pour que nous puissions dire à nos patients: “vous êtes en de bonnes mains…”

Pour que nous puissions dire à nos patients:

“Vous êtes en de bonnes mains…”

Prévention des infections associées aux soins et maîtrise de la

résistance par la promotion de l’hygiène des mains

Campagne nationale 2010-2011

Conformément aux directives de l’OMS et du CSS

• Cette présentation est mise à disposition afin que vous puissiez y puiser les diapositives qui vous semblent utiles pour votre institution en fonction des résultats obtenus et /ou des points qui devraient être améliorés.

• Nous vous conseillons d’y insérer vos propres résultats.

• Vous pouvez également utiliser le ppt mis à disposition pour la formation des médecins, ce qui vous donnera des arguments supplémentaires et ainsi créer votre propre présentation adaptée à votre institution.

Conseils d’utilisation de la présentation proposée pour la formation du personnel

Sommaire

Partie 1: Définition, impact et conséquences des infections associées

aux soins (IAS)

Partie 2: Principaux modes de transmission des micro-organismes

(MO) au cours des soins et par les mains en particulier

Partie 3: Hygiène des mains et prévention des IAS

Partie 4: Recommandations du CSS pour l’hygiène des mains au cours

des soins, conformément aux recommandations de l’OMS

Partie 5: Quand, Comment et Pourquoi pratiquer l’hygiène des mains au

cours des soins

Partie 6: Rétro-information des résultats d’observance

Partie 1

Définition, impact et conséquences des IAS

Définition

Infection associée aux soins (IAS)

■ Aussi connue sous les dénominations suivantes: « infection nosocomiale » ou « infection hospitalière »

« Infection acquise par un patient au cours des soins délivrés à l’hôpital ou dans tout autre établissement de soins et :

qui n’est ni présente, ni en incubation à l’admission ou au moment de délivrer les soins,

qui comprend l’infection contractée dans un établissement de soins mais qui ne se manifeste qu’après la sortie,

Fréquence des IAS dans le monde

■ Les IAS touchent des centaines de millions de personnes dans le monde et représentent un problème majeur pour la sécurité des patients

■ Dans les établissements de soins modernes des pays développés, 5 à 10% des patients contractent une ou plusieurs IAS

■ Dans les pays en développement, le risque d’IAS est 2 à 20 fois supérieur à celui dans les pays développés; la proportion de patients affectés par ces IAS peut dépasser 25%

■ Dans les unités de soins intensifs, les IAS touchent environ 30% des patients et la mortalité associée peut atteindre 44%

Chiffres récents concernant les infections liées aux soins en Belgique

Type surveillance

Prévalence

(%)

Incidence (pour 1 000 admissions)

Incidence (pour 10 000 patients/jours)

Tout l’hôpitalToutes les IAS2007KCE

6,2

Tout l’hôpitalSepticémies nosocomiales2009WIV

5,6 7,8

Incidence des IAS en Belgique – WIV- surveillance (NSIH)

Type surveillance

Incidence (pour 1 000 admissions)

Incidence (pour 10000

patients/jours)

Incidence(pour 100 admissions)

Incidence(pour 1 000 jours hosp.)

Incidence(pour 1 000 jours d’exposition)

Tout l’hôpitalSepticémies nosocomiales2009

5,6 7,8

Soins intensifs (USI)Septicémies acquises aux SI2001-2008

3.2 4,8 4,0

Soins intensifs (USI)Pneumoniesacquises aux SI.2001-2008

9,2 15,3 14,3

Conséquences des IAS

Les IAS peuvent provoquer :

■ Un prolongement de la durée de séjour

en établissement de soins

■ Une invalidité à long terme

■ Une mortalité excessive

(tuent plus que les accidents de la route

en Belgique)

■ Une charge financière supplémentaire

■ Une augmentation des coûts pour

les patients et leur famille

Les IAS les plus fréquentes et leurs facteurs de risque (étude KCE 2007)

INFECTION DES VOIES RESPIRATOIRES INFERIEURESVentilation mécanique - Aspiration Sonde naso-gastriqueDépresseurs du système nerveux centralAntibiotiques et antiacidesSéjour prolongé en établissement de soinsEtat nutritionnel insuffisantAge avancéChirurgieImmunodéficience

20%

INFECTION DU SANGCathéter vasculaireAge : néonatalSoins aigus et réanimationMaladie sous-jacente graveNeutropénieImmunodéficienceNouvelles techniques invasivesFormation et supervision insuffisantes

14%

INFECTION DU SITE CHIRURGICALProphylaxie antibiotique inadaptée

Préparation cutanée inappropriéeSoins des plaies inappropriés

Durée de l’intervention chirurgicaleType de plaie

Asepsie chirurgicale insuffisanteDiabète

Etat nutritionnel insuffisantImmunodéficience

Formation et supervision insuffisantes 15%

INFECTION URINAIRECathéter urinaire

Procédure urologique invasiveAge avancé

Maladie sous-jacente graveLithiase urinaire

GrossesseDiabète

24%

Les IAS les plus fréquentes et

facteurs de risque à leur

survenue

Hygiène des mains

déficiente

Partie 2

Principaux modes de transmission des micro-organismes au cours des soins et par les mains en particulier

Principaux modes de transmission des micro-organismes au cours des soins (1)Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission

Exemples de microorganismes

Contact direct Patient, personnel soignant

Contact physique direct entre la source et le patient (contact de personne à personne)

Par exemple lors de : serrer la main du patient, toilette du patient, palpation abdominale, exposition au sang ou à des liquides biologiques (transmission du patient au soignant par l’intermédiaire de lésions cutanées), etc.

Staphylococcus aureus, bactéries à gram négative, virus respiratoires, VHA, VHB, VIH

Contact indirect Dispositif médical, matériel, endoscope, objet

(jouet dans les unités pédiatriques)

Transmission passive de l’agent infectieux de la source au patient par l’intermédiaire d’un objet (généralement inanimé)

Par exemple lorsque: les gants ne sont pas changés entre les patients, un stéthoscope est utilisé pour plusieurs patients

Salmonella spp, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp,

S. maltophilia, virus respiratoire syncytial (VRS)

Principaux modes de transmission des micro-organismes au cours des soins (2)

Mode de transmission Réservoir / source Dynamique de transmission


Gouttelettes Patient, personnel soignant

Transmission par l’intermédiaire de grandes gouttelettes (> 5 µm) propulsées dans l’air, lorsque la source et le patient sont proches ;

Par exemple lors de: éternuement, toux, aspiration, la parole

Virus de la grippe, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, coronavirus associé au SRAS

Principaux modes de transmission des micro-organismes au cours des soins (3)

Mode de transmission

Réservoir / source Dynamique de transmission


Air Patient, personnel soignant, eau chaude, poussière

Propagation dans l’air (à proximité et à distance de la source) des MO contenus dans des aérosols et particules de petite taille (< 5µm) évaporés de gouttelettes ou émanant de poussières

Par exemple lors de: respiration

Mycobacterium tuberculosis, virus de la rougeole

Transmission par les mains

■ Les mains constituent le moyen le plus important de transmission des microorganismes au cours des soins

■ La transmission des microorganismes d’un patient à l’autre au cours des soins par les mains du personnel soignant se déroule en 5 phases successives

Les 5 phases de la transmission par les mains pendant les soins

Des MO sont présents sur la peau du patient et sur les surfaces situées dans son environnement immédiat

Les MO dont le patient est porteur contaminent par contact direct ou indirect les mains du personnel soignant

Les MO survivent sur les mains du personnel soignant

Les mains restent contaminées lorsque l’hygiène des mains est déficiente

Les mains contaminées sont à l’origine de la transmission des MO

1 2 3 4 5

Transmission par les mains : phase 1


■ MO (S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella spp. et Acinetobacter spp.) présents sur la peau intacte de certains patients : 100 à 1 million d’unités formant colonies (UFC)/cm²

■ Près de 1 million de squames contenant des MO se détachent de la surface de la peau

chaque jour

■ L’environnement immédiat du patient (literie, mobilier, autres objets) est contaminé par ces MO (staphylocoques et entérocoques en particulier) dont le patient est porteur

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006


Les microorganismes dont le patient est porteur contaminent, par contact direct ou indirect, les mains du personnel soignant

■ Les mains des infirmiers peuvent être

contaminées par 100 à 1000 UFC de Klebsiella spp. au cours d’un soin supposé « propre » (mobilisation du patient, mesure des pulsations, de la tension ou de la température buccale)

■ 15% des infirmiers travaillant en soins intensifs sont porteurs de 10 000 UFC de S. aureus sur leurs mains

■ Dans un hôpital général, 29% des infirmiers sont porteurs de S. aureus (en moyenne: 3’800 UFC) et 17-30% sont porteurs de bacilles Gram-négatif (en moyenne: 3’400-38’000 UFC) sur leurs mains




■ Après un contact avec le patient et/ou son environnement immédiat, les microorganismes peuvent survivre sur les mains des professionnels durant 2 à 60 minutes

■ En l’absence d’hygiène des mains, plus la durée du soin est longue, plus le degré de contamination des mains est élevé




■ L’utilisation d’une quantité insuffisante de produit et/ou la durée insuffisante de la procédure d’hygiène des mains ne permettent pas la désinfection satisfaisante des mains

■ La flore transitoire persiste après un lavage des mains à l’eau et au savon; l’usage d’un produit hydro-alcoolique pour la friction des mains est significativement plus efficace



Les mains contaminées sont à l’origine de la transmission des MO d’un patient à l’autre



La manipulation des dispositifs médicaux invasifs avec des mains contaminées est à l’origine d’infection par les micro-organismes dont le patient est porteur


Les 5 phases de la transmission par les mains pendant les soins


Les MO dont le patient est porteur contaminent par contact direct ou indirect les mains du personnel soignant



Les mains contaminées sont à l’origine de la transmission des MO d’un patient à l’autre

1 2 3 4 5

Partie 3

Hygiène des mains et prévention des IAS

Prévention des IAS

■ Il est démontré que des stratégies de prévention validées et standardisées permettent de réduire les IAS

■ Au moins 30% des IAS peuvent être évitées

■ La plupart des mesures de prévention sont simples et peu coûteuses

Stratégies de contrôle des infections

■ Précautions générales: Surveillance Précautions générales Précautions additionnelles basées

sur le mode de transmission

■ Contrôle de l’usage des antibiotiques

■ Stratégies préventives ciblées sur les : Infections urinaires Infections du site chirurgical Infections respiratoires Bactériémies

Précautions générales et additionnelles basées sur le mode de transmission (CDC, 2007) (1)

Moyen PrécautionsGénérales

Précautions « contact »

Précautions « gouttelettes »

Précautions « air »

Chambre du patient

Standard individuelle individuelle individuelle ; porte fermée ; pression négative ; 6-12 renouvellements d’air/heure ; filtrage et sortie d’air vers l’extérieur contrôlés

Hygiène des mains

avant et après contact avec le patient ; après contact avec du sang, des liquides biologiques, excrétions, muqueuses, peau lésée, pansements ; entre un site corporel contaminé et un autre site corporel; après contact avec des objets de l’environnement du patient ; après le retrait des gants

Standard Standard Standard






Gants avant contact avec des liquides biologiques et des objets contaminés ; gants de soins non stériles

en entrant dans la chambre ; gants de soins non stériles

Standard Standard

Blouse d’isolement

en cas de contact prévu avec du sang ou un liquide biologique

Standard ; en entrant dans la chambre avant contact prévu avec le patient ou les surfaces contaminées de son environnement, ou en cas de diarrhée, de drainage de plaie ouverte ou de sécrétion

Standard Standard






Masques ou lunettes de protection

avant toute procédure à risque de projection de sang, de liquide biologique, de sécrétion, d’excrétion

Standard port d’un masque en entrant dans la chambre ; lunettes de protection standard

Masque FFP2 ( respiratoire )

exemples tous les patients, indépendamment de leur statut infectieux (suspecté ou confirmé), dans tout environnement de soins

bactérie multi-résistante (SARM, ERV), Clostridium difficile, diarrhée, infection à VRS

méningite, coqueluche, grippe, oreillons, rubéole, diphtérie

tuberculose, varicelle

Simple évidence…

L’hygiène des mains est la plus simple et la plus efficace des mesures pour prévenir la

transmission des microorganismes et réduire les IAS

Contrainte de temps = Obstacle majeur à l’hygiène des mains

Durée recommandée du lavage des mains au savon et à l’eau : 40-60 secondes

Durée moyenne effective consacrée par le personnel soignant : <10 secondes

La frictionhydro-alcoolique est le gold standard dans toutes les autres situations de soins

Le lavage des mains au savon et à l’eau est recommandé lorsque les mains sont visiblement sales ou exposées directement à des liquides biologiques

Friction hydro-alcoolique : la solution aux obstacles à l’hygiène des mains

Contrainte de temps = Obstacle majeur à l’hygiène des mains

Lavage : 40-60 secondes

Friction : 30 secondes

La plupart des produits sur le marché passent la norme (EN 1500) en 30 sec.Cette durée est spécifiée par le fabricant.

Partie 4

Recommandations du CSS pour l’Hygiène des Mains au cours des Soins, conformément aux recommandations de l’OMS

Recommandation en matière d’hygiène des mains durant les soins

Qu’est-ce que la stratégie multimodale de promotion de l’hygiène des mains de l’OMS ?

Une approche basée sur l’évidence et sur

les Recommandations

de l’OMS pour l’Hygiène des Mains au cours des Soins

composée de cinq éléments

fondamentaux pour promouvoir l’hygiène des mains dans les établissements de

soins

Changement de systèmeProduit hydro-alcoolique disponible sur chaque lieu de soins

Accès permanent à de l’eau propre, à du savon et à des essuie-mains

Formation et EducationFormation régulière de l’ensemble des soignants

Evaluations et restitution des résultatsSuivi des pratiques, infrastructures, perceptions et Connaissances et restitution des résultats aux

soignants

Rappels et Incitatifs sur le lieu de travailIncitations et rappels à l’intention du personnel soignant

Culture institutionnelle de la sécuritéParticipation individuelle active, soutien institutionnel,

participation des patients

1

2

3

4

5

Partie 5

Quand, Comment ,Pourquoi pratiquer l’hygiène des mains au cours des soins

L’hygiène des mains est réalisée sur le lieu même où je dispense des soins aux patients (lieu de soins)

Au cours des activités de soins, je pratique l’hygiène des mains selon l’approche des « 5 indications »

Pour la désinfection des mains, je préfère la friction avec un produit hydro-alcoolique. Pourquoi? Parce que le produit est accessible sur le lieu de soins, parce que la friction hydro-alcoolique est plus rapide, plus efficace et mieux tolérée

Lorsque mes mains sont visiblement souillées, je me lave les mains à l’eau et au savon

Je respecte la technique et la durée recommandées pour la friction hydro-alcoolique ou pour le lavage à l’eau et au savon

5 règles fondamentales et individuelles de l’hygiène des mains (Règles d’or)

ENVIRONNEMENT DE SOINS

Représentation géographiquedu risque de transmission

Site critique présentant un risque infectieux pour le patient

Site critique présentant un risque

d’exposition à un liquide biologique

ZONEPATIENT

Définitions :

Environnement de soins et zone patient (1)

■ Du point de vue de chaque patient, le milieu dans lequel il reçoit des soins se compose de deux zones géographiques virtuelles : la zone patient et l’environnement de soins

■ Zone patient : espace limité qui comprend le patient lui-même et des surfaces et objets qui lui sont temporairement et exclusivement dédiés, tels que les surfaces inertes touchées par le patient ou en contact direct avec le patient (par exemple: literie, barrières de lit, chaise, table de nuit, tubulure de perfusion, moniteur de surveillance, bouton sur un appareil médical, et tout autre équipement médical)

Définitions :

Environnement de soins et zone patient (2)

■ Environnement de soins : correspond à l’ensemble d’un établissement de soins, en dehors de la zone d’un patient donné, qui comprend toutes les surfaces et tous les autres patients et leurs zones respectives. L’environnement de soins est caractérisé par la présence de nombreuses espèces microbiennes différentes, y compris les microorganismes multi-résistants

H Sax, Hôpitaux universitaires de Genève 2006

Universitaires, Genève, Une autre façon de visualiser la zone patient et les contacts qui peuvent

s’y passer

L’HYGIENE DES MAINS OPTIMALE EST REALISEE

Au plus près du soins (“point of care”)

Lieu de soins : définition (1)

■ Lieu de convergence de trois éléments – le patient, le professionnel en contact avec le patient et le soin ou traitement délivré au patient (dans la zone patient)

■ La notion de « lieu de soins » intègre la nécessité de pratiquer l’hygiène des mains au moment opportun sur le lieu même où les soins sont dispensés

■ Cela implique qu’un produit hydro-alcoolique est situé au plus près du soin ou à portée de main du soignant, là où il dispense les traitements et les soins. Le produit mis à disposition sur le lieu de soins doit être accessible sans que le soignant ne quitte la zone patient

Lieu de soins : définition (2)

■ Le produit hydro-alcoolique sur le lieu de soins permet au personnel soignant de satisfaire aux 5 indications de l’hygiène des mains

■ Le produit hydro-alcoolique sur le lieu de soins est mis à disposition sous forme de flacons de poche individuels, de distributeurs muraux, de distributeurs fixés sur les lits ou sur les tables de nuit des patients, ou sur les chariots et autres plateaux emmenés sur le lieu de soins

Pratiquer l’hygiène des mains dès que le geste exposant effectivement ou potentiellement

aux liquides biologiques est

terminé (et après retrait de gants) !

Pour protéger le professionnel d’une

infection par les micro-organismes dont le patient est

porteur et pour protéger

l’environnement des soins d’une

dissémination de ces micro-organismes.

AVANT contact patient

Pratiquer l’hygiène des mains en

approchant le patient, avant de le toucher ! Pour protéger le patient des micro-organismes présents sur les mains

des soignants. AVANT un geste propre

ou invasif

Pratiquer l’hygiène des mains immédiatement avant de toucher un site critique présentant un risque infectieux pour le patient !

Pour protéger le patient d’une infection par inoculation de micro-organismes, y compris ceux dont il est lui-même porteur.

APRES exposition aux Liquides biologiques

APRES contact patient

Pratiquer l’hygiène des

mains en quittant le patient et la zone patient, après avoir

touché le patient !Pour protéger le

professionnel d’une colonisation par des micro-organismes dont le patient est

porteur et pour protéger

l’environnement des soins d’une


APRES contact avecl’envionnement du

patient

Pratiquer l’hygiène des mains en quittant la zone patient, après en avoir touché un objet ou une surface, à l’exclusion de tout contact avec le patient !

Pour protéger le professionnel d’une colonisation par des micro-organismes du patient, présents dans la zone patient, et pour protéger l’environnement de soins d’une


Les 5 indications de l’hygiène des mains

Situations illustrant le contact direct avec le patient :

Serrer la main du patient, caresser le front d’un enfant

Aider à la mobilisation ou à la toilette d’un patient

Appliquer un masque à oxygène, pratiquer un massage

Mesurer les pulsations et la tension artérielle, ausculter les poumons, palper l’abdomen, placer les électrodes de l’ECG

Pouvez-vous citer des situations de votre pratique quotidienne des soins illustrant cette indication ?

AVANT contact patient

Immédiatement avant de toucher le patient

Situations illustrant des gestes aseptiques :

Brosser les dents du patient, instiller des gouttes oculaires

Soigner une lésion cutanée, refaire un pansement, pratiquer une injection sous-cutanée

Insérer un cathéter, ouvrir un système d’accès vasculaire ou un système de drainage, aspirer des sécrétions

Préparer des repas, des médicaments, du matériel stérile


AVANT un acte propre ou invasif

Immédiatement avant un acte propre ou invasif

Situations illustrant les risques d’exposition à des liquides biologiques :

Brosser les dents du patient, instiller des gouttes oculaires, aspirer des secrétions

Soigner une lésion cutanée, refaire un pansement, pratiquer une injection sous-cutanée

Prélever et manipuler un échantillon de liquide biologique, ouvrir un système de drainage, insérer et retirer une sonde endo-trachéale

Evacuer des excrétions (urine, selles, vomissements), manipuler des déchets (bandage, serviette hygiénique, couche d’incontinence), nettoyer du matériel et des surfaces contaminés ou visiblement souillés (literie, cuvette de wc, urinal, bassin, instrument médical)


APRES exposition aux liquidesbiologiques ou des muqueuses

Immédiatement après un contact avec des liq biologiques ou des muqueuses que l’on ai porté ou non des gants


Situations illustrant le contact direct avec le patient :

Serrer la main du patient, caresser le front d’un enfant

Aider à la mobilisation ou à la toilette d’un patient

Appliquer un masque à oxygène, pratiquer un massage

Mesurer les pulsations et la tension artérielle, ausculter les poumons, palper l’abdomen, enregistrer un ECG

APRES contact patient

Immédiatement après le dernier contact avec le patient ou son environnement

Situations illustrant le contact avec l’environnement du patient :

Changer de literie, sans le patient alité

Régler un débit de perfusion

Régler une alarme de monitorage

Relever une barrière de lit, s’appuyer contre un lit ou une table de nuit

Ranger et nettoyer la table de nuit


APRES contact avecl’environnement du

patient

Immédiatement après le dernier contact avec l’ environnement du patient sans contact avec le patient

Hygiène des mains et usage des gants (1)

GANTS ET HYGIENE DES MAINS

= MAINS PROPRES

GANTS SANS HYGIENE DES MAINS

= TRANSMISSION DES microorganismes

Hygiène des mains et usage des gants (2)

■ Le port de gants ne dispense pas de l’hygiène des mains !

■ Les gants doivent être retirés pour pratiquer l’hygiène des mains lorsqu’elle est indiquée

■ Les gants doivent être employés strictement et uniquement lorsqu’ils sont indiqués (cf. schéma pyramidal). L’usage inapproprié des gants constitue un risque majeur de transmission des micro-organismes.

Points-clés de l’hygiène des mains et de l’usage des gants (3)

L’usage des gants

ne modifie en rien les indications de

l’hygiène des mains ≠

Les gants ne remplacent pas l’hygiène des mains


Coïncidence des indications de l’hygiène des mains et de l’usage des gants ■ Lorsque des indications de l’hygiène des mains de type

« avant » coïncident avec l’usage des gants, l’hygiène des mains doit précéder immédiatement l’enfilage des gants

1

22

Avant contact Patient

Avant un acte propre ou

invasif


Coïncidence des indications de l’hygiène des mains et de l’usage des gants ■ Lorsque des indications de l’hygiène des mains de type

« après » coïncident avec l’usage des gants, l’hygiène des mains doit suivre immédiatement le retrait des gants

1

2

Après contact patient

Après contact avec l’environnement

du patient

Après contact avec des liquides

biologiques


Lorsqu’une indication de l’hygiène des mains se présente, alors que le professionnel porte des gants, ceux-ci doivent être retirés pour permettre l’hygiène des mains. Au besoin, les gants sont changés

Evolution de l’incidence des MRSA (échantillons cliniques) en Belgique dans les hôpitaux aigus

Partie 6

Rétro-information des résultats d’observance

Observance avant

sensibilisation

Observance après

sensibilisation

1° campagne (2005) 49,6 % 68,6 %

2° campagne (2006-2007) 53,2 % 69,5 %

3° campagne (2008-2009) 58,0 % 69,0 %

Résultats globaux des campagnes précédentes

Vos résultats: observance 2010

Measurement of HH indicators

Planning

Measurement of HH indicators

NationalFeedback session

Awareness Campaign

+ press conference

During 1 month

1 month later and for 1

month15/04-14/05

9 months later Post-campaign

1 month later and for 1

month

First campaign: 2005

Second campaign: 2006-2007

Third campaign: 2008-2009

Fourth campaign: 2010-2011

Invitation to participate

La promotion de l’hygiène des mains en Europe: nous ne sommes pas seuls mais nous sommes parmi les bons élèves

EUROSURVEILLANCE Vol . 14 · Issue 17 · 30 April 2009 · www.eurosurveillance.org

L’infirmière désinfecte la table de nuit et quitte ensuite la chambre.

Quiz: L’hygiène des mains est–elle nécessaire entre ces deux actions?

7

Patient empowermentParticipation du patient

Consiste à mobiliser et impliquer le patient pour sensibiliser le soignant à l’importance d’une bonne hygiène des mains lors de ses soins

Tracking your progress, planning your actions and aiming for hand hygienesustainability is the focus for SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2011.

Using the WHO Hand Hygiene Self Assessment Framework can help you do this.

http://www.who.int/gpsc/country_work/hhsa_framework_October_2010.pdf

Pour plus d’informations…

Contacter: …….

www.handhygienedesmains.be

pour que nous puissions dire à nos patients: “vous êtes en de bonnes mains…”

Documents