1

OBJET Dans une démarche d’amélioration des soins, procédure de prévention et d’optimisation

de la prise en charge, à domicile, de la douleur provoquée par les soins Par soins nous entendons soins de base, mobilisations, soins techniques, actes médicaux…

DOMAINE D’APPLICATION ACTIONS RECOMMANDATIONS EFFETS

Reconnaître la douleur induite

Identifier les situations à risque

de douleur provoquée

Dans le contexte des soins palliatifs, l’excès de soins ou

des soins inadaptés sont risque potentiel d’inconfort, voire de

majoration de la douleur Leur utilité est à discuter

Prévenir ou limiter la douleur

Informer et préparer la personne soignée au soin à réaliser

La rassurer, la renseigner quant aux mesures prises pour limiter la douleur, voire l’administration d’un traitement préventif

Avoir des éléments d’information permet d’être partenaire du soin

Contribue à la diminution du stress Favorise un climat de confiance

Vérifier l’existence d’une prescription antalgique anticipée

et du médicament correspondant Organiser la prise en fonction de la durée d’action nécessaire (aide éventuelle par des proches)

Traitement systématique, à poursuivre chez

la personne comateuse, en adaptant si besoin

la voie d’administration

Obtenir une réelle efficacité pendant le soin

Transmettre

Continuité des soins

Qualité des transmissions orales, écrites (évaluation initiale de la

douleur, précision du traitement, évaluation de la thérapeutique)

Proposition voir annexe 1 page 5 Qualité de la communication pluridisciplinaire entre professionnels, personne soignée, proches

SOINS A DOMICILE PREVENTION DE LA DOULEUR PROVOQUEE PAR LES SOINS

Document élaboré par le groupe de travail infirmier « partage des pratiques »

Réseau Aspan – Date de diffusion Mai 2011

2

DOCUMENTS ASSOCIES o Evaluation hebdomadaire de la douleur avec un patient communiquant ou non o Auto évaluation de la douleur ; les différents outils o Outil d’aide au diagnostic d’une douleur neuropathique DN4 o Echelle Algoplus o Evaluation de la tolérance du traitement morphinique (score de sédation, échelle de fréquence respiratoire) o Traitements physiques : petits moyens et grands effets o Tableau : délai et durée d’action des antalgiques o Organigramme évaluation douleur et administration d’antalgiques o Table pratique d’équiantalgie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse o Prescriptions anticipées personnalisées pour douleur o Tableau : les traitements antalgiques locaux o Outil Pallia 10 : quand faire appel à une EMSP ?

REFERENCES REGLEMENTAIRES o Plan de lutte contre la douleur 2006 – 2010 o Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées (charte) o Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique – Livre III,

auxiliaires médicaux ; titre 1er – profession d’infirmier ou d’infirmière – articles R.4311-2 (objet des soins infirmiers), R.4633-5 (rôle propre infirmier), R.4311-7 (rôle infirmier sur prescription médicale), R.4311-8 (prise en charge de la douleur), R.4311-14 (protocoles de soins d’urgence)

o Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades Préalables au soin

o Prévenir, optimiser pour limiter l’anxiété, supprimer l’appréhension :

- l’anxiété liée aux soins est un facteur majeur de souffrance - le contrôle d’un symptôme prévient sa récidive (peur de souffrir)

o Rechercher toute notion d’intolérance, d’allergie et/ou de contre-indication à l’utilisation

de produits antalgiques (dont interactions médicamenteuses)

o Organiser le soin de manière anticipée : seul ? besoin d’aide ? en collaboration avec d’autres partenaires (kiné…) ? quel matériel est le mieux approprié ? quels soins regrouper ? quelle technique est la plus confortable, la plus adaptée ? ………

o S’assurer d’une éventuelle participation possible des proches, d’autres professionnels

o Passer le relais si nécessaire : difficultés techniques, refus de soins, de traitement…

o Se soucier du confort : de la personne soignée, du soignant

o Accepter et cadrer les limites : situation urgente, hyper vigilance de la personne soignée si crainte pour sa vie…

3

Logigramme

REFLEXION Identifier les gestes potentiellement douloureux * soins d’escarre * changements de position * nettoyage des plaies * réfection de pansements * ablation de redon, de mèche, de drain * ablation de sonde * etc…

EVALUATION - de la pénibilité du geste potentiellement douloureux le choix de l’outil se fera en fonction du degré de compréhension de la personne et de sa capacité à s’auto-évaluer ou non - des thérapeutiques en cours anticipation par morphinique ? pas de prise de morphine ? - du terrain du patient pas de contre indication à l’utilisation de morphine

ANTICIPATION Prise en charge anticipée du

risque douloureux

Supprimer l’évitable avant, pendant et après le soin

EVALUATION

Si la personne est capable de communiquer

Utiliser une échelle d’auto-évaluation avant et après le soin douloureux

- Rechercher une douleur via un échange, le recueil et l’analyse des données ; préciser * la ou les localisations de la douleur * les causes (circonstances de survenue, moment d’apparition, facteurs la déclenchant ou la modérant) * le type de douleur (habituelle ou neuro) * le retentissement (affectif, émotionnel) * la durée - Observer et transcrire * signes de la douleur : visage, posture, sueur, pâleur, crispation, attitude antalgique, limitation des mouvements, gémissements, signes généraux (TA, pouls)… * l’état psychologique, l’observation du comportement, le degré d’anxiété - Mesurer l’intensité de la douleur différentes possibilités voir annexe 2 pages 6 + 7 * EVA (échelle visuelle analogique, réglette et curseur) en 1ère intention, si la personne communique * EN (échelle numérique) si EVA non réalisable * EVS (échelle verbale simple) * DN 4 si douleurs neurogènes voir annexe 3 page 8 Si la personne est incapable de s’exprimer

Utiliser un outil d’hétéro-évaluation avant et après le soin douloureux Utiliser de préférence l’échelle ALGOPLUS (évaluation de la douleur à un instant T) voir annexe 4 page 9 pour identifier plus précisément les signes d’expression douloureuse

SOIN POTENTIEL

DOULOUREUX

PREVU

4

REALISATION DU SOIN

Réalisation du soin : vigilance quant aux gestes soignants (efficacité, dextérité, adaptation, douceur…) - Appliquer le moyen antalgique le plus approprié, sur prescription médicale

En cas de doute (douleur ou non), un test thérapeutique avec un antalgique peut être effectué

Si une amélioration du comportement est observée (disparition des signes supposés de la douleur), traitement à reconduire pour les soins suivants de même nature sur prescription médicale anticipée - Cette douleur doit être prise en charge en systématique, même s’il existe déjà un traitement de fond : intérêt de la prescription anticipée personnalisée voir annexe 5 pages 10 + 11 - Pour prévenir ces douleurs induites, un opioïde à libération immédiate peut alors être associé à ceux à libération prolongée, et ce au moins 45 minutes avant le soin douloureux.

Voir annexes 6 page 12, 6 bis page 13 et 6 ter pages 14 + 15 (traitement antalgique en prévision de douleurs provoquées par les soins, tableau délai et durée d’action des antalgiques, table pratique d’équiantalgie des opioïdes forts dans la douleur cancéreuse)

- Il est possible d’y associer un traitement antalgique par voie locale voir tableau en annexe 7 page 16 - Penser à proposer des techniques psychocorporelles de bien-être (application froid/chaud, bains, relaxation, toucher-massage…) voir annexe 8 page 17 - Recueillir l’efficacité et les effets indésirables des mesures antalgiques adoptées Evaluation appropriée, selon les thérapeutiques utilisées ; pour les morphiniques, utiliser : * l’évaluation de l’état de vigilance par échelle de sédation voir annexe 9 page 18 * l’évaluation de l’état respiratoire par échelle de la fréquence respiratoire voir annexe 9 page 18 Surveiller l’apparition d’effets secondaires (morphine) : nausées, rétention urinaire, constipation, prurit -Traçabilité dans le dossier de soins

EDUCATION THERAPEUTIQUE

Rôle d’éducation, d’information concernant la personne soignée, ses proches, les autres partenaires, en lien avec des comportements ou des actions de soins ou des gestes à éviter ; par exemple :

- un examen peut se programmer un jour où il n’y a pas d’autre soin ou de manipulation qui pourraient être douloureux (lever au fauteuil, déplacement pour examen…)

- les soins relevant du rôle propre peuvent être reportés, allégés… - une toilette peut être fractionnée en plusieurs temps (matin et soir)…

Ceci nécessite - une remise en question de nos pratiques professionnelles, un questionnement éthique, si possible à plusieurs :

est-ce juste, utile, bienveillant ? - de développer et de parfaire ses compétences

de faire appel, si besoin, aux équipes de soins palliatifs (EMSP, Réseau Aspan), à l’HAD Voir annexe 10 pages 19+20

L’évolution de la maladie implique des renoncements à certaines formes de soins et des investissements sur d’autres aspects de la prise en charge.

Adapter les objectifs des soins à l’état physique et psychologique de la personne soignée

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GUIDE POUR L’EVALUATION DE LA DOULEUR A DOMICILE

Si la personne est capable de communiquer

Auto-évaluation par le patient lui-même : chaque fois que possible

En 1ère intention, EVA : Echelle Visuelle Analogique (autoévaluation par réglette et curseur)

Permet la cotation de la douleur et de son soulagement. Réglette avec un curseur à placer entre « pas de douleur » et « douleur maximale » ; graduation au dos correspondant à un résultat entre 0 et 10. Elle doit être présentée à l’horizontale, curseur sur « pas de douleur ». La position initiale du curseur est importante. Nécessite une bonne coordination motrice de la personne soignée ; difficultés d’utilisation en cas de troubles visuels ou de capacités d’abstraction limitées (personnes âgées…) Il faut demander à la personne d’étalonner par rapport à une douleur antérieure et habituelle « Ceci est une échelle qui va m’aider à comprendre combien vous avez mal ; nous avons besoin de votre aide pour mieux soigner votre douleur ; quel est le niveau de votre douleur à l’instant présent ? « Quelle a été, dans les …. dernières heures, votre douleur maximale, minimale ? » « Quand vous avez des maux de tête, où vous situez vous ?, et maintenant la douleur est comment, plus ou moins forte ? » Il faut noter le résultat entre 0 et 10 sur la feuille de suivi réservée à cet effet, sans le communiquer à la personne Si l’EVA n’est pas réalisable EN : Echelle Numérique (autoévaluation par affectation d’un chiffre)

Elle permet à la personne de quantifier sa douleur, en la situant entre - 0 : pas de douleur - 10 : douleur maximale imaginable

Méthode simple, rapide, facile à comprendre ; bien adaptée à la personne âgée ; risque de mémorisation

Si l’EN n’est pas réalisable EVS : Echelle Verbale Simple (autoévaluation par échelle qualitative)

Il s’agit de demander oralement au patient d’évaluer sa douleur selon différents termes. Vous convertirez le terme dans sa cotation (de 2 en 2), de laquelle résultera un score

0 = pas de douleur 2 = douleur faible 4 = douleur modérée 6 = douleur forte 8 = douleur intense 10 douleur maximale imaginable

C’est l’échelle la plus simple à comprendre, mais peu fiable par manque de sensibilité, subjective et risque de mémorisation

7

Pour l’évaluation des douleurs neuropathiques Questionnaire DN4 voir annexe 3 page 8 Ce questionnaire est utile comme outil d’aide au diagnostic. Il se répartit en 4 questions représentant 10 item à cocher ; si le score du patient est égal ou supérieur à 4, le test est positif

Si la personne est incapable de s’exprimer

L'hétéro-évaluation par le personnel soignant conduit à une sous-estimation, qui existe également avec l’utilisation d’une échelle systématisée.

Echelle Algoplus voir annexe 4 page 9

L’utilisation d’Algoplus est particulièrement recommandée pour le dépistage et l’évaluation des douleurs. L’échelle comporte cinq items (domaines d’observation). La présence d’un seul comportement dans chacun des items suffit pour coter « oui » l’item considéré. En pratique, pour remplir la grille, observer dans l’ordre : les expressions du visage, celles du regard, les plaintes émises, les attitudes corporelles et enfin le comportement général. Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d’obtenir un score total sur cinq. Un score supérieur ou égal à deux permet de diagnostiquer la présence d’une douleur Recommandations Il est indispensable d’expliquer, à la personne soignée, l’outil utilisé. Le personnel médical et paramédical doit être formé. Evaluer non seulement l'intensité de la douleur, mais également les autres composantes telles que

o la localisation o la durée o le type de douleur : sensation douloureuse (élancement, pincement, battement, brûlure…) o le retentissement affectif et émotionnel o la répercussion sur les activités de la vie quotidienne

Pour être valide, une méthode d'évaluation doit être :

o facilement et rapidement comprise, o applicable à une large population de patients, o reproductible dans sa représentation au patient, o facile d'utilisation et de présentation.

8

9

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1 Avenue Molière, Hôpital de Hautepierre, Bât. AX4, 67098 STRASBOURG Cedex

Tél : 03 88 12 84 67 – reseau.aspan67@yahoo.fr

Prescriptions anticipées personnalisées pour traiter la douleur

Les prescriptions téléphoniques ne sont pas autorisées hors du cadre du 15 (l’enregistrement des conversations téléphoniques permettant une traçabilité des prescriptions téléphoniques).

Par contre, un médecin peut, par téléphone, proposer à une IDE de mettre en œuvre une prescription anticipée.

Les prescriptions anticipées personnalisées (PAP) doivent obéir aux conditions suivantes

• Conditions médico-légales – Personnalisées (nominatives) – Datées et signées – Notées dans le dossier (traçabilité)

• Conditions d’application – Explicites et précises (circonstances d’utilisation, nom du médicament, posologie, voie

d’administration, conditions de répétition et dose cumulée maximale) – Acceptées et comprises par l’équipe (pas de danger pour le patient, pas de mise en difficulté

de l’IDE) – Révisées selon l’évolution, les modifications du traitement: date de la dernière mise à jour

• Limites – Une anticipation ne peut être qu’une attitude « moyenne », ne devant pas remplacer la

réflexion – Nécessaire confrontation à la situation effective (intérêt de l’appel du médecin pour la mise

en œuvre)

• Précisions – Une modification de posologie d’un traitement existant par le médecin d’astreinte n’est pas

assimilée à une prescription anticipée. – En cas de doute, une IDE peut demander au médecin qui a demandé la mise en œuvre d’une

prescription anticipée par téléphone, de confirmer cette prescription a posteriori (par mail ou fax)

11

Les PAP en pratique

- Les Prescriptions anticipées personnalisées doivent respecter les conditions du chapitre précédent.

- Même si elles sont proposées par une EMSP, elles sont signées par le médecin traitant (ou à défaut par le médecin de l’EMSP, avec mention « avec l’accord du médecin traitant »)

- L’existence d’une prescription anticipée personnalisée doit faire l’objet d’une information des professionnels de santé (équipe libérale, IDE coordinatrice de l’HAD, EMSP, Réseau qui inclut cette information au dossier informatisé du patient à destination des médecins urgentistes ou d’astreinte.)

- Les prescriptions anticipées peuvent aussi concerner des modifications de posologies éventuelles pour les morphiniques

- Les protocoles d’utilisation figurent dans le dossier médical du patient et à domicile

Exemple de prescription anticipée à visée antalgique

Date : Réévaluation le :

Acte infirmier à réaliser pour : (Coordonnées Patient)

dans les conditions suivantes :

En cas de douleurs ….

(préciser type et circonstances : aggravation douleur de fond, accès douloureux transitoire, spontané, déclenché par mobilisation, soins, pansements…)

Donner 1 g PARACÉTAMOL par voie (orale, Lyoc, rectale…) 4 heures au moins après la précédente prise, et sans dépasser une dose totale de 6 g par 24 heures

Donner 1 ampoule ACUPAN par voie orale (sur un sucre) À répéter si nécessaire au bout de 4 heures, et sans dépasser une dose totale de 6 prises par jour

Donner RIVOTRIL __ gouttes À répéter si nécessaire au bout de __ heures, et sans dépasser une dose totale de __ par jour

Donner un bolus de MORPHINE ou majorer le débit de base de la pompe après avis du médecin

Nb : ces prescriptions anticipées peuvent être isolées ou graduées : « en l’absence d’amélioration par Paracétamol, donner Acupan, et en l’absence d’amélioration par Acupan, donner Rivotril ou Morphine…

12

Respecter le délai d'action des antalgiques (voir le tableau ) Voie IV: 15 minutes minimumVoie SC: 30 minutes minimumVoie ORALE: 60 minutes minimum

Pour les traitements antalgiques locaux: voir le tableau

Voie orale possible:PARACETAMOL: 500mg ou 1000 mg à 4 heures d'une prise précédente, et sans dépasser 4 g/24hNEFOPAM (ACUPAN®) 20 mg : 1 ampoule sur un sucre Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l’IDM

Glaucome, obstacle urétro-prostatique, convulsions.

KETOPROFENE 50mg, 100 mg, 150 mg Insuffisance rénale, ulcère en évolution, risque hémorragiqueVoie orale difficile ou impossible:

PARACETAMOL LYOC (PARALYOC®): 500mg ou 1000 mg à 4 heures d'une prise précédente, et sans dépasser 4 g/24hPARACETAMOL suppo: 1000 mg à 4 heures d'une prise précédente, et sans dépasser 4 g/24hNEFOPAM (ACUPAN®) 20 mg: 1 prise sublinguale dans eau sucrée Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l’IDM

Glaucome, obstacle urétro-prostatique, convulsions.

KETOPROFENE suppo (PROFENID®) 100 mg Insuffisance rénale, ulcère en évolution, risque hémorragiqueVoie injectablePERFALGAN®* 1000 mg IV * Non disponible à domicile hors HAD

NEFOPAM (ACUPAN®) 20 mg SC ou IV en Miniflac (50 ml NaCl 0,9% en 10 minutes)Insuffisance cardiaque, troubles du rythme, phase aiguë de l’IDMGlaucome, obstacle urétro-prostatique, convulsions.

KETOPROFENE inj 100 mg/2 ml Insuffisance rénale, ulcère en évolution, risque hémorragique

Voie orale possibleTRAMADOL 50 mg Progresssion possible: Tramadol 100 mgTRAMADOL 37,5 mg + PARACETAMOL 325 mg (IXPRIM®, ZALDIAR®) Progresssion possible: Tramadol 50 mg + Paracetamol 1gCODEINE 30 mg + PARACETAMOL 500 mg: 1 cp

Voie orale difficile ou impossibleTRAMADOL orodispersible (OROZAMUDOL®) 50mg       

Voie injectableTRAMADOL inj. 100 mg/2 ml: 50 mg IV Progression possible: TRAMADOL 75 mg à 100 mg IV

(+/- PERFALGAN 1 g si dose max de Paracétamol non atteinte)

Voie orale possibleMORPHINE LI (ACTISKENAN®, SEVREDOL®): 10 mgMORPHINE Dose Buvable 10 mg/5ml (ORAMORPH®)MORPHINE 20mg/ml solution buvable (ORAMORPH®): 4 gttes = 5mg

Voie injectableMORPHINE inj. 5 mg SCMORPHINE inj. 3 mg IV

MORPHINE Administrer l'équivalent d'une interdose (orale ou injectable): 1/10 de la dose journalière

FENTANYL Cp sulingual (ABSTRAL®): 100 µg Toujours débuter par la dose la plus faible, progresser selon résultatsFENTANYL Cp gingival (EFFENTORA®): 100 µgFENTANYL Spray nasal (INSTANYL®): 50 µg

ANTALGIQUES OPIOÏDES FORTS

1. PATIENTS NAÏFS DE MORPHINIQUES

2. PATIENTS DÉJÀ TRAITÉS PAR MORPHINIQUES

TRAITEMENT ANTALGIQUE EN PREVISION DE DOULEURS PROVOQUEES PAR LES SOINSPropositions à destination des médecins et IDE

Personne sans traitement antalgique systématique ou traitement non opioïde non maximal (Paracétamol< 4g/24h)

ANTALGIQUES NON OPIOÏDES

Si traitement en cours par non opioïdes à dose maximale, ou si les non opioïdes se sont avérés insuffisants pour cette douleur

Progression possible: MORPHINE 15 à 20 mg+/- PARACETAMOL 1 g si dose max de Paracétamol non atteinte+/- NEFOPAM (ACUPAN®) 20 mg per os

Si les mesures précédentes sont insuffisantes, faire appel à une Equipe Mobile de Soins Palliatifs pour d'autres mesures applicables à domicile

Progression possible: MORPHINE 7,5 à 10 mg SC ou 5mg à 7 mg IV+/- PARACETAMOL 1 g si dose max de Paracétamol non atteinte+/- NEFOPAM (ACUPAN®) 20 mg per os

Réduire les doses initiales de 50% si sujet fragile (âgé ou insuffisant rénal)

ANTALGIQUES OPIOÏDES FAIBLES

Si traitement en cours par opioïdes faibles à dose maximale, ou si les opioïdes faibles se sont avérés insuffisants pour cette douleur

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EVALUATION TOLERANCE DU TRAITEMENT MORPHINIQUE

Score de sédation

S0 Totalement réveillé et alerte

S1 Somnolent

S2 Endormi, réveil par stimulation verbale

S3 Endormi, réveil par stimulation douloureuse

Echelle de la fréquence respiratoire

R0 FR > 10 et respiration calme

R1 FR > 10 et ronflements

R2 FR > 10, respiration irrégulière, obstruction, tirage

R3 FR < 10, pauses respiratoires ou apnée

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