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Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO

Gilles LEBUFFEPôle d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital HuriezCHRU de Lille

Quel est votre statut ?

Médecin anesthésiste-réanimateur

Interne en anesthésie-réanimation

IADE

Autres

1

2

3

4

Cas clinique Une femme de 25 ans se présente en cs d’anesthésie

pour colectomie

Son IMC est de 30 kg/m²

Elle est non fumeuse

Elle a déjà été anesthésiée pour un curetagesans problème particulier

Le protocole d’anesthésie envisagée est une AGavec myorelaxation contrôlée par monitorage

Quelles sont les facteursde risque de NVPO?

Sexe féminin

Tabac

Utilisation des opiacés

Utilisation des myorelaxants

Utilisation de la néostigmine

Antécédents de migraine

Obésité

Phase du cycle menstruel

1

2

3

4

5

6

7

8

Facteurs de risque de Nauséeset Vomissements Postopératoires

Facteurs pris en compte Indépendants À partir d’analyses multivariées

Facteurs de risque bien établis Liés au patient :

Sexe féminin Non-fumeur Antécédents de NVPO ou de mal de transport Age


Facteurs des risque bien établis Liés à l’anesthésie :

Inhalation de gaz halogénés Utilisation postopératoire de morphiniques Protoxyde d’azote

Facteurs ayant possiblement une influence Liés au patient :

Antécédents de migraine Score ASA I ou II


Facteurs ayant possiblement une influence Liés à l’anesthésie :

Anesthésie générale vs locorégionale Niveau d’hydratation pré et peropératoire Utilisation d’une sonde nasogastrique Néostigmine

Liés à la chirurgie : Chirurgie gynécologique ou laparoscopique Influence le risque de nausée


Facteurs dont l’influence n’est plus reconnue Liés au patient :

Obésité Phase du cycle menstruel

Liés à l’anesthésie : Utilisation d’un morphinique d’action courte FiO2 élevée (80 %)


Résumé : Les facteurs de risques de NVPO les

plus importants sont liés au patient Le risque induit par les facteurs liés au

patient s’exprime d’autant plus qu’ils sont associés à :

une anesthésie générale par gaz halogénéset à l’utilisation postop. de morphiniques


pour colectomie





La patiente refuse toute ALR

Quelle est la valeur du score d’Apfel pour cette patiente ?

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

7

Scores de prédictiondu risque de NVPO

Modèles de prédiction des NVPO : Un seul facteur de risque ne suffit pas

scores de risque composites

Performance estimée par l’aire sous la courbe ROC (Receiver Operating Curve) :

Comprise entre 0.6 et 0.8


Recommandation

L’utilisation de scores de prédiction simplifiés est recommandée pour estimer le risque de NVPO d’un patient donné (G1+)


ouinonDurée > 60 min

nonouiMorphiniques postop.

ouiouiNon fumeur

ouiAntécédent de NVPO

ouioui

Antécédent de cinétose

ouiouiSexe féminin

Score de Koivuranta

n = 5

Score d’Apfeln = 4

Facteurs de risque

Quel est le risque de NVPO chez cette patiente ?

10% 20%

30%

40%

60%

80%

1

2

3

4

5

6


17%<10%0

0,70 – 0,710,68 – 071Pouvoir discriminant (AUC ROC)

875

74%79%4

54%61%3

42%39%2

18%21%1

Score de Koivuranta

Score d’Apfel

Risque de NVPO en fct. du n de facteurs

Parmi les agents suivants, quels sont ceux pouvant être utilisés en prévention ?

AR-5HT3

Corticoïdes

Dropéridol

Métoclopramide

AR-H2

AR-NK1

1

2

3

4

5

6

Les différents AR-5HT3

et leurs spécificités 4 produits disponibles en France :

Ondansetron : ½ vie 3 h, poso 4 mg Granisetron : ½ vie 9-11 h, poso 0.3 mg Tropisetron : 1/2 vie 7 h, poso 2 mg Dolasetron : ½ vie 7-9 h, poso 12.5

mg

Différences liées a la dégradation par le CYP450

AR-5HT3 dansla prévention des NVPO

L’administration prophylactique systématiquedes AR-5HT3 n’est pas recommandée (G 1-)

L’administration prophylactique d’un AR-5HT3

est recommandée en fin d’interventionchez les patients à risque (G1+)

L’usage d’un AR-5HT3 est recommandé dansle cadre de l’approche multimodale des NVPO (G1+)

AR-5HT3 dansle traitement des NVPO établis

L’usage d’AR-5HT3 est recommandé dansle traitement curatif de première intentiondes NVPO (G1+)

L’échec de la prévention ou du traitementdans les 6h après administration d’un AR-5HT3 impose le recours à un antiémétiqued’une autre classe

Corticostéroïdes

Le corticoïde le plus étudié dans la prophylaxie des NVPO est, à ce jour,la dexaméthasone

La dexaméthasone est recommandée : dans la prophylaxie des patients à risque

(G1+)(Efficacité similaire aux AR-5HT3 et au dropéridol)

Corticostéroïdes

Chez les patients à haut risque, l’association de dexaméthasoneà un AR-5HT3 et/ou du dropéridolest recommandée (G1+)

Corticostéroïdes La dose de dexamethasone intra-veineuse

recommandée est comprise entre 4 et 8 mg. (G1+)

La dexaméthasone doit être administrée à l’induction de l’anesthésie pour prévenir les NVPO. (G1+)

L’administration répétée de dexaméthasone n’a pas été évaluée dans cette indication et de ce fait n’est pas recommandée. (G1-)

Dropéridol

Le dropéridol est recommandé: Dans la prophylaxie des patients à risque

(G1+)(Efficacité similaire aux AR-5HT3 et à la dexaméthasone)

Nb: extension de l’AMM de Juillet 2007 Dans le traitement (G2+) des NVPO

(Efficacité d’environ 50% similaire aux AR-5HT3)

Dropéridol Chez les patients à haut risque, l’association du

dropéridol à un AR-5HT3 et/ou à la dexaméthasone peut être recommandée. (G1+)

(association plus efficace que le dropéridol administré seul)

Le dropéridol est recommandé dans la préventiondes nausées-vomissements induits par la morphineadministrée en ACP. (G1+)

Dropéridol

Le dropéridol est généralement bien toléré

Le dropéridol est contre-indiqué dans les syndromesdu QT long congénitaux

L’administration sera prudente en cas de risque d’allongement de l’intervalle QT = surveillance de l’ECG

(Fc<55/min, hypokaliémie, ttt allongeant le QT ou la conduction intracardiaque)

Dropéridol

Dose efficaces: En prophylaxie des NVPO: 0,625 mg à 1,25

mg Pour l’ACP: 0,015 à 0,050 mg de dropéridol

par mg de morphine (AMM: dose max 5mg/24h)

Il est recommandé d’utiliser la dose minimale efficace de dropéridol. (G1+)

Dropéridol Le panel d’expert n’est pas en mesure

de déterminer le moment optimal d’administration du dropéridol

L’AMM retient l’administration 30 minavant la fin de l’intervention

Le dropéridol pourrait être réadministré au bout de 6 heures. (G2+)

Les antagonistesde la Substance P ou AR-NK1

La SP joue un rôle central dans le mécanisme des NV

AR-NK1 agissent au niveau d’une voie finale commune de l’émésis et possèdent un spectre antiémétique plus large que celui des AR-5HT3 ,AR dopaminergiques, anticholinergiques et corticostéroïdes

Aux doses nécessaires pour NVPO: Pas d’effet notable sur la douleur Pas d’interférence significative avec les médicaments

métabolisés par le CYP3A4


Le seul AR NK1 suffisamment étudié ce jouret approuvé dans la prévention des NVPOest l’aprépitant 40 mg per os administré1 à 3 heures avant l’intervention

Aprépitant 40 mg PO (demi-vie de 9 à 12h) Supérieur à l’ondansétron 4 mg iv Alternative pour sujets à risque émétique élevé


Recommandations :

L’aprépitant (40 mg per os 1 à 3 heures avant l’intervention) peut être utilisé pour la prévention des NVPO (G2+)

La tolérance et l’efficacité n’ayant pas été établies chez l’enfant et l’adolescent, l’utilisation chez les patients de moins de 18 ans n’est pas recommandée (G1-)


pour colectomie





La patiente refuse toute ALR

Quelle est la stratégie de préventionla plus pertinente pour cette patiente ?

AR-5HT3 seul en début d’intervention

Déxaméthasone seul 4 mg en début d’intervention

Déxaméthasone 4 mg fin d’intervention et Dropéridol 1,25 mgen début d’intervention

Dropéridol 1,25 mg en début intervention + AR-5HT3 en fin d’intervention

Déxaméthasone 4 mg début d’intervention et Dropéridol1,25 mg en fin d’intervention

1

2

3

4

5

Monothérapie préventive L’efficacité antiémétique d’une

intervention thérapeutique isolée abaisse le risque relatif de NVPO d’environ 30%

Recommandation (G2+) Une mesure préventive isolée ne peut

être envisagée que: pour les patients à risque de NVPO modéré, ou s’il est possible d’assurer sans délai un

traitement curatif efficace

Combinaisons d’interventions Les combinaisons des mesures

antiémétiques validées procurent des effets additifs sans provoquer d’interactions indésirables

Recommandation (G2+) La combinaison de deux interventions

peut être mise en oeuvre pourla prévention des NVPO lorsquele risque de base est moyen ou élevé

Prévention multimodale Les approches multimodales combinant

plusieurs traitements de mécanismesd’action différents, associés à d’autres mesures susceptibles d’abaisser encorele risque de NVPO, offrent plus d’avantages que 2 interventions isolées

Recommandation (G 1+) : Une approche multimodale doit être proposée

aux patients à haut risque

Algorithmes de prevention des NVPO

Les algorithmes sont utiles pour l’applicationefficace des stratégies antiémétiques

Nous manquons de preuves pour dire qu’un algorithme est supérieur aux autres,quel que soit le type de patients

Le facteur le plus important dans tous les algorithmes est le nombre d’antiémétiques administrés

Cas clinique Un garçon âgé de 5 ans se présente avec ses parents en cs

d’anesthésie dans le cadre d’une intervention pour son strabysme

Le bloc s’annonce complexe d’après le courrier du chirurgien

Il n’a jamais été anesthésie

Il pèse 20 kg

L’examen clinique est sans particularité

Une AG est programmée

Combien de facteursde risque a ce garçon?

0

1

2

3

4

1

2

3

4

5

Incidence des NVPOen chirurgie pédiatrique Plus élevée que chez l’adulte

Incidence globale des VPO de l’ordre de 30 %(tous types de chirurgie et tous âges confondus)

NPO plus difficiles à étudier que chez l’adulte

Chirurgies à risque: strabisme, hernie, amygdalectomie, neurochirurgie.

Pas de différence entre les deux sexes avant la puberté

Facteurs de risque de NVPO

Identification souhaitable pour mise en placed’une stratégie préventive

Principaux facteurs de risque reconnus , spécifiques,et indépendants :

Age supérieur à 3 ans Antécédents personnels ou familiaux de NVPO / mal des

transports Durée de chirurgie supérieure à 30 min Chirurgie du strabisme

Autres facteurs de risque comparables à l’adulte (anesthésie)

Facteurs de risque de NVPO

Incidence des NVPO (%)

n facteurs de risque

Quelle est la stratégie de prévention la plus pertinente pour ce garçon?

Ondansétron 1 mg IV en fin d’intervention

Déxaméthasone 3 mg en début d’intervention

Ondansétron 1 mg IV fin d’intervention+ Déxaméthasone 3 mg fin d’intervention

Dropéridol 0,4 mg en début d’intervention

Dropéridol 0,4 mg en début intervention+ Ondansétron 1 mg en fin d’intervention

1

2

3

4

5

Stratégie thérapeutique (1)

Très largement extrapolée de celle de l’adulte

Patients à faible risque: pas de prophylaxie (G 1-)

Patients à risque modéré ou élevé:

Réduire autant que possible le risque de base, par une technique anesthésique peu émétisante (G2+)

Réduction des morphiniques périopératoires : ALR Éviction des halogénés et du N2O: TIVA au propofol

Privilégier les associations d’interventions > à monothérapies (G2+)

Stratégie thérapeutique (2)

Associat° 1ère intent°: AR 5HT3 + dexaméthasone (G2+)

Posologies recommandées en monothérapie :Kovac et al, 2007 (Pediatric Drugs; 9(1): 47-69)* et Henzi et al, 2000 (Can J. Anaesth, 47 (6):

537-53)ª

Molécules Posologie en µg/kg (IV)

Dose maximale en mg (IV)

Dropéridolª 20 à 50 1,25

Dexaméthasone*

150 5

Ondansetron* 50 à 100 4

Dolasetron* 350 12,5

Granisetron* 40 0,6

Tropisetron* 100 2

Traitement des NVPO établisou de leur récidive PEC extrapolée de celle de l’adulte,

recommandations: (G2+)

Sans prophylaxie: préférer les associations aux monothérapies

Si échec de prophylaxie: utiliser une autre classe d’antiémétiques que celle(s) de la prophylaxie

Si récidive des NVPO: ne pas réadministrer la dexaméthasone Itération possible pour les autres classes après 6h Utiliser le dropéridol en cas d’échec des autres classes

et seulement si le patient est hospitalisé

Pharmacoéconomie

Poste de dépenses le + important:travail infirmier (60-80 %)

1 NVPO: ≈ 25 min en + en SSPI

Coût vomissement: 1,75 x coût nausée

Vomissements: 3 x plus de risque d'hospitalisation des chirurgies ambulatoires

Pharmacoéconomie

Ø prophylaxie si risque élevé: coûts > coût du ttt prophylactique

Prophylaxie administrée à patients sélectionnés: coûts et satisfaction

Incidence NVPO < 30% ou Ø coût en + si séjour en SSPI: ttt prophylactique n'a plus rapport coût-efficacité +

Intégration des facteurs locaux

Il est recommandé d'utiliser un algorithme pour la prise en charge des NVPO (Grade 1+)

Il est recommandé d'adapter cette prise en charge aux situations locales ou particulières (Grade 1+)

Il est recommandé de considérer les contraintes locales péri opératoires (G1+)

Intégration des facteurs locaux

Cette démarche peut s'inscrire dans le cadre général d'un programme qualité institutionnel (G2+)

Approches (problème, processus, référentiel…) et méthodes pour la mise en place d’un PAQ guides publiés par l'ANAES

http://www.has-sante.fr

Démarche qualitédans la gestion des NVPO :

L’exemple du C.H.U.de Lille

Avez-vous déjà entreprisune démarche qualité ?

Non

Oui

Non concerné

1

2

3

Avez-vous déjà entreprisune démarche qualité ?

9 %5 %0 %11 %Non concerné

Non concerné

41 %35 %76 %47 %OUIOUI

48 %60 %23 %40 %NONNON

Limoges

LilleNantesNancy

18%

47%

33%

ClermontFerrand

6%

53%

40%

Nice

3%

47%

49%

Lyon

9%

54%

35%

Toulouse

3%

43%

52%

Marseille

Comment considérez-vous l’EPP?

Une contrainte supplémentaire imposéepar le gouvernement

Une réelle opportunité d’améliorersa pratique

Une méthodologie inadaptée à la pratique médicale

1

2

3

Comment considérez-vous l’EPP?

19 %8 %9 %6 %Méthodo inadaptée

61 %64 %45 %58 %Opportunité

19 %26 %45 %34 %Contrainte

LimogesLilleNantesNancy

6 %

85 %

8 %

ClermontFerrand

4%

33 %

61%

Nice

11%

63%

25%

Lyon

20%

70%

9%

2%

86%

11%

Marseille

Toulouse

Qualité : définition QualitéQualité

Actes délivrés au patientActes délivrés au patient en lui assurant le meilleur en lui assurant le meilleur résultat en terme de santérésultat en terme de santé

Conformément à Conformément à l’état actuel de la science médicalel’état actuel de la science médicale Au Au meilleurs coûtmeilleurs coût pour un même résultat pour un même résultat

Démarche qualité désormais formalisée par l’EPPDémarche qualité désormais formalisée par l’EPP ComporteComporte l’l’analyseanalyse de la pratique professionnelle en de la pratique professionnelle en

référence à des référence à des recommandationsrecommandations et selon une et selon une méthodeméthode validée par l’HASvalidée par l’HAS

Inclut la mise œuvre et le suivi d’Inclut la mise œuvre et le suivi d’actions d’améliorationactions d’améliorationdes pratiquesdes pratiques

Actions d’EPP Pour être qualifiée d’EPP, une action devra Pour être qualifiée d’EPP, une action devra

satisfairesatisfaire

Un enjeu d’amélioration de la qualitéUn enjeu d’amélioration de la qualité L’analyse d’une pratiqueL’analyse d’une pratique La prise en compte de références validéesLa prise en compte de références validées La mesure des résultatsLa mesure des résultats

Tout en s’intégrant dans l’activité quotidienne Tout en s’intégrant dans l’activité quotidienne du médecin dont le niveau d’engagement sera du médecin dont le niveau d’engagement sera évaluéévalué

Méthodologie généraled’une approche EPP Choix du sujet en rapport avec une action d’amélioration

Analyse du processus et des pratiques de soins

Identification des recommandations

Diagnostic de l’existant

Plan d’amélioration

Mesure des résultats

Suivi et maintien des résultats

Méthode de résolution des problèmes :Une approche adaptée pour les médecins d’un secteur d’activité

• Déterminer le problème (1Déterminer le problème (1èreère phase) phase) sur un échantillon significatif sur un échantillon significatif

• Identifier les causes à l’origine du problème (+/- analyse multivariée)Identifier les causes à l’origine du problème (+/- analyse multivariée)

• Proposer des solutionsProposer des solutions

Validation d’un score de risque et/ouValidation d’un score de risque et/ou

Etablir une procédure de prise en chargeEtablir une procédure de prise en charge

• Diffusion de l’information et des résultats

• Mesurer l’impact des actions d’amélioration (Seconde évaluation, Seconde évaluation, 22èmeème phase phase))

• Diffusion des résultatsDiffusion des résultats

• Evaluation de la pérennité de la démarche (3Evaluation de la pérennité de la démarche (3èmeème phase) phase)

Problème: différence entre la situation actuelleProblème: différence entre la situation actuelleet la situation attendueet la situation attendue

Problème: différence entre la situation actuelleProblème: différence entre la situation actuelleet la situation attendueet la situation attendue

Considérez-vous qu’une démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ?

Non

Oui

Non concerné

1

2

3

Considérez-vous qu’une démarche qualité est compliquée à mettre en œuvre ?

4 %10 %3 %4 %Non concerné

65 %45 %87 %69 %OUI

30 %43 %9 %26 %NON


2 %

50 %

47 %

ClermontFerrand

1 %

72 %

25 %

Nice

2 %

86 %

11 %

Lyon

5%

61%

32%

Marseille

2%

66%

31%

Toulouse

Phase 1:Positionnement du problème

1ère Phase

Score d’Apfel Chirurgie Prophylaxie Evaluation NVPO

précoces + tardifs

Acupan SNG

ObservationnelleObservationnelle

1ère Phase - Population 395 patients Facteurs de risque d’Apfel :

50% de femmes 10,6% d’ATCD de NVPO et/ou de mal des transports 27,3% de NON tabagiques 52,9% ont des morphiniques en POST opératoire

SOIT :

Score d’Apfel Moyen = 1,86Score d’Apfel Moyen = 1,86

0

25

50

0 1 2 3 4

fréq

uen

ce (

%)

7,1

25,3

45,1

19,7

2,8

Score d’Apfel

1ère PhaseChirurgie et technique anesthésique

Chirurgie Digestive : 47,8% Vasculaire : 3,5% Endocrinologie : 27,8% Urologique : 21%

Anesthésie 99,5% des AG sous halogénés 98,7 % des AG avec protoxyde d’azote

1ère Phase : Prophylaxie Prophylaxie NVPO : 7,3%

Pas de consensus local Zophren® 4mg en fin de bloc Protocoles non optimaux :

Zophren® 8mg en fin de bloc Zophren® 8mg + Droleptan®

1mg en fin de bloc Dexamethasone® 8mg

+ Zophren® 4mg en fin de bloc

Score Score d’Apfel d’Apfel

Prévention Prévention NVPO (%)NVPO (%)

00 00

11 22

22 33

33 1313

44 81,881,8

A votre avis quelle est l’incidencedes NVPO dans votre structure ?

< 10 %

10 à 20 %

20 à 40 %

40 à 60 %

> 60 %

1

2

3

4

5

A votre avis quelle est l’incidencedes NVPO dans votre structure ?

34%43 %34 %28 %20 à 40%

11%22 %24 %4 %40 à 60%

4%1 %0 %0 %> 60%

41%25 %41 %44 %10 à 20%

6%7 %0 %21 %< 10%


55 %

5 %

0 %

33 %

5 %

ClermontFerrand

18 %

7 %

1 %

52 %

20 %

Nice

27 %

4 %

0 %

52 %

15 %

Lyon

36%

0%

2%

47%

13%

Marseille

25%

11%

2%

41%

19%

Toulouse

1ère Phase : Incidence NVPO NVPO : 39,2%

Facteurs de risques dans notre population : Sexe féminin [OR = 2,37 - p < 0,001] NON tabagique [OR = 1,66 - p < 0,05] Morphiniques POSTopératoires [OR = 1,85 - p<0,02] Sonde Naso Gastrique [OR = 1,76 - p<0,04]

5,6%5,6%

13,5%13,5%

H24H24

12,4%12,4%VomissementsVomissements

23,3%23,3%Nausées>3Nausées>3

SSPISSPI

1ère Phase : Synthèse

Population « type »

NVPO fréquents : 39,2% (jusque 39,9% dans la population sans prophylaxie)

ATCD de NVPO et/ou mal des transports : Pas un FdR de NVPO mais puissance insuffisante

FdR de NVPO dans notre population : SNG, à prendre en compte pour la prophylaxie?!

Prophylaxie des NVPO trop peu utilisée et pas optimale (efficacité, coût)

Acupan : 28,1% des patients, pas un FdR de NVPO

Phase 2 : Mise en place et évaluation d’une procédure d’amélioration

Etiquette du patient

- Score ASA : 1 – 2 – 3 – 4 ? - Index de Masse Corporelle : ---------------- kg/m2 - Score d’IOT : ----------------- - Score d’Apfel modifié :

- Stratégies de prophylaxie anti-émétique :

Thérapeutique Dose Modalités d’administration

A Dexamethasone/Soludécadron® 4 mg IVD - à l’induction

B Droperidol/Droleptan® 1,25 mg IVD - à l’induction

C Propofol/Diprivan® En remplacement des halogénés - seringue auto-pulsée (50ml)

SANS N2O - FiO2 50 – 80% D Ondansetron/Zophren® 4 mg IVD – 20 min avant le réveil

- Nom (en toutes lettres) : ---------------------------------------------------------------- - Coelioscopie ? OUI/NON - Utilisation d’halogénés ? OUI/NON - Utilisation de protoxyde d’azote ? OUI/NON - Utilisation de morphiniques ? OUI/NON - Utilisation de la stratégie de prévention des NVPO prévue : OUI/NON - Si NON, pourquoi ? -------------------------------------------------

- Durée totale de l’anesthésie : -------------------------------- - Si utilisation de diprivan® : nombre de seringues utilisées ? --------------

- Antalgiques : - Morphiniques : OUI/NON - Acupan® : OUI/NON

NAUSEES* VOMISSEMENTS SNG ?

SSPI (sortie salle de réveil) OUI/NON OUI/NON Salle (24 heures après l’intervention) OUI/NON OUI/NON

* Sur une échelle de 0 à 10, notation, par le patient, de la pire nausée ressentie durant la période étudiée.

- Si NVPO : Ondansetron/Zophren® 4 mg à renouveller / 8 heures si besoin - Utilisation d’un traitement de secours des NVPO ? OUI/NON - Lequel ? -------------------------

Sexe féminin 1

NON tabagique 1

ATCD NVPO et/ou mal des transports 1

Utilisation de morphiniques en POST opératoire 1

Sonde Nasogastrique en POST opératoire 1

TOTAL

Nbre de FdR Stratégie

0 rien

1 rien

2 A

3 A + B

4 A + B + C

5 A + B + C + D

STRATEGIE DE PREVENTION DES NAUSSEES ET VOMISSEMENTS POST OPERATOIRES

(NVPO) Investigateurs : C.Mayeur, G.Lebuffe, B.Vallet

2ème Phase

Stratégie de prophylaxie

Score d’Apfel modifié

SNG

Evaluation NVPO précoces + tardifs

Interventionelle Interventionelle

Stratégie de prévention des nauséeset vomissements post-opératoires (NVPO)

TRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIFTRAITEMENT PREVENTIF

Nbre de FdR

Stratégie

0 Rien

1 Rien

2 A

3 A + B

4 A + B + C

5A + B + C +

D

Sexe féminin 1

NON tabagique 1

ATCD de NVPO et/ou mal des transports 1

Utilisation de morphiniques en POST opératoire

1

Sonde nasogastrique en POST opératoire 1

TOTAL

Molécule Dose Modalités d’administration

A Droperidol (Droleptan®)

1,25mg À l’induction

B Déxaméthasone (Soludécadron®)

4 mg À l’induction

C Propofol (Diprivan®) En remplacement des halogénés - seringue auto-pulsée (50ml)

SANS N2O - FiO2 50 – 80%

D Ondansetron (Zophren®)

4mg 20 min avant la fin de l’intervention

SCORE MODIFIE D’APFELSCORE MODIFIE D’APFELSCORE MODIFIE D’APFELSCORE MODIFIE D’APFEL

Caractéristiques de la population

NSNS232326,526,5SG (%)SG (%)

0,0010,00186,986,999,599,5Halogénés (%)Halogénés (%)

75,175,1

54,754,7

25,825,8

19,119,1

5757

Phase 2 (n=428)Phase 2 (n=428)

0,0010,001

NSNS

NSNS

0,0010,001

0,050,05

pp

98,798,7N2O (%)N2O (%)

52,952,9Morphine postop (%)Morphine postop (%)

27,327,3Non fumeurs (%)Non fumeurs (%)

10,610,6ATCD NVPO et/ou mal ATCD NVPO et/ou mal des transports (%)des transports (%)

5050Sexe féminin (%)Sexe féminin (%)

Phase 1 (n=395)Phase 1 (n=395)

Type de chirurgie

47,147,1

2121

27,827,8

4,14,1

47,747,7

19,419,424,324,3

1,91,900

1010

2020

3030

4040

5050

6060

DigestifDigestif UrologieUrologie ThyroideThyroide VasculaireVasculaire

phase 1 (n=395)phase 1 (n=395)


%%

Score d’Apfel modifié



%%

7,17,1

25,325,3

45,145,1

19,719,7

2,82,8

5,95,9

18,618,6

31,131,1 32,232,2

10,410,4

1,91,9

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

00 11 22 33 44 55

Score d’Apfel Moyen phase 2 = 2,28 vs phase 1 = 1,86 : p=0,001

Score d’Apfel Moyen phase 2 = 2,28 vs phase 1 = 1,86 : p=0,001

Incidence des nausées en SSPI

Phase 1 (n=395)Phase 1 (n=395)Phase 2 (n=428)Phase 2 (n=428)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Score numérique

%

Phase 1: 24,4%Phase 1: 24,4% vsvs Phase 2: Phase 2: 6,2%6,2%

Incidence des nausées à H24


Phase 1: 13,4%Phase 1: 13,4% vsvs Phase 2: Phase 2: 4,3%4,3%

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Score numérique

%%

Incidence des vomissements


12,412,4

5,65,6

2,32,3

3,73,7

00

22

44

66

88

1010

1212

1414

SSPISSPI H24H24

%%

P=0,001P=0,001

Phase 3 :Evaluation de la pérennitéde la démarche

NVPO : avantage et coût d’un algorithme thérapeutique Partie II : sujet à risque et NVPO

tardifsOdin et al. Ann Fr Anesth Réanim 2004

NVPO, démarche qualité et EPP : Synthèse

Profiter des outils de démarche qualité pour évaluersa pratique

Intérêt de choisir des thématiques pour lesquellesdes recommandations de haut grade sont accessibles

La communication est le garant de l’acceptabilitéde l’évaluation et de la mise en place des protocoles

Nécessité d’une évaluation à distance pour vérifier l’acceptabilité et le bon usage du protocole

Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est nécessairedans votre structure ?

Non

Oui

Non concerné

1

2

3

Au terme de cet EPU, pensez-vousque l’EPP pour les NVPO est nécessairedans votre structure ?

2%2 %0 %4 %Non concerné

78%81 %74 %60 %OUI

19%16 %25 %35 %NON


2 %

86 %

11%

ClermontFerrand

2 %

76 %

20%

Nice

2 %

71 %

26%

Lyon

2%

71%

26%

Marseille

6%

76%

17%

Toulouse

Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est trop compliquéeà réaliser dans votre structure ?

Non

Oui

Non concerné

1

2

3

Au terme de cet EPU, pensez-vous que l’EPP pour les NVPO est trop compliquéeà réaliser dans votre structure ?

5%0 %0 %3 %Non concerné

10%28 %40 %32 %OUI

83%71 %60 %64 %NON


5%

13%

84%

Clermont

Ferrand

1%

19%

79%

Nice

13%

17%

68%

Lyon

0%

23%

76%

Toulouse

2%

33%

64%

Marseille

Principaux points de la Conférence d’experts SFAR 2007 sur la prise en charge des NVPO

Gilles LEBUFFEPôle d’Anesthésie-Réanimation

Hôpital HuriezCHRU de Lille

principaux points de la conférence dexperts sfar 2007 sur la prise en charge des nvpo gilles...

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