PROGRAMME TERRITORIAL DE

SANTE

DES HAUTES ALPES

Délégation territoriale des Hautes Alpes

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INTRODUCTION ............................................................................................................................................... 4

LA DEMARCHE ................................................................................................................................................ 6

I – PORTAIT DU TERRITOIRE - DIAGNOSTIC ............................................................................................ 7

LES CARACTERISTIQUES ENVIRONNEMENTALES................................................................................................... 7

LA DEMOGRAPHIE : DENSITE, VIEILLISSEMENT, CROISSANCE, FLUX DE POPULATION (DONNEES INSEE) .......... 7

LES CARACTERISTIQUES SOCIO ECONOMIQUES ................................................................................................... 7

ETAT DE SANTE ...................................................................................................................................................... 8

OFFRE DE SANTE ................................................................................................................................................... 8

II – LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES ............................................................................................... 14

AXE STRATEGIQUE N°1 : FLUIDIFIER LE PARCOURS DE LA PERSONNE AGEE..................................................... 15

Contexte ......................................................................................................................................................... 15

Plan d’actions ................................................................................................................................................ 15 Objectif 1 : Optimiser le recours des personnes âgées aux urgences ............................................................... 15 Objectif 2 : Favoriser le maintien à domicile de la personne âgée par la prévention de la perte d’autonomie,

la prévention de l’isolement social, la coordination du service à domicile et l’adaptation du logement ......... 15 Objectif 3: Améliorer la coordination des différents intervenants autour de la personne âgée ....................... 16 Objectif 4 : Rendre lisible pour les acteurs et l’usager l’ensemble des dispositifs et services ........................ 16 Objectif 5 : Améliorer la couverture interdépartementale du centre neurologique/mémoire (public/privé),

notamment dans le secteur médico-social ............................................................................................................. 16 AXE STRATEGIQUE N°2 : AMELIORER LE PARCOURS EN SANTE MENTALE ......................................................... 17

Contexte ......................................................................................................................................................... 17

Plan d’actions ................................................................................................................................................ 18 Objectif 1 : Améliorer la prise en charge en santé mentale des adolescents .................................................... 18 Objectif 2 : Faciliter le parcours de la personne en situation d’addiction en articulant mieux les acteurs de la

filière addictologie ...................................................................................................................................................... 18 AXE STRATEGIQUE N°3 : AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PERSONNES PORTEUSES DE MALADIES

CHRONIQUES ....................................................................................................................................................... 19

Contexte ......................................................................................................................................................... 19

Plan d’action .................................................................................................................................................. 19 Objectif 1 : Repérer les points de rupture dans le parcours de la personne malade chronique ..................... 19 Le plan d’actions sera élaboré par le groupe de travail. ....................................................................................... 19 Objectif 2 : Agir collectivement sur les conditions de précarité du malade chronique ..................................... 19 Objectif 3 : Intégrer l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le parcours du malade chronique ..... 20

AXE STRATEGIQUE N°4 : MIEUX REPONDRE AUX BESOINS DES PERSONNES SOUFFRANT D’UN HANDICAP ...... 21

Contexte ......................................................................................................................................................... 21

Plan d’actions ................................................................................................................................................ 21 Objectif 1 : Affiner avec tous les partenaires une analyse qualitative des besoins ......................................... 21 Objectif 2 : Assurer la qualité de la prise en charge et la recomposition de l’offre dans les établissements

accueillant les personnes handicapées .................................................................................................................. 22 Objectif 3 : Contribuer à la mise en œuvre et au développement du maillage régional dans le cadre du plan

autisme ........................................................................................................................................................................ 22 AXE STRATEGIQUE N° 5 : REDUIRE LES INEGALITES D’ACCES A LA SANTE INDUITES PAR LA GEOGRAPHIE ET LA

DEMOGRAPHIE MEDICALE .................................................................................................................................... 23

Contexte ......................................................................................................................................................... 23

Plan d’actions ................................................................................................................................................ 23 Objectif n°1 : Lutter contre la désertification médicale.......................................................................................... 23 Objectif 2 : Optimiser l’offre de soins sur le territoire ............................................................................................ 24

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AXE STRATEGIQUE N°6 : « TERRITORIALISER » LES ACTIONS DE SANTE SUR LES 4 INFRA TERRITOIRES DU

DEPARTEMENT ..................................................................................................................................................... 25

Contexte ......................................................................................................................................................... 25

Plan d’actions ................................................................................................................................................ 25 Objectif : élaborer une étude pour chacun des 4 territoires, constituant le département, qui serve de

référence et d’outil aux acteurs. ............................................................................................................................... 25

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Introduction

L’amélioration de l’organisation territoriale du système de santé constitue l’un des objectifs fort de la loi « Hôpital, patient, santé, territoire ». Le projet régional de santé (PRS), publié par le directeur de l’ARS en janvier 2012, est l’outil majeur de la définition de la politique de santé au niveau régional. La période qui s’ouvre suite à la publication du PRS est celle de la mise en œuvre, du suivi et de son évaluation. La mise en œuvre doit se faire notamment au travers de programmes territoriaux de santé (PTS) et de contrats locaux de santé (CLS).

Les PTS répondent à la volonté d’animer, sur le territoire, la mise en œuvre du projet régional de santé. Le territoire retenu est celui du territoire de santé, soit le département pour la région PACA.

Les PTS contribuent également au déploiement du pacte territoire santé, engagé par le ministère des affaires sociales et de la santé au cours du 1er semestre 2013, dont l’objectif est de garantir l’accès de tous les français à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire.

Les PTS accompagnent la mise en application de la transversalité entre les acteurs du système de santé, au service de deux enjeux majeurs :

- L’amélioration du parcours de santé

- La réduction des inégalités de santé

Ils s’inscrivent en complément des éléments de territorialisation déjà présents dans les schémas d’organisation (SROS, SROMS et SRP). Ils prennent également en compte les orientations des autres programmes du PRS (PRAPS, PRIAC, télémédecine, gestion du risque, droit des usagers) et du PRSE. Ils s’inscrivent également en complément des orientations et schémas des partenaires sur le territoire.

Pour autant les PTS n’ont pas vocation à décliner l’ensemble des axes retenus dans le PRS ; ils ciblent, par territoire de santé, des objectifs stratégiques et les traduisent en actions concrètes. Ces actions, fondées sur une approche globale de la santé, concernent en particulier la coordination des acteurs de la prévention, du sanitaire et du médico-social, pour offrir un parcours plus lisible à l’usager, adapté à l’évolution de ses besoins. Elles participent aussi à l’amélioration de l’efficience des acteurs en optimisant l’utilisation des ressources et en favorisant la coopération entre les structures.

L’élaboration du programme territorial de santé du département s’est inscrite dans une démarche de démocratie sanitaire pour une meilleure compréhension réciproque entre décideurs, acteurs et usagers. Elle doit contribuer à une vision commune des actions des uns et des autres, en facilitant l’échange d’informations et en définissant des axes de travail en commun Pilotées par les délégations territoriales de l’ARS, l’élaboration du PTS a associé étroitement les membres de la conférence de territoire et les partenaires institutionnels, dans les différentes étapes d’élaboration : participation au diagnostic territorial, choix des thèmes retenus, participation aux groupes de travail et choix des actions, validation des propositions des groupes de travail. D’autres acteurs ont pu être associés aux groupes de travail à titre d’expertise, en fonction des thèmes étudiés. En ce sens, ils sont un outil privilégié de déclinaison de la stratégie nationale de santé (SNS), mettant en œuvre une véritable démarche territoriale de démocratie sanitaire. Le délégué territorial de l’ARS PACA a la charge d’impulser la mise en œuvre des actions inscrites dans le PTS, et de suivre les résultats obtenus. Consultation et durée du PTS Les PTS, à l’instar des autres composantes du PRS (plan stratégique, schémas et programmes), sont arrêtés par le directeur général de l’ARS, après la période de consultation règlementaire, auprès du représentant de l’Etat dans la région, des membres de la CRSA, des représentants des collectivités territoriales et de la conférence du territoire concerné. Sa durée de validité est alignée sur celle du PRS. Suivi et évaluation des PTS Le suivi et l’évaluation de programmes de santé sont nécessaires pour améliorer régulièrement l’efficacité et la cohérence des actions menées. Le plan stratégique régional de santé a précisé les modalités de suivi et d’évaluation du PRS. Deux niveaux sont distingués :

- Le suivi de la mise en œuvre des programmes et schémas, sur la base d’indicateurs de santé

publique et de moyens,

- L’évaluation globale du PRS.

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Les travaux préparatoires aux programmes territoriaux de santé ont intégré un travail de définition d’indicateur pour le suivi de chacun des objectifs. En s’appuyant sur ces résultats, l’avancement de la mise en œuvre des PTS sera présenté deux fois par an en conférence de territoire. Les PTS seront intégrés à cette évaluation du PRS, comme toutes les autres composantes du PRS (Plan stratégique, schémas, programmes) Un outil complémentaire de territorialisation : les contrats locaux de santé La territorialisation de la politique régionale de santé se poursuit au travers des contrats locaux de santé (CLS). Les CLS sont des outils complémentaires des PTS, à un niveau territorial différent, et pourront s’appuyer sur la dynamique lancée par les PTS. La contractualisation entre l’ARS et des collectivités doit faciliter leur engagement dans le développement d’action de santé répondant aux besoins des populations. L’approche infra-départementale qui sous-tend cette démarche est un moyen efficace pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.

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La démarche

Enjeux majeurs Fluidifier les parcours de santé et lutter contre les inégalités sociales de santé (PRS ARS PACA) Trois méthodes d’approche selon les 6 axes stratégiques retenus pour le territoire des Hautes Alpes

Les parcours de santé

- des personnes âgées, des personnes en souffrance psychique, des personnes porteuses de maladies chroniques, des personnes handicapées qui constituent les axes stratégiques 1, 2, 3, 4 du PTS des Hautes-Alpes,

- La démarche part de l’usager, de son vécu (qualité et sécurité, repérage des points de rupture, accessibilité, délais, confort de vie, résultats, …),

- Le parcours contribue à la lutte contre les inégalités en agissant le plus en amont possible (démarche de prévention) et sur les points de rupture,

- Le parcours doit favoriser la coordination entre les acteurs, là où, paradoxalement, la forte densité des professionnels ne l’insuffle pas,

- La montée en charge doit s’appuyer sur des « histoires réussies » construites sur des expérimentations réunissant des facteurs clés de succès rapidement mobilisables.

Les thématiques de santé transversales

Elles se déclinent sur le territoire des Hautes-Alpes mais requièrent des articulations régionales voire nationales. Elles sont, par définition, multi sectorielles et multi partenariales. Elles visent tous les publics : du citoyen, usager, au malade chronique isolé dans un village de montagne. Elles sous-tendent l’axe stratégique n° 5 qui est de favoriser, sur tout le territoire des Hautes- Alpes, l’accès aux soins par :

- la lutte contre la désertification médicale, - l’optimisation des soins par le développement de la télémédecine, - l’optimisation des soins par la création d’une communauté hospitalière de territoire (CHT).

L’approche globale de santé par territoire infra-départemental (4 territoires)

Elle se définit comme un focus sanitaire sur chaque territoire déterminé (Briançonnais, Embrunais, Gapensais, Buech) et la « territorialisation » c'est-à-dire l’orchestration de toutes les actions de santé déjà existantes ou à mettre en œuvre sur ce territoire (ARS et autres acteur de santé), (axe 6). Objectifs opérationnels communs aux 6 axes stratégiques

- s’approprier les données épidémiologiques, - recenser l’existant, - faire un état des lieux précis et territorialisé, - rendre lisible à tous les acteurs locaux et à l’usager l’ensemble des dispositifs ambulatoires

et institutionnels,

- améliorer la coordination des dispositifs existants, - repérer et agir sur les points de rupture.

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I – Portait du territoire - Diagnostic

Les caractéristiques environnementales

Le département des Hautes-Alpes est marqué par un relief montagneux (la plus forte moyenne nationale en altitude). Cette caractéristique limite les voies de communication (transports) et confine certains territoires hauts alpins à l’isolement, surtout l’hiver. Les conditions climatiques et environnementales des Hautes-Alpes présentent des atouts : bonne qualité de l’air en raison de l’altitude et de l’absence d’activités industrielles polluantes. En revanche, la qualité bactériologique de l’eau destinée à la consommation humaine est médiocre. En effet, la multiplicité des captages (605) révèle des non-conformités bactériologiques en raison de leur vulnérabilité (proximité de torrents et sols peu filtrants) et de l’insuffisance de moyens engagés par les petites communes. On estime à 20% le taux de non-conformité des contrôles ce qui représente un risque en termes de santé publique. Le risque lié au radon (gaz radioactif naturellement émis par des sous-sols granitiques ou de socle primaire pouvant se concentrer dans les logements) existe dans le département (31 départements français classés à risque) Le risque lié à l’Ambroisie, plante très allergisante dont la progression le long des routes continue sur l’ouest de département, fait l’objet d’une surveillance depuis quelques années.

La démographie : densité, vieillissement, croissance, flux de population

(données INSEE)

Avec une superficie de 5549 km2, le département des Hautes-Alpes représente 17,6% de la région PACA alors que sa population de 136 971 habitants ne représente que 2,8%. Cette dernière est répartie sur 177 communes, mais concentrée sur les villes de Gap, Briançon et le long de la vallée de la Durance. Ainsi, sa densité est faible soit 24,7 hab/km2 versus 156 hab/km2 en PACA. Le taux d’évolution de la population est de 1,05% /an (moyenne régionale = 0,76, nationale= 0,9). L’indice de vieillissement est de 87,8 (PACA=84,8 national=68,6), ce qui classe sa population comme nettement plus âgée que la moyenne nationale. Avec son attractivité touristique, le département est caractérisé par une forte saisonnalité (hiver/été) qui multiplie par 4 et jusqu’à 8 la population sur les zones les plus touristiques (Briançonnais, Embrunais,

Gapensais, Champsaur, Queyras…). Cette population saisonnière se compose de vacanciers, de

résidents secondaires de longue durée (3 à 6 mois par an) et de travailleurs saisonniers. Chaque catégorie relève de besoins en santé différents.

Les caractéristiques socio économiques

L’ARS PACA a construit un indicateur de désavantage social à partir de 5 variables afin de repérer les inégalités sociales : niveau de revenu médian, taux de chômage, part de non diplômés chez les 15 ans et plus, proportion de logements en location, part de familles monoparentales. Selon cet indicateur, une faible partie de la population haut-alpine serait en situation de précarité et se situerait seulement dans le Rosanais (sud ouest du département). Néanmoins, si la plupart des minima sociaux, (RSA, CMUC, API, taux de chômage… sauf AAH) ne classe pas le département comme très défavorisé, le constat est que ces marqueurs sociaux ne restituent pas toute la réalité des situations de pauvreté de nombreux ménages qui renoncent aujourd’hui à des soins (dentaires, lunettes, spécialistes…) faute d’assurance santé complémentaire trop onéreuse pour leur budget. Le taux de chômage, jusque là masqué par l’emploi saisonnier et intérimaire, est celui qui augmente le plus, actuellement (2012/2013), dans la région PACA. Le revenu fiscal médian est l’un des plus faibles de la région PACA ; le rapport inter-décile des revenus y est nettement plus resserré. Les populations les plus avantagées socialement (revenus, accès à la santé, diplômes…) se trouvent principalement dans les villes de Gap et Briançon.

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Etat de santé

La morbidité Elle peut être appréciée selon les affections de longue durée (ALD) Dans les Hautes Alpes, hommes et femmes présentent des taux d’ALD supérieurs à la moyenne régionale (hommes : 18,1 vs 17,2 ; femmes : 15,5 vs 14,8 en 2009) Une étude de l’ARS réalisée sur la base de données 2011 des ALD fait ressortir 4 pathologies dominantes dans la région : Diabète de type 2 : la première ALD pour la région, Affections psychiatriques (17 salariés du privé pour 1000 ont une affection psychiatrique en France ; en PACA : 24/1000), Affections coronariennes, Cancers : le sein, la prostate, le colon sont les plus fréquents. Le département présente les caractéristiques régionales, à l’exception des affections psychiatriques. La mortalité La mortalité toutes causes confondues est très légèrement supérieure à celle relevée au niveau régional pour la mortalité masculine, alors que le taux de mortalité féminine est par contre légèrement inférieur. La mortalité prématurée (décès avant 65 ans) est plus faible qu’au niveau régional que ce soit pour les hommes ou les femmes. Les causes de décès sont par ordre décroissant :

- les cancers avec principalement cancers du poumon, du sein, de la prostate et colorectal, - les cardiopathies ischémiques et les maladies vasculaires cérébrales, - les maladies de l’appareil respiratoire, - Les pathologies liées à l’alcool, - les accidents de transports terrestres : leur taux est supérieur à ceux des moyennes

régionales que ce soit pour les hommes ou les femmes.

Offre de santé

1- L’offre de prévention et promotion de la santé (PPS)

Chaque année à travers des appels à projets, l’ARS finance des actions PPS pour les populations et les territoires identifiés comme prioritaires par le schéma de prévention. En 2013, plus d’une vingtaine d’actions ont été subventionnées et touchent tous les plans d’action (PRAPS, population générale, enfants/ado/jeunes, femmes enceintes/petite enfances, maladies chroniques, personnes vieillissantes/personnes handicapées et soutien aux dynamiques territoriales). 9 actions ont obtenu un financement renouvelable, les autres actions sont sur un financement annuel.

- Actions recentralisées : vaccinations, centre d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (CIDDIST) et centre de lutte antituberculeuse CLAT) : les trois principaux établissements de santé (CHICAS/Gap-Sisteron, CHEB/Briançon et CH d’Embrun) développent la stratégie vaccinale au sein de leur établissement et au-delà. Les missions du CIDDIST et CLAT sont portées par le CHICAS et le CHEB.

- Centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) : 2 CDAG dans les Hautes-Alpes au CHICAS et au CHEB.

- Dépistage du cancer du sein et du colon est organisé par l’association ADOC 05. A noter qu’un projet de prévention généraliste a été mené par ADOC 05 sur la prévention des cancers dans le cadre d’un programme ALCOTRA (programme européen). Education thérapeutique : 22 programmes autorisés sur le 05 dont 12 en ambulatoire portés surtout par des soins de suite et réadaptation (SSR), principalement dans le nord du département (4 dans le Sud). Il n’y a pas de programme au CHEB. Il existe 3 programmes au CH d’Embrun et un au CHICAS.

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2- L’offre de soins ambulatoires

Les professionnels de santé libéraux

Les médecins généralistes Le département compte actuellement 176 médecins généralistes, soit une densité de 134,6 pour 100 000 habitants. Cette densité supérieure à la moyenne nationale est néanmoins à reconsidérer car les médecins généralistes exercent leur pratique principalement dans les villes (Gap et Briançon surtout). Par ailleurs, le vieillissement des médecins généralistes est important puisque plus d’un médecin sur 4 a actuellement plus de 60 ans ; ce phénomène va s’amplifier dans les années à venir et générer une désertification médicale importante, principalement dans les zones rurales et montagneuses très enclavées (Queyras, Champsaur, Laragnais, et même Embrunais…). Certains de ces espaces de santé ont déjà été repérés comme à risque ou fragiles, d’autres se profilent.

Les médecins spécialistes

Leur nombre est très inférieur à la moyenne régionale (densité de 78, 8 pour 100 000 habitants pour 133,8 en PACA). Ainsi, le taux de pédiatres, gynécologues obstétriciens, psychiatres libéraux est très inférieur à celui de la région : respectivement de 16/100 000 (PACA 34,5/100 000), 7/100 000 (PACA 35,5/100 000), 4,6/100 000 (PACA 15,8/100 000). Ces spécialistes sont principalement installés à Gap et Briançon.

Les infirmiers La densité pour 100 000 habitants est de 170,6 vs 210 en PACA. Il n’y a pas dans le 05 de zones sous dotées ou très sous dotées. La majorité du département est classée zone intermédiaire.

Les masseurs-kinésithérapeutes Les villes de Gap et de Briançon sont classées zones sur dotées donc soumises à restriction à l’installation. La ville de L’Argentière est classée très dotée. Le reste du département est en zone intermédiaire.

Les orthophonistes Dans le Champsaur, St Bonnet est sous doté alors que St Jean St Nicolas est sur doté. Guillestre dans le Queyras, L’Argentière, Gap, Briançon sont très dotés ; le reste du département est en zone intermédiaire. D’une manière générale on constate des délais de rendez vous très longs. Le zonage est incitatif dans les zones très sous dotées mais non restrictif à l’installation dans zones sur dotées pour cette catégorie de professionnels.

Les sages femmes Le département est en « zone très dotée » pour sa majeure partie ; seule la ville de Briançon est en zone intermédiaire mais le CH de Briançon a un service de maternité.

Les chirurgiens dentistes La densité est de 66,5 pour 100 000 habitants alors que celle de la région est de 82,9. Ils sont principalement installés à Gap et Briançon.

Les pharmaciens La densité est quasi identique à celui de la région (55 officines pour une population d’environ 140 000 habitants) Les réseaux Deux réseaux régionaux (oncologie, périnatalité) interviennent sur le département des Hautes- Alpes. De plus, 2 réseaux départementaux, un de soins palliatifs, l’autre généraliste (SYMBIOSE) sont opérationnels sur tout le territoire des Hautes-Alpes même si le maillage territorial de leurs interventions est à améliorer.

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La permanence des soins ambulatoire (PDSA) Elle est assurée dans 18 territoires permanents dont un territoire interdépartemental (Hautes-Alpes/Drôme) et 13 territoires saisonniers.

Organisations complémentaires à la médecine de ville Deux maisons de santé pluri-professionnelles (MSP) fonctionnent depuis 2012 (l’une à Aiguilles dans le Queyras, l’autre à L’Argentière la Bessée dans le Nord du 05). Plusieurs projets de MSP sont en cours d’étude (dans le Champsaur, le Rosanais, le Guillestrois). Un projet de centre de santé est étudié actuellement sur la ville d’Embrun. A Gap, existe depuis plusieurs années une maison médicale de garde qui assure à la fois la médecine de ville aux heures de cabinets (après midi) et la PDSA.

3- L’offre de soins en établissements et services

Eléments de contexte Le département des Hautes-Alpes est doté d’un équipement sanitaire qui apparaît conséquent au regard de sa population (densité démographique faible et concentration de la population sur les territoires du Gapençais et du Briançonnais). Cet aspect est lié à l’isolement géographique (son relief montagneux des problèmes de transports, de communication), à la tradition d’accueil du département (des conditions climatiques favorables au traitement des maladies respiratoires et attractivité touristique marquée par une très forte saisonnalité et une accidentologie de sports de montagne). Les effets du PRS et en particulier du schéma régional d’organisation de soins (SROS) vont conduire, dans les 5 ans à venir, à une recomposition du paysage sanitaire des Hautes-Alpes par regroupement d’établissements ou de services et coopérations multiples tant publiques que privées. Cette conjoncture nécessite un accompagnement stratégique de l’ARS car l’offre sanitaire représente dans le département un enjeu important tant de santé que d’aménagement du territoire.

Présentation de l’existant Le département dispose d’environ 2100 lits répartis entre 25 établissements de santé, toutes disciplines confondues :

- 3 centres hospitaliers (CH) à Gap/Sisteron (nommé le « CHICAS »), Embrun, Briançon. - 1 hôpital psychiatrique départemental à Laragne (sud 05) qui intègre un hôpital ex local. - 1 hôpital ex local à Aiguilles auquel s’adossent 2 FAM (foyers d’accueil médicalisés pour

adulte handicapés), 1 EHPAD (établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes) et 1 MSP.

- 1 clinique médico-chirurgicale « la Polyclinique des Alpes » située à Gap. - 1 établissement (GCS public/privé) qui gère un service d’hospitalisation à domicile, - Environ 900 lits dans les établissements de « Soins de Suite et de rééducation » (SSR),

une spécificité du département due à sa vocation d’accueil et à son climat ; 600 de ces lits sont concentrés sur le site de Briançon. Néanmoins, le site sanitaire de Briançon demeure fragile et sa pérennité insuffisamment assurée en ce sens que, la patientèle accueillie provient pour partie hors département 05, voire hors région. Néanmoins, depuis une décennie, les lits SSR ont diminué de 25% sur ce département.

- 18 médecins correspondants SAMU sont répartis sur le territoire depuis 2012.

Une convention CHICAS/ médecins généralistes a été signée ; elle fixe les modalités d’intervention et de rémunération.

Evolutions - Le CHICAS (qui résulte de la fusion du CH de Gap et du CH de Sisteron opérée en 2006) et le CH de Briançon sont engagés dans deux programmes lourds de reconstruction pour l’un et de réhabilitation pour l’autre (Briançon). Le CH de Gap est positionné par le SROS comme pôle de référence pour les Alpes du Sud et dispose à ce titre d’un éventail d’équipements et services proportionnés au rôle prééminent qui lui a été reconnu. Il s’engage dans une perspective de complémentarité avec les autres CH. Se rapprocher de la polyclinique des Alpes Sud, seule structure de court séjour privée lucrative du département, est aussi un enjeu de politique de santé territoriale pour une meilleure efficience et un travail de complémentarité entre les structures.

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- Le CH de Briançon, au vu de sa situation géographique isolée et d’un bassin de population de desserte relativement faible mais soumis à forte variation saisonnière, dispose d’un équipement et de ressources humaines importantes. Actuellement, l’établissement doit envisager la suite des coopérations à mettre en place dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) avec le CHICAS notamment. A moyen terme, ces coopérations devraient permettre la mise en œuvre d’une communauté hospitalière de territoire. D’importantes opérations de coopération/fusion d’établissements sont en cours au sein du territoire du nord des Hautes Alpes favorisant notamment la coopération public/privé (exemple : la reconstruction du Centre médical Rhône-Azur sur le site du Centre hospitalier de Briançon, la délocalisation en cours d’une partie des lits de Rhône-Azur sur le site de la Polyclinique des Alpes). Ces opérations stratégiques poursuivent principalement deux objectifs : la maîtrise des filières cohérentes de prise en charge et l‘atteinte des masses critiques suffisantes.

4- L’offre en établissements et services médico-sociaux

Personnes âgées : - 26 EHPAD sont répartis sur l’ensemble des Hautes-Alpes dont les conditions d’accueil s’améliorent au fil des ans grâce aux investissements immobiliers financés principalement par la CNSA/ARS. Deux EHPAD bénéficient de crédits d’investissement : à Saint Jean Saint Nicolas (EHPAD de Bonnedonne) et Guillestre (EHPAD Guil Ecrin). Les EHPAD d’Orpierre, de Ribiers et de Veynes ont bénéficié de crédits non reconductibles dans le cadre de leur restructuration. - 10 services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) complètent cette prise en charge des personnes âgées.

- La totalité du plan Alzheimer a été déployé dans les Hautes Alpes avec la pré labellisation de 8 PASA

dont 4 sont en fonctionnement. Par ailleurs, il faut noter la mise en place de la MAIA, d'accueils de jour, de la plate forme de répit pour les aidants familiaux et de l'Unité d'hébergement renforcé de 14 places

à l'EHPAD "le Drac-Séveraisse". Deux équipes spécialisées Alzheimer ont été créées en 2011 et 2012 au sein des SSIAD de l’Argentière et Gap afin d’améliorer la prise en charge des personnes atteintes de la maladie Alzheimer à domicile.

Personnes handicapées Le secteur handicap comprend 22 établissements et services pour adultes et 15 pour enfants.

Adultes - 4 maisons d’accueil spécialisée (MAS) 91 places dont la création de la MAS PHV (maison d’accueil médicalisée pour personnes handicapées vieillissantes) à Embrun de 25 places qui a été autorisée en 2010. Une installation provisoire de 10 places au CH d'Embrun a été réalisée en 2011. L’ouverture de la structure est prévue fin 2014. - 6 foyers d’accueil spécialisé (FAM) 127 places dont le FAM de l’ADSEA à Gap, d’une capacité de 16 places, autorisé en 2004, qui fonctionne depuis juillet 2011. Un FAM PHV a été créé au CH d’Aiguilles en 2011 par transformation de 23 places de l’EHPAD. - 5 établissements et services d’aide par le travail (ESAT) 270 places répartis de manière satisfaisante sur l’ensemble du département : Rosans ; Villars Saint Pancrace (Briançon), Gap et Tallard. - 2 établissements de réinsertion sociale et ou professionnelle. - 1 centre de coordination Rhône azur à Briançon géré par l’UGECAM PACA qui comprend 1 UEROS pour personnes cérébro-lésées : Unité d’évaluation de réentrainement et d’orientation socioprofessionnelle, soit 10 places) et un centre de pré orientation (CPO) d’une capacité de 30 places). - 1 centre de rééducation professionnel de la Fondation Edith Seltzer à Briançon (90 places). - 4 services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) 36 places dont celui de l’APF (handicap moteurs et Cérébro - lésés), ISATIS (handicap psychique) ; URAPEDA (sourds et malentendants) ; Edith Seltzer (tous types de handicap). - 12 places de SSIAD pour personnes handicapées.

- 1 projet mené par les PEPS des Alpes du Sud d'une maison pour handicapés vieillissants

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Taux d’équipement

Taux d’équipement en MAS

Taux d’équipement en FAM

Taux d’équipement en ESAT

Département 05 1 ,1 1,8 3,9

Région PACA 0 ,6 0,6 2,9

France 0 ,70 0,6 3,4

Source STATISS 2012 Pour les personnes handicapées adultes le département dispose d’un taux d’équipement supérieur à la moyenne régionale et nationale. Cependant, il faut tenir compte de l’occupation de places existantes par des personnes résidant en dehors du département des Hautes-Alpes (en FAM : 63% d’origine externe ; en MAS : 36% ; en ESAT : 36%).

Sur le polyhandicap il reste beaucoup de demandes de familles qui ne trouvent pas de réponses. Se pose également la problématique des personnes handicapées vieillissantes des CAT( La Source et la

Chrysalide) qui parviennent à l'âge de la retraite sans solution de prise en charge.

Enfants

- 3 instituts médico éducatif (IME) (135 places), répartis sur l’ensemble du territoire GAP, Savines et Briançon. - 1 EEAP géré par l’APF à Gap (28 places). Le pôle enfance APF (Association des paralysés de France) de GAP spécialisé dans la prise en charge du polyhandicap et du handicap moteur a ouvert en août 2010 - 1 institut thérapeutique éducatif et pédagogique (ITEP) (16 places) géré par les PEP (05) à Savines le Lac. - 1 « Pôle expérimental de prise en charge et d’accompagnement d’enfants et d’adolescents souffrant de troubles spécifiques du langage et des apprentissages » de 26 places a été créé par conversion d’un SSR enfants, « Les Lavandes », à Orpierre en 2011. - 1 centre médico-psycho-pédagogique (CMPP)géré par les PEP 05 et 1 CAMSP de 75 places géré par les PEP 05 à GAP. - 6 services d’éducation spéciale et soins à domicile (SESSAD) (135 places) dont 1 pour sourds et malentendants Taux d’équipement

Taux d’équipement global en établissements enfants handicapés pour 1000 jeunes de – de 20 ans

Taux d’équipement global en SESSAD pour 1000 jeunes de – de 20 ans

PACA 5,3 2,5

Hautes Alpes 6,5 4 ,3

France 6,7 2,8

Le département des Hautes-Alpes affiche une offre d’équipement médico-social variée, supérieure aux moyennes régionales. Malgré cela, des demandes continuent à s’exprimer pour des extensions de places dans le secteur enfant en ITEP et SESSAD. Personnes en difficultés spécifiques

Filière addictologie Il s’agit de construire une dynamique partenariale pour éviter les ruptures entre les différents niveaux, de la prévention à la prise en charge hospitalière, y compris le « niveau 2 » de Digne. La prise en charge médico-sociale : Les centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) : il existe 2 centres généralistes sur le département, l’un au sud (GAP) porté par l’association « ANPAA », l’autre au nord (Briançon) porté par la fondation Edith Seltzer.

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La prise en charge sanitaire : Le niveau 1 : Les CH de Gap et Briançon ont chacun une équipe de liaison et de soins en addictologie. Ils assurent également des consultations externes en addictologie. Une antenne du service briançonnais intervient au CH d’Embrun.

Le CHS Buech Durance possède une unité d'addictologie de 20 places au centre d'addictologie

d"Arzeliers", le SSR "La Source" à St Léger les Mèlèzes reçoit des personnes en situation de poly

addiction et le SSR "Chant'ours" dispose également une unité d'addictologie de 12 places. Le niveau 2 : la prise en charge des soins complexes MCO de niveau 2 est organisée pour les départements 04 et 05 par le CH de Digne dans une unité spécialisée.

Appartements de coordination thérapeutique (ACT) 15 places sont installées depuis début 2012. Elles sont réparties entre le 04 (6 places) et le 05 (9 places : 5 à Gap et 4 à Briançon). Elles accueillent les malades chroniques en situation de précarité quelque soit leur maladie pour un accompagnement vers l’autonomie et la réinsertion.

5- Le recours aux soins et à la prévention des hauts alpins

Le recours important des haut-alpins à l’offre de soins institutionnelle (établissements, services sanitaires et médico-sociaux) caractérise le département ; il s’explique pour plusieurs raisons :

- une offre de lits sanitaires et médico-sociaux relativement importante, - un déficit manifeste de médecins spécialistes libéraux, - des difficultés de circulation et d’accès aux soins (distance, relief, neige, verglas…) de

nombreux haut alpins pour qui la prise en charge sanitaire et l’hébergement médico-social en établissement sont souvent une nécessité.

En contre partie, il faut noter des dépenses de santé de médecine de ville très inférieures à la moyenne régionale puisque l’écart de consommation/dépenses entre le département des Bouches du Rhône et les Hautes-Alpes est de 45% et que les dépenses de ville représentent 49% des dépenses globales de santé (sources ORS/AM). Le recours aux soins de ville est donc, en dehors de la médecine générale (analogue au taux régional) très inférieur au taux de recours régional pour ce qui concerne les spécialistes et, en particulier, les pédiatres et les psychiatres. Le recours à la prévention est très supérieur à la moyenne régionale pour ce qui concerne le dépistage du sein grâce à des actions de sensibilisation départementales (appels à projets ARS) efficaces. Egalement, un recours important aux bilans bucco-dentaires des enfants et au suivi médical du diabète sont à noter. En revanche, la réticence des haut-alpins à la vaccination reste un chantier de la prévention à poursuivre activement (actions CODES financées par l’ARS).

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II – les orientations stratégiques

Au regard des enjeux identifiés et selon la démarche présentée en préalable, 6 axes prioritaires ont été

déterminés pour constituer le plan d’action du PTS 05.

Pour certains de ces thèmes, des groupes de travail ont réuni les acteurs de territoire. Pour le parcours de la personne âgée, des membres de la conférence de territoire, le conseil général des Hautes-Alpes, les acteurs de santé libéraux ou institutionnels, le monde associatif, des élus locaux ont largement participé aux travaux ; ils ont défini collectivement les actions à mettre en œuvre et les ont présentés à la conférence de territoire. Pour chaque axe, le travail de diagnostic et de mise en œuvre des plans d’actions sera à affiner avec la conférence de territoire, à l’image du travail effectué sur le parcours de la personne âgée. Axe 1 - Fluidifier le parcours de la personne âgée Dans un contexte de vieillissement de la population, dont le recours aux soins augmente avec l’âge, et de multiplicité des acteurs et dispositifs, 5 actions ont été priorisées pour parvenir à cet objectif :

- Optimiser le recours aux urgences des personnes âgées, - favoriser le maintien à domicile les personnes âgées et leur autonomie, - renforcer la coordination des différents intervenants autour de la personne âgée, - rendre lisible pour les acteurs et l’usager l’ensemble des dispositifs et services (outils de

communication).

- améliorer la couverture interdépartementale (04/05) du centre neurologique/mémoire (public/privé), notamment dans le secteur médico-social.

Axe 2 - Améliorer le parcours en santé mentale Le champ est vaste et complexe. Le choix d’action se limite donc, dans un premier temps, à trois thématiques.

- améliorer la prise en charge en santé mentale des adolescents, - faciliter le parcours le parcours de la personne en situation d’addiction en renforçant la

filière addictologie.

Axe 3- Améliorer la prise en charge des personnes porteuses de maladie chronique

- repérer les points de rupture dans le parcours de la personne malade chronique

- agir sur les conditions de précarité parfois existantes et préjudiciables au parcours de santé,

- mieux intégrer l’éducation thérapeutique dans le parcours du patient chronique.

Axe 4- Mieux répondre aux besoins des personnes souffrant d’un handicap Là aussi, le champ est vaste, le PTS 05 concentrera ses actions sur 3 actions :

- élaborer avec tous les partenaires, une véritable analyse des besoins, - assurer la qualité de la prise en charge et la recomposition de l’offre dans les

établissements accueillant les personnes handicapées, - contribuer au développement du plan autisme et du maillage régional par la mise en place

dans le département du dépistage précoce.

Axe 5 - Réduire les inégalités d’accès à la santé induites par le contexte géographique et la démographie médicale

- lutter contre la désertification médicale pour faire vivre la médecine de premier recours dans les zones rurales et montagneuses,

- optimiser l’offre de soins sur le territoire par la création d’une communauté hospitalière de territoire.

Axe 6 - « Territorialiser » les actions sur les 4 infra territoires

- élaborer une étude pour chacun des 4 territoires constituant le département, qui serve de référence et d’outils aux acteurs.

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Axe stratégique n°1 : Fluidifier le parcours de la personne âgée

Contexte

Le département des Hautes-Alpes montre un indice de vieillissement de sa population nettement supérieur à la moyenne nationale et même régionale (confer supra). Les projections des 2 prochaines décennies confirment cette évolution. La prise en charge de nos ainés dans notre société est, donc, devenue un enjeu majeur. Corollaires du vieillissement, la maladie, la polypathologie, la dépendance, l’isolement accroissent le recours aux soins mais aussi le besoin à l’accompagnement social. La multiplicité des acteurs et dispositifs ne favorisent pas leur lisibilité ni leur coordination. Cette situation crée des points de rupture dans les parcours de santé qu’il importe de repérer pour agir. Face à ce constat, la délégation territoriale des Hautes Alpes de l’ARS PACA a constitué sur un territoire relativement bien équipé en services auprès de la personne âgée, celui de la ville d’Embrun élargi au Queyras, un groupe de travail composé d’acteurs locaux dont beaucoup appartiennent à la Conférence de Territoire et bien sûr avec le Conseil général des Hautes-Alpes. Ce groupe de travail, partant du vécu de l’usager, ici la personne âgée, a repéré et analysé chaque point de rupture afin d’y apporter des réponses concrètes. Il a travaillé à recenser l’existant du territoire ciblé, à le rendre lisible en imaginant des outils de communication afin que chaque acteur connaisse l’existence et la place exacte de chacun dans le déroulé du parcours. Ce travail a été facilité par la participation de tous et, notamment, du conseil général des Hautes-Alpes (CLIC), du réseau AGES (Aiguilles-Guillestre-Embrun-Savines), de l’infirmière coordonnatrice en gérontologie rattachée au CH d’Embrun (financement FIR/ARS), des médecins gériatres et urgentistes du CH d’Embrun et de son directeur, de médecins libéraux d’Embrun, du réseau gérontologique départemental (SYMBIOSE), d’une association, culturelle, sportive et sociale du Queyras (l’ACSSQ). Cette démarche et ses résultats seront modélisés sur le reste du département.

Plan d’actions

Objectif 1 : Optimiser le recours des personnes âgées aux urgences

Les difficultés sont présentes surtout lorsque la personne est seule à domicile sur un territoire enclavé ; accéder à un professionnel de santé qui fait le lien téléphonique avec les urgences, obtenir un moyen de transport adapté sont les principaux problèmes. La mise en place d’une procédure départementale (services urgences des CH, SAMU/SDIS) en lien avec les autres partenaires (médecin généralistes, coordonnatrices sociales du CG 05, équipe mobile de gériatrie, transporteurs sanitaires privées, association accompagnant les personnes âgées…) devrait améliorer cette prise en charge. Indicateur de suivi de l’objectif 1 : écriture d’une procédure départementale de recours des personnes âgées aux urgences

Objectif 2 : Favoriser le maintien à domicile de la personne âgée par la prévention de la

perte d’autonomie, la prévention de l’isolement social, la coordination du service à

domicile et l’adaptation du logement

La mise en place d’actions de prévention variées :

- ateliers d’équilibre (prévention des chutes), - ateliers mémoire et consultations centre neurologique/mémoire interdépartemental (04/05), - dépistage des troubles sensoriels, - éducation à la santé (nutrition, hygiène de vie, gestion des prises de médicaments).

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La prévention de l’isolement social par :

- le renforcement des moyens des associations et la formation de leurs intervenants, - le développement des loisirs, activités sociales, culturelles voire sportives, - la mise en place d’un outil de repérage des facteurs de fragilité, et système d’alerte.

La désignation d’une personne ressource pour la mise en œuvre de l’adaptation du logement. Indicateur de suivi de l’objectif 2 : nombre d’actions de prévention mises en œuvre

Objectif 3: Améliorer la coordination des différents intervenants autour de la personne

âgée

De nombreux acteurs interviennent autour de la personne âgée : le médecin traitant, les professionnels de santé libéraux, les services à domicile (SSIAD, SAD…), la plateforme de répit, l’hospitalisation à domicile (HAD), l’équipe mobile de soins palliatifs, les associations à caractère social, les établissements de santé, les établissements médico-sociaux, les mutuelles, caisses assurance maladie, centres communaux d’action sociale… Par ailleurs des dispositifs de coordinations, notamment le CLIC, la MAIA, le réseau symbiose interviennent pour fluidifier le parcours de la personne âgée. Indicateur de suivi de l’objectif 3 : mise en place sur le territoire d’un schéma d’organisation qui rend cohérente l’intervention des différents acteurs

Objectif 4 : Rendre lisible pour les acteurs et l’usager l’ensemble des dispositifs et

services

- Par la connaissance précise de l’existant : coordonnées des intervenants sanitaires,

médico-sociaux et sociaux, contenu des interventions, horaires d’accueil, prestations envisageables tant sanitaires que sociale (logement, accompagnement, aides matérielles), lieux d’information, caractéristiques des établissements et services d’hébergement, des services à domicile, des associations à caractère social.

- Par l’élaboration d’outils d’informations de cet existant bien fournis mais pratiques, certains

à destination des acteurs, d’autres (plus simples) à destination du public : livret, dépliant, site informatique (déploiement du répertoire opérationnel des ressources (ROR))… et facilement disponibles (mairie, cabinets médicaux, pharmacies, accueil CLIC, MAIA, Réseau Symbiose, établissements personnes âgées…).

Indicateur de suivi de l’objectif 4 : alimenter le ROR par des données sur les professionnels de santé libéraux, l’offre sociale et médico-sociale

Objectif 5 : Améliorer la couverture interdépartementale du centre

neurologique/mémoire (public/privé), notamment dans le secteur médico-social

- développer la coopération ville/hôpital, - éviter les ruptures de prise en charge, - trouver des solutions en aval du séjour hospitalier, - poursuivre le travail multi-site (consultations mémoire), - optimiser le recueil d’informations épidémiologiques (Calliope BNA,) - consolider et développer les partenariats, - étendre le champ de la recherche clinique dans le domaine neuro-psychologie/sciences

sociales en collaboration avec les CMRR. Indicateur de suivi de l’objectif 5 : nombre d’hospitalisation de crise, notamment en provenance des EHPAD

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Axe stratégique n°2 : Améliorer le parcours en santé mentale

Contexte

Le CH « Buech-Durance », situé à Laragne (sud ouest du département des Hautes-Alpes limitrophe des Alpes de Haute Provence/Sisteron) assure, notamment, la prise en charge psychiatrique pour le département des Hautes-Alpes avec 137 places d’hospitalisation complète (HC) et 18 places en hospitalisation de jour (HDJ) et 2 de nuit (HDN) pour la psychiatrie adulte. Le CH offre 11 places en HC et 21 places en HDJ pour la psychiatrie infanto-juvénile. La communauté médicale psychiatrique de Laragne promeut depuis plusieurs décennies une prise en charge du patient la plus intégrée dans la ville. De ce fait, l’hôpital a fortement diminué, jusqu’à aujourd’hui, ses places intra muros hospitalières au bénéfice de nombreux dispositifs alternatifs de prise en charge (sur Gap notamment), certains pour les adultes, d’autres pour les enfants (HDJ, HDN, Centre, Centre d’accueil de crise, ateliers thérapeutiques, appartements thérapeutiques,…). Cet engagement fort du CH de Laragne dans la prise en charge extra muros du patient répond d’une part à des objectifs nationaux d’évolution d’intégration du patient dans la ville (plan santé mentale) mais, également, à la quasi inexistence d’une médecine libérale psychiatrique sur le département. Il existe également une unité d’hospitalisation en psychiatrie de 40 places au SSR Chant’ours. La sectorisation psychiatrique se décline en 2 secteurs géographiques (Nord-Sud) pour les adultes en un seul pour les enfants ; Le CH de Briançon, qui comprend un service hospitalier psychiatrique assure la sectorisation Nord pour les adultes, le CH de Laragne assure pour le reste du département la sectorisation adulte et pour l’ensemble du département la sectorisation enfants. Compte tenu de la multiplicité des situations et de la complexité du secteur, la délégation territoriale des Hautes-Alpes a fait le choix de limiter son approche, dans un premier temps, à 2 thématiques spécifiques de la santé mentale : les adolescents et les personnes en situation d’addiction.

La santé mentale des adolescents Le département dispose de peu de données statistiques sur la santé des jeunes de 12 à 25 ans. Le besoin reste donc difficile à objectiver. Le taux de suicide chez les 15-24 ans Haut Alpins est de 147 (100 moyenne nationale et 123 en PACA (source INSERM, INSEE-exploitation ORS PACA-INSERM). Il faut, néanmoins, prendre avec prudence ces données concernant les Hautes-Alpes car elles portent sur des petits chiffres et la variation peut donner des ratios exagérément majorés ou minorés. Cependant, un certain nombre d’événements dramatiques (plusieurs suicides d’adolescents, des conduites addictives) ont démontré qu’une bonne coordination des acteurs en amont des événements auraient pu permettre une prise en charge plus efficiente. Une maison des adolescents (MDA), portée par les PEP des Hautes-Alpes (réseau associatif), soutenue financièrement et techniquement par l’Agence régionale de santé, anime depuis 2010 un réseau pluri-professionnel sur le département. Sa démarche permet de construire un véritable parcours de santé pour les adolescents de la prévention aux soins avec des réponses de proximité. Son organisation en réseau sur tout le département, avec 6 antennes et 10 lieux d’accueil qui s’appuient sur l’existant, s’adapte aux spécificités des Hautes-Alpes au plus près des territoires. Cette démarche globale répond aux objectifs du PTS des Hautes-Alpes. Le travail de santé mentale de l’adolescent s’appuiera donc sur le travail déjà mis en place par la maison des adolescents (MDA) qui s’intégrera dans la démarche PTS. Les premiers résultats se font sentir notamment pour la pédopsychiatrie qui voit diminuer ses files d’attente. Un étroit partenariat avec la MDA et un travail en amont a permis ce résultat. Un recensement d’éventuels points de rupture, persistants malgré le travail en réseau, sera effectué. Ceci permettra d’impulser de nouvelles orientations à la MDA référente pour les Hautes-Alpes en matière de coordination autour de l’adolescent. Une dynamique partenariale a conduit à une recherche-action de l’INSERM, financée en 2012 par le schéma régional de prévention, sur les conduites à risques des adolescents. Les Hautes-Alpes est département pilote car ce sont pratiquement tous les jeunes de 13 à 18 ans qui seront concernés par le questionnaire soit 8000 jeunes. La recherche intéresse 2 départements (05 et 94) et la région Poitou Charente. Elle s’accompagne d’ateliers artistiques en direction de groupes de jeunes, qui permettent de recueillir des données du terrain (« données chaudes »).

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Une formation universitaire pluriprofessionnelle et pluriinstitutionnelle sur les « enjeux psychopathologiques de l’adolescence »est en place depuis 3 ans. Elle réunit tous les mois plus de 35 personnes. Une rencontre annuelle des professionnels de l’adolescence en collaboration avec les autres départements concernés par la recherche action est également organisée.

Le parcours de la personne en situation d’addiction dans les Hautes-Alpes Dans le cadre du schéma régional d’addictologie 2007-2012, une filière départementale d’addictologie s’est mise en place en lien avec le CH de Digne, référent hospitalier du niveau 2 pour les 2 départements. Elle réunit deux fois par an tous les acteurs de l’addictologie, de la prévention aux soins, de l’ambulatoire à l’hospitalisation ainsi que les professionnels libéraux, pour des échanges d’information et de pratiques professionnelle qui ont permis aux acteurs de se connaître et ainsi d’améliorer, de façon constante, la coordination et la réponse faite aux usagers. Des ateliers de réflexion thématiques issus de ces journées complètent ce travail pour construire des applications concrètes sur le terrain (communication, organisation de la prévention, lien entre consultation externes et centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie en ambulatoire, projet hospitalier….). Cette filière est une première étape dans la construction du parcours de santé de la personne en situation d’addiction ; la poursuite de son travail de coordination va permettre de tisser un véritable parcours de santé intégrant l’ensemble des composantes sanitaires et sociales du problème et des acteurs concernés.

Plan d’actions

Objectif 1 : Améliorer la prise en charge en santé mentale des adolescents

- objectiver les besoins des adolescents en difficulté : mener une recherche-action

concernant les conduites à risque des adolescents. L’enquête touchera l’ensemble des adolescents de 13 à 18 ans du département (8000 jeunes pour les Hautes-Alpes). Elle va aussi se dérouler dans le département du Val-de-Marne et la région Poitou Charente,

- apporter des réponses de proximité coordonnées grâce à l’implantation de la MDA sur tout le département,

- renforcer le maillage territorial de la MDA en s’appuyant sur les acteurs locaux et l’existant,

- maintenir la formation universitaire sur les « enjeux psychopathologiques de l’adolescence»,

- mettre en place une rencontre annuelle des professionnels de l’adolescence avec d’autres départements.

Indicateur de suivi de l’objectif 1 : nombre d’adolescents et de jeunes reçus

Objectif 2 : Faciliter le parcours de la personne en situation d’addiction en articulant

mieux les acteurs de la filière addictologie

- construire un véritable parcours de santé en intégrant toutes les composantes sanitaires,

sociales et médico-sociales avec l’ensemble des partenaires. Indicateur de suivi de l’objectif 2 : mise en place sur le territoire d’un schéma de prévention et d’intervention qui rend cohérente l’intervention des différents acteurs

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Axe stratégique n°3 : Améliorer la prise en charge des personnes

porteuses de maladies chroniques

Contexte

Le département connait un taux d’affection de longue durée (ALD) supérieur à la moyenne régionale et nationale. Les raisons peuvent très différentes mais le constat est là et il faut en prendre acte d’autant des paramètres sociaux y sont souvent associés.

Maladie chronique et précarité Les difficultés de la personne atteinte de maladie chronique sont plurielles, diverses et fragmentées : de santé, sociales, matérielles, professionnelles. Les personnes en perte d’autonomie ou précarisées seront dans l’incapacité de connaître et de bénéficier de l’offre de soins, de prestations ou de services. Le poids de la maladie chronique pèse particulièrement lorsque la personne est en situation de précarité. Les dispositifs sociaux et médico-sociaux doivent, alors, s’ouvrir plus largement à elles. Il apparait donc important de pouvoir repérer une personne ressource, un aidant qui va permettre à la personne d’avancer dans ses difficultés. Il peut s’agir d’un soignant, d’un psychothérapeute, d’un acteur social, d’un bénévole, du conjoint, d’un parent, d’un ami, ou même d’un voisin. Mais la fragilité des aidants constitue également une menace sur le long terme. La construction du parcours du malade chronique en situation de précarité s’appuiera sur l’expérience de la Fondation Edith Seltzer qui gère les appartements d’accompagnement thérapeutique (ACT) sur le département (ainsi que plusieurs services sanitaires et sociaux à Briançon). La méthode multi-partenariale et multi sectorielle sera identique aux autres parcours de santé : partir du vécu, repérer les points de rupture, explorer l’existant, le rendre lisible, améliorer la coordination des acteurs, créer ou optimiser les outils de communication. L’approche se mènera sur la totalité du département même si dans un premier temps elle explorera le Briançonnais.

L’intégration de l’éducation thérapeutique (ETP) dans le parcours du patient chronique L’ETP s’inscrit dans la logique de prévention (de l’aggravation de la pathologie) et celle du patient acteur de sa santé. Les grands axes en sont :

- définir les pathologies prioritaires : diabète, insuffisance cardiaque, VIH, asthme, BPCO, - développer des programmes de qualité accessibles à tous, - faire connaître les programmes existants aux médecins libéraux, - intégrer les MSP dans l’éducation thérapeutique, - déterminer les files actives, - territorialiser les programmes.

Plan d’action

Objectif 1 : Repérer les points de rupture dans le parcours de la personne malade

chronique

Le plan d’actions sera élaboré par le groupe de travail.

Objectif 2 : Agir collectivement sur les conditions de précarité du malade chronique

- repérer une personne ressource pour chaque personne atteinte de maladie chronique, en

situation de précarité, - constituer pour la personne ressource un recueil des aides et dispositifs dont peut bénéficier le

malade chronique en s’appuyant sur la connaissance de l’ARS siège service Prévention/Promotion de la santé, de la délégation territoriale des Hautes-Alpes, du réseau SYMBIOSE, de la Fondation Edith SELZER qui gère des ACT, des acteurs sociaux du département.

Indicateur de suivi de l’objectif 2 : Réalisation d’un recueil des aides et dispositifs

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Objectif 3 : Intégrer l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le parcours du

malade chronique

Connaître :

- connaître les files actives - suivre le nombre de programmes - connaître le contexte environnemental - territorialiser les actions - sensibiliser les médecins libéraux à l’ETP - intégrer l’ETP dans les MSP - partager des outils de connaissance

Indicateur de suivi de l’objectif 3 : Nombre d’outils mutualisés dans le cadre de l’ETP

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Axe stratégique n°4 : Mieux répondre aux besoins des personnes

souffrant d’un handicap

Contexte

Le diagnostic présenté supra fait ressortir un taux d’équipement pour les personnes handicapées (enfants, adultes) supérieur à la moyenne régionale et assez proche de la moyenne nationale. Pour les enfants, le taux est nettement supérieur que ce soit en établissements d’accueil ou concernant les services ambulatoires (SESSAD). Pour les adultes, le taux est particulièrement élevé en FAM mais aussi en MAS et ESAT. Il y a pour comprendre cette situation plusieurs explications : - D’abord historiques puisque le département des Hautes-Alpes a toujours accueilli des populations hors département. Ainsi, (rappel diagnostic) 63% des personnes accueillies en FAM, 36% en MAS, 36% en ESAT ne sont pas originaires des Hautes-Alpes. - Par ailleurs, certaines places de FAM sont, en partie, destinées à des personnes souffrant d’affections psychiatriques ce qui permet de diminuer les places d’hospitalisation complète (et longue) en psychiatrie (très réduites dans les Hautes-Alpes) et surtout d’offrir à la personne des conditions de vie meilleures en établissements médico-sociaux. Ainsi, le projet de FAM à Laragne pour 20 patients chroniques, hospitalisés en psychiatrie depuis de nombreuses années, répond à une nécessité de qualité de vie à offrir à la personne. Malgré ces chiffres, des demandes insistantes de familles, , attestent que l’analyse peut être affinée afin de de mieux évaluer les besoins. Au-delà de la consultation des listes d’attente en établissements ou de services, il sera utile d’apprécier la bonne orientation des personnes par la MDPH/commissions des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH) (en raison de la disponibilité ou non de places adaptées au handicap de la personne) et les besoins mal connus des personnes à domicile qui restent, parfois, en dehors des « circuits » classiques de la MDPH, des établissements et services.

Plan d’actions

Il ressort, de cette analyse du contexte et des enjeux, la nécessité d’affiner, avec l’ensemble des acteurs, l’analyse des besoins sur le département.

Objectif 1 : Affiner avec tous les partenaires une analyse qualitative des besoins

MDPH/CDAPH, CG, ARS, Etablissements, Education Nationale, DIRECCTE, DDCSPP, CT, Services à domicile, associations locales et nationales, représentants des familles…

- étudier les listes d’attente de la MDPH. - interroger chaque établissement et service sur leur activité et leurs difficultés (ou non) d’accueil. - transmission mensuelle (ou trimestrielle) par la MDPH à l’ARS d’un tableau de bord des

orientations en établissement ou prises en charge par un service à domicile (SESSAD, SAMSAH)

- « repérer » avec l’aide du CG 05 les personnes handicapées à domicile qui pourraient bénéficier d’aides et d’un meilleur accès à la santé.

Indicateur de suivi de l’objectif 1 : produire une analyse qualitative des besoins

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Objectif 2 : Assurer la qualité de la prise en charge et la recomposition de l’offre dans

les établissements accueillant les personnes handicapées

- par l’examen des projets d’établissement, - par l’analyse des évaluations internes et externes, - par le suivi de la mise en œuvre des recommandations ou injonction issues des inspections, - par l’analyse avec l’établissement des places, des orientations, de la file active, - par l’optimisation des moyens alloués (budgétaires et financiers).

Indicateur de suivi de l’objectif 2 : mise en place d’un tableau de bord

Objectif 3 : Contribuer à la mise en œuvre et au développement du maillage régional

dans le cadre du plan autisme

Améliorer le dépistage et l’accompagnement des personnes atteintes d’autisme et de leur famille. Une première étape a été franchie avec le futur projet de dépistage précoce. Actuellement, le délai d’attente pour un premier rendez-vous pour un diagnostic d’autisme chez un enfant est d’environ un an. Dans ce contexte et dans le cadre du plan d’action régional qui sera arrêté par le DGARS en 2014, le projet de création d’une équipe référente de l’évaluation de l’autisme porté par le service de psychiatrie infanto-juvénile du CH Buech-Durance (CHS) peut être envisagé.

Indicateur de suivi de l’objectif 3 : élaboration partenariale du projet.

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Axe stratégique n° 5 : Réduire les inégalités d’accès à la santé induites

par la géographie et la démographie médicale

Contexte

La situation des Hautes-Alpes en ce qui concerne la démographie médicale est caractéristique d’un département rural et montagneux qui bénéficie toutefois d’une grande attractivité touristique. Le nombre de médecins généralistes y est assez élevé mais ils exercent leur pratique libérale principalement dans les villes ou en institution s’ils sont salariés (Hôpital, SSR, EHPAD…). De plus, les médecins généralistes, dans les zones rurales et montagneuses sont vieillissants. Les médecins spécialistes sont principalement rattachés aux CH (Gap/Sisteron, Briançon, Laragne pour la psychiatrie. Comme indiqué dans le diagnostic présenté supra, peu de spécialistes exercent en libéral mais, encore plus préjudiciable, les hôpitaux ont, désormais, du mal à recruter (Briançon, Embrun, Laragne). Dans ces conditions, il faut imaginer et faire vivre de nouvelles organisations pouvant offrir à tous les haut-alpins des soins de premier recours, des soins spécialisés et une médecine d’urgence. Ces objectifs font appel à de nouvelles formes d’exercice de la médecine qui, parfois s’appuieront sur de nouvelles techniques de communication, parfois même sur de nouveaux modes de rémunération. L’autre nécessité pour sauvegarder l’offre de soins sur l’ensemble du territoire sera sans doute la mise en commun des moyens hospitaliers qu’ils soient logistiques ou humains. En ce qui concerne l’offre de santé de proximité, un certain nombre de mesures contenues dans le « Pacte Territoire Santé » ont d’ores et déjà été initiées dans le département et se poursuivront dans le cadre du PTS 05 complétées par des initiatives propre au département. En ce qui concerne l’offre de santé hospitalière ou spécialisée, la démarche de coopérations (GCS/CHT/Conventions) se poursuivra, activement accompagnée par la délégation territoriale des Hautes-Alpes et la direction « offre de soins » de l’ARS dans le cadre du SROS.

Plan d’actions

Objectif n°1 : Lutter contre la désertification médicale

Action n°1 : Promouvoir et suivre la mise en place des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou maisons régionales de santé (MRS), pôles de santé et centres de santé

Face au souhait, largement partagé, des professionnels de santé de passer d’un exercice individuel et isolé à un travail en équipe pluri-professionnelle afin de mutualiser des moyens (ex : secrétariat), d’alléger leurs tâches administratives et de coordonner leur temps de travail, de nouvelles organisations, créées par la loi HPST, se mettent en place :

- MSP, - les pôles de santé, - les centres de santé qui représentent des solutions alternatives à la pratique libérale

individuelle. - 2 MSP sont installées l’une à Aiguilles (Queyras), l’autre à L’argentière (Briançonnais), 3 MSP

sont en cours d’installation dans le Champsaur (St jean st Nicolas ; St Firmin et St bonnet). Un projet de MSP dans le rosanais est en cours d’étude ainsi que dans le Guillestrois.

- les 3 MSP du Champsaur devraient constituer, à terme, un pôle santé. - un centre de santé pourrait être créé à Embrun. Chaque médecin généraliste libéral peut

exercer dans son cabinet mais mutualiser des moyens avec d’autres médecins généralistes et professionnels de santé d’Embrun participant au centre de santé et partager un lieu de rencontre et de travail.

Il s’agit donc : - d’accompagner, avec les différents partenaires, les porteurs de projets de création de MSP et

de suivre les MSP installées (favoriser en particulier l’intégration de l’Education Thérapeutique au Patient).

- d’apporter toutes informations utiles aux porteurs d’autres projets : pôles santé, centres de santé.

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Action n°2 : Donner à l’enseignement délocalisé les conditions requises et développer le nombre de terrain de stage auprès des médecins généralistes libéraux, en collaboration avec l’unité pédagogique territoriale alpine (UPTA)

Action n°3 : Favoriser l’implantation des internes et des jeunes médecins sur les territoires fragiles et/ou à risque, en collaboration avec l’unité pédagogique territoriale alpine (UPTA)

Bourses incitatives pour les internes en médecine : 2 dispositifs sont à ce jour en place : l’ARS propose des avantages financiers aux étudiants qui s’engage en retour à exercer sur les territoires fragiles ou à risques (cf SROSA) a minima la période équivalente à celle pendant laquelle ils ont reçu l’aide financière. Le Conseil général délivre aussi une aide financière incitative, mais cependant non soumise à la contractualisation. Les communes et/ou communautés de communes apportent, parfois, aux jeunes médecins une aide matérielle à l’installation (locaux). Indicateur de suivi de l’objectif 1 :

- nombre de structures d’exercice collectif en projet sur le département (MSP, pôles de santé, centres de santé).

- nombre d’internes en médecine générale qui suivent leur stage en cabinet libéral sur des territoires fragiles ou à risque.

Objectif 2 : Optimiser l’offre de soins sur le territoire

Action n°1 : Promouvoir et suivre le développement de la télémédecine dans les Hautes-Alpes :

- pour lutter contre la raréfaction des compétences médicales, - faire accéder le patient à des prestations médicales par la télémédecine (téléconsultations,

télétransmission d’images) soit en raison de son isolement géographique soit pour recueillir un avis d’expert.

Action n°2 : Favoriser la création d’une communauté hospitalière de territoire départementale (CHT)

Dans un contexte de difficultés à recruter dans les hôpitaux des médecins spécialistes et de recherche de l’efficience de certaines filières de soins, les établissements de santé des Hautes Alpes doivent mettre en commun leurs moyens à travers des coopérations dont la pierre angulaire est le projet médical de territoire. Les prémices de la CHT sont déclinées avec le projet de groupement de coopération sanitaire (GCS) de moyens (pharmacie, laboratoires, blanchisserie…). Cependant, de fortes réticences freinent l’avancée des coopérations. Parallèlement, un GCS d’établissement a été créé, début 2012, (Polyclinique des Alpes/CHICAS/CH Embrun/CH de Briançon) pour offrir à la population le dispositif HAD sur tout le territoire des Hautes-Alpes. Indicateur de suivi de l’objectif 2 :

- nombre d’organisation de télémédecine mises en place, - poursuite des travaux sur la mise en place d’une communauté hospitalière de territoire

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Axe stratégique n°6 : « Territorialiser » les actions de santé sur les 4 infra

territoires du département

Contexte

La vie en montagne a développé dans les zones enclavées ou isolées une dynamique inventive de survie et de solidarité sociale. Ainsi, les territoires de Briançon et du Queyras ont fait preuve d’initiatives variées pour maintenir une offre de santé et le maintien de la vie sociale dans leurs cantons. Partant des caractéristiques géographiques, sociales, sanitaires et de l’existant en offre de santé sur quatre grandes zones du département qui correspondent à des regroupements d’espaces de santé de proximité (ESP) du SROS ambulatoire, la délégation territoriale projette à travers son PTS de produire, avec l’ensemble des partenaires, un état précis de l’existant (contexte et enjeux) et un plan d’act ions par infra-territoire délimité (4 territoires). En effet, une approche territorialisée des dispositifs et services permettra une meilleure orchestration des actions existantes ou à réaliser, à l’exception de certaines thématiques très spécialisées comme la cancérologie ou l’autisme, qui doivent rester à l’échelle départementale et régionale. Ceci se fait dans d’autres domaines (l’emploi) et s’impose dans celui de la santé car les actions qui profitent à la santé du citoyen ne relèvent pas uniquement des acteurs de santé mais aussi des élus, des communes, du monde associatif culturel, sportif, caritatif, de la société civile… Il importe donc de croiser et fédérer tout ce qui concoure à la santé publique d’une population pour en optimiser les effets. A terme, tous les acteurs de santé (au sens large) d’un infra territoire disposera d’une étude de territoire où seront répertoriées l’ensemble des actions qui participent à la santé du citoyens ainsi que les coordonnées utiles. Ces données seront mises à disposition des acteurs par l’intermédiaire du système d’information régional ICARS (info centre des activités régionales de santé) élaboré par l’ARS et le CRES.

Plan d’actions

Objectif : élaborer une étude pour chacun des 4 territoires, constituant le département,

qui serve de référence et d’outil aux acteurs.

Action n°1 : Déterminer avec le Conseil général des Hautes-Alpes, avec avis et validation de la conférence de territoire, les contours des 4 infra territoires pressentis :

- le briançonnais - l’embrunais - le gapensais - le buech

Ces infra-territoires issus de l’agrégation des ESP, sont élargis aux cantons environnants qui additionnés forment tout le département des Hautes-Alpes. Il conviendra de prendre plusieurs logiques de regroupements : offre de soins, population, voies de communication, relief, découpage administratif du conseil général, regroupement de communes… Action n°2 : Donner de la lisibilité aux services existants en renseignant ICARS et en le proposant à l’ensemble des acteurs. Ce travail devra se faire avec les membres de la conférence de territoire volontaires. .. Action n°3 : Améliorer la coordination des multiples acteurs participant à l’offre de santé sur le territoire défini de la prévention au soin, du sanitaire au social Ce travail devra se faire avec des membres volontaires de la conférence de territoire.

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Action n°4 : Produire un audit de chacun des 4 territoires répertoriant le panier de services, les coordonnées utiles, l’arborescence des circuits et parcours de santé, les actions propres au territoire Ce travail devra se faire avec des membres volontaires de la conférence de territoire. Action n°5 : Initier le premier audit sur le territoire du Briançonnais en raison de ses deux spécificités

- le contrat local de santé, - la coopération transfrontalière.

Contrat Local de Santé (CLS) La ville de Briançon a souhaité s’engager dans une démarche de CLS. Ville OMS cette démarche s’inscrit dans la continuité de son action en faveur de la santé des habitants de la ville. Ce CLS pourrait s’étendre au territoire du grand Briançonnais . Elle a bénéficié en 2012, d’un financement de 30 000€ dans le cadre du schéma régional de prévention (SRP), « soutien aux dynamiques territoriales » pour le diagnostic et l’ingénierie. La phase de diagnostic est commencée. Chaque partenaire devant recenser les diagnostics déjà existants. Coopération transfrontalière Les Hautes Alpes ont déjà intégré différents programmes européens transfrontaliers dans leurs pratiques, le dernier projet Alcotra « Star Bene » porté par le Codes et l’ADOC portait sur les politiques de prévention et de dépistage. Sur le territoire français existe différents projets de santé transfrontaliers : Star Bene / Bien être – Cross border – OPSA – ACTRA et notamment pour l’ARS Lorraine (L'Accord cadre franco-allemand sur la coopération sanitaire transfrontalière). L’intérêt pour les Hautes-Alpes serait dans le cadre d’un nouveau programme Alcotra de construire un projet transfrontalier intégrant les politiques de prévention mais aussi une dimension hospitalière avec l’hôpital de Briançon. L’hôpital ayant déjà une pratique transfrontalière, comment envisager avec lui une optimisation de ses moyens dans ce cadre. L’enjeu, après avoir fait état de la coopération sanitaire et sociale transfrontalière européenne, sera de montrer comment 4 projets ont abordé la question territoriale (locale et transfrontalière), quelles sont leurs contributions à la construction européenne et quels sont les facteurs d’amélioration.

- Les témoignages doivent souligner les enjeux territoriaux de la santé et du bien être et indiquer comment la dimension transfrontalière est un plus dans la mise en œuvre de politiques territoriales. Les facteurs de succès doivent être indiqués avec précision.

- La diversité des projets, et de leur contexte sociopolitique, doit permettre d’indiquer les marges de progrès que les porteurs de projets devraient réaliser ainsi que l’Union, les Etats, les Régions et les programmes pourraient adopter.

Le témoignage de l’ARS Loraine / Alsace sur l’accord cadre franco-allemand sur la coopération sanitaire transfrontalière doit permettre de souligner les avantages d’un tel accord. Le projet dans le cadre d’une optimisation de la prise en charge de patients sur un territoire alpin transfrontalier avec l’Italie est d’envisager de nouvelles modalités de coopération suite aux expériences déjà menées ailleurs sur le territoire français. Indicateur de suivi de l’objectif : Réalisation des audits sur chacun des territoires.

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GLOSSAIRE

ACJ Accueil de jour

AAH Allocation aux adultes handicapées

AMP Aide médico-psychologique

AMPTA Association méditerranéenne de prévention et de traitement des addictions

APAD Aide à la personne à domicile

ARS Agence régionale de santé

ASE Aide sociale à l'enfance

CASF Code de l'action sociale et des familles

CATTP Centre d'accueil thérapeutique à temps partiel

CCAH Comité national coordination action handicap

CCAS Centre communal d'action sociale

CESF Conseiller en économie sociale et familiale

CG Conseil général

CHU Centre hospitalo-universitaire

CLIC Centre local d’information et de coordination

CLSM Conseil local de santé mentale

CMP Centre médico-psychologique

CMPP Centre médical psycho pédagogique

CMPPD Centre médico psycho pédagogique départemental

CoDES Comité départemental d'éducation pour la santé

CR Conseil régional

CRSA Conférence régionale de santé et d’autonomie

CREAI Centre Inter régional d'étude, d'action et d'information

DDCS Direction départementale de la cohésion sociale

DREES Direction de la recherche des études, de l'évaluation et des statistiques

DRJSCS Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale

EAJ Espace accueil jeunes

EHPA Etablissement d’hébergement pour personnes âgées

EHPAD Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

EMG Equipe mobile de gériatrie

ESAT Etablissements et services d'aide par le travail

ESMS Etablissements sociaux et médico-sociaux

ETP Equivalent temps plein

FAM Foyer d'accueil médicalisé

GEM Groupe d'entraide mutuelle

GEVA Guide d’évaluation des besoins de compensation des personnes handicapées

HAD Hospitalisation à domicile

IDE Infirmier diplômé d’Etat

IME Institut médico-éducatif

ITEP Institut thérapeutique éducatif et pédagogique

MAIA Missions pour l’autonomie et l’intégration des services d’aides et de soins des personnes âgées

MAS Maison d’accueil spécialisée

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MDA Maison des adolescents

MDS Maison départementale de solidarité

MDPH Maison départementale pour les personnes handicapées

PA Personne âgée

PACA Provence Alpes Côte d'Azur

PEAJ Programme éducatif et d'accompagnement pour la jeunesse

PH Personne handicapée

PHV Personne handicapée vieillissante

PJJ Protection judiciaire de la jeunesse

PTS Programme territorial de santé

ROR Répertoire opérationnel des ressources

SAD Services d'aide à domicile

SAMSAH Service d'accompagnement médico-social pour adultes handicapés

SAVS Service d'accompagnement à la vie sociale

SESSAD Service d'éducation spéciale et de soins à domicile

SSIAD Service de soins infirmiers à domicile

SROMS Schéma régional d'organisation médico-sociale

SROS Schéma régional d'organisation des soins

TH Travailleur handicapé

ULICE Unité locale d'intervention de crise et d'évaluation

UNAFAM Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapé psychiques

UPTA Unité pédagogique territoriale alpine

URIOPSS Union régionale interfédérale des œuvres et organismes privés sanitaires et sociaux

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Agence régionale de santé Provence-Alpes-Côte d’Azur 132, boulevard de Paris - 13003 Marseille Adresse postale : CS 50039 - 13331 Marseille cedex 03 Standard : 04 13 55 80 10

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