VENTILATION AU MASQUE EN PPC OU DOUBLE NIVEAU DE PRESSIONMéthodes, effets physiologiques

Zuzana Vichova, DES AR LyonDESC réanimation médicale

Décembre 2006

VENTILATION NON INVASIVE

Prise en charge de tout ou partie de l’effort inspiratoire

Diminution de l’activité des muscles inspiratoires

Physiologie

VS-AI-PEP:AI (IPAP) aide activement l’inspiration

↓w des muscles inspiratoires

PEP (EPAP) aide au déclenchement du respirateurcontrebalance la PEPi

CPAP:Maintien d’une pression positive lors des deux phases du cycle respiratoire ↔ VS-PEP

Effets physiologiquesle rôle de l’AI

VS IPAP12 IPAP15

BPCO Carrey, Chest 1990

Effets physiologiquesle rôle de l’AI

VS IPAP12 IPAP15

Sd. Restrictif Carrey, Chest 1990

Effets physiologiquesle rôle de l’AI

Reversal of acute exacerbation of COPD by inspiratory assistance with a face mask

Brochard, NEJM 1990

Reversal of acute exacerbation of COPD by inspiratory assistance with a face mask

Brochard, NEJM 1990

Effets physiologiquesle rôle de l’AI

Effets physiologiquesle rôle de l’AI

Brochard NEJM 1990

Effects physiologiquesle rôle de PEP

BPCO → rôle important de PEEPi Fleury,AJRCCM

1985 hyperinflation dynamique

↑ Wi ↔ ↑ PEEPi (responsable de 57% d’augmentation du Wi) Appendini, AJRCCM

1996

Application de PEEPe → contrebalance PEEPi → ↓ Wi

Ventilation contrôlée assisté Smith,J Appl Physiol 1988

Sevrage de ventilation mécanique Petrof, ARRD 1990Sydow ICM 1995

PEEPi-distension dynamiqueseuil inspiratoire

normal

Vte = VrPalv = Patm

Pes

Patm

VT

distension

Vte > VrPalv > Patm

Pes

PEPi

Patm

Pes,eff

VT

time

P atmP es,ef f

P E P e

PEEPe

PesPEPi

PatmPes,eff

VT

PEEPe→↓Wi,peepi

BPCO

Wi ↔ Wpeepi

Effets physiologiquesle rôle de l’AI±PEP

Nava, Chest 19932 niveaux d’AI: 10 et 20 cm H2O2 niveaux de PEP: 0 et 5 cm H2O

AI 20: Vmin inchangé ↓ FR ↑ Vt→ amélioration

gazométrique

AI 10 et 20: ↓ activité diaphragmatique

Rajout de PEEPe: ↓ supplémentaire de l’activité diaphragmatique ↓PEEPi

Effets physiologiquesrésumé

aide aux muscles respiratoires

aide au déclenchement de l’inspiration

contre-balancement de PEEPi

↓ effort inspiratoire

Effets respiratoiresCPAP

CRF

Ouverture des alvéoles collabées

shunt

oxygénation

Contrebalance PEEPi

Compliance pulmonaire

Délivre une pression constante durant l’inspiration et l’expiration

Effets hémodynamiquesCPAP

Pintrathoracique

retour veineux PRECHARGE

PVGtm POSTCHARGE

stabilité ou DC

FC MVO2

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural

Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

↑ Pes ↔ ↑ P intrathoracique

↓ amplitude Pes

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural

Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

Pes ↔ Pintrathoracique

↓ amplitude Pes

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural

Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

↓ FR

↓ indice Pes amp x FR ↓ VO2 muscles respiratoires

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

Stabilité des PAS et PAD

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

↓ PVGtm

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural

Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

↓ FC

↓ indice PVGtm x FC

↓MVO2

Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Intrathoracic and Left Ventricular Transmural

Pressures in Patients With Congestive Heart Failure

Naughton, Circulation 1995

↓ DC stabilité du DC

OAP et VS-AI-PEP

VS-AI-PEP: 2 niveaux de pressions ↓ W inspiratoire > CPAP Améliore la fonction diaphragmatique > CPAP Effets bénéfiques cardiaques et hémodynamiques dans

l’OAP comparable à la CPAP

VS-AI-PEP: avant toute altération de la mécanique pulmonaireCPAP: nécessite altérations de la mécanique pulmonaire pour apporter un bénéfice sur la ↓ w respiratoire

Chadda, CCM 2002

AI (IPAP)

PEEP (EPAP)

W muscles respiratoires Vt

Chadda CCM 2002

Étude randomisée, 6 patients, Swan-Ganz

Hypothèse: amélioration des paramètres respiratoires et hémodynamiquesVS-AI-PEP > CPAP

Mesures: VS – CPAP 5 – CPAP 10 – VS-AI-PEP

Chadda CCM 2002

Chadda CCM 2002

Bellone CCM 2004

Étude randomisée: CPAP 24 patientsVS-AI-PEP 24 patients

Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema[Clinical Investigation] Mehta CCM 1997

VS-AI-PEP > CPAP

Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema[Clinical Investigation] Mehta CCM 1997

Étude arrêtée prématurémentDéfaut de randomisation?

Bellone CCM 2004

Nava AJRCCM 2003

Étude multicentrique, prospective, randomiséeOxygénothérapie (65 patients) vs VS-AI-PEP (65 patients)

Postgrad Med J 2005

Méthodes: VS-AI-PEP Patient aigu, sévère ventilateur «lourd» de

réanimation Dès que possible…ventilateur à turbine

efficacité/fiabilité

tolérance/confort

Réglages: niveau d’aide modéré (< 20 cm H2O)PEEPpente rapidecyclage expiratoiremonitorage attentif (alarmes)

Méthodes - interface Nasobuccal (full-face) Nasal

aigu++/chroniquelésions nasalesexpectoration impossibleclaustrophobie

chronique lésions toléranceexpectorationparole

Navalesi, Chest 2000nasal vs oronasal:meilleure tolérance(chronique) efficacité ( CO2)

McCormick, AJRCCM 1997Nasal vs oronasal: FR CO2(aigu)

Méthode: CPAPInduit une pression positive continuePar injection d’un gaz à haute vitessedans un cylindre,à travers des canauxlatéraux défléchis

Le niveau de pression réalisé = fonction de la quantité et de la vitessedes gaz injectés

Templier, AFAR 2003

CPAP Boussignac

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