PONCTIONS ECHOGUIDEES

Indications

Comment diminuer ses prélèvements non significatifs ?

Drs Gilles Russ et Bénédicte Royer – Centre de Pathologie et d’Imagerie – Paris

Hôpital de la Pitié-Salpétrière et Hôpital Cochin

ANDEM 1995 Prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien

- Nodules < 10mm : pas d’attitude validée mais pas de nécessité d’exploration d’emblée - Nodules >=10mm :

- démarche diagnostique indispensable - plusieurs stratégies possibles : - cytoponction première - scintigraphie première et ponction ou

échographie +/- ponction si iso ou hypofixant - échographie première : ponction sauf si

hyperéchogène

ANAES 1997 Explorations thyroïdiennes autres que biologiques

« L’indication de cytoponction est posée par le clinicien »

CONSENSUS EUROPEEN 2006

• Tout nodule ≥ 1cm sauf hyperfonctionnel avec TSH basse

• Nodule ≤ 1cm si et seulement si :

– Solide hypoéchogène avec microcalcifications

– Antécédents personnels

- CONTEXTE A RISQUE : - radiothérapie externe dans l’enfance

- deux antécédents au premier degré de carcinome papillaire

- histoire familiale de CMT ou NEM2

- ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose

familiale, complexe de Carney, McCune-Albright

- calcitonine basale élevée à 2 reprises

- adénopathie, métastase

- NODULE A RISQUE : - augmentation de volume >20% ou >2mm sur 2 diamètres au moins

- hyperfixation focale au TEP FDG

- au moins 2 critères échographiques de suspicion

CONSENSUS SFE 2011

ETA 2009 et AACE/AME/ETA : un seul antécédent au premier degré – SFE : deux antécédents

• Solide et hypoéchogène • Contours flous, lobulés ou spiculés • Epaisseur > largeur dans le plan transversal • Microcalcifications • Macrocalcifications capsulaires discontinues • Vascularisation centrale prédominante ou exclusive • Index de résistance > 0.8

• Rupture capsulaire • Envahissement adjacent • Immobile à la déglutition

•Dureté en élastographie

• Adénopathie(s) loco-régionale(s)

SIGNES ECHOGRAPHIQUES DE SUSPICION

au moins 2 critères échographiques de suspicion

Consensus Nodules Thyroïdiens SFE - GRT 2011

La taille du nodule guide l’indication de la cytoponction

≥ 7mm ≈1 – 7 mm ≥10mm > 20mm

Cytoponction systématique • Juxta – capsulaire • Polaire supérieur • Recherche de primitif

• Contexte à risque • Fixation TEP • Score 4B ou 5

SFE

Seuils inférieurs de taille : ATA 2009 : 6mm AACE/AME/ETA : pas de seuil

• Score 4A • Score 3 si augmentation

Seuils des 7 et 10 mm : pourquoi ? • Les échecs de ponction augmentent pour les petits nodules

• Laurence Leenhardt JCEM 1999, vol 84, n°1, p24-28 - 31% de NS si < 10mm - 15% de NS si ≥ 10mm (p<0.0001) - 19% toutes tailles confondues

• Kim DW Thyroid 2009, Vol 19, p27-31

• La taille est un facteur pronostique • Roti JCEM 2006, Vol 91, p2171-2178

La plupart des métastases ganglionnaires clinico-échographiques (1-3%) surviennent quand la tumeur est >= 8mm

• 10 mm = seuil entre pT1a et pT1b dans la classification TNM

TAILLE DU NODULE % DE PRELEVEMENTS

SIGNIFICATIFS

≤ 5mm 80

> 5mm et ≤ 10mm 91

> 10mm 95

Pourquoi ne pas toujours respecter le seuil des 7mm ?

- Nodule polaire supérieur : majore le risque d’extension

ganglionnaire latérale (odds-ratio = 10)*

- Situation juxta-capsulaire : un microcarcinome peut être un pT3 :

1. Moins bon pronostic, risque là encore d’envahissement latéral

2. Nécessité d’une ablation isotopique

- Lorsqu’il existe une métastase ganglionnaire

* JY KWAK : - Annals of surgical oncology 2009 p 1348-1355 - Thyroid 2008 n°6

NODULE DE 4 X 3 X 3 mm Histologie : carcinome papillaire pT3N1a

CAS DES GOITRES PLURINODULAIRES

QUELS NODULES PONCTIONNER EN PRATIQUE ?

• SELECTION ECHOGRAPHIQUE :

– Nodules échographiquement suspects >= 7mm

– Les deux nodules les plus volumineux (>20mm) si pas de suspect

• SELECTION SCINTIGRAPHIQUE SURTOUT SI TSH BASSE :

– Nodules hypocontrastés sauf si kystique

– Exclusion des nodules hypercontrastés

ATA 2009 AACE/AME/ETA

SFE

QUAND REFAIRE LA CYTOPONCTION ?

• Première cytoponction non significative ou ASI

• Apparition de signes cliniques ou échographiques suspects

• Augmentation de volume significative

• +/- Systématiquement à 6-18 mois du premier prélèvement

EN PRATIQUE : FONCTION DU SCORE TI-RADS DU NODULE : NOTION DE DISCORDANCE ECHOGRAPHIE - CYTOLOGIE

Traitements anti-agrégants et anticoagulants

• Évaluer la balance risque thrombotique / risque hémorragique.

• Ponction thyroïdienne : geste à risque hémorragique faible*.

• Maintien de l’ASPIRINE possible.

• Quand BITHERAPIE, aspirine/clopidogrel : patient à haut risque thrombotique : maintenir au moins l’aspirine.

Marret E, Monteiro P. Patient sous anticoagulants et antiagrégants-SFAR. www.sfar.org/_docs/actas_2011/2011_inf_iade_21_Marret.pdf Collet JP, Cayla G, Silvain J. Traitement antiagrégant plaquettaire et gestes invasifs. Consensus cardio n°60, juin 2010.

http://www.consensus-online.fr/IMG/article_PDF/article_a831.pdf Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose – HAS. Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. GEHT- HAS (service des bonnes pratiques professionnelles) avril 2008. *Potet J, Weber-Donat G, Thome A et al. Prise en charge du risque hémostatique au cours des actes de radiologie interventionnelle. J Radiol, 2011,(92), 659-670.

Maintien des traitements par AVK AVEC des précautions à prendre pour la cytoponction

– INR <3 depuis moins de 48H si anticoagulants : A PRESCRIRE

– Si INR doit être >3 (valves cardiaques mécaniques…) : relais par Héparine BPM à dose curative avec saut d’une dose avant le geste.

– Geste unilatéral

– Guidage échographique du geste

– Aiguille fines 25G à 27G

– Prélèvement par capillarité

– Un passage par nodule

– Compression prolongée au moins 3 min

– Vérification de l’absence d’hématome en fin de procédure, compression poursuivie 10 minutes le cas échéant

CONCLUSION

L’échographie et le contexte permettent de définir les indications de cytoponction

≥ 7mm ≈1 – 7 mm ≥10mm > 20mm

Cytoponction systématique • Juxta – capsulaire • Polaire supérieur • Recherche de primitif

• Contexte à risque • Fixation TEP • Score 4B ou 5

• Score 4A • Score 3 si augmentation

Comment diminuer ses prélèvements non significatifs ?

Dr Bénédicte Royer – Centre de Pathologie et d’Imagerie – Paris

Hôpital Cochin

Terminologie de Bethesda(2008, 2009) 2010 Diagnostic Terminology and Morphologic Criteria for Cytologic Diagnosis of Thyroid lesions :

A synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference 22-23 octobre 2007, Bethesda. Diagn Cytopathol,2008, 36, 425-437.

The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology : implied risk of malignancy and recommanded clinical management. In Layfield LJ, Cibas ES, Baloch Z. Cytopathology 2010, 21,75-85.

The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Definitions, Criteria and Explanatory Notes. ALI and CIBAS. SPRINGER 2010.

Prélèvement non significatif : < 6 amas de 10 cellules épithéliales

analysables.

Diminuer les prélèvements non significatifs ?

8 moyens d’action

5 - Définir le meilleur trajet.

6 - Choisir l’aiguille.

(calibre, longueur)

7 - Prélever de façon radiaire.

8 - Optimiser l’étalement.

1 - Position du patient.

2 - Optimiser l’image.

3 - Eviter les structures vasculaires.

4 - Cibler la zone d’intérêt du nodule.

• Extension cervicale

meilleure exposition

de la thyroïde,

accessibilité des 2 pôles.

• Parfois rotation cervicale

éviter les structures vasculaires.

• Observer les veines superficielles.

Position du patient

AVEC IMAGERIE HARMONIQUE SANS IMAGERIE HARMONIQUE

Optimiser l’image

• Bien régler la focale.

• Baisser la fréquence si nodule profond ou patient fort.

• Enlever la composante harmonique (meilleure visibilité du tip).

Eviter les artéfacts : choix du produit de contact

Gel d’échographie : risque d’artéfacts Spray de sérum physiologique stérile

Repérer les obstacles vasculaires

Modification de la voie d’abord :

- Rotation cervicale,

- Trajet oblique Adapter la longueur de l’aiguille.

Risque de complications.

Hémodilution.

Veines superficielles

Repérer les obstacles vasculaires

Contourner les obstacles vasculaires : chercher la bonne voie d’abord

Doppler ++

Rotation cervicale droite abord oblique

Prélever uniquement le nodule

Suivi continu de l’aiguille.

Limitation des faux négatifs.

Cibler les aspects péjoratifs

• Zones hypoéchogènes.

• Microcalcifications.

• Nodule dans le nodule.

Le nodule : cibler la zone cellulaire.

•Eviter :

- Zones de colloïde

prélèvement pauci voire acellulaire.

Carcinome papillaire

kystique

Préférer un calibre fin :

27 G, 4/10ème de mm.

Adapter la longueur : Profondeur de la cible ?

Trajet réel à parcourir ?

Choix de l’aiguille

27G 40mm

27G 20mm

26G 23mm

23G 25mm

Exploration radiaire

Aiguille 27G.

Prélèvement radié, par capillarité.

30 sec au moins.

Nombre de passages :

1 possible si prélèvement en binôme.

2 au moins si préleveur seul.

L’étalement

L’étalement

L’étalement

• Cibler la zone d’intérêt la plus « productive ».

• Loin des vaisseaux, loin de la colloïde.

• Prélèvement radiaire, 30 sec au moins.

• Suivi continu de l’aiguille.

• Optimiser la phase d’étalement.

En conclusion