PRISE EN CHARGE EN REANIMATION D’UNE

HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE

Marie Simon

Hémorragie digestive haute

Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz

HEMATEMESE MELENAS NON EXTERIORISEE

Incidence : 150 000 / an

2/3 des cas

Plus grave

Personnes âgées

collapsus

- malgré traitement préventif des ulcères, antibiotiques pour HP et COX2

- vieillissement de la population

- prise d’AINS

STABLE

Actualités en réanimation et urgences 2003 D.Pateron

ETIOLOGIES

• PATHOLOGIE ULCEREUSE :– 1ière cause : 40 %– RR aspirine = 3,38– RR AINS = 2,71

• HYPERTENSION PORTALE :– Surtout en France– 14 - 24 %

• AUTRES :– Gastrites et oesophagites– Syndrome de Mallory-Weiss– Cancers

– Autres

EVALUATION GRAVITE

• Facteur de risque le plus important = RECIDIVE HEMORRAGIQUE

RR pour mortalité = 10• Score de Rockall : corrélé avec mortalité et

récidive hémorragique

MORTALITE : 5 – 15 %

Ulcère : importance des

caractéristiques endoscopiques

Classification de Forrest

Varices : autres FR :

- Fonction hépatique

- Infection bactérienne

- +/- CHC, IRC

Score de Rockall

Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3

Âge < 60 60-79 > 80

Présence d’un choc

Pouls < 100 PAS > 100

Pouls > 100 PAS > 100

PAS < 100

Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure

I Rénale, IHC, néoplasme disséminé

Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion

Autres Cancer

Critères endoscopiques à risque

Aucun ou tâches hémorragiques

Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent

Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

TRAITEMENT MEDICAL

• REMPLISSAGE : • Cristalloïdes en 1° intention • Colloïdes • Transfusion

• Traitement intensif des CO-MORBIDITES

• Correction des troubles de coagulation

• Intubation large : prévention du risque d’inhalation

BMJ. 2001 Nov 10;323(7321):1115-7. ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinal haemorrhage. Dallal HJ, Palmer KR

TRAITEMENT MEDICAL - ULCERE• Aucun traitement spécifique n’a montré de

baisse de mortalité• Anti H2 : PAS de bénéfice sur récidive

hémorragique ou mortalité

• IPP : – In vitro : agrégation plaquettaire et coagulation

anormale quand pH < 6,8– 4/11 essais randomisés : récidive

hémorragique et necessité chirurgie – Surtout patients à haut risque– Bolus puis perfusion continue

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology van Leerdam15, 3, 463±475, 2001 The role of acid suppressants in upper GI ulcer bleeding

Recommandations

Lau NEJM 2000

TRAITEMENT MEDICAL - HTP

• Vasopresseurs : – Somatostatine et octréotide en continu– Terlipressine en bolus– Arrêt de l’hémorragie dans 80 % des cas– Une étude : mortalité en pré-hospitalier

Lancet 1995. Levacher

• Antibiotiques :– En préventif– dirigés contre entérobactéries– Hepatology 1999;29:1655-61. Bernard B. Antibiotic prophylaxis for the

prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with GI bleeding : a meta-analysis.

• Sonde de Blakemore : en sauvetage – Bonne efficacité mais complications ++ au dégonflage

ENDOSCOPIE-ULCERE

• Efficacité prouvée sur : récidive hémorragique nécessité chirurgie MORTALITE Cook

Gastroenterology 1992

• Après stabilisation hémodynamique

• Hémostase dans 94 % des cas

• Taux de récidive hémorragique = 15-20%

• 2° endoscopie si récidive NEJM 1999. Lau JYW.

• Endoscopie précoce semble sans risque et efficaceArch Intern Med. 2001 Jun 11;161(11):1393-404. Spiegel

Endoscopy for acute nonvariceal upper GI tract hemorrhage: is sooner better ? A

systematic review.

• Dans les 24 heures après l’admission, associé à : durée de séjour et

récidive de la performance

diagnostic

Traitement de choix : injection adrénaline + thermique

Plusieurs techniques équivalentes

Thermique Injection Mécanique

NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

Chung SCS BMJ 1997

Lin HJ Gut 1999

ENDOSCOPIE

Base de l’ulcère libre

Pas de traitement

-Saignement actif-Vaisseau visible -Caillot adhérent

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Succès Récidive hémorragique

CHIRURGIETRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE

Récidive hémorragique

Echec

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

ENDOSCOPIE-HTP

• Ligature élastique : traitement de choix – Efficacité 80-90%– Moins de complications– Moins de séances

d’endoscopie

• Sclérothérapie

Permet diagnostic Traitement parfois différé

NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

AUTRES TRAITEMENTS

• Embolisation • TIPPS

• Efficace mais morbi-mortalité élevée

• Réservée aux échecs de l’endoscopie

ENDOVASCULAIRE CHIRURGIE

ULCERE

Facteurs favorisant pour chirurgie précoce :

-Ulcère de plus de 2 cm

-Ulcère face postérieure

-Terrain fragile

-Choc initial

-Signes endoscopique de gravité

HTP

Shunt porto-cave rarement réalisé car mortalité importante

CONCLUSION

• Mortalité encore élevée

• Scores de gravité

• ENDOSCOPIE +++

• Orientations possibles : • ATB et vasopresseurs dans l’ulcère• IPP dans autres étiologies• Validation du doppler pour l’ulcère …