Pr Pierre-Louis LEGER Service de Réanimation Néonatale et Pédiatrique - Hôpital Trousseau, Paris

INSERM – ENVA U955 Maison Alfort

Mardi 28 novembre 2018 Club ECMO

Principes physiologiques appliqués à

la ventilation artificielle chez l’enfant

Plan de la présentation

§  MécaniqueVentilatoire

§  Echangesgazeux

§  Mécanismesdel’hypoxémieetdel’hypercapnie

§  Courbesetbouclesventilatoires

Objectifs pédagogiques

§  Connaitrelesprincipauxmécanismesdel’hypoxémie

§  Connaitrelesnotionsdecompliancesetrésistances

§  Connaitre les paramètres ventilatoires impactant sur la

résistanceetlacompliance

§  Savoir interpréter les principales courbes et les boucles

ventilatoires

Mécanique ventilatoire

Equation du mouvement en VM

EnventilationcontrôléePaw=P0+Présistives+Pélastiques=P0+(RxDébit)+(ExVolume)=P0+(RxDébit)+(Volume/C)

Résistance et Compliance thoraco-pulmonaire

Résistance=Pression/Débit

R=PressionRésistives/Débitd’insufflation=[Ppic–Pplateau]/Débitd’insufflation=cmH20/L/sCompliance=Volume/PressionC=Volumecourant/Pressionélastique=Volumecourant/[Pplateau–Pressionexpiratoire]=ml/cmH2O

Résistances du système respiratoire

Compliance thoraco-pulmonaire

Pressions résistives et élastiques Ventilation volumétrique à débit d’insufflation constant

RésistancesVAS

Compliancethoraco-pulmonaire=Pressionmotrice

=«DrivingPressure»

PressionCrête

PressionPlateau

PressionExpiratoirepositive(PEEP)

Pression

Temps

Elements de spirométrie respiratoire

Paramètresphysiologiquesrespiratoires

Paramètresphysiologiquesrespiratoires

Paramètresphysiologiquesrespiratoires

Mécanismesdel’hypoxémieetdel’hypercapnie

Déterminants de la PaO2

§  P atmosphérique

§  Fraction inspirée en O2

§  Ventilation alvéolaire •  Pression alvéolaire moyenne •  Ventilation minute

§  Diffusion par membrane alvéolo-capillaire

§  Effet shunt

Hypoxémie (1)= Barrière alvéolo- capillaire

Hypoxémie (2)= Effet shunt pulmonaire

Hypoxémie (2)= Effet shunt pulmonaire

§  Shuntanatomiqueintra-pulmonaire

§  Shuntanatomiqueintra-cardiaque(CIV,CIA)

§  Hémodynamique(tachycardie,volémie=anomalierapport

VA/Q)

§  Ventilationmécanique(HTAP)

Hypoxémie (3) Effet shunt pulmonaire

Hypoxémie (4)= Effet PvO2

Hypoxémie (5)= Influence du pH et du CO2

Hypoxémie (5)= Effet de la PEEP

Hypercapnie (1) = Espace mort alvéolaire

Hypercapnie, Acidose, Hypoxémie par hypoventilation alvéolaire

VAS / Alvéolaire/ Prothèse

Augmentation de l’espace mort alvéolaire

Hypercapnie (1) = Hypoventialtion alvéolaire

Hypoventilationalvéolaire§ Centrale

§ Périphérique

o Musculaireo Thoraciqueo Pulmonaire

CourbesetBouclesrespiratoires

P inflexion Inf

P inflexion sup

Courbes Pression-volume

Courbe Pression – Volume au cours du SDRA

L Compliance Résistance

Débit-Volume

CourbesetBouclesventilatoiresdynamiques

Courbes Pression-Temps

Débitexpiratoire=recherched’un

piégeage=Auto-PEEP

Pauseexpiratoire=PEEPintrinséque

Pauseinspiratoire=Pplateau

=Palvéolaire

Pausecrête=RésistanceVA=spasticité!

Profilsselonl’analysedesbouclesventilatoires

Syndromealvéolaire

Compliance30ml/cmH2O

Compliance5ml/cmH2O

Compliance

Résistance

Débit-Volume

Profilsselonl’analysedescourbesrespiratoires

Syndromeobstructif

Résistance40mBar/L/s

Résistance10mBar/L/s

Compliance

Résistance

Débit-Volume

Conclusions

§  Laphysiologierespiratoireaideàlacompréhensiondesmécanismesphysiopathologiquesdel’hypoxémieetdel’hypercapnie

§  La ventilationmécanique n’est pas physiologique dans les régimesdespressions=intérêtd’uneventilationvolumétrique

§  Effetshunt=principalmécanismedel’hypoxémie,parmodificationsdesrapportsventilation–perfusion

§  La PEEP est le déterminant principal du recrutement pulmonairedanslesmaladiesalvéolaires

§  Les courbes ventilatoires aident à apprécier l’interaction patient –ventilateur

GRARECGroupederechercheenassistance

respiratoireextracorporelle

RéanimationPédiatriqueTrousseauCentred’ECMO