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POLITIQUE DE BON USAGE ET

CONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES

RESISTANCE BACTERIENNE – DONNEES 2012

CCLIN Sud-Ouest

Groupe hospitalier Pellegrin

33076 BORDEAUX

Tél : 05 56 79 60 58

Fax : 05 56 79 60 12

E-mail : [email protected]

http://cclin-sudouest.com/

Antibiotiques et résistances bactériennes en 2012 / CCLIN SO / Août 2013 2

Groupe de pilotage national « ATB-RAISIN » S. Alfandari, SPILF ; X. Bertrand, CCLIN Est et Laboratoire de microbiologie, CHU de Besançon ; S. Boussat, CCLIN Est ; AC. Crémieux, Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques ; C. Dumartin, CCLIN Sud-Ouest ; M. Giard, CCLIN Sud-Est ; A. Ingels, CCLIN Ouest ; P. Jarno, CCLIN Ouest ; F. L’Hériteau, CCLIN Paris-Nord ; L. Lacavé, CCLIN Paris-Nord ; A. Machut, CCLIN Sud-Est ; L. Mouchot, CCLIN Est ; M. Péfau, CCLIN Sud-Ouest ; E. Rémy, OMEDIT Haute-Normandie ; AM. Rogues, CCLIN Sud-Ouest et Service d’hygiène hospitalière, CHU Bordeaux ; B. Schlemmer, Comité national de suivi du plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques ; S. Touratier, Pharmacie, GH St Louis, Paris ; S. Vaux, InVS. Traitement et exploitation informatiques des donnée s M. Péfau Analyse, Rédaction M. Péfau, C. Dumartin, C. Bervas, AM. Rogues Ce document, ainsi qu’une synthèse et un diaporama de présentation des principaux résultats, est téléchargeable sur le site internet du CCLIN Sud-Ouest : http://www.cclin-sudouest.com/ rubrique Surveillances Des outils d’aide à l’évaluation des pratiques en antibiothérapie sont téléchargeables Rubrique « Evaluation des pratiques » Sous-rubrique « Evaluation des pratiques en antibiothérapie »


SOMMAIRE Abréviations ....................................... ...................................................................... 5 Contexte ........................................... ........................................................................ 6 Intérêt de la surveillance en réseau ............... ........................................................ 7 Objectifs .......................................... ......................................................................... 7 Méthode ............................................ ........................................................................ 8 Résultats.......................................... ....................................................................... 10

1. Participation 10 2. Politique d’utilisation des antibiotiques 11 3. Consommation d’antibiotiques 19

3.1. Consommation par type d’établissement 19 3.2. Consommation par secteur d’activité clinique 23

Consommation globale Consommation par famille d’antibiotiques

3.3. Données de consommation de 2007 à 2012 25 4. Données de résistance bactérienne 29 5. Consommation d’antibiotiques et résistances bactériennes 31 6. Evaluation de la surveillance 33

Commentaires....................................... ................................................................. 34 Références ......................................... .................................................................... 37 Annexes

Questionnaire 2012 « Politique de bon usage des antibiotiques » 40 Aide à l’utilisation des données de consommation et de résistance 49 Liste des DDJ utilisées 53 Consommations d’antibiotiques et caractéristiques des patients pris en charge 55 Consommation de céfotaxime et ceftriaxone 56 Consommation d’antibiotiques et résistances bactériennes 59 Résultats de l’évaluation de la surveillance par les participants 62 Données régionales 66 Liste des participants 78


ABREVIATIONS

AD : Admissions

ATB : Antibiotiques

ATC : Anatomical therapeutical chemical (classification proposée par l’OMS)

CCLIN : Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales

CH : Centre Hospitalier

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CLCC : Centre de Lutte Contre le Cancer

DDJ : Dose définie journalière

ES : Etablissement de santé

ESLD : Etablissement de Soins de Longue Durée

ESSR : Etablissement privé à but lucratif ou non, de soins de suite et de réadaptation

JH : Journées d’hospitalisation

HIA : Hôpital d’instruction des armées

LOC : Hôpital Local

MCO : Etablissement privé à but lucratif ou non (participant au service public hospitalier), ayant une activité de médecine, chirurgie ou obstétrique

OMEDIT : Observatoire régional des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques

OMS : Organisation mondiale de la santé

PSY : Etablissement spécialisé en psychiatrie

RAISIN : Réseau d’alerte, investigation, et surveillance des infections nosocomiales

SLD : Soins de longue durée (secteur d’activité)

SSR : Soins de suite et de réadaptation (secteur d’activité)

USI : Unité de soins intensifs


CONTEXTE Devant la fréquence élevée des bactéries multirésistantes aux antibiotiques en France, et le constat de prescriptions inappropriées d’antibiotiques, des recommandations ont concerné, d’une part la maîtrise de la diffusion des souches résistantes, d’autre part le bon usage des antibiotiques [1-11]. La politique développée en France dans le cadre d’un plan national d’actions depuis 2001 [8, 12] correspond ainsi aux recommandations du conseil de l’Union Européenne en matière de surveillance de la résistance aux antibiotiques et de l’utilisation des antibiotiques [13-15]. L’évaluation par le Haut Conseil de la Santé Publique du plan national « antibiotiques » en 2010 a contribué à l’élaboration de la troisième phase du plan 2011-2016 [1, 12]. Pour suivre l’impact des actions mises en place et pour les adapter aux évolutions de la situation locale, les établissements de santé (ES) sont incités à surveiller les résistances bactériennes et la consommation des antibiotiques et à confronter les évolutions de ces deux indicateurs [1-8]. Ainsi, dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales, tous les ES doivent suivre la consommation des antibiotiques et produire un indicateur composite reflétant la politique de bon usage des antibiotiques (ICATB) [16-18]. La version 2 de cet indicateur, en vigueur à partir de 2013 [17-18], valorise la réalisation de la surveillance des consommations d’antibiotiques et l’analyse des données dans un objectif d’amélioration de l’utilisation de ces médicaments. Des antibiotiques, dont la surveillance et la dispensation nominative sont prioritaires, sont ciblés comme les carbapénèmes, les fluoroquinolones et les céphalosporines de troisième génération. Enfin, les contrats pluri-annuels d’objectifs et de moyens, conclus entre les agences régionales de santé (ARS) et les établissements de santé, permettent de contractualiser sur le respect de recommandations de bon usage et comportent des indicateurs de suivi [19] dans le cadre général de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins (articles L. 6144-1 et L. 6161-2 du Code de la Santé Publique). Au niveau national, un objectif de réduction des consommations des antibiotiques (ville+hôpital) de 25 % en 5 ans a été défini dans le cadre du plan d’alerte 2011-2016 [1]. La surveillance de l’utilisation des antibiotiques et des résistances bactérienne proposée par le CCLIN Sud-Ouest s’intègre dans la politique nationale de bon usage des antibiotiques et de maîtrise de la résistance bactérienne , notamment dans les actions 11 et 12 du plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016 [1]. Pour la partie concernant la consommation des antibiotiques et la résistance bactérienne, elle est réalisée dans le cadre du réseau de surveillance « ATB-RAISIN » (http://www.invs.sante.fr/raisin/). Le CCLIN Sud-Ouest propose en complément de la surveillance nationale un volet portant sur la politique d’utilisation des antibiotiques qui, depuis 2007, permet de recueillir des informations demandées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales et utilisées pour construire l’indicateur ICATB, version 1, du tableau de bord [16-18] et permettait en 2012 de recueillir les éléments constitutifs du futur ICATB 2 [17-18] (questionnaire en annexe 1).


INTERET DE LA SURVEILLANCE EN RESEAU La surveillance des consommations d’antibiotiques en réseau permet d’apporter des informations utiles sur le profil d’utilisation des antibiotiques au sein d’un établissement et d’un secteur d’activité clinique. En effet, l’analyse et la présentation des données de consommation d’antibiotiques détaillées par famille d’antibiotique, par type d’établissement, et par type d’activité médicale, permettent à chaque participant de se situer par rapport à un ensemble d’établissements et d’activités le plus homogène possible [20]. L’analyse des différences observées facilite l’identification de pistes de travail , notamment d’évaluation de pratiques. Cette surveillance permet également de mettre en parallèle les consommations d’antibiotiques avec les données de résistance bactérienne recueillies dans le cadre du volet optionnel de cette étude ou dans le cadre d’une autre surveillance. Enfin, la participation à un réseau facilite les partages d’expérience sur les pratiques et les résu ltats avec les collègues d’autres établissements du réseau. Les données de ces surveillances sont utiles tant au niveau national, qu’au niveau régional, pour les CCLIN/ARLIN et les OMEDIT régionaux, dont les commissions spécifiques aux anti-infectieux rassemblent notamment infectiologues, pharmaciens, microbiologistes, hygiénistes, en particulier pour l’animation locale de réseaux de professionnels concernés par le bon usage des antibiotiques et la résistance bactérienne. Dans les inter-régions proposant cette surveillance depuis plusieurs années, la participation croissante des établissements, avant même la mise en place de l’indicateur ICATB dans le tableau de bord des infections nosocomiales, illustre l’intérêt d’une telle surveillance en réseau. L’évaluation des pratiques , sur la base des référentiels diffusés par la HAS et les sociétés savantes, est un complément indispensable à la surveillance de la consommation des antibiotiques [1, 21-22 et rubrique « outils d’évaluation» sur la page « Campagnes / Bon usage des antibiotiques » du site du réseau CCLIN-ARLIN : http://www.cclin-arlin.fr/Campagnes/Antibiotiques/Antibiotiques.html].

OBJECTIFS ♦ Faire un état des lieux des politiques d’utilisation des antibiotiques et concourir à la réflexion nationale

sur les indicateurs permettant de caractériser la performance de ces politiques. ♦ Permettre à chaque établissement participant de recueillir les critères figurant dans le bilan des activités

de lutte contre les infections nosocomiales et constituant les indicateurs ICATB version 1 et ICATB version 2 du tableau de bord des infections nosocomiales.

♦ Quantifier et décrire la consommation des antibiotiques dans les différents types d’établissements de

santé. ♦ Quantifier et décrire la consommation des antifongiques en hématologie, en réanimation et dans les

différents types d’établissements de santé : objectif complémentaire optionnel 2013. ♦ Suivre l'évolution dans le temps de ces indicateurs. ♦ Inciter chaque établissement participant :

- à surveiller la consommation des antibiotiques, en utilisant une méthodologie et des outils en cohérence avec les recommandations nationales , et à mettre ses résultats en parallèle avec les résistances bactériennes,

- à se situer par rapport à des établissements comparables, - à analyser les différences , afin d’identifier des pistes d’évaluation complémentaire pour

optimiser l’utilisation des antibiotiques (cf fiche d’aide à l’interprétation des données en annexe 2).

♦ Evaluer l’intérêt de la surveillance pour les participants : objectif complémentaire 2013.


METHODE ♦ Déroulement

- Etude rétrospective du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2012, auprès d’ES volontaires - Méthodologie harmonisée au niveau national dans le cadre du RAISIN pour ce qui

concerne la consommation antibiotique et les résistances bactériennes (ATB-RAISIN) - Proposition de participation adressée à tous les présidents de CLIN, pharmaciens et praticiens

en hygiène de l’interrégion recensés dans la base du CCLIN Sud-Ouest - Méthodologie de l’enquête et outils de saisie disponibles sur Internet

♦ Établissements et secteurs d’activité concernés

- Etablissements de santé ayant une activité d’hospitalisation complète - Secteurs d’hospitalisations complètes (y compris hospitalisation de semaine) en médecine (y

compris soins intensifs), chirurgie (y compris bloc opératoire, salle de soins post-interventionnelle, soins intensifs chirurgicaux), réanimation médicale et chirurgicale, pédiatrie (y compris réanimation et unités de soins intensifs (USI) pédiatriques et néonatales, chirurgie, soins de suite et de réadaptation (SSR) pédiatriques), gynécologie/obstétrique (y compris bloc obstétrical), soins de suite et de réadaptation (adultes), soins de longue durée (adultes), psychiatrie

♦ Établissements et secteurs d’activité et exclus

- Etablissements ayant uniquement une activité d’hospitalisation à domicile, maisons d’enfants et pouponnières à caractère sanitaire spécialisé et structures de dialyse.

- Secteurs d’activité : rétrocession externe et activités ne correspondant pas à une hospitalisation complète ou de semaine : venues, séances journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…), consultations, passages (urgences), journées d'hébergement en maisons de retraite et en établissement d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD), unités de consultations et soins ambulatoires pour les personnes détenues (UCSA).

♦ Données recueillies

- Activité de l'établissement : type d’établissement, nombre total de lits et nombre de lits par secteur d'activité (lits installés et correspondant aux lits d’hospitalisation complète, y compris hospitalisation de semaine), nombre de journées d'hospitalisation (JH) et d'admissions directes (source : SAE).

- Données permettant de décrire les facteurs de risque des patients accueillis (recueil optionnel) : nombre de cathéters veineux centraux dispensés en 2012 par la pharmacie à usage intérieur (multi- ou mono-lumière, à l’exclusion des cathéters de dialyse et cathéters à chambre implantable) et nombre de bactériémies diagnostiquées sur l'année (définition des bactériémies correspondant à celle utilisée dans les autres enquêtes RAISIN).

- Politique d’utilisation des antibiotiques : questionnaire basé sur les principales recommandations de la circulaire n°272 du 2 mai 2002 et comportant les critères de la partie « Bon usage des antibiotiques » du bilan annuel 2012 des activités de lutte contre les infections nosocomiales, y compris les éléments nécessaires au calcul d’ICATB-2 (annexe 1).

- Consommation des antibiotiques en quantité d’unités communes de dispensation (UCD) dispensées pour chaque présentation d'un antibiotique, c'est-à-dire nombre de comprimés, sachets, ampoules, flacons de solution buvable… pour chaque forme pharmaceutique commercialisée.

� Antibiotiques inclus : antibiotiques à visée systémique (classification J01 de l'ATC- OMS, version 2012, cf. http://www.whocc.no/atcddd/), rifampicine (antituberculeux classé en J04AB02) et imidazolés per os (antiparasitaires classés en P01AB).

� Antifongiques : un volet optionnel de recueil des consommations d’antifongiques à visée systémique en réanimation, en hématologie et sur l’établissement dans son ensemble était proposé pour la première fois (résultats faisant l’objet d’un rapport complémentaire).

� Anti-infectieux exclus : anti-tuberculeux, anti-viraux et anti-parasitaires (sauf exceptions mentionnées plus haut : rifampicine et imidazolés per os), antibiotiques utilisés à visée de décontamination digestive (comprimés de colistine, gélules d’aminosides…).


- Résistances aux antibiotiques de certaines bactéries isolées de prélèvements à visée diagnostique, pour l’ensemble des secteurs d’activité concernés par l’enquête : nombre total de souches testées en 2012 vis-à-vis de l'antibiotique indiqué et nombre de souches sensibles, après élimination des doublons (cf Recommandations méthodologiques pour la surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les laboratoires de microbiologie, guide disponible sur Internet : www.onerba.org), tous prélèvements confondus. Pour chaque couple bactérie-antibiotique surveillé, le nombre minimal de souches testées devait être de 10 pour l’ensemble de l’établissement (recueil réalisé pour l’ES dans son ensemble et non détaillé par secteur d’activité).

- Evaluation de la surveillance : un questionnaire était proposé afin de recueillir des informations sur l’utilisation des données des enquêtes annuelles par les participants.

♦ Analyse des données

L’analyse des données a été effectuée par l’équipe du CCLIN, à l'aide des logiciels Excel® et S-Plus®. Les mesures de bon usage des antibiotiques ont été décrites pour l’ensemble des établissements et, pour certaines, par type d’établissement. Afin d’avoir une image globale du niveau de mise en place de ces recommandations, une simulation du calcul d’ICATB 1 et 2 a été réalisée. Pour les consommations d’antibiotiques, les quantités étaient exprimées en nombre de doses définies journalières (DDJ) pour chaque antibiotique (voir annexe 3 pour la définition des DDJ, valeurs utilisées de DDJ définies par l’OMS et en vigueur au 1er janvier 2012), rapportées à l’activité afin d’exprimer l’indicateur de consommation en nombre de DDJ pour 1000 JH selon les recommandations nationales et pour 100 admissions. En complément de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d’hospitalisation complète (JH), les données exprimées en nombre de DDJ pour 100 admissions sont utiles à suivre pour un établissement, notamment pour l'activité de court séjour. Cette dernière unité apporte une information complémentaire notamment pour tenir compte des variations d'activité lorsque le nombre d’admissions et la durée moyenne de séjour évoluent dans le temps (cf. aide à l’interprétation en annexe 2) [23]. L’analyse a consisté à décrire la distribution (médiane et percentiles de distribution), par type d’établissement et par secteur d’activité, tous antibiotiques confondus et par famille. La moyenne pondérée ou taux global a été calculée en ramenant le nombre total de DDJ consommées dans un type d’établissement ou un secteur d’activité au nombre total de JH ou d'admissions réalisées dans le type d’établissement ou le secteur d’activité correspondant (le terme de taux global est utilisé dans la suite du document). Pour les résistances bactériennes, le pourcentage de souches résistantes (I+R) et l’incidence des souches résistantes (I+R) pour 1000 JH ont été calculés en soustrayant le nombre de souches sensibles du nombre total de souches testées vis-à-vis de l’antibiotique concerné. Pour les résultats présentés par type d’établissement, le nombre de souches isolées dans l’ensemble des établissements d’un type a été rapporté au nombre total de JH réalisées dans cet ensemble d’établissements. Les médianes sont aussi présentées. Pour guider dans l’analyse des données locales d’un ES, une fiche d’aide à l’interprétation des données est accessible sur les sites du Raisin et du CClin (www.invs.sante.fr/raisin/ ou www.cclin-sudouest.fr) et en annexe 2 de ce rapport. Les ES peuvent ainsi analyser leur consommation, d’une part, en suivant son évolution dans le temps et, d’autre part, en se situant par rapport à un ensemble d’établissements. La DDJ étant définie pour un adulte, il faut en tenir compte lors de l’interprétation des données de pédiatrie (voir définition des DDJ en annexe 3). De même, l’importance de l’activité de pédiatrie est à considérer lors de la confrontation de données d’établissements différents. L’expression en DDJ permet toutefois une standardisation des mesures. Elle est utilisée dans la plupart des surveillances de consommation d’antibiotiques.


RESULTATS 1. Participation La participation est en augmentation par rapport aux années précédentes : 67% des ES sollicités contre 61% en 2011 et 58% en 2010 (description des participants : tableaux I à IV). Tableau I : Répartition par région des établissemen ts ayant participé aux différents volets de

l’enquête

Région Effectifs sollicités

Participants au volet consommation

Participants aux volets politique et

consommation

Participants à tous les volets

N n % n % n % Aquitaine 158 118 75 104 66 92 58 Guadeloupe 21 9 43 8 38 5 24 Guyane 5 2 40 1 20 1 20 Limousin 34 24 71 24 71 20 59 Martinique 17 7 41 4 24 4 24 Midi-Pyrénées 130 83 64 76 58 67 52 Poitou-Charentes 60 40 67 33 55 29 48 TOTAL 425 283 67 250 59 218 51 Tableau II : Répartition par type des établissements ayant parti cipé aux différents volets de

l’enquête

Type Effectifs sollicités

Participants au volet consommation

Participants aux volets politique et

consommation

Participants à tous les volets

N n % n % n % CHU* 7 5 71 3 43 3 43 CH 94 66 70 58 62 49 52 MCO 104 78 75 69 66 61 59 CLCC 2 2 100 2 100 2 100 ESSR 110 70 64 67 61 58 53 LOC 44 33 75 26 59 24 55 ESLD 8 4 50 4 50 4 50 PSY 56 25 45 21 38 17 30 TOTAL 425 283 67 250 59 218 51 *dont HIA En nombre de lits, les participants représentaient 77% des lits de l’interrégion en 2012 (70% en 2011 et 64% en 2010). Tableau III : Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'admissions* CHU 5 7 832 2 255 762 390 707 CH 66 17 633 5 245 931 607 553 MCO 78 9 533 2 402 612 488 964 CLCC 2 275 67 931 14 830 ESSR 70 6 107 2 042 133 61 511 LOC 33 1 762 566 630 14 939 ESLD 4 200 71 941 168 PSY 25 5 315 1 776 959 46 663 TOTAL 283 48 657 14 429 899 1 625 335 *données manquantes pour 5 ES (2 CH, 2 MCO et 1 LOC)


Tableau IV : Activité des établissements participan ts, par secteur d’activité Secteur d'activité N Nb de lits Nb de JH Nb d'admis sions* Médecine 125 10 251 3 031 567 534 401

Dont Hématologie 4 88 30 310 4 275 Maladies infectieuses 3 53 20 328 2 501 USI Médecine 16 180 61 359 13 051 Chirurgie 93 7 344 1 850 768 388 220

Dont Viscérale et générale 28 1 335 335 066 72 182 Orthopédique 30 1 050 294 347 58 575 USI Chirurgie 9 101 27 271 6 359 Réanimation 33 458 135 308 18 930 Gynécologie-Obstétrique 62 1 873 474 290 111 657 Pédiatrie 28 886 245 422 54 750 SSR 175 10 267 3 334 498 106 808 SLD 65 3 792 1 302 358 2 771 Psychiatrie 42 6 207 1 939 649 57 616 Ensemble des établissements 283 48 657 14 429 899 1 625 335 *données manquantes pour 6 ES (2 CH, 3 MCO et 1 LOC) 2. Politique d’utilisation des antibiotiques Certaines mesures reflétant la mise en place de la circulaire du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques et des recommandations de la HAS de 2008, et intégrées dans le calcul du score ICATB, étaient en place en 2012 dans la quasi-totalité des établissements :

- l'instance de bon usage des antibiotiques, dans 98,4% des ES (de 75% pour les ESLD à 100% pour les CHU, CH, MCO et CLCC) ;

- la liste des antibiotiques disponibles, dans 99,2% des ES (de 96% pour les hôpitaux locaux à 100% pour les CHU, CH, MCO, CLCC, ESLD et établissements psychiatriques),

- la surveillance de la consommation des antibiotiques, dans 99% des ES (de 95% pour les établissements pychiatriques à 100% pour les CHU, CH, MCO, CLCC, ESSR, hôpitaux locaux et ESLD),

- la diffusion d'informations sur l'écologie bactérienne, dans 92% des ES (de 85% pour les hôpitaux locaux à 100% pour les CHU, CLCC et ESLD) ;

- l'existence de recommandations locales écrites sur l'antibioprophylaxie (tous les établissements avec chirurgie sauf deux CH).

D’autres mesures, nécessitant davantage de ressources, étaient en place moins fréquemment. La figure 1 illustre le pourcentage des réponses positives aux questions portant sur certaines de ces mesures, en fonction du type d’établissement, pour les 250 établissements ayant répondu. Pour la représentation graphique, les questions ont été regroupées en cinq champs (cf aussi questionnaire en annexe 1) : organisation (question 1.2), moyens informatiques (questions 11, 12.1, 12.2, 12.3), ressources humaines (questions 8, 8.4, 8.11), actions restrictives (questions 14, 15, 15.2, 15.4), actions éducatives (questions 17.4, 20, 23, 24.1, 25). La fréquence de mise en œuvre des différentes mesures variait selon le type d’établissement. Les Centres de lutte contre le cancer (CLCC) ne sont pas représentés car les deux établissements de cette catégorie avaient mis en place toutes les mesures ciblées dans le graphique, à l'exception d'un nombre de réunions de l'instance ≥ 3, de la prescription à durée limitée, de la validation de la prescription par le référent et de la confrontation aux données inter-régionales / nationales (mise en place dans 1 sur 2). Les CHU/HIA ne sont pas non plus représentés car les trois établissements de cette catégorie avaient mis en place les mesures ciblées dans le graphique, à l’exception des moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique, l'équipe d'antibiothérapie, la validation de la prescription par le référent et la formation des nouveaux prescripteurs (en place dans 2/3), et des moyens informatiques pour l’aide à la prescription (en place dans 1/3).


Les hôpitaux locaux (LOC) étaient les structures les moins avancées dans la plupart des domaines, à l’exception de la mise en place de moyens informatiques.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

confrontation aux données interrégionales / nationales

formation nouveaux prescripteurs

évaluation avec présentation aux prescripteurs

évaluation

recommandations locales d'antibiothérapie

liste d'antibiotiques ciblés

validation référent

prescription durée limitée

dispensation contrôlée

capacité à quantifier le temps référent

équipe autour du référent

référent

connexion labo-pharma-services

dispensation

analyse pharmaceutique

aide prescription

instance avec ≥ 3 réunions / an

Pourcentage d'établissements ayant mis en place la mesure

CH MCO ESSR LOC ESLD PSY

Organisation

Moyensinformatiques

Actionsrestrictives

Actionséducatives

Ressourceshumaines

Figure 1 : Pourcentage de réponses positives pour c haque question du volet « Politique d’utilisation

des antibiotiques » en fonction du type d'établisse ment (N=250: CH N=58, MCO N=69, ESSR N=67, LOC N=26, ESLD N=4, PSY N=21, CLCC=2 et CHU=3 non représentés)

Organisation Parmi les 246 établissements ayant une instance de bon usage des antibiotiques, 66% (70% en 2011) avaient tenu au moins trois réunions dans l’année (min : 0, max : 52). L’instance de bon usage des antibiotiques était une commission spécifique pour 65 % des répondants. Le programme d'action relatif au bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux comprenait un volet sur les antibiotiques pour 82% des établissements (205/250). Une présentation en CME ou équivalent sur le thème de l’utilisation des antibiotiques avait eu lieu dans 79% des établissements en 2012 (contre 69% en 2011). Une action de rationalisation ou de restriction de l'utilisation de certains antibiotiques a été conduite dans 57% des établissements en 2012 (143/250). Pour 70% de ces établissements, les antibiotiques visés étaient les fluoroquinolones et pour 64% les carbapénèmes. Les céphalosporines de troisième génération (C3G) avaient fait l’objet de telles actions dans 38% des cas.

65%

85%

89%

87%

77%

77%

50%

73%

66%

94%

79%

52%

56%

62%

83%

41%

70%


Concernant les critères de la nouvelle version d’ICATB, une procédure d'alerte validée par la CME pour une réévaluation de l'antibiothérapie était déjà en place dans 56% des établissements (140/250), et chaque prescripteur avait accès à un conseil diagnostique et thérapeutique en antibiothérapie dans 70% des établissements. Des collaborations étaient formalisées avec les médecins libéraux pour la formation ou le conseil ponctuel dans seulement 12% des établissements (29/250). Moyens informatiques Parmi les mesures recommandées pour l’amélioration de l’utilisation des antibiotiques, l’informatisation a continué sa progression, avec de grandes variations selon le type d’établissement. Ainsi, 156 ES indiquaient que la prescription des médicaments était informatisée pour tous les services (62%) et 46 pour certains services (18%). Les variations observées selon le type d’ES étaient similaires à celles observées les années précédentes. Les moyens informatiques pour l'analyse pharmaceutique et la dispensation étaient plus fréquents dans les établissements de type ESSR, LOC et PSY. L’existence d’une connexion informatique entre le laboratoire, la pharmacie et les services de soins était plus fréquente dans les hôpitaux locaux, les CH et ESLD que dans les autres. Ressources humaines: référents et équipe en antibio thérapie En ce qui concernait les référents en antibiothérapie , 89% des établissements disposaient d’un référent (tableau V) contre 91% en 2011 et 2010, 92% en 2009 et 82% en 2008. Les hôpitaux locaux avaient moins souvent désigné un référent que les autres types d’établissements. Six CH (dont 3 ayant une activité de SSR et de SLD) et 4 MCO n’avaient pas de référent. Dans 87 % des cas, le référent était interne à la structure. Dans le cas contraire, il appartenait à un réseau inter-établissements.

Tableau V : Mise en place du référent en antibiothé rapie par type d’établissement

Nb et % d'établissements avec

référents Type N n % CHU 3 3 100,0 CH 58 53 91,4 MCO 69 65 94,2 CLCC 2 2 100,0 ESSR 67 61 91,0 LOC 26 16 61,5 ESLD 4 4 100,0 PSY 21 19 90,5 Total 250 223 89,2 Dans 38% des établissements, il y avait plus d’un référent (tableau VI) : au total, 365 référents ont été recensés dans 223 établissements de santé. Ainsi, si la part des ES avec référent n’avait pas progressé depuis 2009, le nombre de référent par ES était plus élevé (342 référents en 2011).


Tableau VI : Nombre de référents en antibiothérapie pour les établissements ayant mis en place un référent (N=223)

Nombre de référents Nombre d'établissements % d'établissements

1 139 62,3 2 55 24,7 3 19 8,5 4 3 1,3 5 1 0,4 6 3 1,3 7 2 0,9 10 1 0,4 Total 223 100,0 Les tableaux VII et VIII présentent les spécialités et diplômes des référents. Par rapport à l’année 2011, les référents étaient plus souvent des pharmaciens et des infectiologues. Moins de la moitié des référents identifiés dispose d’un DESC d’infectiologie ou d’un DU de thérapeutique anti-infectieuse, diplômes cités dans la circulaire de 2002. Leur part, en 2012, est identique à celle de 2011. Les compétences des référents sont actualisées régulièrement dans 72% des établissements (161/223). Tableau VII : Spécialités des référents en antibiot hérapie (N=365) Spécialités des référents N % Pharmacien 67 18,4 Infectiologue 66 18,1 Anesthésiste-Réanimateur/Réanimateur médical 63 17,3 Biologiste 43 11,8 Généraliste 41 11,2 Hygiéniste 23 6,3 Interniste 17 4,7 Autre* 40 11,0 dont Pneumologue 9 2,5 dont Gériatre 7 1,9 Non précisé 5 1,4 Total 365 100,0 *cardiologue, chirurgien, gastro-entérologue, gynécologue, néphrologue, neurologue, ophtalmologue, psychiatre, médecin urgentiste, urologue, autres médecins sans précision Tableau VIII : Diplôme des référents (N=365) Diplômes des référents N % DU thérapeutique infectieuse, antibiotiques 143 39,2 DESC pathologie infectieuse 30 8,2 Attestation de formation en maladies infectieuses 9 2,5 DU hygiène hospitalière 16 4,4 Sans réponse 167 45,8 Total 365 100,0 La valorisation du travail du référent était variable selon les établissements. Près de 83% des établissements (185/223) ont précisé la charge de travail du référent (tableau IX). Plus de 63% des ES (contre 45% en 2011) avaient précisé le temps consacré par le référent à son activité. L’atteinte de l’objectif cible selon les critères d’ICATB2 variait selon le type d’établissement et était moins fréquente dans les ES de type CHU, CH et CLCC que dans les autres (figure 2). Tableau IX : Valorisation de l’activité des référen ts Activité des référents Nb d'ES % d'ES Min Médiane M ax Nb d'ETP affectés au(x) référent(s) 141 63,2 0,005 0,1 3,5 Nb moyen de conseils par semaine 124 55,9 0,001 2 52 Nb moyen de prescriptions validées par semaine

100 45,0 0,01 5 130


33,3

63,3

76,1

0,0

82,9

100,0 100,0

72,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

CHU(N=3)

CH(N=30)

MCO(N=46)

CLCC(N=2)

ESSR(N=41)

LOC(N=6)

ESLD(N=2)

PSY(N=11)

% d

'éta

blis

sem

ents

Figure 2 : Pourcentage d'établissements ayant attei nt l'objectif cible en termes d'ETP (1 vacation

pour 400 lits SSR/SLD ou psychiatrie et 3 vacations pour 400 lits de MCO) selon le type (N=141)

Par ailleurs, le temps médian pharmaceutique consacré à la dispensation des antibiotiques parmi les 226 répondants était de deux heures hebdomadaires pour 100 lits correspondant à 1 ETP de pharmacien pour 2 000 lits. Des variations existaient selon le type d’ES (tableau X). Tableau X : Temps pharmaceutique consacré à la déli vrance des antibiotiques en nombre

d’heures hebdomadaires/ 100 lits selon le type d'ét ablissements (N=226) Temps pharmaceutique / 100 lits

Type N Temps pharma total

Nb total de lits Global Min Médiane Max

CHU 2 50,0 2 301 2,17 1,01 2,65 4,30 CH 53 242,7 14 037 1,73 0,16 1,74 12,28 MCO 64 237,8 8 015 2,97 0,30 2,88 19,23 CLCC 2 16,0 275 5,82 3,73 6,25 8,77 ESSR 59 94,8 5 083 1,87 0,22 1,43 28,57 LOC 22 43,9 1 077 4,08 0,63 4,71 12,50 ESLD 4 5,0 200 2,50 1,25 3,33 3,33 PSY 20 39,6 4 165 0,95 0,12 0,69 6,12 Total 226 729,7 35 153 2,08 0,12 1,76 28,57 Concernant les critères de la nouvelle version d’ICATB, les modalités de collaboration entre le référent, le pharmacien, le microbiologiste et l'infectiologue le cas échéant étaient déjà définies dans 61% des établissements (137/223), dans le cadre d'une "équipe chargée du bon usage des anti-infectieux" pour 90 ES. Parmi les 194 ES ayant des référents internes à l'établissement, 110 ont indiqué que le référent était intégré dans une "équipe chargée du bon usage des anti-infectieux" soit 57%. Au total, pour 124 ES, le référent était intégré dans une équipe. Celle-ci avait été mise en place à partir de 2008 ou plus tard pour 53% des répondants (66 ES). L’équipe comportait un pharmacien dans 90% des cas, un hygiéniste dans 65%, un biologiste dans 59% des cas, un infectiologue dans 7% des cas (9 établissements). Parmi les 124 établissements disposant d'une équipe chargée du bon usage des anti-infectieux, 80 (65%) ont pu estimer le temps consacré par ses membres à cette équipe : le temps hebdomadaire médian était estimé à 3 heures (minimum : 0,5 heure, maximum 35 heures).


Actions restrictives Concernant les critères de la nouvelle version d’ICATB, une liste des antibiotiques ciblés existait dans 83% des établissements (208/250). Les antibiotiques ciblés répondent aux critères suivants : leur prescription entraîne une dispensation nominative, une réévaluation à 48-72 heures, leur consommation est suivie et ils appartiennent aux C3G, carbapénèmes, fluoroquinolones ou aux autres antibiotiques définis en fonction de l'épidémiologie de l'établissement. Toute antibiothérapie poursuivie plus d'une semaine était argumentée dans le dossier patient (nouveau critère ICATB2) pour 37% des établissements (92/250). Les modalités de contrôle / réévaluation des prescriptions d'antibiotiques étaient déterminées par 85% des établissements (tableau XI). Par rapport aux enquêtes précédentes, lorsqu’une modalité de contrôle était en place, elle concernait plus souvent l’ensemble des antibiotiques. Ramenée à l'ensemble des 250 ES ayant répondu au volet « Politique » de l’enquête, la part des établissements où un référent validait des prescriptions était de 41 %. Tableau XI : Modalités de dispensation des antibiot iques dans les établissements ayant mis en

place un contrôle (N=212)

Modalités de dispensation Nb d'ES % d'ES Pour tous les

ATB (NB d'ES)

Pour tous les ATB (% d'ES)

Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec renseignements cliniques

174 82,1 113 64,9

Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec durée limitée 156 73,6 82 52,6

Support de prescription nominatif daté et signé transmis à la PUI avec argumentation microbiologique

137 64,6 74 54,0

Validation de la prescription par un référent 103 48,6 57 55,3 Actions éducatives Diffusion d’informations Les actions d’information étaient parmi les mesures les plus fréquentes et concernaient la consommation des antibiotiques (99,6%) et l’écologie bactérienne de l’établissement (92,0%). Les informations sur la consommation en antibiotiques étaient diffusées à toutes les disciplines participantes pour 88 % des établissements. Pour 67%, l’information portait sur la consommation de l’ensemble de l'établissement, par famille d'antibiotiques (par exemple au niveau ATC4), 39% des établissements présentaient des données plus détaillées : consommation par pôle / secteur d'activité par famille d’antibiotiques. Les informations sur la consommation par pôle / service et comparée à des pôles / services comparables étaient diffusées par 17% des établissements. Des informations sur la consommation en antibiotiques étaient présentées en CME dans 221 établissements (89%). Les données locales étaient confrontées aux données de consommation nationales ou interrégionales dans 176 ES (71%). Lorsqu’il existait, le bilan de l’écologie microbienne était établi pour l’établissement dans son ensemble dans 95 % des cas et décliné par secteur d’activité dans un tiers des cas (34%). L’information était diffusée aux secteurs d'activité pour 90% des établissements; à l'équipe d'hygiène pour 97% des établissements. Cent quatre-vingt-deux établissements (79%) indiquaient confronter les données de consommation d’antibiotiques aux résistances bactériennes, conformément aux critères de certification de la HAS. Parmi eux, 97% (176/182) présentaient ces données au moins une fois par an à la CME ou équivalent.


Diffusion de recommandations Des protocoles d’antibioprophylaxie étaient en place dans la quasi-totalité des établissements ayant une activité de chirurgie ; toutefois dans 7% des cas, ces recommandations n’étaient en place que dans certaines spécialités. Parmi les 116 ES concernés, la date de la dernière version des recommandations était égale ou postérieure à 2010 dans 69% des cas (23% de non réponse à la date de dernière version du protocole). Plus de 94% des établissements (236) déclaraient avoir mis en place un protocole validé par la CME sur l'antibiothérapie de première intention des principaux sites d'infection, alors que ces recommandations restaient peu répandues jusqu’en 2005. De fait, la date de dernière version de ces recommandations était de l’ordre de un à deux ans dans plus de la moitié des cas. Parmi ces 236 établissements, les 77 ayant un secteur d’urgence avaient tous précisé que ces recommandations étaient en vigueur dans le service des urgences. L’actualisation était guidée par la connaissance des résistances bactériennes dans 60% des établissements (142/236). Des tests d'orientation diagnostique étaient présents dans 77% des services d'urgence (64/83). Evaluation des pratiques Une action d'évaluation de la qualité des prescriptions d'antibiotiques avait été conduite dans 217 établissements dans les 3 dernières années (87%) (NB : en 2012 la question sur l’évaluation portait sur celles conduites l’année précédente seulement). Le tableau XII présente les thèmes de ces actions. Il est intéressant de noter que, conernant l’évaluation de la conformité aux recommandations écrites, la réévaluation à 72h, critère demandé lors la certification par la HAS, était l’item le plus souvent évalué comparativement au respect de la molécule, la posologie ou la durée. Il faut signaler également l’existence d’outils « prêts à l’emploi » pour l’évaluation de cet item. Ces actions s’intégraient dans le cadre des EPP pour 68% des ES (56% en 2011). Environ 87% des établissements présentaient les résultats de ces évaluations en CME et 91% à toutes les disciplines participantes. Ces taux de présentation des résultats aux disciplines participantes, pris en compte pour le calcul de l’indicateur ICATB2, étaient en net progrès par rapport aux années précédentes : en 2011, seuls 22% des ES indiquaient avoir présenté les résultats des évaluations aux prescripteurs concernés. Les résultats de ces enquêtes ont montré une amélioration de l'utilisation des antibiotiques dans 51% des établissements (21% de non réponse ou non concerné par cette question).


Tableau XII : Thèmes des actions d'évaluation de la qualité des prescriptions d'antibiotiques (N=217).

Thèmes d'enquête Nombre d'établissements

% d'établissements

Evaluation de la conformité aux recommandations écrites d'antibioprophylaxie chirurgicale

68 31,3

Dans tous les services 34 Dans certains services 33 Non Réponse 1 � Respect de la molécule recommandée 66 � Posologie de l'antibiotique 63 � Durée de l'antibioprophylaxie 61

Evaluation de la conformité aux recommandations écrites (traitement curatif ou probabiliste)

167 77,0

Dans tous les services 127 Dans certains services 33 Non Réponse 7 � Respect de la molécule recommandée 111 � Posologie de l'antibiotique 101 � Durée de l'antibiothérapie 116 � Réévaluation à 72 h 150

Evaluation de la qualité des prescriptions de fluoroquinolones

50 23,0

Dans tous les services 42 Dans certains services 7 Non Réponse 1

Evaluation de la qualité des prescriptions des carbapénèmes

45 20,7

Dans tous les services 39 Dans certains services 6

Grilles de la HAS 47 21,7 Qualité des prescriptions 51

Autres thèmes 44 20,3 Dans tous les services 34 Dans certains services 9 Non Réponse 1 Formation et sensibilisation des professionnels de santé La formation des nouveaux prescripteurs était prévue dans 66% des établissements. Plus de la moitié des établissements avait organisé des actions de sensibilisation au bon usage des antibiotiques auprès des professionnels de santé (62%). Ces actions étaient basées sur des supports d'information réalisés localement pour 67% des établissements et sur les outils proposés à l'occasion de la journée européenne de sensibilisation de novembre pour 15% des établissements. D'autres modalités telles des sessions de formation avaient été mises en œuvre dans près de 8% des établissements. Score ICATB de politique de bon usage des antibioti ques Le calcul du score ICATB à partir des données du volet politique montrait une très faible progression de la distribution depuis 2010 (tableau XIII), plus de 90% des ES étant dans les classes A ou B de score. Cette observation illustre l’utilité d’une version 2 d’ICATB pour renforcer sa capacité à susciter des améliorations. La simulation du calcul d’ICATB2 (tableau XIV) revélait des scores plus élevés pour les CHU, MCO, CLCC et ESSR plus élevés que pour les autres types d’ES. Les scores moyens des hôpitaux locaux restaient les plus faibles, posant la question de l’adaptation des recommandations, point souligné à de nombreuses reprises par ces structures, en commentaire lors de la réponse au questionnaire.


Tableau XIII : Répartition des établissements de sa nté par classe de score ICATB Etablissements ayant participé à l'enquête 2012 Type A B C D E Total CH<300 29 6 5 1 - 41 CH≥300 11 6 - - - 17 CHU 2 - 1 - - 3 CLCC 2 - - - - 2 LOC 20 5 1 - - 26 MCO<100 28 3 3 - - 34 MCO≥100 31 2 1 1 - 35 PSY 18 1 2 - - 21 SSR-SLD 61 8 2 - - 71 Total 202 31 15 2 - 250 (surveillance 2012) (80,8%) (12,4%) (6,0%) (0,8%) - (100,0%) Ensemble des ES du CCLIN SO (tableau de bord 2011)

70,6% 19,4% 8,0% 0,5% 1,5% 100,0%

ES ayant participé à la surveillance 2011 78,3% 15,2% 6,1% 0,4% - 100,0%

Tableau XIV : Distribution des scores ICATB2 (score s sur 100) par

type d’ES Type N Min Moyenne Max CHU 3 58 74 89 CH 58 23 65 94 MCO 69 17 77 100 CLCC 2 72 77 81 ESSR 67 16 73 100 LOC 26 19 53 88 ESLD 4 42 63 83 PSY 21 25 68 94 Total 250 16 70 100 3. Consommation d’antibiotiques Les établissements pourront analyser leur consommation d’une part, en suivant son évolution dans le temps et, d’autre part, en se situant par rapport à un ensemble d’établissements. Une aide à l’interprétation des données est proposée en annexe 3. En complément de la consommation en nombre de DDJ pour 1000 journées d’hospitalisation complète (JH), les données exprimées en nombre de DDJ pour 100 admissions (AD) sont utiles à suivre pour un établissement. Cette dernière unité apporte une information complémentaire lorsque le nombre d’admissions et la durée moyenne de séjour évoluent dans le temps (cf aide à l’interprétation en annexe 3).

3.1. Consommation par type d’établissement Les consommations d’antibiotiques variaient selon le type d’établissement, en lien avec l’activité et le type de patients pris en charge (tableaux XV et XVI, et annexe 4 illustrant la relation entre consommation d’antibiotiques et consommation de cathéters veineux centraux et nombre de bactériémies diagnostiquées). Les consommations les plus élevées étaient observées dans les CHU et hôpitaux d’instruction des armées, avec une consommation médiane à plus de 600 DDJ/1000 JH, les moins élevées dans les établissements spécialisés en psychiatrie (PSY) et soins de longue durée (ESLD) où la consommation médiane était de 47 et 77 DDJ/1000 JH.


Tableau XV : Consommations en nombre de DDJ rapport é à l’activité pour 1000 JH, en fonction du type d’établissement

Nb DDJ / 1 000 JH Nb DDJ / 1 000 JH Antibiotiques systémiques (J01) + imidazolés per os (P01AB)

+ rifampicine (J04AB02) Antibiotiques J01

Type Nb ES Taux global Médiane Min P25 P75 Max Taux

global Médiane

CHU 5 601 624 496 521 658 693 579 606 CH 66 421 407 84 299 494 668 410 400 MCO 78 427 427 33 316 487 794 416 415 CLCC 2 461 450 358 404 496 543 455 444 ESSR 70 163 164 17 105 202 474 152 153 LOC 33 187 178 80 155 231 445 180 176 ESLD 4 72 77 40 55 98 110 71 76 PSY 25 53 47 12 36 64 94 52 47 Ensemble 283 358 258 12 146 433 794 346 250 Tableau XVI : Consommations en nombre de DDJ rappor té à l’activité pour 100 admissions, en

fonction du type d’établissement* Nb DDJ / 100 AD Nb DDJ / 100 AD

Antibiotiques systémiques J01+ P01AB + J04AB02 Antibiotiques J01

Type Nb ES Taux global Médiane Min P25 P75 Max Taux

global Médiane

CHU 5 347 372 285 310 391 478 334 355 CH 64 337 373 107 312 508 2 930 328 366 MCO 76 202 204 9 127 274 1 239 197 194 CLCC 2 211 206 164 185 228 249 208 204 ESSR 70 541 511 42 352 611 3 434 505 476 LOC 32 689 661 286 468 813 1 676 666 640 ESLD 4 - - - - - - - - PSY 25 203 186 36 125 228 1 650 199 186 Ensemble 278 305 347 9 216 540 3 888 295 330 *données manquantes pour 5 ES (2CH, 2 MCO et 1 LOC) La figure 3 représente la répartition des différents antibiotiques. L’association amoxicilline-acide clavulanique reste l’antibiotique le plus utilisé, représentant 30% des consommations. Les pénicillines, associées ou non à des inhibiteurs de béta-lactamases représentent plus de la moitié des DDJ des antibiotiques consommés. Les fluoroquinolones représentent la deuxième famille d’antibiotique (14% des quantités consommées), les C3G la troisième famille (9% des quantités consommées, en progression).

Amoxicilline ac clavulanique

30%

Carbapénèmes2%

Autres bétalactamines2%

Sulfamides2%

MLS5%

Aminosides3%

C3G9% C1G-C2G

4%

Glycopeptides2%

Fluoroquinolones14%

Imidazolés3% Divers

5%

Péni M3%

Pénicillines A sans inhibiteurs

16%

Figure 3 : Proportion des différentes familles d'antibiotiques consommés dans l'ensemble des établissements (N=283)


La nature des antibiotiques consommés variait selon le type d’établissement (tableaux XVII). Tableau XVIIa : Consommations d’antibiotiques (médianes ), regroupés par famille selon la

classification ATC, en nombre de DDJ/1000 JH et par type d’établissement Famille

d'antibiotiques CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble

Pénicillines 301,2 234,8 196,5 194,4 82,6 97,1 45,2 33,4 117,2 Pénicillines A sans

inhibiteurs 92,8 53,5 43,8 35,3 28,7 34,3 16,9 14,4 36,7

Amoxicilline-ac.clavulanique 162,0 151,9 119,9 110,9 42,9 61,2 31,8 18,0 74,8

Ticarcilline-ac.clavulanique 1,0 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Pipéracilline tazobactam 26,5 1,4 1,3 29,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3

Céphalosporines (et aztréonam) 75,2 36,6 79,3 64,7 8,6 12,5 7,8 1,1 21,3

C3G 54,6 31,1 22,9 47,0 8,6 12,4 7,8 0,9 16,4 C3G injectables

sans activité sur P. aeruginosa

39,0 25,4 17,2 37,1 3,0 8,6 4,7 0,2 10,0

Cefotaxime 8,0 1,4 0,7 0,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 Ceftriaxone 31,0 18,5 14,7 36,2 2,9 8,3 4,7 0,2 8,3 C3G injectables

actives sur P. aeruginosa

14,4 2,0 1,1 9,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,6

Carbapénèmes 15,1 2,2 1,8 13,4 0,2 0,5 0,0 0,0 1,0 Quinolones 68,8 57,6 57,3 102,3 28,9 29,0 8,6 4,9 41,4 Fluoroquinolones 68,8 56,9 57,3 102,3 28,1 29,0 8,6 4,9 40,9

Ciprofloxacine 26,8 9,8 14,2 90,3 6,6 8,3 3,7 0,6 8,3 Levofloxacine 17,7 9,7 5,7 6,3 4,8 3,8 0,8 0,1 5,2 Ofloxacine 20,7 24,7 22,5 3,5 7,5 7,0 0,2 0,9 11,8

Macrolides, Lincosamides, Synergistines

28,9 20,7 13,3 14,0 12,0 9,8 5,8 4,1 13,0

Antibiotiques autres* 34,9 17,3 19,8 34,0 7,0 8,3 2,9 0,5 10,7

Glycopeptides 11,8 3,2 5,0 21,4 0,1 0,2 0,0 0,0 1,6 Imidazolés 19,5 11,7 13,3 11,6 1,2 3,0 0,7 0,6 4,1 Sulfamides 14,1 5,0 4,0 5,2 4,8 5,8 2,5 0,4 4,3 Aminosides 24,9 8,0 12,5 15,0 0,1 0,6 0,0 0,0 2,7 Rifampicine 16,4 3,9 4,5 3,3 7,3 0,4 0,0 0,0 3,6 Cyclines 4,3 1,9 0,1 1,3 0,6 0,0 0,0 1,4 0,7 Phénicolés 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 *Antibiotiques classés en J01X et regroupant glycopeptides, imidazolés injectables, fosfomycine, acide fusidique, linézolide, nitrofurantoïne, colistine, spectinomycine et daptomycine.


Tableau XVIIb : Consommations d’antibiotiques (taux global ), regroupés par famille selon la classification ATC, en nombre de DDJ/1000 JH et par type d’établissement

Famille d'antibiotiques CHU CH MCO CLCC ESSR LOC ESLD PSY Ensemble

Pénicillines 296,7 240,5 197,6 195,4 81,4 102,7 38,4 36,9 187,9 Pénicillines A sans

inhibiteurs 97,7 71,8 51,1 36,0 33,0 36,8 15,8 14,3 58,0

Amoxicilline-ac.clavulanique

146,9 151,2 132,7 109,4 44,1 63,0 22,0 21,8 112,0

Ticarcilline-ac.clavulanique 1,1 0,2 0,2 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,3

Pipéracilline tazobactam

22,4 4,6 4,4 30,6 0,4 0,4 0,0 0,0 6,1

Céphalosporines (et aztréonam) 73,6 46,1 76,8 67,9 10,2 15,0 8,1 1,6 43,6

C3G 57,2 39,1 30,8 50,0 9,9 14,1 8,1 1,5 30,7 C3G injectables

sans activité sur P. aeruginosa

39,9 30,2 22,9 39,8 4,8 9,1 6,5 0,7 22,4

Cefotaxime 7,0 6,1 2,2 0,9 0,4 0,5 0,0 0,1 3,8 Ceftriaxone 32,9 24,1 20,7 38,9 4,5 8,6 6,5 0,6 18,6 C3G injectables

actives sur P. aeruginosa

15,0 3,5 2,9 9,6 0,7 0,5 0,0 0,0 4,2

Carbapénèmes 21,5 4,1 4,5 13,4 0,9 2,0 0,0 0,0 5,9 Quinolones 68,2 55,7 70,9 107,7 30,0 28,8 10,8 4,9 49,3 Fluoroquinolones 68,2 55,6 70,6 107,7 29,7 28,7 10,8 4,9 49,1

Ciprofloxacine 27,7 11,9 26,2 96,3 9,3 8,4 3,9 1,0 15,3 Levofloxacine 16,9 14,6 12,6 5,9 6,5 4,6 2,6 0,4 11,2 Ofloxacine 19,6 23,4 24,1 3,1 8,9 8,0 0,8 2,2 17,4

Macrolides, Lincosamides, Synergistines

30,1 22,3 18,1 13,9 13,2 14,3 4,8 4,3 18,9

Antibiotiques autres* 47,9 20,0 26,3 34,8 7,5 7,7 5,0 1,3 20,9

Glycopeptides 20,7 4,9 7,0 21,8 0,9 1,0 0,0 0,0 6,5 Imidazolés 19,0 14,4 18,3 11,9 2,1 3,4 0,9 0,7 11,8 Sulfamides 15,0 7,8 5,7 5,5 6,1 6,0 3,6 0,8 7,4 Aminosides 22,0 10,7 14,8 15,2 0,8 1,5 0,3 0,0 10,0 Rifampicine 16,3 6,5 7,0 3,6 9,2 4,1 0,0 0,3 7,6 Cyclines 3,6 2,9 1,4 1,3 2,0 1,9 0,4 2,6 2,5 Phénicolés 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 *Antibiotiques classés en J01X et regroupant glycopeptides, imidazolés injectables, fosfomycine, acide fusidique, linézolide, nitrofurantoïne, colistine, spectinomycine et daptomycine.


* La consommation de la moitié des secteurs se situe dans la zone délimitée par les percentiles 25 (P25) et 75 (P75). L’étendue entre les valeurs P25 et P75 (P75-P25) est appelée intervalle interquartile (IIQ). La valeur adjacente inférieure correspond à la plus faible valeur observée qui reste comprise entre la valeur du P25 et la valeur (P25 – 1,5 IIQ). La valeur adjacente supérieure correspond à la plus haute valeur observée qui reste comprise entre la valeur du P75 et la valeur (P75 + 1,5 IIQ). Les valeurs qui se situent au-delà de ces limites sont considérées comme des « outliers » (valeurs atypiques) et sont figurées par un trait. Le taux global est représenté par une croix.

3.2. Consommation par secteur d’activité clinique Consommation globale Les quantités d’antibiotiques consommés variaient en fonction de l’activité clinique. Les plus faibles consommations étaient observées en psychiatrie et soins de longue durée et les plus importantes en réanimation et dans les services de maladies infectieuses et d’hématologie (Tableau XVIII). Les figures 4 permettent de visualiser l’existence de secteurs « atypiques » dont la consommation apparait supérieure (ou inférieure) à l’ensemble des autres, et qui devra faire l’objet d’une analyse en priorité.

Tableau XVIII : Consommation en nombre de DDJ rappo rtée à l’activité, tous les antibiotiques confondus , par secteur d’activité clinique, pour l’ensemble de s établissements

Etablissements Nb de DDJ pour 1 000 journées d'hosp italisation Nb de DDJ pour 100 AD* Secteur

d'activité Nb Nb de JH Taux

global Min P25 Médiane P75 Max Taux global

Médiane

Médecine dont

125 3 031 567 593 6 361 518 655 1 166 319 362

Hématologie 4 30 310 1 123 626 939 1 136 1 380 1 836 796 939 Maladies infectieuses 3 20 328 2 067 1 551 1 935 2 319 2 434 2 550 1 680 1 748

USI Médecine 16 61 359 737 474 527 816 1 034 2 133 324 314 Chirurgie dont

93 1 850 768 578 43 436 533 665 1 065 258 239

Viscérale et générale 28 335 066 601 269 518 602 698 1 416 263 277

Orthopédique 30 294 347 467 81 273 346 515 1 097 230 201 USI Chirurgie 9 27 271 745 443 658 693 787 1 789 319 335 Réanimation 33 135 308 1 473 730 1 246 1 434 1 734 2 442 1 001 1 356 Gynécologie-Obstétrique 62 474 290 307 77 224 284 347 716 123 109

Pédiatrie 28 245 422 351 77 297 346 395 737 148 105 SSR 175 3 334 498 201 17 152 190 261 479 609 575 SLD 65 1 302 358 102 26 60 85 123 535 - - Psychiatrie 42 1 939 649 64 12 41 64 92 169 205 202 Ensemble des établissements 283 14 429 899 358 12 146 258 433 794 305 348

*données manquantes pour 6 ES

050

010

0015

0020

0025

00

MED HEMA INF USI_MED CHIR VISC ORTHO USI_CHIR REA

Nb

de D

DJ

pour

100

0 JH

Figure 4a : Consommation tous antibiotiques confond us par secteur d'activité clinique en nombre de DDJ pour 1000 JH*


020

040

060

0

OBS PED SSR SLD PSY

Nb

de D

DJ

pour

100

0 JH

Figure 4b : Consommation tous antibiotiques confond us par secteur d'activité clinique en nombre de

DDJ pour 1000 JH Consommation par famille d’antibiotiques La figure 5 illustre les différences dans le profil de consommation des différentes familles d’antibiotiques dans les différents secteurs d’activité clinique.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Méd

ecin

e

Hém

atol

ogie

Mal

adie

inf

US

I M

édec

ine

Chi

rurg

ie

Chi

rurg

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Chi

rurg

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ue

US

I C

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rgie

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atio

n

Gyn

écol

ogie

-O

bsté

triq

ue

Péd

iatr

ie

SS

R

SLD

Psy

chia

trie

Divers

Imidazolés

Glycopeptides

Fluoroquinolones

Aminosides

Carbapénèmes

C3G

C1G-C2G

Péni M

Amoxicilline ac clavulanique

Pénicillines A sans inhibiteurs

Figure 5 : Proportion des différentes familles d'an tibiotiques consommées par secteur d'activité


Le profil de consommation, c'est-à-dire la part respective des différentes familles, variait en fonction du secteur d’activité clinique. L’amoxicilline-acide clavulanique était l’antibiotique le plus utilisé quel que soit le secteur d’activité (29% à 44% des DDJ) sauf en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie où l’amoxicilline seule était plus consommée (respectivement 56% et 27%) ainsi qu’en réanimation où les fluoroquinolones étaient les plus utilisées (15% des DDJ). Les fluoroquinolones occupaient la seconde place en chirurgie (13% des DDJ) alors qu'en médecine, SSR, SLD et psychiatrie la deuxième place était occupée par l'amoxicilline (respectivement 16%, 20%, 21% et 26%). Les carbapénèmes et glycopeptides étaient peu utilisés en dehors des secteurs de médecine, chirurgie, pédiatrie et réanimation. Les imidazolés et les C1G et C2G étaient davantage utilisés en chirurgie. Au sein des secteurs de médecine, l’hématologie et les maladies infectieuses avaient un volume et un profil de consommation différents. En hématologie, les antibiotiques les plus utilisés étaient les fluoroquinolones (12%), les C3G (11%) et l'amoxicilline-acide clavulanique (11%). En maladies infectieuses, les pénicillines A et l’association amoxicilline-acide clavulanique représentaient 54% des consommations, les fluoroquinolones et les C3G, chacun 9%. Compte-tenu de la progression des consommations de ceftriaxone ces dernières années et de son impact sur la sélection de souches résistantes [24], une analyse spécifique des consommations de cette molécule et du céfotaxime, qui présente un spectre comparable, a été réalisée et est présentée en annexe 5. La ceftriaxone, qui représentait en 2012 5,2% des antibiotiques utilisés, était bien plus consommée que le cefotaxime, dans tous les secteurs d’activité clinique. En réanimation et en pédiatrie, les quantités de céfotaxime étaient proches de celles de ceftriaxone alors qu’en SSR, psychiatrie et SLD les quantités de céfotaxime étaient 12 à 65 fois inférieures à celles de ceftriaxone. Parmi les services de réanimation, ceux des MCO consommaient davantage de ceftriaxone que ceux situés en CHU ou en CH.

3.3. Données de consommation de 2007 à 2012 Après une stabilisation entre 2008 et 2011, le nombre d’établissements participant a légèrement progressé en 2012 (tableau XIX). Tableau XIX : Description des établissements ayant participé à chaque enquête 2007 2008 2009 Type Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits CHU 6 7 752 6 7 343 8 8 740 CH 57 18 219 59 17 335 62 17 279 MCO 69 7 894 80 8 807 69 8 065 CLCC 2 284 2 289 2 289 ESSR 47 3 853 58 4 799 65 5 644 LOC 23 1 410 26 1 540 27 1 498 ESLD 4 467 6 664 4 236 PSY 21 5 298 27 5 186 24 4 403 Ensemble des ES 229 45 177 264 45 963 261 46 154 2010 2011 2012 Type Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits Nb ES Nb de lits CHU 6 6 209 8 8 097 5 7 832 CH 57 15 545 58 15 839 66 17 633 MCO 74 8 760 74 9 185 78 9 533 CLCC 2 285 2 275 2 275 ESSR 65 5 557 68 5 854 70 6 107 LOC 24 1 285 27 1 397 33 1 762 ESLD 5 301 5 301 4 200 PSY 21 4 683 21 4 528 25 5 315 Ensemble des ES 254 42 625 263 45 476 283 48 657 Les consommations par type d’établissement, lorsqu’elles sont exprimées en nombre de DDJ/1000 JH, montrent une tendance à la progression pour les CHU, les CH, les CLCC et les ESLD. Rapportées au nombre d’admissions, une tendance à des valeurs plus élevées était observée pour les CHU, CLCC et ESSR (tableau XX).


Tableau XX : Consommation en nombre de DDJ, tous an tibiotiques confondus par type d’établissement

Taux global DDJ pour 1000 JH Taux global DDJ pour 1 00 AD Type 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007 2008 2009 2010 2011 2012 CHU 537 578 569 561 572 601 343 361 322 346 332 347 CH 376 394 412 413 429 421 347 353 342 343 340 337 MCO 429 439 434 430 429 427 184 188 200 197 199 202 CLCC 348 390 398 433 418 461 142 150 156 173 170 211 ESSR 163 170 160 167 168 163 444 550 508 510 557 541 LOC 166 153 152 140 171 187 681 608 604 574 628 689 ESLD 51 55 67 73 62 72 - - - - - - PSY 64 61 58 62 60 53 215 219 200 232 209 203 Ensemble des ES 341 347 360 349 365 358 294 301 300 299 299 305

Ainsi, depuis 2007, pour les CH, la tendance est à la progression de la consommation pour 1000 JH et à la stabilité pour 100 AD alors que l’inverse est observé pour les MCO (avec toutefois une stabilité dans les deux unités de mesure depuis 2009). Sur l’ensemble des ES, les consommations apparaissaient globalement stables entre 2011 et 2012, avec, en 2012, une valeur plus faible du nombre de DDJ/1000 JH et une valeur plus élevée du nombre de DDJ/100 admissions (figure 6).

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Consommation globale(DDJ pour 1000 JH)

Consommation globale(DDJ pour 100 AD)

CH (DDJ pour 1000 JH)

CH (DDJ pour 100 AD)

MCO (DDJ pour 1000 JH)

MCO (DDJ pour 100 AD)

Figure 6 : Evolution de la consommation des antibio tiques, en nombre de DDJ pour 1000 JH et pour

100 AD, 2007-2012, pour l'ensemble des établissemen ts (n=229 en 2007 et 283 en 2012), les CH (n=57 en 2007 et 66 en 2012) et les MCO (n=69 en 2007 et 78 en 2012).

Même si l’échantillon des participants variait d’une année à l’autre, il peut être intéressant d’observer les variations au sein des secteurs d’activité cliniques (figure 7, tableaux XXI et XXII). L’évolution des quantités d’antibiotiques consommés différait selon les secteurs d’activité cliniques considérés :

- progression en SLD et en réanimation (avec toutefois une stabilisation depuis 2010), - faible régression ou stabilisation pédiatrie, gynécologie-obstétrique, SSR et psychiatrie.


0

100

200

300

400

500

600

700

Médecine Chirurgie Gynécologie-Obstétrique

Pédiatrie SSR SLD Psychiatrie

Nb

DD

J / 1

000

JH2007 2008 2009 2010 2011 2012

Figure 7 : Evolution de la consommation d'antibioti ques selon le secteur d'activité depuis 2007 Tableau XXI : Consommation en nombre de DDJ, tous l es antibiotiques confondus pour 1000 JH,

par secteur d’activité clinique, pour l’ensemble de s établissements Nb de DDJ pour 1 000 JH

(Taux global) Secteur d'activité 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total Médecine dont 605 609 614 582 585 593 Hématologie 1 221 1 253 1 255 1 192 1 305 1 123 Maladies infectieuses 1 429 1 603 1 495 1 752 1 711 2 067 USI Médecine 957 1 045 888 869 814 737 Total Chirurgie dont 565 581 597 579 564 578 Viscérale et générale 550 621 668 699 646 601 Orthopédique 496 517 531 518 496 467 USI Chirurgie 976 872 814 760 987 745 Réanimation 1 364 1 434 1 391 1 472 1 501 1 473 Gynécologie-Obstétrique 316 312 346 345 320 307 Pédiatrie 362 383 386 355 396 351 SSR 220 202 202 200 207 201 SLD 77 76 93 92 98 102 Psychiatrie 67 65 62 69 69 64 Tableau XXII : Consommation en nombre de DDJ, tous les antibiotiques confondus pour 100 AD,

par secteur d’activité clinique, pour l’ensemble de s établissements. Nb de DDJ pour 100 AD

(Taux global) Secteur d'activité 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Total Médecine dont 324 335 331 316 326 319 Hématologie 1 077 1 082 1 111 977 831 796 Maladies infectieuses 905 1 052 923 1 125 1 470 1 680 USI Médecine 397 408 340 359 336 324 Total Chirurgie dont 242 228 257 252 230 258 Viscérale et générale 251 265 261 307 278 263 Orthopédique 280 254 270 254 242 230 USI Chirurgie 643 460 408 400 405 319 Réanimation 841 813 873 830 976 1 001 Gynécologie-Obstétrique 126 120 129 131 121 123 Pédiatrie 126 120 138 119 122 148 SSR 551 606 584 562 627 609 SLD - - - - - - Psychiatrie 197 204 170 210 187 205


Le tableau XXIII montre les consommations d’antibiotiques ciblés, chaque année, pour les différents types d’établissement. Les ES de type ESLD et PSY consommait peu de ces antibiotiques ciblés, presque exclusivement la ceftriaxone et les fluoroquinolones. Les consommations de certains antibiotiques avaient progressé, quel que soit le type d’ES : pipéracilline-tazobactam, ceftriaxone (à noter dans les 2 CLCC, une utilisation plus faible en 2012 que les années précédentes), carbapénèmes et vancomycine (avec, pour la vancomycine, une stabilisation entre 2011 et 2012 sauf dans les CHU). En ce qui concerne les fluoroquinolones, après une période de progression au début de la période dans les CHU et CH, les consommations avaient retrouvé un niveau comparable à celui de 2007. A l’inverse, la consommation avait progressé dans les CLCC. Dans les MCO, ESSR, LOC ESLD et PSY, leur utilisation était restée stable sur la période. Les consommations de fluoroquinolones injectables avaient progressé sauf dans les LOC et les PSY. Les fluoroquinolones ayant une très bonne biodisponibilité, l’utilisation des formes orales est à privilégier lorsqu’elle est compatible avec l’état du patient afin d’éviter le recours à une voie IV, source potentielle d’infection associée aux soins. Un outil d’évaluation des pratiques d’utilisation des fluoroquinolones est proposé par le CCLIN Sud-Ouest : rubrique « Evaluation des pratiques en antibiothérapie » http://www.cclin-sudouest.com/pages/enq_reeval.html. Tableau XXIII : Consommation de certaines familles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par

type d’établissement Type ES CHU CH

Famille d'antibiotiques 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Pipéracilline tazobactam 13,1 16,3 14,9 17,0 17,7 22,4 2,5 2,8 3,2 3,6 3,8 4,6 Céfotaxime 5,5 4,7 7,9 6,2 8,7 7,0 6,1 6,1 6,5 6,3 7,0 6,1 Ceftriaxone 25,6 28,4 26,1 28,9 29,5 32,9 14,1 16,3 18,8 19,9 22,8 24,1 Carbapénèmes 12,6 18,1 18,6 21,2 17,4 21,5 3,0 3,2 3,4 3,7 4,1 4,1 Fluoroquinolones* 68,4 79,4 73,9 71,1 69,1 65,1 49,7 52,3 52,7 52,8 52,3 50,1 - Voie injectable 19,4 25,1 23,9 24,0 22,1 22,1 11,4 12,9 13,0 12,5 13,2 12,7 - Voie orale* 49,0 54,4 50,0 47,1 47,0 43,0 38,3 39,4 39,7 40,3 39,0 37,4 Vancomycine 14,0 16,7 14,5 15,3 14,0 16,6 3,6 4,1 4,1 4,1 4,8 4,0 *sans norfloxacine Tableau XXIII (suite) : Consommation de certaines f amilles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH

et par type d’établissement Type ES MCO CLCC

Famille d'antibiotiques 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Pipéracilline tazobactam 1,8 2,0 3,0 3,1 4,7 4,4 14,7 14,2 16,0 13,9 14,6 30,6 Céfotaxime 2,7 2,8 2,8 2,3 2,4 2,2 0,3 0,1 0,1 0,0 0,7 0,9 Ceftriaxone 14,8 15,6 18,2 18,2 19,2 20,7 42,7 41,4 49,8 47,2 47,6 38,9 Carbapénèmes 2,8 3,1 4,4 3,3 4,7 4,5 4,3 3,8 6,3 5,5 10,9 13,4 Fluoroquinolones* 60,2 60,6 63,9 60,7 62,2 63,4 82,4 98,5 100,5 106,8 93,2 105,5 - Voie injectable 16,2 15,2 19,4 16,3 18,8 19,3 59,8 71,5 71,2 75,7 64,9 74,9 - Voie orale* 44,0 45,4 44,5 44,4 43,5 44,1 22,6 27,0 29,3 31,1 28,3 30,6 Vancomycine 5,4 6,0 6,3 6,3 7,4 6,6 14,1 16,0 18,2 15,8 19,1 18,9 *sans norfloxacine Tableau XXIII (suite) : Consommation de certaines f amilles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH

et par type d’établissement Type ES ESSR LOC

Famille d'antibiotiques 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Pipéracilline tazobactam 0,2 0,1 0,3 0,2 0,3 0,4 0,2 0,2 0,1 0,1 0,2 0,4 Céfotaxime 0,2 0,3 0,4 0,3 0,5 0,4 0,3 0,2 0,4 0,6 0,9 0,5 Ceftriaxone 3,0 2,6 3,1 3,1 3,7 4,5 8,1 7,4 8,2 6,9 8,1 8,6 Carbapénèmes 0,7 0,8 0,7 0,8 1,2 0,9 0,5 0,2 0,4 0,6 1,1 2,0 Fluoroquinolones* 23,3 25,6 24,5 24,8 25,6 25,0 21,2 16,6 19,9 16,9 18,5 22,3 - Voie injectable 0,8 1,6 1,1 1,4 1,9 1,4 2,8 1,0 1,3 1,0 1,6 1,9 - Voie orale* 22,5 24,1 23,4 23,4 23,7 23,7 18,4 15,7 18,6 15,9 17,0 20,4 Vancomycine 0,5 0,4 0,5 0,5 1,0 0,6 0,3 0,2 0,4 0,4 0,3 0,5 *sans norfloxacine


Tableau XXIII (suite) : Consommation de certaines f amilles d'antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d’établissement

Type ES ESLD PSY Famille d'antibiotiques 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Pipéracilline tazobactam 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Céfotaxime 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 Ceftriaxone 5,5 4,8 8,4 5,9 6,0 6,5 0,5 0,8 0,6 0,7 0,7 0,6 Carbapénèmes 0,0 0,0 0,1 0,3 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 Fluoroquinolones* 7,6 5,7 10,8 7,5 5,1 7,3 3,5 3,6 3,6 4,1 4,3 3,7 - Voie injectable 0,1 0,1 0,8 0,1 0,4 0,4 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 - Voie orale* 7,6 5,6 10,0 7,4 4,7 6,9 3,4 3,5 3,5 4,1 4,3 3,6 Vancomycine 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 *sans norfloxacine 4. Données de résistance bactérienne Des données de résistance bactérienne ont été fournies par 227 ES (tableau XXIV). Tableau XXIV : Participation aux volets consommatio n et résistance par type

d’établissement Effectifs sollicités

Participants aux volets Consommation et Résistance Participants Type

N n % Nb de JH CHU 7 4 57,1 1 490 476 CH 94 50 53,2 3 981 682 MCO 104 64 61,5 2 035 269 CLCC 2 5 100,0 67 931 ESSR 110 58 52,7 1 767 204 LOC 44 26 59,1 452 080 ESLD 8 4 50,0 71 941 PSY 56 19 33,9 1 288 945 TOTAL 425 227 53,4 11 155 528 Le pourcentage de résistance et l’incidence des souches résistantes pour chaque couple bactérie-antibiotique recueilli sont présentés, par type d’établissement, dans le tableau XXV. La fréquence de la résistance de Staphylococcus aureus était plus faible en 2012, de même que l’incidence (incidence pour 1000 JH des SARM de 0,48 en 2012, 0,53 en 2011, de 0,56 en 2010 et 2009, de 0,58 en 2008 et de 0,69 en 2007), en cohérence avec les données de la surveillance nationale sur 3 mois en 2011 selon la méthodologie BMR-RAISIN. En 2012, la résistance aux céphalosporines de 3ème génération d’Enterobacter cloacae était du même ordre de grandeur qu’en 2011 et 2010. En revanche, les taux de résistance étaient plus élevés qu’en 2011 pour Escherichia coli, de même que l’incidence des souches résistantes aux céphalosporines de 3ème génération : de 0,47 pour 1000 JH en 2012 contre 0,43 pour 1000 JH en 2011, 0,37 en 2010, 0,31 en 2009, 0,24 en 2008, 0,18 en 2007 et 0,14 en 2006, confirmant la progression continue depuis plusieurs années. La résistance pour Pseudomonas aeruginosa était en légère diminution par rapport à celle observée les années précédentes. Le nombre de souches d’Acinetobacter baumannii résistantes à l’imipénème était nettement plus faible qu’en 2011, même si les données sont plus délicates à interpréter compte-tenu de ce nombre de souches relativement faible. Le pourcentage de résistance restait très élevé dans les hôpitaux locaux pour S. aureus (respectivement 53% de SARM contre 11 à 39% dans les autres types d’établissements). Pour E. coli, la résistance aux fluoroquinolones était plus élevée dans les hôpitaux locaux, les ESLD et les ESSR (de 21% à 23% de résistance aux fluoroquinolones contre 12 à 17% dans les autres types d’établissements) et la résistance aux C3G était plus élevée dans les CLCC, hôpitaux locaux, MCO et ESSR pour E. coli (de 11% à 18% de résistance aux C3G contre 8 à 9% dans les autres types d’établissements).


L’incidence de la résistance était plus élevée dans les CHU, les CH et les hôpitaux locaux pour S. aureus, dans les CLCC et les MCO pour E. coli résistants aux C3G, dans les CHU, CH et les MCO pour E. coli résistants à la ciprofloxacine et dans les CHU pour P. aeruginosa et E. cloacae. Les souches d’A. baumannii résistantes à l’imipénème restaient observées surtout dans les CHU, CH et CLCC.

Tableau XXV : Pourcentage et incidence de la résist ance bactérienne par type d’établissement (les données par type d'établissement ne sont détaillées que lorsque N≥2)

Micro-organismes Antibiotique Type Nb ES

Nb souches testées

% résistance

(taux global)

% résistance (Médiane)

Souches résistantes

pour 1000 JH (taux global)


pour 1000 JH (Médiane)

Staphylococcus Oxacilline CHU 4 4 638 19,3 19,5 0,60 0,58 aureus CH 49 7 855 28,2 29,4 0,56 0,54 MCO 60 4 849 19,3 16,7 0,47 0,38 CLCC 2 166 11,4 11,5 0,28 0,29 ESSR 28 769 38,9 40,0 0,29 0,24 LOC 12 261 53,3 54,5 0,60 0,49 PSY 4 50 14,0 18,2 0,01 0,02 Ensemble 159 18 588 24,2 25,6 0,48 0,39 Enterobacter Cefotaxime CHU 4 1 233 41,0 40,9 0,34 0,31 cloacae CH 30 1 347 38,4 37,3 0,17 0,15 MCO 34 1 121 46,3 41,1 0,34 0,27 CLCC 2 46 23,9 25,0 0,16 0,16 ESSR 8 99 55,6 57,2 0,14 0,14 Ensemble 78 3 846 41,8 39,8 0,25 0,20 Escherichia coli Cefotaxime ou CHU 4 9 404 9,1 8,7 0,57 0,62 Ceftriaxone CH 50 25 435 7,9 7,9 0,51 0,47 MCO 60 12 787 11,2 6,4 0,71 0,37 CLCC 2 248 17,7 18,4 0,65 0,64 ESSR 50 3 328 10,8 8,0 0,23 0,15 LOC 22 944 13,6 9,3 0,31 0,23 ESLD 2 38 7,9 8,5 0,06 0,06 PSY 11 405 8,6 7,9 0,04 0,03 Ensemble 201 52 589 9,3 7,8 0,47 0,30 Ciprofloxacine CHU 4 10 010 16,2 14,5 1,09 1,17 CH 47 24 510 15,0 15,9 0,97 0,86 MCO 58 12 340 14,4 14,2 0,94 0,80 CLCC 2 260 16,9 16,5 0,65 0,68 ESSR 49 3 317 21,0 17,9 0,45 0,36 LOC 23 981 23,2 20,8 0,55 0,43 ESLD 2 38 21,1 19,9 0,16 0,17 PSY 14 478 11,5 8,7 0,05 0,03 Ensemble 199 51 934 15,6 15,2 0,79 0,57


Tableau XXV (suite) : Pourcentage et incidence de l a résistance bactérienne par type d’établissement (les données par type d'établissement ne sont détaillées que lorsque N≥2)

Micro-organismes Antibiotique Type Nb ES

Nb souches testées

% résistance

(taux global)



pour 1000 JH (taux global)


pour 1000 JH (Médiane)

Pseudomonas Ceftazidime CHU 4 2 965 14,4 11,6 0,29 0,21 aeruginosa CH 41 4 261 13,3 13,4 0,15 0,15 MCO 45 2 184 14,7 11,1 0,18 0,11 CLCC 2 113 12,4 12,1 0,21 0,22 ESSR 21 400 13,8 10,0 0,07 0,05 LOC 9 144 13,2 18,2 0,08 0,09 Ensemble 122 10 067 13,9 11,6 0,17 0,11 Imipénem CHU 4 2 968 20,4 20,0 0,41 0,37 CH 41 4 238 15,0 13,8 0,17 0,15 MCO 45 2 183 17,7 10,6 0,21 0,09 CLCC 2 113 18,6 15,8 0,31 0,34 ESSR 21 400 14,8 12,5 0,08 0,06 LOC 9 145 9,0 8,0 0,06 0,04 Ensemble 122 10 047 17,1 12,2 0,21 0,11 Ciprofloxacine CHU 4 2 969 27,9 28,7 0,55 0,57 CH 40 4 211 31,8 33,5 0,37 0,36 MCO 45 2 172 31,2 25,0 0,37 0,24 CLCC 2 113 17,7 16,8 0,29 0,32 ESSR 21 400 29,8 25,0 0,15 0,13 LOC 9 144 31,9 30,0 0,20 0,16 Ensemble 121 10 009 30,2 27,3 0,38 0,26 Acinetobacter Imipénème CHU 3 357 9,2 5,7 0,02 0,01 baumannii CH 8 120 10,8 2,8 0,01 0,00 MCO 4 67 0,0 0,0 0,00 0,00 CLCC 2 26 11,5 11,3 0,04 0,04 Ensemble 17 570 8,6 5,1 0,02 0,00

5. Consommation d’antibiotiques et résistances bact ériennes La confrontation des données de consommation avec les données de résistance bactérienne est utile pour les couples bactéries-antibiotiques pour lesquels la relation entre exposition à l’antibiotique et sélection de souches résistantes a été documentée par ailleurs. L’objectif est de proposer des pistes d’investigati on et d’actions en fonction des valeurs de consommation et de résistance dans un établissement par rapport aux valeurs médianes d’un ensemble d’établissements comparables, selon la démarche d’interprétation proposée en annexe 2 . Des données concernant d’autres couples bactérie/antibiotique figurent en annexe 6. Les couples suivis dans cette surveillance sont ceux cités notamment dans l’annexe technique de la circulaire du 2 mai 2002. Il est observé une tendance d’association entre une consommation élevée de certains antibiotiques ou certaines familles d’antibiotiques et la résistance bactérienne. Les données étudiées étant des données agrégées sur une année, il n’est pas possible de déduire des relations de cause à effet entre les paramètres étudiés : il s’agit d’observations dites « écologiques ».


0 20 40 60 80 100 120 140

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation de Fluoroquinolones et Résistance Staphylococcus aureus-Oxacilline

Figure 8 : Incidence des SARM et consommation en f luoroquinolones (N=159) Médiane des consommations en fluoroquinolones : 48,6 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de SARM : 0,39 / 1000 JH

0 20 40 60 80 100

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation des C3G et Résistance E. Coli-Céfotaxime/Ceftriaxone

Figure 9 : Incidence des souches de E. coli résistantes au cefotaxime/ceftriaxone et consommat ion en C3G (N=201) Médiane des consommations en C3G : 17,2 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de E. coli résistantes à cefotaxime/ceftriaxone : 0,30/1000 JH


6. Evaluation de l’enquête par les participants En 2013, un questionnaire d’évaluation de la surveillance était proposé aux participants afin de recueillir des informations sur les raisons de participation et sur les modalités d’utilisation des résultats. Les résultats de cette évaluation de l’enquête, portant sur 212 ES répondants, sont présentés en annexe 7.


COMMENTAIRES La participation à cette surveillance a progressé par rapport aux années précédentes avec plus de 2/3 des ES de l’interrégion, représentant plus des ¾ des lits de l’interrégion en 2012. En matière de politique de bon usage des antibiotiques , le nombre d’ES mettant en œuvre les mesures préconisées continue de progresser globalement, avec de nombreuses actions développées dans les ES : plus de 90% des ES participants appartiennent aux classes de score A et B de l’indicateur ICATB, version 1. Le recueil des éléments constituant ICATB version 2 permet de constater que certaines mesures étaient déjà en place en 2012 dans plus de 2/3 des ES, comme l’existence d’une liste d’antibiotiques ciblés, la définition de modalités de contrôle des prescriptions, ou l’accès pour tous a un conseil diagnostique et thérapeutique. D’autres étaient moins répandues comme l’argumentation dans le dossier de toute antibiothérapie poursuivie plus d’une semaine. Des constats des années précédentes restaient d’actualité :

- Les axes de travail prioritaires sont le développement des moyens informatiques et la formation.

- Les petits établissements, dont les hôpitaux locaux, ne peuvent pas mettre en place les mesures de bon usage préconisées, notamment ceux ne disposant pas de PUI (9 ESSR et 1 LOC et 1 PSY avaient indiqué ne pas avoir de PUI en 2012) ou ceux travaillant exclusivement avec des médecins libéraux. Une adaptation des recommandations à leurs besoins et ressources, ainsi que la promotion d’un travail en réseau avec d’autres établissements, sont à développer.

De plus, en ce qui concerne les référents en antibiotiques (en place dans environ 90% des établissements participants depuis 2009), leur spécialité et leur formation avaient peu évolué ces dernières années. Il faut noter toutefois que la part de pharmaciens et d’infectiologues était plus importante en 2012 qu’en 2011 (18,4% et 18,1% versus 15,2% et 14,0% respectivement). Le nombre de référents par ES était plus important chaque année : ceci contribue à la continuité de l’action de référent. Toutefois, les équipes multidisciplinaires autour du référent n’étaient en place que dans la moitié des ES en 2012. La mise en place de ces équipes et l’attribution de temps dédié au référent en antibiotiques, ainsi que la formalisation d’un travail en réseau avec la désignation de référents « de recours » ou de centres de conseils pour les référents et/ou prescripteurs d’établissement plus petits pourrait être utile dans ce contexte [25]. Des progrès notables étaient observés en ce qui concernait la réalisation d’actions d’évaluation (mais la période de référence était de trois ans et non d’un an comme précédemment), avec surtout, une fréquence bien plus importante de la présentation des résultats aux prescripteurs pour favoriser l’appropriation des actions d’amélioration à conduire. Au total, les mesures valorisées dans l’indicateur ICATB version 1 étaient en place dans la grande majorité des établissements de santé, en particulier ceux ayant une activité de court séjour. Certaines mesures, ayant montré leur utilité pour améliorer l’usage des antibiotiques, et valorisées dans la 2ème version d’ICATB étaient également en place. Leur pérennité et leur efficacité nécessitera toutefois de s’assurer du développement des moyens informatiques, des ressources humaines compétentes, et de l’organisation du travail pluridisciplinaire au sein des ES et en réseau entre ES. Les consommations d’antibiotiques variant en quantité et en profil de consommation selon les types d’établissements et les secteurs d’activité, il est essentiel de tenir compte de l’activité des établissements dans l’interprétation des données. L’analyse des consommations d’antibiotiques est un premier pas indispensable de la démarche de bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé. Les évolutions locales dans le temps sont à interpréter en tenant compte des changements de pratiques ou d’activité. L’utilisation d’un indicateur complémentaire comme le nombre de DDJ/100 admissions permet de prendre en compte des évolutions de durée de séjour dans un secteur d’activité.


Pour un établissement, l’analyse de ces données de consommation, par secteur d’activité clinique et par rapport à un ensemble comparable d’établissements, permet de repérer les thèmes pouvant faire l’objet d’une évaluation des pratiques de manière prioritaire. La démarche doit se poursuivre par la conduite d’actions d’évaluations des pratiques professionnelles (EPP) d’utilisation des antibiotiques : des outils d’EPP sont développés à cet effet par la Haute Autorité en Santé, les sociétés savantes, les CCLIN et Omedit notamment [21-22 et « outils d’évaluation » dans la rubrique « campagnes/bon usage des antibiotiques » sur le site CCLIN-ARLIN]. Par exemple, l’observation de valeurs « atypiques » de consommation de fluoroquinolones conduit à s’interroger sur les modalités de leur utilisation dans certains secteurs et peut conduire à développer les évaluations de leur usage (cf outil d’évaluation des prescriptions de fluoroquinolones, CCLIN Sud-Ouest / ARLIN Guadeloupe, sur le site du CCLIN Sud-Ouest, rubrique « Evaluation des pratiques en antibiothérapie », http://www.cclin-sudouest.com/pages/enq_reeval.html) Cette démarche d’analyse et d’évaluation peut aussi conduire, de façon institutionnelle au niveau de l’établissement, à la mise en place ou la consolidation des structures et actions de bon usage : contrôle de la dispensation, réévaluation des traitements à 48 ou 72 heures, élaboration d’outils pédagogiques portant sur les fluoroquinolones, les carbapénèmes, les glycopeptides, les aminosides ou le traitement des infections les plus courantes… L’objectif de cette démarche cohérente de surveillance, d’analyse et d’évaluation des pratiques professionnelles est de renforcer l’utilisation rationnelle des antibiotiques pour préserver leur efficacité et maîtriser les résistances bactériennes. Ainsi, les résultats de l’évaluation de la surveillance (annexe 7) montrait que l’analyse des données de consommation avait conduit à la mise en place d’une ou plusieurs actions d’amélioration de l’utilisation des antibiotiques dans la majorité des ES (87%), reposant pour principalement sur des évaluations de pratiques. Trois actions ou plus avaient été engagées dans 30% des ES. Parmi les faits marquants concernant la consommation des antibiotiques en 2012 par rapport à celle observée en 2011, il peut être souligné que :

- les valeurs de consommations en 2012 étaient globalement comparables à celles observées en 2011 (ou légèrement supérieures pour les CHU, les CLCC, les hôpitaux locaux et les ESLD lorsqu’elles étaient exprimées en DDJ/1000 JH) ;

- les consommations de ceftriaxone étaient plus élevées dans tous les types d’ES sauf les CLCC et les PSY ;

- les consommations de carbapénèmes étaient plus élevées dans les CHU, les CLCC ainsi que dans les hôpitaux locaux ;

- les consommations de pipéracilline-tazobactam étaient plus élevées dans les CHU, les CH et les CLCC ;

- la consommation de lévofloxacine était stable sauf dans les MCO, les CLCC et les hôpitaux locaux ;

- la consommation de glycopeptides était plus élevée dans les CHU et les CLCC. Les données de résistance bactérienne étaient superposables à celles issues de réseaux de surveillance spécifiques, notamment BMR-RAISIN, pour l’incidence des SARM et d’E. coli résistant aux céphalosporines de troisième génération. La confrontation des données de résistance avec les données de consommation d’antibiotiques au niveau de l’établissement peut permettre d’évoquer des pistes d’amélioration en fonction de la situation par rapport à un ensemble d’établissements comparables : rationalisation des prescriptions de certains antibiotiques, étude de l’adéquation des traitements à l’antibiogramme, prévention de la transmission croisée… Au niveau local, l’interprétation des relations entre consommation d’antibiotiques et évolution des résistances doit prendre en compte des données complémentaires comme les mesures d’hygiène de prévention de la transmission croisée et l’activité de l’établissement.

Remerciements à l’ensemble des professionnels de sa nté, présidents de CLIN, pharmaciens, biologistes, membres de l’équipe d’hyg iène, membres des services administratifs… qui ont recueilli les données dans les établissements ayant participé à l’enquête (liste en annexe).


Sur le site du CCLIN Sud-Ouest : http://www.cclin-sudouest.com/ dans le dossier thématique « Antibiotiques », la rubrique « Surveillances » et la rubrique « Evaluation des pratiques », ainsi que sur le site CCLIN-ARLIN, rubrique « campagnes » puis « bon usage des antibiotiques », vous trouverez

- réglementation, - recommandations d’utilisation, - sites internet utiles, - données des enquêtes précédentes, - méthodes et outils de recueil et d'analyse des prat iques d'antibiothérapie.

� Evaluation des prescriptions de fluoroquinolones, CCLIN Sud-Ouest / ARLIN Guadeloupe, 2012.

� Evaluation de l'antibiothérapie des infections urinaires nosocomiales de l'adulte, CCECQA-CCLIN Sud-Ouest, 2008.

� Réévaluation de l'antibiothérapie à 48-72 heures. CCLIN Sud-Ouest, 2011. Méthodologie simplifiée

� Réévaluation de l'antibiothérapie à 48-72 heures. MEDQUAL, 2011. Méthode utilisant l'outil de la SPILF / HAS et un outil Excel de recueil.

� Autres outils d'évaluation


REFERENCES

1. Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé. Plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016. 18 novembre 2011. Disponible à : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_antibiotiques_2011-2016_DEFINITIF.pdf. [Consulté le 02/08/2013]

2. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Circulaire DHOS/E 2 - DGS/SD5A n° 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. Disponible à : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-21/a0212060.htm. [Consulté le 02/08/2013]

3. Société de pathologie infectieuse de langue française. Comment améliorer la qualité de l'antibiothérapie dans les établissements de soins. Qualité = préserver l'intérêt collectif sans nuire à l'intérêt individuel du patient. Conférence de consensus, mars 2002. Med Mal Inf 2002 ; 32 :320-8. Disponible à : http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/atb-02.pdf. [Consulté le 02/08/2013]

4. Comité technique national des infections nosocomiales. Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques. Paris : ministère de l'Emploi et de la Solidarité ; 1999.

5. Ministère de la santé, des solidarités et de la famille. Circulaire DGS/DHOS/DSS/5A/E2/2006/139 du 23 mars 2006 relative à la diffusion d'un guide pour une méthode de calcul des consommations d'antibiotiques dans les établissements de santé et en ville. Disponible à : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/circulaire_230306.pdf. [Consulté le 02/08/2013]

6. Haute autorité de santé. Stratégie d'antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, Paris : HAS 2008 (actualisation du document de l’ANDEM de 1996).

7. Haute autorité de santé. Manuel V2010 de certification des établissements de santé, avril 2011. Disponible à : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1037208/fr/manuel-de-certification-v2010-revise-avril-2011 [Consulté le 02/08/2013]

8. Ministère délégué à la Santé. Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques, novembre 2001. Disponible à : http://www.sante.gouv.fr/le-plan-du-20-novembre-2001.html. [Consulté le 02/08/2013]

9. Haut Conseil de la Santé Publique. Recommandations relatives aux mesures à mettre en œuvre pour prévenir l'émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP, 2010.

10. Circulaire N°DGS/RI/DGOS/PF/2010/413 du 6 décem bre 2010 relative à la mise en oeuvre de mesure de contrôles des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC).

11. Haut Conseil de la Santé Publique. Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation à l’étranger. HCSP, 2010.

12. Haut Conseil de la Santé publique. Évaluation du Plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques. Février 2011. Disponible à : http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20110204_pnpeantibio.pdf. [Consulté le 02/08/2013]

13. Conseil de l’Union européenne. Recommandation du Conseil du 15 novembre 2001 relative à l’utilisation prudente des agents antimicrobiens en médecine humaine. JOCE du 5 février 2002. Disponible à : http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2002:034:0013:0016:FR:PDF [Consulté le 02/08/2013]

14. Conseil de l’Union européenne " Emploi, politique sociale, santé et consommateurs ". Adoption de conclusions sur la résistance aux agents antimicrobiens. Luxembourg, 10 juin 2008. Disponible à : http://register.consilium.europa.eu/pdf/fr/08/st09/st09637.fr08.pdf [Consulté le 02/08/2013]

15. Commission européenne. Plan d’action pour combattre les menaces croissantes de la résistance aux antimicrobiens. Communication de la Commission au Parlement Européen et au Conseil. COM (2011) 748. Novembre 2011. Disponible à : http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/docs/communication_amr_2011_748_fr.pdf [Consulté le 02/08/2013]

16. Ministère des affaires sociales et de la santé. Arrêté du 5 mars 2013 fixant les conditions dans lesquelles l'établissement de santé met à la disposition du public les résultats, publiés chaque année, des indicateurs de qualité et de sécurité des soins

17. Ministère des affaires sociales et de la santé. Arrêté du 1er mars 2013 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.

18. Ministère des affaires sociales et de la santé. Instruction n° 103 du 15 mars 2013 relative au bil an des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour l'année 2012.


19. Ministère de la santé et des solidarités. Instruction DHOS n°2006-111 du 9 mars 2006 relative aux accords locaux pris en application de l'accord-cadre national d'amélioration des pratiques portant sur le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé. Disponible à : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2006/06-03/a0030031.htm [Consulté le 02/08/2013]

20. Réseau ATB-RAISIN. Surveillance de la consommation des antibiotiques, Résultats 2011, avec une synthèse et un diaporama de présentation. http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2013/Surveillance-de-la-consommation-des-antibiotiques-Reseau-ATB-Raisin-Resultats-2011 [Consulté le 02/08/2013]

21. HAS. Référentiel de pratiques professionnelles : Antibioprophylaxie périopératoire, juin 2005 sur le site de la HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Antibio_Perioperatoire_ref.pdf

22. SPILF. Evaluation des Pratiques Professionnelles : rubrique sur le site internet de la SPILF http://www.infectiologie.com/site/EPP.php.

23. Ansari F, Molana H, Goossens H, Davey P; ESAC II Hospital Care Study Group Development of standardized methods for analysis of changes in antibacterial use in hospitals from 18 European countries: the European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) longitudinal survey, 2000-06. J Antimicrob Chemother 2010;65:2685-91.

24. Gbaguidi-Haore H, Dumartin C, L'Hériteau F, Péfau M, Hocquet D, Rogues AM, Bertrand X; on behalf of the ATB-RAISIN network steering committee. Antibiotics involved in the occurrence of antibiotic-resistant bacteria: a nationwide multilevel study suggests differences within antibiotic classes. J Antimicrob Chemother 2013;68:461-70

25. Alfandari S, Riché A, Rabaud C, Crémieux AC, Gauzit R, Roblot F. Les référents en antibiothérapie et leurs fonctions. Résultats d’une enquête menée lors de la 5e Journée des référents en antibiothérapie. Med Mal Infect. 2010;40:582-5.

Pour en savoir plus Site du CCLIN Sud-Ouest : http://www.cclin-sudouest.com/

- rubrique « Surveillances » - rubrique « Evaluation des pratiques » - dossier thématique «antibiotiques »

Site CCLIN-ARLIN : http://www.cclin-arlin.fr/Campagnes/Antibiotiques/Antibiotiques.html

- rubrique « Campagnes » / « Bon usage des antibiotiques » Site du RAISIN : http://www.invs.sante.fr/raisin/

- Réseau ATB-RAISIN. Surveillance de la consommation des antibiotiques, Résultats 2011. - Réseau BMR-RAISIN. Surveillance des bactéries multirésistantes, Résultats 2011.

Site ministériel du « Plan antibiotiques », sous l’égide de la DGS : http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/ Site du réseau de surveillance européen ESAC-Net : http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ESAC-Net/Pages/index.aspx

Site des centres régionaux de conseil sur les anti-infectieux

- Medqual : http://www.medqual.fr/ - Antibiolor : http://www.antibiolor.org/site/index.php


ANNEXES � Annexe 1 : Politique d’utilisation des antibiotiques - 2012 � Annexe 2 : Aide à l’utilisation des données de consommation d’antibiotiques et de résistances

bactériennes � Annexe 3 : Liste des doses définies journalières utilisées � Annexe 4 : Consommation d’antibiotiques et caractéristiques des patients pris en charge � Annexe 5 : Consommation de cefotaxime et ceftriaxone � Annexe 6 : Consommation d’antiotiques et résistances bactériennes � Annexe 7 : Résultats de l’évaluation de la surveillance par les participants � Annexe 8 : Données régionales � Annexe 9 : Liste des participants

ANNEXES


Politique d’utilisation des antibiotiques - 2012 ANNEXE 1

POLITIQUE D’UTILISATION DES ANTIBIOTIQUES - 2012 OUTIL DE SAISIE EXCEL : « Politique-SO2012.xls »

CODE DE L’ETABLISSEMENT : ………. Les questions sont regroupées en grands thèmes portant sur l’organisation, les ressources humaines et informatiques, les actions restrictives et éducatives. Les questions signalées par ☺☺☺☺ correspondent aux critères demandés dans le bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales et qui constituent l’indicateur composite ICATB1 et/ou ICATB2 du tableau de bord des infections nosocomiales. Des précisions sont données pour aider à la réponse aux critères, notamment pour ceux constituant ICATB2. En fonction de l’organisation des établissements de santé, la commission ou la conférence médicale d’établissement (CME) peut avoir délégué ses attributions en matière de bon usage des antibiotiques/anti-infectieux à une commission spécifique. Cette commission spécifique est alors officiellement chargée, par le président de la CME du bon usage des antibiotiques. Dans ce cas, le terme CME sera conservé dans le questionnaire pour la désigner. ORGANISATION 1. L’établissement a une instance, propre ou partagée avec d’autres structures, chargée d'impulser et de

coordonner les actions en matière de bon usage des antibiotiques (ICATB1 O1) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Si oui , préciser :

1.1. Dans quel cadre ?

❏ Commission des antibiotiques (ou des anti-infectieux) telle que définie dans la circulaire du 2 mai 2002

❏ Autre : .........................................................................................................................................

☺☺☺☺ 1.2. Nombre de réunions en 2012 : ____

2. Le programme d’action relatif au bon usage des m édicaments et des dispositifs médicaux

comprend un volet sur les antibiotiques (ICATB2 O1)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non 3. Y a-t-il eu en 2012 une présentation sur le thèm e de l’utilisation des antibiotiques en CME ou

équivalent ? ❏ Oui ❏ Non 4. Avez-vous conduit une action de rationalisation ou de restriction de l’utilisation de certains

antibiotiques en 2012 ? ❏ Oui ❏ Non

Si oui , préciser quels antibiotiques ou quelle(s) famille(s) d’antibiotiques ?

❏ Fluoroquinolones (FQ)

❏ Carbapénèmes

❏ Céphalosporines de 3ème génération (C3G)

❏ Autres, préciser :......................................................................................................................

5. Il existe une procédure d’alerte validée par la CME pour une réévaluation de l’antibiothérapie

(ICATB2 O4)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non


Répondre Oui seulement si la procédure précise les modes de réception et d’intervention de cette alerte et si elle est

priorisée en fonction d’au moins un des éléments ci-dessous :

- des antibiotiques "ciblés" (NB : les antibiotiques « ciblés » entraînent une dispensation nominative, une nécessité

de réévaluation à 48h-72h et un suivi de la consommation (voir ICATB2 A1) et question 14 ci-après).

- un ou des micro organismes précisés

- un ou des sites infectieux précisés (ex : hémocultures positives)

Une alerte se traduit par une action spécifique auprès des personnes destinataires de cette dernière. Elle a pour objectif

une réévaluation de la prescription du patient par le prescripteur, le référent antibiotique, l’infectiologue selon la

procédure en place dans l’établissement. Elle peut être réalisée par différents moyens (téléphone, informatique,

réunion).

6. Chaque prescripteur a accès à un conseil diagnos tique et thérapeutique en antibiothérapie

(ICATB2 O2)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Répondre Oui s’il existe un document indiquant le nom des personnes ressources assurant ce conseil diagnostique et

thérapeutique et les modalités de contact en interne et en externe de l’établissement.

7. Des collaborations formalisées avec les médecins li béraux existent pour la formation ou le conseil

ponctuel

❏ Oui ❏ Non

Répondre oui si un règlement intérieur, une convention ou un document officiel décrit ces collaborations

RESSOURCES HUMAINES : référent antibiotique et équipe pluridisciplinaire autour du référent 8. Il existe un (ou des) référent(s) en antibiothér apie, au sein de l’établissement ou partagé entre

plusieurs établissements, désigné par les représent ants légaux du (ou des) établissement(s ) (ICATB2 M 3 et ICATB1 M21)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Si oui , préciser :

8.1. En interne, dans l’établissement :

❏ Oui ❏ Non

8.2. Dans le cadre d’un réseau ou d’une convention inter-établissement : ❏ Oui ❏ Non

Si oui, indiquer l’année de mise en place du réseau ou de la convention : ________(aaaa)

8.3. Le nombre de référents : ____

Activité du référent : questions 8.4 à 8.6 : Réponse en fonction du mode de valorisation de l'activité du (ou des) référent(s) en antibiothérapie

8.4. Nombre d’ETP spécifiquement affectés au(x) référent(s) antibiotique intervenant dans l’établissement (ICATB2 M5)

☺☺☺☺ ____,____ ETP Aide au remplissage : le temps de travail se comprend comme le temps dédié à son activité de référent. 1 vacation hebdomadaire = 0,1 ETP Objectif cible : 1 vacation pour 400 lits de SSR/SLD ou psychiatrie ; 3 vacations pour 400 lits de MCO

1 Pour ICATB1 M2 cette question est formulée : « Il existe au sein de l’établissement un référent en antibiothérapie désigné par le représentant légal de l’établissement »


et/ou 8.5. Nombre hebdomadaire moyen de conseils donnés par le ou les référent(s) :

______ conseils par semaine

et/ou 8.6. Nombre hebdomadaire moyen de prescriptions réalisées ou validées par le ou les référent(s) :

______ prescriptions par semaine

☺☺☺☺ 8.7. Quelle(s) est (sont) sa (leurs) discipline(s) : (ICATB2 M3)

référent 1 référent 2 référent 3 référent 4 référent 5 référent 6 référent 7 1- Infectiologue 2- Interniste 3- Anesthésiste-Réanimateur/ Réanimateur médical

4- Hygiéniste 5- Biologiste 6- Pharmacien 7- Généraliste 8- Autre spécialité médicale, préciser

☺☺☺☺ 8.8. Le ou les référents en antibiothérapie a (ont) une compétence adaptée à ses (leurs) missions

(ICATB2 M4a) : préciser dans le tableau ci-dessous le(s) diplôme(s) du (des) référent(s) :

référent 1 référent 2 référent 3 référent 4 référent 5 référent 6 référent 7 DU de thérapeutique infectieuse, antibiotiques

DESC pathologie infectieuse Attestation de formation en maladies infectieuses

Autre, préciser ☺☺☺☺ 8.9. Ses (leurs) compétences sont actualisées régulièrement (ICATB2 M4b)

❏ Oui ❏ Non

Répondre oui s’il(s) assiste(nt), chaque année, à des congrès, réunions professionnelles en lien avec les antibiotiques.

☺☺☺☺ 8.10. Les modalités de collaboration entre le référent en antibiothérapie, le pharmacien, le

microbiologiste et l’infectiologue le cas échéant, sont définies (ICATB2 O3)

❏ Oui ❏ Non

Si oui, est-ce dans le cadre d’une «équipe chargée du bon usage des anti-infectieux» (voir question 8.11)

❏ Oui ❏ Non

8.11. Il existe autour du ou des référents, une «équipe chargée du bon usage des anti-infectieux », ayant pour rôle de rendre opérationnelles les décisions de l’instance chargée du bon usage des antibiotiques

❏ Oui ❏ Non Si oui , préciser :

a) Année de mise en place : ________(aaaa)

b) Composition de l’équipe et nombre d’heures par semaine consacré à l’équipe


Membre de l’équipe chargée du bon usage des ATB

Nombre de personnes Nombre d’heures par semaine dans le

cadre de l’équipe* Référent Pharmacien Biologiste Hygiéniste Infectiologue (autre que référent) Autre, préciser : * Si plusieurs référents, pharmaciens…, noter le nombre d’heures cumulées

9. Temps pharmaceutique consacré à la délivrance de s antibiotiques

____, __ heures / semaine

RESSOURCES INFORMATIQUES 10. La prescription des antibiotiques est informatisée (ICATB2 M2) (ICATB1 M5b2)

☺☺☺☺ ❏ Oui (pour tous les services/secteurs d’activité)

❏ Partiellement (pour certains services/secteurs d’activité)

❏ Non

Répondre oui si le système permet une prescription informatisée de l’ensemble des médicaments au sein du service, avec une transmission automatique des données à la Pharmacie à Usage Intérieur (PUI) pour tout ou partie des secteurs d’activités de l’établissement. 11. Il existe une connexion informatique entre les secteurs d'activités prescripteurs, le laboratoire de

microbiologie et la pharmacie (ICATB2 M1) (ICATB1 M5a3)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non ❏ Cocher si laboratoire extérieur

Répondre oui si le système d’information de l’établissement permet aux secteurs d’activités prescripteurs et à la pharmacie à usage intérieur d’accéder aux données individuelles du laboratoire de microbiologie. 12. Disposez-vous de moyens informatiques pour …

12.1. L’aide à la prescription des antibiotiques (logiciel d'aide à la prescription) ?

❏ Oui ❏ Non

Si oui, nom du logiciel utilisé : ........................................................................................................ 12.2. L’analyse pharmaceutique des prescriptions ?

❏ Oui ❏ Non

12.3. La délivrance nominative des antibiotiques ?

❏ Oui, pour tous les antibiotiques

❏ Oui, pour certains antibiotiques

❏ Non

ACTIONS RESTRICTIVES 13. Il existe une liste des antibiotiques disponibl es dans l’établissement ? (ICATB1 A4) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non 14. Il existe une liste d’antibiotiques « ciblés » dans l’établissement (ICATB2 A1) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

2 Pour ICATB1 M5b la question porte sur l’informatisation de la prescription de l’ensemble des médicaments 3 Pour ICATB1 M5a, la question est formulée : « Il existe une connexion informatique entre les services prescripteurs, le laboratoire de microbiologie et la pharmacie »


Répondre oui , seulement si les antibiotiques « ciblés » répondent à tous les critères suivants : Leur prescription entraine une dispensation nominative

+ une réévaluation à 48-72h est nécessaire + leur consommation est suivie

Et ils appartiennent aux classes suivantes : - les céphalosporines de 3ème génération (C3G) - les carbapénèmes - les fluoroquinolones (FQ) - autres antibiotiques définis en fonction de l’épidémiologie de l’établissement

Si oui , ces antibiotiques « ciblés » sont :

❏ toutes les C3G

❏ tous les carbapénèmes

❏ toutes les FQ

❏ autres familles, lesquelles :

Certains antibiotiques au sein de ces familles

❏ certaines C3G ❏ certains carbapénèmes

❏ certaines FQ

❏ linézolide ❏ vancomycine

❏ teicoplanine ❏ piperacilline-tazobactam

❏ Autres antibiotiques à préciser : !....................................... ! 15. Les modalités de contrôle/réévaluation des pres criptions d’antibiotiques sont déterminées par l’établissement (ICATB2 A4 et ICATB1 A44)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Si oui, quelle(s) modalité(s) de dispensation pour les antibiotiques à dispensation contrôlée ?

15.1. Support de prescription (ordonnance) nominatif daté et signé transmis à la PUI, avec renseignements cliniques permettant l’analyse pharmaceutique ❏ Pour TOUS les antibiotiques

❏ Pour certaines familles d’antibiotiques dans leur totalité, dont

❏ FQ ❏ carbapénèmes ❏ C3G ❏ Autres familles

❏ Pour certains antibiotiques, selon une liste définie dont

❏ certaines FQ ❏ certains carbapénèmes ❏ certaines C3G

❏ Autres antibiotiques à préciser : !....................................... !

15.2. ☺ Support de prescription (ordonnance) nominatif daté et signé transmis à la PUI, avec dispensation pour une durée limitée à 72h , permettant une justification du traitement après 48-72h (ICATB1 A45)

❏ Pour TOUS les antibiotiques





❏ Autres antibiotiques, à préciser : !....................................... !

4 Pour ICATB1 A4 cette question est formulée : « Dans cette liste, l’instance a défini une liste des antibiotiques à dispensation contrôlée selon des critères validés par l’instance » 5 Pour ICATB1 A4 cette question est formulée : « Les antibiotiques à dispensation contrôlée sont dispensés et délivrés pour une durée limitée, permettant une justification du traitement après 48-72h »


15.3. Support de prescription (ordonnance) nominatif daté et signé transmis à la PUI, avec argumentation microbiologique (antibiogramme)







15.4. Validation de la prescription par un référent







16. Toute antibiothérapie poursuivie plus d’une sem aine doit être argumentée dans le dossier patient (ICATB2 A3)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Répondre oui s’il existe un document ou protocole précisant les modalités de traçabilité de l’argumentation

pour toute antibiothérapie poursuivie plus de 7 jours

ACTIONS EDUCATIVES : diffusion d’information, évaluation, formation Diffusion d’information : surveillance 17. Il existe une surveillance de la consommation des a ntibiotiques en doses définies journalières

(ou DDJ) rapportée à l’activité (pour 1000 journées d’hospitalisation ou 100 admissions par exemple) (ICATB2 A6 et ICATB1 A8)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Si oui , préciser :

17.1. Cette surveillance se fait dans le cadre d’un réseau (ICATB2 A7)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

17.2. Les résultats de la surveillance de la consommation d’antibiotiques sont présentés en CME (ICATB2 A10)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

17.3. Les résultats de la surveillance de la consommation d’antibiotiques sont restitués à toutes les disciplines participantes (ICATB2 A9)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

Nature des données de consommation : Par famille (par

exemple, niveau ATC4)

Pour chaque antibiotique

La consommation de l’établissement dans son ensemble La consommation de leur secteur d’activité/pôle La consommation de leur service/pôle et des services/pôles comparables Autres : précisez .........................................................................................


17.4. Les données de consommation sont confrontées aux données interrégionales ou nationales pour identifier des pistes de travail

❏ Oui ❏ Non 18. Le bilan de l’écologie bactérienne de votre éta blissement (résistances bactériennes) est régulièrement diffusé (au moins une fois par an) ❏ Oui ❏ Non Si oui , préciser :

18.1. Nature de l’information

❏ Bilan global pour l’ensemble de l’établissement

❏ Bilan pour chaque service ou chaque secteur d’activité

18.2. Cette information est diffusée aux secteurs d’activités6 ❏ Oui ❏ Non

18.3. Cette information est diffusée à l’équipe d’hygiène

❏ Oui ❏ Non

19. Les données de surveillance de la consommation sont confrontées à celle de la résistance aux antibiotiques (ICATB2 A8) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

Si oui, ces données sont-elles présentées au moins une fois par an

❏ à la CME ou équivalent (l’instance chargée du bon usage des antibiotiques ou de la lutte contre les infections nosocomiales lorsqu’elle existe)

❏ aux chefs de services /pôles/ secteurs d’activités Diffusion d’information : protocoles 20. Il existe un protocole validé par la CME sur l’ antibiothérapie de 1 ère intention des principaux sites

d’infection en termes de fréquence (ICATB2 A2 et ICATB1 A3b)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

Si oui , préciser ☺☺☺☺ 20.1. Année de la dernière version du protocole (ICATB2 A2 et ICATB1 A3b) I__I__I__I__I ☺☺☺☺ 20.2. Il est en vigueur dans le secteur des urgences (ICATB1 A3b)

❏ Oui ❏ Non ❏ Non concerné

20.3. La réactualisation est guidée par la connaissance des résistances bactériennes dans votre établissement

❏ Oui ❏ Non 21. Des tests d’orientation diagnostique sont présents dans les services d’urgence (ICATB2 A5) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non ❏ Non concerné

6 Ce critère correspond à ICA-BMR A23


22. Il existe un ou des protocoles (recommandations locales écrites) sur l’antibioprophylaxie chirurgicale, basé(s) sur un référentiel reconnu et actualisé dans les 5 ans* ? (ICATB1 A3a)7

* notamment référentiel de la SFAR, référentiels des sociétés savantes spécialisées

❏ Oui, dans certaines spécialités chirurgicales

☺☺☺☺ ❏ Oui, dans toutes spécialités chirurgicales de l'établissement

☺☺☺☺ Année de la dernière version de ces recommandations I__I__I__I__I

❏ Non ❏ Non Applicable car pas de chirurgie dans l'établissement

Evaluation 23. Une action d’évaluation des pratiques en matièr e de qualité des prescriptions a été réalisée dans

les 3 dernières années ? (ICATB2 A11 et ICATB1 A7) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non Si oui, année de la dernière évaluation : |_ _ _ _|

Si oui , sur quel(s) thème(s) ?

23.1. Evaluation de la conformité aux recommandations écrites locales d’antibioprophylaxie chirurgicale

Dans quels services ?

❏ Tous ❏ Certaines spécialités : précisez : ........................................................... ☺☺☺☺ Quels critères ? (ICATB2 A11)

❏ Le respect de la molécule recommandée

❏ La posologie de l’antibiotique

❏ La durée de l’antibioprophylaxie

23.2. Evaluation de la conformité aux recommandations écrites locales des traitements curatifs ou probabilistes


❏ Tous ❏ Certaines spécialités : précisez : ........................................................... ☺☺☺☺ Quels critères ? (ICATB2 A11)

❏ Le respect de la molécule recommandée

❏ La posologie de l’antibiotique

❏ La durée de l’antibiothérapie

❏ Réévaluation à 72h, réadaptation du traitement (désescalade en cas d’antibiothérapie probabiliste)

23.3. Evaluation de la qualité des prescriptions de fluoroquinolones ?


❏ Tous ❏ Certaines spécialités : précisez..............................................................

23.4. Evaluation de la qualité des prescriptions des carbapénèmes ?


❏ Tous ❏ Certaines spécialités : précisez..............................................................

7 Ce critère correspond aussi à ICA-LISO 9


23.5. Autre thème à préciser : ………………………………….. ;

Dans quels services ? ❏ Tous ❏ Certaines spécialités : précisez ..........................................

23.6. Evaluation utilisant les grilles de la HAS (Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé, Grilles d’évaluation des pratiques professionnelles, Avril 2008)

- Qualité des prescriptions (tableaux 1 et 2) ❏ Oui ❏ Non

24. Utilisation des résultats d’évaluation

24.1. Les résultats des évaluations sont restitués à toutes les disciplines participantes (ICATB2 A12) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

24.2. Les résultats des évaluations sont présentés en CME (ICATB2 A13)

☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non

24.3. Cette action s’intégrait dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) obligatoire, validée en CME ou équivalent

❏ Oui ❏ Non

24.4. Les résultats ont-ils montré une amélioration de l’utilisation des antibiotiques par rapport à une enquête précédente ?

❏ Oui ❏ Non ❏ Non concerné ❏ Ne sait pas Formation 25. Une formation des nouveaux prescripteurs, permanents ou temporaires, est prév ue par

l'établissement pour le bon usage des antibiotiques ? (ICATB2 M6 et ICATB1 M6) ☺☺☺☺ ❏ Oui ❏ Non 26. Une ou des actions de sensibilisation/formation des professionnels de santé au bon usage des

antibiotiques ont-elles été organisées en 2012 ? ❏ Oui ❏ Non

Si oui , préciser sous quelle forme :

❏ Utilisation de supports d’information réalisés localement

❏ Utilisation des supports d’information proposés pour la journée européenne de sensibilisation de Novembre

❏ Utilisation de supports de l’Assurance maladie

❏ Autres supports, précisez : ………………….. ;

Si absence de pharmacie à usage intérieur, cocher : ❏ et précisez, le cas échéant, si des conventions ont été établies avec les PUI d’autres établissements ou des

pharmacies d’officine

Coordonnées et fonction de la personne ayant complé té le questionnaire :

Vos remarques et suggestions concernant cette enquê te, notamment concernant la présentation et la diffusion des résultats.


Aide à l’utilisation des données de consommation d’ antibiotiques et de résistances bactériennes

ANNEXE 2

Cette aide reprend les éléments de l’aide élaborée dans le rapport national du réseau ATB-RAISIN, accessible sur le site du RAISIN (www.invs.sante.fr/raisin). 1. Étapes d’analyse des données de

consommation d’antibiotiques

Au niveau de chaque établissement , la démarche d’analyse des données comporte plusieurs étapes.

• La première étape essentielle consiste à vérifier la validité des données saisies : cohérence des données administratives, des quantités saisies.

• La deuxième étape repose sur le suivi dans le temps des consommations, en comparant les consommations de l’année à celles de l’année précédente en prenant en compte les évolutions d’activité (évolution de la durée moyenne de séjour, prise en charge de pathologies différentes…) et de stratégie thérapeutique.

• Une troisième étape consiste en une comparaison des valeurs observées localement par rapport aux valeurs des établissements de même type :

− comparaison de la valeur de la consommation globale observée, et de la consommation par famille d’antibiotiques ;

− comparaison des valeurs par secteur d’activité ;

− comparaison des valeurs par molécule, pour certains antibiotiques (fluoroquinolones, céphalosporines de troisième génération, carbapénèmes…).

Les données de consommation, exprimées en nombre de doses définies journalières (DDJ)/1 000 journées d’hospitalisation (JH) et pour 100 admissions sont décrites dans ce rapport par type d’établissement, par secteur d’activité clinique, et pour chaque famille d’antibiotiques. La présentation détaillée des résultats doit permettre à chaque établissement participant de pouvoir se situer par rapport à un ensemble de structures comparables. Les figures ciblant certaines familles d’antibiotiques permettent une présentation visuelle, par type d’établissement et par secteur d’activité. En complément des données figurant dans ce rapport interrégional, des tableaux détaillant les consommations par secteur d’activité clinique et par type d’établissement sont annexés chaque

année au rapport de la surveillance nationale ATB-RAISIN et sont accessibles sur le site internet du CCLIN SO et de l’InVS. Dans ces tableaux, la présentation des percentiles de distribution permet de situer la consommation observée par rapport à l’ensemble des établissements ayant participé à l’enquête (http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/Maladies-infectieuses/2013/Surveillance-de-la-consommation-des-antibiotiques-Reseau-ATB-Raisin-Resultats-2011/Version-francaise/Annexes).

2. Interprétation des données

L’interprétation des données doit conduire à la mise en place d’actions d’évaluation ou d’amélioration adaptées à la situation locale, en prenant en compte les facteurs influant sur la consommation d’antibiotiques dans un établissement de santé :

• Facteurs liés aux patients accueillis et au type d’activité (caractéristiques des pathologies prises en charge localement) :

− activité de réanimation, d’hématologie, de traitement de maladies infectieuses principalement bactériennes, prise en charge d’infections ostéoarticulaires, etc. Une proportion importante des patients hospitalisés dans ces services présente des infections nécessitant parfois des posologies élevées et/ou une longue durée de traitement. À l’inverse, certaines activités telles la psychiatrie, les soins de longue durée en gériatrie ou la pédiatrie générale, accueillent des patients à moindre risque d’infection bactérienne,

− type de patients accueillis : insuffisants rénaux, enfants (les DDJ sont définies pour l’adulte), patients atteints de mucoviscidose, etc. ;

• Facteurs liés à l’écologie bactérienne, notamment la fréquence de la résistance aux antibiotiques qui va résulter de l’efficacité des mesures de prévention de la transmission croisée, notamment lors de l’admission de patients porteurs, de la survenue d’épidémies, de l’utilisation d’antibiotiques qui favorisent l’émergence de résistance ;


• Facteurs liés à l’organisation de la prescription : existence de recommandations locales, de politiques locales de restriction (prescription et dispensation contrôlée), d’outils informatiques d’aide à la décision, informatisation de la prescription, accès à un conseil de prescription localement ou auprès d’un référent extérieur ;

• Facteurs liés aux habitudes de prescription : − utilisation des fluoroquinolones, − relais oral dès que possible, − "désescalade" systématique à réception

des résultats microbiologiques (recours à des antibiotiques de spectre étroit),

− doses et durées de traitement, etc. Des outils d’évaluation des pratiques sont proposés par les sociétés savantes et la Haute autorité de santé (HAS) concernant notamment l’évaluation de l’antibiothérapie à 48-72h, l’antibioprophylaxie chirurgicale, la pertinence des prescriptions de fluoroquinolones. Ils sont utiles pour faire le point sur les pratiques et les pistes de progrès.

3. Exemple d’utilisation des données de consommation d’antibiotiques

• Suivi dans le temps : l’établissement Centre hospitalier (CH) de "Ici" a une consommation globale d’antibiotiques de 450 DDJ/1 000 JH alors que sa consommation était de 420 DDJ/1 000 JH l’année précédente. L’interprétation de cette évolution dans le temps prendra en compte les évolutions d’activité (évolution de la durée moyenne de séjour, prise en charge de pathologies différentes…) et de stratégie thérapeutique (relais per os précoce pour l’amoxicilline/acide clavulanique par exemple). Les données exprimées en nombre de DDJ/100 admissions sont particulièrement utiles notamment pour tenir compte des diminutions de durée de séjour dans le temps. Ainsi, pour un établissement, une augmentation de la consommation exprimée en nombre de DDJ/1000 JH, avec une stabilité de la quantité exprimée en nombre de DDJ/100 AD et une diminution de la durée de séjour, indiquerait que le nombre de patients exposés aux antibiotiques n’a pas augmenté mais que, les séjours se raccourcissant, les journées d’hospitalisation sont plus « intenses », les patients ne restant pas après l’arrêt de l’antibiotique par exemple ; une autre hypothèse peut être une augmentation des posologies individuelles. Il conviendra de rechercher quels sont les antibiotiques et les secteurs d’activité dont la

consommation a évolué afin de cibler les actions à conduire. Lors de la diminution de consommation de certains antibiotiques, il convient de regarder l’évolution des consommations d’autres antibiotiques vers lesquels un report de prescription a pu s’opérer.

• Situation par rapport à d’autres établissements : l’établissement CH de "Ici" a une consommation globale d’antibiotiques de 450 DDJ/1 000 JH. D’après, le tableau des consommations par type d’établissement, il fait partie des 50% de CH qui ont une consommation supérieure à la médiane (valeur restant inférieure au percentile 75 : cet établissement ne fait pas partie des 25% de CH qui ont la plus forte consommation).

L’analyse des consommations détaillées par famille d’antibiotiques (tableau des consommations médianes d’antibiotiques, regroupés par famille, par type d’établissement) permet de situer sa consommation : avec 70 DDJ/1000 JH de fluoroquinolones en 2012, elle est supérieure à la médiane des CH.

L’analyse peut porter sur la molécule pour déterminer si une molécule est concernée en particulier. L’analyse se poursuit sur les autres familles d’antibiotiques afin d’identifier celles pouvant faire l’objet en priorité d’un audit de pratiques ou d’un contrôle de la dispensation. La même analyse pourra porter sur les valeurs exprimées en DDJ/100 admissions.

Si le CH de "Ici" a détaillé ses consommations par secteur d’activité clinique , la comparaison des consommations de chaque secteur, par rapport aux distributions indiquées dans les tableaux des consommations par secteur d’activité clinique et dans les tableaux détaillés des annexes au rapport national « ATB-RAISIN » 2011 disponibles sur internet (consommations d’antibiotiques par secteur d’activité et par type d’établissement), permet d’identifier les secteurs d’activité et les familles pouvant faire l’objet d’une étude en priorité.

Par exemple : − si la consommation des secteurs de

médecine du CH est de 760 DDJ/1 000 JH en 2012, le tableau des distributions des consommations d’antibiotiques des CH en secteur de médecine (premier tableau de l'annexe 7-2, données 20118)

8 Résultats détaillés des données nationales 2011 sur le site du RAISIN : http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Infections-associees-aux-soins/Surveillance-des-infections-associees-aux-soins-IAS/Surveillance-en-incidence


montre que cette consommation aurait situé les secteurs de médecine du CH parmi les 25% ayant consommé le plus d’antibiotiques (quantité>percentile 75, valeurs 2011) ;

− l’analyse se poursuit (ou peut se faire directement) au niveau des familles d’antibiotiques pour situer le profil de consommation des secteurs de médecine du CH par rapport à l’ensemble des secteurs de médecine inclus : par exemple, la consommation en carbapénèmes est de 12 DDJ/1 000 JH. Cela situe le secteur de médecine parmi les 25% (quantité>percentile 75) ayant eu la consommation la plus élevée. Cela peut être lié à une fréquence élevée d’infections à bactéries multirésistantes ou à une sur-utilisation non justifiée ; un audit des pratiques pourra alors cibler l’utilisation de ces antibiotiques ;

− l’analyse se poursuit sur les autres familles d’antibiotiques afin d’identifier celles pouvant faire l’objet en priorité d’un audit de pratiques ou d’un contrôle de la dispensation. Par exemple, les consommations de fluoroquinolones peuvent être confrontées à celles indiquées en annexe 7-2 des résultats 2011.

Lors de la présentation des données de cette surveillance aux services cliniques ainsi qu’en commission des anti-infectieux – ou autre commission – les pistes d’actions pourront être discutées en tenant compte également de résultats d’évaluations des pratiques éventuellement réalisées, afin de mobiliser les professionnels autour du programme de bon usage des antibiotiques. 4. Analyse des données de résistance

bactérienne

Au niveau de chaque établissement, la démarche d’analyse des données comporte plusieurs étapes.

• La première étape essentielle consiste à vérifier la validité des données saisies : validité des méthodes diagnostiques du laboratoire, du dédoublonnage, respect des critères d'inclusion (patient en hospitalisation complète ou de semaine, exclusion des dépistages), cohérence des données administratives, du nombre de souches saisies.

• La deuxième étape repose sur le suivi dans le temps des résistances, en comparant les taux de l’année à ceux de l’année précédente en prenant en compte :

− les évolutions d’activité : évolution du nombre de souches isolées et testées (les variations pouvant être d’autant plus importantes que les effectifs sont faibles), évolution de la durée moyenne de séjour, prise en charge de pathologies différentes, de patients différents,

− les modifications des pratiques d’hygiène, de prise en charge des patients porteurs de bactéries multi-résistantes (BMR) aux antibiotiques, de stratégies thérapeutiques.

• Une troisième étape consiste en une comparaison des valeurs observées localement à celles des établissements de santé de même type : positionnement par rapport aux valeurs médianes de résistance, par type d’établissement.

La démarche d’analyse se poursuit par la recherche des facteurs pouvant expliquer les évolutions et écarts observés pour orienter la mise en œuvre, le cas échéant de mesures d’amélioration. Les données issues d’autres réseaux de surveillance peuvent guider dans l’interprétation des résultats. Ainsi, la participation au réseau de surveillance BMR-RAISIN permet de recueillir des informations sur les sites infectieux concernés par certaines BMR, la proportion de cas acquis et importés, les secteurs d’activité clinique les plus concernés.

Les actions d’amélioration pourront porter sur : - l’organisation des soins et des pratiques

en matière de lutte contre les BMR : précautions standard (hygiène des mains, hygiène du patient, entretien des locaux et du matériel), précautions complémentaires de type contact, renforcement de la signalisation des patients colonisés ou infectés, investigations et suppression des réservoirs (dépistage des patients porteurs, recherche d'une source environnementale éventuellement…),

- les méthodes de détection et d’alerte à partir du laboratoire,

- la réalisation d’évaluations de pratiques, de formations,

- les stratégies d’utilisation des antibiotiques.

5. Consommation d’antibiotiques et résistance

bactérienne : propositions d’actions en fonction de la situation locale

La confrontation des données de consommation avec les données de résistance bactérienne est utile pour les couples bactéries-antibiotiques pour lesquels la relation entre exposition à l’antibiotique et sélection de souches résistantes


a été documentée par ailleurs. Les couples suivis dans la surveillance ATB-RAISIN sont ceux cités notamment dans l’annexe technique de la circulaire du 2 mai 2002 et le plan national d’alerte sur les antibiotiques 2011-2016. Les figures dans le rapport et en annexe du rapport représentant les données de consommation et de résistance avec l’indication des valeurs médianes permettent de se situer par rapport aux autres établissements. Les modalités d’interprétation des données sont précisées dans la figure ci-dessous. L’objectif est de proposer des pistes d’investigation et d’actions en fonction des valeurs de consommation et de résistance dans un établissement.

La confrontation des données de surveillance de consommation d’antibiotiques avec celles de la résistance bactérienne aux antibiotiques peut permettre d’expliquer

1° l’incidence élevée de souches bactériennes résistantes par une consommation élevée d’antibiotiques (ex : E. coli résistant à la ciprofloxacine et consommation de fluoroquinolones)

2° la consommation de certains antibiotiques de 2ème intention par une écologie microbienne locale (ex : consommation de glycopeptides due à une incidence élevée de S. aureus résistant à la méticilline ou consommation de carbapénèmes due à une incidence élevée d’entérobacteries ou de P. aeruginosa résistant aux céphalosporines de 3ème génération).

Ainsi, la démarche d’analyse des consommations d’antibiotiques et des résistances s’intègre dans les politiques de bon usage des antibiotiques et de maîtrise de la résistance bactérienne qui sont évaluées dans les établissements de santé notamment à travers le recueil annuel des indicateurs ICA-BMR et ICATB (arrêté du 6 janvier 2012 relatif aux indicateurs de qualité et de sécurité des soins).

D’après D.L. Monnet, Ann Fr Anesth Réanim 2000 ;19 :409-17.

médiane

Analyse : situation satisfaisante : peu de résistance et faible consommation

• Analyse : Résistance faible et forte consommation d’antibiotiques • Proposition :

o s’assurer de la capacité de détection de la bactérie au laboratoire

o bactérie non introduite dans établissement o vérifier l’adaptation des posologies utilisées

• Analyse : Résistance élevée et forte consommation d’antibiotiques

• Propositions : o Rationaliser l’utilisation des antibiotiques o Prévenir la transmission croisée

Résistance

médiane

• Analyse : Résistance élevée ne pouvant être expliquée par une forte pression de sélection par l’antibiotique indiqué

• Propositions : o Prévenir la transmission croisée o Détecter les patients colonisés à l’admission o Vérifier l’adaptation des posologies utilisées o Rationaliser l’utilisation d’autres antibiotiques que celui mentionné en abscisse

(pression de sélection par d’autres antibiotiques)


Liste des doses définies journalières (DDJ) utilisé es ANNEXE 3

LISTE DES DOSES DEFINIES JOURNALIERES (DDJ) UTILISEES Les doses définies journalières (DDJ) ou Defined Daily Doses (DDD) sont établies par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Elles correspondent à la dose moyenne quotidienne d’un traitement d’entretien pour un adulte de 70 kg d’une substance utilisée dans son indication principale. Ainsi, les DDJ doivent être considérées comme des unités de mesure et ne reflètent pas nécessairement les doses journalières prescrites ou recommandées (notamment lors de la prise en compte de caractéristiques pharmacocinétiques ou de caractéristiques individuelles comme le poids, l’âge, l’insuffisance rénale…). Malgré les critiques liées à l’absence de représentation fidèle du nombre de patients ou de traitements, les données de consommation présentées en nombre de DDJ permettent donc de donner une estimation générale de la consommation. Cette mesure permet de suivre les évolutions dans le temps pour un même établissement et, surtout, autorise également les comparaisons entre établissements à condition de prendre en compte des données d’activité et les éventuels changements de DDJ. En l’absence d’autre méthode simple et utilisable dans un ensemble de pays, y compris pour l’estimation des consommations en ville, l’utilisation des DDJ a été retenue au niveau européen dans le cadre du projet ESAC [European Surveillance of Antimicrobial Consumption, http://www.ua.ac.be/esac]. En France, cette modalité d’expression est recommandée dans le cadre du plan national pour préserver l’efficacité des antibiotiques et la mise en place de l’indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales. � Cas des associations (médicaments associant plusieu rs principes actifs)

Les DDJ sont établies pour des substances actives seules. Les principes pour calculer les DDJ pour les produits combinés sont décrits dans le document « The Guidelines for ATC classification and DDD assignment » (sur le site Internet de « ATC/DDD system »). Le calcul des DDJ pour les médicaments associant plusieurs principes actifs consiste à les considérer comme une seule dose journalière indépendamment du nombre de composés actifs dans le produit. Toutefois, dans le cadre des antibiotiques, il est intéressant de considérer l’exposition aux deux composants. Par exemple : Erythromycine/Sulfafurazole : la DDJ et la quantité d’érythromycine et de sulfafurazole seront prises en compte (calcul automatique dans le fichier proposé). Pour certains produits, l'OMS exprime la DDJ en nombre de dose unitaire (UD, unit dose). Par exemple : Sulfaméthoxazole/TMP : pour cette association, la conversion du nombre de doses unitaires préconisé par l'OMS équivaut à une DDJ exprimée en Sulfaméthoxazole de 1,6 grammes. � Cas des médicaments pour lesquels il n’existe pas d e DDJ

Pour les médicaments n’ayant pas de DDJ définie par l’OMS, la posologie moyenne quotidienne, d’après les résumés des caractéristiques du produit, est utilisée pour l’analyse des données de cette surveillance. Elles sont signalées dans le tableau ci-après.


Liste des doses définies journalières (DDJ) utilisé es (valeurs OMS 2012 sauf b)

Code ATC

Dénomination commune internationale

DDJ en grammes

Code ATC

Dénomination commune internationale

DDJ en grammes

J01CE01 Pénicilline G I (en MUI)a 6 J01EB02 Sulfaméthizole O 4 -08 J01EB05 Sulfafurazole O 4 J01CE02 Pénicilline V O (en MUI)a 3,2 J01FA01 Erythromycine O - I 1 J01CF02 Pénicilline M (cloxacilline et 2 J01FA02 Spiramycine O – Ia (en MUI) 9,6 J01CF04 oxacilline) O - I J01FA03 Midécamycine 0 1 J01CA04 Amoxicilline O - I 1 J01FA06 Roxithromycine 0 0,3 J01CA01 Ampicilline O - I 2 J01FA07 Josamycine 0 2 J01CA08 Pivmecillinam O 0,6 J01FA09 Clarithromycine O 0,5 J01CA12 Pipéracilline I 14 J01FA09 Clarithromycine I 1 J01CA13 Ticarcilline I 15 J01FA10 Azithromycine O 0,3 J01CA17 Témocilline I 2 J01FA15 Télithromycine O 0,8 J01CR02 Amoxicilline + acide clavulanique O 1 J01FF01 Clindamycine O 1,2 J01CR02 Amoxicilline + acide clavulanique I 3 J01FF01 Clindamycine I 1,8 J01CR01 Ampicilline +Sulbactam I 2 J01FF02 Lincomycine O – I 1,8 J01CR03 Ticarcilline+ Ac. clavulanique I 15 J01FG01 Pristinamycine O 2 J01CR05 Pipéracilline+Tazobactam I 14 J01GA01 Streptomycine I 1 J01DB01 Céfalexine O 2 J01GB01 Tobramycine I 0,24 J01DB04 Céfazoline I 3 J01GB01 Tobramycine (inhalation) 0,3 J01DB05 Céfadroxil O 2 J01GB03 Gentamicine I 0,24 J01DB07 Céfatrizine O 1 J01GB06 Amikacine I 1 J01DB09 Céfradine O 2 J01GB07 Nétilmicine I 0,35 J01DC04 Céfaclor O 1 J01MB04 Acide pipémidique 0 0,8 J01DC01 Céfoxitine I 6 J01MB07 Flumequine O 1,2 J01DC02 Cefuroxime O 0,5 J01MA01 Ofloxacine O – I 0,4 J01DC02 Céfuroxime I 3 J01MA02 Ciprofloxacine O 1 J01DC03 Cefamandole I 6 J01MA02 Ciprofloxacine I 0,5 J01DD01 Céfotaxime I 4 J01MA03 Péfloxacine O – I 0,8 J01DD02 Ceftazidime I 4 J01MA04 Enoxacine O 0,8 J01DD04 Ceftriaxone I 2 J01MA06 Norfloxacine O 0,8 J01DD08 Céfixime O 0,4 J01MA07 Loméfloxacine Ob 0,4b J01DD13 Cefpodoxime O 0,4 J01MA12 Lévofloxacine O - I 0,5 J01DC07 Cefotiam O 1,2 J01MA14 Moxifloxacine O – I 0,4 J01DE01 Céfépime I 2 J01XA01 Vancomycine I 2 J01DE02 Cefpirome I 4 J01XA02 Teicoplanine I 0,4 J01DF01 Aztréonam I 4 P01AB01 Métronidazole O 2 J01DF01 Aztréonam (inhalation) b 0,225b J01XD01 Métronidazole I 1,5 J01DH51 Imipénème (+ cilastine) I 2 P01AB03 Ornidazole O 1,5 J01DH02 Méropénème I 2 J01XD03 Ornidazole I 1 J01DH03 Ertapénème I 1 P01AB02 Tinidazole O 2 J01DH04 Doripénème I 1,5 J01BA02 Thiamphénicol O – I 1,5 J01DI01 Ceftobiprolec 1,5 J01XC01 Acide fusidique O – I 1,5 J01AA01 Déméclocycline O 0,6 J01XX01 Fosfomycine O 3 J01AA02 Doxycycline O – I 0,1 J01XX01 Fosfomycine I 8 J01AA04 Lymécycline O 0,6 J01XX04 Spectinomycine I 3 J01AA05 Métacycline O 0,6 J01XX08 Linézolide O – I 1,2 J01AA08 Minocycline O 0,2 J01XX09 Daptomycine I 0,28 J01AA12 Tigecycline I 0,1 J01XB01 Colistine (en MUI) I – inhal 3 J01EE01 Sulfamétoxazole (+/- TMP) O 1,6 J01XE01 Nitrofurantoïne O 0,2 J01EC02 Sulfadiazine O 0,6 J04AB02 Rifampicine O – I 0,6

a Correspondance MU - gramme pour les médicaments dont le dosage est exprimé en MU en France et la DDJ en grammes : Pénicilline G et V : 1 MUI→0,6 g ; Spiramycine : 1 g→3,2 MUI b Posologie moyenne selon le résumé des caractéristiques du produit, en l’absence de DDJ OMS c Nouveauté 2013


Consommation d’antibiotiques et caractéristiques de s patients pris en charge

ANNEXE 4

La consommation d’antibiotiques dépend des caractéristiques des patients accueillis et des pathologies prises en charge. Ainsi, le nombre de bactériémies diagnostiquées et le nombre de cathéters veineux centraux (CVC) dispensés sont des reflets indirects de la sévérité des pathologies prises en charge dans l’ES. Les figures A1 et A2 ci-dessous illustrent la tendance à une association entre une incidence élevée des bactériémies et une consommation élevée d’antibiotiques. La même tendance est observée pour la densité d’utilisation des CVC. Pour un ES, l’évolution de ces indicateurs est utile à analyser et à confronter avec l’évolution des consommations. L’analyse de ces évolutions peut aussi inciter à conduire des actions concernant la prévention des bactériémies associées aux soins ou concernant l’utilisation des CVC. Tableau A1 : Nombre de bactériémies diagnostiquées en 2012, par type d‘établissement Nombre pour 1000 JH

Type N Min Médiane Max Min Médiane Max CHU 2 212 460 707 3,0 3,4 3,9 CH 28 2 103 614 0,1 1,7 4,5 MCO 41 0 34 720 0,0 1,4 19,3 ESSR 47 0 5 114 0,0 0,1 5,7 LOC 16 0 0 71 0,0 0,0 2,3 ESLD 2 0 0 0 0,0 0,0 0,0 PSY 16 0 0 181 0,0 0,0 2,0 Ensemble 152 0 6 720 0,0 0,2 19,3

Tableau A2 : Nombre de cathéters veineux centraux d ispensés en 2012, par type d‘établissement Nombre pour 1000 JH Type N Min Médiane Max Min Médiane Max CHU 4 275 3 849 9 604 5,1 10,7 16,4 CH 40 0 78 840 0,0 1,3 5,5 MCO 52 0 60 1 825 0,0 1,9 26,9 Ensemble 96 0 73 9 604 0,0 1,7 26,9

100 200 300 400 500 600 700

Nb DDJ / 1000 JH

01

23

4

Nb

BN

/ 10

00 J

H

Consommation totale et Bactériémies pour les CHU, CH et MCO

200 400 600 800

Nb DDJ / 1000 JH

02

46

8

Nb

KT

/ 10

00 J

H

Consommation totale et Cathéters veineux centraux pour l'ensemble des établissements

Figure A1 : Consommation totale d’antibiotiques

et incidence des bactériémies Médiane consommation totale = 411 DDJ/ 1000 JH Médiane bactériémies = 1,63 / 1000 JH (valeurs > 4,5 BN / 1000 JH (N=7) non représentées)

Figure A2 : Consommation totale d’antibiotiques et incidence des CVC

Médiane consommation totale : 421 DDJ/ 1000 JH Médiane CVC dispensés pour 1000 JH = 1,65 (valeurs > 8,5 CVC / 1000 JH (N=10) non représentées)


Consommation de cefotaxime et ceftriaxone ANNEXE 5 Consommation pour l'ensemble de l'établissement La ceftriaxone était beacoup plus consommée que le céfotaxime en 2012. Ainsi, 138 établissements (soit 48,8%) ne consommaient pas de céfotaxime, notamment les 4 ESLD et plus des ¾ des ESSR, LOC et PSY. 17 établissements ne consommaient pas de ceftriaxone (soit 6,0%) et 15 établissements ne consommaient ni céfotaxime, ni ceftriaxone (soit 5,3%). Tableau A3 : Consommation de céfotaxime et de ceftr iaxone en nombre de DDJ / 1 000 JH selon

le type d'établissement Céfotaxime (nb DDJ / 1000 JH) Ceftriaxone (nb DDJ / 1000 JH) Type N Min P25 Médiane P75 Max Min P25 Médiane P75 Max CHU 5 2,8 4,7 8,0 9,9 21,3 16,0 23,6 31,0 38,9 45,4 CH 66 0,0 0,5 1,4 6,7 33,2 1,2 13,6 18,5 29,7 81,1 MCO 78 0,0 0,0 0,7 2,8 20,5 0,0 3,0 14,7 22,8 70,2 CLCC 2 0,4 0,7 0,9 1,1 1,4 13,2 24,7 36,2 47,7 59,2 ESSR 70 0,0 0,0 0,0 0,0 5,5 0,0 1,4 2,9 6,2 14,5 LOC 33 0,0 0,0 0,0 0,0 4,7 2,3 6,1 8,3 11,8 19,4 ESLD 4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,5 4,2 4,7 6,4 10,9 PSY 25 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,0 0,2 0,6 1,8 Total 283 0,0 0,0 0,1 1,5 33,2 0,0 2,0 8,3 17,9 81,1 Tableau A4 : Consommation (taux global) et ratio ce ftriaxone / céfotaxime selon le type

d'établissement

Type N Ceftriaxone (taux global, DDJ / 1000 JH)

Céfotaxime (taux global, DDJ / 1000 JH) Ratio

CHU 5 32,9 7,0 4,7 CH 66 24,1 6,1 3,9 MCO 78 20,7 2,2 9,5 CLCC 2 38,9 0,9 45,6 ESSR 70 4,5 0,4 12,5 LOC 33 8,6 0,5 17,3 ESLD 4 6,5 0,0 - PSY 25 0,6 0,1 8,4 Total 283 18,6 3,8 4,9 Selon le type d’ES, la ceftriaxone est 4 à 46 fois plus consommée que le cefotaxime. Seuls 24 ES consommaient davantage de céfotaxime que de ceftriaxone (Ratio ceftriaxone/céfotaxime <1) : 14 MCO (19%), 1 CHU (sur les 5), 6 CH (9%), 2 ESSR (3%) et 1 PSY (6%). Consommation par secteur d'activité Le céfotaxime était plus utilisé que la ceftriaxone (ratio ceftriaxone / céfotaxime inférieur à 1) dans au moins 20% des secteurs de chirurgie (dont chirurgie viscérale, chirurgie orthopédique et USI chirurgicale) dans plus du tiers des secteurs de réanimation et de pédiatrie, dans 2 des 4 secteurs d’hématologie et 1/3 des secteurs de maladies infectieuses.


Tableau A5 : Consommation de céfotaxime en nombre d e DDJ/1 000 JH selon le secteur d'activité Céfotaxime (nb DDJ / 1000 JH) Secteur N Taux global Min P25 Médiane P75 Max Médecine 125 6,1 0,0 0,0 0,6 3,5 33,8 Hématologie 4 17,7 0,2 2,1 19,0 38,3 47,3 Maladie inf 3 56,6 13,6 19,5 25,3 83,9 142,5 USI_Médecine 16 19,9 0,0 0,8 8,7 28,2 224,1 Chirurgie 93 5,7 0,0 0,1 0,9 6,0 48,3 Chirurgie viscérale et générale 28 8,2 0,0 0,2 1,2 11,5 63,1 Chirurgie orthopédique 30 3,3 0,0 0,0 0,1 2,3 32,3 USI_Chirurgie 9 31,2 0,0 0,0 2,3 35,0 98,9 Réanimation 33 61,6 0,0 7,7 25,0 110,3 375,3 Gynécologie-Obstétrique 62 0,8 0,0 0,0 0,4 0,9 5,2 Pédiatrie 28 22,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 SSR 175 0,6 0,0 0,0 0,0 0,1 9,5 SLD 65 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 2,8 Psychiatrie 42 0,0 5,6 13,4 17,3 24,2 74,5 Total établissement 283 3,8 0,0 0,0 0,1 1,5 33,2 Tableau A6 : Consommation de ceftriaxone en nombre de DDJ /1 000 JH selon le secteur d'activité Ceftriaxone (nb DDJ / 1000 JH) Secteur N Taux global Min P25 Médiane P75 Max Médecine 125 41,6 0,0 17,9 32,2 49,0 127,5 Hématologie 4 52,5 17,3 30,2 40,0 59,8 102,7 Maladie inf 3 109,5 10,7 58,6 106,4 145,3 184,2 USI_Médecine 16 38,9 0,7 19,0 42,0 69,3 129,5 Chirurgie 93 22,7 0,0 8,3 15,1 28,4 91,7 Chirurgie viscérale et générale 28 34,9 0,5 16,0 29,4 46,7 214,9 Chirurgie orthopédique 30 6,6 0,0 2,3 5,9 8,6 23,3 USI_Chirurgie 9 42,1 1,4 10,9 24,3 65,1 89,2 Réanimation 33 85,7 0,0 33,8 91,4 158,7 260,4 Gynécologie-Obstétrique 62 4,1 0,0 0,7 2,1 3,6 17,2 Pédiatrie 28 29,4 0,0 0,0 0,2 0,7 12,1 SSR 175 6,6 0,0 2,0 5,5 9,8 49,0 SLD 65 6,6 0,0 3,2 4,9 8,6 18,1 Psychiatrie 42 0,7 0,0 13,1 29,3 42,0 101,9 Total établissement 283 18,6 0,0 2,0 8,3 17,9 81,1

Figure A3 : Répartition des consommations de ceftri axone et céfotaxime selon le secteur d'activité

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Médecine Chirurgie Réanimation Gynécologie-Obstétrique

Pédiatrie SSR SLD Psychiatrie

Céfotaxime Ceftriaxone


Consommation en réanimation Ce sont les secteurs de réanimation de MCO qui utilisaient le plus de ceftriaxone, avec une très grande hétérogénéité du ratio ceftriaxone / céfotaxime (tableau et figures). Globalement, le céfotaxime était davantage utilisé dans les secteurs de rénimation de CH. Tableau A7 : Consommation de céfotaxime et de ceftr iaxone en nombre de DDJ / 1 000 JH en

réanimation selon le type d'établissement Céfotaxime (nb DDJ / 1000 JH) Ceftriaxone (nb DDJ / 1000 JH)

Type N Taux global Min P25 Médiane P75 Max Taux

global Min P25 Médiane P75 Max

CHU 4 29,1 6,3 11,8 13,7 38,6 113,2 73,8 18,4 29,9 56,1 88,2 117,6 CH 22 99,8 0,0 16,0 61,2 155,0 375,3 89,5 0,0 47,4 100,7 152,6 260,4 MCO 7 16,4 0,0 0,7 3,4 10,6 110,3 98,1 0,0 29,7 102,2 172,5 187,8 Total 33 61,6 0,0 7,7 25,0 110,3 375,3 85,7 0,0 33,8 91,4 158,7 260,4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CHU CH MCO

Céfotaxime Ceftriaxone

Figure A4 : Répartition des consommations de ceftri axone et céfotaxime et valeur du ratio

ceftriaxone / céfotaxime en réanimation selon le ty pe d'établissement Le céfotaxime était plus utilisé que la ceftriaxone (ratio ceftriaxone / céfotaxime inférieur à 1) dans 40% des secteurs de réanimation de CH (9/22), dans 2 des 7 secteurs de réanimation de MCO et dans 1 des 4 secteurs de CHU.

020

4060

8010

012

0

CH CHU MCO

Rat

io c

eftr

iaxo

ne /

céfo

taxi

me

Figure A5: Ratio ceftriaxone / céfotaxime en réanim ation selon le type d'établissement (N=30, 3

secteurs ne consommant pas de céfotaxime)


Consommation d’antibiotiques et résistances bactéri ennes ANNEXE 6 L’objectif de la présentation des diagrammes de con frontation des données de consommation d’antibiotique et de résistance bactérienne est de proposer des pistes d’investigation et d’actions en fonction des valeurs de consommation et de résistance dans un établissement par rapport aux valeurs médianes d’un ensemble d’établissements comparables, selon la démarche d’interprétation proposée en annexe 3 .

0 20 40 60

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation de Ceftriaxone et Résistance Enterobacter cloacae-Céfotaxime

Figure A6 : Incidence des souches de E. cloacae résistantes au cefotaxime et consommation en

ceftriaxone (N=78 – 1 valeur atypique non représent ée) Médiane des consommations en ceftriaxone : 18,7 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de E. cloacae résistantes au cefotaxime : 0,20 / 1000 JH

Antibiotiques et résistances bactériennes en 2012 / CCLIN SO / Août 2013

0 20 40 60 80

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation de Ceftriaxone et Résistance E. Coli/Céfotaxime-Ceftriaxone

Figure A7: Incidence des souches de E. coli résistantes au cefotaxime et consommation en

ceftriaxone (N=201 – 2 valeurs atypiques non représ entées) Médiane des consommations en ceftriaxone : 9,6 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de E. coli résistantes au cefotaxime : 0,30 / 1000 JH

20 40 60 80 100 120 140

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.5

1.0

1.5

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation de Fluoroquinolones et Résistance P. aeruginosa-Ciprofloxacine

Figure A8 : Incidence des souches de P. aeruginosa résistantes à la ciprofloxacine et

consommation en fluoroquinolones (N=121) Médiane des consommations en fluoroquinolones : 55,7 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de P. aeruginosa résistantes à la ciprofloxacine : 0,26 / 1000 JH


0 5 10 15 20

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation d'imipénème et Résistance P. aeruginosa-Imipénème

Figure A9 : Incidence des souches de P. aeruginosa résistantes à l’imipénème et consommation d’imipénème (N=122 – 1 valeur atypique non représen tée) Médiane des consommations en imipénème : 2,1 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de P. aeruginosa résistantes à l’imipénème : 0,11 / 1000 JH

0 2 4 6 8 10 12 14

Nb DDJ / 1000 JH

0.0

0.2

0.4

0.6

Sou

ches

R /

1000

JH

Consommation de Ceftazidime et Résistance P. aeruginosa-Ceftazidime

Figure A10 : Incidence des souches de P. aeruginos a résistantes à la ceftazidime et consommation de ceftazidime (N=122) Médiane des consommations de ceftazidime: 1,5 DDJ / 1000 JH Médiane des incidences de souches de P. aeruginosa résistantes à la ceftazidime : 0,11 / 1000 JH


Résultats de l’évaluation de la surveillance par le s participants ANNEXE 7 Participation à la surveillance portant sur les don nées 2012 et aux surveillances précédentes Répondre aux critères du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales était la principale raison de participation à la surveillance (tableau A8). Toutefois, cette surveillance est réalisée par intérêt local pour le sujet dans près de 2/3 des cas. D’ailleurs seuls 80 ES (38%) indiquaient disposer d'autres outils ou logiciels de suivi des consommations d'antibiotiques (Sigems (n=15), Outil interne majoritairement Excel (n=8), Osiris (n=7), Pharma (n=6), Magh2 (N=5), Winpharm (n=5)) Tableau A8 : Raisons de la participation à la surve illance de la consommation

des antibiotiques Raisons N % Répondre au bilan LIN et au tableau de bord des IN 195 92,0 Participation régulière 183 86,3 Intérêt local pour le sujet 135 63,7 Prévue dans le CPOM conclu avec l'ARS 65 30,7 Autre* 15 7,1 *Comparaison entre établissements (n=5); Outils pratiques de calcul et d'évaluation (n=4); Contrat de bon usage du médicament (n=1); Sensibiliser les acteurs de l'établissement (n=1); Préparation comedims (n=1); Prévision EPP 2013 (n=1); Suivi comme indicateur (n=1); Support pour politique ATB interne (n=1). Pour le recueil des données 2012, un volet optionnel portant sur la consommation des antifongiques était proposé. La majorité des répondants (68%) ont indiqué ne pas participer à ce recueil. Pour 89% d’entre eux (128), la raison était l’absence de service d’hématologie et / ou de réanimation qui sont les activités utilisatrices d’antifongiques. Dix établissements indiquaient manquer de temps pour ce recueil ou le trouvaient complexe. Parmi les 212 ES ayant répondu, la grande majorité (86%) avait participé chaque année depuis 2009 (figure A11). Pour les 29 ES n’ayant pas participé chaque année, les principales raisons invoquées étaient le manque de temps (16), le manque de moyens informatiques (7), le manque de ressources humaines (n=6).

Participation à une seule enquête

précédente1,9%

Participation à plusieurs enquêtes depuis 2009 mais pas chaque année

7,1%

Première participation en 2013

4,7%Non réponse

0,5%

Participation chaque année depuis 2009

ou plus85,8%

Figure A11 : Fréquence de participation aux enquête s (N = 212) Utilisation des données de consommation Les évolutions d'une année sur l'autre en nombre de DDJ/1 000 JH étaient suivies par 200 ES sur les 212 répondants. Le suivi pour 100 admissions n’était réalisé que par 1/3 des participants (figure A12). Parmi les 133 ES qui ne réalisait pas ce suivi, la raison avancée par environ 60% était le fait que l’expression pour 1000 JH était plus facile à comprendre. De plus près de la moitié des ES indiquait avoir une activité orientée vers le long ou moyen séjour ou la psychiatrie, où le suivi pour 100 admissions est moins pertinent. Enfin, les ¾ des participants indiquaient confronter leurs données aux résultats interrégionaux ou nationaux.


94,3%

33,0%

75,9%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Suivi en nombre de DDJ /1000 JH

Suivi en nombre de DDJ /100 AD

Comparaisons inter-régionales / nationales

Pou

rcen

tage

d'établisse

men

ts

Figure A12 : Pourcentage d'établissements utilisant les données de consommation selon diverses

modalités L'analyse des consommations observées les années précédentes avait conduit à la mise en place d’actions d’amélioration de l’utilisation des antibiotiques dans la majorité des ES (87%), reposant pour 131 ES sur des évaluations de pratiques (figure A13). Trente pour cent des ES avait mis en place 3 actions ou plus. Parmi les 44 ES ayant indiqué la mise en place d’une organisation pluridisciplinaire, 42 avaient aussi conduit au moins une action complémentaire.

62%

46%

32%25%

21%

11%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

des actionsd'évaluation des

pratiques deprescription

des actions decontrôle de la

dispensation decertains

antibiotiques

des actions deformation (des

prescripteurs oudes pharmaciens)

la nominationd'un référent

en antibiotiques

la mise en placed'une organisationpluridisciplinaire

pour le bon usagedes antibiotiques

Autre

Pou

rcen

tage

d'é

tabl

isse

men

ts

Figure A13 : Pourcentage d'établissements ayant mis en place des actions au décours de l’analyse

des résultats de consommation d’antibiotiques des a nnées précédentes. Parmi les réponses "Autre" : élaboration / réévaluation de protocoles, livret d'antibiothérapie, modification du support de prescription ; présentation aux instances, communication / information En ce qui concernait les données de résistance, la majorité des ES (179 sur 212) indiquait suivre les évolutions d'une année sur l'autre. La comparaison aux données interrégionales ou nationales moins fréquente que le suivi en interne. Les données de résistance étaient confrontées aux données de consommation par presque 2/3 mais les graphiques proposant des pistes d’actions en fonction des niveaux de résistance et de consommation étaient utilisés par 1/3 seulement des ES confrontant ces deux données (figure A14). Parmi ceux n’utilisant pas les graphiques, les raisons indiquées étaient que les pistes d’actions proposées n’étaient pas adaptées à l’établissement (22 ES) ou que les souches résistances étaient peu fréquentes ou qu’un autre suivi interne était réalisé (9 ES). Pour 50 ES, les graphiques étaient difficiles à comprendre et/ou un manque de temps était signalé.


84,4%

58,0%62,7%

19,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Suivi d'une annéesur l'autre

Comparaisons inter-régionales / nationales

Confrontation auxdonnées de

consommation

Utilisation desgraphiques avec

pistes d'amélioration

Pou

rcen

tage

d'é

tabl

isse

men

ts

Figure A14 : Pourcentage d'établissements utilisant les données de résistance selon diverses

modalités Globalement, près de 30% des ES avaient trouvé que l'utilisation des données de cette enquête était « pas facile » ou compliquée (figure A15).

Facile63%

Pas facile24%

Compliquée5%

Non réponse8%

Figure A15 : Avis des établissements sur la l’utili sation des données de surveillance de la

consommation des antibiotiques et la résistance bac térienne.

Suggestions d'amélioration Parmi les suggestions d’amélioration formulées par 19 ES (9% des répondants), les ES les moins importants en taille et activité souhaitaient bénéficier d’une aide à l’analyse (3) et indiquaient que la surveillance était peu adaptée à leurs besoins et organisation (5 ES), notamment pour ce qui concernait le volet « politique d’utilisation des antibiotiques ». Sur le plan de l’aide à l’analyse des résultats de la surveillance, les ES peuvent faire appel à l’ARLIN. Il serait également souhaitable de pouvoir organiser une analyse, dans le cadre d’une formalisation de coopération avec des ES plus importants, disposant de ressources humaines qualifiées. Cette organisation permettrait aussi un accès à des conseils diagnostiques et thérapeutiques le cas échéant.


Les autres suggestions d’amélioration concernaient l’outil de recueil et de présentation des résultats : permettre une interface avec les logiciels de gestion, reprendre les données des années antérieures, améliorer les graphiques. Pour améliorer le niveau de finesse des comparaisons, il était souhaité un niveau plus détaillé du type de service, de taille et d’activité des ES. Dans l’avenir, l’utilisation d’un outil de saisie en ligne permettant une importation directe des données des logiciels de gestion utilisés, un archivage des données antérieures, et des comparaisons plus fines au niveau des activités cliniques des services devrait permettre d’améliorer le service rendu aux participants à la surveillance.


Données régionales ANNEXE 8

AQUITAINE Description des établissements ayant participé au v olet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'AD** CHU* 2 3 292 819 508 145 020 CH 19 5 836 1 774 816 225 015 MCO 41 4 554 1 116 437 225 712 CLCC 1 161 37 921 8 260 ESSR 33 2 847 956 576 26 033 LOC 10 399 128 121 3 307 ESLD 2 110 39 898 51 PSY 10 2 272 749 713 18 800 TOTAL 118 19 471 5 622 990 652 198

*dont HIA - **données manquantes pour 3 ES (1 CH, 1 MCO et 1 LOC) Activité des établissements participants par spécia lité

Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'AD**

Médecine 47 4 509 1 265 976 222 334 Dont

Hématologie 2 36 13 536 2 638 Maladies infectieuses 2 38 14 838 1 820 USI_Médecine 2 20 7 115 2 006 Chirurgie 40 3 476 857 668 184 966

Dont Viscérale et générale 8 394 72 505 17 501 Orthopédique 10 346 87 659 20 859 USI_Chirurgie 2 21 5 354 1 175 Réanimation 10 224 57 306 8 976 Gynécologie-Obstétrique 22 804 193 101 46 144

Pédiatrie 10 369 107 114 24 704 SSR 69 3 869 1 265 228 39 546 SLD 15 1 079 360 117 630 Psychiatrie 16 2 299 760 141 20 448 Ensemble des établissements 118 19 471 5 622 990 652 198

Consommations d’antibiotiques en nombre de DDJ/1000 JH et par type d’établissement Nb de DDJ pour 1 000 JH

(médianes) Nb de DDJ pour 1 000 JH

(taux globaux) Famille d'antibiotiques CH MCO ESSR Ensemble CH MCO ESSR Ensemble

Pénicillines 277,1 189,3 88,2 106,3 265,4 207,5 89,2 192,7 Pénicillines A sans inhibiteurs 63,7 41,9 30,0 37,7 86,4 52,5 37,4 61,9 Amoxicilline-ac.clavulanique 157,9 119,1 48,1 64,5 157,6 143,8 47,1 110,9 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2 0,3 0,0 0,4 Pipéracilline tazobactam 3,4 0,8 0,0 0,1 6,6 3,1 0,6 7,0

Céphalosporines (et aztréonam) 62,4 99,5 9,6 30,2 57,9 87,4 9,9 51,4 C3G 48,2 24,6 9,0 14,7 49,4 36,9 9,5 36,0

Cefotaxime 1,0 0,6 0,0 0,0 5,7 2,2 0,2 2,8 Ceftriaxone 32,2 14,7 3,1 7,2 33,8 24,6 4,0 23,5 C3G inj.actives sur P. aeruginosa 2,2 0,9 0,1 0,5 5,6 3,2 0,8 5,6

Carbapénèmes 4,1 1,4 0,2 0,7 5,6 3,9 0,6 6,4

Quinolones 64,1 70,4 31,8 40,8 56,8 75,0 31,3 50,8 Fluoroquinolones 63,9 69,6 31,8 40,0 56,8 74,7 31,1 50,7

Ciprofloxacine 10,0 13,0 6,6 8,2 11,8 26,5 9,1 15,8 Levofloxacine 11,0 5,0 5,0 4,5 15,0 9,7 6,8 10,8 Ofloxacine 26,1 22,8 8,4 12,7 23,5 30,1 9,5 18,7

MLS 24,5 14,4 14,5 14,3 24,5 18,8 15,2 20,4

Antibiotiques autres* 21,7 18,1 7,5 11,0 24,5 26,7 7,8 23,2 Glycopeptides 4,3 4,0 0,0 1,1 5,9 6,1 0,6 6,4 Imidazolés 11,9 14,8 1,0 3,2 15,3 19,8 1,7 11,9

Sulfamides 4,0 3,6 4,8 3,8 7,6 4,8 6,0 6,9

Aminosides 11,5 11,0 0,2 2,7 12,6 14,9 0,9 11,3

Rifampicine 2,0 4,5 6,0 3,9 8,2 6,8 10,0 9,3

Cyclines 2,2 0,0 0,9 0,3 2,4 0,9 2,5 2,4

J01 473,3 416,9 173,6 263,3 457,3 439,8 163,6 365,6

Tous les ATB 485,9 428,7 184,2 270,9 469,2 450,6 175,0 378,0 * Antibiotiques classés en J01X


AQUITAINE Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=104)

71%

69%

80%

89%

95%

86%

46%

62%

85%

55%

52%

90%

66%

71%

70%

47%

64%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%




évaluation








référent


dispensation


aide prescription



Organisation

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Actionsrestrictives

Actionséducatives

Pourcentage et incidence de la résistance bactérien ne tous établissements confondus

Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb

souches testées

% résistance (taux global)


Souches résistantes pour 1000 JH (taux global)

Souches résistantes pour 1000 JH

(Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 66 5 459 26,3 23,5 0,42 0,32 Enterobacter cloacae Cefotaxime 34 1 344 45,5 41,3 0,27 0,23 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 83 18 255 7,8 7,2 0,38 0,25 Ciprofloxacine 83 18 288 14,3 13,8 0,68 0,49 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 49 3 082 12,7 11,4 0,14 0,10 Imipénème 49 3 061 13,9 11,8 0,16 0,09 Ciprofloxacine 49 3 060 26,2 25,0 0,29 0,23 Acinetobacter baumannii Imipénème 6 101 14,9 12,1 0,01 0,01


GUADELOUPE Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'AD CH 2 333 85 691 13 637 MCO 2 126 29 956 6 112 ESSR 3 110 34 118 1 126 LOC 1 64 17 914 253 PSY 1 120 38 340 1 911 TOTAL 9 753 206 019 23 039

Activité des établissements participants par spécia lité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'AD Médecine 2 30 6 529 4 564 Réanimation 1 5 1 000 134 SSR 4 180 59 029 1 291 Psychiatrie 1 120 38 340 1 911 Ensemble des établissements 9 753 206 019 23 039






Cefotaxime 3,8 4,1 0,0 0,2 5,1 4,2 0,5 2,9 Ceftriaxone 9,4 2,8 0,9 1,2 12,6 2,9 2,4 6,6 C3G inj.actives sur P. aeruginosa 1,6 0,6 0,0 0,0 2,1 0,6 0,8 1,1

Carbapénèmes 1,4 0,8 0,0 0,3 1,8 0,8 0,7 1,0



MLS 11,4 4,0 0,0 5,3 13,4 4,1 1,5 8,6

Antibiotiques autres* 13,5 2,2 2,1 2,1 18,0 2,3 3,4 8,6 Glycopeptides 1,0 0,9 0,0 0,0 1,4 0,9 0,0 0,8 Imidazolés 22,7 2,4 0,0 1,3 29,3 2,4 0,6 13,0 Sulfamides 33,0 2,4 1,0 1,2 45,6 2,4 1,1 19,8

Aminosides 34,3 3,1 0,0 0,0 47,4 3,2 0,0 21,4

Rifampicine 0,5 0,0 0,0 0,0 0,7 0,0 0,0 0,3

Cyclines 0,3 0,3 0,0 0,0 0,4 0,3 0,0 3,5

J01 364,6 86,9 66,7 70,7 473,7 87,8 62,0 235,3



GUADELOUPE Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=8)

88%

50%

100%

100%

75%

75%

38%

13%

63%

63%

25%

63%

63%

63%

88%

63%

38%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%




évaluation








référent


dispensation


aide prescription



Organisation

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Actionsrestrictives

Actionséducatives


Micro-organismes Antibiotique Nb ES Nb souches testées



Souches résistantes pour

1000 JH (taux global)


1000 JH (Médiane)

Staphylococcus aureus Oxacilline 2 41 17,1 14,7 0,17 0,15 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 3 91 6,6 6,6 0,12 0,15 Ciprofloxacine 3 91 9,9 10,0 0,17 0,10


LIMOUSIN Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'AD CHU 1 1 487 495 775 53 938 CH 8 1 485 453 948 42 888 MCO 5 568 126 745 25 102 ESSR 3 372 121 059 5 031 LOC 2 142 48 053 1 243 ESLD 2 90 32 043 117 PSY 3 857 269 943 8 219 TOTAL 24 5 001 1 547 566 136 538

Activité des établissements participants par spécia lité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'AD Médecine 12 1 098 352 204 48 397

Dont Hématologie 1 25 9 008 929 Maladies infectieuses 1 15 5 490 681 USI_Médecine 1 35 14 969 2 509 Chirurgie 8 757 204 515 32 573*

Dont Viscérale et générale 3 165 45 792 8 906 Orthopédique 3 129 41 333 5 666 USI_Chirurgie 1 27 7 494 1 225 Réanimation 2 34 11 738 1 149 Gynécologie-Obstétrique 7 188 49 136 9 779*

Pédiatrie 3 132 40 727 6 514 SSR 15 966 306 359 12 394 SLD 13 748 266 442 677 Psychiatrie 5 870 270 880 11 932 Ensemble des établissements 24 5 001 1 547 566 136 538

*données manquantes pour 1 ES





Céphalosporines (et aztréonam) 26,4 91,7 23,1 23,3 38,6 97,7 22,3 36,8

C3G 22,7 26,1 23,1 21,8 33,1 25,2 21,8 25,2 Cefotaxime 0,6 0,0 0,0 0,0 9,1 0,1 2,8 4,5 Ceftriaxone 14,9 18,5 11,5 12,9 15,6 17,8 10,8 14,9 C3G injectables actives sur P.

aeruginosa 0,8 1,0 0,5 0,6 1,0 2,6 0,7 1,9

Carbapénèmes 1,6 2,3 0,8 1,2 2,2 2,5 0,9 4,2



Macrolides, Lincosamides, Synergistines 22,3 15,0 23,4 16,5 22,8 25,9 24,1 21,3


Sulfamides 5,1 10,7 9,3 5,7 5,5 10,0 9,6 8,7

Aminosides 4,9 27,7 1,1 1,2 7,4 21,6 1,2 6,7

Rifampicine 1,6 10,1 14,8 2,1 4,6 10,1 8,7 8,3

Cyclines 1,7 2,5 1,1 1,2 1,9 1,9 2,1 1,4

J01 356,7 477,5 244,6 276,3 368,4 471,6 240,1 343,5



LIMOUSIN Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=24)

71%

54%

88%

88%

96%

79%

38%

63%

88%

58%

54%

100%

83%

83%

88%

54%

71%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%




évaluation








référent


dispensation


aide prescription



Organisation

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Actionsrestrictives

Actionséducatives



souches testées

% résistance

(taux global)





1000 JH (Médiane)

Staphylococcus aureus Oxacilline 17 3 124 27,5 34,2 0,75 0,62 Enterobacter cloacae Cefotaxime 8 492 35,0 28,8 0,19 0,15 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 19 7 820 9,2 8,9 0,60 0,39 Ciprofloxacine 19 8 010 16,0 16,0 1,07 0,81 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 11 1 433 15,1 15,4 0,22 0,16 Imipénème 11 1 435 20,1 13,2 0,29 0,12 Ciprofloxacine 11 1 435 35,8 33,3 0,52 0,37


MARTINIQUE Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'AD CHU 1 814 238 118 38 110 CH 3 555 136 760 14 563 MCO 1 100 24 510 3 914 ESSR 1 79 27 927 1 221 PSY 1 275 141 269 1 236 TOTAL 7 1 823 568 584 59 044

Activité des établissements participants par spécia lité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'A D Médecine 3 561 144 286 24 823

Dont Hématologie 1 27 7 766 708 USI_Médecine 3 21 6 290 1 349 Chirurgie 3 236 59 862 9 586

Dont Viscérale et générale 1 52 15 320 2 361 Orthopédique 1 60 16 974 3 557 Réanimation 1 20 7 203 838 Gynécologie-Obstétrique 2 95 34 950 9 221

Pédiatrie 3 118 30 675 6 059 SSR 3 258 75 022 3 058 SLD 3 150 47 135 89 Psychiatrie 2 285 144 941 1 456 Ensemble des établissements 7 1 823 568 584 59 044



(taux globaux) Famille d'antibiotiques CH Ensemble CH Ensemble

Pénicillines 322,3 172,9 255,0 201,3 Pénicillines A sans inhibiteurs 67,4 53,8 66,3 60,2 Amoxicilline-ac.clavulanique 228,7 124,1 172,3 118,6 Ticarcilline-ac.clavulanique 0,0 0,0 0,0 0,6 Pipéracilline tazobactam 1,5 0,0 1,1 5,9

Céphalosporines (et aztréonam) 27,7 27,7 32,9 35,6 C3G 27,1 27,1 29,6 31,2

Cefotaxime 4,7 4,2 4,8 10,3 Ceftriaxone 17,2 4,6 18,2 11,2 C3G injectables actives sur P. aeruginosa 3,2 1,1 3,1 6,8

Carbapénèmes 5,7 5,7 12,0 8,6

Quinolones 48,7 46,0 52,0 35,2 Fluoroquinolones 48,7 46,0 52,0 35,2

Ciprofloxacine 19,1 5,5 15,4 15,0 Levofloxacine 2,4 2,0 2,5 1,6 Ofloxacine 38,3 17,4 31,6 17,3

Macrolides, Lincosamides, Synergistines 15,7 9,2 13,3 9,8

Antibiotiques autres* 10,3 9,4 11,5 12,4 Glycopeptides 0,6 0,0 1,9 2,1 Imidazolés 10,8 5,2 8,1 7,1

Sulfamides 7,8 3,0 6,5 7,2

Aminosides 12,9 12,9 17,0 13,6

Rifampicine 6,6 1,9 6,3 5,2

Cyclines 4,2 0,6 4,4 1,4

J01 456,8 341,5 404,6 325,0

Tous les ATB 466,9 341,6 414,5 331,2 * Antibiotiques classés en J01X


MARTINIQUE Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=4)

75%

25%

100%

100%

100%

100%

25%

75%

100%

50%

50%

50%

50%

75%

25%

25%

50%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%




évaluation








référent


dispensation


aide prescription



Organisation

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Actionsrestrictives

Actionséducatives

Pourcentage et incidence de la résistance bactérienne tous établissements confondus


souches testées






1000 JH (Médiane)

Staphylococcus aureus Oxacilline 3 1 020 8,5 7,1 0,27 0,24 Enterobacter cloacae Cefotaxime 2 359 49,6 26,3 0,64 0,37 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 3 1 284 6,7 7,8 0,27 0,15 Ciprofloxacine 2 1 269 12,6 14,6 0,57 0,47 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 2 486 8,0 18,7 0,14 0,16 Imipénème 2 488 11,5 8,1 0,20 0,13 Ciprofloxacine 2 488 19,5 22,6 0,34 0,26


MIDI-PYRENEES Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'AD* CHU 1 2 239 702 361 153 639 CH 21 5 320 1 576 106 171 683 MCO 18 3 014 830 158 164 404 CLCC 1 114 30 010 6 570 ESSR 20 1 954 654 212 19 793 LOC 14 759 240 928 7 061 PSY 8 1 497 488 728 12 712 TOTAL 83 14 897 4 522 503 535 862

*données manquantes pour 1 ES (1 MCO)

Activité des établissements participants par spécia lité

Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'AD*

Médecine 40 2 352 749 986 145 925 Dont

USI_Médecine 8 84 27 344 5 607 Chirurgie 25 1 660 415 783 93 691


Pédiatrie 6 115 29 067 10 114 SSR 56 3 408 1 112 106 33 945 SLD 22 1 174 411 444 881 Psychiatrie 11 1 765 500 868 15 113 Ensemble des établissements 83 14 897 4 522 503 535 862






Cefotaxime 2,0 0,6 0,0 0,0 3,9 1,1 0,2 2,9 Ceftriaxone 16,6 16,1 5,2 9,8 21,4 21,6 5,3 17,7 C3G injectables actives sur P.

aeruginosa 2,6 2,1 0,4 0,7 2,9 3,4 0,5 4,3

Carbapénèmes 3,4 4,2 0,9 1,6 4,0 6,6 1,7 7,5 Quinolones 50,6 58,4 28,1 41,4 52,6 75,0 28,4 50,5 Fluoroquinolones 50,6 58,4 26,4 41,2 52,5 74,7 27,9 50,3




Sulfamides 4,1 5,0 4,2 4,8 5,7 6,2 4,9 6,5 Aminosides 7,8 12,4 0,1 1,6 7,8 13,0 0,8 9,2 Rifampicine 4,6 5,7 7,5 4,0 5,2 7,1 8,0 6,2 Cyclines 1,6 0,6 0,2 0,9 2,4 2,1 1,3 2,8 J01 342,8 417,4 149,0 223,7 349,0 413,3 134,3 329,2 Tous les ATB 348,8 419,8 161,6 232,9 359,2 424,4 144,0 339,7

* Antibiotiques classés en J01X


MIDI-PYRENEES Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=76)

67%

61%

78%

84%

93%

80%

38%

61%

83%

54%

53%

89%

82%

83%

84%

55%

66%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%




évaluation








référent


dispensation


aide prescription



Organisation

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Actionsrestrictives

Actionséducatives







(Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 48 7 009 23,5 26,8 0,48 0,41 Enterobacter cloacae Cefotaxime 25 1 371 40,2 43,8 0,23 0,21 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 63 18 174 10,3 9,6 0,48 0,40 Ciprofloxacine 62 17 754 18,6 18,9 0,87 0,66 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 43 4 183 16,7 15,4 0,22 0,13 Imipénème 43 4 184 20,7 13,8 0,27 0,15 Ciprofloxacine 43 4 171 33,8 35,3 0,45 0,33 Acinetobacter baumannii Imipénème 9 234 3,4 0,0 0,01 0,00


POITOU-CHARENTES Description des établissements ayant participé au volet consommation Type N Nb de lits Nb de JH Nb d'AD* CH 12 3 972 1 171 003 129 668 MCO 10 1 056 245 566 56 818 ESSR 10 745 248 241 8 307 LOC 6 398 131 614 3 075 PSY 2 294 88 966 3 785 TOTAL 40 6 465 1 885 390 201 653

*données manquantes pour 1 ES (CH)

Activité des établissements participants par spécia lité Secteur d'activité Nb ES Nb de lits Nb de JH Nb d'AD* Médecine 19 1 637 497 209 85 903

Dont USI_Médecine 2 20 5 641 1 580 Chirurgie 15 1 162 299 736 63 835


Pédiatrie 4 116 26 523 5 416 SSR 27 1 572 512 206 16 471 SLD 12 641 217 220 434 Psychiatrie 6 856 222 281 6 674 Ensemble des établissements 40 6 465 1 885 390 201 653






Cefotaxime 1,3 2,7 0,0 0,5 8,8 5,3 0,2 6,3 Ceftriaxone 15,8 2,9 2,1 4,4 18,0 5,7 1,8 12,6 C3G injectables actives sur P.

aeruginosa 1,8 0,5 0,0 0,4 2,1 0,6 0,7 1,5

Carbapénèmes 1,2 0,8 0,0 0,7 2,1 1,6 0,2 1,6 Quinolones 60,2 50,5 27,1 41,6 57,7 52,6 23,4 48,1 Fluoroquinolones 59,7 50,2 24,9 41,5 57,6 52,4 22,8 47,9




Sulfamides 6,4 1,4 5,7 5,2 7,3 5,9 9,0 6,9 Aminosides 6,8 14,9 0,0 3,6 9,3 17,8 0,5 8,3 Rifampicine 6,2 3,3 8,6 3,9 6,8 7,7 11,4 6,9 Cyclines 2,1 0,1 0,9 1,0 4,5 0,8 2,6 3,4 J01 420,6 336,3 125,7 290,0 427,0 335,1 133,0 344,5 Tous les ATB 429,3 350,1 144,3 294,0 440,2 346,0 146,1 356,3

* Antibiotiques classés en J01X


POITOU-CHARENTES Pourcentage de réponses positives pour des items du volet "Politique d'utilisation des antibiotiques" tous établissements confondus (N=33)

70%

82%

64%

79%

97%

85%

36%

79%

91%

64%

39%

88%

73%

79%

82%

55%

70%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%




évaluation








référent


dispensation


aide prescription



Organisation

Moyensinformatiques

Ressourceshumaines

Actionsrestrictives

Actionséducatives







(Médiane) Staphylococcus aureus Oxacilline 22 1 807 25,4 25,5 0,48 0,41 Enterobacter cloacae Cefotaxime 7 243 30,0 31,3 0,13 0,12 Escherichia coli Cefotaxime ou Ceftriaxone 29 6 781 9,2 5,3 0,56 0,23 Ciprofloxacine 29 6 346 11,3 10,9 0,64 0,41 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime 15 820 6,2 7,1 0,06 0,06 Imipénème 15 816 8,8 8,5 0,09 0,06 Ciprofloxacine 15 820 23,7 21,1 0,24 0,17


Liste des participants ANNEXE 9 NB: Les données de certains établissements n'ont pu être incluses dans l'analyse.

Aquitaine

AGEN CHD La Candélie AGEN Clinique Esquirol Saint Hilaire AIRE SUR ADOUR Polyclinique "Les Chênes" AIRE SUR ADOUR Clinique Jean Sarrailh ANGLET Clinique Mirambeau ANNESSE-ET-BEAULIEU Centre de rééducation La Lande ANNESSE-ET-BEAULIEU Verger des Balans ANTONNE Centre Hospitalier Lannmary ARCACHON Clinique d'Arcachon ARCACHON SRR Rose des Sables ARES CMC Walerstein ARESSY Clinique Médicale et Cardiologique Aressy BAYONNE CAPIO Clinique Saint Etienne BAYONNE CAPIO Clinique Paulmy BAYONNE Centre Hospitalier de la Côte Basque BAYONNE CAPIO Clinique Lafourcade BAZAS Centre Hospitalier BELVES Centre Hospitalier BERGERAC Fondation John Bost BERGERAC Centre Hospitalier Samuel Pozzi BERGERAC Clinique Pasteur BIARRITZ Clinique Aguilera BIDART Centre Les Embruns BILLERE Maison Sainte Odile BLAYE Centre Hospitalier de la Haute Gironde BORDEAUX Clinique Saint Antoine de Padoue BORDEAUX Polyclinique Bordeaux-Cauderan BORDEAUX Polyclinique Bordeaux Tondu BORDEAUX Maison de Santé Marie Galène BORDEAUX Institut Bergonié BORDEAUX CHU BORDEAUX Centre Hospitalier Charles Perrens BORDEAUX Korian Les Grands Chênes BORDEAUX Clinique Tourny BORDEAUX Clinique Saint Augustin BORDEAUX Clinique Chirurgicale Bel Air BORDEAUX Polyclinique Bordeaux Nord BORDEAUX Clinique Thiers BORDEAUX Clinique Tivoli Ducos BRUGES Polyclinique Jean Villar BRUGES CRF Tour de Gassies CADILLAC Centre Hospitalier CAMBO LES BAINS CRRF Mariénia CAMBO LES BAINS Centre Annie Enia CAMBO LES BAINS Centre Les Terrasses CAMBO LES BAINS Centre Toki Eder CAMBO LES BAINS Centre Médical Léon Dieudonné CAMBO LES BAINS Centre Grancher CAMBO LES BAINS Maison Basque CAPBRETON Centre Européen de Rééducation du Sportif


CASTELJALOUX Centre Hospitalier CENAC L'ADAPT Château Rauzé CENON Korian Hauterive CENON Korian Château Lemoine DAMAZAN Clinique SSR La Paloumère DAX Clinique Jean le Bon DAX Centre Hospitalier Côte d'argent DOMME Hôpital de Domme EXCIDEUIL Centre Hospitalier FUMEL Centre Hospitalier E. Désarnauts GAN SSR Les Acacias GRADIGNAN Fontaines de Monjous HOSSEGOR SSR Primerose ISPOURE Clinique Luro LA TESTE DE BUCH Centre Hospitalier d'Arcachon LABENNE Institut Hélio Marin LANGON Centre Hospitalier Sud Gironde LANGON Clinique Sainte Anne LE BOUSCAT Hôpital Suburbain du Bouscat LE BOUSCAT Clinique Saint Louis LEGE CAP FERRET Centre Médical La Pignada LEOGNAN CSSR Châteauneuf LESPARRE MEDOC Clinique Mutualiste du Médoc LIBOURNE Centre Hospitalier Robert Boulin LOLME Centre Médicalisé de Lolme LORMONT CSSR Les Lauriers LORMONT Polyclinique Bordeaux Rive Droite MARMANDE CHIC Marmande Tonneins MARMANDE Polyclinique du Marmandais MAULEON-LICHARRE Centre Hospitalier de Mauléon MERIGNAC Clinique du Sport MONSEGUR Hôpital de Monségur MONTFORT EN CHALOSSE Clinique Korian Montpribat MONTPON MENESTEROL Centre Hospitalier de Vauclaire MORCENX CLS "Pierre Bérégovoy" NARROSSE Clinique Korian Maylis NERAC Centre Hospitalier NONTRON Centre Hospitalier OLORON SAINTE MARIE Centre Hospitalier ORTHEZ Centre Hospitalier ORTHEZ Clinique d'Orthez PAU Centre Hospitalier PAU Polyclinique Marzet PAU Polyclinique de Navarre PENNE D'AGENAIS Centre Delestraint Fabien PERIGUEUX Polyclinique Francheville PERIGUEUX Clinique du Parc PERIGUEUX Centre Hospitalier PESSAC Maison de Santé Les Pins PESSAC Hôpital privé Saint Martin PESSAC Clinique Mutualiste de Pessac PONTACQ Centre Gérontolique de Pontacq-Nay-Jurançon SAINT ASTIER Centre Hospitalier SAINT AULAYE Centre Hospitalier Chenard SAINT JEAN DE LUZ Polyclinique Côte Basque Sud SAINT PALAIS Polyclinique Sokorri SAINT PAUL LES DAX Clinique Korian Napoléon


SAINT PIERRE DU MONT Clinique des Landes SAINT PRIVAT DES PRES Centre Hospitalier de la Meynardie SAINT VINCENT DE PAUL Maison Saint-Louis SAINTE FOY LA GRANDE Centre Hospitalier SARLAT LA CANEDA Centre Hospitalier TALENCE MSPB Bagatelle TALENCE KORIAN Les FLOTS TALENCE Clinique Béthanie VILLENAVE D'ORNON HIA Robert Picqué VILLENEUVE SUR LOT Clinique de Villeneuve VILLENEUVE SUR LOT Centre Hospitalier Saint Cyr VIRAZEIL L'ADAPT

Guadeloupe

BASSE TERRE Clinique Centre Médico Social BASSE TERRE Centre Hospitalier de la Basse Terre BOUILLANTE Centre de SSR Gériatriques Kalana BOUILLANTE Centre Hospitalier Maurice Selbonne CAPESTERRE BELLE EAU Centre Hospitalier de Capesterre Belle Eau GOSIER Clinique de Choisy GOURBEYRE Clinique Manioukani GRAND-BOURG Polyclinique Saint-Christophe SAINT CLAUDE Centre Hospitalier de Montéran

Guyane

KOUROU Centre Médico-Chirurgical de Kourou SAINT LAURENT DE MARONI Centre Hospitalier de l'Ouest Guyanais F. Joly

Limousin

BORT-LES-ORGUES Hôpital de Bort-les-Orgues BOURGANEUF Centre Hospitalier Bernard Desplas BRIVE CMC Les Cèdres BRIVE LA GAILLARDE SSR Saint Jean lez Cèdres BRIVE LA GAILLARDE Clinique Saint Germain CORNIL Centre Hospitalier Gériatrique EVAUX LES BAINS Centre Hospitalier Les Genêts d'Or GUERET Centre Hospitalier GUERET Clinique de la Marche LA SOUTERRAINE Centre Hospitalier "Dr E. Jamot" LIMOGES Clinique Chénieux LIMOGES Centre Hospitalier Esquirol LIMOGES Clinique du Colombier LIMOGES CHU LIMOGES Clinique des Emailleurs MONESTIER MERLINES Centre Hospitalier du pays d'Eygurande SAINT LEONARD DE NOBLAT Hôpital Monts et Barrages SAINT VAURY Centre Hospitalier la Valette SAINT YRIEIX LA PERCHE Centre Hospitalier J. Boutard SAINTE FEYRE Centre Médical MGEN SAINT-JUNIEN Centre Hospitalier


TULLE Centre Hospitalier USSEL Centre Hospitalier UZERCHE CHG d'Uzerche VERNEUIL-SUR-VIENNE Centre La Chênaie

Martinique

FORT-DE-FRANCE Centre Hospitalier Colson FORT-DE-FRANCE CHU LA TRINITÉ Centre Hospitalier Louis Domergue LE CARBET Centre Hospitalier Nord Caraïbe LE LAMENTIN Centre Hospitalier du Lamentin SHOELCHER Clinique Sainte-Marie TRINITE CSSR La Valériane

Midi-Pyrénées

ALBI Centre Mutualiste de Rééducation Fonctionnelle ALBI CMC Claude Bernard ALBI CHS Pierre Jamet ALBI Clinique Toulouse Lautrec ALBI Centre Hospitalier ASTUGUE Centre Hospitalier le Montaigu AUCH Centre Hospitalier AUCH Clinique d'Embats AX LES THERMES Centre Hospitalier Saint-Louis BAGNERES DE BIGORRE Centre Hospitalier BAGNERES DE BIGORRE Centre MGEN L'arbizon BAGNERES DE LUCHON Hôpitaux de Luchon BARBAZAN DEBAT Clinique de Piétat BONDIGOUX Château de Vernhes BRETENOUX CSSR Notre Dame CAHORS Clinique du Quercy CARMAUX Polyclinique Sainte Barbe CASTELMAUROU Clinique Castelviel CASTELMAUROU Clinique Montvert CASTRES Polyclinique du Sidobre COLOMIERS Clinique des Pyrénées COLOMIERS Clinique du Cabirol CONDOM Centre Hospitalier DECAZEVILLE Centre Hospitalier ESPALION Hôpital Intercommunal d'Espalion FIGEAC Centre Hospitalier GAILLAC TOULZA Clinique de Verdaich GIMONT Centre Hospitalier GOURDON Centre Hospitalier Jean Coulon GRAMAT Centre Hospitalier Louis Conte LABARTHE SUR LEZE Le Val des Cygnes LAGARDELLE SUR LEZE Clinique de Lagardelle LANNEMEZAN Centre Hospitalier LAVAUR Centre Hospitalier LAVELANET Centre Hospitalier du Pays d'Olmes LOMBEZ Centre Hospitalier Intercommunal Lombez-Samatan LOURDES Centre Hospitalier MAUVEZIN Hôpital de Mauvezin


MILLAU Centre Hospitalier MIRANDE Centre Hospitalier Saint Jacques MOISSAC Centre Hospitalier MONTAUBAN Centre Hospitalier MONTAUBAN Clinique Croix Saint Michel MONTAUBAN Clinique du Pont de Chaume MONTAUBAN Clinique Honoré Cave MONTBERON Clinique de Montberon MONTEGUT CPMPR Roquetaillade MONTFAUCON Centre Médical "La Roseraie" MURET Clinique d'Occitanie MURET Centre Hospitalier NEGREPELISSE Centre Hospitalier NOGARO Centre Hospilalier PIN BALMA Clinique d'Aufrery REVEL Centre Hospitalier RODEZ Clinique Saint Louis Saint Michel RODEZ Centre Hospitalier Sainte Marie SAINT AFFRIQUE Centre Hospitalier E. Borel SAINT BLANCARD CRF Saint Blancard SAINT GAUDENS Centre Hospitalier Comminges Pyrénées SAINT GIRONS Centre Hospitalier Ariège Couserans SAINT JEAN Le Marquisat SAINT JEAN Clinique de l'Union SAINT JEAN DE VERGES Centre Hospitalier du Val d'Ariège SAINT NAUPHARY Clinique La Pinède SAINT-CÉRÉ Centre Hospitalier SALLES LA SOURCE Hôpital Intercommunal du Vallon TARASCON Hôpital Jules rousse TARBES Polyclinique de l'Ormeau TARBES Centre Hospitalier de Bigorre TOULOUSE Domaine de la Cadène TOULOUSE CHU TOULOUSE Institut Claudius Regaud TOULOUSE Clinique Ambroise Paré TOULOUSE Clinique Pasteur TOULOUSE Polyclinique du Parc TOULOUSE Centre Hospitalier G. Marchant TOULOUSE Clinique Médipôle Garonne TOULOUSE Clinique de Quint-Fonsegrives TOULOUSE Clinique Sarrus Teinturiers TOULOUSE Hôpital Joseph Ducuing TOULOUSE Clinique Saint Nicolas VALENCE D'ALBIGEOIS Centre de réadaptation personnes âgées VIC FEZENSAC Centre Hospitalier VILLEFRANCHE DE LAURAGAIS Clinique Monié VILLEFRANCHE DE ROUERGUE Centre Hospitalier

Poitou-Charentes

ANGOULÊME Clinique Saint Joseph ANGOULÊME Centre Hospitalier BARBEZIEUX Hôpitaux Sud Charente CHATEAUBERNARD Clinique de Cognac CHATEAUNEUF SUR CHARENTE Centre Hospitalier CHATELLERAULT Centre Hospitalier Camille Guerin


CHATELLERAULT Clinique de Chatellerault CHERVEUX Mélioris Le Logis des Francs CIVRAY M.R.C. Korian Orégon COGNAC Centre Hospitalier Intercommunal du Pays de Cognac CONFOLENS Centre Hospitalier Labajouderie JARNAC Clinique Maison Blanche JARNAC Clinique Villa Bleue JONZAC Centre Hospitalier LA COURONNE Centre Hospitalier Camille Claudel LA ROCHEFOUCAULD Centre Hospitalier LA ROCHELLE CRF Centre Richelieu LOUDUN Centre Hospitalier MARENNES Centre Hospitalier Dubois Meynardie MAULEON Hôpital Mauléon MELLE Hôpital de Melle NIORT Polyclinique Inkermann NIORT Centre Hospitalier NIORT Mélioris Le Grand Feu PARTHENAY Centre Hospitalier Nord Deux-Sèvres POITIERS Clinique Fief de Grimoire POITIERS Clinique Saint Charles POITIERS Polyclinique de Poitiers PUILBOREAU CRF Cardiocéan ROULLET ST ESTEPHE CSSR Les Glamots ROYAN Centre Hospitalier ROYAN Centre Alcoologique Alpha ROYAN Clinique Pasteur SAINT GEORGES DE DIDONNE Polyclinique Saint Georges SAINT JEAN D'ANGÉLY Centre Hospitalier SAINT MAIXENT L'ECOLE Hôpital de Saint-Maixent SAINT PIERRE DE L'ISLE Clinique du Château de Mornay SAINTES Clinique Richelieu SAINTES Centre Hospitalier de Saintonge SOYAUX Centre Clinical

politique de bon usage et - cpias-nouvelle … · bon usage et comportent des indicateurs de suivi...

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