G h a d a H A T E M - G A N T Z E R ( G O )L u c i e D E L A T T R E ( S F )E S F D é c e m b r e 2 0 1 5

Prise en charge du diabète gestationnel

Le diabète, c’est quoi?

• Maladie qui se caractérise par une glycémie supérieure à 1,26 g/l à jeun, à deux reprises, par troubles de l’assimilation, de l’utilisation et du stockage des sucres fournis par l’alimentation

• Complications: nerfs et vaisseaux (HTA, cécité, amputations, troubles de l’érection…)

• On distingue le diabète de type 1 et le diabète de type 2, plus fréquent.

• C’est une maladie qui ne guérit pas• C’est la pathologie la plus fréquente pendant la

grossesse

C’est grave?Risques liés au diabète pendant la grossesse

Maternelso HTA - Prééclampsie : 20%o acidocétose : 5%o hypoglycémie grave : 7 à 15%o aggravation ou apparition de rétinopathie : 10 à 15%o infection urinaire : 7%o Néphropathie

Fœtauxo malformationso macrosomie, RCIU (éclampsie)o prématuritéo mort fœtale ou périnataleo hypoglycémies, hypocalcémies, ictères, détresses respiratoire

Obstétricauxo hydramnioso MAP - accouchement prématuréo Acct dystocique : césarienne, extraction, dystocie des épaules

Importance de l’équilibre glycémique pré-conceptionnel

• Quand le diabète est connu

• Pour éviter les malformations fœtales (redeviennent égales au taux en population générale, sinon x malfos par 3 ou 4): cardiopathies (TGV, CIA, CIV, Fallot, coarctation aorte) et neurologiques (spina, anencéphalie, hydrocéphalie, holoprosencéphalie, régression caudale)

• Intérêt de planifier les grossesse pour un équilibre glycémique parfait

• Intérêt d’un suivi endocrinologique régulier et d’une coordination obstétrico-endocrinologique

• Sinon…doser la glycémie à jeun (ou aléatoire, ou hBA1c) en début de grossesse? Zone à risque de la conception à 6 SA

Contre-indication à la grossesse

• Rétinopathie proliférative floride non traitée: contre-indique la poursuite de la grossesse

Diabète de type 1

• Le diabète de type 1 survient le plus souvent chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune (soif intense, polyurie, amaigrissement…)

• Dans le diabète de type 1, le pancréas ne fabrique plus d’insuline de façon suffisante (destruction des ilots de Langerhans), l’hyperglycémie apparaît rapidement, dès que le niveau d’insuline devient insuffisant.

Diabète de type 2

• Apparait vers 40 ans, début insidieux, souvent négligé

• Lié au surpoids, obésité, facteurs environnementaux, manque d’activité et prédispositions génétiques• Insulinopénie: manque d’insuline

• Insulinorésistance: l’insuline agit mal et ne régule pas la glycémie, le placenta s’épuise

• Maladie évolutive

Diabète gestationnel (OMS)

• Trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse, quelque soient le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum

• Donc 2 entités très différentes de pronostic materno-foetalprobablement différent• trouble antérieur à la grossesse, méconnu• ET trouble développé au cours de la grossesse. Pronostic

materno-foetal probablement différent

• 15% des DG sont des DT2 méconnus

Prévalence du diabète gestationnel

• 1 à 22 % selon les populations

• En augmentation croissante du fait de l’augmentation du DT2

• Epidémie?

• Âge de la première grossesse

• Surpoids et obésité

DT1/ DT2: Le DT2 gagne du terrain

Physiopathologie du DG

• Insulinorésistance: physiologique, progressive et réversible pendant la grossesse, liée à l’augmentation des HPL et des cytokines, transitoire et s’améliore en post-partum (état diabétogène)

• Permet une épargne du glucose qui reste disponible pour le fœtus

• Apparait au cours du 2eme T et s’accentue au 3eme

• DG si insulinoR s’aggrave et s’associe à des anomalies de la sécrétion d’insuline

Organisation du dépistage:sur quoi se base-t-on?

• 2008 étude HAPO (Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, 25 500 femmes): le risque de complications fœto-maternelles augmente linéairement avec les glycémies maternelles sans seuil discriminant:

• Critères de jugement primaire: macrosomie, césarienne, hypoglycémie fœtale

• Critères de jugement secondaire: pré-éclampsie, accouchement prématuré, dystocie des épaules, traumatisme obstétrical, transfert du NN en SI, hyper bilirubinémie

Equilibre glycémique : principaux enjeux

Les enseignements de l’étude HAPO

The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 2008; 358 (19):1991-2002.

Equilibre glycémique : principaux enjeux

Les enseignements de l’étude HAPO

The HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 2008; 358 (19):1991-2002.

Résultats d’un test d’HGPO mené à 24 et 32 SA chez 23 316 femmes enceintes sur le risque de morbidité foeto-maternelle.

RR par augmentation

d’1 SD

Poids de naissance >90°

percentileRR (IC 95%)

Peptide C du cordon ombilical >90° percentile

RR (IC 95%)

CésarienneRR (IC 95%)

Hypoglycémie néonatale

RR (IC 95%)

GAJ* 1,38 (1,32-1,44) 1,55 (1,45-1,64) 1,11 (1,06-1,15) 1,08 (0,98-1,19)

GPP 1h* 1,46 (1,39-1,53) 1,46 (1,38-1,54) 1,10 (1,06-1,15) 1,13 (1,03-1,26)

GPP 2h* 1,38 (1,32-1,44) 1,37(1,30-1,44) 1,08 (1,03-1,12) 1,1 (1,00-1,12)

* 1SD GAJ = 6,9 mg/dl

1 SD GPP 1h = 30,9 mg/dl

1 SD GPP 2h = 23,5 mg/dl

Etude ACHOIS 2005(Australian CarboHydrates Intolerance Study in Pregnant Women)

• 1000 patientes, prospectif et randomisé• Bénéfice du traitement (diététique et insuline)• Diminue le risque (décès périnatal, dystocie des

épaules, fractures osseuses, élongations nerveuses) de 4 à 1%

• Mais la dystocie des épaules entraine peu de complications: mauvais indicateur?

• Et une étude plus récente en 2009 ne montre pas de bénéfice

• Réduction du coût des complications fœtales mais le coût du dépistage n’est pas pris en compte

Critères d’un dépistage efficace

• Permettre de dépister les femmes à haut risque d’évènements pathologiques, les plus à même de bénéficier d’une prise en charge intensive

• Préserver les autres d’une intervention excessive

RPC: Dépistage ciblé

• Age > 35 ans

• IMC > 25 Kg/m2

• ATCD familial de DT2

• ATCD de DG

• ATCD de macrosomie

• Origine africaine, asiatique ou sud-américaine

• SOPK

• FDR cardiovasculaire

Comment dépister un DG?

Bénéfices du dépistage en l’absence de FDR

• Bénéfices et rapports coût/efficacité restent à évaluer

• Pas d’argument en faveur d’un dépistage universel (accord professionnel)

• Mais stratégie d’établissement à adapter en fonction de la patientèle

Pourquoi c’est un problème de ne pas dépister le DG?

• A court terme, DG associé à des complications fœto-maternelles:• Liées à la macrosomie fœtale• Troubles métaboliques néonataux

• Surpoids (IMC > 25) et obésité (IMC > 30) sont des FDR indépendants de césarienne et pré-éclampsie

• Le DG n’augmente pas le risque d’extraction instrumentale, de déchirure sévère, ou d’HPP

• A long terme, DG risque de DT2

• Donc dépister et traiter permet (théoriquement) de diminuer les complications obstétricales et une prévention précoce du DT2 et de ses complications

• Dépister DT2 permet de surveiller la rétine maternelle et le cœur fœtal

Pourquoi c’est un problème de dépister le DG?

• Nouvelles normes augmentent massivement le nombre de femmes dépistées (passe de 6 à 10-20%)

• D’où plus de moyens à déployer et réorganisation des soins: 2h au labo pour diagnostic, consultations nutrition/diabéto/éducation thérapeutique/surveillance obstétricale….

• Surdiagnostic pas toujours pertinent

• Pathologisation de la grossesse parfois inutile

Complications (RPC du CNGOF)Beaucoup d’incertitudes!

• La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un DG. Elle est le facteur principal associé aux complications rapportées en cas de DG. L’obésité maternelle est un facteur de risque de complications surajoutées. L’augmentation modérée de la fréquence des malformations en cas de DG par rapport à la population générale est vraisemblablement liée à l’existence de cas de DT2 méconnu (grade B). Il n’y a pas de données de la littérature qui permettent d’estimer l’incidence et le risque exact de cardiomyopathie en cas de DG, ni le lien avec l’hyperglycémie maternelle. Le risque d’asphyxie néonatale et de décès périnatal n’est pas augmenté dans le cadre du DG (grade B). Les traumatismes obstétricaux et les atteintes du plexus brachial sont des évènements rares et l’augmentation du risque en cas de DG n’est pas formellement démontrée. Le risque de détresse respiratoire toutes causes confondues est difficile à apprécier. Il n’existe pas assez de données pour établir un lien entre le DG et les troubles respiratoires néonataux. La fréquence rapportée de l’hypoglycémie néonatale sévère en cas de DG est faible, mais le risque est difficile à apprécier en raison de l’hétérogénéité de la définition de l’hypoglycémie dans les différentes études. Le risque d’hypocalcémie en cas de DG est comparable à celui de la population générale (grade C). Le risque d’hyperbilirubinémie est faiblement augmenté (grade A).

Recommandations de l’IADPSG(International Association of Diabetes Pregnancy Study Group)

• Dépistage précoce au 1er T d’un diabète pré-gestationnel méconnu (gly à jeun > 1,26 ou hBA1c > 6,5). Ciblé ou universel, pas de preuve de réduction de la mortalité fœtale

• Dépistage universel entre 24 et 28 SA par HGPO à 75 gr. Valeurs dérivées de HAPO, celles où le risque de complications fœtales est majoré de 1,75 fois.

Modalités de dépistage en France (HAS)

• Recommandations 2011: dépistage en un temps, ciblé sur les facteurs de risque entre 24 et 28 SA

• Charge de 75 gr de glucose

• 3 prélèvements:• H0: < 0,92• H1: < 1,8• H2: < 1,53

Une seule valeur anormale signe le diagnostic

Le diagnostic de DG est poséOn fait quoi?

• Prise en charge hygiéno-diététique

• Explication auto-surveillance: prescription lecteur, bandelettes, carnets

Diététique

• Apport recommandé = 25 à 35 kcal/kg/jour, à adapter en fonction de l’IMC pré-conceptionnelleet de la prise de poids

• Pas moins de 1600 cal/jour, en 3 repas et 2 à 3 collations

• Glucides = 40 à 50% des apports

• Privilégier les hydrates de carbone à index glucidique faible

• Activité physique régulière: 30 mn 3 à 5 fois par jour

Le carnet de surveillance

• Base du suivi: auto-contrôles 4 à 6 fois par jour (1 fois à jeun, 1 fois après chaque repas)

• Outil d’échange patiente/ praticien

• eSurveillance: programme My Diabby

Les pièges

• Ecrire n’importe quoi dans le carnet: attention aux trop beaux carnets! Demander à voir le lecteur qui garde les vrais chiffres en mémoire.

• Faire les glycémies à n’importe quelle heure

• Ne pas respecter les consignes (ne pas désinfecter à l’alcool fausse les résultats…)

• Ne pas comprendre les enjeux et les conseils

• Continuer à tout faire comme avant et à manger n’importe quoi

Que faire de la glycosurie?

• Recommandations HAS pour le suivi mensuel

• Pas forcément de signification pathologique

• Ne signe pas le DG

Objectifs pour un diabète équilibré

• Glycémie à jeun < 0,95

• Glycémie à H1 < 1,4

• Glycémie à H2 < 1,2

• Donc traitement par insuline si les règles hygiénodiététiques ne suffisent pas

En quoi la sage-femme est concernée?

• Compétente pour le suivi de la grossesse et l’éducation

• DG classé A2 dans l’orientation HAS, donc suivi possible par une sage-femme ou un généraliste avec avis gynécologique

• Intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire: SF, gynéco, endocrino, diététicienne, kinés, IDE…

Insulinothérapie

• A débuter au bout de 7 à 10 jours de régime

• Commencer par insuline rapide: Humalog, Novorapid…et augmenter par paliers de 2 UI

• Si insuline lente nécessaire, privilégier NPH

• Antidiabétiques oraux non utilisés (même si Metformine semble sans risque et utilisée dans d’autres pays)

Particularités de l’insulinothérapiede la femme enceinte

-20 %

+ 50 %

- 40 %

Accouchement

Bes

oins

en

insu

line

(UI/J

our)

100 %

Semaines de grossesse0 4 8 12 16 24 28 32 36 40

Jovanovic L et al. Declining insulin requirement in the late first trimester of diabetic pregnancy. Diabetes Care 2001;24(7):1130-6.Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 2008 ; 31 : 1060 – 1079.Spellacy WN , Goetz FC . Plasma insulin in normal late pregnancy . N Engl J Med 1963 ; 268 : 988 – 991.Bismuth E et al. Management of pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus:Guidelines of the French-Speaking Diabetes Society. Diabetes & Metab 2012; 38 : 205–216.

Comment surveiller un DT1/DT2?

• Risques de malformations augmentés du fait de l’hyperglycémie pré-existante

• Prévoir une échographie cardiaque fœtale (hyperplasie septale, et toutes les malfoscardiaques) et un fond d’oeil

• Renforcer la surveillance fœtale à partir de 32 SA

Comment surveiller un DG bien équilibré?

• Comme une grossesse normale en l’absence de FDR surajoutés en particulier HTA, càd une fois/mois

• Pas d’échographie cardiaque fœtale à la recherche d’une hypertrophie septale

• Pas de RCF hebdomadaire ou plus

• Pas de mesures répétées du doppler ombilical

Cas particuliers

• En cas de MAP: inhibiteurs calciques et antagonistes de l’ocytocine utilisés sans problème

• Si corticothérapie, surveiller les glycémies

• Faire HGPO à distance des cures de CTC

• En l’absence de dépistage au 2eme trimestre, on peut faire une glycémie à jeun ou un test au 3eme trimestre

• En l’absence de FDR, faire un dépistage si macrosomie ou hydramnios

Surveillance habituelle DG/ Insuline

• Aux explorations fonctionnelles une fois par semaine à partir de 34 SA

• Eventuellement un HDJ par mois (écho/endocrino)

• 2 échos supplémentaires à 28 et 36 SA pour apprécier la croissance et décider de la voie d’accouchement

Comment organiser l’accouchement?

• Sans particularité si DG équilibré sans retentissement fœtal, avec ou sans insuline

• Déclencher à partir de 39 SA (risque de détresse respiratoire) si DG mal équilibré ou si macrosomie: gestion de la maturation

• Césarienne si EPF > 4500 gr pour les DGID (4250 pour certains)

• Pas d’indication à une pelvimétrie (mauvaise valeur diagnostique)

• Arrêter l’insuline, sauf avis contraire du diabétologue (fortes doses, DT1…)

Complications de l’accouchement

• Dystocie des épaules: 3 fois plus fréquente si DG

• Elongation du plexus brachial: 1 à 2 naissances pour 1000

• Déchirures périnéales sévères

• Attention aux césariennes chez les obèses

Manœuvre de Jacquemier

Attention à l’hypoglycémie maternelle

• Sueurs, tremblements, fringales, vertiges, palpitations, ralentissement

• < 0,6 gr/l

• Resucrer

• Glucagon

Nouveau-né en salle de naissance

• Risque faible d’hypoglycémie sévère si DG équilibré• Pas de surveillance glycémique si DG équilibré et si

poids entre 10eme et 90eme percentile• Disposer d’un protocole de prise en charge de

l’hypoglycémie néonatale en SDN• Réalimenter précocement (<30 mn) et

régulièrement (toutes les 3h)• Surveiller la glycémie avant la 2eme tétée

seulement, bandelette à confirmer• Doser calcémie et rechercher polyglobulie si

symptômes

Macrosomie et détresse respiratoire

Suivi après accouchement

Dépister un diabète de type 2

=> Lors de la consultation postnatale

=> Avant une nouvelle grossesse

=> Tous les 1 à 3 ans selon les facteurs de risque pendant au moins 25 ans

Poursuivre mesures d’hygiène de vie

Rechercher régulièrement et traiter les autres

facteurs de risque cardiovasculaire

associés (hypertension

artérielle, dyslipidémie).

Prévoir une contraception efficace

et programmer une grossesse ultérieure.

* HGPO: Hyperglycémie Provoquée par voie Orale

Dépistage par glycémie à jeun ou HGPO*

La sensibilité de la glycémie à jeun est inférieure à celle de l’HGPO*

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, Société Francophone de Diabétologie. Le diabète gestationnel. Recommandations pour la pratique clinique. Mises à jour en gynécologie et obstétrique. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010; 39: S1-S342.

Pronostic à plus long terme

• Risque de récidive du DG: 30 à 84%

• Risque de développer un DT2 x 7

• Survenue d’un syndrome métabolique x 2 à 5

• Survenue de complications cardiovasculaire x 1,7

• Le sur-risque persiste pendant 25 ans

• Impliquer tous les partenaires dans le suivi (PMI, SF libérales, médecins traitants, gynécos, endocrino…)

• Insister sur le respect à vie des règles hygiéno-diététiques

Et pour le nouveau-né à long terme?

• Pas d’impact démontré de l’allaitement, mais consensus professionnel pour le recommander

• Risque modéré de complications métaboliques

• Surveiller au moins la prise de poids

MERCI