PROSTATECTOMIE TOTALE ROBOTIQUE

Dr Jérôme RIGAUD Urologue

Introduction • Cancer de la prostate

• Controverse sur le Dépistage •  Le plus fréquent en terme d’incidence • Taux de mortalité en baisse

• Prostatectomie Totale • Un des traitements du cancer de la prostate • Traitement de référence de l’homme jeune (< 65 ans)

• Chirurgie Robotique • Evolution de la chirurgie mini-invasive • Réduction des effets secondaires ?

Historique • 1905

• Prostatectomie par voie périnéale

• 1983 (Dr WALSH) • Prostatectomie Rétro-pubienne

• 1997 • Prostatectomie Laparoscopique

• 2000 • Prostatectomie Robotique

Prostatectomie en France

17800

25 000

43%

Prostatectomie Robot aux USA

Barbash et al, NEJM 2010

Prostatectomie Robot aux USA

dVP Actual

Open Prostatectomy & Alternative Therapies

Q3 2010

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

dVP

% o

f M

arke

t Sh

are

Quarterly Time Period

2010 dVP penetration rate 90 %

RÉSULTATS DE LA PROSTATECTOMIE

ROBOT/COELIO/OUVERT

Revue de la littérature et Méta-analyse European Urology Septembre 2012

Résultats Oncologiques • Taux de Marges positives: 15% (6,2 à 32%)

• Taux de Marges si pT2: 9% (4 à 23%) • Taux de Marges si pT3: 37% (29 à 50%)

• Survie sans récidive du PSA: 80% à 7 ans

Robot = Ouvert = Coelio

PAS de différence

Continence •  Incontinence à 1 an:

• Protection: 16% (4 à 31%) • Protection précaution: 9% (8 à 11%)

Robot > Ouvert > Coelio

Robot vs Ouvert p=0,03 (RR 1,53) Robot vs Coelio p=0,006 (RR 2,39)

Sexualité • Puissance sexuelle

•  à 1 an: 70% (54 à 90%) •  à 2 ans: 79% (63 à 94%)

Robot > Ouvert > Coelio

Robot vs Ouvert p=0,002 (RR 2,84) Robot vs Coelio p=0,21 (RR 1,89)

Complications • Robotique

• Durée opératoire 152 min • Pertes sanguines 166 ml • Taux de transfusion 2% • Taux de complication 9%

(Lymphocèle, fuite anastomose, ré-opération)

Robot > Ouvert > Coelio (Pertes sanguines et transfusion)

EVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE

CHU de Nantes • Robot Da Vinci S* 4 bras

• Depuis Février 2008 •  ~ 20ème robot en France • Urologie, Digestif, Gynécologie, ORL, Infantile

Urologie + DigestifUrologieORLGynécologieDigestif

64,4%

Activité 2008-2013

Activité 2008-2013

PyéloplastieProstatectomieProlapsusORLNéphrectomie PartielleHystérectomieCystectomieAutres

39,3%

Coût du Robot • Achat du robot (2008)

•  1 660 000 Euros TTC

• Maintenance annuel •  143 000 Euros HT

• Consommable par patient •  1 500 – 2 000 Euros / Intervention

Année   2008   2009   2010   2011   2012   2013  

Montant (€)   149 994   170 335   322 309   237 596   291 616   359 025  

Coût fixe } Coût variable

Coût / Procédure • 5 premières années

• Robot + Maintenance + Consommable • Total de 3 404 000 Euros / 610 procédures

• Soit 5 580 Euros / procédure

• Puis • Maintenance + Consommable • Total de 482 000 Euros / 191 procédures

• Soit 2 523 Euros / procédure

Coût Moyen / Procédure Coût moyen par intervention (hors personnel)

2 500 €

3 500 €

4 500 €

5 500 €

6 500 €

100 150 170 200 250 300 350nbre d'interventions

CHU Nantes

CEDIT

CHRU Lille

Prostatectomie Robot

Prostatectomie   2008-2013 2008-2010   2011-2013   Ecart  

Durée d’Occupation de salle (min)   325 345   311   - 34  

Durée Opératoire (min)   232 235   230   - 5  

Durée Moyenne de Séjour (jour)   6,8 7,4   6,3   - 1,1  

Facturation globale (€)   6387 6243   6574   + 331  

Facturation / jour (€)   1061 934   1229   + 295  

Prostatectomie (2005 – 2013)

Prostatectomie   Ouvert (n=119)  

Laparoscopie (n=132)  

Robotique (n=314)  

Durée Moyenne de Séjour (jour)   9,1   9,0   6,8  

Facturation globale (€)   6632   6914   6405  

Facturation / jour (€)   788   909   1079  

Méta-analyse comparative

Marge Chirurgicales ORP

P Value ORP vs. RALP LRP

P Value LRP vs. RALP RALP

Overall PSM % 24.2 <0.0001 20.4 <0.0001 16.2 pT2 PSM % 16.6 <0.0001 13.0 0.002 10.7 pT3 PSM % 42.6 0.016 39.7 0.10 37.2

Morbidité ORP

P Value ORP vs. RALP LRP

P Value LRP vs. RALP RALP

Estimated blood loss (ml) 745.3 <0.0001 377.5 <0.0001 188

Blood transfusions (%) 16.5 <0.0001 4.7 <0.0001 1.8

Conversions to open (%) n/a n/a 0.7 0.11 0.3

Length of stay (US) 3.1 <0.0001 2.1 <0.0001 1.4

Length of Stay (OUS) 9.9 <0.0001 6.3 <0.0001 4

Tewari et al Eur Urol 2012

Bénéfices Robotiques • Bénéfices Cliniques

• Réduction incontinence, impuissance, morbidité • Réduction de la learning curve

• Augmentation de l’activité • Aspect attractif pour les patients

• Réduction de la DMS •  1 000 Euros / jour •  Lit libéré rapporte à nouveau un GHS

• Réduction de la durée d’occupation de salle •  15 Euros / minute

Coût Robotique • Revue Systématique (11 études)

• Coût direct • Ouvert 4075 à 6296 $ • Mini-invasive 5058 à 11806 $

• Robotique • Coût direct le plus élevé

• Mais • Pas de coût global analysable (continence, impuissance,…) • Pas d’étude comparative randomisée

Bolenz et al, Eur Urol 2014

Rapport Coût / Efficacité • Etude de modèle économique anglaise • Suivi de 10 ans après prostatectomie

• Qualité de Vie, Soins complémentaires,…

• Plus coûteux + 1595 € • Robot (10 213 €) vs Laparoscopie (8 618 €)

• Plus efficace « Quality-Adjusted Life Years » • Gain en QALY de 0,08 pour le robot

• Rapport Coût / Efficacité 20 708 € • Seuil pour être significatif < 33 890 € / QALY • Gain si > 150 procédures / an

Close et al, Eur Urol 2013

Robot / Chirurgie

• Moins douloureux

• Moins de transfusion

• Moins de Morbidité

• Moins de marges chirurgicales

• Hospitalisation plus courte

• Durée opératoire plus longue

Aspects Médico-Economiques • Complexe à analyser

• Multifactoriel • Coût direct • Réduction du temps d’occupation de salle • DMS avec la libération du lit pour un autre GHS • Réduction des traitements complémentaires • Réduction de la morbidité et des effets secondaires • Survie en bonne santé

• Lien avec le nombre de procédure / an • Plus par institution que par chirurgien • Seuil minimal de 100 / an