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Loisirs et culture 7 Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture SOMMAIRE PROGRAMMATION PRINTANIÈRE 2009 UN PRINTEMPS CHAUD ! Le Service des loisirs et de la culture vous invite à participer aux activités proposées dans le cadre de la programmation printanière 2009. Informez-vous en consultant la section qui suit. Période d’inscription : du 7 au 15 mars 2009 Pour plus de détails, communiquez avec le Service des loisirs et de la culture au 450 621-8550, poste 275. Amusez-vous bien ! Sorties culturelles 8 Bibliothèque 9 Programmation (12 à 17 ans) 10 Activités libres, jeunesse et adultes 11 et 12 Partenaires du milieu 12 et 13 Formulaire d’inscription 14 *Programmation sujette à des changements.

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Loisirs et culture 7Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture

SOMMAIRE

PROGRAMMATION PRINTANIÈRE 2009

Un PrintemPs cHAUD !Le Service des loisirs et de la culture vous invite à participer aux activités proposées dans le cadre de la programmation printanière 2009. Informez-vous en consultant la section qui suit.

Période d’inscription : du 7 au 15 mars 2009

Pour plus de détails, communiquez avec le Service des loisirs et de la culture au 450 621-8550, poste 275.

Amusez-vous bien !

Sorties culturelles 8

Bibliothèque 9

Programmation (12 à 17 ans) 10

Activités libres, jeunesse et adultes 11 et 12

Partenaires du milieu 12 et 13

Formulaire d’inscription 14

*Programmation sujette à des changements.

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Sorties culturelles8 Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture Bibliothèque

SoIRéE cABARET AvEc lES MooNlIghT gIRlS Partout, les Moonlight Girls reçoivent un ac-cueil enthousiaste du public et des médias. Tout en puisant dans l’héritage unique des Andrews Sisters, les Moonlight Girls, à titre d’auteures-compositrices-interprètes et arrangeuses de talent, in-novent en s’investissant à fond dans une approche originale du répertoire Swing francophone et anglophone. Après des passages remarqués au cabaret du casino de Montréal, au Festival International de Jazz de Montréal, aux Fêtes du 400e de Québec, nous aurons la chance de les voir en spectacle, ici, à lorraine.

En spectacle pour la toute première fois dans la région des Laurentides !

Date : Le vendredi 20 février

heure : 20 h

lieu : Centre culturel Louis-Saint-Laurent

coût : 15 $ (mousseux)

Billets en vente à l’hôtel de ville, à la bibliothèque et chez le fleuriste l’Ère du temps (Place Lorraine).

PlANIFIEz uNE SoRTIE AvEc voS ENFANTS Au ThéATRE lIoNEl-gRoulx !

Des spectacles de théâtre, chanson, danse, humour, musique pour jeune public seront présentés pour le plus grand bonheur de tous durant toute la saison hivernale et printanière.

Pourquoi ne pas planifier une petite sortie au théâtre avec vos enfants ? Au programme en mars et avril : Specta-cles Jeune public Le rêve de Pinocchio, La Petite Jacinthe en vacances et Ah, la vache !

Pour plus d’information ou pour vous procurer des billets, vous pouvez visiter le site Internet www.theatrelg.com, communiquer avec la billetterie au 450 434-4006 ou encore vous présenter au Théâtre Lionel-Groulx, situé au 100, rue Duquet à Sainte-Thérèse.

BRIochE EN MuSIQuE « HommagE à BarBara », avEc La cHantEusE DianE DE coëtLogan

Ce spectacle est un vibrant hommage à la grande artiste qu’était Barbara. Accompagnée du talentueux pianiste Marc-André Cuierrier, qui interprète avec tant de sensibilité et de chaleur les merveilleuses mélodies de Barbara. Diane Coëtlogon ponctue les chansons d’anecdotes, pour permettre au public de mieux comprendre le contexte entourant les textes, et ainsi nous rendre plus sensibles au contenu et à la poésie de ces chansons. Vous retrouverez donc avec émotion, les plus belles chansons de Barbara et également quelques bijoux moins connus mais tout aussi savoureux.

Date : Le dimanche 22 mars

heure : 11 h à midi

lieu : Centre culturel Louis-Saint-Laurent

coût : Prévente : 10 $ / À l’entrée : 12 $ 13 à 17 ans : 5 $ / moins de 12 ans : gratuit Les taxes sont incluses

Billets en vente à l’hôtel de ville, à la bibliothèque et chez le fleuriste l’Ère du temps (Place Lorraine).

Spectacle Ah, la vache ! Pièce de théâtre pour les enfants de 5 à 10 ans

Partenaires financiers : un chaleureux merci !!!

Le comité des arts et de la culture désire remercier ses fidèles partenaires pour leur précieux appui au cours de l’année 2008. Merci d’investir dans la promotion des arts et de la culture. Grâce à votre participation, la Ville de Lorraine peut continuer d’offrir à ses citoyens un milieu de vie enrichissant.

• Chambre de commerce Bois-des-Filion – Lorraine• Tecsult inc.• Les Brasseurs du Nord• Uniprix – Gestion H. Bourgie et G. Couillard• Caisse Desjardins Thérèse-De Blainville• Pierre Gingras, député de Blainville• Deveau, Bourgeois, Gagné, Hébert et associés, avocats• Chocolats suisses Hermann Zuccatti• L’Ère du temps, fleuriste• Provigo Lorraine• Groupe JCL• Gravures Mille-Îles

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sOirÉes LittÉrAires AVec JeAn FUGÈre

C’est avec plaisir que les bibliothèques de Lorraine, Blainville, Mirabel, Rosemère et Sainte-Thérèse présentent à leurs abonnés trois rencontres avec le chroniqueur littéraire Jean Fugère.

Dates et thèmes : Le mardi 17 février à 19 h 30 auteurs canadiens anglais

Le mardi 17 mars à 19 h 30 rencontre avec François Ricard

Le mardi 28 avril à 19 h 30 rencontre avec Patrick Senécal

lieu : Centre culturel Louis-Saint-Laurent 10, Place Dabo, Lorraine

coût : Gratuit pour les membres de la bibliothèque

Inscription : À la bibliothèque

Club littéraire

Sorties culturelles Bibliothèque 9Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture

cluB Du RAT BIBochELe Club du rat Biboche invite les tout-petits ainsi que leurs parents, à découvrir l’univers passionnant de la lecture. Une animation sera présentée par la conteuse Diane Ducharme. Dans le cadre du 50e anniversaire, il y aura 50 prix à gagner !

clientèle : 3 à 6 ans

Date : Le samedi 18 avril de 10 h 30 à 11 h 30

Durée : 2 février au 30 avril

coût : Gratuit pour les membres de la bibliothèque

Inscription : À la bibliothèque

FRANcoFêTEDictéE granD PuBLic 2009

L’Association Québec-France invite le public à participer à cette dictée composée par des auteurs français ; la dictée comprendra trois paragraphes de 100 mots employant des expressions propres à la France, au Québec et au Togo.

Date : Le dimanche 22 mars à 14 h

Inscription : À la bibliothèque

ART SuR œuFDate : Du 9 mars au 14 avril

L’artiste Nancy L. Daigneault ex-posera ses œuvres créés à partir de coquilles d’œufs d’oie, d’émeu, d’autruche, de nandou, de dinde, de perdrix hongroise et de caille. Chaque œuvre est unique et signée.

ATElIER « ART SuR œuF » PouR lES ENFANTS Lors de cet atelier, les enfants pourront réaliser leur propre création avec un véritable œuf d’oie.

clientèle : 7 à 12 ans

Date : Le samedi 28 mars

heure : 10 h 30 à 11 h 30

Inscription : À la bibliothèque

Artistes recHercHÉs

Nous sommes présentement à la recherche d’artistes résidant à Lorraine, désirant exposer une œuvre dans le cadre de notre exposition d’arts visuels, qui aura lieu à la Maison Garth, les 30 et 31 mai.

Nous souhaitons également exposer les œuvres de jeunes artistes de Lorraine, âgés entre 12 et 17 ans.

vous avez jusqu’au 1er mai pour soumettre votre candidature au Service des loisirs et de la culture. Pour information: 450 621 8550

DES NouvEAux SERvIcES à lA BIBlIoThÈQuE Il est maintenant possible de réserver et renouveler vos documents via notre catalogue en ligne ou par téléphone.

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A lA recherche d’un emploi d’ete ? Programmes :Piscine (gérant, moniteur-sauveteur) tennis (responsable, entraîneur)terrains de jeu (responsable, animateur)Parc Lorraine (superviseur, responsable technique)camp de jour (éducateur spécialisé)

Les personnes intéressées à poser leur candidature doivent faire parvenir leur curriculum vitae par la poste, par télécopieur ou par courriel, avant LE 28 FévriEr 2009.

Service des loisirs et de la culture33 boul. de Gaulle, Lorraine (Québec) J6Z 3W9télécopieur : 450 621-4763courriel : [email protected].

À compétences égales, la Ville accorde une préférence aux résidents de Lorraine. Tous les candidats doivent être âgés de 16 ans ou plus, posséder un diplôme d’études secondaires (c’est-à-dire avoir réussi un secondaire V), de même qu’une expérience et des connaissances de base de l’activité appropriée. Toutes les personnes sélectionnées devront avoir en leur possession, avant la date du début de l’emploi, un certificat attestant qu’elles ont suivi avec succès un cours de secourisme général avec RCR ou s’engager à suivre cette formation à leurs frais.

cAMP DE JouR 2009Demander un accompagnement spécialisé pour vos enfants

Vous souhaitez obtenir de l’accompagnement spécialisé pour votre enfant afin qu’il puisse participer à notre camp de jour 2009 ? Il est déjà temps de déposer votre demande écrite au Service des loisirs et de la culture, même si vous avez bénéficié de ce service l’été dernier. votre demande devra nous parvenir avant le 2 mars 2009.

Les 12-17 ans en action !10 Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture Activités

Pour connaître la programmation des évènements, consultez « la zone des 12-17 ans » au www.ville.lorraine.qc.ca.

Pour plus de renseignement, par téléphone au service des loisirs et de la culture : 450 621-8550

otre demande devra nous parvenir avant le 2 mars 2009.

de Lorraine. Tous les candidats doivent être âgés de 16 ans ou plus, posséder un diplôme d’études secondaires (c’est-à-dire avoir réussi un secondaire V), de même qu’une expérience et des connaissances de base de l’activité appropriée. Toutes les personnes sélectionnées devront avoir en leur possession, avant la date du début de l’emploi, un certificat attestant qu’elles ont suivi avec succès un cours de secourisme général avec RCR ou s’engager à suivre cette formation à leurs frais.

cAMPDemander un accompagnement spécialisé pour vos enfants

Vous souhaitez obtenir de l’accompagnement spécialisé pour votre enfant afin qu’il puisse participer à notre camp de jour 2009déjà temps de déposer votre demande écrite au Service des loisirs et de la culture, même si vous avez bénéficié de ce service l’été dernier.Pour connaître la programmation

en collAborAtion Avec le comite JeunessesoiréE « arcaDEs »

Une soirée des plus attendues à la Ville de Lorraine! Les plus populaires consoles de jeux vidéo telles que la Wii, la Playstation et la X-box sauront divertir les plus passionnés. Venez jouer sur un écran géant ! Pour faire bouger les plus sportifs, des tables de jeu (soccer et hockey sur air), de même qu’une machine à danser, seront à votre disposition.

Important : Les enfants de moins de 12 ans devront obli-gatoirement être accompagnés d’un adulte.

clientèle 12 à 17 ans

Date : Le samedi 25 avril

heure : 18 h à 22 h

lieu: École Le Carrefour

coût : Entrée libre

* Des boissons vous seront fournies gratuitement durant la soirée !

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Les 12-17 ans en action ! Activités 11Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture

BADMINToNActivité libre au gymnase. Trois terrains disponibles. Raquette et volants requis. Surveillant sur place.

Début : Le 27 avril (6 semaines)

lieu : École Le Tournesol

coût : 25 $ / une fois semaine ou 50 $ / deux fois semaine

JouR hEuRE coDE

Lundi 19 h 30 à 22 h Bad P.01

Vendredi 19 h 30 à 22 h Bad P.02

ESPAgNolApprentissage de la langue espagnole. Prévoir 25 $ supplémentaires pour l’achat d’un cahier d’exercices.

Début : Le 6 avril (10 semaines) Congé le 18 mai

lieu : Centre culturel

coût : 100 $

NIvEAu JouR hEuRE coDE

Débutant 1 Mardi 19 h à 21 h Espd P.01

Débutant 2 Mercredi 19 h à 21 h Espd P.02

Intermédiaire 1 Lundi 9 h 30 à 11 h 30 Espi P.03

Intermédiaire 1 Lundi 19 h à 21 h Espi P.04

Avancé 1 Mardi 9 h 30 à 11 h 30 Espa P.05

YogA vINIApproche douce et progressive, adaptée à chaque indi-vidu, peu importe son âge. Apprentissage de postures et de techniques respiratoires. Notions sur la méditation, les chakras et les mantras.

Début : Le 27 avril (8 semaines)

lieu : Centre culturel

coût : 45 $

NIvEAu JouR hEuRE coDE

Débutant Mercredi 9 h à 10 h 30 Yoga P. 01

Débutant Mercredi 19 h à 20 h 30 Yoga P. 02

Intermédiaire Mardi 9 h à 10 h 30 Yogi P. 05

Intermédiaire Mercredi 20 h 30 à 22 h Yogi P. 06

ATElIERS DE FABRIcATIoN DE BIJouxInitiation à la fabrication de bijoux. Durant cette session, vous réaliserez plusieurs ensembles (collier, bracelet, boucles d’oreilles) sous l’œil attentif d’un professionnel, tout en apprenant les techniques de fabrication. les projets sont créés à l’aide de perles de qualité supérieure. vous pourrez conserver vos créations ou les offrir en cadeau.

minimum d’inscriptions requis.

Début : Le 30 avril

lieu : Centre culturel

coût : 65 $ pour 6 cours (matériel inclus)

JouR hEuRE coDE

Jeudi 19 h à 20 h Bijou P.01

Activités jeunesse (10 à 16 ans)

Activités adultes (17 ans et plus)Activités libres

PATINAgE ARéNA DE loRRAINEvous êtes invités à venir patiner en famille ou entre amis à l’aréna de lorraine.

horaire : Les samedis de 19 h à 21 h Les dimanches de 13 h 30 à 15 h 30

Durée : Jusqu’au dimanche 8 mars

équipement : Obligatoire, patins et casque de protection pour les enfants de moins de 7 ans

coût : 1 $ par personne

Patinage libre à l’aréna – congés scolaires

horaire : Du 2 au 6 mars de 13 h à 15 h Relâche 4 mars

coût : 1 $ par personne

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Partenaires du milieu12 Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture Partenaires du milieu

LEs PartEnairEs Du miLiEu vous oFFrEnt PLusiEurs activités intérEssantEs. Pour PLus D’inFormation, vEuiLLEz joinDrE DirEctEmEnt La PErsonnE-rEssourcE DésignéE.

SoccERclientèle : 4 à 21 ans et adultes

Début : Selon le calendrier défini par équipe et par catégorie

Documents exigés et obligatoires lors de l’inscription :

• Grille des frais d’inscription dûment remplie• Politique de remboursement signée• Une preuve de résidence• Une petite photo (3 cm X 3 cm) par joueur pour les catégories

U7 et plus• Un chèque au nom du Club de soccer de Lorraine-Rosemère.• AUCUN argent comptant ne sera accepté.• AUCUNE inscription par la poste ne sera acceptée.

Journées d’inscription

Les inscriptions auront lieu le mardi 10 février et le mercredi 18 février de 18 h à 21 h à l’École Du Ruisselet, 65 boul. Chambord, Lorraine.Aussi, le samedi 14 février de 9 h à 14 h au Centre communautaire, 202, Grande Côte, Rosemère.

Information : www.soccerlorrainerosemere.com ou 450 621-3470

BAllE-MollEhomme / adulte (calibre c – maison)

Début : En mai

horaire : Dimanche de 9 h 25 à 13 h (partie de 1 h 30)

lieu : Parc Lorraine

coût : À déterminer (uniforme et fête de fin de saison inclus)

Information : Ligue de balle-molle amicale de Lorraine et inscription Claude Leboeuf – Tél. : 450 621-7458

Femme / adulte (calibre c – maison) :

clientèle : 18 à 45 ans

Début : En mai

horaire : Vendredi 19 h 30 à 22 h 30 (2 parties)

lieu : Parc Lorraine

coût : Chandail de joueur et fête de fin de saison inclus

Information : Ligue de Balle-molle féminine à déterminer et inscription Renée Paré – Tél. : 450 965-1358

YogA DYNAMIQuEl’originalité de ce yoga repose sur une pratique dyna-mique des postures alliée à une respiration consciente, régulière et active. c’est ainsi que le yoga assouplit et muscle notre corps, renforce notre système immunitaire, calme le mental et accroît notre capacité de concentra-tion. c’est également une source d’énergie. la pratique régulière remodèle la silhouette et l’affine. vous gagne-rez aussi en souplesse et en galbe.

minimum d’inscriptions requis.

Début : 27 avril (8 semaines) Congé 18 mai

lieu : Centre culturel

coût : 45 $

NIvEAu JouR hEuRE coDE

Débutant Lundi 9 h à 10 h 30 Dyna P. 01

Intermédiaire Lundi 19 h à 20 h 30 Dyna P. 02

Débutant Jeudi 19 h à 20 h 30 Dyna P. 03

MISE EN FoRME AvEc BAlloN ET STRETchINgExercices de tonification et de flexibilité. Renforcement des abdominaux et des dorsaux. Amélioration de la posture. Minimum d’inscriptions requis.

Début : 27 avril (8 semaines)

lieu : Centre culturel

coût : 45 $

JouR hEuRE coDE

Mardi 13 h à 14 h 30 Stret P. 01

Activités adultes (17 ans et plus)

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Partenaires du milieu Partenaires du milieu 13Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture

BASEBAll MINEuRclientèle : 4 à 22 ans

Début En avril (en gymnase) selon le calendrier défini par équipe et catégorie

cATégoRIE coûT

Baseball local et intercité

Novice et prénovice (2002-2003-2004-2005 80 $ (gant gratuit avec première inscription)

Atome A - B (2000-2001) 110 $

Moustique A - B (1998-1999) 110 $

Pee-Wee A - B (1996-1997) 110 $

Bantam A - B (1994-1995) 110 $

Midget A - B (1991-1992-1993) 110 $

Junior BB (1987-1988-1989-1990) 275 $

Baseball féminin

Novice et prénovice (2002-2003-2004-2005) 80 $ (gant gratuit avec premiere inscription)

Atome (2000-2001) 110 $

Moustique (1998-1999) 110 $

Pee-Wee (1996-1997) 110 $

Bantam (1994-1995) 110 $

Midget (1991-1992-1993) 110 $

Information : Baseball BLRT, Randell Carr, président 450 621 9124 (soir) ou www.baseball-blrt.com

Journée d’inscription

Des formulaires sont disponibles à l’hôtel de ville et sur le site Internet www.baseball-blrt.com.

Les inscriptions auront lieu le samedi, 14 mars 2009 de 9 h à 12 h, au Centre culturel Louis-Saint-Laurent. (preuve de résidence exigée).

Après cette date, l’inscription se fera par la poste : BLRT,100, rue Charbonneau, Rosemère (Québec) J7A 3W1 (places limitées selon les disponibilités).

AéRoBIQuEDébut Le 7 avril (10 semaine)

horaire : Mardi et jeudi de 19 h à 20 h

lieu : Centre culturel Louis-Saint-Laurent

coût : 120 $ (2 fois par semaine)

Inscription : Tonix de Lorraine, 95 boul. de Gaulle, Place Lorraine

Information : 450 621-8565, [email protected]

NATATIoN JuNIoR*Programme de la croix-Rouge

Début : À partir du 18 avril (8 semaines)

horaire : Samedi ou dimanche de 9 h 30 et 15 h

coût : Préscolaire : avec parent (18-35 mois) 50 $ sans parent (4-5 ans) 55 $ Junior 1 et 2 (6 ans +) : 55 $ Junior 3 à 7 : 70 $, Junior 8 à 10 : 70 $

*voie olympique

clientèle : 8 à 12 ans

Début : Début la semaine du 13 avril

horaire : Jour à déterminer 18 h 30 à 19 h 30 (8 semaines)

coût : 1 fois semaine : 55 $ - 2 fois semaine : 100 $

Inscription : En piscine, le mercredi 8 avril de 18 h 30 à 19 h et évaluation*

*Préalable : niveau junior 6 réussi.

NATATIoN ADulTE*Aquaforme

Début : À partir du 13 avril (8 semaines)

horaire : Lundi ou mercredi à 19 h 30 ou 20 h 30

coût : 1 fois semaine : 45 $ – 2 fois semaine : 75 $

*Entraînement en longueurs (Maîtres)

Début : À partir du 13 avril (8 semaines)

horaire : Mardi, jeudi ou vendredi à 20 h ou à 21 h 30

coût : 1 fois semaine : 55 $ 2 fois semaine : 95 $ - 3 fois semaine : 135 $

Information : Boîte vocale 450-965-7766 www.gamin.org [email protected]

Journée d’inscription

Les inscriptions auront lieu mardi 7 avril, jeudi 9 avril et mardi 14 avril de 19 h 30 à 21 h à la Cafétéria de la Polyvalente Sainte-Thérèse, 401, boul. du Domaine à Sainte-Thérèse. Le paiement se fait comptant ou par chèque.

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Formulaire d’inscription14 Programme d’activités printanières 2009 – Service des loisirs et de la culture✂

DIREcTIvES géNéRAlES Le formulaire d’inscription et votre paiement doivent être déposés à l’hôtel de ville, dans la boîte aux lettres ou à l’accueil, entre le 7 et 15 mars 2009. Un reçu vous sera expédié par la poste deux semaines avant le début des activités, confirmant l’activité et le matériel requis. Les taxes sont comprises dans le coût d’inscription.Les réductions d’inscription pour les enfants d’une même famille s’appliquent seulement dans le cas où ceux-ci sont inscrits à la même activité. Le nombre d’inscriptions est limité. Les inscriptions seront acceptées par ordre d’arrivée des participants jusqu’à ce que les groupes soient complets. Les inscriptions par téléphone ne sont pas acceptées. L’horaire des activités peut être modifié en tout temps. Lorsque cela se produit, les participants sont avisés avant le début de la session. Pour qu’une activité puisse avoir lieu, il faut un minimum d’inscriptions. Les activités annulées ne sont pas nécessairement reportées. Nous vous recommandons de vous prévaloir d’une assurance scolaire ou d’une assurance accident personnelle lorsque vous participez à une activité. Chaque organisme bénévole possède sa propre politique d’inscription.

PolITIQuE DE REMBouRSEMENT Un remboursement est possible jusqu’à cinq (5) jours ouvrables avant le début de la première séance d’activité prévue, beau temps, mauvais temps. Des frais d’administration de 10 $ sont alors retenus. Après les cinq (5) jours ouvrables avant le début de l’activité, aucun remboursement n’est accordé. Pour des raisons médicales, et donc sur présentation d’un billet de médecin, le remboursement sera calculé au prorata des cours ayant eu lieu selon le calendrier, moins les frais d’administration de 10 $, même si le participant n’a assisté à aucun cours.

Inscriptions du 7 au 15 mars 2009

Compléter le formulaire et libeller le paiement par chèque à l’ordre de la Ville de Lorraine. Déposer le formulaire d’inscription avec le chèque mis sous enveloppe dans la boîte aux lettres de l’hôtel de ville de Lorraine, situé au 33, boulevard de Gaulle ou à la réception du Service des Loisirs pendant les heures d’ouverture. Le paiement par carte de crédit et le paiement direct sont acceptés à la réception des loisirs.

Mode de paiementchèque libellé à l’ordre de la Ville de Lorraine m (à l’endos, inscrire nom et téléphone)

argent comptant m

Part

icip

ant

1

Prénom et nom (pour 12 ans et moins seulement) Date de naissance J-M-A

Allergies et maladies No assurance maladie Date d’expiration

Nom de l’activité 1 et code Coût $ Nom de l’activité 4 et code Coût

$Nom de l’activité 2 et code Coût

$ Nom de l’activité 5 et code Coût

$Nom de l’activité 3 et code Coût

$ Nom de l’activité 6 et code Coût

$

Part

icip

ant

2

Prénom et nom (pour 12 ans et moins seulement) Date de naissance J-M-A

Allergies et maladies No assurance maladie Date d’expiration

Nom de l’activité 1 et code Coût $ Nom de l’activité 4 et code Coût

$Nom de l’activité 2 et code Coût

$ Nom de l’activité 5 et code Coût

$Nom de l’activité 3 et code Coût

$ Nom de l’activité 6 et code Coût

$

Part

icip

ant

3

Prénom et nom (pour 12 ans et moins seulement) Date de naissance J-M-A

Allergies et maladies No assurance maladie Date d’expiration

Nom de l’activité 1 et code Coût $ Nom de l’activité 4 et code Coût

$Nom de l’activité 2 et code Coût

$ Nom de l’activité 5 et code Coût

$Nom de l’activité 3 et code Coût

$ Nom de l’activité 6 et code Coût

$

coordonnées de la famille (section à remplir obligatoirement)Prénom et nom du parent payeur ou participant adulte Nº assurance sociale pour Relevé 24 (camp de jour seulement)

Nº civique Rue Ville Code postal

Téléphone (résidence) Téléphone (travail) Téléphone (urgence) Courriel

m visa No de carte : ____________________________

Signature : ______________________________ Date d’expiration : ___mm___/___aa___

m mastercard No de carte : _____________________________

Signature : ______________________________ Date d’expiration : ___mm___/___aa___