prévention des pavm: de la théorie à la pratique ou encore…des rct …aux guidelines, aux...

Prévention des PAVM: de la théorie à la pratique

ou encore…des RCT …aux guidelines, aux bundles….et aux

pratiques

PAVM

• > 25 % des infections acquises en réanimation

• > 50 % des antibiotiques administrés

• Morbidité et coût

• Déremboursement envisagé aux USA:– Taux zéro ??– Indicateurs de qualité ?

Durée d’exposition = ventilation

Ecologie-antibiotiqueshygiène

Inhalation de germesColonisation oropharyngéebiofilm

Contamination du matériel

Contamination hématogène

Facteurs liés à l’hôteGénetiques, immunité..

Classification des mesures de prévention des PAVM Utilisation recommandée Utilisation suggérée Utilisation non recommandée Indication non résolue

Guidelines for preventing VAP CDC 2003Strategies to prevent VAP SHEA/IDSA 2008

http://www.uneca.org/itca/healthport/images/IDSA_logo1.gif

• Ventilation:

– Limiter la durée de VM

– Utiliser la VNI quand c’est possible (idem SRLF)

– Sédation-sevrage:• US: évaluer quotidiennement la capacité au sevrage et utiliser

des protocoles• SRLF 2008 : Il faut utiliser un algorithme de sédation analgésie


Cook et al. Ann Intern Med 98

Lancet, 2008; 371:126-34

Groupe contrôle:

• screening quotidien: éligible à la ventilation spontanée?

Tube en T ou VSAI-PEP avec AI<7 ou CPAP avec PEP<5.

• Echec si signe détresse respiratoire ou neurologique, trouble du rythme: reventilation et nouveau test le lendemain.

• Réussite si >120minutes.

Groupe interventionnel:

• Screening quotidien: éligible au test de réveil:

• Pas de curares• pas d’agitation et de doses croissantes de sédatifs,• pas de sédatif pour sevrage alcoolique,• pas d’ischémie myocardique, • pas d’HIC.

Groupe interventionnel:

– Si éligible: arrêt de la sédation (maintien analgésique si besoin) et observation 4h

• Réussite si ouverture yeux ou tolérance sans détresse à 4h : test ventilation spontanée si screening OK.

• Échec si agitation, anxiété, signe de détresse respiratoire ou hémodynamique: sédation à demi-dose puis titration.

Sédation

• Arrêter chaque jour ?

• Diminuer progressivement mais précocement et régulièrement ?

conf consensus SFAR/SRLF

Désinfection des équipements

• Ne changer le circuit du ventilateur que lorsqu’il est souillé• SHA avant et après toute manipulation du circuit ou ventilateur• Pas de recommandation sur HME vs Humidificateur chauffant• Ne pas changer systématiquement un filtre HME plus souvent que

48h (voire plus..1 sem) • Changer un HME visiblement souillé• Nettoyer, désinfecter et rincer une chambre d’aérosol entre chaque

utilisation• Eau stérile pour remplir les humidificateurs et aérosols


Hygiène cutanée

– SHA avant et après tout contact avec un patient ou un dispositif respiratoire, que le contact ait été fait avec ou sans gants

– Lavage préalable si mains en contact avec un liquide biologique – Ne porter des gants qu’en cas de contact prévisible avec un

liquide biologique– Porter un tablier si contact prévisible du corps avec des

sécrétions biologiques– Pas de recommandation sur désinfection du trachéostome


Les Aspirations trachéales

– Pas de recommandation sur l’intérêt d’un système clos d’aspiration ou sur son rythme de changement (recommandé par canadiens)

– Pas de recommandation sur le port de gants stériles plus que simples

– Fréquence des aspirations : non évoqué


Prévention de l’inhalation des sécrétions oropharyngées

• Intubation orotrachéale de préférence (idem SRLF)• Eviter les auto-extubations et les re-intubations• Maintenir la pression du ballonnet

• > 20 cmH20 (US)• 25-30 cmH20 (SRLF)

• Aspirer les sécrétions au dessus du ballonnet avant extubation• Utiliser une sonde avec aspiration sous-glottique continue ou

intermittente…


Focus sur l’aspiration sous-glottique


• 7 études préliminaires / 6 positives• 1 méta-analyse en 2005 (n=876): réduction des

PAVM précoces chez les patients ventilés plus de 72 h

Dezfulian C Am J Med 2005


• 3 études récentes :

• Lacherade JC SRLF 2007– N = 340– Sonde Hilo Evac-Tyco avec aspiration

discontinue / 3 h– Baisse de 45% des PAVM (précoces et

tardives)– Pas d’effet sur durée VM et mortalité

• N = 280• Polyurethane vs polyvynile• et Aspiration intermittente

•Effet de quel dispositif ?•Critères de PAVM non invasifs•Pas d’aveugle..comme dans autres études

• N = 700… mais 85 avec VM > 48h • Aspiration continue à 100 mmHg• Vérification par vacation • Pas d’effet sur population entière


• Problèmes actuels:– Efficacité du drainage– Problème de la réintubation ++

• Utiliser une sonde avec aspiration sous-glottique continue ou intermittente:– Recommandé de le faire par US– SRLF 2008: le rapport bénéfice/risque de l’aspiration

sous glottique reste à évaluer


Prévention de l’inhalation

• Antisepsie orale régulière (recommandé en 2008)

• Eviter la distension gastrique : mesure du résidu

• Pas de recommandation sur nutrition post-pylorique

Antisepsie orale

Chan BMJ 2007


Prévention de l’inhalation

Maintenir la tête du lit relevée entre 30 et 45 °

SRLF 2008: Il ne faut pas maintenir le patient en décubitus dorsal strict sauf indication particulière (une angulation minimale de 30° parait raisonnable)

Elévation de la tête du lit: en résumé

45° diminue les PAVM vs 0° (8 vs 23%)Drakulovic Lancet 1999

Mais :45° difficile à réaliser : 22 à 28° en réalité22 à 28° vs 10°: PAVM idem

Van Nieuwenhoven CCM 2006

Donc:

– Contre-indiquer 0°– Prôner :

• 30°car faisable ? • 45° strict car efficace ? • 45° pour obtenir 30° ?

– Mesurer l’angle


Prevention of aerodigestive tract colonization

Résultats discordants de l’impact de l’alcalinisation du tube digestif sur la colonisation – pas d’impact formel dur PAVM

• Pas de recommandation sur la non utilisation de prophylaxie antiulcéreuse en l’absence de risque important de saignement digestif (2008)

• SRLF 2008 : Il ne faut pas prendre en compte le risque de PAVM pour l’indication et le choix de la prévention antiulcéreuse

• pas de recommandation sur le choix du produit

• Non résolues : – DDS….du nouveau

• SRLF 2008: il faut probablement recommander la décontamination digestive sélective (DDS) associée à une antibiothérapie systémique. Modalités à préciser

– Sondes imprégnées d’antiseptiques• SRLF 2008: Il ne faut pas utiliser les sondes

d’intubation imprégnées d’antiseptiques

– Contrôle glycémique strict…du nouveau aussi


Approche globale

Guidelines

Education

Bundles of care

Approche globale

• L’adhesion aux guidelines est très variable

• Leur dissémination brute n’a que peu d’effets

Sinuff t J Crit Care 2008

Canadian critical care trials group


Recommandé de former et impliquer le personnel de

réanimation sur :

• l’épidémiologie locale et les statistiques d’incidence de

PAVM

• les facteurs de risque de PAVM

• les données pronostiques sur les PAVM

• les moyens de prévention

Chest 2004

• 4 hôpitaux US 1999-2001

• Rédaction et distribution d’un document de 10 pages sur : épidémiologie, facteurs de risque, pronostic, prévention • Examen écrit avant et après lecture du document, à repasser si < 80%

• Complété par posters, fiches techniques, cours (3 cours à 1 mois d’intervalle), protocoles de sevrage standardisés par IDE/kinés

•Période pré-intervention: 1999•Intervention: 2000•Période post-intervention: 2001

Approche globale: Bundles of care

• Qu’est ce qu’un bundle ?

– IHI developed the concept of “bundles” to help health care providers more reliably deliver the best possible care for patients undergoing particular treatments with inherent risks.

– A bundle is a small, straightforward set of evidence-based practices (Level 1 evidence ) — generally three to five — that, when performed collectively and reliably, have been proven to improve patient outcomes

The Ventilator Bundle

• Elevation of the Head of the Bed

• Daily "Sedation Vacations" and Assessment of Readiness to Extubate

• Peptic Ulcer Disease Prophylaxis

• Deep Venous Thrombosis Prophylaxis

Bundle peu spécifique des PAVM

• Suggéré d’en créer un plus adapté

• D’y ajouter :– Aspirations sous glottiques– Antisepsie orale à la chlorhexidine

• Concept intéressant…faire les siens ??

Wip Curr opin Inf Dis 2009

Crit Care Med 2009

Revue critique des études ayant utilisé ce bundle

4/4 études positives : biais de publicationPas d’aveugle, méthodes diagnostiques floues (période avant parfois rétrospective)Case mix, variations saisonnières, secular trends non prises en comptePeu de centresstandards de soins non précisés

Même si il repose sur des études de niveau 1, le bundle manque de validité interne au vu des études actuelles en tant qu’outil capable de prévenir les PAVMDonc difficile de l’utiliser comme indicateur de qualité

Bundle vs éducation

1 service anglais, 2006-2007

2006 : distribution d’un « bundle » en 6 points – phase passive

Bundle dans chaque box, engagement de l’encadrement à le diffuser et à le faire appliquer

2007 : Education – phase active

Cours sur épidémiologie, facteurs de risque, pronostic, prévention, justification des bundles,

Affichage des résultats de compliance du service au bundle (à 3 occasions sur 50 patients consécutifs)

Affichage de l’incidence de survenue des PAVM sous la forme de g chart qui évolue avec chaque infection (feedback plus réactif)

Que fait-on dans nos services en qu’en pense-t on ?

PAVMSession commune

infirmiers-médecins

Congrès SRLF 2009

Justification de l’enquête

Beaucoup de mesures préventives proposées mais peu sont validées

Certaines mesures de prévention apparaissent difficiles à mettre en place

Pratiques hétérogènes

Objectif de l’enquête

Évaluer les connaissances sur les PAVM

Déterminer les mesures de prévention utilisées dans les services

Recueillir l’opinion sur l’efficacité et la difficulté de mise en place des mesures de prévention

Méthodes

Mars 2008• Élaboration du questionnaire par la CCI de la SRLF

Avril 2008• Évaluation du questionnaire auprès de 40 personnes (paramédicaux/médecins)

Mai 2008•Validation par le CA•Mise en forme électronique par la CW de la SRLF

Juin 2008Annonce de l’enquête : site web, affiches, e-mail

1er juin-15 sept 2008

Période de l’enquête

Questionnaire

Type• Questions identiques pour les paramédicaux (IDE-kiné) et

les médecins• Réponses anonymes, fermées avec ou sans échelle

analogique

Contenu• Caractéristiques des personnels et de leur service• Connaissance de la problématique des PAVM• Mesures de prévention (non médicamenteuses) utilisées

par les services• Ressenti sur ces mesures de prévention:

efficacitédifficulté de mise en place

Résultats

409 répondants:230 Paramédicaux

178 Médecins1 ND

Répartis dans 176 services(2,3 répondants/service)

Résultats: caractéristiques des répondants

n=409

Expérience en Réanimation:

< à 2 ans

2 à 5 ans

5 à 10 ans

> à 10 ans

51 (13 %)

112 (27 %)

88 (22 %)

156 (38 %)

Répondants ayant assisté à une formation/cours sur les PAVM 250 (61 %)

Résultats: caractéristiques des servicesn=176Hôpital Universitaire 92 (52%)

Service français 141 (80%)

Réanimation polyvalente 111 (63%)

Nombres de lits /service 15 ±7

Nombres d’admissions >400/an 134 (76%)

Patients ventilés invasivement/an

30 à 60 % 98 (56%)

Ratio IDE/pts conforme au décret 82 (46%)

Ratio AS/pts conforme au décret 119 (68%)

Services ayant accès aux kinés

À temps plein

À temps partiel

44 (25%)

106 (60%)

Problématique des PAVM% de bonnes réponses:

Mesures appliquées par la majorité des services:

9/21 mesures proposées

Mesures utilisées par moins d’un tiers des services

5/21 mesures proposées

Adéquation des pratiques de prévention avec les recommandations nord américaines

Adéquation des pratiques de prévention avec les recommandations nord américaines

Mesures suggérées de ne pas faire

Les mesures de prévention sont elle jugées EFFICACES?

18/21 mesures sont jugées efficaces par la majorité des répondants

19/21 par la majorité des paramédicaux

15/21 par la majorité des réanimateurs

Les mesures de prévention jugées efficaces

mais pas par tous les personnels

Les mesures de prévention sont elle jugées FACILES à appliquer?

17/21 mesures sont jugées faciles par la majorité des répondants

17/21 par la majorité des paramédicaux

13/21 par la majorité des réanimateurs

Les mesures de prévention jugées FACILES

mais pas par tous les personnels

Top 10 des mesures jugées efficaces:sont elles utilisées?

Top 10 des mesures jugées efficaces:sont elles jugées faciles à utiliser?

Mesures jugées Inefficaces par plus du tiers des répondants

Conclusions

Bonne connaissance de la problématique

Beaucoup de mesures :

- utilisées par la majorité des services

- jugées efficaces

- jugées faciles

Paramédicaux plus optimistes que les réanimateurs

Conclusions

Les mesures recommandées et largement utilisées (>75%)

SHA

Position 30° mini

IOT

Pression Ballonnet

Résidu gastrique

Conclusions

Les mesures recommandées mais pas assez utilisées

- Procédure écrite…éducation ?

- Soins de bouche AS

- Limiter la durée de VM (sédation - sevrage)

Les mesures non recommandées à abandonner

- Changement systématique des circuits ± filtres

- Position à 45° min ?

prévention des pavm: de la théorie à la pratique ou encore…des rct …aux guidelines, aux...

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