prise en charge en réanimation des lam hyperleucocytaires ? réanimation immédiate dr etienne...
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Prise en charge en réanimation des LAM hyperleucocytaires ?
réanimation immédiate
Dr Etienne Lengliné[email protected] d’hématologie adulte, Hôpital Saint-Louis, Paris
Argumentaire
• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus
• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe
• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients
d’hématologie
• 4/ Les réticences peuvent être vaincues
Argumentaire
• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus
• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe
• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients
d’hématologie
• 4/ Les réticences peuvent être vaincues
Population à risque de mortalité précoce
LAM Hyperleucocytaires Mortalité initiale : 5% – 30%
Selon définition de « hyperleucocytose »Selon définition de « initiale »
Cohorte pédiatrique « population based »(médiane d’âge 7 ans)LAM : 4,7% de mortalité avant J4277% dans les 15 premiers jours
Données USA : Early death : 5,4%Kavcic M , Fisher BT , Li Y , et al . Induction mortality and resourceutilization in children treated for acute myeloid leukemia at free-standingpediatric hospitals in the United States . Cancer 2013; 119: 1916– 1923.
Données BFM93-98 : Early death : 3,5%C reutzig U , Z immermann M , R einhardt D , e t a l. E arly deaths andtreatment-related mortality in children undergoing therapy for acutemyeloid leukemia: analysis of the multicenter clinical trials AML-BFM93 and AML-BFM 98 . J Clin Oncol 2004 ; 22 : 4384 – 4393 .
Les premiers jours sont les plus à risque
Population pédiatrique : 5 % de décès précoce (80% dans les 15 premiers jours )
• 1986-2009• N = 1127+2238• Inclus dans des essais + MDA
> 70 ans
RISQUE DANS LES 15 PREMIERS JOURS
Les facteurs de risques sont connus
• AGE• Etat général• Comorbidités
• Leucocytose• M4/M5
• Atteinte d’organeBiliCreatLDH
Estey, leukemia, 1989 (4 weeks mortality)
Patient
LeucémieComplications
Le + souvent exclus des essais
Liés
+ a
dditi
fs
Etude de cohorte – mortalité à J30julliusson, blood, 2009 (4 weeks mortality)
Inclus dans un essai (ALFA), multivariée
Association à• SLT• Leucostase• Infiltration pulmonaire• CIVD
MORTALITE PRECOCE• CHU de toulouse • Analyse multivariée• Série de 643 LAM
Cohorte rétrospective unicentrique (Saint-Louis)1998-2011 n=160
• LAM > 50 G/L (exclusion : rechutes et LAM3)
Incidence de complication vitale (IOT, dialyse, catécholamine) ou décès avant la rémission complète.
Argumentaire
• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus
• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe
• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients
d’hématologie
• 4/ Les réticences peuvent être vaincues
2002-2011
83% des patients LAM admis en réanimation ont un évènement respiratoire dans les 10 premiers jours
Plus de la moitié sont liés spécifiquement à la LAM = ++ POTENTIELLEMENT REVERSIBLES ++
Les complications vitales sont le plus souvent liées a la LAM elle-même et potentiellement réversibles
Score basé sur :Symptomatologie :• Respiratoire• Pulmonaire
Plus de décès précoce en cas de Leucostase
Série rétrospective n=31 Patients sans défaillance vitale initiale 83% de décès précoce en cas de leucostase
50% décès
Risque de dégradation clinique lors de l’initiation de la chimiothérapie
5 Patients WBC > 200 G/LDetresse respiratoire entre 10-48h après début de la chimio
Série pédiatrique 3% des cas Association M4/M5
Anapath Homogène # DAD prolifératif avec hyperplasie endothéliale, oedeme interstitielHyperplasie pneumocyte 1 , exsudats intra-alvéolaires Blastes en apoptose , qtté variable
Argumentaire
• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus
• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe
• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients
d’hématologie
• 4/ Les réticences peuvent être vaincues
Evaluation of triage decisions for intensive care admission
Sprung C, Geber D, Eidelman L, et al.Critical Care Medicine 27(6), June 1999, 1073-1079
Admission directe
Admission secondaire
Jamais admis
448 appel pour une admission
92 refusés (24%) (Age, sévérité, lit dispo, diagnostic)
31 Admis secondairement (34%)
Time triage ICU (p < .0001)
• 3.7 +/- 0.4 hrs direct admission
• 56.2 +/- 17.5 hrs later admitted
Mortalité hospitalière x3 groupe de sévérité intermédiaire
6 hôpitaux : 645 patients référés 480 admis 165refusés.
Excès de mortalité +60%
Les résultats de la réanimation dépendent de la quantité de défaillance
DEUX FOIS MOINS DE DECES EN CAS DE TRANSFERT EN REANIMATION AVANT MULTI-DEFAILLANCE
0
,2
,4
,6
,8
1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Late-ICU
Early-ICU
No-ICU
P (Logrank test)=0.04
Time (days) since AML diagnosis
Cum
ulati
ve S
urvi
val
• Etude cas-contrôle rétrospective N =84• Admission en réanimation avant la survenue de défaillance• Appariement sur Age – FAB – Leucocytose avec patients admis en salle
Argumentaire
• 1/ Les facteurs de risque de mortalité inaugurale sont connus
• 2/ Les complications inaugurales prédisposent aux défaillances d’organe
• 3/ L’admission tardive en réanimation est délétère chez les patients
d’hématologie
• 4/ Les réticences peuvent être vaincues
Hématologie Réanimation
Scope NON OUI
Isolement visuel OUI NON
Ratio nurse/patient Faible Elevé
Permanence des soins +/- Restreinte OUI
Accès aux procédures diagnostiques Retardé Facile
Accès aux techniques de suppléances Retardée Immédiate
Environnement médical prédominant Hématologues Réanimateurs
Hématologie Réanimation
Mobilité Normale (vélo..) Limitée
Intimité +/- préservée Limitée
Intensité sonore / lumineuse faible élevée
Impact délétère d’une surveillance courte en réanimation probablement faible.
Admission précoce en réanimation des leucémies aigues myéloblastiques à haut risque de mortalité d’induction
E Elkaim * (1); D Mokart (2); N Vey (1); A Autret (3); T Prebet (1); J Rey (1); A Charbonnier (1); E d'Incan (1); A Etienne (1);(1) Hématologie 2, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (2) Réanimation Médico-Chirurgicale, Institut Paoli Calmettes, Marseille; (3) Unité de Biostatistique et de Méthodologie, Institut Paoli Calmettes, Marseille.
N=60 médiane 6j en réanimation40% de défaillance (respi++)90% dans les 48 heuresDécès a J30 :15% (39% si défaillant)
Comparaison avec 2e centre Admission initiale en salle14% d’admission secondaire
Décès a J30 :21% (86% si défaillant)
Faisabilité SFH-2013
Pas d’impact délétère d’avoir été en réanimation
Un essai prospectif randomisé ? • Inclusions
– Adultes– LAM de novo éligible pour une chimio intensive– GB>100 G/L– ?+/- autre? (CIVD, lyse, O2 …)– Pas de nécessité de suppléance vitale immédiate
• Intervention :– Même prise en charge « hématologique » standardisée (prélèvements,
chimiothérapie, dexamethasone… )– Salle d’hémato ou Surveillance en réanimation
• Outcomes :– Mortalité à J30 de l’admission selon le groupe de traitement– Incidence de défaillances vitales– Long terme
Conclusion(s)
• Incidence élevée de complications létales liées à la LAM dans les premiers jours
• On peut identifier un sous-groupe à très haut risque
• Une admission en réanimation retardée ou avec >1 défaillance est probablement délétère
• Une surveillance courte initiale en réanimation est possiblement bénéfique et vraisemblablement peu toxique.