pr pierre régis burgel
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Dilatation des bronches de l’adulte:bilan étiologique et prise en charge
Pr Pierre‐Régis BurgelService de Pneumologie, Hôpital Cochin
Centre de Référence Maladies Rares Mucoviscidose, coordonnateur nationalCentre de Compétences Maladies Rares Dyskinésie Ciliaire de l’Adulte
EMBARC Europe, Steering Committee
Liens d’intérêts
Au cours des 3 dernières années, conférences et/ou comitésd’experts:
Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GSK, Novartis, Pfizer, Teva, Vertex, Zambon
Aucun lien direct avec cette presentation même si:‐Vaccin antipneumococcique: Pfizer‐Antibiotiques inhalés: Zambon
Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. BMJ Open Resp Res 2018;5:e000348.
Respiratoires– Toux chronique (98%)– Bronchorrhée chronique (76%)– Dyspnée d’effort (62%)– Hémoptysie (26 – 51%)– Bronchites/pneumonies à répétition– Râles bronchiquesORL– Obstruction nasale chronique– Rhinosinusite chronique (70%)Générales– Asthénie chronique (74%)– Hippocratisme digital– Dépression, anxiété
LES DILATATIONS DES BRONCHES Manifestations cliniques
King et al, Respir Med, 2006; Altenburg et al, Neth J Med, 2015
Diamètre bronche: 1.5 x le diamètre artériel Sauf sujet âgé, vivant en altitude
Absence d’effilement vers la périphérie Sur 2 cm, on doit voir une réduction de
calibre
Visibilité trop distale: < 1 cm de l’interface pleurale
3 CRITERES (un suffit)
Acquisition volumique en coupes FINES, faible dose, SANS INJECTION
Cylindriques: parois parallèles
Variqueuses/monoliformes: succession de rétrécissements et dilatations
Kystiques/sacciformes: franche dilatation, parfois niveaux hydroaériques
Variétés morphologiques
LES DILATATIONS DES BRONCHES Orientation étiologique selon la présentation
Anamnestique et clinique
Début des symptômes < 20 ans
Antécédent familiaux
Antécédents d’infection respiratoire sévère
Situs inversus
Atteinte extra‐pulmonaire:‐ ORL (sinusienne et auditive)‐ Digestive‐ Rhumatismale‐ Dermatologique‐ Génitale (stérilité)
MucoviscidoseDyskinésie ciliaire primitiveDéficits immunitaires congénitaux
Dyskinésie ciliaire primitive
DDB post‐infectieuse
MucoviscidoseColites inflammatoires
MucoviscidoseDyskinésie ciliaire primitiveDéficit immunitaire congénital
MucoviscidoseDyskinésie ciliaire primitive
Pathologies auto‐immunes
LES DILATATIONS DES BRONCHES Arbre décisionnel diagnostique
DDB localisées
TDM Thoracique(coupes fines, faibles doses, sans IV)
DDB diffuses
LES DILATATIONS DES BRONCHES Orientation étiologique selon la présentation
RadiologiqueAtteinte localisée Pathologie localisée
LES DILATATIONS DES BRONCHES Arbre décisionnel diagnostique
DDB localisées
Fibroscopie bronchique
LESION LOCALISEETumeur endobronchiqueCompression bronchique extrinsèqueCorps étrangerBroncholithiaseFistule oesotrachéale ou oesobronchiqueAtrésie bronchiqueSéquelles d’infection respiratoire sévèreSéquelles de radiothérapie thoracique
TDM Thoracique(coupes fines, faibles doses, sans IV)
DDB diffuses
Cause locale?: Corps étranger (enfant), tumeur à croissance lente : carcinoide
Formes localisées
Martin C et al. Rev Pneumol Clin octobre 2018
Etiologies des DDB diffuses
LES DILATATIONS DES BRONCHES Arbre décisionnel diagnostique
TDM Thoracique(coupes fines, faibles doses, sans IV)
DDB localisées DDB diffuses
Fibroscopie bronchique
LESION LOCALISEETumeur endobronchiqueCompression bronchique extrinsèqueCorps étrangerBroncholithiaseFistule oesotrachéale ou oesobronchiqueAtrésie bronchiqueSéquelles d’infection respiratoire sévèreSéquelles de radiothérapie thoracique
Scanner des sinus
Bilan général, immunologique, auto‐immun et allergologiqueNFS, Électrophorèse des protéines plasmatiques, FerritineIgA, M et G + sous classes IgGFR, anti‐CCP, FAN, Anti‐SSA et SSBIgE totales, IgE spécifiques aspergillaires, sérologie aspergillaire
Bilan infectieux(expectoration et/ou fibroscopie bronchique)
Bactériologie, Mycologie, MycobactériologieSérologie VIH
Bilan spécifique‐1‐antitrypsineTest de la sueur, Mutations CFTRNO nasal (+/‐ brossage nasal pour étude du mouvement ciliaire)Colonoscopie si symptomatologie digestive ou carence martiale
LES DILATATIONS DES BRONCHES Orientation étiologique selon la présentation
Radiologique
Atteinte diffuse
‐ Impactions mucoïdes (bronchocèles) spontanément denses
‐ Atteinte des apex
‐ Atteinte du lobe moyen et/ou de la lingula
‐ Atteinte interstitielle
Pathologie systémique
Aspergillose bronchopulmonaire allergique
Mucoviscidose
Mycobactéries atypiques
Bronchectasies par traction
Atteinte localisée Pathologie localisée
Patient de 30 ans, asthmatique connu, consultant pour toux productive et dyspnée
Après traitement(corticoides)
Avant traitement
Traitement des dilatations des bronches de l’adulte
Traitement des dilatations des bronches de l’adulte
Wong C Lancet 2012; 309(12):1251-1259
EMBRACE studyMacrolides et DDB
•N= 141 (71 + 70)•Age moyen: 60 ans•Pseudomonas 12%•Azithromycine 500 mgX3/semaine•12 mois
Altenburg J et al JAMA. 2013;309(12):1251-1259
BAT StudyMacrolides et DDB
•N= 83 (43 + 40)•Age moyen: 60 ans•Pseudomonas 15%•Azithromycine 250 mgX1/J•12 mois
Treatment period (0-365 d) Run-out period (0-90 d)
P = 0.003
Critère de jugement principal:Survenue d’une exacerbation
= nécessité d’une antibiothérapie pour une augmentation de volume ou de purulence des crachats accompagnée d’au moins 2 symptômes parmi: augmentation de volume ou de purulence des crachats, toux, dyspnée, douleur thoracique, ou hémoptysie
BLESS study
Serisier et al JAMA. 2013;309(12):1260-1267
Macrolides et DDB •N = 117•Age moyen: 62 ans•Pseudomonas: 30%•Erythomycine 400 mgX2/J•12 mois
Chalmers JD et al. Lancet Respir Med 2019; Oct;7(10):845‐854
Exacerbations Fonction Respiratoire: VEMS
Macrolides: effets indésirables
• Effets secondaires fréquents– Gastro intestinaux– Rash cutanés
• Effets secondaires rares mais potentiellement graves– Ototoxicité– Cardiotoxicité
Etude Pathologie étudiée
Intervention Effets indésirables
EMBRACE Wong 2012
DDB non muco.
Azithromycine 500 mg 3 X / semaine vs placebo
Augmentation des effets secondaires digestifs
BLESS Serisier 2013
DDB non muco.
Erythromycine 250mg 2 X/j vs placebo
Streptocoques oropharyngés résistants aux macrolides+27%Pas de différence significative de QTc
BAT Altenburg 2013
DDB non muco.
Azithromycine 250 mg/j vs placebo
Germes résistants aux macrolides dans l’expectoration +33%
Albert 2011 BPCO Azithromycine 250 mg/j vs placebo
Pas d'augmentation de la mortalité, y compris cardiovasculaire Perte d'audition 25% (traité) vs 20% (placebo) à l'audiogramme mais amélioration y compris chez les patients poursuivant le traitement Résistances des germes oropharyngés aux macrolides en fin d'étude 81% (traité) vs 41% (placebo).
Seemungal 2008
BPCO Erythromycine 250mg 2 X/j vs placebo
AZISAST Brusselle2013
Asthme sévère
Azithromycine 250 mg 3 X/ semaine vs placebo
Streptocoques oropharyngés résistants aux macrolides +56%, mais décroissance de 73,8 à 45,9% pendant le washout de 4 semaines
Macrolides hors mucoviscidoseEffets indesirables
Ototoxicité
• Macrolides à forte doses– Traitement des MAIC Azithro 600 mg/J 25% des patients Brown BA et al . Clin Infect Dis 1997; 24: 958–964.
• Le plus souvent réversible mais pas toujoursWallace MR, Miller LK, Nguyen MT: Ototoxicity with azithromycin. Lancet
1994; 343: 241.
• Pas de données sur faibles doses et long terme
Macrolides: Risques écologiques
• Modifications de la flore de l’hôte• Emergence de résistance
– Flore respiratoire– Flore extra respiratoire
Percentage of erythromycin‐resistantS. aureus and clarithromycin‐resistant Haemophilus spp. in sputum
cultures of CF patients using azithromycin
S. aureus Haemophilus spp
*P <0.05
♦Azithromycin
•No Azithromycin
Phaff SJ et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57: 741–746.
1 Octile = period of 240 days
Macrolides et Mucovisdose
Macrolides et DDB
• Macrolides et DDB: des indications intéressantes (mais hors AMM)
• Bilan pré‐thérapeutique– ECBC / mycobactéries– ECG (QTc<450 ms)– Bilan hépatique– Médicaments allongeant le QT
• Durée? 6 à12 mois
Antibiothérapie nébulisée: molécules disponibles ou en développement
Am J Respir Crit Care Med 2014;189(8):975-82
Lancet Respir Med 2019; 3: 855–69
Bacterial load
Taux d’exacerbations
Nombre de patients avec au moins une exacerbation
Lancet Respir Med 2019; 3: 855–69
Antibiothérapie pour les exacerbations
Eradication de P. aeruginosa
Proposition d’algorithme thérapeutiquepour les DDB de l’adulte
Hill AT, Sullivan AL, Chalmers JD, et al. BritishThoracic Society guideline for bronchiectasis inadults. BMJ Open Resp Res 2018;5:e000348
British Thoracic Society 2018
Conclusions
• DDB localisée: cause localisée!
• DDB diffuses=démarche diagnostique étiologique (DICV, ABPA, Mucoviscidose, DCP, connectivites)
• Pas de corticoïdes oraux/inhalés (sauf ABPA)
• Kinésithérapie Respiratoire
• Vaccination: grippe annuelle, pneumocoque
• Antibiotiques oraux/inhalés/IV
• Macrolides
• Eviter les résections chirugicales
https://www.journals.elsevier.com/respiratory‐medicine‐and‐research