PRÉVENIR LES RISQUES ASSOCIÉS AUX : ANTALGIQUES chez l’adulte

Tramadol-Néfopam-Codéine

Prescription

•Adapter à l’intensité de la douleur, sur des durées les plus courtes possibles, réévaluation régulière

•Adapter la forme galénique à l’état clinique du patient, privilégier la voie orale • Automédication éventuelle

• Libellés proches (Oxycontin®/Oxynorm®; Skénan®/Actiskénan®) formes immédiates (LI) ou prolongées (LP)

•Penser au risque de somnolence (patients devant conduire un véhicule)

•Fentanyl transmuqueux: max 4 adm/jour; au moins 2h entre chaque prise

•Codéine : contre-indiquée chez l’enfant de - de 12 ans

•Paracétamol:

•Max 4g/ jour; 3g chez la personne âgée

•Attention au paracétamol caché (associations: Zaldiar®, Ixprim®, Lamaline®, Codoliprane®…)

•Éviter le paracétamol chez l’insuffisant hépatique

•Morphiniques:

• Prescrire en toutes lettres (ordonnance sécurisée pour la sortie), qualité de la prescription+++

• Préciser la dose de fond, les interdoses, la période réfractaire

• Prévenir les effets indésirables prévisibles dès l’initiation de la prescription (ex : laxatifs)

Dispensation

•Vérifier la dose totale de paracétamol (attention au paracétamol caché)

•Attention lors de la délivrance aux libellés proches, aux confusions entre formes LI et LP de tramadol, au tramadol caché, aux confusions de dosages (en particulier pour les morphiniques).

•Expliquer les modalités d’administration du fentanyl transmuqueux; en cas de changement de forme galénique, refaire une titration

• voie IV: proposer la voie orale dès que possible

•Morphiniques: adapter le dosage dispensé aux modalités d’administration (tenir compte du volume final)

Administration

•Vérification de l’identité du patient

•Respect du schéma posologique (souvent complexe) et de l’horaire de prise

•Attention aux libellés proches, aux confusions entre formes LI et LP de tramadol ou morphiniques, aux confusions de dosages, aux multiples présentations (en particulier pour les morphiniques).

•Ne pas confondre mg et ml

•Vigilance lors de la programmation des PCA et PSE

•Double contrôle des dilutions si nécessaire •Morphiniques IV: utilisation systématique d’une valve anti-retour •Possibilité d’ouvrir les gélules de Skénan® mais ne pas écraser les microgranules; Oxynorm® gélule = pas d’information •Vérification de la bonne administration du fentanyl transmuqueux •Traçabilité de l’administration

Suivi

•Réévaluation régulière de la douleur, tracée dans le dossier patient

•Surveiller la tolérance (morphiniques, tramadol). Détecter les signes de surdosage en particulier avec les morphiniques. Si surdosage, prise en charge adaptée aux recommandations (antidote spécifique ou traitement symptomatique) en particulier pour les opioïdes •S’assurer qu’un protocole sur la disponibilité et les modalités d’administration de la Naloxone® est disponible dans le service

•Penser au relais per os dès que possible

•Patient éduqué et acteur dans son traitement: Observance indispensable

•PCA: patient éduqué

• Notification de pharmacovigilance si effets indésirables

Principales interactions médicamenteuses: Morphiniques entre eux

Morphiniques et autres médicaments pouvant majorer la dépression respiratoire Paracétamol et anticoagulants oraux (surveillance INR) Alcool Tramadol + IMAO, linézolide et autres médicaments sérotoninergiques Tramadol + AVK

Morphine-Oxycodone-Fentanyl Paracétamol-AINS

Sécuriser le circuit des médicaments à risque, une approche pluridisciplinaire- version 2015

Personne âgée contrôle des EI

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Sécuriser le circuit des médicaments à risque, un travail d’équipe - version 2015

TABLEAU D’EQUIANALGESIE

Pallier II 6 gélules de paracétamol 300 mg / opium 10 mg (Lamaline®) ≈ 10 mg de morphine oral 6 cp de paracétamol 500 mg / codéine 30 mg ≈ 40 mg morphine orale 400 mg de tramadol ≈ 60 mg de morphine orale

Pallier III

Dénomination commune Spécialités Posologie équivalente à 60 mg de

morphine orale par jour

Morphine LP Skénan®

60 mg Moscontin®

Morphine libération immédiate

Actiskénan®

60 mg Sévredol® Oramorph®

Morphine SC Morphine injectable 30 mg Morphine IV Morphine injectable 20 mg

Fentanyl Durogésic®

25 µg/h pour 72h Fentanyl Gé®

Péthidine Péthidine® 300mg

Oxycodone Oxycontin® LP

30mg Oxynorm®

Oxycodone IV / SC Oxynorm® injectable 20 mg Hydromorphone Sophidone® LP 8 mg

Buprénorphine Temgésic® SC / IM

2 mg Buprénorphine Gé®

Nalbuphine Nalbuphine Gé® 30mg

Palier 1 Palier 2 Palier 3

Douleur légère à modérée EVA < 30

Douleur modérée à sévère Échec de produits de palier 1 EVA 30 à 70

Douleur intense Échec de produits de palier 2 EVA 50 à 100

Antalgiques non opioïdes

Opioïdes faibles et forts

Opioïdes forts

Acide acétylsalicylique Paracétamol Anti-inflammatoires non-stéroidiens Et/ou en association avec les antalgiques de niveau 1 ou 2 (épargne morphinique)

Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphène Tramadol Buprénorphine Nalbuphine

Morphine (Chlorhydrate ou Sulfate) Hydromorphone Oxycodone Péthidine Fentanyl Sufentanil Méthadone

Classement OMS des antalgiques L’OMS classe les antalgiques en 3 paliers de puissance thérapeutique croissante :