prof.ag boughamoura. l. service de pédiatrie farhat hached janvier 2012 10/11/2013 1 les syndromes...

Prof.Ag BOUGHAMOURA. L.Service de Pédiatrie Farhat Hached

Janvier 2012

11/04/231

Les Syndromes Néphrotiques de

l’Enfant

www.promedecine.wordpress.com

I/ Introduction/ Définition:

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Le Syndrome néphrotique (SN) est définit par un ensemble de signes biologiques, secondaires à une protéinurie suffisamment abondante pour entrainer des perturbations plasmatiques. Il associe:Hypo protidémie < 60 g/l Hypo albuminémie < 30 g/lProtéinurie > 50 mg/kg/j

Le SN idiopathique (SNI) ou SN pure et primitif ou néphrose lipoïdique est la néphropathie glomérulaire la plus fréquente de l’enfant . Il représente 90% des SN de l’enfant.On parle de SN impur en présence de l’un des éléments suivants :

HTAInsuffisance rénaleHématurie macroscopique persistante.

Il s’agit d’une maladie du système immunitaire dont le rein est la cible.


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L’incidence est estimée à 2 -7 cas pour 100 000 enfants.

Le pronostic dépend de: & la réponse aux corticoïdes +++ & complications propres au SNLe SNI ou SN pur et primitif: - Formes immunologiques ou sporadiques : les plus

fréquentes, souvent corticosensibles et d’évolution favorable. - Formes génétiques ou familiales (3 -5%): résistantes aux

corticoïdes et aux immunosuppresseurs, avec une évolution constante vers l’insuffisance rénale chronique (IRC).

Les autres SN de l’enfant sont: - les SN infantiles et congénitaux: < 1 an - les SN secondaires: acquis, liés à des pathologies diverses .


II/ PATHOGENIE :Barrière de filtration

glomérulaire: est formée de: - Capillaire fenêtré - Membrane basale

glomérulaire (chargée négativement)

- PodocytesLa clearance des protéines

dépend de leur PM et leur charge anionique.

Les protéines de PM ≥ à 69 kd ne traversent pas la barrière de filtration.

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Anomalies observées au cour du SN

Perte des charges anioniques de la MBG.

Fusion des pieds des podocytes en microscopie électronique (B).

Perméabilité de la MBG


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Hypothèses pathogéniques: mécanismes moléculairesActivation du système lymphocytaire T de type Th2 qui génère

un facteur circulant qui altère le complexe podocytes - membrane basale glomérulaire

Remaniement moléculaire des diaphragmes de fente ou de la membrane basale glomérulaire

L’effacement de l’arborisation cytoplasmique des podocytes

La rétention rénale de Na+ et la constitution des œdèmes résultant d’une stimulation de la pompe à Na+ tubulaire et d’une augmentation de la perméabilité endothéliale.


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PROTEINURIE/ALBUMINURIE +++

Protidémie/ Albuminémie

Pression Oncotique

Synthèse protéique hépatiqueFuite d’eau et de

Na+ dans le secteur extra cellulaire

Hypo volémie

Stimulation SRA

Hyperaldosteronisme

Rétention Hydrosodée

Natriurése

Expansion de l’espace

interstitiel

OEDEMES

Stimulation de la pompe

tubulaire à Na+

- α 2 -

triglycéridémie - cholestérolémie - synthèse des facteurs de coagulation

III/ PHYSIOPATHOLOGIE


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Fuite Urinaire

des Protéines

Hypocalcémie Vit D Anémie Transférrine Lésions cutanées ZincHypothyroidie BP

-HypoprotidémieMalnutrition-Hypo δ globulinémie Infections -Hypoalbuminémie

Hypovolémiee

Synthése hépatique: α2 globuline Lipidémie Fibrinogéne Facteurs II,V, VII.

Collapsus, IRA

Rétention

Hydrosodée

Oédémes

Anti thrombi

ne IIIThrombocyt

ose

Hypercoagulabilité

Thrombose

Conséquences


IV/ Etude Clinique Type de description: Néphrose idiopathique Tous les âges sont concernés avec un pic entre 3 et 8

ans. Prédominance masculine: sex-ratio ≈ 2/1.Le début est généralement brutalFaisant volontiers suite à une infection virale.


1/ Le tableau clinique: Syndrome œdémateux : signe majeur et presque

constantLes œdèmes deviennent cliniquement détectables lorsque la

RHS dépasse 3 -5% du poids Siège: au début palpébral stt le matin au réveil, puis aux

membres inférieurs stt en position débout et aux lombes en position couchée.

Œdème de type rénal (blanc, mou, gardant le godet)Au maximum : tableau d’anasarque (œdème généralisé: ascite,

pleurésie, hydrocèle)Au minimum : œdème discret avec une prise pondérale. Oligurie: signe d’hypovolémie: Les urines sont rares,

concentrées, d’aspect souvent normal mais parfois hématique.La TA est variable: souvent normale ou abaissée,

parfois élevée. 11/04/2310 www.promedecine.wordpress.com

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Hydrocèle

Ascite

Œdème palpébral


2/ Signes biologiques:

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2-1/ Dans le sang :Eléctrophorése des Protides: - Protidémie < 60 g/l, souvent < à 50 g/l

- Albuminémie < 30 g/l, souvent entre 10 et 20 g/l - Hyper α2 globulines - Diminution des δ-globulines Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémieLa Na+ est normale ou (hémodilution)La K+ est normale ou (en cas d’IR). La calcémie est toujours (hypo protidémie).La fonction rénale est le plus souvent normale, parfois une

IRF.


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Hyperplaquettose, avec hématocrite .Syndrome inflammatoire biologique: VS ; α2 globulines ;

fibrinémie Diminution () de l’ Anti Thrombine III.Augmentation () des facteurs de la coagulation (V, VII,

VIII, X,). Diminution () des Proteines C, S.

2-2/ Dans les urines :Protéinurie > 50 mg/kg/j, toujours sélective dans le SNI.Hématurie (HU) microscopique souvent transitoire. Une HU macroscopique témoigne d’un SN impur ou d’une

thrombose des veines rénales (complication). Natriurèse basse (hyperaldostéronisme).


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3/ Histologie:Histologie du SN idiopathique : 3 aspects sont possibles:Lésions glomérulaires minimes: LGM: (80 %)

Microscopie optique: glomérules normauxImmunofluorescence: pas de dépôts ou petits dépôts

d’IgMMicroscopie électronique: Fusion des pieds des podocytes

Hyalinose segmentaire et focale: HSF (10%)M.O: dépôt d’aspect hyalin sous l’endothélium des parois

capillairesI F: dépôt d’IgM et du complément.

Prolifération mésangiale (10%): rare, modérée.


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Les Indications de la PBR:Age < 1 an ou > 12 ansUne HTAUne IR persistante Une HU macroscopique persistanteL’absence de réponse au ttt corticoïde et avant la mise en

route d’un traitement immunosuppresseur: corticorésistance et corticodépendance.

Hypocomplémentémie ( C 3-C4)L’existence de signes extra rénaux pouvant suggérer une

maladie systémique.


V/ Complications:

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Rares mais graves.Complications infectieusesComplications thromboemboliquesInsuffisance rénale (hypovolémie)Complications en rapport avec le traitementRetard de croissance


1/Les complications infectieuses:

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Syndromes cliniques:Péritonite à PneumocoqueInfection à Hémophilus.ISepticémie à BGNCellulite à Staphylocoque


2/ Complications thromboemboliques

Signes cliniques:Embolie pulmonaireThrombose veineuse

cérébraleThrombose veineuse

rénaleThrombose artérielle

périphérique

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Les malades à haut rique:et nécessitant un traitement anti coagulant préventif, sont définit par:

Albumine < 20g/l ;Fibrinogène > 6g/l ;Antithrombine III < 70 % D-dimères > 1000 ng/ml


3/ Choc hypovolémique

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Signes cliniques:

Douleurs abdominalesHypotension Extrémités froides .


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Anomalies de la densité osseuse favorisées par la corticothérapie, la fuite urinaire de vit D

Complications en rapport avec la toxicité médicamenteuse: gastrite, ulcère….

Retard de croissance : fuite urinaire de certaines hormones, corticoïdes

Hypothyroïdie: transitoire


4/ Autres Complications:

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1/ Syndrome Néphrotique Idiopathique:* Formes génétiques ou familiales de transmission autosomique récessive ou dominante évoluant constamment vers l’IRT

* Formes sporadiques ou «immunologiques» qui peuvent être améliorées par les immunosuppresseurs.


VI / Les étiologies du SN:

2/ Les Syndromes Néphrotiques Congénitaux et Infantiles:

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SN congénital : survient durant les 3 premiers mois de vie.

SN infantile : survient entre le 3 éme mois et 1an.Pronostic souvent sévère et évolution vers l’IRT.Deux formes sont fréquentes à cet âge:

Le SN congénital de type Finlandais La sclérose mésangiale diffuse .


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10% des SN de l’enfant âgé de plus de 1 an.Ils sont suspectés devant: un SN impur + des signes

extra-rénaux (arthralgies, des lésions cutanées, une atteinte oculaire, des adénopathies…)

Les causes sont variables: lupus systémique, GNA, GNC, purpura rhumatoïde, syndrome hémolytique et urémique, Syphilis congénitale, Toxoplasmose congénitale, HIV, Rubéole, CMV, Hépatite…


3/ Les Syndromes Néphrotiques Secondaires:

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VII/ Traitement:1/ Le Traitement Symptomatique:1-1/ Régime et contrôle hydro-sodé - Désodé strict lors des poussées et pendant la corticothérapie à fortes doses - Normo protidique - Restriction hydrique

1-2/ La perfusion d’albumine : en urgence en cas de collapsus (1 g/kg).

1-3/ Les diurétiques : - Utilisés avec prudence en cas d’oedèmes importants - Aldactone ®: 5 à 10 mg/kg/j - Lasilix ®:1-3 mg/kg par jour


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1- 4/ Traitement des thromboses: Préventif : - Pour les malades à haut risque thromboembolique : Anti agrégants : Aspirine 25 à 100 mg/jour. Anti Vitamine K . ou Héparine de bas poids moléculaire.

Curatif:- Héparine IV continue

- Ou Lovenox® en 2 injections /jour en SC

- Puis relais par les AVK .


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1-5 / Traitement des infections : - Traitement de tout foyer infectieuxVaccins : - Ne pas vacciner pendant les poussées ou juste après, pendant le ttt par

des fortes doses de corticoïdes. - Le vaccin anti grippal peut être proposé.


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2/ Corticothérapie:Prednisone (Cortancyl®) : 60 mg/m² SC /jour (sans dépasser 60

mg/jour) en 2 prises/j pendant 4 semaines.Si le SN persiste: 3 perfusions de Méthylprednisolone

(Solumédrol®): 1 gr/1,73 m² SC 1j/2j . La CT Orale est poursuivie à la même dose entre les perfusions

de Solumédrol et 8 jours après . En cas de corticosensibilité, la CT est poursuivie sur le mode

discontinu et diminuée progressivement : - 60 mg/m² 1j/2 pendant 2 mois - 45 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours - 30 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours - 15 mg/m² 1j/2 pendant 15 jours - puis arrêt.Dans ce cas, la durée totale du traitement de la 1 ére poussée

est donc de 4mois et ½ .


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Cortancyl® : 60mg/m²/j en 2 prises

x 4 semaines

Protéinurie

PU :négative

PU:positive

3 Bolus de Solumédrol

1j/2j , 1gr/1,73m²/bolus

Garder la CT orale entre les

bolus

PU : positive

PU: négative

60mg/m² 1j/2j x 8 Semaines45 mg/m² 1j/2j x 15 jours30 mg/ m² 1j/2j x 15 jours15 mg/m² 1j/2j x 15 jours

SNCR PBRwww.promedecine.wordpress.com

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3/ Traitement adjuvant de la corticothérapie:Stérogyl :2000 UI/j (5gttes/j)Calcium : 250 à 500 mg/jProtecteur gastrique

4/ Les Immunosuppresseurs:SN Corticorésistant : exp : Ciclosporine A SN Corticodépendant avec rechute fréquente ou

avec signes d’intoxication stéroïdienne: la Cyclophosphamide (Endoxan®)

Autres molécules: SNCR: Cellcept ®, Tacrolimus®…


11/04/2330

VIII/ Evolution:1/ Surveillance:1-1/Clinique:

-TA/4h - Œdèmes et poids 1fois/j jusqu’à la rémission puis 1fois /mois - Diurèse et PU à la bandelette 1fois/j. - Taille : tous les 2 mois en cas de corticothérapie.

1-2/Biologique: - PU de 24 H x1 /sem jusqu’à sa négativation puis à chaque consultation;

- EPP et VS /15 js jusqu’à la rémission du SN. - Surveillance de la toxicité des corticoïdes et des immunosuppresseurs

s’ils sont prescrits .


11/04/2331

2/ Corticosensibilité : (90%)la rémission complète avec disparition de la PU (< 3 -5 mg/kg/j)

à l’issue de 4 semaines de ttt oral ou après les 3 bolus de Solumédrol ®

La guérison après une seule poussée :30- 40%.

3/Corticodépendance : 50 à 60 % C’est la rechute soit en cours de dégression de la CT, soit à

son arrêt.

4/Corticorésistance : 10% Absence de rémission à la fin de 4 semaines de CT orale à

pleine dose et après les 3 bolus de Solumédrol ®.


IX/ Conclusion:

Pathologie fréquente en Pédiatrie Diagnostic positif est facile. Étiologies dominées par la Néphrose Idiopathique. Évolution imprévisible. Pronostic est souvent bon. Surveillance prolongée.


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