DEPARTMENT KLINISCHE WETENSCHAPPEN | MEDISCHE DIENSTEN Kronenburgstraat 43/3, 2000 Antwerpen | Fax: +32 3 247 64 10

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Version mise à jour (29/07/2016 – UM) voir: www.medecinedesvoyages.be

PREVENTION DU PALUDISME PENDANT UN LONG SEJOUR EN ZONE TROPICALE

Informations pour les personnes séjournant régulièrement ou résidents de longue durée dans une zone

paludique Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale contre le paludisme. Ils sont tous conçus pour

réduire au maximum le risque d’une crise, et pour éviter qu’un paludisme non compliqué n’évolue vers une

forme aïgue et potentiellement mortelle. On estime qu’il y a toujours un risque, malgré les meilleures

précautions. Une information adaptée sur la prophylaxie appropriée dans le cas d’une éventuelle crise est dès

lors essentielle.

La conduite à suivre par ceux qui séjournent dans des zones endémiques du paludisme repose actuellement sur

4 grands piliers:

A. La sensibilisation: être conscient du risque du paludisme.

B. Les mesures de prévention contre les piqûres de moustiques, vecteurs du paludisme (répulsifs

externes).

C. La chimioprophylaxie antipaludique (dans certaines circonstances), pour éviter une crise de paludisme.

D. Mesures à prendre en cas d’une crise éventuelle (diagnostique rapide/ou auto-traitement).

I. LES PRÉCAUTIONS ANTIMOUSTIQUES

Les moustiques, vecteurs du paludisme, piquent habituellement au crépuscule, au début de la soirée et aux

premières heures du matin. Ce n’est pas parce que vous ne voyez pas de moustiques qu’ils ne sont pour autant

absents (les moustiques anophèles ne font presque pas de bruit).

Éviter tout contact avec ce type de moustique constitue en soi déjà une mesure efficace dans la lutte contre le

paludisme et s’avère particulièrement utile chez les jeunes enfants.

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A. Précautions générales

• Séjourner le soir et la nuit dans une chambre dont les fenêtres, les ouvertures d'aération et autres sont

couvertes par une moustiquaire les empêchant d’entrer.

PS. La climatisation réduit le comportement agressif des moustiques, mais ne les empêche pas de piquer. Un

séjour dans une chambre climatisée n’exclut toutefois pas le respect de toutes les autres précautions contre les

piqûres de moustiques.

• Utiliser des insecticides à base de pyrèthre, appliqués par nébulisation (aérosol), par vaporisation

(diffuseur anti-moustique électrique) pendant la journée dans une chambre bien fermée (et quand vous

êtes absent) ou la nuit quand vous dormez (à condition que la chambre est bien ventilée).

• Porter le soir des vêtements couvrant le plus possible les bras et les jambes. On remarquera plus vite

les moustiques sur les vêtements de couleur claire.

B. Les répulsifs antimoustiques

Les insectifuges sont formulés pour repousser les insectes, mais ne les éliminent pas. Ces produits sont

appliqués sur la peau exposée. N’oubliez pas les chevilles et les pieds ! Les précautions générales suivantes sont

recommandées en particulier chez les enfants et les femmes enceintes.

• Ces produits doivent être appliqués avec modération. Évitez tout contact avec les lèvres, la bouche, les

muqueuses et les yeux, et aussi avec la peau endommagée ou irritée (plaies, taches d'eczéma, les coups

de soleil graves). Si, cependant, le produit rentre en contact avec ces zones, rincez-les immédiatement à

l'eau.

• Appliquez suffisamment de produit sur la peau exposée.

• Ne pas appliquer sur les mains de l’enfant pour éviter que le produit entre en contact avec la bouche ou

les yeux.

• Enlevez le restant du produit après exposition.

• Gardez ces produits hors de portée des enfants.

Quels sont les produits recommandés?

DEET (diethyl-m-toluamide – actuellement connu sous le nom de N,N-diethyl-3-methylbenzamide),

MoustiMug®, Z-stop, Anti-M, OTC-repellent, Mouskito®, Care Plus® DEET et autres produits.

DEET est le produit le plus connu des voyageurs, mais il peut endommager les tissus synthétiques. Le taux de

concentration optimale se situe entre 20 et 50% en zone tropicale. Plus la concentration est élevée, plus longue

est sa durée de protection, ce qui est pratique à l’usage. Un DEET à 20% aura une action plus courte. Certaines

préparations peuvent contenir de 50% jusqu’à 100% de DEET. À partir d’un DEET à 50% la durée d’action

n’augmente plus de façon significative. Les concentrations plus élevées ne confèrent donc pas un avantage

clinique supplémentaire.

La durée de protection de produits à base de DEET est généralement inférieure à celle indiquée sur l’emballage.

Leur application doit être répétée en moyenne toutes les 4 à 6 heures (DEET à 20-30% ne donne que 4 à 6

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heures de protection; une concentration de 40-50% offre une protection d’environ 8 heures. Dès lors, une

seule application ne suffit pas pour la nuit ou une longue soirée!). À l’avenir nous verrons certainement

l’introduction de nouvelles préparations avec une diffusion lente, une durée de protection plus longue

(actuellement la crème Ultrathon® offre déjà une durée d’action de 12 heures) et un risque plus faible

d’absorption cutanée.

La plupart des lignes directrices internationales sur la médecine de Voyage (CDC, Royaume-Uni, BEH)

permettent l'utilisation chez les enfants à partir de 2 mois d'âge, bien que l'OMS déconseille l'utilisation du DEET

chez les moins de 2 ans.

On conseille des concentrations entre 20 et 30% pour les enfants et les femmes enceintes et une application

par jour chez les enfants de moins de deux ans.

Si vous utilisez une crème solaire, mettez-la d’abord (avec un coefficient de protection plus élevé puisque son

efficacité sera diminuée par le DEET). Mettez le DEET après.

Il y a moins de données disponiblessur les répulsifs sans DEET

• Les produits à base de (p)icaridine (Care-Plus® Repel-it; Parazeet®) sont néanmoins de bons produits

sans risque. Ils n’endommagent pas les tissus synthétiques. (P)icaridine peut être appliquée à partir de

l’âge de 2 ans. Bien qu’il y ait peu d’études à ce sujet, ce produit peut être utilisé pendant la grossesse.

• Les produits à base de IR3535 (e.a. Cinq sur Cinq®, Moustidose®) sont également efficaces et sûrs.

Depuis quelque temps, il existe une concentration à 30% et 35% sur le marché avec une durée de

protection qui égale celle du DEET 30-50% (max. 8 heures selon les instructions sur l’emballage). Une

concentration à 25% max peut être utilisée pour les enfants de moins de 2 ans. Son utilisation pendant

la grossesse est peu documentée.

• Les produits à base de citrodiol, extrait d’huile d’eucalyptus - (aussi connu comme p-menthane 3,8 diol

ou PMD) (Care Plus® Natural, Mosegor®/Mosiguard®). Leur utilisation chez les jeunes enfants est

autorisée à partir de 6 mois (à partir de 3 ans selon les CDC). Ce produit ne doit pas être utilisé par les

femmes enceintes. L’utilisation de l’huile essentielle « pure » d’eucalypte citriodora n’est pas

recommandée car ne donne pas assez de protection.

Tous ces produits sont plus ou moins efficaces contre les tiques et les puces.

D’autres alternatives ne sont pas recommandées en ce moment. Les produits à base de matière végétale n’ont

qu’une durée de protection courte (par exemple l’effet de la citronnelle ne dure que pendant quelques

minutes). Les bracelets anti-moustiques n’ont ne sont pas assez efficaces. .

Les appareils à ultrason, qui gardent soi-disant les moustiques à distance, sont tout à fait inefficaces ! L’efficacité

de l’apport de vitamine B1 n’a jamais été documentée.

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C. Imprégnation de moustiquaires

La moustiquaire sera de préférence imprégnée d’un insecticide par le fabricant. Elle s’avère plus efficace qu’une

moustiquaire non imprégnée ou imprégnée par le voyageur même. Les moustiques atterrissant sur le tissu sont

tués avant même de pouvoir piquer.

Les moustiques présents dans votre chambre seront également chassés ou tués.

Lorsqu’une moustiquaire imprégnée est utilisée au-dessus d’un berceau, veillez à ce que l’enfant ne puisse ni la

toucher ni l’attraper pour éviter qu’il ne la mette en bouche.

Quand vous imprégnez vous-même la moustiquaire, la qualité est généralement inférieure et ce processus

représente un risque inutile pour votre sécurité et pour l’environnement et ceci n’est donc plus recommandé. La

durée de protection de ce type de moustiquaire est beaucoup plus courte (max. 6 mois pour la Perméthrine, 500

mg/m2 à 12 mois pour la Deltaméthrine, 25 mg/m2 de produit actif). Il n’existe plus de produits validés pour

cette méthode sur le marché belge. Espérons que des moustiquaires imprégnées et améliorées seront

disponibles en Belgique dans un proche avenir c’est-à-dire des moustiquaires dans lesquelles le produit répulsif

est intégré dans les fibres, ce qui prolonge la durée de protection (Long Lasting Impregnated Nets (LLIN), o.a.

PermaNet®).

Deltaméthrine

La Deltaméthrine n’est officiellement pas disponible en Belgique. Elle est cependant commercialisée dans de

nombreux pays africains sous le nom de K-O TAB® Aventis (comprimés d’insecticide), spécifiquement conçue

pour l’imprégnation des moustiquaires, à l’exception des filets en coton.

Perméthrine

La Perméthrine était jusque qu’il y a peu, disponible dans un certain nombre de magasins spécialisés sous le

nom de Care Plus® Klamboe, entre autres, le set d’imprégnation pour moustiquaires du producteur Tropenzorg.

La Perméthrine est encore parfois en vente dans certaines drogueries, mais ces produits ne sont pas validés

pour l’imprégnation des moustiquaires.Certainsmagasins très spécialisés importent ce produit (par exemple No

Bite®).

Ces produits sont hautement toxiques pour les poissons et doivent donc être déposés au centre de recyclage.

Ne les déversez dans les égouts ou dans une rivière!

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D. Vêtements traités avec un produit répulsif d’insectes ou insecticide

Produit répulsif d’insectes sur les vêtements

Il existe différents répulsifs pouvant être appliqués sur les vêtements, mais ils sont très peu efficaces à distance

et s’ils sont uniquement appliqués sur les vêtements. En plus, DEET dissout les tissus synthétiques (et les

lunettes en plastique). (P)icaridine n’a pas d’incidence sur les plastiques.

Vêtements imprégnés avec des insecticides

Il existe des vêtements prétraités et des vêtements où Perméthrine a été intégrée dans le processus de

fabrication du tissu. Selon le fabricant, ceci offrirait une durée de protection d’une dizaine de lavages (Nosi Life®,

Colombia Bug Shield®). Auparavant, la plupart des magasins de sport et d’activités en plein air, vendaient des

aérosols et des sets d’imprégnation pour vêtements, mais dernièrement ces produits ont été retirés du marché

belge en raison de leur impact sur l’environnement et en particulier leur toxicité pour les poissons (certains

magasins spécialisés les importent toujours). Les mêmes remarques que pour l’imprégnation des moustiquaires demeurent valables.

Nous faisons référence aux paragraphes sur la chimioprophylaxie dans la brochure de base « Votre santé durant

le voyage ». En ce qui concerne le dosage pour les enfants, nous nous référons au feuillet d’information intitulé

“Enfants et nourrissons”.

Les lignes directrices, associées à la prévention du paludisme, doivent être nuancées selon le pays, la région, la

saison et les conditions du séjour. Les précautions contre le paludisme seront par conséquent souvent

« personnalisées »! Voir aussi: www.itg.be

Ces médicaments, antipaludiques ne préviennent pas une infection paludéenne, mais agissent sur les jeunes

parasites, qui attaquent les globules rouges après avoir maturés dans le foie. La prise de ces médicaments

empêche donc le paludisme de se développer en une véritable crise.

L’Atovaquone/Proguanil est l’exception, car il peut éliminer le début du paludisme dans le foie à condition que le

produit ait été initié 24 heures à l’avance, qu’il ait été pris strictement tous les jours, jusqu’au 7ième jour après le

départ de la zone endémique. Si le voyageur a commencé le traitement trop tard, ou s’il a un jour oublié de

prendre ce médicament, Atovaquone/Proguanil devra être pris jusqu’à 4 semaines après son retour, comme

c’est le cas pour d’autres médicaments antipaludiques.

II. MESURES CHIMIOPROPHYLACTIQUES

Il est conseillé aux personnes séjournant pour la première fois dans une zone endémique du paludisme de

prendre des médicaments préventifs pendant les premiers mois et parfois même, les premières années. Une

infection paludique peut s’avérer très vite dramatique et même fatale.

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Les recommandations antipaludiques décrites ci-dessus sont destinées à prévenir une crise de paludisme

provoquée par le parasite Plasmodium falciparum. Il existe d’autres formes de paludisme (causées par le

Plasmodium vivax, ovale, malariae), responsables de complications sérieuses, mais qui ne sont toutefois fatales

que dans des circonstances exceptionnelles. Ces formes de paludisme ont été, jusqu'à présent, principalement

été sensibles à la chloroquine, alors qu’elles sont parfois insensibles aux autres antipaludiques. Ces trois espèces

de plasmodium peuvent provoquer des rechutes ou récidives, par exemple après votre retour de voyage. Le

parasite peut rester dormant dans le foie (P. vivax, P. ovale) ou dans le sang (P. malariae) pendant plusieurs

mois, voire même plusieurs années, et puis déclencher une crise. Ces accès de paludisme sont souvent

caractérisés par des périodes de fièvre (survenant toutes les 48 heures) suivies par des périodes d’apyrexie. Un

traitement de 3 jours de chloroquine, suivi de 14 jours de Primaquine s’impose dans un centre spécialisé dans le

suivi du paludisme.

III. LE TEST DIAGNOSTIQUE RAPIDE

Un test diagnostique rapide (RDT) ou le test d'antigène pour la détection du paludisme a été utilisé avec succès

en association avec le test classique de "goutte épaisse" et un « frottis sanguin", analysé dans un laboratoire par

des techniciens spécialisés. En théorie, ce RDT pourrait être un outil séduisant pour les voyageurs qui se rendent

dans les régions où le risque de paludisme est modéré ou très faible, ou pour les expatriés et ceux qui font des

voyages plus longs. Cependant, cette technique n'a pas été validée pour une utilisation par des gens non formés

et n'a pas été approuvée comme un dispositif d'autotest. Un certain nombre de tests de qualité variable sont en

vente sur Internet. Attention, il y a souvent un problème avec le diluant (le solvant nécessaire pour effectuer le

test fuit ou s'évapore dans la fiole). Pour cette raison, leur utilisation est déconseillée aux personnes non

formées et ne possédant pas un manuel approprié. Un diagnostic et un traitement paludique sur la base de ces

tests ne sont pas fiables.

IV. QUE FAIRE EN CAS D’UNE CRISE PALUDIQUE

On ne développe un certain degré de résistance (immunité) vis-à-vis de ce parasite qu'après un séjour prolongé en région d'endémie palustre, et ceci uniquement après beaucoup de contacts répétés avec le parasite du paludisme. Cependant, cette immunité n'est jamais totale, mais a comme effet de retarder la survenue de symptômes graves, de sorte que l'on dispose de plus de temps pour instaurer un traitement approprié. Il est à noter que cette immunité doit être entretenue par des infections répétées. Pourtant la plupart des personnes expatriées vivant sous les tropiques ne développent pas une immunité suffisante.

Un séjour de plus de 6 mois en-dehors d'une région à endémie palustre fait perdre toute immunité anti-

paludique éventuellement acquise, qui doit toutefois être construite et entretenue par des accès répétés de

paludisme. Une perte partielle de l'immunité s'observe également lorsque la transmission du paludisme n'a

lieu que pendant une période limitée de l'année (p.e. la saison des pluies).

Le même problème se pose dans les zones où le paludisme ne se produit qu’une partie de l’année (saison des

pluies).

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Les personnes séjournant dans un seul endroit dans une région tropicale peuvent envisager l’arrêt de la

chimioprophylaxie, en général sans conséquences graves. Souvent une prophylaxie paludique efficace sera

conseillée pendant une période transitoire d’environ 3 à 6 mois (parfois plus courte, parfois plus longue). Cette

période sera utilisée pour mettre en oeuvre d’autres mesures de prévention, par exemple la désinsectisation de

la demeure, avec l’installation éventuelle de moustiquaires imprégnées, et la mise en place de structures de

santé locales étant capable de réaliser un diagnostic correct et un traitement rapide approprié (éventuellement

un traitement d’urgence, en fonction de l’offre sur le marché local).

Si on décide d’arrêter les médicaments préventifs après quelques semaines, quelques mois ou quelques

années, il est impératif de:

(1) de se protéger au maximum contre les piqûres de moustiques le soir et la nuit ;

(2) de pouvoir reconnaître (ou soupçonner) et traiter correctement une crise paludique éventuelle. Étant donné

que, dans de rares cas, et malgré une prévention maximale, une personne peut quand même être victime d’une

crise paludique, nous insistons dans le cadre de l’information sur le paludisme, sur l’importance d’un traitement

correct.

Pour les jeunes enfants, les femmes enceintes et les personnes affaiblies, l’arrêt médicaments préventifs sans

consultation préalable constitue un risque et doit être discuté de manière individuelle.

Nous rappelons que les personnes ne résidant pas en zone d'endémie mais y séjournant pour une courte

période, ne sont pas dans la même situation. Suite à leurs déplacements continus, ils sont soumis à un risque

de paludisme variable

Et dans leur situation, la prise de médicaments préventifs est d’une grande importante, surtout en Afrique.

Dans de nombreuses régions d’Asie et d’Amérique latine (http://www.dtg.mwn.de/malaria/karte.htm) on peut

envisager de renoncer à la chimioprophylaxie (même pour ceux qui voyagent de façon rudimentaire). Toutefois,

ceci n’est conseillé seulement après un entretien d’information approfondi avec un médecin spécialisé. Il fera

une analyse du risque en fonction des conditions du séjour. Cette décision n’empêchera pas le respect

scrupuleux des mesures préventives contre les piqûres de moustiques à partir du crépuscule jusqu’au lever du

soleil et d’emporter avec soi un traitement de secours (Atovaquone/Proguanil®), avec des instructions

complètes.

Toute hausse de la température (à partir de 38°C axillaire) de plus de 24 heures, survenant lors d’un séjour ou

jusqu’à trois mois après le retour d’une zone endémique du paludisme – accompagnée ou pas d’autres

plaintes ou signes – doit être considérée comme une crise paludique, jusqu’à preuve du contraire, et nécessite

une intervention médicale d’urgence.

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Assurez-vous que vous avez toujours un thermomètre à portée de main et vérifiez en cas de malaise

régulièrement votre température (toutes les 8 heures), même si vous n’avez pas l’impression d’avoir de la

fièvre! Les premiers jours d’une infection paludique s’avèrent relativement « calmes » et peuvent être

confondus avec d’autres affections. Mais plus on attend à mettre en œuvre un traitement approprié, plus le

risque d’une évolution sévère, de complications et même de décès augmente. Le seul moyen pour confirmer le

diagnostic (ou de l’éliminer) est une prise de sang ("goutte épaisse" et un "frottis de sang" en combinaison avec

un test de diagnostique rapide). De retour en Belgique, vous devez, en cas de fièvre (jusqu’à trois mois après

votre retour de la zone endémique), insister pour qu’une telle analyse soit réalisée sans tarder et que le résultat

soit connu en quelques heures!

Cependant, l’utilisation de l’une des méthodes d’auto-traitement d’urgence contre le paludisme, énumérées ci-

dessous après le retour, peut entraîner des erreurs dangereuses et n’est certainement pas recommandée!

Une hospitalisation d’urgence s’impose en cas de symptômes graves comme une fièvre persistante pendant

plus de 3 jours, d’urines foncées, d’une jaunisse, de l’essoufflement ou des troubles de la conscience.

Les schémas de traitement suivants ont été sélectionnés pour leur efficacité approchant les 100%. D’autres

traitements sont toutefois possibles, mais se sont révélés moins efficaces.

A. ATOVAQUONE/PROGUANIL®

B. RIAMET® ou EURARTESIM®

C. KININE + DOXYCYCLINE

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SCHEMA A

Atovaquone/Proguanil® est un médicament très efficace dans le cas d’un paludisme non-compliqué (un

comprimé contient deux substances actives : 250 mg d’Atovaquone + 100 mg de Proguanil). Les enfants de >40

kg et les adultes prennent 4 comprimés en une prise. Elle doit être poursuivie pendant trois jours consécutifs

et toujours à la même heure. Atovaquone/Proguanil® est à prendre avec le repas ou avec une boisson lactée.

La prise de ce médicament peut parfois causer des vomissements.

Une adaptation de la dose s’impose pour les enfants:

5-8 kg 2 comprimés pédiatriques/jour, en une seule prise, trois jours consécutifs

9-10 kg 3 comprimés pédiatriques/jour, en une seule prise, trois jours consécutifs

11-20 kg 1 comprimé pour adultes/jour, en une seule prise, 3 jours consécutifs

21-30 kg 2 comprimés pour adultes/jour, en une seule prise, trois jours consécutifs

31-40 kg 3 comprimés pour adultes/jour, en une seule prise, trois jours consécutifs

vanaf 40 kg 4 comprimés pour adultes/jour, en une seule prise, trois jours consécutifs = dose pour

adulte

1 comprimé pédiatrique Atovaquone/Proguanil Junior® contient 62,5 mg d’Atovaquone et 25 mg de Proquanil.

SCHEMA B

En cas de paludisme non-compliqué, un des deux combinaisons thérapeutiques à base d’un dérivé d’artémisinine

est très efficace :

Eurartesim® (un comprimé contient deux substances actives: 40 mg de Dihydroartemisinine + 320 mg de

Pipéraquine).

Riamet® (un comprimé contient deux substances actives: 20 mg d’artemether + 120 mg de Lumefantrine).

Eurartesim®: une dose par jour pendant trois jours consécutifs, à une heure fixe. Donc au total trois doses. La

dose d’un adulte de 36-74 kg est 3 comprimés de 320 mg/40 mg par jour (un total de 9 comprimés); la dose

pour un adulte de 75 à 100 kg est 4 comprimés de 320 mg/40 mg par jour (ou un total de 12 comprimés); à jeun,

et la prise se fait en dehors des repas.

Riamet® est administré comme suit : une première dose de 4 comprimés au moment du diagnostic initial, suivi

de 4 comprimés 8 heures plus tard et 4 comprimés toutes les 12 heures pendant 2 jours, toujours avec un peu

de nourriture. Selon les lignes directrices actuelles, il ne faut pas prendre ce médicament en même temps qu’un

antibiotique contre la diarrhée du voyageur. Comme la notice recommande un examen de suivi, plus

spécifiquement un électrocardiogramme, nous le conseillons pas comme traitement de routine et on

l’administre uniquement sous supervision médicale.

• PS. Le médicament Artémisinine et ses dérivés sont actuellement disponibles dans différents pays de

l’Extrême Orient et dans certains pays de l’Afrique sub-saharienne. Selon l’Organisation mondiale de la santé

(OMS) l’artémisinine et ses dérivés ne doivent pas être utilisés en monothérapie orale car cela favorise

l’apparition d’une résistance à l’artémisinine (avis OMS 2015). Seules les associations médicamenteuses

combinant deux principes actifs différents en un seul comprimé sont recommandées (“ACT” = “artemisinine

thérapie combinée”), avec par exemple la Doxycycline (comme avec la quinine), Méfloquine (Lariam®),

Luméfantrine (Riamet® est donc une formulation approuvée de l’ACT). Cette association est couramment

disponible en Afrique sous le nom de Co-artem).

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• Les extraits de la plante Artemisia annua sous forme de thé ou des pilules végétales sont déconseillés car

leur efficacité est insignifiante, voir même absente.

SCHEMA C

La Quinine en association avec la Doxycycline est également très efficace, mais pas très pratique en tant que

traitement en cas d’urgence.

QUININE (capsules de 500 mg de sulfate de quinine) ou QUINIMAX® (comprimés de 500 mg, non disponibles en

Belgique): la dose pour un adulte est 500 mg toutes les 8 heures pendant 4 jours. Si la fièvre ne baisse que

lentement, il est recommandé de poursuivre le traitement pendant quelques jours supplémentaires à raison de

1 capsule toutes les 12 heures. En Asie du Sud Est et en Amazonie, la prise de quinine est poursuivie pendant 7

jours.

On commence en même temps avec (en cas de nausées, attendre jusqu’au 3ième jour):

Ou bien la DOXYCYCLINE (VIBRAMYCINE®, VIBRATAB®, DOXYLETS®, etc.) 2 comprimés de 100 mg (=

3,5 mg/kg) le 1er jour, suivie par 1 comprimé de 100 mg (= 2 mg/kg) par jour pendant les 6 jours suivants.

Ou la TETRACYCLINE 20 mg/kg (max. 3 x 500 mg/jour) pendant 7 jours.

La dose des enfants de plus de 8 ans est déterminée en fonction du poids (quinine: schéma identique à celui des

adultes; 10 mg/kg) toutes les 8 heures.

• La combinaison du SCHEMA C reste à 100% active en Afrique, l’Amérique latine et à presque 100% en Asie.

• Le sulfate de quinine est une prescription magistrale. La durée de conservation des capsules est de 1 an, si

elles sont conservées dans un récipient en verre brun, fermé hermétiquement. Dans un emballage carton, la

durée de conversation est beaucoup plus courte.

• Il existe un (petit) risque réel de rechute si on essaye de traiter une crise de paludisme avec seule la quinine

(par exemple avec seulement des injections de Quinimax®), car le dernier parasite est rarement éliminé.

• La quinine peut être remplacée par l’Artémisinine.

• La Tétracycline et la Doxycycline sont des médicaments antipaludiques trop faibles et pas assez actifs. Il faut

toujours les combiner avec de la quinine.

Si le patient vomit le médicament, la quinine sera administrée dans la même dose par perfusion

intraveineuse d’une durée de 4 heures, toutes les 8 heures pendant quelques jours (la quinine

bihydrochloride). Dès que l’état du patient s’améliore, la quinine est administrée par voie orale supplémenté

de Tétracycline ou de Doxycycline.

Si les perfusions intraveineuses ne sont pas disponibles, la quinine peut être administrée par voie

intramusculaire (dans le muscle quadriceps) à une dose similaire, toutes les 8 heures (= 3 injections par jour).

(NE JAMAIS INJECTER EN INTRAVEINEUSE AVEC UNE SERINGUE A CAUSE DU RISQUE D’ARRET CARDIAQUE

OU DE CHUTE DE TENSION FATALE).

La prise de Tétracycline ou de Doxycycline peut provoquer des allergies cutanées lors d’une exposition au

soleil. Nous vous conseillons d’être prudent.

La Tetracycline et la Ddoxycycline sont contre-indiquées chez les enfants de moins de 8 ans ou chez les

femmes enceintes (à cause d’une éventuelle décoloration des dents). S’il n’existe pas d’alternatifs, on peut

poursuivre la quinine pendant 7 à 10 jours ou administrer une combinaison avec de la Clindamycine (5

mg/kg 4 x par jour jusqu’à 600 mg 3x par jour – 5 jours).

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En cas d’allergies aux sulfamides ou d’une résistance au Fansidar® et si la Méfloquine n’est pas disponible,

l’administration de la quinine sera poursuivie pendant 7 à 10 jours chez ce groupe. Atovaquone/Proguanil® n’est

en principe pas administré aux femmes enceintes (permis que dans des cas exceptionnels).

NB

Commencer par la QUININE ou QUINIMAX®

(cfr. Schéma B) pendant quelques jours. Supplémenter de 3 comprimés (en une seule prise) de FANSIDAR®

(en cas de nausées, attendre jusqu’au troisième jour) (ne plus dans le commerce en Belgique). Si la fièvre ne baisse que lentement, il est conseillé de poursuivre la prise de la quinine pendant quelques jours supplémentaires. Chez les enfants, la dose de Fansidar®

doit être adaptée en fonction du poids :

• enfants < 10 kg : 1/2 comprimé

• enfants entre 10 et 20 kg : 1 comprimé

• enfants entre 20 et 30 kg : 1,5 comprimé

• enfants entre 30 et 50 kg : 2 comprimés

• enfants > 50 kg : 3 comprimés

L’administration de Fansidar® n’est pas indiquée pour les nourrissons de 0-2 mois. Dans ce cas la quinine est

administrée sous forme de gouttes à raison de 10 mg (= 1 goutte) par kg, toutes les 8 heures (= 3x/jour)

pendant 7 à 10 jours (Ne pas dépasser cette dose).

NB

HALOFANTRINE (HALFAN®), en comprimés de 250 mg (boîte de 6) ou en sirop (100 mg par 5 ml; 45 ml). Halfan n’est plus disponible en pharmacie en Belgique. A prendre par voie orale uniquement. Pour les adultes et les enfants de plus de 40 kg : 3 prises de deux comprimés à jeun, toutes les 6 heures. Il est conseillé de répéter ce traitement avec 1 semaine d’intervalle. Pour les enfants de moins de 40 kg : suivre les instructions sur l'emballage. Contre-indiqué chez les femmes enceintes et les mères allaitantes. Les effets secondaires sont rares, mais peuvent inclure des troubles gastro-intestinaux, le prurit, et des éruptions cutanées. Des études récentes indiquent que dans certaines situations très rares, l'administration de Halfan®

a été mise en rapport avec des arythmies entraînant la mort. Pour cette raison, Halfan®

n’est plus conseillé comme automédication, en cas d’urgence, et quand une crise de paludisme est soupçonnée (sans surveillance d'un médecin). Si le patient décide de se servir de ce traitement, il peut le faire à condition que son électrocardiogramme soit normal (intervalle Q-T" normal). Halfan®

est un médicament fiable pour autant que vous n'ayez pas pris de Lariam® (durant les 4 dernières

semaines) ni de la quinine (durant les dernières 24 heures) ou tout autre médicament contre les troubles cardiaques, les dépressions et les allergies, p.e. Triludan®, Lasix®

et autres diurétiques. Ne combinez pas Halfan®

avec d’autres médicaments si vous êtes dans le doute. Halfan® sera bientôt remplacé par

l’ATOVAQUONE/PROGUANIL® pour les traitements antipaludiques mentionnés ci-dessus.

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− Fansidar®

est contre-indiqué chez les personnes allergiques aux sulfamides.

− Fansidar® seul suffira probablement, s’il s'agit d'une crise palustre non compliquée. Il faudra

cependant tenir compte que ce médicament ne sera totalement efficace qu’après 1 ou 2 jours. C’est

la raison pour laquelle il est préférable de l'associer à la quinine lorsque les symptômes du paludisme

sont très prononcés.

− Il existe plusieurs zones où une résistance au Fansidar® a été confirmée; en Extrême-Orient elle est

même fréquente et il est donc toujours préférable de combiner ce médicament avec de la quinine. Si

la fièvre ne baisse pas après deux jours, ou s'il y a une rechute après quelques jours ou quelques

semaines, et il faut présumer une résistance à ce médicament. Dans ce cas, consultez les schémas A

ou B.

NB.

Mefloquine (LARIAM®) n’est plus utilisé comme traitement d’urgence à cause des effets indésirables

potentiels.

TRAITEMENT DES FEMMES ENCEINTES

• De la quinine seule : 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours (pendant 10 jours si on voyage vers le Extrême Orient) ;

• Ou bien de la quinine pendant 5 jours, en combinaison avec la clindamycine (3 x 600 mg par jour pendant 5 jours) ou avec Fansidar®

(uniquement durant le deuxième trimestre de la grossesse et la première partie du troisième trimestre; depuis fin 1997, ce produit n’est plus dans le commerce en Belgique). La quinine peut provoquer des contractions utérines et pourrait éventuellement induire le travail à la fin de la grossesse. D’autre part, la fièvre causée par le paludisme augmente le risque d’une fausse-couche ou d’une naissance prématurée.

• En théorie Riamet® et Eurartesim® ne doivent pas être utilisés pendant le premier trimestre de la grossesse, sauf dans les situations vitales et si aucun autre antipaludique efficace n’est disponible. L’utilisation de ces produits est toutefois recommandée par l’OMS pendant toute la grossesse pour des populations locales dans les régions endémiques. Dans des cas exceptionnels Atovaquone/Proguanil peut être administré.

PS: Si on décide de traiter une crise paludique avec seulement de la chloroquine

(si l'on se trouve par exemple DANS UNE REGION OU LA RESISTANCE A LA CHLOROQUINE NE POSE PAS

ENCORE DE PROBLEME MAJEUR, si les symptômes indiquent une crise paludique, et si on n’a pas pris de la

chloroquine comme prévention), le schéma suivant doit être appliqué : 25 mg/kg en 3 jours, ni plus, ni moins.

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NIVAQUINE

Adultes Enfants

Jour 1 6 comprimés de 100 mg en une prise

3 comprimés de 100 mg 8 heures après

10 mg/kg

5 mg/kg

Jour 2 3 comprimés de 100 mg 5 mg/kg

Jour 3 3 comprimés de 100 mg 5 mg/kg

Si, il n’y a aucun changement observé dans les 24-48 heures après l’administration de la chloroquine, on peut suspecter une résistance du parasite à la chloroquine. En cas de récurrence des symptômes et/ou de changement dans l'aspect de paludisme au cours des 3 à 4 semaines qui suivent le traitement, il y a lieu de supposer qu'à l'origine le parasite de paludisme n'a pas été éradiqué et qu'il s'agit d'une résistance (partielle) à la chloroquine (ceci est parfois vu après l'usage d’autres médicaments comme p.e. le Fansidar)

Notez que dans une telle situation les signes du paludisme peuvent être assez discrets (par exemple légère

fièvre, fatigue, maux de tête) et qu’il s’agit parfois d'une forme de paludisme non détectée, provoquée par

P.ovale ou P. vivax. Dans de tels cas, il est important de ne plus poursuivre le traitement à la chloroquine et

de passer au schéma A ou B.

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Conclusions: Des avis contradictoires sur la prévention et le traitement du paludisme sont souvent rencontrés. Cela résulte du fait que les recommandations en matière de paludisme ont changé pendant les 20 dernières années et changeront probablement encore dans l'avenir. Le but de cette brochure d'information est de vous donner un aperçu pratique et actualisé du problème et de développer une approche logique.

Discutez le contenu de cette brochure avec votre médecin traitant, et distribuez-la parmi les autres expatriés.

NOTES

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RESUME:

PREVENTION ET TRAITEMENT DU PALUDISME

Information pour les personnes résidant longtemps dans une région où le paludisme est endémique:

I. MESURES PREVENTIVES EXTERNES

Du crépuscule à l’aube:

Moustiquaire imprégnée – toiles moustiquaires – climatisation – vêtements couvrant les parties exposées du

corps – des répulsifs moustiques appliqués sur la peau, pulvérisation, vaporisation,.

II. LA CHIMIOPROPHYLACTIE

• ATOVAQUONE/PROGUANIL® (1 comprimé par jour à partir d’un jour avant ledépart jusqu’à 7 jours

après le retour)

• DOXYCYCLINE (1 comprimé par jour à partir du 1 jour avant le départ jusqu’à 4 semaines après le retour;

un test de tolérance de quelques jours peut être indiqué).

• LARIAM®: (1 comprimé 1 x par semaine, à partir de quelques semaines avant le départ jusqu’à 4 semaines

après le retour). Il est conseillé de commencer le traitement 2 ou 3 semaines avant le départ pour avoir une

concentration efficace de LARIAM® dans le sang dès l’arrivée dans une zone endémique du paludisme. Ceux

qui n’ont jamais pris ce médicament auparavant doivent en tout cas initier le traitement 2 à 3 semaines

avant leur départ pour déceler les effets indésirables éventuels (vertiges, insomnie, cauchemars, excitation,

des palpitations inexplicables. Voir la brochure « Votre santé durant le voyage »).

III. TRAITEMENT D’UNE CRISE PALUDIQUE

A. ATOVAQUONE/PROGUANIL®

B. EURARTESIM® of RIAMET®

C. KININE + DOXYCYCLINE

(Tous ces schémas ont été décrits dans le texte ci-dessus)

ATOVAQUONE/PROGUANIL (4 comprimés/jour – 3 jours, pendant le repas).

EURARTESIM® (3 comprimés/jour pendant 3 jours pour un adulte avec un poids entre 36-74 kg; 4

comprimés/jour pendant 3 jours pour un adulte avec un poids entre 75 et 100 kg, à prendre en dehors des

repas). Souvent un électrocardiogramme est indiqué par la suite.

RIAMET® (6 fois 4 comprimés: 4 comprimés au moment du diagnostic initial, suivi de 4 comprimés 8 heures

plus tard et finalement 4 comprimés toutes les 12 heures pendant encore 2 jours, à prendre pendant les

repas; Un électrocardiogramme est parfois indiquée par la suite.