Prise en charge Prise en charge d’une victime de d’une victime de

submersionsubmersion

MERSON LaurentCCA réanimation urgencesCHU Bordeaux

DéfinitionsDéfinitions Noyade : mort par suffocation secondaire

à une immersion dans l’eau, le décès devant survenir dans les 24 h suivant la submersion.

Victime de submersion : personne nécessitant une prise en charge médicale ainsi qu’une hospitalisation pour surveillance ou traitements des complications secondaire à une immersion dans l’eau.

ÉpidémiologieÉpidémiologie Noyade:

1700-1800 décès par an en France 3ème cause de mortalité 15% de 0 à 5 ans, 1ère cause chez l ’enfant de moins de 4 ans

EHLASS ( 1986-1997 ) : 46,3 % < 4 ans ( 84,4 % extérieure maison ) garçons parents le plus souvent présents 15-25 ans second pic de fréquence ( 50 % : alcool,

drogue )

De toute les urgences c’est De toute les urgences c’est une des plus dramatique , en une des plus dramatique , en quelques minutes elle peut quelques minutes elle peut

ôter la vie à un enfant ou lui ôter la vie à un enfant ou lui laisser un lourd handicaplaisser un lourd handicap

Causes de la noyade:Causes de la noyade: PrimitivesPrimitives

Lutte intense , noyade en pleine conscience Lutte intense , noyade en pleine conscience avec syncope secondaireavec syncope secondaire

SecondairesSecondaires La syncope est le premier élément La syncope est le premier élément

responsable de la noyade responsable de la noyade Causes nombreusesCauses nombreuses

Causes de noyadeCauses de noyade Incapacité à tenir la tête hors de l’eau :

personne ne sait pas nager cause extérieure ou traumatique épuisement

Incapacité à réagir au stimulus engendré par le contact de l’eau : cause traumatique cause médicale

Les accidents de plongée

Cause particulièreCause particulière Cas particulier du choc au froid :Cas particulier du choc au froid :

Diminution brutale de la température Diminution brutale de la température cutanéecutanée

Température eau < 25 ° C Température eau < 25 ° C Hyper ventilation réflexe ( Vm multiplié par Hyper ventilation réflexe ( Vm multiplié par

10 ) :10 ) : Diminution capacités apnéeDiminution capacités apnée Coordination difficile Coordination difficile

Élévation fréquence cardiaqueÉlévation fréquence cardiaque Élévation débit cardiaque ( Fc et Élévation débit cardiaque ( Fc et

vasoconstriction cutanée )vasoconstriction cutanée ) INCAPACITE A LA NAGEINCAPACITE A LA NAGE

PhysiopathologiePhysiopathologie Phase I : Après une phase d'apnée volontaire, la Phase I : Après une phase d'apnée volontaire, la

stimulation des centres respiratoires sous l'effet stimulation des centres respiratoires sous l'effet de l'hypercapnie ( et de la diminution du PH de l'hypercapnie ( et de la diminution du PH sanguin ) va entraîner un réflexe d'inspiration. sanguin ) va entraîner un réflexe d'inspiration. Les premières gouttes de liquide sur l'arbre Les premières gouttes de liquide sur l'arbre trachéal entraînent alors un laryngospasme qui trachéal entraînent alors un laryngospasme qui peut durer une à deux minutes.peut durer une à deux minutes.

Phase II : sous l'effet de l'hypoxie, se produisent Phase II : sous l'effet de l'hypoxie, se produisent des mouvements de déglutition qui remplissent des mouvements de déglutition qui remplissent l'estomac du liquide de submersion.l'estomac du liquide de submersion.

PhysiopathologiePhysiopathologie Phase III : levée du laryngospasme sous l'effet Phase III : levée du laryngospasme sous l'effet

de l'hypoxie et de l'hypercapnie mais de l'hypoxie et de l'hypercapnie mais persistance quelques mouvements respiratoires persistance quelques mouvements respiratoires  Inondation de l'arbre trachéo-bronchique. Inondation de l'arbre trachéo-bronchique.

15 % des cas environ, arrêt respiratoire avant 15 % des cas environ, arrêt respiratoire avant

levée du bronchospasme (ce qui explique les cas levée du bronchospasme (ce qui explique les cas de noyades à poumons secs en dehors de tout de noyades à poumons secs en dehors de tout état syncopal initial)état syncopal initial)

Chez l’enfantChez l’enfant

«  le réflexe de plongée » : «  le réflexe de plongée » :

Comme les mammifères marins Comme les mammifères marins l’immersion en eau froide entraînerait l’immersion en eau froide entraînerait une apnée une bradycardie et un une apnée une bradycardie et un détournement du sang vers le cœur et détournement du sang vers le cœur et le cerveau.le cerveau.

Nature de l’eau Nature de l’eau

Quelque soit la Quelque soit la nature de l ’eau on nature de l ’eau on observe un œdème observe un œdème aigu du poumon à aigu du poumon à ceci s’ajoute les ceci s’ajoute les complications complications septiques .septiques .

Conséquences Conséquences respiratoiresrespiratoires

OEDEME LESIONNEL Destruction du surfactant alvéolaire Atteinte directe de la membrane

alvéolaire Transfert liquidiens secondaires Particules solides et micro-organismes Inhalation de liquide gastrique

Conséquences Conséquences neurologiquesneurologiques

Hypoxie prédomine initialement au niveau des zones les plus actives sur le plan métabolique : substance grise corticale noyaux gris centraux cervelet

HTIC est rare, souvent retardée, elle témoigne d’une atteinte neurologique très profonde conditionne le pronostic

Conséquences Conséquences cardiovasculairescardiovasculaires

INSTABILITE INSTABILITE HEMODYNAMIQUE CONSTANTEHEMODYNAMIQUE CONSTANTE

Altération des performances du Altération des performances du myocardemyocarde

Troubles du rythme cardiaqueTroubles du rythme cardiaque Hypovolémie Hypovolémie

Vomissements précoces ou tardifs, Distension gastrique Acidose lactique, Hyperkaliémie Hypothermie Troubles de la coagulation Trouble de la glycémie Insuffisance rénale ( rare,

multifactorielles ) Rhabdomyolyse

CLASSIFICATION CLASSIFICATION

L’examen de la victime doit L’examen de la victime doit permettre de classer la noyade permettre de classer la noyade en 4 stades afin que tous les en 4 stades afin que tous les intervenants de « la chaîne de intervenants de « la chaîne de

secours » parlent le même secours » parlent le même langage.langage.

ClassificationClassification 4 stades:4 stades:

1/ Aquastress1/ Aquastress

2/ Petit hypoxique2/ Petit hypoxique

3/ grand hypoxique3/ grand hypoxique

4/ anoxique4/ anoxique

Évaluation en fonction:Évaluation en fonction: État de ConscienceÉtat de Conscience

Activité respiratoireActivité respiratoire

Efficacité cardio-circulatoireEfficacité cardio-circulatoire

19

AQUA STRESS : Stade 1AQUA STRESS : Stade 1C’est « la grosse C’est « la grosse

tasse »tasse » Pas inhalationPas inhalation

ConscienceConscience normalenormale..RespirationRespiration normalenormale, , hyper ventilation, hyper ventilation, acrocyanose.acrocyanose.CirculationCirculation normalenormale , , tachycardie tachycardie réactionnelle.réactionnelle.

20

Petit Hypoxique : Stade 2Petit Hypoxique : Stade 2

Inhalation modérée.Inhalation modérée.

ConscienceConscience normalenormale +/- agitation. +/- agitation. Respiration Respiration perturbéeperturbée : : encombrement, polypnée , dyspnée , encombrement, polypnée , dyspnée , cyanose modérée.cyanose modérée. Circulation Circulation satisfaisantesatisfaisante , , tachycardietachycardie..

21

Grand Hypoxique: Stade 3Grand Hypoxique: Stade 3

Noyade VRAIENoyade VRAIE

ConscienceConscience altérée altérée:: agitation, agitation, obnubilation, coma réactif.obnubilation, coma réactif.Respiration Respiration altéréealtérée : encombrement, : encombrement, dyspnée, bradypnée, pauses, cyanose ++.dyspnée, bradypnée, pauses, cyanose ++.CirculationCirculation : : +/- conservée+/- conservée parfois parfois hypotension.hypotension.

22

Grand Anoxique : Stade 4Grand Anoxique : Stade 4Imminence de l ’A.C.R :Imminence de l ’A.C.R :

Conscience Conscience altéréealtérée : : coma aréactif coma aréactif +/- convulsion.+/- convulsion.RespirationRespiration inefficace inefficace : gasps, : gasps, apnée.apnée.CirculationCirculation nulle nulle..

23

Grand Anoxique : Stade 4Grand Anoxique : Stade 4

Etat de Mort Etat de Mort Apparente.Apparente.

Coma Coma +/- +/- mydriase.mydriase.Arrêt respiratoireArrêt respiratoire..Absence de poulsAbsence de pouls..

CLASSIFICATION :CLASSIFICATION :

Quelque soit le stade il existe aussi :Quelque soit le stade il existe aussi :Une Une hypothermiehypothermie dont l’intensité augmente dont l’intensité augmente

avec les stadesavec les stadesUn Un stressstress . .

Stade Conscience Respiration Circulation 1 Normale Normale Normale 2 Normale Perturbée Normale 3 Perturbée Perturbée Normale 4 I nefficace I nefficace I neffi cace

Prise en charge initialePrise en charge initiale

26

SAUVETAGE : ParticularitésSAUVETAGE : Particularités

Sortie de l’eau : attention au rachis cervical , Sortie de l’eau : attention au rachis cervical , collier le plus tôt possible.collier le plus tôt possible.

VAS et RCP :VAS et RCP : Désobstruction . PAS DE HEIMLICH.Désobstruction . PAS DE HEIMLICH.Si ventilation manœuvre de Sellick pour éviter les Si ventilation manœuvre de Sellick pour éviter les

risques d’inhalation.risques d’inhalation.

Réa quelque soit la durée supposée Réa quelque soit la durée supposée d’immersion en attendant l’équipe médicale. d’immersion en attendant l’équipe médicale. ( hypothermie protectrice).( hypothermie protectrice).

Bilan clinique et circonstancielBilan clinique et circonstancielMonitorageMonitorage

OxygénothérapieOxygénothérapiePose d’une voie veineusePose d’une voie veineusePose d’un collier cervicalPose d’un collier cervical

Glycémie capillaireGlycémie capillaire

Stades 1 et 2Stades 1 et 2

Rassurer, réchauffer Mesure de la glycémie capillaire Transfert sous surveillance médicale

Stade 3Stade 3

Intubation oro-trachéaleIntubation oro-trachéaleProtocole estomac pleinProtocole estomac pleinVentilation FiO2 100 % +/- PEPVentilation FiO2 100 % +/- PEPPose sonde naso-gastriquePose sonde naso-gastriqueTransfert sous surveillance médicaleTransfert sous surveillance médicale

Stade 4Stade 4Prise en charge ACRPrise en charge ACRSi hypothermie :Si hypothermie :

Diminution et espacement des doses Diminution et espacement des doses adrénalineadrénaline

Défibrillation limitée à trois tentativesDéfibrillation limitée à trois tentatives

Poursuite de la réanimation jusqu’à Poursuite de la réanimation jusqu’à récupération température corporelle récupération température corporelle

> 33 ° C> 33 ° C

Prise en charge hospitalièrePrise en charge hospitalière

Bilan clinique :Bilan clinique : état neurologiqueétat neurologique état respiratoireétat respiratoire état hémodynamiqueétat hémodynamique température centraletempérature centrale glycémie capillaireglycémie capillaire recherche de lésions traumatiques recherche de lésions traumatiques

associéesassociées

Bilan circonstanciel :Bilan circonstanciel : horaire présumé de l’accidenthoraire présumé de l’accident durée de la submersiondurée de la submersion température de l’eautempérature de l’eau description de l’accident par les témoins description de l’accident par les témoins

éventuelleséventuelles état de la victime à l’arrivée des sauveteursétat de la victime à l’arrivée des sauveteurs manœuvres de secourismes effectuée et manœuvres de secourismes effectuée et

efficacitéefficacité délai entre les premiers gestes de secourisme délai entre les premiers gestes de secourisme

et la prise en charge médicaleet la prise en charge médicale

Bilan paraclinique d’une victime de Bilan paraclinique d’une victime de submersionsubmersion

Systématique :Systématique : Radiographie pulmonaire de faceRadiographie pulmonaire de face Gaz du sang artérielGaz du sang artériel Ionogramme sanguin, glycémie, urée et créatinineIonogramme sanguin, glycémie, urée et créatinine Numération globulaire, plaquettes, formule Numération globulaire, plaquettes, formule

sanguinesanguine CPK, CPK MB, troponine CPK, CPK MB, troponine MyoglobineMyoglobine Bilan de coagulation, fibrinogèneBilan de coagulation, fibrinogène ElectrocardiogrammeElectrocardiogramme

Selon le contexte :Selon le contexte : AlcoolémieAlcoolémie Recherche de toxiques ( barbituriques, Recherche de toxiques ( barbituriques,

tricycliques, benzodiazépine, cannabis )tricycliques, benzodiazépine, cannabis ) Radiographie du rachis cervical de face Radiographie du rachis cervical de face

et de profil avec visualisation de la et de profil avec visualisation de la charnière cervico dorsalcharnière cervico dorsal

TDM cérébrale sans injection de produit TDM cérébrale sans injection de produit de contrastede contraste

Stade 1Stade 1 Hospitalisation en service porte ( de

6 à 24 h ) surveillance clinique et para clinique Correction d’une éventuelle

hypothermie Prise en charge psychologique Pas d’antibiothérapie mais

consignes stricts de sortie

Stade 2Stade 2 Hospitalisation en soins intensifs ou Hospitalisation en soins intensifs ou

réanimationréanimation Surveillance cliniqueSurveillance clinique Radiographie thorax et GDS à T0, T6, T12 et Radiographie thorax et GDS à T0, T6, T12 et

T24T24 Oxygénothérapie masque facial en continueOxygénothérapie masque facial en continue VNI en seconde ligne ( VS-PEP ou VS-PEP VNI en seconde ligne ( VS-PEP ou VS-PEP

plus AI )plus AI ) IOT si échecIOT si échec Pas d’antibioprophylaxie Pas d’antibioprophylaxie

Stade 3 et 4Stade 3 et 4 Hospitalisation en réanimation Prise en charge respiratoire ( œdème

lésionnel ) Prise en charge neurologique :

maintient PPC correcte correction hypoxie aucune autre thérapeutique n’a fait preuve de son

efficacité

Prise en charge hémodynamique Prise en charge infectieuse

PronosticPronosticFacteurs de bon pronostic( Golden et al ) :Facteurs de bon pronostic( Golden et al ) :

fille, température de l’eau < 10° C, durée fille, température de l’eau < 10° C, durée d’immersion < 10 mn, pas d’inhalation, délai de d’immersion < 10 mn, pas d’inhalation, délai de réanimation efficace < 10 mn, reprise rapide d’une réanimation efficace < 10 mn, reprise rapide d’une activité cardiaque spontanée, température centrale < activité cardiaque spontanée, température centrale < 33° C, pH > 7,10, glycémie < 11,2 mmol /l, score de 33° C, pH > 7,10, glycémie < 11,2 mmol /l, score de glasgow > 6 à l’admission, réflexe pupillaire présent.glasgow > 6 à l’admission, réflexe pupillaire présent.

Facteurs de mvs pronostic ( Orlowski ) : score basé sur Facteurs de mvs pronostic ( Orlowski ) : score basé sur l’analyse de cinq items : age < 3 ans, durée l’analyse de cinq items : age < 3 ans, durée d’immersion > 5 mn, absence de réanimation dans un d’immersion > 5 mn, absence de réanimation dans un délai de 10mn, pH à l’admission < 7,10 et coma.délai de 10mn, pH à l’admission < 7,10 et coma.

Un score < 3 est en général de bon pronostic Un score < 3 est en général de bon pronostic

PronosticPronosticFacteurs de mauvais pronostic ( Facteurs de mauvais pronostic ( Quan et Kinder ) : Quan et Kinder ) :

3 facteurs associés avec une mortalité de 100 % : 3 facteurs associés avec une mortalité de 100 % : durée de submersion > 25 mn, durée de submersion > 25 mn, durée de réanimation > 25 mndurée de réanimation > 25 mn arrêt cardiaque à l’arrivée aux urgencesarrêt cardiaque à l’arrivée aux urgences

Autres facteurs de mauvais pronostic :Autres facteurs de mauvais pronostic :fibrillation ventriculaire lors de la prise en charge fibrillation ventriculaire lors de la prise en charge

initiale initiale mydriase bilatéralemydriase bilatérale arrêt respiratoire arrêt respiratoire acidose sévère à l’arrivée aux urgencesacidose sévère à l’arrivée aux urgences

ConclusionConclusion LA NOYADE EST UNE QUESTION DE

TEMPS Il en faut peu pour que l’anoxie cérébrale

soit irréversible,

Le sauveteur a peu de temps pour apporter de l’OXYGENE,

Le traitement hospitalier est d’autant plus court que l’oxygénation initiale est plus précoce.

ConclusionConclusion L’ HYPOXIE:

l’événement primitif, l’événement aggravant, le principal facteur de pronostic

TRAITEMENT REPOSE SUR LA REANIMATION RESPIRATOIRE ET L ’OXYGENATION PRECOCE