections sphère ORL (Cancer ORL ou voies digestives hautes,

diverticule Zencker),�Affections musculaires et rhumatologiques (myopathies, scoliose…),�Reflux gastro-oesophagien (premier ou favorisé par une sonde naso-

gastrique en place),� Mycose oro-pharyngée (douleur et hyposensibilité endo-buccale),� Mauvais état bucco-dentaire et troubles masticatoires (prothèses

inadaptées, hygiène),� Dyspnée sévère (temps d’apnée raccourci).

Les médicaments

�myopathies (corticoïdes, colchicine, …)�hyposensibilité endobuccale (stomatite toxique, soins de

bouche à la xylocaïne)�sècheresse muqueuse (Oxygène, antidépresseurs,

anticholinergiques, morphiniques…)�diminution du niveau de conscience (benzodiazépines,

neuroleptiques, antiémétiques, antihistaminiques)

Prévalence chez le sujet âgé

�15% à domicile et en foyer-logement�25 à 30% en hospitalisation en court séjour�30 à 50% en EHPAD et SLD

Repérer les signes d’alerte

Remettre en cause l’idée classique :

� Avoir des troubles de la déglutition c’esttousser au moins une fois aprèsl’absorption d’une gorgée ou d’une bouchée �

Repérer les signes d’alerte

�Pendant la déglutition :� Fausse-route : toux, suffocation, apnée (=> décès)� Reflux par le nez� Modification de couleur des lèvres, du visage

�Apres la déglutition, signes plus discrets :� Raclement de gorge,� Modification de la voix,� Larmoiement, � Rhinorée

Les troubles peuvent être silencieux�En dehors des repas :

� Résidus alimentaires en bouche� Bavage� Haleine fétide� Difficulté de prise des médicaments

�Retentissement respiratoire = gravité� Encombrement bronchique,� Pneumopathies à répétition,� Pics fébriles inexpliqués

�Retentissement nutritionnel = gravité� Perte de poids inexpliquée, � Déshydratation

Atelier 2 : Repérer les troubles de la déglutition

�Examen de la déglutition :

présentation d’un bilan par 3 IDE: secteurs Le Clos, Les Provinces, Les Sources.

� BILAN TROUBLES DE LA DEGLUTITION(à faire par la kiné ou les IDE formés ou les PH)préconisé en cas de signes d'alerte ou de score à l'é chelle clinique prédictive de FR < 25

� Vigilance : exécution des ordres simples � Toux volontaire � Sensibilité buccale :

• Chaud froid • Piquer langue • Piquer joues • Sucré

• Salé• Acide

� Motricité buccale : • Serrer les lèvres • Faire la moue

• Mettre la bouche en cul de poule • Gonfler les joues, • Souffler • Bouger la langue en haut en bas et sur les cotés

• Claquer la langue • Tirer la langue

� Test aux liquides ( eau fraîche) en augmentant la quantité : 4 cuillères à café puis 4 cuillères àsoupe puis 1 verre (90 ml bu sans interruption)

� Test au mixé : 4 cuillères à café puis 4 cuillères à soupe

� Echelle clinique prédictive du risque de fausses rou tes (à faire par le médecin)

score < 25 : poursuivre le bilan + attitude thérapeutique adaptée

score > 25 : simple surveillance

7 Déglutition volontaire :1 doigt sur l’articulation mandibulaire, 1 autre sur l’os coracoïde et 1 sur le menton

7

Absence de dysphonie 6

Reflexe nauséeux 6

Reflexe vélo palatin ( émettre la voyelle « aaaeu ») 8

Absence de reflexes archaïques (réflexe de succion, réflexe palmo-mentonnier, réflexe de morsure)

12

Total 39

Atelier 3 : Comment sécuriser le patient?

�Présentation de : � l’installation au fauteuil et au lit� des différents matériels à disposition à Saint Nicolas : verre

échancré, couverts adaptés, rebord d’assiette, set de table antidérapant

�Par Kiné, Ergo, AS secteur Provinces

Prévention : positionnement de la tête

Base langue

épiglotte

trachée œsophage

Lors du repas, voici nos conseils d’installation

� Assis au lit :� La tête est penchée vers l’avant� Le tronc est droit et calé pour libérer les membres

supérieurs� Les membres inférieurs sont légèrement fléchis :

Utilisation de la plicature du lit ou du traversin sous les genoux

� Utiliser une adaptable ou adaptation sur les barrières

� Assis au fauteuil roulant:� L’appui tête est bien réglé� Les pieds bien à plat sont posés au sol ou sur les cales

pieds� Le dossier est droit� L’assise est peu inclinée� Le résident est près de la table ou de l’adaptable

� Privilégier la chaise au fauteuil roulant, car elle permet d’être plus près de la table et moins haut a u dessus de la table

� Qu’en est–il de la posture du soignant ?Pour accompagner un résident, vous devez :

� Etre assis confortablement de préférence sur un tabouret àroulettes permettant un déplacement plus facile et réglable en hauteur pour favoriser l’ergonomie

� Avoir suffisamment d’espace autour du fauteuil roulant pour pouvoir se mettre en face ou latéralement

� Monter le lit pour être à la bonne hauteur� Pouvoir regarder le résident dans les yeux� Maintenir la tête à partir du cou en cas d’hypotonie� Faire attention à la vigilance du patient� Vérifier l’état dentaire� Proposer des aides techniques ou des couverts adaptés au

handicap

Atelier 4 : Comment alimenter et hydrater?

�Connaître les habitudes alimentaires et les goûts (recueil de donnés et observation au moment des repas)

�Adapter la texture�Les aliments à éviter�Fractionner les prises alimentaires�Enrichir les préparations�Hydrater (eau gélifiée, rappel des dosages pour l’épaississant)

�Atelier et dégustation animés par une diététicienne, un cuisinier, deux AS

Atelier 5 : conduite à tenir en cas de fausse-route

�Présentation des gestes et matériel d’urgence par une IDE et une AS

Atelier 6 : Importance des soins de bouche

�Présentation par le groupe de travail CLUD – Soins Palliatifs avec des AS du secteur Eau Vive

MERCI POUR VOTRE PARTICIPATION A CETTE

JOURNEE CLAN

� Et n’oubliez pas le quizz….