Prévention des accidentsen

vol à voile

Le BEA, le REC

Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC

Bureau d’Enquêtes de d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile

bât. 153, Aéroport, 93352 Le Bourget. tél. 01 49 92 72 00

Mobile : 06 23 75 02 80.

Courrier électronique : rec@bea-fr.org

REC pour planeurs 2006 bis.ppt

Dommages matériels et / ou corporelsAccident

Enquête technique par le BEA, …détermination des causesunique but de préventionEPI, enquêteur BEA

N. B. : Enquête technique indépendante :- de l’enquête judiciaire(détermination de fautes et de responsabilités)(autorités judiciaires, OPJ, …)-des autres enquêtes(registre R, infractions, com. de discipline, …)

Bulletin d’informationsur les accidents d’aviation générale,

Études

Rapport

Usagers

Recommandations

Administrations,constructeurs …

Le problème :

Planeurs (et motoplaneurs) d’exploitation française en France

Ordre de grandeur par an : 30 accidents répertoriés par le BEA qui font 5 morts et 6 blessés graves

Et de nombreux incidents non signalés !

NB : accident : événement avec dommages incident : le même événement mais sans dommage

Les facteurs à l’origine de ces événements

- défaillances lors de la préparation du vol (MTO, cartes, CRIS, …)

- prise de décision erronée ou tardive + causes en amont),obstination à poursuivre le vol,

- erreur dans la représentation mentale de la situation, ou dans l’évaluation des conditions météo,

- défaut de vigilance,

- influence de la fatigue, …

- défaut de technicité, maladresse, …

-formation, connaissances, expérience(savoir, savoir-faire, comportement).

NB : ces facteurs ne sont pas indépendants les uns des autres.

Etude : accidents de vol à voile 1999 - 2001

Remarques :

1. Le retour d’expérience se fait au travers de rapports ou d’étudesdiffusés vers tous les acteurs. Pourtant, le nombre et la gravité des accidents ne diminue pas sensiblement.

Alors, le retour d’expérience sur les accidents est-il suffisant pour la prévention ?

2. Beaucoup d’acteurs considèrent que les facteurs à l’origine des accidents sont connus.

Alors, pourquoi les accidents ne sont-ils pas évités ?

Conclusion :il faut reconsidérer la prévention des accidentsen aéronautique civile

Un événements est la conséquence directe d’un facteur déclenchant

Ce facteur déclenchant - est généralement connu,- apparaît souvent dans l’activité aéronautique :

a) si des facteurs de contexte sont propices, il y aura des dommages (c’est un accident)

b) si les facteurs de contexte ne sont pas propices, il n’y aura pas de dommage (c’est un accident évité

une situation inhabituelle)

Il faut donc lutter contre les facteurs déclenchant et aussicontre les facteurs de contexte

Mais - le drame et l’émotion qu’engendre un accident,- la gravité des conséquences directement générées par le facteur déclenchant,

font que le facteur déclenchant est très visible alors que les facteurs de contexte sont masqués

L’enquête accident renseigne sur le facteur déclenchant

Un autre système de retour d’expérience renseigne sur les facteurs de contexte :c’est le REC

Le REC (recueil d’événements confidentiel) est donc un système de retour d’expérience complémentaire utile

Analyse de situation : passage d’une forêt

Exemples depénalisations :

situationrecherchée

situation dangereusesituation sûre

Habitude de prise d’altitude inférieureAcceptation de vent de face plus fortPlaneur performances différentes

Erreur de décisionEtat de surface, pilotage imprécis, …

Enq. Acc.

Analyse de situation : remorquage planeur

Exemples depénalisations :

situationrecherchée

situation dangereusesituation sûre

Jauges carburant en panneOn ne note rien sur doc.Amortisseur gauche faibleOn oublie de dire à nouveau pilote

« Pilotes peu expérimentés« ou pilote décolle sur réservoir vide

Enq. Acc.

Que faire ?

situationrecherchée

situation dangereusesituation sûre

Enq. Acc.

facteur déclenchant connu,erreur toujours possible,prévention insuffisante

lutter sur les dérives, sur les éléments de contexte,

REC

Lorsqu’un accident est évité parce que

- le pilote a convenablement perçu la situation,- le pilote a pris une décision judicieuse,- le pilote l’a exécutée à temps,- l’enchaînement des facteurs de contexte a été interrompu,- une personne extérieure est intervenue à bon escient,- …

Alors, l’événement se réduit à une situation inhabituelle

- incident mineur,- singularité,- événement curieux, anodin,laissant supposer un danger.

Il faut le transmettre au REC pour qu’il soit largement diffusé vers tous les usagerset qu’il serve à améliorer la connaissance de tous

Situation inhabituelle

Problèmes posés Réponses

A qui déclarer ? Système unique, connu de tous

Pas d’obligation Système basé sur la libre volontéC’est inutile ! Non ! Il s’agit de l’enrichissement de la

connaissance de touspar l’expérience de chacun

Jugement d’autrui Confidentialité et anonymat garantis

Bureaucratie Système simple

Principales caractéristiques du REC

Compte rendu REC

- À disposition dans club - Dépliant informatif + Formulaire

- Formulaire nominatif et confidentiel

- Reçu par REC,- Communication téléphonique

- Retourné à l’auteur avec cachet du REC,- Événement conservé seulement sous forme de renseignements désidentifiés(pas de copie ni de liste)

REC info, retour d’information

REC info

- Contient des récits d’événements anonymespertinents pour la sécurité, avec descommentaires ou propositions de réflexion

- Publication, neuf numéros par anvers groupements d’usagers

Il s’agit d’informer sur les :- événements, causes,- circonstances favorables ou défavorables,- protections, barrières,

à partir de récits de situations inhabituelles,

dans le but d’améliorerla prévention des accidents.

Pour tout renseignement, demande de formulaire, abonnement, etc. :

- N° AZUR : 0 810 000 334- courrier électronique : rec@bea-fr.org- télécopie : 01 49 92 74 15- adresse postale : BEA/RECBât 153, aéroport93752 Le bourget Cedex- site internet : www.bea.aero , logo REC sur la page d’accueil

Bernard BOUDOU, coordonnateur RECJacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV

REC info est envoyé dans tous les groupements de personnes que nous connaissons. En principe, ils disposent de formulaires de comptes rendus.

Lors d’un vol le long d’une penteLe planeur A entre en collision avec Le planeur B (abordage)

Situation inacceptable.Accident, enquête BEA, rapport.

Un exemple vol à voile

Le pilote du planeur A observe au dernier moment les marques rouges du planeur B.

A descend et vire à gauche.B n’a rien vu.

Pas des dommage, mais danger.Cet incident doit être étudiépour améliorer la prévention. Événement REC.

Les planeurs portent desdispositifs qui aident à la détection visuelle.Les pilotes s’évitent en appliquant la règle de pente.

Situation presque habituelle, danger plus faible.Événement REC.

Un autre exemple vol à voile

Lors d’un atterrissage d’urgence,un planeur effectue un 360 près du sol, vire à droite et s’écrase.

Situation inacceptable.Accident, enquête BEA, rapport.

Le pilote parvient à raccourcir sa trajectoireet à atterrir en traversde la bande.

Pas de dommage, mais expérience particulièrement intéressante,cet incident doit être étudié pour améliorer la prévention. Événement REC.

Conscient du risque,connaissances préactivées,le pilote modifie la trajectoirepour se rapprocher d’une évolution connue.

Situation presque habituelle,danger plus faible.Événement REC.

Merci et bons vols !

N° AZUR : 0 810 000 334- courrier électronique : rec@bea-fr.org- télécopie : 01 49 92 74 15- adresse postale : BEA/RECBât 153, aéroport93752 Le bourget Cedex- site internet : www.bea.aero , logo REC sur la page d’accueil

Bernard BOUDOU, coordonnateur RECJacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV