projet de soins axes prioritaires la qualité de la prise ......2.3 prise en charge de la douleur -...

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AXES PRIORITAIRES

PROJET DE SOINS

Individualiser les soins pour améliorer la qualité de la prise en charge, la satisfaction

et la sécurité des patients et des professionnels 2013 - 2014

Direction des soinsJeanne LAUROUA, coordonnateur général des soinsBureau de la C.S.R.I.M.T. et C.S.R.I.M.T.(Commission des Soins Infirmiers, de rééducation et Médico-Techniques)Poste 9048Novembre 2013 - VERSION FINALE

respect et bientraitance

qualité et sécurité

formation et professionnalisation

Avant-propos

Dans le cadre du projet d’établissement, avec le souci permanent d’accompagner le projet médical, les besoins du patient et de son

entourage, les professionnels du Centre Hospitalier des Pyrénées ont réaffirmé les priorités du projet de soins 2012-2016, en dégageant des axes prioritaires pour la période 2013-2014.

Il s’agit d’un engagement majeur individuel et collectif pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, avec la volonté permanente pour chaque professionnel de se former pour développer ses compétences.

En vous adressant ce projet, volontairement réaliste et évolutif, qui repose sur des valeurs de respect et de bientraitance, nous souhaitons que l’individualisation des soins et le développement des pratiques professionnelles permettent une qualité de prise en charge et une satisfaction des patients et des professionnels encore plus abouties.

Jeanne LAUROUACoordonnateur général des soins

Jeanne LAUROUACoordonnateur général des soins

Sommaire

Présentation de l’établissement.......................................................................4

Equipes paramédicales et organisation de l’encadrement ..............................5

Axe 1 : Principes, valeurs, conception des soins ............................................6

Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques .................................8

Axe 3 : Formation, développement des compétences ..................................14

Axe 4 : Règles professionnelles ....................................................................16

Axe 5 : Organisation et management des soins ............................................18

Composition de la C.S.I.R.M.T. .....................................................................20

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Projet de soins - Axes prioritaires 2013-2014

Présentation de l’établissement

Le centre hospitalier des Pyrénées est un établissement public de santé, spécialisé en psychiatrie, qui prend en charge au sein d’une population de 350 000 habitants, des adultes, des adolescents et des enfants.

Situé à Pau, au cœur de son bassin de population, il assure des soins en hospitalisation complète, partielle et des soins ambulatoires sur le site principal ou dans des structures externes spécialisées près du domicile des patients.

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Equipes paramédicales et organisation de l’encadrement

Jeanne LAUROUA, Coordonnateur général des soinsLouis RIBEIRO, cadre expert à la direction des soins

POLE 1 POLE 2 POLE 3 POLE 4J. COSTEDOAT

C.S.S.V. ARQUES

C.S.S.A. DAUBAS

C.S.S.A. NOUGUEZ

C.S.S.14 cadres de santé

S. MARCOA.M GARRABOS

O. ROEG. RIPAILLEA.M EYGUND. MOUZIN

C. SCOAZECF. BONDU (ff)A. ELHORRY

C. PINOSL. MARTINS. THOMASG. DUPAU

S. COARASA

12 cadres de santéJP. MERCADIEU

A. GAUTIERK. ABADIEB. PITTONIE. BARAT

C. HOURCLEA. THIERRY

M. DESMARESO. LLINARESC. LE BERRE

JF. LAHERERREN. DUC

6 cadres de santéF. LARRE

J. FEDLAOUIF. LABAN

A. TACHONE. DUBARRY

A. PEIRET

11 cadres de santéV. DE SALES

P. MOLINAD. NOTIN

H. RANNOUB. LANNESM.CABOS

A. ELHORRYM. FERREIRAP. GHILARDI

M. BUGNICOURTS. BELLEGARDE

Surveillance générale : D. LAULOM, S. VERNOCHET, E. BORDENAVE, M. SEGAS, , V. GOUFFE, F. CLAVERIE, M. BOURDEU (ff)

Les équipes paramédicales sont composées de :483 infirmiers

2 diététiciennes5 ergothérapeutes1 kinésithérapeute9 orthophonistes

20 psychomotriciens6 préparateurs en pharmacie

108 aides soignants19 Aides médico-psychologiques101 Agents de service hospitalier

1 socio-esthéticienne

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Axe 1 : Principes, valeurs, conception des soins

Le projet de soins est fondé sur des valeurs humaines de respect

La personne accueillie est traitée avec égard ; l’organisation et

AXES PRIORITES / OBJECTIFS

1.1. ► Valeur du projet : le projet repose sur des valeurs humaines

Respecter la confidentialité dans les pratiques de soins

1.2 ► Information du patient tout au long de sa prise en charge

Dans toutes les unités, afficher le nom du service et des responsables

Remettre et expliquer à chaque patient le livret d’accueil

Remettre le questionnaire de sortie à chaque patient

Méthodologie :Chaque axe du projet de soins, venant en appui du projet médical, est accompagné spécifiques et un dispositif d’évaluation.

l’esprit de la loi du 4 Mars 2002 en respectant les attentes et les

Le patient est considéré comme un co-acteur de sa prise en

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ACTIONS / FORMATION EVALUATION %

Formalisation des bonnes pratiques : bientraitance, dossier patient.

Semestrielle avec dossier patient 80

Recensement des besoins et mise en oeuvre

Actualisation/formalisation de la procédure d’accueil et d’admission

Traçabilité de remise dans le dossier patient

Actualisation/formalisation de la procédure de sortie

Remise du livret d’accueil et son accompagnement par I.D.E.

80

Remise du questionnaire 80

Taux de retour des questionnaires par le patient

30

par des référents institutionnels identifiés, des plans d’actions, des formations

et de bientraitance.

la dispensation des soins intègrent droits des patients.

charge.

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Axe 2 : Qualité, sécurité des soins, gestion des risques

Des actions prioritaires sont identifiées dans une démarche

AXES PRIORITES / OBJECTIFS2.1 ► Qualité et sécurité

de la prise en charge individuelle du patient et de son entourage. Accompagnement des orientations médicales

Formaliser pour chaque patient un projet de soins individualisé tout au long de la prise en charge (raisonnement clinique, transmissions ciblées) : - Réaliser l’entretien d’accueil ainsi que le recueil des données avec le patient et ses proches tout au long du séjour.

- Organiser des synthèses au regard de la méthodologie (minimum 1 à l’entrée, 1 intermédiaire, 1 à la sortie).

- Assurer la traçabilité des soins 24h sur 24 pour tous les professionnels.

- Organiser et réaliser la planification des soins.

2.2 ► Bientraitance Développer une posture professionnelle de bientraitance comme manière d’être

Dans ce cadre, chaque personne bénéficie d’une prise en charge et la traçabilité des soins dispensés. Les transmissions sont

La coordination entre professionnels et le travail pluri professionnel

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préventive, curative et réadaptative.

ACTIONS / FORMATION EVALUATION %Procédures et guides à réaliser ou actualiser

Formation par un organisme extérieur et référents institutionnels : - Accueil et procédures d’admission, - Entretien d’accueil / au long du séjour, - Raisonnement clinique / transmissions ciblées,

- Dossier patient et planification des soins,

- Développement des outils paramédicaux dans Cariatides.

AnnuelleDossier patient : complété au

regard des priorités

80

- Promouvoir les bonnes pratiques, - Réaliser un état des lieux permettant d’identifier les situations à risque,

- Mettre en œuvre un plan d’action, notamment autour du respect de la confidentialité,

- Intégrer la promotion de la bientraitance dans les projets,

- Définir les modalités de signalement, - Journée de sensibilisation aux bonnes pratiques, notamment dans les pratiques quotidiennes (respect de la dignité, de l’intimité).

SemestrielQuick audit (confidentialité)

Nombre de plaintes

100

globale et individualisée lui garantissant la qualité, la sécurité, la confidentialité organisées pour favoriser les parcours de soins.

sont privilégiés.

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AXES PRIORITES / OBJECTIFS2.3 ► Prise en charge de la

douleur - Développer la traçabilité de la prise en charge de la douleur à l’entrée et dans les 24 heures, puis à un mois ;

- Utiliser les échelles : Doloplus - EVA - ECPA et tracer les résultats ;

- Tout au long du séjour : mensuelle quand non algique

- En isolement : 2 fois par jour2.4 ► Prise en charge de

l’urgence - Chaque professionnel connaît la procédure générale «Urgences Vitales».

- La localisation de la trousse d’urgence est connue. - La trousse d’urgence est scellée.

2.5 ► Hygiène - Appliquer les protocoles de décontamination de la chambre à l’entrée et à la sortie.

- Utiliser la solution hydro-alcoolique avant et après chaque soins par chaque professionnel.

- Les B.M.R. (Bactérie Multi-Résistante) et les actions sont notées dans le dossier patient.

2.6 ► Sécurité du circuit du médicament en intra et extra-hospitalier

- Valider l’administration individuellement - Sécuriser l’accès aux médicaments : les armoires et les chariots sont fermés a clés.

2.7 ► Prise en charge de la nutrition assurée

- Réaliser l’I.M.C. (Indice de Masse Corporelle) pour chaque patient tout au long du séjour : poids 7 et 21 jours, I.M.C. à 7 jours.

- Servir le repas à 19 h. - Identifier et informer sur les hauts risques.

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ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Utilisation du guide «Prise en charge de la douleur» et des procédures existantes

- Accompagnement par les référents et les co-référents douleur

Annuelle, couplée avec le dossier patient

100

- Formalisation et mise en œuvre de la procédure de gestion de la trousse d’urgences

- Formation du personnel à la «Procédure générale des urgences vitales»

- Recensement AFGSU niveau 2 et formations

Annuelle 100

- Protocoles réalisés - Mise en oeuvre à poursuivre

Annuelle

- Guide de tenue et de gestion du dossier patient à actualiser

- Actualiser la procédure administration du médicament

Semestriel

- Formaliser l’organisation des soins quotidienne et hebdomadaire

- Formation sur le raisonnement clinique

Annuelle

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AXES PRIORITES / OBJECTIFS2.8 ► Identito-Vigilance Identifier les priorités pour sécuriser l’identité du

patient tout au long de sa prise en charge.

2.9 ► Prise en charge de la violence : contention / mise en chambre d’isolement

Elaborer et diffuser les règles de bonnes pratiques.

2.10 ► Education thérapeutique

Développer l’éducation thérapeutique notamment concernant la prise en charge médicamenteuse.

2.11 ► Organisation permettant de sécuriser la qualité des soins

- Formaliser l’organisation des soins sur les 24h dans tous les services.

- Répartir les moyens humains pour permettre la continuité et la qualité des soins.

2.12 ► Intégration de l’amélioration des locaux, du matériel et de la décoration dans le projet de l’unité

Adapter les locaux, le matériel aux patients accueillis

2.13 ► Promouvoir et accompagner les modalités de collaboration

Favoriser les interventions des équipes mobiles et des référents institutionnels

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ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Pour tout patient, scanner systématiquement une pièce d’identité et l’intégrer dans Cariatides

- Intégration de la procédure dans le guide «Règles de gestion et de tenue du dossier patient»

Annuelle

- Protocole général à actualiser et à accompagner par une formation institutionnelle

Quick audit : vérifier la mise en oeuvre des bonnes pratiques.

- Projet E.T.P. à construire - Plan d’action transversal

Dossier patient

- Identifier les moyens humains en adéquation avec l’activité du lundi au dimanche

- Formaliser l’organisation des soins quotidienne et hebdomadaire

Quick auditOctimeQlikview

100

- Un axe d’amélioration par projet d’unité Annuelle

- Actualisation et diffusion de plaquettes d’information

AnnuelleNombre d’équipes identifiées Nombre de missions réalisées

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Axe 3 : Formation, développement des compétences

La formation initiale et continue des professionnels permet de

AXES PRIORITES / OBJECTIFS3.1 ► Développer les

compétences (D.P.C.)

- Former les professionnels aux priorités du projet de soins (douleur, entretien d’accueil, raisonnement clinique, etc.).

- Identifier et valoriser l’expertise des professionnels. - Mettre en place des parcours professionnalisants et développer les transferts de compétences.

- Assurer la continuité des compétences collectives.3.2 ► Coopération

entre professionnels

Identifier une collaboration médecin - I.D.E.

3.3 ► Intégration des nouveaux professionnels

- Favoriser l’intégration des nouveaux professionnels - Mettre en place à distance une évaluation portant sur la satisfaction des nouveaux professionnels

3.4 ► Accueil, stagiaires, tutorat

- Coordonner l’impact de la réingénierie de la formation initiale des professionnels.

- Généraliser et accompagner le livret d’accueil, le portfolio.

professionnels, au développement des coopérations et de la La formation continue accompagne les professionnels dans la

La promotion de l’innovation et des compétences est valorisée d’échange et de benchmarking.

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répondre aux évolutions des pratiques et métiers, aux transferts des compétences entre

ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Formation par référents institutionnels - Appui formation extérieure - Accompagner les D.U. sur les axes prioritaires

Nombre de personnels formésNombre de parcours identifiésNombre de contribution des professionnels à la formation interne

100

- Formalisation / identification d’une coopé-ration

- Information médecins / cadres

Dossier à déposer à l’A.R.S. et à la H.A.S. (entretien infirmier)

- Organiser une journée d’accueil par semestre et s’assurer de la participation de chaque nouvel agent

Taux de participation par service

- Formalisation de la politique de stage - Rencontres encadrement - tuteurs - I.F.S.I. - Formation au tutorat

Nombre d’étudiants / livrets d’accueils actualisés / Portfolio pour chaque étudiant

recherche paramédicale.mise en œuvre des priorités du projet de soins.

et encouragée (publication, participation aux salons, etc.) afin de favoriser une culture

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L’exercice des équipes para médicales, régi par le

AXES PRIORITES / OBJECTIFS4.1 ► Identification du

professionnel - Veiller au respect de la tenue professionnelle (badges, etc.) au regard des règles définies.

Axe 4 : Règles professionnelles

professionnelles et déontologiques.

La tenue professionnelle, retenue comme action de la relation thérapeutique.

Elle participe à l’identité collective portée par chacun.

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ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Formalisation et mise en oeuvre de la «Procédure Tenue professionnelle»

Quick audit 100

code de la santé publique, repose sur des règles

prioritaire, favorise la mise en place et le maintien

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L’accompagnement des équipes occupe une place centrale, à

AXES PRIORITES / OBJECTIFS5.1 ► Priorités du projet

de soins connues et diffusées

- Communiquer les axes prioritaires du projet de soins par un accompagnement organisé dans les unités.

- Remis à tous les professionnels. - Affiché. - A fait l’objet d’au moins une réunion d’équipe.

5.2 ► Fonctionnements et management définis

- Définir les lignes hiérarchiques. - Formaliser les fiches de postes.

5.3 ► Création d’espaces et de lieux d’échange

Veiller à l’organisation de réunions d’équipes mensuelles.

5.4 ► Développement des compétences managériales

- Renforcer le management clinique. - Accompagner les équipes d’encadrement : rencontres D.S., C.S.S., C.S.

- Informer les cadres pour décliner les axes prioritaires, organiser les actions en équipes, assurer l’évaluation des pratiques (transmissions ciblées, hygiène, douleur, etc.).

- Rechercher le renforcement des compétences.

Axe 5 : Organisation et management des soins

Le soutien, l’écoute, l’accompagnement des professionnels sont

Les équipes d’encadrement accompagnent les changements pour individuelles et collectives. L’encadrement est garant du respect prise en charge du patient et de ses proches.

Le projet de soins renforce la place des cadres dans le management clinique, le travail pluri Le cadre de santé, sous couvert du cadre supérieur de santé, est responsable de la mise

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tous les niveaux hiérarchiques.

ACTIONS / FORMATION EVALUATION % - Réunion d’encadrement paramédical - Réunion d’accompagnement des pratiques

- Mise en place d’un serveur commun D.S.-C.S.S.

Annuelle : Nombre de rencontres 100

- Formalisation et diffusion d’un matrice institutionnelle


Nombre de fiches de poste

- Organisme extérieur : élaboration charte d’encadrement


Nombre de réunions avec compte-rendu

100

- Réunion d’encadrement paramédical - Réunion d’accompagnement des pratiques

- Réunion pluridisciplinaires - Mise en place d’un serveur commun D.S.-C.S.S.

- Nombre de réunions d’encadrement «Accompagnement des pratiques»

- Nombre de cadres ayant participé aux réunions

- Compte-rendus de réunion

une priorité managériale.

garantir la qualité, la sécurité, la continuité des soins et le développement des compétences des règles de bientraitance, d’éthique et déontologie, qui font partie intégralement de la

professionnel et privilégie l’accompagnement des priorités par des formations spécifiques. en œuvre du projet de soins dans son unité.

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Composition de la C.S.I.R.M.T.

Présidente : Jeanne LAUROUA – Coordonnateur général des soins

Collège des cadres de santé (cadres et cadres supérieurs de santé)Titulaire : LLINARES Olivier Titulaire : PINOS Corine Titulaire : RIPAILLE LE ROYER Gilles Titulaire : BUGNICOURT Marie Titulaire : GARRABOS Anne-Marie Titulaire : DUPAU Gilles

Collège des personnels infirmiers, de rééducation et médico-technique

• Personnels infirmiersTitulaire : CORDONNIER Philippe Suppléant : LAGOUARDAT CécileTitulaire : DOMEC Caroline Suppléant : ROCHE LUDIVINETitulaire : ETCHETTO Lydie Suppléant : MITTOU Jean-ClaudeTitulaire : HAZERA Eric Suppléant : PITTONI GenevièveTitulaire : ANGELI Laurence Suppléant : CARRERE-FEDLAOUI ValérieTitulaire : LARROUCAU Martine Suppléant : DUBARRY ElisabethTitulaire : BELLOCQ Nathalie Suppléant : LABAN FannyTitulaire : BOUNET Nathalie Titulaire : LAMOURE-JIMENEZ Maria Titulaire : POUDIOT Maurice Titulaire : SALERNO Céline Titulaire : BALASQUE Didier Titulaire : BON Aurélie

• Personnels de rééducationTitulaire : DUBASCOUX Laurence Suppléant : DADDA Amale

• Personnels médico-techniques : Titulaire : MAURO Laetitia Suppléant : DESCARPENTRIES Violaine

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Collège des aides-soignants (et A.M.P.) .

Titulaire : BOSCH Sophie

Titulaire : MONDEILH Christine

Titulaire : TALOU Xavier

Titulaire :TOURNEMOULI Thierry

Collège des A.S.HTitulaire : DOMENGINE Bernadette

Représentant de la CME : Docteur Yvan LAGNEAU

Composition du bureau de la CSIRMTBELLOCQ Nathalie (I.D.E.)

CARRERE FEDLAOUI Valérie (I.D.E.)

DOMENGINE Bernadette (A.S.H.)

DUBASCOUX Laurence (psychomotricienne)

GARRABOS ANNE MARIE (C.S.)

LLINARES Olivier (C.S.)

MAURO Laetitia (préparatrice en pharmacie)

POUDIOT Maurice (I.D.E.)

ROCHE Ludivine (I.D.E.)

TOURNEMOULI Thierry (A.S.)

Invités permanents à la C.S.I.R.M.T.M. le Docteur Thierry DELLA, président de la C.M.E.

Les cadres supérieurs de santé responsables de pôle - Cadre expert à la direction des soins

Mme Marie-Claude SAINT-CRICQ, directrice I.F.S.I. de Pau

Représentants des 2ème et 3ème année formation I.D.E. et A.S.

Conception graphique : Secrétariat général, affaires médicales et communicationImpression : Imprimerie du C.H.P.

Septembre 2013

Centre hospitalier des Pyrénées29, avenue du Général-Leclerc – 64039 PAU cedexTéléphone : 05 59 80 90 90 - Télécopie : 05 59 80 95 00

www.ch-pyrenees.fr

PROJET DE SOINSAXES PRIORITAIRES 2013-2014Centre Hospitalier des Pyrénées - Pau

Le projet de soins est issu d’une réflexion collective et participe à l’engagement des professionnels vis-à-vis de la personne soignée et de son entourage.

Son objectif est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins tout en accompagnant les professionnels dans leur exercice quotidien.

Ce projet est volontairement réaliste et évolutif, basé sur l’adhésion des professionnels à travers des valeurs partagées. Il intègre l’évolution des métiers et le développement des compétences des professionnels de santé.

Les équipes d’encadrement et la C.S.I.R.M.T. ont identifié 5 axes avec des actions prioritaires. Des référents et des formations institutionnelles spécifiques sont prévues dans le dispositif pour accompagner la mise en œuvre du projet.

Dans les unités, le projet de soins est décliné sous la responsabilité des cadres de santé.

Le suivi du projet de soins est assuré à partir d’indicateurs spécifiques et d’audits périodiques.

projet de soins axes prioritaires la qualité de la prise ......2.3 prise en charge de la douleur -...

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