j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

40

D É V E LO P P E R L E R Ô L E D E C O N S E I L D U P H A R M A C I E N

E T S O N A C C È S À L ’E-P R E S C R I P T I O N

Au-delà de la meilleure connaissance du phénomène et de la

communication, une intervention directe des acteurs du système

de soins est nécessaire pour renforcer l’observance. L’implication

accrue du pharmacien constitue une opportunité intéressante pour

favoriser le bon suivi du traitement.

La relation pharmacien-patient existante, crédible pour 92 % de

Français qui affirment leur confiance en leur pharmacien41, pourrait

ainsi constituer la clé de voûte d’un dispositif collaboratif permet-

tant de parvenir à une meilleure observance. Plusieurs arguments

peuvent appuyer le développement de cette relation :

• La présence d’un réseau d’officines dense sur l’ensem-

ble du territoire français, (21 939 en France métropolitaine

et une densité pharmaceutique de 33,83 officines par 1 000 km²

au 1er janvier 201342), offre une proximité géographique impor-

tante et un contact facilité avec le patient.

• Proche, disponible, impliqué dans la relation avec le

patient, le pharmacien est un acteur de l’offre de soins appré-

cié des patients. Sa légitimité en tant que conseil lors de la

délivrance de médicaments est par ailleurs reconnue,

puisque plus de 85 % des Français se disent sensibles à ce

2proposition

41 - Opinionway, sondage réalisé pour l'observatoire de la santé Le Figaro-Weber Shandwick42 - Ordre national des pharmaciens, “Les grandes tendances de la démographie des pharmaciens en 2012”

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

41

service43. Ce rôle de conseil est plus encore apprécié des per-

sonnes de plus de 50 ans, désireuses d’établir un lien en cas

de prise en charge des maladies chroniques44.

• Second professionnel interagissant le plus avec les

Français, derrière le médecin généraliste, le pharmacien

développe une relation personnalisée privilégiée avec le patient,

dont il connaît souvent le contexte personnel et médical45.

Cependant, si la réglementation tend aujourd’hui à promouvoir le

rôle du pharmacien dans la prise en charge et l’accompagnement du

patient, la mise en place d’actions dédiées reste encore limitée. Depuis

2009, la loi HPST élargit les missions des pharmaciens d’officine, évo-

quant notamment la possibilité de “participer à l’éducation thérapeu-

tique et aux actions d’accompagnement de patients”. Il aura cepen-

dant fallu attendre 2013 pour que soit lancé, au travers de la convention

nationale CNAMTS-pharmaciens, le premier dispositif d'accompagne-

ment par le pharmacien des patients sous traitement chronique par

AVK. Le 8 octobre 2013, selon l’assurance maladie, 9 080 officines

avaient adhéré au dispositif, plus de 51 000 patients avaient rempli un

bulletin d'adhésion et près de 30 000 entretiens étaient déjà réalisés, tra-

duisant ainsi l’intérêt affiché à la fois par les professionnels de santé et

par les patients pour l’instauration de ce type de dispositif, amené à se

généraliser à l’ensemble des anticoagulants oraux46.

43 - Ipsos-Santé, “Les Français et leur pharmacien”. Janvier 200844 - Chayet D., “Les pharmaciens veulent renforcer leur rôle de conseil”. Le Figaro, 201345 - Vision Critical, Enquête image et attachement des Français à la profession de pharmacien pourl’ordre national des pharmaciens. 200946 - Bohineust A., “Les pharmaciens payés pour suivre des patients”. Le Figaro, 2013

42

L E R Ô L E D U P H A R M A C I E N-C O N S E I L :

U N E E X T E N S I O N C O N T I N U E

En complément de l’accompagnement sur les anticoagulantsoraux, une extension de l’accompagnement est prévue à destina-tion des asthmatiques. Maladie ayant un fort impact sur la viequotidienne, l’asthme peut toutefois, lorsqu’il est bien suivi etcontrôlé, laisser la place à une vie sociale et professionnelle satis-faisante chez des patients plutôt jeunes. L’explication de la mala-die et de son traitement, le contrôle de l’environnement ainsi quele bon usage du médicament, axes importants pour l’améliorationdu suivi et de l’observance, sont autant d’actions susceptiblesd’être menées par le pharmacien. Il pourra ainsi expliquer la dif-férence entre traitement de fond et traitement de crise et dispen-ser des informations sur les modalités de prise des médicamentset les délais d’action des corticoïdes inhalés. L’apprentissage àl’utilisation du dispositif d’inhalation ainsi qu’à l’identification età la maîtrise des facteurs déclenchants participe également àl’amélioration de l’efficacité du traitement.

L’opportunité d’un tel positionnement a d’ailleurs été miseen évidence avec le lancement, en Belgique en octobre 2013, d’unnouveau service remboursable offert par les pharmaciens : “l’en-tretien d’accompagnement d’une nouvelle médication”. Réservéaux asthmatiques, il consiste en deux entretiens d’accompagne-ment destinés à suivre et conseiller le patient, avec un point spé-cifique autour de l’observance.

Ce modèle devrait être déployé en France à la fin de l’année2014 dans le cadre de la convention entre les pharmaciensd’officine et l’assurance maladie.

43

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

Au regard de ces premières avancées, une extension de l’ac-

compagnement des pharmaciens aux problématiques les plus

criantes d’observance médicamenteuse (hypertension, diabète,

BPCO...) pourrait s’avérer pertinente. Dans le cadre de cette inter-

vention élargie, une formation et une information régulières devront

être dispensées aux pharmaciens sur les traitements, les patholo-

gies, les techniques motivationnelles et de communication. La

coopération avec le médecin traitant représente également un élé-

ment clé du dispositif et garantit la qualité d’un suivi coordonné et

cohérent du patient. Dans cette optique, une amélioration des flux

d’information entre les acteurs de l’offre de soins de ville constitue

un prérequis.

Le financement de ces nouvelles activités pour les pharma-

ciens pourrait être en grande partie réalisé dans le cadre des finan-

cements actuels des pharmacies d’officine, dans la mesure où les

pharmaciens peuvent trouver un bénéfice économique direct dans

la meilleure observance et la plus grande fidélisation des patients.

Une rémunération à la performance complémentaire serait toute-

fois opportune pour inciter le pharmacien à la qualité de l’accom-

pagnement et pour renforcer les impacts du dispositif sur l’obser-

vance secondaire.

Cette intervention du pharmacien pourrait être consolidée par

la mise en place d’outils informatiques, notamment un dispositif

intelligent d’e-prescription. Le cheminement actuel de la prescrip-

tion se fait via une ordonnance papier, délivrée par le médecin au

44

UN P O S I T I O N N E M E N T E F F I C A C E O B S E R V É À L ’É T R A N G E R :

L E M O D È L E WA L G R E E N S SP E C I A LT Y PH A R M A C Y

Se positionnant un cran au-dessus du modèle aujourd’huienvisagé en France, l’ancien groupe Kerr Health, désormais partdu groupe Walgreens, propose la plus grande chaîne de pharma-cies aux Etats-Unis (plus de 8 000 officines et 72 milliards dedollars en 2013). Considérés comme de véritables fournisseursde soins, les pharmaciens se voient confier un rôle primordial deconseil aux patients, et ce sur un scope thérapeutique élargi.

Multicanal, Walgreens Specialty Pharmacy propose diversservices à ses patients, dont une ligne téléphonique dédiée pourles informer et les accompagner dans leur pathologie et leur trai-tement. Depuis 2011, un site internet a été mis à leur dispositionen partenariat avec le Family Health Network. Cet outil innovantvise à faciliter la relation pharmacien/patient grâce à des consul-tations en vidéoconférence, à des outils de communication inter-actifs et à une meilleure gestion du traitement par un suivi enligne. Le pharmacien travaille en collaboration avec l’équipemédicale et le patient. Il peut intervenir directement auprès duprofessionnel de santé pour obtenir, par exemple, un renouvelle-ment d’ordonnance47.

Ce modèle propose un positionnement reconnu du pharma-cien en tant que conseil, à même d’offrir un accompagnement etun suivi régulier des patients atteints de pathologies pour les-quelles un niveau d’observance significatif est attendu.

47 - PR Newswire, “Family Health Network joins forces with Kerr Health to address medication adhe-rence”. 2011

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

45

patient, transmise au pharmacien pour la délivrance des traite-

ments, puis scannée pour envoi à l’assurance maladie.

Cette procédure présente plusieurs inconvénients, parmi

lesquels :

• l’absence d’information pour le médecin sur la délivrance

réelle des traitements prescrits à ses patients ;

• un rôle du pharmacien limité à la délivrance et au contrôle a

posteriori des interactions médicamenteuses ;

• un processus lourd et coûteux en gestion pour l’assurance

maladie ;

• l’utilisation par le patient d’un support papier qu’il peut perdre

ou oublier.

Ce fonctionnement ne permet à aucun des acteurs de dis-

poser d’une vision globale du cheminement du traitement, de la

prescription à la délivrance, ce qui limite notamment l’action

possible sur l’observance aux seules informations pouvant être

dispensées lors des échanges des professionnels de santé

avec le patient.

L’e-prescription viendrait pallier les défauts du fonctionnement

actuel. Elle consiste en la saisie de l’ordonnance sous format élec-

tronique, sa transmission de manière dématérialisée et sécurisée

puis son traitement informatique (délivrance, remboursement et

archivage). Elle constitue une solution très intéressante pour ren-

forcer la coordination entre praticiens. Elle pourrait s’appuyer sur

l’informatisation croissante des professionnels de santé : en 2012,

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

46

67 % des médecins français déclaraient utiliser un logiciel de ges-

tion de cabinet et près de 97,7 % des pharmacies étaient connec-

tées au dossier pharmaceutique.

A l’instar de SESAM Vitale, l’e-prescription doit, pour se déve-

lopper, constituer une solution de place, accessible à tous et por-

tée par les pouvoirs publics. L’assurance maladie, en particulier,

pourrait être à l’initiative d’un tel projet, lui permettant de réduire ses

coûts de traitement et d’améliorer sa connaissance des prescrip-

tions sur le territoire. Elle pourrait aussi héberger les données de

santé recueillies pour garantir leur neutralité et leur confidentialité.

Afin d’assurer le partage de l’ordonnance, il est également primor-

dial de définir des standards de communication et d’accès. En col-

laboration avec l’assurance maladie, l’Agence des systèmes d’in-

formation partagés de santé (ASIP) pourrait être chargée de cette

mission en collaboration avec les représentants de professionnels

de santé et les fournisseurs de logiciels.

Base de données

MÉDECINAide à la prescriptionOptimise l’ordonnance pour une meilleure observance

PHARMACIENAide à la délivrance

Délivre, conseille et éduque le patient

PATIENT

Transmet automatiquement les données

d’ordonnance pourstockage

Transmet automatiquement les données

de délivrance pour stockage

Se rend chez le pharmacienConsulte

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

47

Le premier impact de la mise en place de l’e-prescription serait

d’éviter les pertes d’ordonnances et d’augmenter les retraits en

pharmacie. A titre d’exemple, une initiative comparable conduite

aux Etats-Unis a permis d’accroître de 10 % les retraits d’ordon-

nance (voir encadré page 50). Pour aller plus loin, les fournisseurs

de logiciels pourront ajouter des fonctionnalités intelligentes autour

de la prescription électronique et du comportement du patient.

Ainsi, en prescrivant sur la base des informations contenues dans

le registre commun des ordonnances et intégrées à son logiciel de

cabinet, le médecin évitera plus facilement toute iatrogénie

puisqu’il pourra accéder au profil pharmacologique de son patient.

Actuellement en France, seuls 41 % des généralistes utilisent un

système permettant de détecter les interactions médicamen-

teuses48.

Les informations contenues dans le registre permettront aussi

au médecin de vérifier l’observance de son patient et de prendre

des mesures en conséquence, comme l’adaptation de l’ordon-

nance à la convenance du patient ou le renforcement de son édu-

cation. Lors de la délivrance de l’ordonnance, le pharmacien

pourra lui aussi vérifier l’observance du patient et lui recommander

de bonnes pratiques de prise de son traitement. Il sera à même de

contacter le médecin pour l’alerter sur une mauvaise observance

et mettre en place une solution adaptée aux besoins du patient.

48 - Schoen C., “A survey of primary care doctors in ten countries shows progress in use of healthinformation technology, less in other areas”. Health Affairs, 2012

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

48

L’officine pourrait à terme rendre systématiques, voire automatiser

via son logiciel, les rappels de prise de traitement à ses patients.

De nombreuses études ont porté sur de tels systèmes de rappels

et prouvé depuis longtemps leur bénéfice sur l’observance. Dès

1990, des études sur les rappels téléphoniques aux patients hyper-

tendus ont constaté une augmentation de l’observance de près de

30 %49, tandis qu’un courrier postal permettait en 1985 de diminuer

de près de 15 % les retards de renouvellement chez les malades

cardiovasculaires50. Plus récemment, de nouveaux services de

rappels d’observance basés sur l’utilisation de SMS ont également

démontré une amélioration de l’observance des patients de 60 %51.

Pour s’assurer du bon développement et de l’utilisation de

l’e-prescription, celle-ci doit présenter un bénéfice pour tous les

acteurs : patients, médecins, pharmaciens et assurance maladie.

Pour le patient, cette solution est plus simple et plus rapide. A

terme, il pourrait même se faire livrer directement ses médicaments

chez lui par sa pharmacie. Pour le médecin, l’e-prescription intelli-

gente permettrait d’avoir une meilleure connaissance du patient et

ainsi de personnaliser sa relation tout en évitant de commettre des

erreurs dues à un manque d’information. Il serait donc logique d’in-

tégrer l’utilisation de l’e-prescription dans les critères de la rémuné-

49 - Sclar D.A., “Effect of health education in promoting prescription refill compliance among patientswith hypertension”. Clinical Therapeutics, 1990 50 - Ascione F.J., “Evaluation of a medication refill reminder system for a community pharmacy”.Patient Education and Counseling, 198551 - Saunders J., “Automated phone and mail notices increase medication adherence”. KaiserPermanente, 2012

j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y — n ° 2

49

ration sur objectifs de santé publique (ROSP). L’informatisation des

informations de prescription représenterait également un gain

important pour les pharmaciens : plus besoin de numériser ou de

ressaisir l’ordonnance, validation de l’iatrogénie facilitée… tout en

évitant les erreurs dues à une mauvaise lecture de l’ordonnance et

les appels des médecins les interrogeant sur les ordonnances

actives du patient. La responsabilisation du pharmacien dans le

suivi du patient pourrait être encouragée par une rémunération à la

performance selon le schéma déjà évoqué. Enfin, pour l’assurance

maladie, l’e-prescription représente en premier lieu un enjeu fonda-

mental dans l’automatisation du processus de remboursement et

la gestion des fraudes, source d’économies majeures.

Ces économies pourraient servir à financer les professionnels

de santé dans l’équipement et l’utilisation de cette solution. En

outre, l’accès à tous du registre commun des ordonnances per-

mettra à l’assurance maladie d’enrichir ses bases de données et

sa connaissance dans la prescription et la consommation médica-

menteuses des assurés.

Ces informations pourraient ainsi lui permettre de suivre plus

précisément l’adéquation des pratiques avec la politique définie

(concernant la prescription et la consommation de médicaments

génériques notamment) et d’enrichir les données relatives à l’ob-

servance (qui pourraient de ce fait alimenter un observatoire de

l’observance tel que décrit dans notre première proposition).

L ’E-P R E S C R I P T I O N C O M M E M OY E N D’A M É L I O R E R

L ’O B S E R VA N C E AU X ETAT S -UN I S

Aux Etats-Unis, le réseau Surescript associe pharmacies etmédecins pour une prescription électronique. Celle-ci, bien quene présentant pas de fonctionnalités intelligentes, est basée surun réseau solide et a déjà permis d’augmenter de 10 % le nombrede prescriptions retirées en pharmacie par le patient, qui sontpassées de 69,5 % à 76,5 %, levier d’accroissement majeur del’observance.

De plus, le système permet d’éviter près de 60 % des cas d’ia-trogénie et donc de réduire sensiblement les problèmes liés auxprescriptions. Il contribue aussi, comme le dossier pharmaceu-tique, à cibler les retraits de substances addictives et leur suivi deconsommation par les patients.

Récemment, le réseau Surescript a mis en place un systèmepermettant, après une analyse des dossiers pharmaceutiques,d’alerter le médecin sur l’immunisation nécessaire de sonpatient. Les praticiens peuvent par ailleurs demander au réseaudes rapports pharmacologiques sur leurs patients, accédant ainsià leur historique de consommation et évitant les appels télépho-niques entre médecins et pharmaciens (pratique courante enAmérique du Nord, le médecin demandant un résumé de l’en-semble des prescriptions actives au pharmacien)52.

52 - Communiqués de presse Surescript et site web http://surescripts.com/ [consulté le 25 mars 2014]

50