prise en charge de la malnutrition aigÜe et …€¦ · cette évaluation concerne la cinquième...

LACROIX-ROUGEDELABELGIQUE

PRISEENCHARGEDELAMALNUTRITIONAIGÜEETPRÉVENTIONDELAMALNUTRITIONÀASSISECOMMUNAUTAIREDANSLECERCLEDEBAROUÉLI,RÉGIONDESÉGOUAUMALI

RAPPORTD’EVALUATIONFINALE

YacoubaTraoréLisetteCaubergs

OCTOBRE2017

OCT

OBR

E20

17

«PriseenchargedelamalnutritionaigüeetpréventionàassisecommunautairedansleCercledeBarouéliRégiondeSégou,Mali»CRM/CRB-Rapportd’évaluationfinale-Septembre2017SouthResearchCVBA-VSO

2

South Research CVBA - VSO Leuvensestraat 5/2 B – 3010 Kessel - Lo Belgium T + 32 (0)16 49 83 10 F + 32 (0)16 49 83 19 www.southresearch.be Southresearch.be


3

Tabledesmatières

ABREVIATIONS 5

IRESUME 7

IIDESCRIPTIONDUCONTEXTE 10II.1Historiqueduprojet 10II.2Objectifsduprojet 10II.3Objectifsdel’évaluation 11II.4Environnementinstitutionnel 11II.5DistrictsanitairedeBarouéli 12II.6LaCroixRouge 13

IIIMETHODOLGIE 14III.1Principesdebase 14III.2Déroulement,phasesdel’évaluation 14III.3Contraintesrencontrées 14

IVRESULTATSDEL’EVALUATION 15IV.1Pertinence 15IV.2Complémentarité/Cohérence 17IV.3Efficacité 19IV.4Efficience 27IV.5Durabilitétechnique,financièreetsociale 30IV.6Impact 34

VANALYSES,CONCLUSIONSETRECOMMANDATIONS 36V.1Analysesetconclusions 36

V.1.1Laconceptionetlamiseenœuvredeladernièrephaseduprojet 36V.1.2Lesrésultatsatteints 37V.1.3Lesmoyenspourlamiseenœuvreduprojet 37V.1.4Ladurabilité 38

V.2Recommandations 39V.2.1PourlaCRMetlaCRB 39V.2.2PourlaCRM 39V.2.3PourlaDRS 40V.2.4PourleDistrictSanitaire(CSRef,SLDSES) 40V.2.5PourlesCSCom 41

BIBLIOGRAPHIE 42

ANNEXES 43


4

I.Déroulementdelamission-Personnesrencontrées 43I.1Programmedelamission–Septembre2017 43I.2Personnesrencontrées/interviewées 44I.3Participants/tesàl’atelierderéflexionaveclesacteurslocaux 46I.4Participants/tesàlaréunionderestitutionàBamako 47

II.Guidesd’entretiens 481.Responsables–PersonnelCentresdesanté 482.ReprésentantsdelaCRMali 493.ReprésentantsdelaCRdeBelgique 514.Lesorganisationscommunautaires(ASACO,CVS,Mairie,chefsdevillage,présidentesdefemmes,relais,…) 515.Lesbénéficières:mèresetpèresd’enfantsdemoins5ans,grands-mères,grands-pères,mèresd’enfantsFARN,accompagnantesd’enfantsàl’URENI,mèresd’enfantsMAS,etc. 53

III.Résultatsdel’atelierderéflexion 55IV.Cadred’évaluation 56V.TdR 56

MMMMMMM


5

ALL

LA

Remerciements

AlafindecettemissionnoustenonsàremercierlesresponsablesdelaCroixRougedelaBelgiqueetdelaCroixRougeMaliennepourtoutappuiavant,pendantetaprèslamissiond’évaluationduprojetdeluttecontrelamalnutritionàBarouéli.Nousavonsbeaucoupappréciélabonnepréparationduprogrammedenotremission,lesmoyensmisànotredispositionpourlesdéplacementsainsiquel’accompagnementlorsdesvisitesdeterrain.Noustenonsàremercierlesresponsables«Nutrition»delaCRMetlaCRBainsiquelechefdeprojetpourlesinformationsetexplicationsfournies.Nosremerciementsvontégalementauxhommesetauxfemmesrencontrésetinterviewésquiontdonnédeleurtempsprécieuxetquionttenuàpartagerleursexpériencesavecnous.

LisetteetYacouba


6

ABREVIATIONS

AEN ActionsEssentiellesenNutritionASACO AssociationdeSantéCommunautaireERADEquipedeRecherched’AppuipourleDéveloppementASDAPAssociationdeSoutienauDéveloppementdesActivitésdePopulationATN AssistantTechniqueenNutritionCAPConnaissancesAptitudesetPratiquesCRB CroixRougedelaBelgiqueCRM Croix-RougeduMaliCScom CentredeSantéCommunautaireCSref CentredeSantédeRéférenceCVS ComitéVillageoisdeSantéDGD DirectionGénéralepourleDéveloppementDTC DirecteurTechniquedeCentreDRS DirectionRégionaledeSantéECD EquipeCadreduDistrictEDS EnquêteDémographiqueetdeSantéFARN Foyerd’apprentissageetderéhabilitationnutritionnelleFE/FA FemmesEnceintes/FemmesAllaitantesFELASCOMFédérationLocaledesAssociationsCommunautairesJNVJournéeNationaledeVaccinationMAM MalnutritionaiguemodéréeMAS MalnutritionaigüesévèrePCIMA Priseenchargeintégréedelamalnutritionaigue.PMN PoudredemicronutrimentsPSSBCPremiersecoursetsantéàBaseCommunautaireURENAM Unitéderécupérationetd’éducationnutritionnelleenambulatoiremodérée.URENAS Unitéderécupérationetd’éducationnutritionnelleenambulatoiresévèreURENI Unitéderécupérationetd’éducationnutritionnelleintensiveSLDSESServiceLocaldeDéveloppementSocialetdel’EconomieSolidaire

PDSECPlandeDéveloppementSocial,EconomiqueetCulturel

PMHPompeàMotricitéHumaineSIANSemaineIntensiveActivitésdeNutrition

SMART StandardizedMonitoringAssessmentResearchinTransition


7

IRESUME

Cetteévaluationconcernelacinquièmephase(2015-2017)duprojet«PriseenchargedelamalnutritionaigüeetpréventiondelamalnutritionàassisecommunautairedanslecercledeBarouéli,régiondeSégouauMali».Leprojetabénéficiédel’appuidelaCRBpourlaplanification,lemonitoringetlagestiontechniqueetfinancière,alorsquelaCRMaassurél’ensembledudispositifdemiseenœuvreetdupersonnelainsiquelesupportparsescomitésrégionauxetlocaux.Leprojetacommencéen2010parrépondreàl’urgenceavecunvoletcuratifetaévoluéensuiteversuneapprocheglobaleavecl’intégrationd’unvoletpréventifetpromotionneletbasésurunréseaudevolontairesetrelaiscommunautaires.Lesbénéficiairesfinauxétaientlesenfantsdemoinsde5ansetlesfemmesenceintesouallaitantes.L’objectifglobalduprojetpourlapériode2015-2017étaitd’appuyerlapriseenchargedelamalnutritionaigüed’unepartetderenforcerladynamiquecommunautaireàlapréventiondelamalnutritionaigüeetchroniqued’autrepart.L’analyseduprojetaétéfaiteselonlescritèresstandardsd’évaluation:pertinence,complémentarité/cohérence,efficacité,efficience,durabilité,impact.L’évaluations’exprimedemanièreplusdétailléesurdesquestionsspécifiquesformuléesdanslesTdR.

Pertinence:Ilétaitpertinentdeprévoirunedernièrephaseduprojetvulesfaiblessesconstatéesfindelaphaseprécédente(2014/2015),larechutedesindicateurs(PMA,PMC,PF)etlenonrespectduprotocolederetraitparlespartiesprenanteslancéen2015.Lesactionsréaliséesenverslesstructuresdesanté,notammentleCSRefdeBarouéliavecl’URENIetlesCSComontréponduengrandepartieauxbesoinsdecesinstitutions.Demêmepourcequiestdurenforcementdescapacitésdelasociétécivile,notammentlesCVS,lesvolontairesdelaCR,etc.Cetengagementdelacommunautérépondaitnonseulementàlanécessitédedétecterdesenfantsendifficultésmaisaussiàungrandbesoind’améliorationdespratiquesnutritionnellesetd’hygiène.Unbesoinimportants’estfaitégalementsentirparrapportaufonctionnementetàlagestionparlesASACO(responsablesdelagestiondesCSCom).

Complémentarité/Cohérence:LadémarcheduprojetétaitencohérenceaveclesobjectifsetlesstratégiesdéployéesparlaCRMpourlapériode2015-2019.Eneffet,elleenvisagederenforcersescapacitésafindelapermettredecontribuerefficacementàrépondreauxbesoinsd’améliorationdesconditionsdeviedespopulationsvulnérables.LacollaborationentrelaCRM-entantqu’auxiliairedel’Etat-etlesservicestechniquesdel’Etataétéuneréalitéetunevaleurajoutée.Demêmepourcequiestdel’applicationduprincipedevolontariat,notammentlamobilisationdesagentsvolontaires,issusdescommunautésetrépartisàtouslesniveauxdupays.

Efficacité:Leprojetacontribuélargementàlaprisedeconsciencedel’importancedelaproblématiquedelamalnutritionetdufaitquec’estunproblèmedelasantépublique.Leprojetaégalementbeaucoupcontribuéaurenforcementdesconnaissancestechniquesetduplateautechniquedescentresdesanté.L’atteintedestroisrésultatsestsatisfaisantsurtoutpourlepremierrésultat–lapriseenchargedesenfantsmalnutrisensituationdeMAS.Leschangementsd’habitudesalimentairesetd’hygiène–traduitparlesR2etR3-sontmoinssatisfaisantspourcertainespratiques.Leschangementsdecomportementssontdesprocessuslongsetdifficiles.Maisleprojetaététrèscréatifdanslacombinaisondeplusieursapproches(journéesdenutrition,journéesdesalubrité,FARN,démonstrations,causeries),danslamobilisationdebeaucoupd’acteurs(CVS,VCR,relais,leaders


8

communautaires,maires,imams,…)etdansl’utilisationdeplusieurscanaux(centresdesanté,réseauCR,écoles,radio,…).Cependant,unedesraisonsprincipalesdelamalnutritiondesenfantsetdesmères,notammentlesaccouchementsrapprochés,n’apasfaitl’objetd’unrésultatspécifiquecommecelaaétélecaspourl’hygièneoulanutrition.Lesujetafaitl’objetdesensibilisationsmaisunecollaborationstructurelleavecdesONGquioffrentdesprestationsdePFn’étaitpasprévue.

Efficience:Leprojetapudisposerdemoyensnécessairespourlaplupartdesdéfisdecettedernièrephase.LaCRMarenforcésonéquipepardel’expertiseennutritionauniveaunationaletauniveaudécentraliséparlaprésencedespointsfocauxennutritiondanslesCSRefetCSCom.LaCRBégalementamiseàdispositionduprojetunATNutritionpourrenforcerlescompétencesdel’équipeduprojet.Quantauxmoyensd’investissements,ilestregrettablequeleprojetnepeutpasclôtureravecun100%d’accèsàl’eauauniveaudescentresdesantécarils’agitd’unfacteurcrucialpouroffrirdessoinsdesantédequalité.

Durabilité:LaCRMetlaCRBontfaituneffortimportantenvuedeladurabilitésocialeettechniquedesacquisduprojetparlefaitmêmed’avoirsaisiel’opportunitédeformuleretdemettreenoeuvrecettedernièrephaseduprojet.D’abord,lerenforcementdel'implicationcommunautaireestunfacteurdéterminantenvuedel’améliorationdesmesurespréventivesenmatièrenutritionnelle.Mentionnonslerôlecentraldesfemmes-lesmamanslumièresmaisaussilesmèresdesvillagesconcernés–carellessontlespremièresresponsablesdetoutcequiconcernelasanté.Lefaitqueleprojetasumobiliserleshommesetparticulièrementlesleaderscommunautairespourlaquestiondelamalnutritionacontribuéàlaconstructiond’uneresponsabilitépartagée.Sil’engagementdelacommunautéetlevolontariatsontdesfacteursdéterminantsdedurabilité,ilsconstituentégalementdesfacteurslimitatifs.Pourassurerlapriseenchargeetdessoinsdequalitéauniveaudescentresdesantéetdel’URENI,plusieursacteursontleurrôleàjouer:l’ECDvisàvislesCSCometCSRef,lesDTCvisàvisdesASACO;demêmequelesmairesetleprésidentduConseildeCercle.Ladurabilitédesservicesdequalitédépendraenpartiedesmoyensfinanciersdisponibles(del’Etat,d’autresPTF)etdescapacitésorganisationnellesetdelavolontédetouteslespartiesprenantes.SurtoutlesfaiblessesauniveaudesASACOoudesrelationsentrelesASACOetd’autrespartiesprenantes(maires,DTC,…)constituentdesfacteursd’instabilité.

Recommandations:unesélection

PourlaCRMetlaCRB

- prévoirlacapitalisationdel’expérienceacquisependantles7ansduprojetdedévelopperuneapproche«PriseenchargedelaMAetpréventiondelaMalnutritionàassisecommunautaire»cohérenteavecplusieursphases(urgence,développement,désengagement)de5ans;prévoirdansdenouveauxprogrammesunCLpourlesdifférentesphasesavecdesobjectifsspécifiquesetdesindicateursappropriéspouraccompagnerchaquephase;

- prévoirunemeilleureimplicationdelasociétéciviledanslapréparationdeprogrammesetdansleursuivi:prévoirdesméthodesappropriéescommeparexemple«MostSignificantChanges»(changementslesplussignificatifs)ou«Outcomemapping»poursuivreetapprécierleschangementsdecomportement(p.ex.nouvellespratiquesnutritionnellesetd’hygiène);


9

PourlaCRM

- continueravecleplaidoyerpourlanutritionauprèsdesgestionnaires,encoordinationavecl’ensembled’acteursensantéetnutritiondanslecercledeBarouéli;poursuivreetaméliorerlescontactsetlesoccasionsdepartageaveclesacteursinstitutionnels(DRSetCSRef)etétablirdescalendrierspourladiscussiondesrésultats;

- continueretrenforcerlesstructuresdécentraliséesdelaCR(branchesetlesvolontaires)pourqu’ellesprennentleleadershipdanslesactionscommunautaires(CVS,relais…)etprévoirdanslebudgetlesressourcesnécessairesaceteffet;

PourlaDRS

- orienterd’avantagelespartenairesdanslaformationdesASACOparrapportauxaspectsderenforcementdesaspectsorganisationnelsnotammentlescapacitésd’action,deréflexion,decommunication,denégociationetdecréationlesentimentd’appartenanceaugroupe;

- développerunestratégied’intégrationdesFARNdanslesservicesderoutinedesstructuressanitairesetl’appropriationparlesagentsdelasantédecettedémarcheenvalorisantetenintégrantlesexpériencesdeceprojet;

PourleDistrictSanitaire(CSRef,SLDSES)

- valoriser(multiplier,améliorer)lesacquisduprojet(p.ex.approcheFARN):prévoirdesrencontresdeplaidoyerpourmieuxpartagerlesacquisduprojetetsusciterainsil’intérêtdesacteursetdécideurscommunautairesàl’approcheFARN;meneruneanalyseparticipativeaveclesCVSetautresacteurscommunautairespourdévelopperuneformule«light»deFARNàlaportéedelacommunauté;

- investird’avantagedanslacollaborationentrel’ECDetleSLDSESafind’assurerl’accompagnementetlaformationdesASACOparrapportauxaspectsderenforcementdesaspectsorganisationnels;


10

IIDESCRIPTIONDUCONTEXTE

II.1Historiqueduprojet

Leprojet«PriseenchargedelamalnutritionaigüeetpréventiondelamalnutritionàassisecommunautairedanslecercledeBarouéli,régiondeSégouauMali»estl’expressiondupartenariatformaliséendécembre2009entrelaCroixRougedeBelgiquecommunautéfrancophoneetlaCroixRougeMalienne.Ils’inscritdanslecadred’unestratégieglobaledéveloppéeparlaCroix-RougepourlaluttecontrelamalnutritionauMali.Eneffet,pourlaCRMetCRB,laluttecontrelamalnutritionestunepriorité«permettantdediminuerlamortalitéetlamorbiditéliéesàcelle-ciet,pluslargementdediminuerleréelfreinqueconstituelamalnutritiondansledéveloppementsocio-économiqued’unpaystelqueleMali».Selonlespromoteursilestsurtoutquestion«d’assurerunepriseenchargedelamalnutritionaigüedequalitéetlaplusprécocepossible,depromouvoirlapréventionàtraversladiffusiondebonnespratiquesnutritionnelleetdesnormesd’hygiènepouravoirunimpactsurlaprévalencedelamalnutritionchroniqueetaigüeetainsicontribueràdiminuerlamorbiditéetlamortalitéliéesàcelle-ci».

LeprojetdeluttecontrelamalnutritionàBarouéliabénéficiédel’appuidelaCRBpourlaplanification,lemonitoringetlagestiontechniqueetfinancière,alorsquelaCRMaassurél’ensembledudispositifdemiseenœuvreetdupersonnelainsiquelesupportparsescomitésrégionauxetlocaux.Leprojetacommencéparrépondreàl’urgence(voletcuratif),puisaévoluéversuneapprocheglobaleavecl’intégrationd’unvoletpréventifetpromotionneletbasésurunréseaudevolontairesetrelaiscommunautairesbienformésetactifs.

Leprojetestactuellementdanssacinquièmephase(2015-2017)etestdonccaractériséparcetteapprocheàdoublevoie«curative»et«prévention»pourfairefaceàlaproblématiquedelamalnutrition.Commepourlesautresphaseslesbénéficiairesfinauxétaientlesenfantsdemoinsde5ansetlesfemmesenceintesouallaitantes.Importantàsignalerestqueleprojetneconnaitrapasd’extensionetaucunautrefinancementn’estprévupourlapoursuiteoul’extensiondesacquis.Laprésenteévaluationestdoncuneévaluationfinaleprévuedanslecadredelamiseenœuvreduprojetpourlapériode2015-2017surunfinancementdelaDGD.

II.2Objectifsduprojet

L’objectifglobalduprojetpourlapériode2015-2017étaitd’appuyerlapriseenchargedelamalnutritionaigüed’unepartetderenforcerladynamiquecommunautaireàlapréventiondelamalnutritionaigüeetchroniqued’autrepart.Plusspécifiquement,levoletcuratifenvisageaitd’offrirunsoutienàlapriseenchargeetl’intégrationprogressiveduPCIMAausystèmedesantéenvued’apporteruneréponsed’urgenceauxenfantsdemoinsde5ansetdesfemmesenceintesetallaitantesparunepriseenchargedelamalnutrition.Aveclevoletpréventionetpromotiondebonnespratiquesdesantéetdenutritionvoulaitréduireconsidérablementlamortalitéetlamorbiditédesenfantsdèsleurspremièresannéesdevie,etdoncd’impacterlaprévalencedelamalnutritionsoustoutessesformes.


11

Leprojetaétémisenœuvredanstoutesles26airesdesantéetdanstouslesvillages(251)duCercledeBarouélidanslaRégiondeSégou.Lesbénéficiairesfinauxduprojetétaientdonclesenfantsdemoinsde5ansetlesfemmesenceintesetlesfemmesallaitantes.Cependant,leCSRef,lesCSCom,lesASACO,lesCVS,lesvolontaires(relais,VCR)ontététousenmêmetempsbénéficiairesetacteursduprojet.

II.3Objectifsdel’évaluation

L’objectifdecetteévaluationfinaleétaitd’unepartdemesurerl’atteintedesrésultatspourlapériode2015-2017àtraversl’appréciationdesindicateursobjectivementvérifiablesetainsid’apprécierl’impactetleseffetsdelastratégieadoptéeetcapitaliserlesbonnespratiques.L’analyseduprojetaétéfaiteselonlescritèresstandardsd’évaluation:pertinence,complémentarité/cohérence,efficacité,efficience,durabilité,impact.L’évaluations’exprimedemanièreplusdétailléesurdesquestionsspécifiquesformuléesdanslesTdR.Commeleprojetneconnaitrapasd’extension,nousavonsmisl’accentsurlesenseignementsenmatièredepérennitéetd’autonomisationdesréalisationsaubénéficedescommunautésetdesplusvulnérables.Néanmoins,ilauraitétéintéressantd’élargirlescopedecetteévaluationsurtoutelapériodeduprojet(depuis2010)permettantainsidetirerdesleçonsparrapportàtouteladémarche,notammentl’évolutiond’uneinterventiond’urgenceversdesactionsdedéveloppement.

II.4Environnementinstitutionnel

Organisationdusystèmedesanté

LesystèmedesantéduMalieststructuréàtroisniveaux.Leniveaucentral:ilestchargédel'appuistratégique,déterminelesinvestissementsetlefonctionnementdusecteur,lesstandardsquitiennentcomptedesprincipesd'efficacité,d'efficience,d'équitéetdeviabilité.Ilveilleàl'applicationdecesstandardspartoussespartenairesàl'actionsanitaire.Ils'efforcedemobiliserlesressourcesprivées,cellesdel'Étatetcellesdesbailleursdefondspourlefinancementdesoinsdequalitéaccessiblesàtous.Leniveaud’appui:larégionestchargéed'appuyerlescerclessurleplantechnique.Leniveauopérationnel:ilcomprenddeuxéchelons,ledistrictsanitairequiconstituel'unitéchargéedeplanifierledéveloppementdelasanté,delebudgétiseretd'enassurerlagestionetleCSCOMquioffrelePaquetMinimumd’Activités(PMA)LaPolitiqueSectorielledeSantéetdePopulation(PSSP)adoptéeparleGouvernementduMalile10décembre1990estfondéesurlesstratégiesdesoinsdesantéprimairesetlesprincipesdel’InitiativedeBamakoaveccommeobjectifmajeurlaréductiondelamortalitématernelleetinfantile,ladisponibilité,l’accessibilitégéographiqueetfinancièredesmédicamentsessentielsauxcoucheslesplusdéfavorisées.Cettepolitiquefaitdel’équité,delajustice,delasolidarité,delaparticipationdelapopulationetdelasociétécivilesoncrédo.Elleestbaséesurlesprincipesderecouvrementdescoûts,lesystèmedesantédedistricts,lasantécommunautaire,lacontractualisationdel’offredeservicesdesantéaveclesAssociationsdeSantéCommunautaire(ASACO).Danslaperspectived’assureruneparticipationetuneimplicationdelacommunauté,uneplacedechoixestréservéeàlapromotiondesASACOquiassurentlagestiondesstructuresdesantédepremieréchelon(centresdesantécommunautaire).


12

II.5DistrictsanitairedeBarouéli

LeCercledeBarouéli(districtsanitairedudit)estsituédanslarégiondeSégou,RépubliqueduMali,à180kmdeBamako,lacapitale.Ilcompte11communes,251villagesadministratifset356hameauxdeculture.Lapopulationtotaleen2017estestiméeà264691habitantsrépartisdans26airesdesanté.

Entermesdecaractéristiquesdémographiquesetsocio-culturelles,lesdifférentsgroupessocio-professionnelssontreprésentésmajoritairementpardesagriculteursavecdeséleveursetdescommerçants.Lesmouvementsmigratoiresdespopulationssefontessentiellementàl’intérieurducercleetdelarégionversdeshameauxdecultureensaisonhivernale.Malgrélarelativebonnedisponibilitéalimentairedufaitdelabonnepluviométrieetdelanaturedusol,lesenfantsetlesFEFAnereçoiventpasunealimentationéquilibrée,richeetvariée.Lesmauvaisespratiquesdesoinsetd’alimentationchezl’enfantrestentd’actualité,marquéespardesrecoursauxsoinstraditionnelsetdespratiquesalimentairesinadéquates.

Lasituationsocio-sanitairedanslecercledeBarouéli(régiondeSégou)étaitdominéeparuneforteprévalencedelamalnutritionaiguë,constituantainsiunvéritableproblèmedesantépublique.Selonlesdonnéesdel’enquêtenutritionnelleSMART2014,laprévalencedelamalnutritionaigüeglobaledanslarégiondeSégou(couvrantlecercledeBarouéli)estde14%IC(11,4-17,1),Prévalencedelamalnutritionaigüeglobale(MAG),de28,9%IC(25,3-32,7)laPrévalencedelaMalnutritionChronique(MC)etde25,1%IC(22,2-28,3)laPrévalencedel’InsuffisancePondérale(IP). SelonlesnormesOMS1,cesseuilsindiquentunesituationsérieusequiimpliqueuneinterventiond’urgence.

Danslamêmezone,lesenfantsdemoinsde5ansetlesfemmesenceintesouallaitantessouffrentrespectivementde20%etde60%d’anémieselonlesrésultatsdel’EDSM2012-20132.

1SeuilOMS:MAG(10-14%=situationsérieuse),MC(20-29%=situationprécaire),IP(20-29%=situationsérieuse)2EnquêteDémographiqueetdeSanté,initiéeparlaCelluledePlanificationetdeStatistiqueduMinistèredelaSantéduMali.


13

II.6LaCroixRouge

LaCroix-Rougemalienneestuneorganisationhumanitaireàbutnonlucratif.Elleaétéfondéele20août1965.LaCroix-RougeMalienneestreconnued’utilitépubliqueparleGouvernementdelaRépubliqueduMaliparDécretN°123du13septembre1965.Elleestauxiliairedespouvoirspublicsetagitindépendammentdeceux-ci.Ellesecomposededeuxgrandesentitésàsavoir«laGouvernance»et«l’Exécutif».

LeSecrétariatGénéralestl’organedegestiondelaCRM.Ilestessentiellementcomposédedépartementstechniquesenlienaveclesprincipalesthématiquestraitéesetlestypesdesupports(soutiens)nécessairespouraccompagnerlesinterventions.Lepersonneldusecrétariatgénéralestcomposéd’agentssalariés,d’agentsbénévolesetd’agentsvacataires(notammentlesenseignantsdel’InstitutdeFormationSocio-Sanitaire).

LaCRMs’estdotéedecommissionstechniquesnationales(CTN),organesd’orientationchargésdefaciliterl’actionduSecrétariatGénéraletdesesdépartementstechniques.EllescollaborentavecleSecrétariatGénéralpourlaplanificationetlarevueduprogrammedesactivités.LaCroix-Rougeencompteactuellementsixquisont:laCommissionNationaledeFinances,laCommissionNationaledeSanté,laCommissionNationaleduGenreetduDéveloppement,laCommissionNationaledeSecours,laCommissionNationaledel’InformationetdelaDiffusionetlaCommissionNationaledelaJeunesseetdelaGestiondesVolontaires.CettenouvelledispositionorganisationnellepermetderenforcerlacollaborationentrelesdeuxcomposantesmajeuresdelaCRMetunemeilleureimplicationdelagouvernancedanslaconcrétisationdesorientationsdonnéesàlamissionhumanitaire.

CRMinscritsamissioncomptantpourlapériode2015-2019danslecadred’unerefondationorganisationnelleetinstitutionnelleadaptéeaucontexteetauxnouvellesformesdedéfisàreleverdanslesdomainesetaxesstratégiquessuivantes.

Objectifsstratégiquespourlapériode2015-2019

L’objectifessentieldedéveloppementdelaCRMpourlescinqprochainesannéesviselerenforcementdesescapacitésd’organisationetl’accroissementdesesperformancesinstitutionnellesfaceàsamission.Aceteffet,l’objectifglobaldelaCRMpourlapériodeestde:«RenforcerlescapacitésdelaCroix-RougeMalienneafindelapermettredecontribuerefficacementàrépondreauxbesoinsd’améliorationdesconditionsdeviedespopulationsvulnérablessurlapériode2015-2019»Pouratteindrecetobjectifglobal,cinqobjectifsspécifiquesontétédéfinis,àsavoir:

o Contribueràl’améliorationdel’étatdesantéetdubien-êtredespopulationslesplusvulnérablesauMalide2015à2019

o ContribuerauRenforcementdescapacitésdescommunautésàprévenir,àfairefaceetàsereleveràlasuitedescatastrophestoutaulongdelapériode2015-2019.

o Contribueràl’améliorationdelasituationalimentairedespopulationsdanslesrégionsvulnérablesduMalipendantlapériode2015-2019

o ContribueràaméliorerlerespectdeladignitéhumaineparladiffusionduDIH,desprincipesfondamentauxetdesvaleurshumanitairesaucoursdelapériode2015-2019

o RenforcerlescapacitésdelaCRMafinqu’ellesoitplusperformanteàrépondreauxbesoinsdespopulationsvulnérablesentoutesécuritéde2015à2019.


14

IIIMETHODOLGIE

III.1Principesdebase

Engrandesligneslaméthodologiedel’évaluationétaitbaséesurlesprincipesdebaseetlignesdirectricessuivants:unedémarcheparticipativeenvuedurenforcementdescapacitésdetouslesacteurstouchéslorsdecetexercice,uneévaluationaxéesursonutilisation,uneattentionàlaqualitédesinformationsobtenusetlavalorisationdesconnaissancesexistantes.

III.2Déroulement,phasesdel’évaluation

UnplandétaillédetouteslesrencontresetinterviewsréaliséeslorsdelamissionsetrouveenAnnexeII.Lesprincipalesétapesdel’évaluationétaientlessuivantes:

- Etapedepréparation

o BriefingàBruxellesauniveaudusiègedelaCRBo Planificationdelamission:calendrier,organisationdelamissiono Elaborationducadred’évaluation:questionsd’évaluation,critèresd’appréciation,

outilso Collecteetlecturededocuments:DTFduprojet,enquêtes,rapportsd’activités

- Etaped’étudedeterrainauMali

o BriefingàBamakoauniveaudubureaudelaCRBo RencontresàBamakoavecdesreprésentantsdelaCRMo RencontresàSégouavecdesreprésentantsdelaCRMetdelaDRSo Atelierderéflexionavecdesreprésentantsdelasociétécivileetdescentresdesantéo InterviewsindividuellesaveclepersonneldescentresdesantéetlesASACOo Interviews/focusgroupeaveclesbénéficiaires(femmesethommes)o Interviewsindividuellesavecdesreprésentantsdescollectivités(Cercle,mairie)o Interviews/focusgroupeaveclesvolontairesCR,lesrelaisetlesmamanslumièreso Entretiensaveclepersonnelduprojet:chefduprojet,infirmière,animateuro Visitede7CSCometl’URENIàBarouéli

- Etaped’analyseetderestitution

o Analysededonnéescollectées(enquêtes,interviews,atelier)o Préparationdel’aidemémoireetrestitutions

- Etapederédactionetdedébriefing

o Rédactiond’uneversionprovisoiredurapporto SuiteàlaréceptiondescommentairessurlerapportprovisoiredeCRMetCRB,le

rapportfinaletlasynthèseserontrédigésetenvoyésauxcommanditairesdel’évaluation.

III.3Contraintesrencontrées

Lamissions’estdérouléedansdebonnesconditionsgrâceàl’appuidelaCRBetlaCRM.Lescontraintesprincipalesconcernentletempsdédiéàcettemissionétanttrèslimitéainsiquelanondisponibilitéd’unepartiedustaffquiavaitdéjàquittéleprojetetd’unepartiedel’ECDquiétaitenformation.


15

IVRESULTATSDEL’EVALUATION

Danscechapitrenousprésentonslesconstatsfaitslorsdestouteslesétapesdel’évaluationetàtraverslesdifférentesméthodesdecollecteetdetriangulationdesinformations.Pourcefaire,noussuivonslescritèresd’appréciation–pertinence,cohérence,efficacité,efficience,durabilitéetimpact-etlesquestionsd’évaluationyrelativesproposéesparlecommanditaire.

IV.1Pertinence

Est-cequelesactionsconcrètesmisesenœuvredanslecadredeceprojetauprofitdescommunautéssontpertinentesauregarddeleursbesoinsidentifiés?

Pourrépondreàcettequestionnousavonscomparélesprioritésdesbénéficiairesaveclesprioritésretenuesparleprojetd’unepartetd’autrepartnousavonsestiméledegréd’appréciationdesactionsduprojetparlesbénéficiairescibles.Auniveaudesciblesetbénéficiairesduprojetladistinctionaétéfaiteentre:(i)lesystèmedesantésupposédeprendreenchargelamalnutritiondecôtécuratif,(ii)lacommunautéengagédanslapréventiondelamalnutritionet(iii)lesbénéficiairesfinales,notammentlesenfantsdemoinsde5ansetlesmamansenceintesetallaitantesdudistrictdeBarouéli.

Lesactionsréaliséesenverslesstructuresdesanté,notammentleCSRefdeBarouéliavecl’URENI,lesCSCometleursASACO(responsablesdelagestiondesCSCom),ontréponduengrandepartieauxbesoinsdecesinstitutions.Premièrementils’agissaitdesbesoinsentermes:(i)deconnaissancesdupersonnelparrapportdelaproblématiquedelamalnutritionet(ii)d’intrantsafind’assurerlapriseenchargedesenfantstouchésparlamalnutritionaiguesévère.Deuxièmement,unbesoinimportants’estfaitressentirauniveaudufonctionnementetdelagestionparlesASACO.LesformationsdesagentsduCSRefetdesCSComenPCIMAetàl’UNRENIécoledeDioïlaétaientdonctrèspertinentes.AussilesinvestissementsauniveaudesCSComdansledomaineduWASH(accèsàl’eau,incinérateurs)répondaientàderéelsbesoinscaraudébutduprojetmoinsde5%desCSComrépondaitauxnormesWASH.Mentionnonségalementletravaildeplaidoyerparlaprojetpourl’intégrationdelanutritiondanslesprioritésdesacteurslocaux.Lefaitquel’équipeduprojets’estretiréegraduellementdesactivitésauniveaudescentresdesantéaétéuneapprochefondéeenvuedel’autonomisationdecescentresentermesd’intégrationdelanutritiondansleursservices.QuantauxASACO,l’appuifinancierpourassurerlapriseenchargedesenfantsmalnutrisetlesaccompagnants/tesétaitjustifié.LesASACOontégalementétéaccompagnésdanslerenforcementdeleurscapacitéspardesrencontresd’échanges.CesrencontresentredesASACOquifonctionnentbienetcellesquinefonctionnentpasbienontpermisdepartagerlesbonnespratiquesetlesproblèmesvécus.Cependant,àceniveauunvraicoachingdeproximitéafaitdéfautpours’assurerdel’applicationdesbonnespratiquesparlesASACOetdelabonnevolontédetouteslespartiesprenantes(nonseulementlesASACOmaisaussilesmairies,lesDTC,…)pourunegestionsaineetefficace.

Lesstructurescommunautaires(CVS,RC,volontairesdelaCR)ontétéaccompagnéesdanslamiseenplacedesactionsdeprévention,notammentpourl’organisationdesdépistages,desFARN,des


16

démonstrationsculinairesetdescauseries.Cesactionsrépondentnonseulementàlanécessitédedétecterdesenfantsendifficultésmaisaussiàungrandbesoind’améliorationdespratiquesnutritionnellesetd’hygiène,dontlaproblématiqueconstitueunedescausesimportantesdelamalnutritiondesenfantsdemoinsde5ansetdesfemmesenceintesetallaitantes.Pourrépondreauxbesoinsspécifiquesdesmèresentermesd’appuienintrants–précédemmentfourniparlePAM–leprojetainvestitdanslapromotiondesproduitslocauxàtraversl’organisationdesFARN,cequiaconstituéunebonnealternative.Laproblématiquedelaproximitédesnaissances,uneautrecauseimportantedelamalnutritiondesenfantsetleursmères,aététraitéparleprojetpendantdessensibilisationsmaisn’apasfaitl’objetd’unrésultatspécifiqueduprojetcommecelaaétélecaspourdesaspectsdenutritionetd’hygiène.Ilestvraiqued’autresONGytravaillentmaisuneapprochemulti-acteursauraitpuêtredéveloppéepourmaximiserleseffortsparrapportàcesujet.

Leprojets’insère-t-ildanslespolitiquesnationalesetprioritésstratégiquesdupays?

Lacohérenceentrelespolitiquesnationalesetlesprioritésstratégiquesd’unepartetladémarcheadoptéeparleprojetd’autrepartsetraduitparlamiseenapplicationduPCIMA.ParailleurslaCRfonctionnecommeauxiliairedel’Etatcequisupposequ’ellerespectelesnormesetlesindicateursétablis,qu’elleutiliselesmêmesoutilsdecollectededonnéesparl’Etat.PlusconcrètementelleacontribuéàlaformationdesformateursenPCIMAetelleaaccompagnélesstructuresparl’approvisionnementdesmédicamentsselonlescircuitsindiquéparl’Etat.End’autresmots,laCRseconformeàlastratégienationaleengénéraletparticulièrementdanslecadredeceprojet.Enplus,leprojetmontredenouvellespistesàl’Etat,parexempleparl’approcheFARNquiestuneinnovationetmontreàl’Etatdesalternativespourpromouvoirlaprévention-moinschèrequelapriseencharge–etainsi,pouréviterquelamalnutritions’installe.

Leprojets’insère-t-ildanslecontexteinstitutionnelets’appuie-t-ilsurlesstructuresofficiellesafinderenforcerl’existant?

Pourlamiseenœuvredesactionsduvoletcuratif,leprojets’esttoutàfaitappuyésurlesstructuresofficiellesexistantes.LesactivitéssontmisesenœuvreparlesstructuresdesantéprésentesàBarouéli,notammentl’URENIduCSRefetles26CSCometontainsicontribuéaurenforcementdecesstructures,parlesformations,équipements,intrantsetinfrastructures.Parailleursl’URENIdeBarouéliestconsidéré-parlesresponsablesdelasanté/nutritionauniveaurégional-commeunmodèle;demêmepourlesFARNqui-selonlesmêmesresponsables-méritentàêtrevulgarisésdanstouteslesrégions.Aussi,lacollaborationetlasynergieentrel’équipeduprojetetlesstructuresofficiellesontétépositivementappréciées.Lesreprésentantsdesservicesétatiquessonttrèssatisfaitsdeladémarcheparticipativeduprojetetdelacollaborationsurleterrain.Cependant,Ilestressortid’uneenquêtemenéeparl’ATNdelaCRB«qu’unefaibleproportiondesacteurslocauxaparticipéàl’identificationetàlaplanificationduprojet.Deplus,iln’existepasd’organedegestionduprojet(typecomitédepilotage)impliquantlesacteurslocaux.LesdécisionssurlesorientationsduprojetsontprisesparlaCroixRougeetcommuniquéesauxautoritéslocales,auxservicestechniquesdel’Etatetauxcommunautés.Ainsi,endehorsdel’exécutionconjointedesactivités,lesacteurslocauxneparticipentpasàlagestionduprojet(prisededécision,gestiondesressources,…)»3.

3Facteursdeterminantl’appropriationdesprojetsparlesacteurslocaux:CasduprojetdenutritionsoutenuparlaCroixRougedansledistrictsanitairedebaroueli,RégiondeSégou,RépubliqueduMali,2017,E.Somda


17

Quantàlapréparationduretrait,leprojetainvestitdanslasensibilisationdespartiesprenantespourfairecomprendrequ’actuellementilnes’agitplusd’unesituationd’urgenceetquelesmodalitésd’appuidevraientchanger.Ainsileprojetaoptépourdesactionsdégressives:lemédecinsuperviseurn’aplusétéactifdansleCSRefdepuisfin2016;demêmepourlesinfirmierspayésparleprojet.Ils/ellessesontretirésprogressivementdesCSCompourlaisserletravailaupersonnelCSCom.Desmesuresontétéprisespourunecontributiondégressiveauxcoûtspourl’évacuationdesenfantsauxCSRef,pourl’acheminementdesintrantsnutritionnels,pourlapriseenchargedesaccompagnants/tesetpourlesanalysesetmédicaments.Malgréleurréticence,lesASACO,leCSRefetleConseildecercleontétéresponsabiliséspourlagestionetpriseenchargedecesfrais.UneanalysedufonctionnementdesASACOaétéfaiteainsiquel’organisationdeséchangesentrelesASACOquimarchentbienetlesASACOquinefonctionnaientpasbien.

Ilnoussemblepertinentdeseretirerdudistrictaprès7ansd’appuietd’accompagnement.Parailleurs,lesacteursdel’Etat,représentantsdelaDRSetlaCRMsontégalementd’accordsurlefaitqueletempsasuffitpourrenforcerlesstructuresétatiquesetlesassociationscommunautaires.Lefaitqueleretraitaétéaccompagnéparunprotocolededésengagementetd’unpland’action«dynamique»estunpointfort.Legranddéfiestmaintenantlamiseenœuvredesengagementscequidemandeunsuivirigoureux.Notonscommepointfaiblequ’iln’ypaseulaformulationd’unrésultatspécifiqueavecdesindicateurspouraccompagnercettephasederetraitpermettantdemieuxsuivrelaconsolidationdesacquisetlapréparationdel’avenir.

IV.2Complémentarité/Cohérence

Quelleaétélavaleurajoutéedelacollaborationaveclesservicestechniquesdel’Etatauniveaunationaletlocal(Barouéli)?

Atraverslacollaborationaveclesservicestechniquesdel’Etatauniveaulocal(régionetdistrict)leprojetapuvaloriserlescompétencesetleleadershipdesagentsdesantéd’unepartetutiliserlesinfrastructuresd’autrepart.LaproximitédesservicescommeleCSRef,lesCSComouleSLDSESapermisde“garderledoigtsurlepoignet”etdevaloriserlesconnaissanceslocales.Ils’agitdesconnaissancessurlespratiquessanitaires,nutritionnelles,d’hygiènemaiségalementdesinformationssurlefonctionnementdesdifférentesinstitutions.Plusparticulièrement,ilestimportantdecomprendrelesrelations(depouvoir)entrelesdifférentsacteurs,notammentleshommesetlesfemmes,lesagentsdesantéetlesassociationsvillageoises,lesASACO,lesmairiesetlesCSCom,etc.Ilestégalementàsoulignerquelesacquisdelacollaborationaveclesservicestechniquesdel’Etatdonnentunelégitimitéauxinterventionsmaisilestàregretterquelesapportsfinanciersdel’Etatrestentencoretimides.

Quantàl’approcheFARN,ledegréd’implicationdudistrictsanitaire,notammentduPointFocalNutrition,dansledéveloppementdecetteapprocheaétérestreinte.Cependant,lesDTCouChargésdeNutritionontparticipéàtoutleprocessusdemiseenplacedesFARNdansleurzonedecouverture.Ilyaeuquelquesfoisdesabsencesliéesàleurcalendrier.

Lesautresacteursdedéveloppementintervenantdanslazoneont-ilsétéprisencompteetdessynergiesont-ellesétéinitiéesetvaloriséesensuffisance?

CommeautresacteursdedéveloppementdansledistrictdeBarouélietactifssurdesthèmesayantunlienaveclamalnutrition,nouspouvonsciter:UNICEF,PlanMali,ASDAP,Help,Kilabo,lesradioslocales


18

affluéesàl’URTL.LeprojetacollaboréavecplusieursdecesstructuresauniveauduterrainpourdesquestionsdeWASH(Help),pourlesintrants(UNICEF),pourlaquestiondelaplanificationfamiliale(ASDAP,MarieStopes)oulesradioslocales(sensibilisation).Ainsi,leprojetadécidéd’utiliserlesmoyensprévuspourlaconstructiondesincinérateursàd’autresfinsparcequel’ONGHelpavaitprévuunbudgetpourlemêmeobjectif.Cependantnousnepouvonspasdirequ’unevraieharmonisationousynergiedesinterventionsafindemarierleseffortsoud’éviterdesdoubluresontétélecasetceciparmanquedecadredeconcertationmultisectorielàBarouéli.Enplus,ladifficultérésidedanslefaitquelesprojetsontd’autrestrajets-lesunssontdéjàencoursquandd’autresarrivent,lesunsdatentverslafinquandd’autresn’ontpasencorecommencés.Pourtantilyadebonnesraisonspourfavoriserl’harmonisationetlasynergiecarlesbesoinssontimportants-ilya251villagesdansledistrictdeBarouéli-etlesmoyenssontlimités.Ilestdoncindiquédepartagerlesresponsabilitésetengagements,debienrépartirlesmoyensetdevalorisercequiexistedéjà.Parexemple,l’ONGKilaboestentraindedémarrerdansledistrictàBarouélientreautresavecdesdémonstrationsnutritionnellesetladistributiondekits.L’expertiseetlematérielduprojetdelaCRpourraientetdevraientêtrevalorisésparl’ONG.

Leprojetest-ilencohérenceaveclastratégiedelaCRM?

Nouspouvonsconfirmerqueleprojetestencohérenceaveclesobjectifsetlesstratégiesdéployéesactuellement.Eneffet,l’objectifglobaldelaCRMpourlapériode2015-2019estde:«RenforcerlescapacitésdelaCroix-RougeMalienneafindelapermettredecontribuerefficacementàrépondreauxbesoinsd’améliorationdesconditionsdeviedespopulationsvulnérablessurlapériode2015-2019»4.Pourcefaire,laCRMaoptédetravaillerdansledomaine:(i)delasanté,(ii)durenforcementdescapacitésdescommunautésàprévenir,àfairefaceetàsereleveràlasuitedescatastrophes,(iii)delasécuritéalimentaire,(iv)desprincipesetvaleurshumanitaires,(v)dudéveloppementorganisationneletinstitutionneldelaCRM.Lesdomainesd’interventionetlesactionsduprojetsontdoncenparfaiteharmonieavecleplanstratégiqueencoursdelaCRM.

DansleplanstratégiquedelaCRMilestégalementstipuléquelaCRMentretientdesrelationsdecollaborationétroiteaveclesservicestechniquesdel’Etatdontelleestsenséeaccompagneretsoutenirlesactionsenverslespopulationsdansledomainehumanitaire.Cettecollaborationsetraduitgénéralementparlaparticipationmutuelleauxactivitésaveclesservicesdelasanté,laprotectioncivile,ledéveloppementsocial,entreautresettousautresdépartementstechniquestraitantdesthèmesd’intérêts(eaupotable,sécuritéalimentaire,élevage,etc.).CommeditplushautlacollaborationentrelaCRM-entantqu’auxiliairedel’Etat-etlesservicestechniquesdel’Etataétéuneréalitéetunevaleurajoutée.Demêmepourl’applicationduprincipedevolontariatcarpourlamiseenœuvredesesactions,laCRMmobilisedesagentsvolontaires,issusdescommunautésetrépartisàtouslesniveauxdupays.LeprojetaadoptécettemêmestratégieetacontribuéaurenforcementorganisationneletinstitutionneldelaCRMetparticulièrementdescapacitésdesbranchesdelaCRdansledistrictdeBarouéli.

4Planstratégiqued’interventionetedéveloppementdelaCroixRougeMalienne2015–2019,48p.


19

IV.3Efficacité

Avantd’aborderlesquestionsd’évaluationparrapportàl’efficacitéduprojet,nousprésentonslesdonnéesdisponibles(verslafinduprojet)afind’apprécieràqueldegréleprojetaréalisésesobjectifsetaobtenulesrésultatsattendus.

Objectifspécifique

Pourmesurerl’atteintedel’objectifspécifiqueduprojet,notammentl’améliorationdel’étatnutritionneldesenfantsdemoinsde5ansetdesfemmesenceintesetallaitantes,laprévalencedelamalnutritionaigüe,delamalnutritionchroniqueetdel’insuffisancepondéralesontlesindicateurslesplusparlants.Cependant,cesindicateursn’ontpasétéreprisdanslecadrelogique.Auniveaudel’objectifspécifiquenoustrouvonsplutôtdes“proxyindicators”aveccommesourcesprincipales,desenquêtesnutritionnelles(CAP)5,WASHetdesrapportsd’activités.Danslestableauxsuivantssontprésentéeslesdonnéeslesplusrécentesde2017.

LesdonnéesduTableau1montrentqueleprojetn’apastoujoursatteintleciblemaissinouscomparonslesdonnéesdubaselineaveclesréalisationsen2017,nouspouvonsconfirmerqueleprojetacontribuédefaçonsignificativeàl’améliorationdescapacitésetdesconditionsdetravailauniveaudesCSCompourlesnormesd’intégrationdelanutrition:de10%àpratiquement70%etde5%à60%pourlesquestionsdeWASH.

Tableau1:Indicateursp/ràl’objectifspécifique6

Indicateurs Baseline Cible 2017%deCSCOMremplissantdesnormesd'intégrationdelanutrition ≤10% >50% 69,6%

%deFEFAadoptent4desbonnespratiquesnutritionnellesdanslesménages. ≤20% >60% 33,7%

%deCSCOMremplissantdesnormesWASH ≤5% 100% 60%

Lesrésultatsparrapportàl’adoptiondesbonnespratiquesnutritionnellesparlesfemmesenceintesetallaitantessontmoinspositifscarseulement33,7%desfemmesinterviewéesadoptentlesquatrebonnespratiques.Enplus,l’enquêteCAPspécifieque:42,6%desFEFAconnaissentcequ’une«bonnealimentationdesFEFA»comprend,19,8%connaissentl’importancedesupplémentationenfer,100%desFEFAadoptentaumoinsunebonnepratiquenutritionnelle,84,1%enadoptentdeuxbonnespratiqueset52,5%desfemmesappliquenttroisbonnespratiques.

Nosvisitesauxvillagesnousontmontréqueparfoislesfemmesconnaissent-parexemple-plusdebonnesalimentationsdesFEFAqu’initialementpensécarunediscussionenfocusgroupepermettaitd’approfondirlesdiscussionsetdedécouvrirlesconnaissancespasexprimées.

5L’enquêteCAPaétémenéedans41villages;danscetéchantillonnousretrouvons13villages/sitesFARN,soit31,7%del’échantillon.Autotal,1182femmesontétéenquêtées.Parmielles,203sontmèresd’enfantsayantétésuivienFARN,soit17,2%.Environunefemmecibléesurdeuxsontdesfemmesenceintesetallaitantes,soit53%.Pourcetteenquête,lesoutilsdecollectecomprenaient:(i)unefichededénombrement;(ii)unefichedesélectiondesménages;(iii)unquestionnaireFEFAetMamanFARN;(iv)unquestionnaireANJEetEnfantFARN

6EnquêteCAP2017–EvaluationWASH2017–Rapportsd’activités2017


20

Résultat1:Lesenfantsdemoinsde5ansontunaccèsàunepriseenchargedelamalnutritiondequalitédansledistrictsanitairedeBarouéli

Tableau2:Indicateursp/raurésultat17

Indicateurs Baseline Cible 2017

%dedépistagedesenfantsde6-59mois 80% 100% 97%

tauxdeguérisonenURENI80% 98%

98%

tauxdeguérisonenURENAS 99,3%

tauxdedécèsenURENI8% <2%

2%

tauxdedécèsenURENAS 0,07%

tauxd'abandonenURENI10% <3%

0%

tauxd'abandonenURENAS 0,4%

%deprestataireconnaissantetappliquantleprotocolePCIMA 33% 100% 94%(*)

(*)%depersonnesforméesenPCIMA

Lesdonnéesrelativesaurésultat1montrentquelesenfantsdemoinsde5ansonteffectivementunmeilleuraccèsàlapriseenchargedelamalnutritionqu’ilya2ans.CeciestdûàunmeilleurdépistagedesenfantsendifficultésetdemeilleuresprestationsauniveaudesCSCometURENI.Surtoutlefaibletauxd’abandonàl’URENASsembledémontrerundynamismedanslesuivicommunautairedesenfantsadmisetaussiunebonneadhésiondelacommunautéauprogrammePCIMA.Lefaitque94%desprestatairesontétéformésenPCIMAestunatout.Cependant,lefaitd’êtreforméneveutpasdireautomatiquementquelesconnaissancessontégalementappliquées.Lorsdesvisitesdeterrainnousavonsconstatéparexemplequel’accueildanslesCSComn’étaitpastoujoursdequalité.Ilestdonctrèsimportantd’assurerunsuivirégulierparlal’EDC.Uneremarqueàl’égarddelaméthodologied’estimationdelabaselineetlavaleurcibledesunitésURENASetURENIconcernelefaitqu’unemêmevaleurciblededécèsetd’abandonn’estpastrèslogiquecarlemodedesuiviestdifférentenURENI(MASaveccomplicationsmédicalesenhospitalisation)etenURENAS(ambulatoireunefoisparsemaineMASsanscomplication).

Résultat2:lapopulationdeBarouéli,etenparticulierlepersonneldesanté,améliorelespratiquesd’hygièneetdegestiondel’eau


Indicateurs Baseline Cible 2017%deFEFApratiquantlestechniquesdelavagedemaindanslesménagesaux5momentscritiques - >70% 17,1%

%deménagesdisposantdelatrinesbienentretenues - >80% 59%%desCSCOMbénéficiantd’unaccèsàl’eauetassurantlagestion

20 100%24/26

%desCSCOMbénéficiantd’uneincinérationdesdéchets. 18/26

7EnquêteCAP–EvaluationWASH–Rapportsd’activités20178idem


21

L’hygiène,unedesraisonslesplusimportantesdemaladiesetainsidemalnutritionresteunpointd’attentioncarlasituationauniveaudesménagesestendessousdelacible.Laformationdesenseignants/tesestunpointfortparrapportàcetteproblématiquecarcesontsouventlesenfantsquidonnentlebonexempleàlamaison.IlestégalementfortregrettablequedeuxCSComn’ontpasaccèsàl’eaucarils’agitd’unfacteuressentielpourlebonfonctionnementd’uncentredesanté.Cettedifficultés’expliqueparlefaitqueleprojetn’apasprévudesmoyenspourdegrosinvestissements(nouveauxforagesp.ex.)maisasurtoutfocalisésurlaréparationdeséquipementsexistants.AlorsleCSComouvertrécemmentn’apasdepointd’eau;onnoteégalementl’échecd’essaidepompagedansundesCSCom.

Résultat3:Lesfemmesenceintesetallaitantesadoptentlesbonnespratiquesnutritionnellesd'alimentationdunourrissonetdujeuneenfant.


Indicateurs Baseline Cible 2017%d'enfantde0-5moisallaitésexclusivementausein 30% 60% 77,7%%d'enfantde6-23moisrecevantunealimentationdecomplémentadéquate 9% 50% 65,2%

%d'enfantsde12-59moisrecevantunesupplémentationenvitamineAtouslessixmois 60% 80% 103%

%d'enfantsde12-59moisdéparasitétouslessixmois 60% 80% 92%

%d'enfantsde6-23moissupplémentésenpoudredemicronutriments 0% 40% 49%

%deFEFArecevantunesupplémentationenfer/acidefoliquependantlagrossesseet42joursaprèsl'accouchement

25% 65% 8%

Apartl’indicateursurlasupplémentationenfer/acidefolique,touslesindicateursontdépassélacibleetnouspouvonsdoncconfirmerqueleprojetacontribuéàl’améliorationdespratiquesnutritionnellesd’alimentationdunourrissonetdujeuneenfant.Surtoutleprogrèsimportantdel’allaitementexclusifauseindesnourrissonsnoussembletrèsimportant.Parailleurs,l’enquêteCAPdejuin2017fournitd’autresinformationsintéressantes,parexemplelefaitqu’unenfantsurdeuxreçoitdesalimentscomplémentsàpartirde6moiscequiestunepratiqueàencourager.L’enquêtenousinformeaussidufaitque4FEFAsur5onteuaumoinsuneconsultationprénatale,que98%desFEayantfaitlesCPNontreçudescomprimésdefer/acidefoliquetoutlelongdelagrossesselorsdesCPN;que2/3ontcontinuéàprendredescomprimésdeferaprèsl’accouchementdudernierenfantvivantmaisseulement8%onteffectivementavalélescomprimésdeferjusqu’à42joursaprèsl’accouchement.Laprincipaleraisonquijustifiel’arrêtdelapriseduferestlefaitdeseffetsindésirables.

LesFARN

L’absencedesvaleursciblespourindiquerlaperformancedesFoyersd’ApprentissageetdeRéhabilitationNutritionnelleparleprojetnepermetpasdeseprononcersurl’efficacitédesFARN.Cependant,ilnoussemblepertinentdeprésenterquelquesdonnéespourmontrerl’intérêt,letempsetl’énergiedédiéeàcetteactivité.Eneffet,l’approcheinnovanteabeaucoupcontribuéàl’amélioration9EnquêteCAP2017


22

despratiquesnutritionnellesetàéviterquelesenfantsetlesmèresensituationdeMAMpassentaustadedeMAS.AinsilesFARNontétéunebonnealternativepourlemanqued’intrantsMAMdanslesCSComàcauseduretraitduPAM.GrâceauxFARNlescommunautésontunebonneestimedeleursconnaissancesetdeleursressourceslocalespourluttercontrelamalnutrition.

Ilétaitprévud’organiser50FARNaulieude40maisleretarddedémarrageduprojetetl’investissementintensedesagentsdanslesFARNpouvantimpactersurlesautresactivitésontétéévoquéspourjustifiercetécart.

Tableau5:DonnéesFARN

Lefaitque94,4%desenfantsontgardéunbonétatnutritionnelaprèslesFARNestuneinfirmationencourageantemaiselleestàrelativisercarl’enquêteCAPnementionnepasaprèscombiendetemps.Pourcequiestdutauxd’abandon(0%),ilindiqueunebonneacceptationdesFARNetunebonneobservanceparlesmèresd’enfants.Lespratiquesnutritionnellesdesoinsauxenfantsetlesépisodesmorbides(diarrhée,vomissement,fièvre)ontétémentionnéespourexpliquerlefaiblegaindepoids(5,7%)Quelaétél’apportduprojetentermesderenforcementdecapacitésdescentresdesantétantpourlevoletcuratifquepréventif?

Commedéjàmentionné,leprojetentenantcomptedescapacitésinstitutionnelless’estconstruitautourdurenforcementdecapacitésdespartiesnationalesetdurenforcementduplateautechniquedescentresdesanté(infrastructuressanitaires,matérielsanthropométriquesetKitsWASH).TousleschargésdenutritiondesCSCometdel’URENIontétéforméssurleprotocolePCIMAavecunsuivi/évaluationparrapportàl’intégrationdesactivitésdenutritiondanslePMAdes26CSComdudistrict.Lesrencontresd’échangessurlesbonnespratiquesentreASACO,DTCetChargésdeNutritionpargroupede3à5CSComontpermisauxagentsdesantédedresserdesrecommandationsentrepairs.LepersonneldelaDRS,duCSRefetdesCSComaégalementfaitconnaissanceaveclanouvelleapprocheFARN.

Sujet DonnéesOrganisationdeFARN 40MamansLumièresformées(dépistage,démonstrationnutritionnelle,communicationpourlechangementdecomportement) 160

Mèresd'enfantsbénéficiaires(initiationauPB) 559TauxdesuccèsenFARN(>ou=200gen12j) 94.3%(n=529)Tauxd'échec(<200gen12jours) 5.7%(n=32)Tauxabandon 0%%defemmesquicontinuentàappliquerlesnotionsapprisesdanslesFARNencequiconcernel’alimentationdesenfants 56,7%

%demèresbénéficiairesdesFARNquicontinuentd’utiliserleMUAC(périmètrebrachial)pourlesuivinutritionneldeleursenfantsetdeceuxdeleurentourage

97,4%

%desenfantsontgardéunbonétatnutritionnelselonlepérimètrebrachial 94,4%

%desenfantsdépistésmalnutrisaigussévère 5,6%


23

LapriseenchargedesenfantsensituationdemalnutritionaigüeaétéappuyépardessubventionsgéréesparlesASACO(subventiondelaréférencecontreréférence,transportdesintrants,fraisdeconsultation).LeCSRefaégalementétéappuyépourlaréalisationetlesuividesactivitéscommelescampagnesdedépistage,SIAN,JNV,CPS).Enplus,leprojetaappuyéleCSRefenpersonnelencasdebesoin.Encequiconcernelesinfrastructures,lapremièreannée5PMHet2foragesdanslesCSComainsique18latrinesontétéconstruites.En2017,10pointsdanslacommunauté(villagesFARN)et17latrinesontétéréhabilités.

Quelaétél’apportduprojetentermesderenforcementdecapacitésdelaCRM?

LaCRMesttrèssatisfaitdesacquisduprojetencequiconcernelerenforcementdescapacitéstechniquesen«nutrition»carc’estuniquementaveclaCRBquelaCRMaeuàexécuterdesprojetssurcettethématique.L’engagementd’unspécialisteennutritionaussibienauniveaudelaCRMqu’auniveaudelaCRB(ATN)arenforcélesdeuxstructures.Enplus,lacollaborationentrelesdeuxéquipes:(i)lessupervisionsconjointes,(ii)lepartagedemêmesapprochesetoutilsou(iii)ledéveloppementparticipatifduplandedésengagement,ontpermisàlaCRMdes’approprierdesconnaissancesetdeconstruireunebonneréputationenmatièredeluttecontrelamalnutrition.

LeprojetaégalementfavorisélamiseenplaceoularedynamisationdescomitéscommunauxetvillageoisCRMetdevolontairesdanstouslesvillages.Mentionnonsaussilaformationen«premierssecoursetsantéàbasecommunautaire»(PSSBC)de583volontairesdelaCroixRougequiamarquélesVCRetaamenécesconnaissancesjusqu’auvillage.Andlastbutnotleast,leprojetafinancélaconstructiondusiègedelaCRMàBarouélimaisaumomentdel’évaluation,laréceptiondéfinitivedelaconstructionn’avaitpasencoreeulieuàcausedesdéfautsconstatés.

Est-cequelastructureduprojet,l’implicationdesbranches(etdeleursvolontaires)etleurrôledansceprojetapermisunemiseenœuvreefficaceduprojet(apportdelaCRM)?

Levoletprévention/promotionabeaucoupbénéficiédel’implicationdesbranchesetdeleursvolontairesdelaCRcarils/ellesontparticipéetguidélessensibilisations,causeries,démonstrationsculinairesainsiquelesactionsdedépistage.GrâceàlareprésentationetstabilitédesVCRsurtoutleterritoireetleurengagementpourlacausedelamalnutrition,leprojetapufaired’importanteséconomiescartouteactiondemoinsde4heuresn’estpashonoréefinancièrement.Leursexpériencesenvolontariatetenorganisation/structurationacontribuéégalementàlastructurationdesCVSquiontvulejourouontétéredynamisésdurantceprojet.

Dansquellemesurelesactivitésetlamobilisationcommunautaireinsuffléedanslecadredeceprojetontcontribuéàl’atteintedesrésultatsduprojet?

Lamobilisationdescommunautésaétéundesélémentsessentielspourl’atteintedesrésultatsduprojet.Premièrement,ledispositifcommunautaireaétérenforcéparlamiseenplacedesCVS.Ensuite,lesmembresactifsdecescomités–entotal590-ontétéforméssurlestechniquesdedépistage,desdémonstrationsnutritionnelles,lesmessagessurleWASHouencoresurlestechniquesdecommunicationpourlechangementdecomportement.L’extraitd’unrapportd’activitédonneuneidéedelamobilisationcommunautairedansladiffusiondesmessagesetleurapportdanslechangementdecomportements.


24

«LesdémonstrationsculinairessontorganiséesdanslacommunautéparlesmembresCVSetsousfinancementtotaldesfemmes.Autotalpendantlapériodederapportage(premiertrimestre2017)131séancesdonnantensomme548séancesdedémonstrationsnutritionnellesréaliséesdepuisledébutdesactivitésavec13.291participantsdont12.081femmes.»«LesmembresCVSdansles251villagesdudistrictsanitairedeBarouéliavecl’appuides15animateursprojetmènentdanslacommunautédesséancesdeCauserieéducative,VisitesàdomicilesurlesthématiquesWASH-in-NUT.Durantlapériodederapportage(premiertrimestre2017)673séancesdeCauserieéducativeayanttouché10.340personnesdont9.332soit90%desparticipantsélevantà1.884lenombretotaldeCauserieéducativeayanttouchées32.069personnesdont24.664femmes,646Visitesàdomiciledans646ménagespourdemultiplesraisonsentreautresabsencelorsd’uneséancedepriseenchargeafind’éviterunabandon,labonneutilisationdeskitWASH,l’adoptiondesbonnespratiquesd’hygièneetd’assainissementdanslesménages,lapratiquedesCPNainsiquelasupplémentationenFeracidefolicparlesFE/FA.»«LesémissionsradiophoniquesavecréalisationdetablesrondesautourdelaPriseenChargedelaMalnutritionetWASH,desdébatsàlaradio,diffusiondesmessagesportantsurlesactivitésduprojet,desémissionsjeuxconcourssurlesaspectsWashennutritionetdestémoignagespar3radioslocalestoutesaffluéesàl’URTL(uniondesradiosettélévisionslibres)quiontaupréalablesignéesuncontratdeprestationdeservicesaveclaCRM/CRB.»

Source:Rapporttrimestrieldesactivités,du1erJanvierau25Mars2017,Dr.ALMahadyTouré

Mentionnonségalementlaformationde121enseignants(12femmeset109hommes)ducentred’animationpédagogiquedeBarouélisurlesAENetlesPFEavecdesthématiquessurlaPFetlepaludisme.Touscesgensontcontribuéetcontribuerontauxchangementsdecomportement,d’attitudesetdepratiquesenfaveurdel’améliorationdelasantéetl’étatnutritionneldespopulationsengénéraletdesnourrissonsetleursmèresspécifiquement.

Lescontributionsdescommunautéspourl’organisationdesFARNontétéparticulièrementimportantes:(i)laconstructiondel’abri,(ii)lescontributionsfinancièresouennaturepourlesdémonstrationsnutritionnellesetculinaires,(iii)l’engagementdesagentsdesantécommunautaire,lesCVSetlesmamanlumièressansoublier(iv)l’appuideschefsdevillage,lesmairesetlesgroupementsdefemmes.ParailleursaprèslesFARNuneaugmentationdelafréquentationdesCSCompourlessoinsprimairesaétéconstatée.

Lesrencontresd’échangessurlesbonnespratiquesentreASACO,DTCetChargésdeNutritionpargroupede3à5CSComontcontribuéaurenforcementdescapacitésorganisationnellesdesASACO.Ils’agissaitdesvisitesd’échangesentredesASACOquifonctionnaientbienetcellesquinefonctionnaientpasbien.Desmicro-plansderenforcementdesCSComontétéélaboréssurbasedesinsuffisancesconstatéeslorsd’uneévaluationen2016.


25

Cesactionsonteucertainementleursmérites,cequiestd’ailleursmontréparlesgraphiquesquivisualisentledégréed’intégrationduPCIMAetlesavancementsfaitesentrelesdeuxévaluationsquionteulieudurantleprojet(premièreévaluationenrouge,deuxièmeévaluationenbleu).

Graphique1:IntégrationduPCIMAselonles7critèresd’évaluation

Pourtouslescritèresd’évaluation:financement,approvisionnement,RH,SIS,qualitéetparticipationilyadesprogrèsànotersaufpourlaquestiondelagouvernance(voirGraphique2).Parmilespointssaignantsnousnotonslaplanification,lasupervisionetlemonitorage.Atitreillustratif:seulement7ASACOsur26disposentd’unplanopérationnelpour2017,10ontunegestionfinancièrerépondantauxnormes,lasupervisionetlemonitoragesontproblématiquespourtouslesASACO.LeprésidentdelaFELASCOMconfirmequebeaucoupdesASACOontdesproblèmes.Ilestimequesur26associations,10fonctionnementcorrectement,10autresontdesdifficultésmaisarriventà(sur)vivreet6ASACOontderéellesdifficultés.Parmilescausesdedisfonctionnementonnote:l’analphabétismedesmembresdesASACO,lafaiblecapacitéengestion,lesfaiblesrevenusparmanquedeclientèle(petitesairesdesanté,mauvaisaccueil)ouencorelamauvaisevolontéoulesmalversations.

81%

34%

89%

83%

49%

85%

75%

0%

20%

40%

60%

80%

100%A.Financement

B.Gouvernance

C.Approvisionnement

D.RHE.SIS

F.Qualité

G.PC


26

Graphique2:Appréciationlel’axe«Gouvernance»

Dansquellemesurelesaspectsliésaugenreont-ilsétéprisencomptedansleprojet?

Leprojetacontribuéd’unepartaurenforcementdupouvoirdesfemmesetd’autrepartainfluencélesrelationsdepouvoirentreleshommesetlesfemmes.Aussibienauniveaucuratifqu’auniveaupréventiflesfemmesenceintesetallaitantesétaientparmilespremièresbénéficiairesensembleaveclesenfantsdemoinsde5ans.Decettefaçonleprojetaprisencomptedesbesoinsspécifiquesdesfemmes,notammentleursantéetcelledeleursenfants,uneresponsabilitéquileurrevientsouvent.CependantleretraitduPAMdudistrictdeBarouélietlemanqued’intrantsMAMdoiventêtreconsidéréscommedesfaiblessesmaisquionttrouvédesalternativesdanslapromotiondesproduitslocaux.

Auniveaudecertainshommesunchangementdecomportementaétéconstatédanslesensqu’ilss’intéressentàlasantédespetitsenfants,qu’ilsnes’opposentplusqueleurfemmesetenfantsvontauCSCometencasd’évacuation,qu’ilslesaccompagnentàl’URENIetpassentleséjouràBarouélijusquel’enfantsoitguéri.LeshommesontégalementmanifestéleurintérêtpourlaproblématiqueparleurparticipationlorsdesFARNetl’accompagnementdesfemmesdanslapratiquequotidienne,notammentl’applicationdesconnaissancesacquiseslorsdesfoyersd’apprentissage.Certainesfemmesontcommencélejardinagesuiteauxformationsreçues.Cependant,lesrapportsd’activitésfontréférenceàlafaibleparticipationdeshommesentantqueprincipalfacteurinfluençantsurlesuivideCPNparlesfemmesfauted’accompagnementdeleurmari(d’ordredécisionneletfinancier)etànécessitédefaireparticiperlemaximumd’hommesauxséancesdecauseriecarc’esteuxquiontlepouvoirdedécisiondanslesménages.

Laformationetlapromotiondesmamanslumièresonteuuneffetsurleurstatutsocialdanslescommunautés,demêmeparleurparticipationauxCVSouauxASACO.Leprojetacertainement

0%10%20%30%40%50%60%70%

B.Gouvernance-moy

1.Planifica�on

2.Fonc�onnalité

3.Ges�onfinancière

4.Supervision

5.Monitorrage

Eval2Eval1


27

contribuéauchangementdelaperceptiondespopulationsparleconstatqueleshommesetlesfemmesontassurélesmêmesresponsabilités,quelesanimateursetlesanimatricesavaientlesmêmesfonctionsettravaillaientdanslesmêmesconditions.Aussideplusenplus,leshommesetlesfemmesdiscutentdebeaucoupdeproblèmescequin’étaitpaslecasavant.

Quelsélémentsontétéunfreinouunlevieràl’atteintedesrésultats?(delaCRM)

Laprisedeconsciencedelaproblématiquedelamalnutritionparlespopulationsaétémentionnéeparpresquetousnosinterlocuteurscommelevierleplusimportantàl’atteintedesrésultats.LefaitaussiquelaCRMaoptéderépliquerl’approcheFARNexpérimentéeàNiorodanslecadredeceprojetaétéunfacteurfavorisant.Demêmepourcequiestdel’engagementdescommunautés,lesleadersetsurtoutlefaitquelesfemmes(mamanslumières)ontétémisesaucentredel’action.

Commefreinsàl’atteintedesrésultatsnousretenons:(i)ledémarragetardifduprojetetparticulièrementlerecrutementdupersonnelduprojet,(ii)leturn-overdupersonneldesanté,(iii)lefaitquelePAMs’estretiréetn’apasassurélesintrantsMAMet(iv)lefaibleengagementetorganisationdecertainsCVSetASACO.Encequiconcerneladisponibilitédupersonnelduprojet,laplupartdespersonnesrecrutéesontréellementfonctionnédemars2015àaout2017,doncpendant17moisaulieude24mois.AuniveaudesCSCometCSReflagrandemobilitédupersonneln’apasfavorisél’intégrationdelaPCIMAcaràchaquefois,leprojetadûassurerlaformationdunouveaupersonnel.LanondisponibilitédesintrantsMAMdanslesCSComaparfoisdécouragélesmèresdeserendreaucentredesantéetparcefaitellesn’ontpastoujoursfaitlesconsultationsnécessaires.LesdifficultésconstatéesauniveaudesCVS,parexempledesmembresnonactifsoudesengagementsdescommunautéspourappuyerlesCVSnonrespectésontfreinélesactivitésdedépistage,dedémonstrationsnutritionnellesetdesensibilisationàcertainsendroits.LesdifficultésdesASACOonteudeseffetssurlesservicesrendusauniveaudesairesdesantécequia,àsontour,eudesrépercussionssurl’accèsdesenfantsetleursmèresauxsoinsdequalitéetsurleursanté.

IV.4Efficience

Dansquellemesurelesmoyensmisàdispositionont-ilsétéadéquatementutiliséspouratteindrelesrésultats?

Letempsprévupourl’évaluationn’apaspermisd’analyserdefaçondétailléel’utilisationdesmoyensmisàladispositionpourl’atteintedesrésultats.Néanmoins,leséchangesaveclesacteursduprojetetl’analyserapidedesmoyensdisponiblesetutilisés(voirtableauX)nousinformequelacomposantelaplusimportante,notammentleprogrammesocial,n’auraconsomméque84%desmoyensprévus.Cetécarts’expliqueparleretarddurecrutementdesagentsdeprojetetparlaréorientationdubudgetprévupourlesFARN(40aulieude50)danslesoucidenepasimpactersurlesautresactivitésvul’investissementintensedesagentsdanslesFARN.L’écartauniveaududépistage,référencementetsuividesenfantsdanslacommunautés’expliqueparlefaitquecetteactivitéaétécoupléeavecd'autrescampagnesdemasse(paludisme)afind’optimiserlesmoyens.Lebudgetpourlemonitoringn’apasétéutilisécommeprévucarunemissionconjointedesupervisiontrimestrielleavecl'ECDn'apuêtrefaitedûauretarddudémarrageduprojet.Lereliquatauniveaudessalairesdupersonneldeprojetaétéutilisépourl’engagementd’unATadministratifetfinancierpourassisterl’équipedanslaclôtureduprojet.


28

L’implicationdesvolontairesa-t-ellecontribuéàuneallocationplusefficientedesressources?

L’implicationdesvolontairesaeffectivementcontribuéàuneallocationefficientedesressources.Facilementmobilisable,lesCVSetlesvolontairesparleurengagementpouvaientserendredisponiblesauxservicesdelacommunautépendant4heuresdetemps,sansrémunération.Atitred’exemple,leprojetaeul’appuide160MamanslumièresforméessurlaconduitedesFARN.Ellesontàleurtouraccompagnée536mamansbénéficiairesinitiésàlaprisedePB.Cetteinitiationestunfacteurpouvantcontribuéalasurveillancedel’étatnutritionneldesenfantsnonseulementpourleursménagesmaisaussipourlesménagesvoisins.Parailleurs,laqualitédutravaildesvolontairesabeaucoupétéappréciéeparl’équipeduprojet.Ilsontfaitdubontravaildanslecadredudépistage,descampagnesdemasseetlesvisitesàdomicile,lessensibilisationsetlesFARN.

L’adéquationentrelesmoyensdisponiblesetrésultatsattendusétait-elleappropriée?

Selonl’équipeduprojet,elleapudisposerdefaçongénérale,desmoyenshumainsetfinanciersnécessairespourobtenirlesrésultatsprévus.Quantausuividesindicateurs,unbudgetpouruneenquêtesurlaprévalencedelamalnutritiondansledistrictdeBarouéliàlafinduprojetn’étaitpasprévu;parailleurslecadrelogiquen’avaitpasprévudesindicateurssurcessujetsnonplus.Lesmoyensdisponiblesontétéutiliséspourl’organisationd’uneenquêteCAP.Entermesdemoyenshumains,etplusparticulièremententermesdeconnaissancesparrapportàlaproblématiquedelamalnutritionleprojetapudisposerdesmoyenssuivants:(i)lechargédeprogrammesnutritiondelaCRM(unerecommandationdel’évaluationprécédente),(ii)lepersonneldesCSCometdel’URENItousformésenPCIMAplusunstageàl’URENIécolepourleresponsablenutrition;(iii)lesvolontaires(CR,ASC,CVS)et(iv)lepersonnelduprojet:unATN,unchefdeprojet,unmédecinsuperviseur,unchargéd’actionscommunautaires,cinqinfirmiers(2H/3F),quinzeanimateurs(H/F)etlestaffd’appui.

Lacomparaisondesrésultatsobtenus(tableaux2-4)aveclesmoyensprévusetleniveaudeconsommationdubudgetàlafinduprojet(tableaux6-7)nousdonnelesinformationssuivantes:- IlyauneadéquationentrelesindicateurssatisfaisantsauniveauduR1etleniveaude

consommationdesmoyensprévuspourlesactionsyrelatives,notammentladotationenintrantsmédicauxetnutritionnels(91%)etlapriseenchargedesenfantsmalnutris(96%).Pourlaquestiondedépistage,référencementetsuividesenfantsdanslacommunautéilyaunécartentrelesmoyensconsomméquiestà77%etlefaitque96%desenfantsde6-59moisontétédépistés.

- PourcequiestduWASH:touslesCSCOmontétédotésenéquipementWASH,92%desCSCombénéficientd’unaccèsàl’eauetassurentlagestionet69%desCSComontunincinérateurtandisquelaconsommationduvolet«AssurerlepaquetminimumWASHdanslesstructuressanitairesetlescommunautés»està86%.L’écarts’expliqueparlefaitqueleprojetn’apasprévusdesgrandsinvestissements(forages)pourl’accèsàl’eauetaréorientélebudgetpourlesincinérateursàcausedel’interventiondel’ONGHelp.

- EncequiconcernelesactionsdesensibilisationetdeCCC,àlafinduprojet87%dubudgetprévuseraconsommé.Lesrésultatsyrelativessontassezdivergentes:pourrappel,17,1%deFEFApratiquantlestechniquesdelavagedemaindanslesménagesaux5momentscritiques,59%deménagesdisposantdelatrinesbienentretenues;77,7%defemmesappliquentl’allaitementexclusifausein;33,7%appliquentquatrebonnespratiquesnutritionnelles(enquêteCAP).


29

Tableau6:Budgetprévuetbudgetconsomméjusqu’aujuin2017Sujet Budgettotal

EUR Dépensé

2015-06/2017%consommé

1.Investissement 83.237

85.450 103%

1.1Immobilier 38.112

45.105 118%

1.2Mobilier 45.125

40.346 89%

2.Programmesocial 347.141

255.446 74%Dotationenintrantsmédicauxetnutritionnels 33.539

30.490 91%

Monitoring/suivi 84.758

51.321 61%Activitésdesensibilisationetdecommunicationauxchangementsdecomportement

70.794

61.238 87%

Dépistage,référencementetsuividesenfantsdanslacommunauté

98.877

62.861 64%

AssurerlepaquetminimumWASHdanslesstructuressanitairesetlescommunautés

14.917

12.418 83%

Priseenchargedesenfantsmalnutris 44.256

37.118 84%

3.Fonctionnement 122.691

86.263 70%

4.Ressourceshumaines 448.764

396.550 88%

4.1RHLocales 381.211

322.772 85%

4.2RHExpatriées 67.553

73.779 109%

TotalCoûtsdirects 1.001.832

823.709 82%

Tableau7:Budgetprévuetbudgetconsomméàlafinduprojet

Sujet BudgettotalEUR

PrévisionnelS22017

TOTALFINAL

PROJETE

%conso.finale

Reliquatàlafinprojet

1.Investissement 83.237 8.952 94.403 113% -11.165

1.1Immobilier 38.112 8.800 53.904 141% -15.792

1.2Mobilier 45.125 152 40.498 90% 4.627

2.Programmesocial 347.141 36.338 291.784 84% 55.357Dotationenintrantsmédicauxetnutritionnels 33.539 - 30.490 91% 3.049Monitoring/suivi 84.758 16.975 68.296 81% 16.462Activitésdesensibilisationetdecommunicationauxchangementsdecomportement

70.794 353 61.591 87% 9.203

Dépistage,référencementetsuividesenfantsdanslacommunauté 98.877 13.263 76.124 77% 22.753

AssurerlepaquetminimumWASHdanslesstructuressanitairesetlescommunautés

14.917 412 12.830 86% 2.087

Priseenchargedesenfantsmalnutris 44.256 5.336 42.454 96% 1.802

3.Fonctionnement 122.691 49.934 136.197 111% -13.507

4.Ressourceshumaines 448.764 67.492 464.042 103% -15.278

4.1RHLocales 381.211 59.492 382.264 100% -1.053

4.2RHExpatriées 67.553 8.000 81.779 121% -14.226

TotalCoûtsdirects 1.001.832 162.717 986.426 98% 15.406


30

L’approcheFARNestassezcoûteuseentermesdemoyensfinanciersethumains.Leprojetadépensé200.000FCFAà250.000FCFAparFARNpourl’achatdeskits,lesmissionsdenégociations,lessupports,lesfraisdeformationdesmamanslumières,etc.Vul’efficacitédel’approchenoussommesd’avisquelesinvestissementsétaientjustifiés.Cependant,uneanalysedétailléedesmodalitéspossiblesauraitprobablementpermisd’atteindrelesmêmesrésultatsavecdesmoyensplusrestreints.Cetteanalyseestsurtoutimportanteenvuedelamultiplicationdel’approchedanslefutur.

IV.5Durabilitétechnique,financièreetsociale

Dansquellemesurelesystèmedesantéàl’échelledudistrictdeBarouelipermet-ildorénavantdeprendreenchargeefficacementlamalnutrition,sansassistanceextérieure?

Ilestdifficiledes’exprimeraveccertitudesurlefaitquelesystèmedesantéàéchelledudistrictdeBarouélidisposedorénavantdescapacitésdeprendreenchargelamalnutritionsansassistanceextérieure.Importantdementionnerqu’àpartirde2012lesmoyenspourlasantéenvoyésparl’Etatauxcommunesontdiminuéavec40%suiteàlasituationdecrisesécuritaireetéconomique.Néanmoins,l’appuiparl’Etat(fondsd’UNICEF)enmédicaments/intrantspourlapriseenchargedelamalnutritiondesenfantsdemoinsde5ansetdupaludismeestassuré.Lasituationfinancièreprécaireestconfirméeparl’étudedel’ATNdisantque«lesacteurslocauxontdéclaréméconnaîtred’autressourcespotentiellesdefinancementsdelanutrition»10.Iln’yapasdecertitudenonplusd’unbudgetdel’Etatpourfairedessupervisionssemestriellesdesactivitésdenutrition.Cependant,ilyauratoujoursdessupervisionsintégréesetavanttout,ilfautcomptersurl’engagementdesresponsablesetdupersonnelduCSRefetdesCSComquiontpubénéficierd’unaccompagnementdequalitépendant2ansouplus,sioncomptetouteladuréeduprojet.Parengagementnouscomprenonslacombinaisonde«motivation»etde«moyens»,dontles«connaissances»constituentunfacteurimportant.L’étudedel’ATNconfirmeque«lesprestatairesdesoinsetlesmembresECDengrandemajoritéconsidèrentlapriseenchargedelamalnutritioncommeuneactivitéfaisantpartiedeleurpaquetminimum»11.LemédecinchefduCSRefdeBarouéliaexprimésonintentiondeprévoirunminimumenpersonnelforméenPCIMApourassurerlesservicesdel’URENI24hsur24h.LesCSComaussidevraientdisposerd’unminimumdepersonnel(2à3personnes)forméssurlaPCIMA.Cependant,lamobilitédupersonneldesantéàcausedesaffectationsmultiplesetsurtoutl’incapacitédescommunesetASACOàassurerlessalairesdesagentsconstituentdesfacteursd’incertitude.Beaucoupdépendraaussidel’engagementdesDTCdesCSCometdufonctionnementdesASACOquisontsupposéesdeprendreenchargecertainscoûtsdepriseenchargedesenfantsmalnutrisetdesFEFAetd’assurerl’approvisionnementenintrantsdesCSCom.Malgrél’accompagnementdesASACOparleprojetdansleurprocessusd’autonomisation,lesfaiblessesconstatéesconstituentunautrefacteurd’incertitude.

Dansquellemesurelerenforcementdel'implicationcommunautairepermet-ild’améliorerlesmesurespréventivesenmatièrenutritionnelle(ex.FARN,CVS…)?

Plusieursfacteursetacteursconfirmentquel’implicationdelacommunautécontribueraàperpétuerlesacquisparrapportàl’améliorationdesmesurespréventivesenmatièrenutritionnelle.Lacompréhensiongénéraliséequela«malnutrition»n’estpasunmauvaissortmaisunemaladiequipeutêtretraitéeetdepréférenceévitée,constitueunegrandeforce.L’engagementetlamobilisationdela10Facteursdeterminantl’appropriationdesprojetsparlesacteurslocaux:CasduprojetdenutritionsoutenuparlaCroixRougedansledistrictsanitairedeBaroueli,RégiondeSégou,RépubliqueduMali,2017,E.Somda11Idem


31

communautéetleursleaders(CVS,relais,VCR,mamanslumières,mèresetpèresd’enfants)autourdecetteproblématiqueetconcrètementlorsdesdépistagesetlesFARNsontsignificatifs.Lesvisitesàdomicilerégulièresdanslecadredudépistageoudusuividesenfantsquiontquittél’URENIsonttrèsimportantescommemesuredepréventiondelamalnutritionoudelarechutedesenfantsmalnutris.Laprobabilitéquecettedémarchesoitdurableestgrandecarelleest«naturelle»etentredanslequotidien,c’estàdiredesevisiteretdes’intéresseràlasantédelafamille.Cettemobilisationcontribueàlaconstructiond’uneresponsabilitépartagéeoucommunequelesenfantsontbesoinetledroitàunenourritureadéquateetauxsoinsdesantéencasdemaladies.L’engagementdudéveloppementsocial(SLDSES)dansl’implicationcommunautaireestégalementunfacteurdedurabilitécarceserviceestdécentralisé(maissouventsous-financé).

Lesuivi/supervisiondesactivitéscommunautaireparleCSCom(DTC,ASACO)aétéfréquemmentévoquéparlesrelaisCVScommeunfacteurimportantpourladurabilitéetlacontinuité.Enplus,cessupervisionspermettentd‘apprécierlaqualitédutravailetconstituentégalementunfacteurd‘encouragementpourlesvolontaires.

Plusspécifiquement,lamiseenplacedeFARN(‘outildemarketing’)a-t-ellepermisunemeilleuremobilisationdelapopulationfacecausesdelamalnutrition(tirerunbilandesFARN)?

LacontributiondescommunautéslorsdesFARNaétéparticipativeparsastratégieayantimpliquétousleschefsdeménagesquiontapportédesingrédientsetlegroupementdesjeunespourlaconstructiond’unabri.CeseffortsontpermisauxFARNdefonctionner,mêmes’ilaétéparfoisdifficiledemobiliserlesingrédientsnécessairesàlapréparationdesdémonstrationsnutritionnellespendantles12jours.Cettedifficultépeuts’expliquerparlefaitquecertainsFARNontcoïncidéaveclapériodedesoudureet/oulefaiblepouvoird’achatdecertainsménages.Danscertainescommunautés,leschefsdevillageontcomplété,dansd’autres,lesvolontairesoudesmèresdesenfantsbénéficiairesontcontribuédavantage.Commeleprojetn’apasformulédes(sous)résultatsavecdesindicateursspécifiquespourl’organisationdesFARN,onnepeutqu’estimerlamobilisationdelapopulationdanslecadredecetévénement.Cependantilestclairqueles40FARNontétéunsuccès.Ilsontmobilisé40xunnombred’enfantsentre6à10ansetleursparents(mèresetpères)enplusdetousleshabitantsduvillaged’hôte(etdesvillagesenvironnants)pendantles12joursdufoyer.Cettegrandemobilisationestentreautres,dûaufaitqueleFARNestconçuouaperçucommeun«événementfestif»etengendremême«lacompétitionentrevillages».Undesplusimportantsfacteursdesuccèsestlefaitqueleseffetssonttrèsvitevisibles.IlfautquandmêmenoterquemalgrélafortecontributiondelacommunautéentermesdemobilisationderessourceslocaleslesFARNsontcoûteuxetdemandentungrandinvestissement(financiersethumains)cequirendlamultiplicationmoinsévidente.D’autrepart,l’utilisationetlavalorisationdesressourceslocalessontdesfacteursfavorablesentermesdedurabilitémaissilesrécoltesnesontpasbonnes(commecelaaétélecaspourcertainsvillagesfin2016)lacontributiondelacommunautéaseslimites.Envuedepréconiserladurabilitécettesituationplaideenfaveurd’unerévisionducoûtfinancierd’unFARN.Lefaitqu’unFARNaétéouvertsansl’appuiduprojetavecdeskitsexistantsdanslesvillagesrenforcel’idéequelespratiquesdesfoyersd’apprentissageaurontunavenir.Dansplusieursvillagesdeslieuxdedémonstrationexistentdéjàetcertainsvillagesavaientdéjàl’habituded’organiserdesFARN(avec


32

l’appuiduPlanMali).Parailleursen2011tousles245CVSontétédotésenkitculinaireetcontinuentderéaliserlesdémonstrationsnutritionnellesmaisàdesfréquencesdiverses.

Dansquellemesurelesbranchesetleursvolontairesimpliquésdansleprojet,contribuent-ellesd’unepartàladurabilitédeseffetsduprojet?

LadispositioninternedelaCR,labonnestructurationdesbranchesetleursvolontairesCR,leursexistencesàtouslesniveauxdedécoupagedupays(Région,Cercle,CommuneetVillage)sontdesfacteursimportantspourladurabilité.Enplus,leprojetaréellementtenucomptedecescapacitéshumainespourlesrenforcersurlesaspectstechniquesetorganisationnels.LaconvictiondelaCRque«avecnosressourcesnouspouvonsluttercontrelamalnutritionetledépartduprojetnemarquepaslafindesactivités»estunsignefort.LastructurationenCVSaveclesautresacteurs(leaders,lesrelaiscommunautaire,lesASC)renforceledispositifcommunautaireetcontribueaurapprochementdesvolontairesausystèmedesantéparticulièrementauCSCom.Néanmoins,levolontariataseslimitesquiserontdéveloppéesdanslespointssuivants.

Dansquellemesurelamobilisationcommunautaireinsuffléedanslecadredeceprojetvaperdureraprèsleretraitduprojet?

Commeditci-haut,l’implicationdesbranchesetleursvolontairesestdéjàunfacteurdedurabilitédelamobilisationcommunautaire,surtoutlefaitd’absencedemotivationsdesrelaisetCVS.Lesvolontairesontsouventévoqué«ledondesoi»pouraccomplirleurtravail.Désignésparlachefferieduvillage,ilss’impliquentafindefairehonneuràcechoixmalgrélesdifficultésrencontres.D’autrepart,ilyalesmesuresprisespouraccompagneretassurerl’implicationcommunautaire,notammentl’appuipourlestravauxagricoles,ouunautredonennature.Cependant,cesengagementsn’ontpastoujoursétérespectésparlescommunautés.CertainesASACOarriventàhonorerleurpartd’engagementcontrelafaveurpourlesfraismédicaux.Mentionnonségalementlescapacitésorganisationnellesdesservicesétatiquesdanslagestiondesactivitéscommunautaires.Encequiconcernel’organisationdesFARN,lesinvestissementsdemandésàlacommunauté–surtoutentermesdeconstructiondel’abri-peutconstituerunelimitedanslamultiplicationdecesinitiatives.Cesabrisnesontpasindispensablesmaisutilesensaisonhivernales’iln’yapasdelocaladapté.

Quelssontlesrôlesdesservicesdel’Etatenlienavecladurabilitédesactionsentreprises?

LesresponsabilitésdesCSCometCSRefdansladurabilitédesactionsentreprisesontétésoulignéesàplusieursreprisesetlesservicesdel’Etat(DRS)ontunrôleimportantdesuivietdeformation/coaching(supervisionsformatives)decesservicesavecuneattentionspécifiquepourl’intégrationduPCIMA.DemêmepourlesASACOquiontunegranderesponsabilitédanslebonfonctionnementdesCSComengénéraletlapriseenchargedelamalnutritionenparticulier.UnsuivietuncoachingparlesDTCestimportantmaisnepasévidentétantdonnéequelesASACOsontenquelquesorte«employeurinformel»desDTC.ParailleurslesmairesetleprésidentduConseildeCercleontégalementleurrôleàjouerentant«qu’acteurs»etentantque«contrôleurs»dufonctionnementdesASACO,desCSCometCSRef.Eneffet,lamairieetleConseilduCerclesontsupposésdeverserlesbudgetsauxstructuresindiquéesetd’enfairelesuivi.Finalementlesservicesdel’état,etparticulièrementleSLDSES,ontledevoird’accompagneretd’encouragerlesacteurscommunautaires(ASACO,VCR,relais).


33

Quelssontlesprincipauxélémentspouvantmettreàmallesrésultatsobtenus?

Commeélémentspouvantmettreàmallesrésultatsobtenusnouspensonsd’abordauturnoverdesagentsdesantédéjàformésparleprojet.Parcefait,lesconnaissancesenPCIMAseperdentcar«lesconnaissancessetrouventdansdesgensetnonpasdansdesdocuments».Commeleprojetaprisfiniln’estpasévidentquelaDRSdeSégououledistrictdeBarouélidisposeimmédiatementdesmoyenspourformerlesnouveauxarrivés.Unmanquedemoyenspourassurerlasupervisionspécifiqueennutritionpeutégalementavoirdeseffetsnégatifs.QuantauxFARN,l’ECDaétéimpliquéedanslamiseenoeuvredesfoyersd’apprentissageetestgarantedelamiseenoeuvredesactivitésdesantéengénéralauniveaududistrict.Cependant,lafaibleimplicationdelaDRS,notammentduPointFocalNutritiondanslaconceptiondesFARNcomportelerisquequ’ellenecomprennepastoutàfaitlaphilosophiequisous-tendl’approcheoucertainescomposantesdel’approche.Encequiconcernelefonctionnementdesacteurscommunautaires,l’absencederencontresentrelesmairies,lesASACO,lesVCRetlesrelaiscommunautairespeutimpactersurleurengagementetlarépartitiondestâchesetderesponsabilités.Parailleurs,lenontransfertdesmoyensfinancierspourlasantéparlamairieouleConseildecercleetl’absencedesbudgetspourlasantédanslesPDSECsontdesproblèmesdéjàconstatés.Lechangementsurleplanpolitique(électionsuividechangementdepouvoirpolitique,)aeuunimpactplutôtnégatifsurledegréd’appropriationdesactionsduprojet.Lamauvaiseperceptiondeladistributiondesbénéficesduprojetconstitueégalementunobstacle.Selonl’étudedel’ATN,«89%depersonnesinterviewéessontd’avisqueleprojetprofiteàd’autrespersonnes(agentsduprojet,ceuxdesCSCometlesCVS)plusqu’auxciblesprioritaire(enfantsmalnutris)et47%despersonnesinterrogéesontestiméquelapertedecesavantagesconstitueunobstacleàlapréparationauretraitduprojet»12.Ceconstatrenforcenotrecraintequeledécouragementdesvolontaires(CR,relais,CVS)parmanquedesuiviparlesCSComoulanontenuedesengagementsdescommunautésetdesASACOvisàvisdesvolontairessontdesrisques.Lafaiblessedanslasynergiedecoordinationavecd’autresPTF(PlanMali,ASDAPetMarieStopes)faitquecertainssujetsimportantscommelaplanificationfamilialeetl’éducationsantématerno-infantilen’ontpasétéapprofondisoutrouvétoutaccompagnementnécessairepouravoirdesrésultatsconcrets.Etfinalement,leretarddanslamiseenapplicationduplandedésengagementpeutavoirunimpactnégatifsurlesrésultatsobtenus.NouspensonsparticulièrementauxASACOquiauraientdûêtreaccompagnéespluslongtempsetplusintensivementdansl’objectifderenforcerleurscapacitésdegouvernanceengénéraletparticulièrementencapacités:deréflexion,d’analysecritiqueetd’autocritique,denégociation,delagestiondeconflitsinternes,decommunicationinterneetexterne,decréerunsentimentd’appartenanceaugroupe.

Dansquellemesureceprojeta-t-ilcontribuéàlaconstructiondelarésiliencedescommunautés?

Leprojetacontribuéàlarésiliencedesindividusetdesménagesentravaillantsurlasanté,lesconnaissances,lesaptitudes,lescompétencesetl’étatd’espritnécessairespours’adapteràdenouvellessituationsetaméliorersesconditionsd’existenceetcellesdesafamille.

12Facteursdeterminantl’appropriationdesprojetsparlesacteurslocaux:CasduprojetdenutritionsoutenuparlaCroixRougedansledistrictsanitairedeBaroueli,Régiondesegou,RépubliqueduMali,2017,E.Somda


34

Quantauxconnaissances,lespopulationsontcomprislanaturedelamalnutrition.Dorénavantlacommunautéellemêmeestcapablededétecterlescasdemalnutritionetconnaîtlesdémarchespourtrouverdessolutions.DeuxièmementelleaplusdeconnaissancessurlavaleurnutritivedesproduitslocauxcequilesrendsmoinsdépendantdesproduitsMAMetdusystèmedesanté.DemêmepourlesconnaissancessurlessoinsdepremierssecoursetlesaspectsWASHenlienaveclaproblématiquedelamalnutrition.Aussilefaitqu’auniveaudesCSComlepersonnelmaîtrisemieuxcettemaladieetquelesASACOsoientresponsabiliséespourlapriseenchargedesenfantsmalnutris(MAS).Unautreaspectdelarésilienceconcernelescapacitésorganisationnellesquipermettentauxcommunautésdeprendredesinitiativescommel’organisationdesFARN,dessessionsdesensibilisation,desdépistages,etc.IlyasansdouteencoredesprogrèsàfairemaisdesinitiativescommelacréationoularedynamisationdesCVSetlavalorisationdescomitésdelaCRsontdesstimulantspourlacommunautédemontrerqu’elleestcapabledetrouverdesréponsesauxdifficultésactuellesetauxcatastropheséventuellesdanslefutur.Parailleurs,ladécisiondelaCRMdeseretirerdudistrictdeBarouéliaprès7ansd’interventioncadredanscettephilosophied’empowermentdescommunautésetd’éviterl’attitude“d’assistentialisme”.Cependant,d’autressontd’avisquelefaitque«leprojetaitprisentièrementlachargeliéeauxsoinsdesmalnutrisaentrainélesbénéficiairesdansunespritdedépendanceauprojet»13.

IV.6Impact

Appréciationdel’impactduprojetsurl'améliorationdurabledel'étatnutritionneldesenfantsdemoinsde5ansetdesFEFA?

Commeditplushaut,iln’ypaseuuneenquêtenutritionnelleSMARTspécifiquepourledistrictdeBarouélirégiondeSégou.Pourcetteraisonleprojetnedisposepasdedonnéessurlaréductiondelaprévalencedelamalnutrition(MAG,MCetIP)desenfantsdemoinsde5ansetdesFEFA(objectifspécifique)dansledistrictdeBarouélinisurlaréductiondestauxdemortalitéinfanto-juvénileetdemortalitématernelle(objectifgénéral).Néanmoins,lesinformationsparrapportauxindicateursretenusdansleCLetceuxsuiviparleprojet(CAP,intégrationPCIMA)nouspermettentdedirequ’ilyaunegrandeprobabilitéquel’étatnutritionneldesenfantsdemoinsde5ansetdesFEFAs’estaméliorédefaçondurable.Nousfaisonsréférenceaufaitque69,6%desCSComremplissentlesnormesd’intégrationdelanutrition,que60%deCSComremplissantlesnormesWASH,desdonnéesquinousinformentdeschangementsauniveaudesCSCometSCRefenfaveurd’unemeilleurepriseenchargedesenfantsetdesfemmesmalnutris.Aussileschangementsdecomportementd’attitudeetdepratiquesnutritionnellessontencourageants,parexemple:56,7%desmèresd’enfantsayantsuividesFARNappliquentlesconnaissancesacquises,94,4%desenfantsquiontparticipéauxFARNontgardéunbonétatnutritionneletplusgénéral,60,3%desfemmesappliquentladiversitéalimentaireenutilisantles5groupesd’aliments.

Appréciationdel’impactduprojetsurledéveloppementinstitutionneldelaCRM(niveaucentraletlocal).

L’impactduprojetsurlaCRMauniveaucentraletlocalsesitued’aborddanslacapacitédegarderetderenforcersonréseaudevolontairesdanslesvillagesmobilisablesetsensiblesauxenjeuxdelamalnutritionauniveaucentraletlocal.Toujoursauniveaucommunautaire,lerenforcementdes

13idem


35

capacitésdesCVSetdesASACOaunimpactindirectdanslesensquecesorganisationspuissentassurerleurrôlederelaiscommunautaireentrelesstructuresdesoinsetlespopulations.Parailleurs,lacollaborationdanslecadreduprojetapermisauxCVSdes’approprierd’unebonnelecturedesactivitésdelaCR.MentionnonségalementlacapacitédelaCRMdecollaboreraveclesinstitutionsdesanté(équipecadredudistrictetlaDRS,etc.)enpartiegrâceaurenforcementdeexpertiseinterneenmatièredenutrition.LaconstructiondusiègeàBarouéli,rendlaCRMplusvisibledansledistrictetoffredesopportunitésdeserencontreretdeseconcerter.

Quelssontleseffetsdurablespositifsounégatifs,directs/indirects,souhaitésouimprévus,àtouslesniveaux(individuel,communautaire,systèmedesanté)induitsparleprojet?

Surleplandeseffetscertainssontdirectementvisiblesc’est-à-direunvéritablechangementdepratiqueschezlesbénéficiaires.Onnoteenoutre:(i)unnombreimportantd’enfantsmalnutrisadmisdanslesstructuresdesantébénéficiantd’unepriseenchargeadéquate;(ii)l’acquisitiondesconnaissancesdebaseennutritionparlamajoritédesfemmesdeszonesciblées;(iii)l’instaurationd’unedynamiquecommunautaireautourdesactivitésPCIMA;(iv)l’engagementdescollectivités,lespartenairesnationauxpourl’intégrationdelaPCIMA,dufaitdeleursrôlesetleurleadership.Lefaitquelesenseignantsontétéformésetquelesmessagesserontvéhiculésauniveaudesécolescontribueraégalementàladurabilitédesacquis.LadurabilitétechniquedeseffetsduprojetrésidedanslefaitquepresquetoutlepersonneldescentresdesantéquiestpasséàBarouélidurantleprojetaétéforméenPCIMA.BeaucoupdépendmaintenantdesmoyensdisponiblesetdufonctionnementdesASACO,leurcollaborationaveclesmairiesetleConseildeCercledeBarouélietaveclesresponsablesdesCSCometCSRef.


36

VANALYSES,CONCLUSIONSETRECOMMANDATIONS

V.1Analysesetconclusions

V.1.1Laconceptionetlamiseenœuvredeladernièrephaseduprojet

Ilétaitpertinentdeprévoircettedernièrephaseduprojet«nutrition»àBarouélivulesfaiblessesconstatéesfindelaphaseprécédente(2014/2015),larechutedesindicateurs(PMA,PMC,PF)etlenonrespectduprotocolederetraitparlespartiesprenanteslancéen2015.Cependant,lecadrelogiquequiaccompagnecettedernièrephasenereprendpasdefaçonexplicitelesrésultatsrecherchésaccompagnésd’indicateursspécifiquespermettantdebiensuivrel’engagementdesdifférentespartiesprenantespourassurerlapérennitéetladurabilitédesacquisduprojet.

Larelanceduprotocolededésengagementavecl’implicationetencommunaccordaveclespartiesprenantesestbienappréciéesainsiqueleplanderetraitsuividesappuistechniquesparl’équipedeprojetselonlesbesoinsetouparnécessite.Cettedémarcheconstitueunsignalimportantenvuedelaresponsabilisationaussibiendescommunautésquedesservicesdesanté.Lalogiquederetraitaétébiensuivieparl’équipeduprojetensemettantenretraitgraduellementetenévitantdesesubstitueraupersonneldescentresdesanté.Parailleurslepersonneldesantéàtousleséchelons,aétébienpréparéetformésurbased’unplandetransfertdeconnaissancespourfairefaceauxdéfisdelaluttecontrelamalnutrition.

QuantaurenforcementdescapacitésdesASACOlasituationestdifférente,lescompétencesrestentplutôtcirconscritauxaspectstechniquesetpasassezsurlesaspectsdegestionetorganisationnels.Enplus,ellesontreçulesdeuxdernièresannéesdessubventionspourlaPEC(2x125.000FCFA)cequineserapluslecas«aprèsprojet».Dorénavant,ellesdoiventassurerlesactivitésPECdesenfantsmalnutrissanssubventionsetsansl’accompagnementdel’équipeduprojet.Mêmesilecôté«finances»neposerapasdeproblèmes,lesASACOnesontpastoutesfavorablesàcertaineslogiquesetdépenses.Vulesfaiblessesconstatéesàlafinduprojetunaccompagnementplusrapproché,pluslongtempsetplusintensifauraitdûêtreprévu.

Lefaitd’avoirmisl’accentsurlamobilisationcommunautairepourstimulerl’appropriationdeladémarcheetdesacquisduprojetparlespopulationsestunebonnechose.Cependant,l’approcheFARNestunenouveautéetcertainsacteursdelasociétécivileregrettentqu’ellenesoitintroduitequeverslafinduprojet.Leprojetaprévuundocumentdecapitalisationetunatelierd’orientationdel’équipecadredudistrict(CSRéf,SLDSESetlesDTC)surl’approcheFARNenOctobre2017.Dufaitdesonimportancestratégique(alternativedePECàl’absencedesintrantsPAM)laparticipationdelaDirectionRégionaledelaSantéestnécessaire.Ilestregrettablequecetatelieraiteulieutardivementenfindeprogramme;ilauraitétéopportundesolliciterlaparticipationdetoutel’équipeprojetpourdesraisonsdecapitalisation.Eneffet,lacapitalisationneconsistepasdel’explicationduprocessusdemiseenplacedesFARNmaisdelamobilisationdulamémoiredesagentsdeterrain:lesdifficultésrencontrés,lesstratégiespourlescontourner,lespointsd’inflexionavecdeschangementssignificatifsdansl’actionmenée,lesfacteursinternesetexternesquiontinfluencéstructurellementl’action.Ils’agitdetransformerl’expérienceetlevécuensavoir.


37

Aucoursdecettephasededésengagementuneévaluationglobaleouencoremieuxunecapitalisationglobaleauraitétéintéressantecarils’agitd’uneexpériencede7anssurunethématiqueasseznouvellepourlaCRM.Parailleursnoussommesd’avisqu’unedémarchede5ansenpourraitêtredistilléequiprévoit:(i)unephased’urgence(aubesoin)de1à2ans;(ii)unephasededéveloppementde2à3anset(iii)unephasederetraitde1à2ansavecdesobjectifsbienspécifiquespourchaqueétape.

V.1.2Lesrésultatsatteints

Leprojetacontribuélargementàlaprisedeconsciencedel’importancedelaproblématiquedelamalnutritionetdufaitquec’estunproblèmedelasantépublique.Leprojetaégalementbeaucoupcontribuéaurenforcementdesconnaissancestechniquesetduplateautechniquedescentresdesanté.

L’atteintedestroisrésultatsestsatisfaisantsurtoutpourlepremierrésultat–lapriseenchargedesenfantsmalnutrisensituationdeMAS.Parcontre,avecleretraitduPAM,lesFEFAn’ontpasétéaccompagnéesavecdesintrantsMAMmaisàtraverslavalorisationdesproduitslocauxnutritifsunebonnealternativeaétéofferte.Parailleurs,ilestimportantqueleprojetaessayéde«démédicaliser»laproblématiquecarcetteapprochecontribueàlarésiliencedelacommunauté.

Leschangementsd’habitudesalimentairesetd’hygiène–traduitparlesR2etR3-sontdesprocessuslongsetdifficiles.Maisleprojetaététrèscréatifdanslacombinaisondeplusieursapproches(journéesdenutrition,journéesdesalubrité,FARN,démonstrations,causeries),danslamobilisationdebeaucoupd’acteurs(CVS,VCR,relais,leaderscommunautaires,maires,imams,…)etdansl’utilisationdeplusieurscanaux(centresdesanté,réseauCR,écoles,radio,…).Cependant,unedesraisonsprincipalesdelamalnutritiondesenfantsetdesmères,notammentlesaccouchementsrapprochés,n’apasfaitl’objetd’unrésultatspécifiquecommecelaaétélecaspourl’hygiène(R2)oulanutrition(R3).Ilestvraiquelesujetafaitl’objetdecauseriesetdesensibilisationsmaisunecollaborationstructurelleavecdesONGcommeMarieStopesInternationalquioffredesprestationsdeplanificationfamilialedanstouslesCSComdeBarouélin’étaitpasprévue.Commelesujetestencoresouventtabouilestindiquédedévelopperplusdesynergieparrapportàcesujetcarlechangementdecomportementestunequestiondelonguehaleineetdemandeuneapprochemultisectorielle.

V.1.3Lesmoyenspourlamiseenœuvreduprojet

Leprojetapudisposerdemoyensnécessairespourlaplupartdesdéfisdecettedernièrephase.Mentionnonsd’abordl’expertiseennutrition.LaCRMaconcrétisélarecommandationdel’évaluationprécédentedisantqu’ilétaitnécessaired’engagerunspécialisteennutrition.Parailleurs,unedesgrandesleçonsapprisespendantlesphasesprécédentesétaitlanécessitéd’avoirdescompétencesennutritionauniveaududistrictcequeleprojetahonoréparlaprésencedespointsfocauxennutrition(ResponsablesdeMaternité,AgentsVaccinateursouàdéfautMembresASACO)àplusieursniveaux(CSRef,CSCom).Enplus,laCRBamiseàdispositionduprojetunATNutritionpourrenforcerlescompétencesdel’équipeduprojet.Leprojetapudisposerégalementd’unchefdeprojetmédical,interlocuteurdesautoritéssanitaires(CSCom,CSRef,ECD,DRSP)assistéd’ungestionnairecommeadjointenchargedesquestionsadmin/finances,communicationetplanification/monitoring/évaluationcommerecommandéparl’évaluationprécédente.Toujoursparrapportauxmoyenshumains,unefaiblesseconstatée


38

concernelerecrutementdel’équipeduprojetcequiacauséduretarddansl’exécutionduprojet(p.ex.lenombredeFARN,nombredemissionsconjointesdesupervision,etc.).

Quantauxmoyensd’investissements,ilestregrettablequeleprojetnepeutpasclôtureravecun100%d’accèsàl’eauauniveaudescentresdesantécarils’agitd’unfacteurcrucialpouroffrirdessoinsdesantédequalité.LefaitdenepasavoirprévudesmoyenspourmeneruneenquêtepourconnaîtreleprogrèsparrapportàlaprévalenceMAS,MAMetPFaprèsuninvestissementde7ansestégalementàregretter.

V.1.4Ladurabilité

LaCRMetlaCRBontfaituneffortimportantenvuedeladurabilitésocialeettechniquedesacquisduprojetparlefaitmêmed’avoirsaisiel’opportunitédeformuleretdemettreenoeuvrecettedernièrephaseduprojet.Premièrement,lerenforcementdel'implicationcommunautaireestunfacteurdéterminantenvuedel’améliorationdesmesurespréventivesenmatièrenutritionnelle.Mentionnonsd’abordlaCRetlaprésencedesvolontairesàtouslesniveauxdedécoupagedupays.Lerôlecentraldesfemmes-lesmamanslumièresmaisaussilesmèresdesvillagesconcernés-contribueraégalementàladurabilitésocialecarellessontlespremièresresponsablesdetoutcequiconcernelasanté.Lefaitqueleprojetasumobiliserleshommesetparticulièrementlesleaderscommunautairespourlaquestiondelamalnutritionacontribuéàlaconstructiond’uneresponsabilitépartagée.LamiseenplacedeFARNaégalementpermisdemieuxmobiliserlapopulationpourfairefaceauxcausesdelamalnutritionmaisils’agitd’uneapprochecouteuseenmoyensfinanciers,entempsetenénergie.EnvuedepréconiserladurabilitédesFARNilfautunerévisionenfaveurd’unedémarcheplussimpleavecdesalternativespourlimiterlesinvestissementsfinanciers.

Sil’engagementdelacommunautéetlevolontariatsontdesfacteursdéterminantsdedurabilité,ilsconstituentégalementdesfacteurslimitatifs.Eneffet,levolontariataseslimitessurtoutpourlaphase«aprèsprojet».Acemoment,lesuiviestparfoismoinsfréquentoumoinsévidentetlesengagementspourcompenserlesvolontairessediluent.Aussil’absencederencontresentrelesmairies,lesASACO,lesVCRetlesrelaiscommunautairespeutimpactersurleurengagementetlarépartitiondestâchesetderesponsabilités.

Lesservicesdel’Etatontégalementunrôletrèsimportantpourassurerladurabilitédesactionsentreprises.LeSLDSES,parexempledoitassurerl’accompagnementdesacteurscommunautaires(ASACO,VCR,relais).Pourassurerlapriseenchargeetdessoinsdequalitéauniveaudescentresdesantéetdel’URENI,plusieursacteursontleurrôleàjouer:l’ECDvisàvislesCSCometCSRef,lesDTCvisàvisdesASACO;demêmequelesmairesetleprésidentduConseildeCercle.Ladurabilitédesservicesdequalitédépendraenpartiedesmoyensfinanciersdisponibles(del’Etat,d’autresPTF)etdescapacitésorganisationnellesetdelavolontédetouteslespartiesprenantes.SurtoutlesfaiblessesauniveaudesASACOoudesrelationsentrelesASACOetd’autrespartiesprenantes(maires,DTC,…)constituentdesfacteursd’instabilité.Unleadershipdequalité,undialoguepermanantetunetransparenceàtouslesniveauxsemblentindispensablespourassurerdesservicesadéquatsàlapopulation.


39

V.2Recommandations

Suiteauxanalysesetconclusionsnousprésentonslesrecommandationssuivantes:

V.2.1PourlaCRMetlaCRB

- prévoirlacapitalisationdel’expérienceacquisependantles7ansduprojetafind’entirertouteslesleçonsapprisesetdedévelopperuneapproche«PriseenchargedelaMAetpréventiondelaMalnutritionàassisecommunautaire»cohérenteavecplusieursphases(urgence,développement,désengagement)de5ans;

- prévoirdansdenouveauxprogrammesdeluttecontrelamalnutritioncesdifférentesphases:

o prendreencomptedanslecadrelogiquedesobjectifsspécifiquesetrésultatspourchaquephase;

o prévoirpourlaphasededésengagement,desindicateursmesurantle«dégréed’appropriation»oule«degrédeprogressiondelapérennisation»c’estàdire:(i)auniveauduvoletcommunautaire:ledegréd’autonomiedufonctionnementdesassociationscommunautaires(CVS,VCR,ASACO);ledegréd’autonomiepourl’organisationdesFARN,etc.;(ii)auniveauduvoletcuratif:le%deCSCOMremplissantdesnormesd'intégrationdelanutrition,l’autonomiedanslefonctionnementdel’URENI,etc.;

- prévoirunemeilleureimplicationetparticipationdesacteurslocauxdanslaconceptionetlepilotagedeprojetsouprogrammesenmettantenplaceuncomitédepilotage/desuivi;

- prévoirunemeilleureimplicationdelasociétéciviledanslapréparationdeprogrammesetdansleursuivi:prévoirdesméthodesappropriéescommeparexemple«MostSignificantChanges»(changementslesplussignificatifs)ou«Outcomemapping»poursuivreetapprécierleschangementsdecomportement(p.ex.nouvellespratiquesnutritionnellesetd’hygiène);formerlesacteursetlesassociationsvillageoisesdanslamaîtrisedusuivideschangementsàleurniveau,lepremierobjectifn’étantpasd’assurerun«contrôle»maislaresponsabilisationdescommunautésdansuneperspectived’empowerment;

- entreprendred’ici2ansenvironuneévaluationd’impactafindemieuxmesurerleschangementsdurablesinduits.

V.2.2PourlaCRM

- valoriserlesavoirconstruitpendantceprojetpourappuyerlaDRSàdévelopperunestratégied’intégrationdesFARNdanslesservicesderoutinedesstructuressanitairesetl’appropriationparlesagentsdelasantédecettedémarche;

- continueravecleplaidoyerpourlanutritionauprèsdesgestionnaires,encoordinationavecl’ensembled’acteursensantéetnutritiondanslecercledeBarouéli;poursuivreetaméliorerlescontactsetlesoccasionsdepartageaveclesacteursinstitutionnels(DRSetCSRef)etétablirdescalendrierspourladiscussiondesrésultats;

- continueretrenforcerlesstructuresdécentraliséesdelaCR(branchesetlesvolontaires)pourqu’ellesprennentleleadershipdanslesactionscommunautaires(CVS,relais…)etprévoirdanslebudgetlesressourcesnécessairesaceteffet;


40

- appuyerlarecherchedesalternativespourl’implicationdesvolontaires,notammentdes’organiserpourentreprendredesAGR(aviculture,maraichage,etc.)dansl’objectifd’avoirunecertaineindépendancefinancièreetdegénérerlesfraisdetransportetdemotivations;

- assurerlesuividelaconstructiondusiège,laclôtureetlagestiondubâtiment.

V.2.3PourlaDRS

- mobiliserdesfinancementspourlasupervisionformativeetlaconcevoircommeunoutildedéveloppementpourpérenniserlesacquisduprojetetenconstruired’autres;

- orienterd’avantagelespartenairesdanslaformationdesASACOparrapportauxaspectsderenforcementdesaspectsorganisationnelsnotammentlescapacitésd’action,deréflexion,decommunication,denégociationetdecréationlesentimentd’appartenanceaugroupe;

- développerunestratégied’intégrationdesFARNdanslesservicesderoutinedesstructuressanitairesetl’appropriationparlesagentsdelasantédecettedémarcheenvalorisantetenintégrantlesexpériencesdeceprojet;

- améliorerlesuividelasituationnutritionnelle,anthropométrique,etdemortalité:prévoirdesenquêtesnutritionnellesSMARTpermettantunsuiviàl’échellerégionalpermettantd’avoirdesdonnéespardistrictencollaborationaveclesPTF/ONGintervenantdanslarégion.

V.2.4PourleDistrictSanitaire(CSRef,SLDSES)

- valoriser(multiplier,améliorer)lesacquisduprojet(p.ex.approcheFARN).Pourcelaprévoirdesrencontresdeplaidoyerpourmieuxpartagerlesacquisduprojetetsusciterainsil’intérêtdesacteursetdécideurscommunautairesàl’approcheFARN;meneruneanalyseparticipativeaveclesCVSetautresacteurscommunautairespourdévelopperuneformule«light»deFARNàlaportéedelacommunauté;

- poursuivreleprocessusd’intégrationdelanutritiondanslePMAparlamiseenplace,d’unComitédesuivietuncadredeconcertationentrelescollectivitéslocalesetECDdanslaperspectived’échangersurlessuccèsengrangésetlesdifficultésrencontréesetderéfléchirsurlessolutionsappropriéesauxinsuffisancesidentifiéesenvued’unmeilleurfonctionnementdecesorganisations;

- investird’avantagedanslacollaborationentrel’ECDetleSLDSESafind’assurerl’accompagnementetlaformationdesASACOparrapportauxaspectsderenforcementdesaspectsorganisationnels;

- renforcerlacollaborationentretouslesautresacteursactifsdansledomainedelanutrition,lasantématernelle,laplanificationfamiliale,WASH,etc.àtraverslacréationd’uncadremultisectorieldeconcertationenvued’unemeilleurecoordinationdesinterventions;

- définirmieuxlestatutdesvolontairesCVSetRelaiscommunautairesetsurtoutlemodedeleurmotivationenraisondurôlepertinentettrèsimportantqu’ilsjouentauprèsdelacommunautéetdesbénéficiairescibles.


41

V.2.5PourlesCSCom

- mettreenplaceunestratégiedesuivietévaluationdesactivitésdemobilisationcommunautairedanslesvillagesdel’airesdesanté:uneàdeuxsortieparmoisparleDTCpoursuivrelesactivitéstechniquesetASACOpourlamobilisationetlaparticipationcommunautaire;

- programmerdesréunionsmensuellesrégulièresdeconcertationentreCSCom,ASACO,CVSetmaires.Latenuepeutsefaireparunsystèmerotatifdanslesvillagesdel’airedesantéenvuedefaciliterlarégularitéetlaparticipationdesleaderscommunautaires;

- assurerunegrandemobilisationsocialeautourdel’airedesantéduCSCOMafinquelapopulationcomprenneetadhèreàcetteidéedesantécommunautaire;

- appuyerlacommunautédeconstituerun«grenierd’enfants»pourlacontinuitédesdémonstrationsnutritionnelles.


42

BIBLIOGRAPHIE

BasededonnéesPCIMA2017

Chronogrammedutransfert-retraitdesprojetsCC/DGDdansleDSdeBarouéli

DTF:Formulaireuniquepourlefinancementd’actionsdetransition,reconstructionetconsolidationdelasociétépourlaDGDC,D2ProgrammesSpéciaux,CRB,2015,35p.

Enquêtenutritionnelleanthropométriquechezlesenfantsde6à59moisetdemortalitérétrospectivedansleCercledeBarouéli,RégiondeSégou,Mali,MéthodeSMART,Mars–Avril2011

Facteursdeterminantl’appropriationdesprojetsparlesacteurslocaux:CasduprojetdenutritionsoutenuparlaCroixRougedansledistrictsanitairedeBaroueli,RegiondeSégou,republiqueduMali,Mémoiredefindecyclepourl’obtentionduDiplômedeMasterProfessionnel2017,EugèneSomda

Fiched'analysedesrésultatsd'évaluationdelaPCIMA

Fichededonnéesdel’évaluationWASH

IFRCFrameworkforCommunityResilience,IFRC,Geneva,2014,24p.

Modulesdeformationenpowerpoint:

- URENAS- Suivi-évaluation- Statistiquesetreportage- Kitsd’hygiène- ANJEAC- ANJEAllaitement- Pourquoiluttercontrelamalnutritionaigüe?- PFE- Méthodescontraceptives

PlandesuividesindicateursDGD2017

PlanStratégiqued’interventionetedéveloppementdelaCroixRougeMalienne2015–2019,48p.

Rapportannueld’activités2016,CRM,85p.

RapportdelacampagnedudépistageexhaustifdansleDistrictsanitairedeBaroueli,Deuxièmepassage,Juillet2017,6p.

Rapporttrimestrieldesactivitésdu1erJanvierau25Mars2017,CRM,36p.

Rapporttrimestrieldesactivitésdu26Marsau31Mai2017,CRM,28p.

Rapportfinal«ProjetdepriseenchargecommunautairedelamalnutritionaigüedansleCercledeBarouéli,RégiondeSégouauMali»,AEDS,2014,52p.

Résultatsdelapremièreévaluationduniveaud’intégrationdelanutritiondanslePMAdesCSComduDistrictdeBarouéli,Périoded’Août2015àJuillet2016

Suividesrecommandations-EvaluationexterneBarouéli2014.

prise en charge de la malnutrition aigÜe et …€¦ · cette évaluation concerne la cinquième...

Documents