TITRE DEPARTICIPATION

2020

• Il permet à toute personne physique non licenciée, de prendre part à une compétition inscrite au calendrier de la FFSA, en fonction du niveau du titre de participation, dans certaines disciplines, de pratiquer l’entraînement à la journée ou de participer, à l’année, aux cours dispensés dans le cadre d’une Ecole Française de Karting reconnue par la FFSA.• Le titre de participation EFK est valable du 1er septembre de l’année au 31 août de l’année suivante.• La réception du titre de participation par son titulaire vaut engagement de se soumettre au respect des règles de la FFSA et aux règles de sécurité, ainsi qu’à l’autorité disciplinaire de la FFSA. Ne permet pas la participation aux fi nales de Coupe de France.

DEMANDE

Toute demande de titre de participation doit être formulée :

• Soit sur le site licence.� sa.org et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande. • Soit sur l’imprimé et accompagnée de toute pièce se rapportant à la demande.Elle doit être faite auprès de l’association sportive organisatrice, au plus tard le jour de l’épreuve ou de l’entraîne-ment. Les demandeurs n’ayant pas la nationalité française doivent joindre une autorisation de la fédération de leur pays d’origine.Toute demande de titre de participation annuel Ecole Française de Karting doit être faite auprès des associations sportives rattachées aux Ecoles Françaises de Karting.

REFUS DE TITRE DE PARTICIPATION

La FFSA peut refuser la délivrance d’un titre de participation à tout demandeur qui ne remplirait pas les conditions requises, qui poursuivrait un objet contraire à ceux de la FFSA, qui aurait refusé d’appliquer des décisions de la FFSA ou qui, par ses propos, ses actes ou ses écrits, aurait porté un préjudice moral ou matériel à la FFSA, à ses membres ou à ses dirigeants.

NB : Un licencié suspendu de toute licence ne pourra prétendre à un titre de participation.

EXAMEN MÉDICAL

Toute demande de titre de participation compétition et Ecole Française de Karting devra être accompagnée d’un certifi cat médical de non contre-indication à la pratique du sport concerné. Ce certifi cat pourra être délivré au plus tard le jour de l’épreuve pour les titres de participation compétition.

ASSURANCE

Tout titulaire d’un titre de participation bénéfi cie d’une couverture d’assurance « Individuelle Accident » souscrite par la FFSA auprès de la compagnie d’assurance Allianz par l’intermédiaire du cabinet Gras Savoye.Il peut en outre souscrire des garanties individuelles complémentaires (fracture/brûlures, remboursement licence, décès et invalidité permanente accidentels et/ou indemnité journalière accidentelle) en plus des garanties de base (voir notice ci-après).

INTERNET : FFSA.ORG - LICENCE.FFSA.ORG - FFSA.TV

Vous pouvez obtenir des informations FFSA 24 heures sur 24 (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc …). Toute l’actualité du sport automobile en vidéo. Inscrivez-vous au Club FFSA et bénéfi ciez de services exclusifs : newsletter, petites annonces gratuites, jeux-concours...

32, avenue de New-York - 75781 PARIS Cedex 16 Tél. 01 44 30 24 00 - Fax : 01 42 24 16 80www.� sa.org - www.� sa.tv

INTERNET www.� sa.org - www.� sa.tvInformations 24h/24h (n° de licence, calendrier et classement des épreuves, suivi des épreuves en direct, etc).Toute l’actualité du sport automobile en vidéo.Découvrez de nombreuses o� res et réductions, grâce à votre licence, en vous connectant sur www.� sa.org.

INFORMATIONS SUR VOTRE TITRE DE PARTICIPATION 2020

CODE TITRES DE PARTICIPATION TARIFCOMPÉTITION

NATIONALTPNR National Régularité 69 €TPNRRO National Régularité sur Route Ouverte 34 €TPNRM National Régularité Montagne 49 €TPNM National Montagne 66 €TPNC National Circuit 154 €TPNVHCC National VHC Circuit 133 €TPNDR National Drift 40 €TPNKL National Karting Loisir 10 €TPNCCK National Course Clubs Karting 42 €RÉGIONALTPRS Régional Slalom 44 €TPRM Régional Montagne 55 €TPRRU Régional Epreuve d’Accélération 44 €TPRT4X4 Régional Trial 4X4 44 €TPRT Régional Terre 44 €TPRR Régional Régularité 44 €TPRC Régional Circuit 63 €TPRCLUB Régional Club 44 €TPRME Régional Manifestations Éducatives 10 €

TPNEJK National Entraînement Journée Karting 32 €TPNEJA National Entraînement Journée Auto 32 €TPNEJAF4 National Entraînement Journée Auto F4 32 €TPRL National Roulage Libre 15 €

TPANEFK Annuel National École Française de Karting 32 €

TPES E-Sport 5 €

ENTRAÎNEMENT

ANNUEL

E-SPORT

Je certifi e sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées sur cet imprimé. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance d’un exemplaire des notices d’informations, référencées « Notice d’assurance licenciés FFSA 2020 », faisant partie intégrante du formulaire de Titre de Participation. EN FOI DE QUOI, JE DÉCIDE DE (cocher obligatoirement une case) :

Souscrire à la garantie complémentaire facultative EXECUTIVE (149 €)La souscription de l’option EXECUTIVE vous permet de DOUBLER LES CAPITAUX versés en cas de décès ou invalidité, soitjusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration), jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité.

Souscrire à la garantie complémentaire facultative PACK PREMIUM (199 €)Ce pack optionnel complet améliore la formule EXECUTIVE pour vous offrir une couverture optimale.En plus du DOUBLEMENT DES CAPITAUX : + un montant forfaitaire de 1 000 € est prévu en cas de FRACTURE OU BRÛLURE.+ REMBOURSEMENT DE LA LICENCE, en cas d’accident, mutation ou chômage auprorata temporis et dans la limite de 1 000 € en cas d’incapacité à pratiquer le sport automobile

De ne pas souscrire à ces garanties complémentaires.

DEMANDE DE TITRE DE PARTICIPATION 2020 CRÉATION DUPLICATA

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Sexe M F

Date de naissance

Nationalité

E-mail

TARIFTP €

N° DE TP

Nom Prénom

Code postal

Adresse

Localité de résidence

N° de permis de conduire

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Nom

Je soussigné(e)

Prénom

En tant que demandeur majeur

En tant que titulaire de l’autorité parentale de l’enfant mineur :

Nom Prénom

Signature du demandeur ou du titulaire de l’autorité parentale

Cocher la case correspondante ci-dessous :

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Cachet de l’association sportive

J’accepte de recevoir des offres commerciales pour des produits ou services liés à ma pratique sportive de la part de la FFSA ou de ses partenaires.

J’autorise la FFSA à expoliter toutes photos ou fi lms pris dans le cadre des activités fédérales, sur tous supports et notamment à des fi ns publicitaires ou promotionnelles.

Cette autorisation est consentie pour le territoire français et pour une durée de 10 ans à compter de la captation de mon image.

J’accepte la charte de protection et utilisation des données personnelles (voir charte page suivante).

Je donne mandat à mon A.S. pour effectuer les démarches nécessaires à la souscription de ma licence.

Les données personnelles que vous communiquez sur ce formulaire sont nécessaires pour le traitement de votre demande de licence par la FFSA qui agit en tant que responsable de traitement, dans le respect de la règlementation sur la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données personnelles, et notamment le Règlement UE 216/679 du 27 juillet 2016 et la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifi ée.

Vous êtes informés que ces données sont collectées et traitées par la FFSA pour les fi nalités suivantes :

- Enregistrement et gestion de la demande de licence en ligne, dans le cadre de l’exécution des mesures précontractuelles et au titre du respect des obligations légales et règlementaires qui s’imposent à la FFSA ;

- Envoi d’offres commerciales par voie postale ou électronique (mail, sms), sous réserve de votre accord préalable (case à cocher) ;

- Gestion du contentieux lié à la prise de licence en ligne, dans le cadre de la défense des droits de la FFSA, intérêt légitime qui s’exerce dans le respect des libertés et droits fondamentaux des personnes concernées.

Les données nécessaires à la prise de licence sont conservées pendant toute la durée de la licence, puis pour une durée de dix (10) ans conformément au délai de prescription prévu par le code civil (article 2226). En cas de retrait du consentement, les données ne sont plus traitées pour la prospection commerciale. Pour la gestion du contentieux, les données nécessaires sont conservées jusqu’à l’épuisement des voies de recours.

Vos données personnelles sont communiquées aux partenaires de la FFSA (Club, Ligue, Assureur et Etablissement bancaire) ainsi qu’à ses sous-traitants dans la stricte limite des opérations administratives et techniques afférentes aux traitements.

Vous disposez des droits suivants :

- d’un droit d’accès, de rectifi cation et d’effacement de vos données dans les conditions prévues par la règlementation;

- d’un droit d’opposition à leur traitement dans les conditions prévues par la règlementation;

- du droit à la limitation du traitement de ces données dans les conditions prévues par la règlementation ;

- du droit à la portabilité des données ;

- du droit de retirer son consentement à tout moment ;

- du droit d’introduire une réclamation auprès Commission Nationale de l’Informatique et Libertés.

Les demandes peuvent être adressées : juridique@ffsa.org

Pour pouvoir donner suite à votre demande d’exercice d’un des droits ci-dessus mentionnés, vous devez communiquer à la FFSA [dans votre courrier postal ou électronique selon les modalités choisies pour votre demande] :

- l’objet de la demande (droit concerné),

CHARTE DE PROTECTION ET UTILISATION DES DONNEES PERSONNELLES

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00 0

00 E

UR

N

éant

Dom

mag

es m

atér

iels

et i

mm

atér

iels

co

nséc

utifs

D

ont

dom

mag

es a

ux c

ircui

ts (h

ors

com

pétit

ion)

5

000

000

EUR

pa

r sin

istre

avec

une

sou

s lim

ite

de 1

0 00

0 €

/ si

nist

re

Néa

nt

2 50

0 E

UR

Dom

mag

es a

ux b

iens

con

fiés

200

000

EUR

pa

r sin

istre

20

0 EU

R

Dom

mag

es im

mat

érie

ls n

on c

onsé

cutif

s 20

000

000

EU

R

par a

nnée

d’

assu

ranc

e

500

EUR

C.

EX

CLUS

IONS

SPÉ

CIFI

QUE

S RE

SPO

NSAB

ILIT

É CI

VILE

Out

re le

s ex

clus

ions

gén

éral

es c

i-apr

ès, s

ont e

xclu

es d

e la

gar

antie

av

ec to

utes

leur

s co

nséq

uenc

es :

1. L

es d

omm

ages

cau

sés :

à l’

assu

ré, r

espo

nsab

le d

u si

nist

re ;

a

u co

njoi

nt,

aux

asce

ndan

ts

et

desc

enda

nts

de

l’ass

uré

resp

onsa

ble

du s

inis

tre,

à l

’exc

eptio

n de

s do

mm

ages

pou

r le

sque

ls u

n re

cour

s es

t exe

rcé

par u

ne p

erso

nne

phys

ique

ou

mor

ale,

sub

rogé

e da

ns le

s dr

oits

des

mem

bres

de

la fa

mill

e de

l’a

ssur

é,

sous

ré

serv

e de

s di

spos

ition

s du

co

ntra

t d’

assu

ranc

es ;

a

ux r

epré

sent

ants

léga

ux d

e l’a

ssur

é s’

il s’

agit

d’un

e pe

rson

ne

mor

ale,

lor

sque

les

dom

mag

es s

ont

surv

enus

au

cour

s de

l’e

xerc

ice

des

activ

ités

assu

rées

. 2.

Les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

e fa

çon

inél

ucta

ble

et p

révi

sibl

e du

fait

cons

cien

t et i

ntér

essé

de

l’ass

uré,

et q

ui, p

ar s

es c

arac

téris

tique

s,

fera

it pe

rdre

à l’

évén

emen

t à

l’orig

ine

du s

inis

tre s

on c

arac

tère

al

éato

ire ;

3. L

es d

omm

ages

cau

sés

par

des

grèv

es o

u de

s fe

rmet

ures

d’

entr

epris

es

par

vous

-mêm

e po

ur

caus

e de

gr

ève,

de

s ém

eute

s m

ouve

men

ts p

opul

aire

s, d

es a

ttent

ats

ou a

ctes

de

terr

oris

me

ou d

e sa

bota

ge (s

auf s

i la

resp

onsa

bilit

é de

l’as

suré

es

t en

gagé

e et

dan

s la

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ite d

u m

onta

nt f

igur

ant

au t

ab d

es

gara

ntie

s), l

a gu

erre

étr

angè

re e

t la

guer

re c

ivile

, 4.

Les

do

mm

ages

su

bis

par

les

bien

s co

nfié

s lo

rsqu

e ce

s do

mm

ages

son

t la

con

séqu

ence

man

ifest

e d’

une

utili

satio

n né

glig

ente

ou

d’un

déf

aut

d’en

tret

ien

de s

es i

nsta

llatio

ns p

ar

l’ass

uré

ou s

es p

répo

sés

; 5.

Les

dom

mag

es im

puta

bles

à :

l’e

xerc

ice

d’ac

tivité

s au

tres

que

les

activ

ités

assu

rées

,

la

vie

priv

ée, (

sauf

dér

ogat

ion

A-5

) ;

6. L

es d

omm

ages

résu

ltant

de

la p

artic

ipat

ion

de l’

assu

ré c

omm

e or

gani

sate

ur o

u co

ncur

rent

à :

des

épre

uves

, co

urse

s, c

ompé

titio

ns,

ains

i qu

’aux

ess

ais

qui l

es p

récè

dent

. O

n en

tend

par

« e

ssai

s qu

i le

s pr

écèd

ent

», l

es s

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es

d’es

sais

lib

res

ou c

hron

omét

rées

fai

sant

par

tie i

ntég

rant

e de

la m

anife

stat

ion

et q

ui d

oive

nt à

ce

titre

êtr

e so

umis

à

l’aut

oris

atio

n et

à l

a dé

clar

atio

n pr

éala

ble

des

pouv

oirs

pu

blic

s.

de

s m

anife

stat

ions

de

to

ute

natu

re,

soum

ises

pa

r la

ré

glem

enta

tion

en v

igue

ur à

l’a

utor

isat

ion

préa

labl

e de

s po

uvoi

rs p

ublic

s, e

n ap

plic

atio

n de

s ar

ticle

s R

331-

18 e

t su

ivan

ts d

u C

ode

du S

port

.

N

B :

Les

exc

lusi

ons

ci-a

vant

ne

sont

qu’

un e

xtra

it de

cel

les

prév

ues

au

cont

rat.

Pour

to

utes

qu

estio

ns

ou

rens

eign

emen

ts

com

plém

enta

ires

cont

acte

z G

ras

Savo

ye.

II

. D

ÉFE

NS

E P

ÉN

ALE

/RE

CO

UR

S

(Con

trat N

°586

3729

9)

A

. D

EFIN

ITIO

NS

R

ecou

rs :

l’as

sure

ur g

aran

tit le

pai

emen

t de

s fra

is p

our

obte

nir,

soit

à l’a

mia

ble,

soi

t jud

icia

irem

ent,

la r

épar

atio

n de

s do

mm

ages

cor

pore

ls o

u m

atér

iels

à l’

occa

sion

des

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ivité

s as

sure

s.

Déf

ense

Pén

ale

: l’a

ssur

eur g

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tit le

pai

emen

t des

frai

s né

cess

aire

s po

ur v

ous

défe

ndre

lors

que

vous

ête

s po

ursu

ivi d

evan

t le

s tri

buna

ux

répr

essi

fs à

la

suite

d’u

n do

mm

age

couv

ert

au t

itre

de l

a ga

rant

ie

Res

pons

abili

té

Civ

ile

ou

pour

ho

mic

ide

ou

bles

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in

volo

ntai

re

atte

igna

nt u

n pr

épos

é et

non

pris

en

char

ge a

u tit

re d

e la

gar

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Fau

te

Inex

cusa

ble.

L’

assu

reur

inte

rvie

nt à

con

curr

ence

du

mon

tant

indi

qué

au ta

blea

u de

s ga

rant

ies.

Ce

tabl

eau

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e au

x D

ispo

sitio

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artic

uliè

res

du c

ontra

t, di

spon

ible

s au

près

de

Gra

s S

avoy

e.

B.

EXC

LUSI

ON

S SP

ECIF

IQU

ES

1.

Le

s ré

clam

atio

ns

rela

tives

au

x do

mm

ages

m

atér

iels

et

im

mat

érie

ls c

ausé

s pa

r un

ince

ndie

, une

exp

losi

on o

u l’a

ctio

n de

l’e

au,

surv

enue

s da

ns

les

loca

ux

dont

vo

us

êtes

pr

oprié

taire

, loc

atai

re o

u oc

cupa

nt à

un

titre

que

lcon

que.

2.

Le

s ré

clam

atio

ns re

lativ

es a

ux d

omm

ages

sub

is p

ar v

os b

iens

, lo

rsqu

’elle

s so

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ondé

es s

ur l

’inex

écut

ion

ou l

a m

auva

ise

exéc

utio

n d’

un c

ontr

at d

e la

par

t du

tie

rs r

espo

nsab

le (

par

exem

ple,

lors

que

celu

i-ci e

st u

n lo

cata

ire, u

n tr

ansp

orte

ur, u

n en

trep

rene

ur).

3.

Les

récl

amat

ions

rela

tives

aux

dom

mag

es q

ue v

ous

avez

sub

is

du f

ait

de l

’util

isat

ion

d’un

véh

icul

e te

rres

tre

à m

oteu

r, so

it co

mm

e co

nduc

teur

, soi

t com

me

pass

ager

. 4.

Le

s fr

ais

et h

onor

aire

s en

gend

rés

par u

ne in

itiat

ive

pris

e sa

ns

notr

e ac

cord

pré

alab

le, s

auf m

esur

e ur

gent

e co

nser

vato

ire.

5.

Le p

aiem

ent d

es h

onor

aire

s de

rés

ulta

t et/o

u de

s so

mm

es d

e to

ute

natu

re

que

vous

de

vrie

z en

dé

finiti

ve

paye

r ou

re

mbo

urse

r à

la p

artie

adv

erse

, y

com

pris

les

dép

ens

(frai

s ta

xabl

es d

’un

proc

ès) e

t fra

is q

ue le

trib

unal

est

imer

a éq

uita

ble

de m

ettr

e à

votr

e ch

arge

.

III.

IN

DIV

IDU

ELL

E A

CC

IDE

NT

S

(Con

trat N

°586

3729

9)

Le

con

trat

gara

ntit

l'inde

mni

satio

n de

s do

mm

ages

cor

pore

ls a

tteig

nant

l'A

ssur

é à

la s

uite

d'u

n ac

cide

nt s

urve

nu à

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ccas

ion

des

activ

ités

ress

orta

nt d

e la

pra

tique

et d

e l'e

ncad

rem

ent d

u sp

ort a

utom

obile

:

A

. A

CTI

VITE

S A

SSU

REE

S

1.

lors

de

s ac

tivité

s re

lativ

es

à la

pr

atiq

ues

des

Com

pétit

ions

au

tom

obile

s ré

guliè

rem

ent i

nscr

ites

au c

alen

drie

r de

la F

FSA

et d

e la

FIA

, 2.

lo

rs

des

activ

ités

rela

tives

à

la

prat

ique

s de

s co

mpé

titio

ns

auto

mob

iles

régu

lière

men

t in

scrit

es a

u ca

lend

rier

natio

nal

d’un

e

Pag

e 3

AS

N é

trang

ère

reco

nnue

par

la F

IA, a

dmet

tant

la p

artic

ipat

ion

des

licen

ciés

de

la F

FSA

et

sous

ré s

erve

de

l’aut

oris

atio

n de

cet

te

dern

ière

, 3.

lo

rs d

es s

éanc

es d

’ent

raîn

emen

t et d

e re

conn

aiss

ance

s of

ficie

lles

effe

ctué

es d

ans

le c

adre

d’u

ne c

ompé

titio

n ;

4.

lors

de

séan

ces

d’en

train

emen

t su

r ci

rcui

ts a

gréé

s pa

r la

FFS

A

et/o

u la

FIA

non

ratta

chée

s à

une

com

pétit

ion

; 5.

lo

rs d

es s

tage

s sp

ortif

s et

ent

raîn

emen

ts o

rgan

isés

par

la F

FSA

po

ur le

s se

ules

pilo

tes

et m

embr

es d

e l’e

ncad

rem

ent d

es

Equ

ipes

de

Fran

ce o

u de

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gram

mes

FFS

A a

utom

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ou

karti

ng.

B.

TA

BLEA

U DE

S G

ARAN

TIES

INDI

VIDU

ELLE

AC

CIDE

NTS

D

écès

- Per

sonn

e se

ule

ou e

n co

uple

50

000

EU

R

- Maj

orat

ion

par e

nfan

t min

eur

5 00

0 E

UR

- E

nfan

t de

– 16

ans

20

000

EU

R

Com

a

- Ind

emni

tés

suite

à C

oma

2% d

u ca

pita

l déc

ès p

ar s

emai

ne

Dur

ée m

ax :

50 s

emai

nes

Inva

lidité

Per

man

ente

C

apita

l dét

erm

iné

selo

n le

bar

ème

fonc

tionn

el d

u C

onco

urs

méd

ical

- 1%

à 1

9,9%

:

50 0

00 E

UR

x ta

ux

- 20%

à 3

4,9%

:

100

000

EU

R x

taux

- 3

5% à

49,

9% :

20

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 50%

à 6

5,9%

:

300

000

EU

R x

taux

- 6

6% à

74,

9% :

40

0 00

0 E

UR

x ta

ux

- 75%

à 1

00%

:

500

000

EU

R x

taux

- 7

5% à

100

% (p

our l

es in

valid

ités

néce

ssita

nt l’

inte

rven

tion

d’un

e tie

rce

pers

onne

) :

750

000

EU

R x

taux

Inde

mni

tés

jour

naliè

res

- C

apita

l gar

anti

à co

ncur

renc

e de

la

per

te ré

elle

de

reve

nus

: 30

EU

R /

jour

Cap

ital d

ivis

é pa

r deu

x en

cas

de

repr

ise

parti

elle

- Dur

ée m

axim

um d

’inde

mni

satio

n :

365

jour

s pl

eins

, rép

artis

sur

2 a

ns

- Fra

nchi

se :

8

jour

s

Fr

ais

de re

conv

ersi

on

prof

essi

onne

lle

- Inc

apac

ité >

= 25

% :

3

200

EU

R

- Inc

apac

ité >

= 50

% :

5

600

EU

R

Frai

s de

rem

ise

à ni

veau

sc

olai

re /F

rais

de

redo

uble

men

t de

l’an

née

d’ét

ude

Sur

pré

sent

atio

n de

fact

ure

- Cap

ital g

aran

ti :

50 E

UR

/ jo

ur

- Mon

tant

max

imum

d’

inde

mni

satio

n :

3 00

0 E

UR

- Fra

nchi

se :

Fra

is d

e re

mis

e à

nive

au

scol

aire

:

Fr

ais

de re

doub

lem

ent d

e l’a

nnée

d’

étud

e :

15

jour

s

3 m

ois

cons

écut

ifs

Frai

s m

édic

aux

- Fra

is p

ris e

n ch

arge

:

frais

d'h

onor

aire

s m

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aux,

ch

irurg

icau

x et

d'a

uxili

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s m

édic

aux,

frai

s ph

arm

aceu

tique

s,

d'ho

spita

lisat

ion,

de

rééd

ucat

ion

fonc

tionn

elle

ou

prof

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onne

lle, d

e cu

re th

erm

ale,

d'a

ppar

eils

d'

orth

opéd

ie o

u de

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thès

e,

d'op

tique

, de

soin

s et

pro

thès

es

dent

aire

s

- Mon

tant

gar

anti

: 15

0% d

u ta

rif S

écu

(inde

mni

tés

du

régi

me

de p

révo

yanc

e dé

duite

s et

da

ns la

lim

ite d

es fr

ais

réel

s)

- Dur

ée m

axim

um d

’inde

mni

satio

n :

365

jour

s

- Règ

lem

ents

forfa

itaire

s :

o Fo

rfait

hosp

italie

r 50

EU

R /

jour

Max

imum

90

jour

s

o P

roth

èse

dent

aire

30

0 E

UR

/ si

nist

re, p

ar a

n et

par

den

t

o Lu

nette

rie

300

EU

R /

sini

stre

par

an

pour

m

ontu

re, v

erre

et/o

u le

ntill

e o

Pro

thès

e au

ditiv

e 50

0 E

UR

o A

ppar

eil o

rthod

ontiq

ue

(rem

bour

sem

ent d

u 1er

app

arei

l) 50

0 E

UR

Préj

udic

e es

thét

ique

pe

rman

ent

- Cap

ital g

aran

ti :

2 50

0 E

UR

Fr

ais

de re

cher

che

et

seco

urs

- Cap

ital g

aran

ti :

2 50

0 E

UR

Fr

ais

de tr

ansp

ort

méd

ical

isé

(Pre

mie

rs s

ecou

rs)

- Cap

ital g

aran

ti :

1 00

0 E

UR

po

rté à

3 5

00€

en h

élic

optè

re

Ass

ista

nce

psyc

holo

giqu

e

- Cap

ital g

aran

ti :

10 0

00 E

UR

par

sin

istre

et p

our

l’ens

embl

e de

s A

ssur

és p

rése

nts

au

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ent d

e l’é

vène

men

t gar

anti

C.

EX

CLUS

IONS

SPE

CIFI

QUE

S IN

DIVI

DUEL

LE

ACCI

DENT

S O

utre

les

excl

usio

ns g

énér

ales

, son

t exc

lus

: 1.

le

s ac

cide

nts

subi

s pa

r l'a

ssur

é ré

sulta

nt :

de l'

usag

e de

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gue,

de

stup

éfia

nts,

de

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uilli

sant

s, d

e m

édic

amen

ts, n

on p

resc

rits

méd

ical

emen

t,

d’un

éta

t alc

ooliq

ue p

assa

ger o

u ch

roni

que

au m

omen

t des

faits

et

ce s

uiva

nt la

légi

slat

ion

en v

igue

ur d

ans

le p

ays

de s

urve

nanc

e du

si

nist

re,

de s

uici

de e

t de

tent

ativ

e de

sui

cide

de

l'ass

uré,

que

cel

ui-c

i ait

eu

ou n

on-c

onsc

ienc

e de

s co

nséq

uenc

es d

e so

n ac

te,

de l

a pr

atiq

ue d

e to

us s

ports

aut

res

que

ceux

déc

rits

dans

les

ac

tivité

s as

suré

es,

sauf

s’il

s so

nt p

ratiq

ués

dans

le

cadr

e de

la

prép

arat

ion

et l’

entra

inem

ent à

la p

ratiq

ue d

u sp

ort a

utom

obile

dès

lo

rs q

ue l

’act

ivité

se

fait

sous

l’é

gide

des

per

sonn

es m

oral

es

assu

rées

éta

nt p

réci

sé q

ue r

este

nt t

oujo

urs

excl

us l

es a

ctiv

ités

spor

tives

sui

vant

es :

tout

spo

rt aé

rien,

le s

aut à

ski

, la

glis

se h

ors-

pist

e, l

’alp

inis

me,

la

vara

ppe,

la

spél

éolo

gie,

la

plon

gée

sous

-m

arin

e, le

sau

t à l’

élas

tique

,

de la

pra

tique

du

pilo

tage

d'a

ppar

eil d

e na

viga

tion

aérie

nne,

2.

les

claq

uage

s, lu

mba

gos,

tour

s de

rein

s et

déc

hiru

re m

uscu

laire

ré

sulta

nt d

e la

pra

tique

de

spor

ts ;

3.

les

acci

dent

s de

la c

ircul

atio

n su

rven

us a

u co

nduc

teur

pré

sent

ant

un ta

ux d

'alc

oolé

mie

sup

érie

ur a

u ta

ux lé

gal e

n vi

gueu

r dan

s le

pa

ys o

ù a

eu li

eu l’

acci

dent

;

4.

les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

e la

dés

inté

grat

ion

du n

oyau

de

l'ato

me;

5.

la c

ondu

ite d

e to

ut v

éhic

ule

si l’

assu

ré n

e po

ssèd

e pa

s le

per

mis

, la

lice

nce

ou le

cer

tific

at c

orre

spon

dant

; sa

uf e

n ca

s de

con

duite

Pag

e 4

sur p

iste

ou

circ

uit f

erm

é à

la c

ircul

atio

n si

l’as

suré

y e

st a

utor

isé

par l

’inte

rméd

iaire

d’u

n tit

re F

édér

al d

éliv

ré p

ar la

FFS

A ;

6.

les

dom

mag

es c

orpo

rels

résu

ltant

de

paris

ou

défis

.

IV.

AS

SIS

TA

NC

E –

RA

PA

TR

IEM

EN

T

(Con

trat N

° 922

353)

Le c

ontra

t acc

orde

à l’

assu

ré le

s ga

rant

ies

d’as

sist

ance

à la

sui

te d

’une

at

tein

te c

orpo

relle

sur

venu

e au

cou

rs d

’un

dépl

acem

ent :

A.

AC

TIVI

TES

ASS

UR

EES

To

ut li

cenc

ié b

énéf

icie

d’u

ne g

aran

tie a

ssis

tanc

e m

édic

ale

et p

eut ê

tre

rapa

trié

vers

son

dom

icile

hab

ituel

(sa

ns fr

anch

ise

kilo

mét

rique

) ou

de

l’étra

nger

ver

s la

Fra

nce

ou la

Prin

cipa

uté

de M

onac

o su

ite à

un

acci

dent

, à

une

mal

adie

ou

à un

déc

ès s

urve

nu d

ans

le c

adre

des

act

ivité

s fé

déra

les.

C

as p

artic

ulie

r de

s R

ally

es-R

aids

: no

tre

gara

ntie

int

ervi

ent

en

com

plém

ent

ou

à dé

faut

de

l’a

ssis

tanc

e so

uscr

ite

par

l’org

anis

ateu

r.

B.

TAB

LEA

U D

ES G

AR

AN

TIES

ASS

ISTA

NC

E –

RA

PATR

IEM

ENT

Pres

tatio

ns

Pris

es e

n ch

arge

INFO

RM

ATI

ON

S - C

ON

SEIL

Info

rmat

ions

et c

onse

il m

édic

al

Illim

ité

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Pre

stat

ions

rend

ues

par

télé

phon

e ex

clus

ivem

ent.

Bila

n de

san

té

Mis

e en

rela

tion

sans

pris

e en

cha

rge

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: le

coût

des

con

sulta

tions

ou

bila

ns m

édic

aux

rest

e à

la c

harg

e de

l’as

suré

ASS

ISTA

NC

E EN

CA

S D

E M

ALA

DIE

, AC

CID

ENT

OU

DEC

ES D

E L’

ASS

UR

E R

etou

r au

dom

icile

d'

une

pers

onne

ac

com

pagn

ant

l’ass

uré

Coû

t du

trans

port

: illi

mité

Vis

ite d

’un

proc

he à

l’a

ssur

é ho

spita

lisé

sur p

lace

- C

oût d

u tra

nspo

rt al

ler/r

etou

r : il

limité

-

Frai

s d’

hébe

rgem

ent :

125

€ p

ar jo

ur

(max

imum

7 n

uits

) C

ondi

tions

et l

imite

s : H

ospi

talis

atio

n de

plu

s de

3 j

ours

sur

pla

ce. P

rest

atio

n no

n cu

mul

able

av

ec le

s ga

rant

ies

« R

etou

r au

dom

icile

d'u

ne

pers

onne

acc

ompa

gnan

t l’a

ssur

é »

Hos

pita

lisat

ion

d’ur

genc

e à

l’étra

nger

- A

ssur

é af

filié

à u

n ré

gim

e pr

imai

re

d’as

sura

nce

mal

adie

: pr

ise

en c

harg

e di

rect

e da

ns la

lim

ite d

e 1

52 5

00 €

par

pe

rson

ne a

ssur

ée e

t par

pér

iode

d’a

ssur

ance

- A

ssur

é no

n af

filié

à u

n ré

gim

e pr

imai

re

d’as

sura

nce

mal

adie

: av

ance

des

frai

s da

ns

la li

mite

de

152

500

€ TT

C p

ar p

erso

nne

assu

rée

et p

ar p

ério

de d

’ass

uran

ce

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: En

cas

de p

rise

en

char

ge d

irect

e, l’

assu

ré s

’eng

age

à re

vers

er à

M

ondi

al A

ssis

tanc

e le

s so

mm

es p

erçu

es d

e so

n or

gani

sme

soci

al d

e ba

se, d

e sa

mut

uelle

et d

e to

ut o

rgan

ism

e d’

assu

ranc

e ou

de

prév

oyan

ce.

L’av

ance

des

frai

s es

t sou

mis

e à

l’éta

blis

sem

ent d

’une

reco

nnai

ssan

ce d

e de

tte e

t do

it êt

re re

mbo

ursé

e da

ns le

s 3

moi

s.

Pres

tatio

ns

Pris

es e

n ch

arge

Frai

s m

édic

aux

d’ur

genc

e ré

glés

à

l’étra

nger

Rem

bour

sem

ent d

es s

omm

es re

stan

t à la

ch

arge

de

l’ass

uré

dans

la li

mite

de

152

500

€ TT

C p

our l

es fr

ais

méd

icau

x et

de

160

€ po

ur le

s fra

is d

enta

ires

Con

ditio

ns e

t lim

ites

: Fra

nchi

se d

e 30

€ p

ar

pério

de d

’ass

uran

ce. L

’ass

uré

doit

être

affi

lié à

un

régi

me

prim

aire

d’a

ssur

ance

mal

adie

. Le

rem

bour

sem

ent v

ient

en

com

plém

ent d

es p

rises

en

cha

rge

acco

rdée

s pa

r son

org

anis

me

soci

al

de b

ase,

sa

mut

uelle

et t

out o

rgan

ism

e d’

assu

ranc

e ou

de

prév

oyan

ce

Ass

ista

nce

décè

s

- C

oût d

u tra

nspo

rt du

cor

ps :

illim

ité

- Fr

ais

funé

raire

s : 2

500

€ T

TC p

ar p

erso

nne

assu

rée

- Fr

ais

supp

lém

enta

ires

de tr

ansp

ort d

es a

utre

s as

suré

s : i

llimité

-

Coû

t du

trans

port

alle

r/ret

our d

’un

mem

bre

de

la fa

mille

du

défu

nt p

our s

e re

ndre

sur

le li

eu

du d

écès

: illi

mité

Sou

tien

psyc

holo

giqu

e 3

entre

tiens

télé

phon

ique

s pa

r per

sonn

e as

suré

e et

par

pér

iode

d’a

ssur

ance

-

ASS

ISTA

NC

E PO

UR

LES

AU

TRES

EVE

NEM

ENTS

PER

TUR

BA

NT

LE

VOYA

GE

Mis

e à

disp

ositi

on d

e m

édic

amen

ts s

ur

plac

e

Frai

s d’

envo

i : il

limité

O

U

Mis

e en

pla

ce d

’un

disp

ositi

f pou

r per

met

tre à

l’a

ssur

é de

récu

pére

r les

méd

icam

ents

C

ondi

tions

et l

imite

s : M

ise

à di

spos

ition

de

méd

icam

ents

sui

te à

: -

perte

, vol

ou

reta

rd d

ans

la li

vrai

son

des

baga

ges

- pr

olon

gatio

n du

séj

our

Les

méd

icam

ents

, pre

scrit

s av

ant l

e dé

part,

son

t in

disp

ensa

bles

à u

n tra

item

ent c

urat

if en

cou

rs

et in

trouv

able

s su

r le

lieu

de s

éjou

r de

l’ass

uré.

Le

s m

édic

amen

ts d

oive

nt ê

tre re

mbo

ursé

s da

ns

les

3 m

ois

Rap

atrie

men

t du

Véh

icul

e au

dom

icile

Frai

s ré

els

C.

EXC

LUSI

ON

S D

ES G

AR

AN

TIES

ASS

ISTA

NC

E –

RA

PATR

IEM

ENT

1.

Le

s fr

ais

enga

gés

sans

l’a

ccor

d pr

éala

ble

du

serv

ice

Ass

ista

nce

de M

ondi

al A

ssis

tanc

e ;

2.

les

cons

éque

nces

de

tout

inci

dent

du

tran

spor

t aér

ien

rése

rvé

par

l’Ass

uré,

opé

ré p

ar u

ne c

ompa

gnie

fig

uran

t su

r la

lis

te

noire

éta

blie

par

la C

omm

issi

on e

urop

éenn

e, q

uelle

que

soi

ent

sa p

rove

nanc

e et

sa

dest

inat

ion

;

3.

les

cons

éque

nces

des

mal

adie

s ou

ble

ssur

es p

réex

ista

ntes

, di

agno

stiq

uées

et/o

u tr

aité

es,

ains

i qu

e de

s in

terv

entio

ns

chiru

rgic

ales

de

conf

ort a

yant

fait

l’obj

et d

’une

hos

pita

lisat

ion

cont

inue

, de

jo

ur

ou

ambu

lato

ire,

dans

le

s si

x (6

) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

4.

les

cons

éque

nces

d’u

ne a

ffect

ion

non

cons

olid

ée e

t en

cour

s de

tr

aite

men

t, po

ur

laqu

elle

l’A

ssur

é es

t en

sé

jour

de

co

nval

esce

nce,

ain

si q

ue l

es a

ffect

ions

sur

vena

nt a

u co

urs

d’un

voy

age

entr

epris

dan

s un

but

de

diag

nost

ic e

t/ou

de

trai

tem

ent ;

5.

les

suite

s év

entu

elle

s (c

ontr

ôle,

com

plém

ents

de

trai

tem

ent,

réci

dive

s) d

’une

affe

ctio

n ay

ant

donn

é lie

u à

un r

apat

riem

ent

dans

les

six

(6) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

6.

l’org

anis

atio

n et

la

pris

e en

cha

rge

d’un

tra

nspo

rt v

isée

s à

l’art

icle

1.3

« A

ssis

tanc

e R

apat

riem

ent »

pou

r des

affe

ctio

ns o

u lé

sion

s bé

nign

es q

ui p

euve

nt ê

tre

trai

tées

sur

pla

ce e

t qu

i

Pag

e 5

n’em

pêch

ent p

as l’

Ass

uré

de p

ours

uivr

e so

n vo

yage

;

7.

l’int

erru

ptio

n vo

lont

aire

de

gros

sess

e, l

’acc

ouch

emen

t, le

s fé

cond

atio

ns i

n vi

tro

et l

eurs

con

séqu

ence

s ai

nsi

que

les

gros

sess

es a

yant

don

né li

eu à

une

hos

pita

lisat

ion

dans

les

six

(6) m

ois

préc

édan

t la

dem

ande

d’a

ssis

tanc

e ;

8.

la p

artic

ipat

ion

de l’

Ass

uré

à to

ut s

port

exe

rcé

en c

ompé

titio

n of

ficie

lle

ou

à tit

re

prof

essi

onne

l ou

so

us

cont

rat

avec

ré

mun

érat

ion,

ain

si q

ue l

es e

ntra

înem

ents

pré

para

toire

s à

l’exc

eptio

n de

la p

ratiq

ue d

u sp

ort a

utom

obile

;

9.

l’ino

bser

vatio

n pa

r l’A

ssur

é d’

inte

rdic

tions

offi

ciel

les,

ain

si

que

le n

on-r

espe

ct p

ar l

’Ass

uré

des

règl

es o

ffici

elle

s de

sé

curit

é, li

ées

à la

pra

tique

d’u

ne a

ctiv

ité s

port

ive

;

10.

les

cons

éque

nces

d’u

n ac

cide

nt s

urve

nu lo

rs d

e la

pra

tique

pa

r l’A

ssur

é de

l’un

des

spo

rts

ou lo

isirs

sui

vant

s, q

u’il

soit

prat

iqué

à t

itre

indi

vidu

el o

u da

ns l

e ca

dre

d’un

e ac

tivité

en

cadr

ée p

ar u

ne f

édér

atio

n sp

ortiv

e :

tout

spo

rt a

érie

n (y

co

mpr

is d

elta

-pla

ne, p

lane

ur, k

ite-s

urf,

para

pent

e), a

insi

que

le

ske

leto

n, le

bob

slei

gh, l

e sa

ut à

ski

, tou

te g

lisse

hor

s-pi

ste,

l’a

lpin

ism

e à

plus

de

3 00

0 m

, la

vara

ppe,

la s

pélé

olog

ie, e

t le

para

chut

ism

e ;

11.

les

cons

éque

nces

d’u

n ac

cide

nt s

urve

nu lo

rs d

e la

pra

tique

pa

r l’A

ssur

é du

sau

t à l’

élas

tique

et d

e la

plo

ngée

sou

s-m

arin

e av

ec a

ppar

eil a

uton

ome

lors

que

l’act

ivité

n’e

st p

as e

ncad

rée

par u

n pr

ofes

sion

nel h

abili

té ;

12.

les

frai

s no

n m

entio

nnés

exp

ress

émen

t com

me

donn

ant l

ieu

à re

mbo

urse

men

t, ai

nsi

que

tout

e dé

pens

e po

ur l

aque

lle

l’Ass

uré

ne p

ourr

ait p

rodu

ire d

e ju

stifi

catif

.

13.

Au

titre

des

gar

antie

s «

Frai

s d’

hosp

italis

atio

n d’

urge

nce

à l’É

tran

ger »

et «

Fra

is m

édic

aux

d’ur

genc

e, ré

glés

à l’

Étra

nger

pa

r l’A

ssur

é »,

son

t en

outr

e, e

xclu

s :

14.

les

frai

s de

cur

e th

erm

ale,

d’h

élio

thér

apie

, d’a

mai

gris

sem

ent,

de t

oute

cur

e de

« c

onfo

rt »

ou

de t

raite

men

t est

hétiq

ue, l

es

frai

s de

kin

ésith

érap

eute

, ai

nsi

que

les

frai

s de

soi

ns o

u tr

aite

men

ts n

e ré

sulta

nt p

as d

’une

urg

ence

méd

ical

e ;

15.

les

frai

s d’

impl

ant,

de p

roth

èses

inte

rnes

, opt

ique

s, d

enta

ires,

ac

oust

ique

s, f

onct

ionn

elle

s ou

aut

res,

ain

si q

ue l

es f

rais

d’

appa

reill

age

;

16.

les

frai

s de

vac

cina

tion

;

17.

les

frai

s ré

sulta

nt d

e so

ins

ou d

e tr

aite

men

ts d

ont l

e ca

ract

ère

thér

apeu

tique

n’e

st p

as re

conn

u pa

r la

légi

slat

ion

fran

çais

e;

18.

les

frai

s fa

ctur

és p

ar l

es o

rgan

ism

es l

ocau

x de

sec

ours

d’

urge

nce.

19.

les

frai

s m

édic

aux

enga

gés

à l’É

tran

ger,

lors

que

l’Ass

uré,

en

arrê

t de

trav

ail,

n’a

pas

obte

nu l’

auto

risat

ion

préa

labl

e de

sa

cais

se

prim

aire

d’

assu

ranc

e m

alad

ie

pour

se

re

ndre

à

l’Étr

ange

r.

V.

PR

OT

EC

TIO

N J

UR

IDIQ

UE

A.

OB

JET

DES

GA

RA

NTI

ES

- EN

L’A

BSE

NC

E D

E LI

TIG

E, I

NFO

RM

ATI

ON

S JU

RID

IQU

ES

PAR

TÉL

ÉPH

ON

E S

ur s

impl

e ap

pel t

élép

honi

que

au 0

978

978

075

(app

el n

on s

urta

xé),

de

8 he

ures

à 2

0 he

ures

, du

lund

i au

sam

edi (

hors

jour

s fé

riés)

, vou

s êt

es

en r

elat

ion

avec

des

jur

iste

s co

nfirm

és a

fin d

’obt

enir

une

info

rmat

ion

jurid

ique

re

lativ

e au

x do

mai

nes

couv

erts

pa

r vo

tre

cont

rat.

Ces

in

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atio

ns s

ont f

ourn

ies

oral

emen

t. -

EN L

’AB

SEN

CE

DE

LITI

GE,

DEC

LAR

ATI

ON

PA

R M

AIL

ju

ridiq

ue@

ffsa.

org

- PR

ESTA

TIO

NS,

EN

CA

S D

E LI

TIG

E N

ous

inte

rven

ons

lors

de

tout

liti

ge v

ous

oppo

sant

à u

n tie

rs,

– so

us

rése

rve

des

excl

usio

ns p

révu

es à

l’ar

ticle

3.

Ain

si p

our t

out l

itige

gar

anti

: -N

ous

vous

info

rmon

s su

r vos

dro

its e

t vos

obl

igat

ions

et s

ur le

s m

esur

es

néce

ssai

res

à la

sau

vega

rde

de v

os in

térê

ts,

-Nou

s vo

us c

onse

illon

s su

r la

cond

uite

à te

nir e

t effe

ctuo

ns, l

e ca

s éc

héan

t et

ave

c vo

tre a

ccor

d, le

s dé

mar

ches

am

iabl

es n

éces

saire

s.

-Si l

'ass

ista

nce

d’un

avo

cat (

ou to

ute

pers

onne

qua

lifié

e pa

r la

légi

slat

ion

en v

igue

ur) e

st n

éces

saire

, vou

s av

ez la

libe

rté d

e le

cho

isir

(y c

ompr

is e

n ca

s de

con

flits

d’in

térê

t) ; s

i vou

s le

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haite

z, n

ous

pouv

ons

vous

met

tre

en re

latio

n av

ec u

n av

ocat

que

nou

s co

nnai

sson

s, s

ur d

eman

de é

crite

de

votre

par

t. D

e m

ême,

vou

s êt

es in

form

é qu

e vo

us d

evez

être

ass

isté

ou

repr

ésen

té p

ar u

n av

ocat

lors

que

nous

som

mes

ou

vous

ête

s in

form

é de

ce

que

la p

artie

adv

erse

est

déf

endu

e da

ns le

s m

êmes

con

ditio

ns.

En

cas

de c

onte

ntie

ux, l

a di

rect

ion

du p

rocè

s, d

evan

t les

trib

unau

x, v

ous

appa

rtien

t, co

nsei

llé p

ar v

otre

avo

cat.

Dur

ant

cette

pro

cédu

re,

nous

re

ston

s à

votre

dis

posi

tion

et à

cel

le d

e vo

tre a

voca

t pou

r vo

us a

ppor

ter

l’ass

ista

nce

dont

vou

s au

riez

beso

in.

- LE

S D

OM

AIN

ES D

’INTE

RVE

NTI

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Le

pr

ésen

t co

ntra

t a

pour

ob

jet

de

gara

ntir

la

défe

nse

jurid

ique

pr

ofes

sion

nelle

et l

e re

cour

s en

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de

dom

mag

e ac

cide

ntel

, sou

s ré

serv

e de

s ex

clus

ions

pré

vues

à l’

artic

le 3

. G

aran

tie D

éfen

se :

Cha

que

fois

que

vou

s êt

es c

ité e

n ju

stic

e, p

our

un fa

it co

nséc

utif

à un

e m

anife

stat

ion

spor

tive

auto

mob

ile o

rgan

isée

par

une

ass

ocia

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affil

iée

à la

FFS

A, n

ous

nous

cha

rgeo

ns d

e vo

us fa

ire re

prés

ente

r et d

e pa

yer l

es

hono

raire

s de

s m

anda

taire

s in

terv

enus

pou

r vou

s dé

fend

re e

t les

frai

s de

pr

ocès

qui

lui i

ncom

bent

. G

aran

tie R

ecou

rs :

En

cas

de p

réju

dice

con

sécu

tif à

une

man

ifest

atio

n sp

ortiv

e au

tom

obile

or

gani

sée

par u

ne a

ssoc

iatio

n af

filié

e à

la F

FSA

, et s

usce

ptib

le d

e do

nner

lie

u à

répa

ratio

n de

la p

art d

’un

tiers

, nou

s ex

erço

ns le

rec

ours

, sur

un

plan

am

iabl

e d’

abor

d, d

evan

t les

trib

unau

x en

suite

. N

ous

pren

ons

en c

harg

e le

s fra

is d

e pr

ocès

et

les

hono

raire

s de

s m

anda

taire

s in

terv

enus

po

ur

vous

dé

fend

re

dans

la

lim

ite

de

nos

enga

gem

ents

fina

ncie

rs v

isés

ci-a

près

. Le

con

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e R

espo

nsab

ilité

Civ

ile G

énér

ale

de la

FFS

A c

ouvr

e le

s fra

is

de d

éfen

se e

t rec

ours

de

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FSA

et d

e se

s m

embr

es a

u ci

vil.

Pre

stat

ion

d’éc

oute

psy

chol

ogiq

ue :

Lors

que

vous

ête

s vi

ctim

e ou

tém

oin

d’un

acc

iden

t cor

pore

l gra

ve, n

ous

met

tons

à

votre

di

spos

ition

un

se

rvic

e de

so

utie

n ps

ycho

logi

que

acce

ssib

le e

t ani

mé

par u

ne é

quip

e de

psy

chol

ogue

s cl

inic

iens

, ce

serv

ice

vous

gar

antit

en

tout

e co

nfid

entia

lité

une

écou

te p

rofe

ssio

nnel

le,

non

orie

ntée

, no

n co

mpa

tissa

nte

et n

on i

nter

vent

ionn

iste

, en

gar

dant

une

di

stan

ce e

t une

neu

tralit

é bi

enve

illan

tes.

C

ette

pre

stat

ion

est

limité

e à

5 en

tretie

ns t

élép

honi

ques

par

an

et p

ar

béné

ficia

ire, l

e co

ut d

e la

dem

ande

sup

plém

enta

ire e

st fa

ctur

é 90

eur

os

T.T.

C.

Le s

ervi

ce d

’éco

ute

psyc

holo

giqu

e n’

est p

as à

con

fond

re a

vec

le tr

avai

l ps

ycho

thér

apeu

tique

effe

ctué

en

face

à f

ace.

En

aucu

n ca

s le

ser

vice

d’

écou

te p

sych

olog

ique

ne

s’au

toris

e à

débu

ter

une

psyc

hoth

érap

ie p

ar

télé

phon

e.

B

. TA

BLE

AU

DES

GA

RA

NTI

ES P

RO

TEC

TIO

N

JUR

IDIQ

UE

A l’

occa

sion

d’u

n lit

ige

gara

nti e

t dan

s la

lim

ite d

’un

plaf

ond

glob

al d

e 2

0 00

0 €

TTC

, nou

s pr

enon

s en

cha

rge

les

frais

et h

onor

aire

s en

gagé

s po

ur

sa ré

solu

tion.

La

pris

e en

cha

rge

com

pren

d le

s fra

is e

t hon

orai

res

d’av

ocat

inte

rven

u en

ph

ase

amia

ble

(y c

ompr

is le

pro

cess

us a

rbitr

ale

com

mer

cial

), lo

rsqu

e la

pa

rtie

adve

rse

est e

lle-m

ême

repr

ésen

tée

ou a

ssis

tée

par u

n av

ocat

, dan

s la

lim

ite d

’un

mon

tant

max

imum

de

1041

€ TT

C ;

les

coût

s de

pro

cès-

verb

aux

de p

olic

e, d

e ge

ndar

mer

ie o

u de

con

stat

d’h

uiss

ier e

ngag

és p

ar

nous

; le

s ho

nora

ires

d’ex

perts

eng

agés

par

nou

s et

/ou

résu

ltant

d’u

ne

Pag

e 6

expe

rtise

di

ligen

tée

sur

déci

sion

de

ju

stic

e;

les

frais

ta

xabl

es

et

émol

umen

ts d

’avo

cats

, d’

auxi

liaire

s de

jus

tice

; le

s au

tres

dépe

ns

taxa

bles

; le

s ho

nora

ires

et f

rais

non

tax

able

s d’

avoc

ats

dans

la li

mite

de

s m

onta

nts

selo

n ta

blea

u ci

-des

sous

: M

onta

nts

de p

rise

en c

harg

e de

s fr

ais

et h

onor

aire

s de

l’av

ocat

en

euro

s T.

T.C

Tran

sact

ion

10

41

Com

mis

sion

sus

pens

ion

perm

is d

e co

ndui

re

772

Autre

s co

mm

issi

ons

1041

Assi

stan

ce à

mes

ure

d'in

stru

ctio

n ou

d'e

xper

tise

772

Réf

éré

1041

Trib

unal

de

polic

e sa

ns c

onst

itutio

n de

par

tie c

ivile

10

41

Trib

unal

de

polic

e av

ec c

onst

itutio

n de

par

tie c

ivile

15

42

Trib

unal

cor

rect

ionn

el s

ans

cons

titut

ion

de p

artie

civ

ile

1542

Trib

unal

cor

rect

ionn

el a

vec

cons

titut

ion

de p

artie

civ

ile

2079

Trib

unal

d’in

stan

ce

1542

Pru

d'ho

mm

es b

urea

u de

con

cilia

tion

1041

Pru

d'ho

mm

es b

urea

u de

juge

men

t 10

41

Trib

unal

de

gran

de in

stan

ce, t

ribun

al d

e co

mm

erce

20

79

Trib

unal

adm

inis

tratif

: 20

79

Trib

unal

des

affa

ires

de s

écur

ité s

ocia

le

2079

Trib

unal

par

tena

ire d

es b

aux

rura

ux

2079

Cou

r d'a

ppel

20

79

Con

seil

d'E

tat

4629

Cou

r de

cass

atio

n en

déf

ense

36

23

Cou

r de

cass

atio

n en

dem

ande

41

32

une

ordo

nnan

ce s

ur re

quêt

e 82

5

un re

cour

s de

vant

le 1

er P

rési

dent

de

la C

our d

'App

el :

825

les

frais

de

Juge

de

l'exé

cutio

n, o

u de

l'ex

equa

tur

825

C

. EX

CLU

SIO

NS

SPEC

IFIQ

UES

PR

OTE

CTI

ON

JU

RID

IQU

E So

nt e

xclu

s le

s lit

iges

:

1.

entr

e le

so

uscr

ipte

ur

et

les

club

s ou

co

mité

s d’

orga

nisa

tion.

2.

dé

coul

ant

de

l’adm

inis

trat

ion

d’as

soci

atio

ns,

de

colle

ctiv

ités

ou d

e so

ciét

és c

ivile

s ou

com

mer

cial

es

3.

rela

tifs

aux

hono

raire

s de

s pi

lote

s.

4.

rela

tifs

à un

e in

frac

tion

au C

ode

de la

Rou

te c

onda

mné

e pa

r le

Règ

lem

ent S

port

if.

5.

en ra

ppor

t ave

c le

s op

érat

ions

com

mer

cial

es,

6.

rela

tifs

aux

conf

lits

colle

ctifs

de

trav

ail (

grèv

e ; l

ock

out)

et le

urs

cons

éque

nces

. 7.

m

etta

nt e

n ca

use

la R

C d

e l’a

ssur

é lo

rsqu

’elle

est

gar

antie

pa

r un

con

trat

d’a

ssur

ance

(au

tom

obile

ou

autr

e) o

u de

vrai

t l’ê

tre

en v

ertu

de

la L

oi.

8.

rela

tifs

aux

co

nséq

uenc

es

de

la

faut

e de

l’a

ssur

é in

tent

ionn

elle

ou

dolo

sive

. 9.

re

latif

s à

l’in

exéc

utio

n pa

r l’a

ssur

é d’

une

oblig

atio

n lé

gale

ou

cont

ract

uelle

. 10

. r e

latif

s au

x am

ende

s ni

tou

tes

autr

es s

omm

es q

ue l

’ass

uré

peut

êtr

e te

nu d

e pa

yer o

u re

mbo

urse

r à s

on a

dver

saire

. 11

. re

latif

s à

la v

ie p

rivée

des

diri

gean

ts e

t du

pers

onne

l sal

arié

, 12

. de

l’a

pplic

atio

n de

s st

atut

s de

la

Fé

déra

tion

ou

de

Con

vent

ions

la li

ant à

ses

adh

éren

ts.

13.

de p

réte

ntio

ns s

ur d

es t

itres

de

prop

riété

int

elle

ctue

lle o

u in

dust

rielle

(no

tam

men

t la

pro

tect

ion

des

mar

ques

, br

evet

s,

droi

ts d

’aut

eur,

mod

èles

, log

icie

l…).

14.

en m

atiè

re

fisca

le e

t do

uani

ère

sauf

ceu

x ex

pres

sém

ent

gara

ntis

. 15

. de

tout

e ac

tivité

pol

itiqu

e ou

syn

dica

le.

16.

de la

dét

entio

n ou

la c

essi

on d

e pa

rts

soci

ales

et /

ou

de v

aleu

rs

mob

ilièr

es.

V

I.

EX

CLU

SIO

NS

GE

NE

RA

LES

App

licab

les

à l’e

nsem

ble

des

gara

ntie

s.

O

utre

les

exc

lusi

ons

spéc

ifiqu

es à

cha

cune

des

gar

antie

s, s

ont

excl

us :

1. L

es d

omm

ages

occ

asio

nnés

par

la

guer

re é

tran

gère

, pa

r la

gu

erre

civ

ile, d

’act

es d

e te

rror

ism

e ou

d’a

ttent

ats

; 2.

Les

dom

mag

es c

ausé

s in

tent

ionn

elle

men

t par

l’as

suré

ou

avec

sa

com

plic

ité,

ains

i qu

e pa

r le

s m

anda

taire

s so

ciau

x de

l’a

ssur

é qu

and

il s’

agit

d’un

e pe

rson

ne m

oral

e, s

ous

rése

rve

des

disp

ositi

ons

de l’

artic

le L

121

-2 d

u C

ode

des

Ass

uran

ces;

3.

Les

sin

istr

es r

ésul

tant

de

la p

artic

ipat

ion

de l’

assu

ré à

une

rix

e (s

auf l

e ca

s de

légi

time

défe

nse)

, un

délit

inte

ntio

nnel

ou

un

crim

e ;

4. L

es d

omm

ages

ou

l’agg

rava

tion

des

dom

mag

es c

ausé

s pa

r des

ar

mes

ou

engi

ns d

estin

és à

exp

lose

r pa

r m

odifi

catio

n de

st

ruct

ure

du n

oyau

de

l’ato

me

; 5.

Les

risq

ues

spéc

ifiqu

es e

xclu

s au

x di

ffére

ntes

gar

antie

s ;

6.

les

dom

mag

es ré

sulta

nt d

'un

acci

dent

sur

venu

ava

nt la

dat

e de

pris

e d'

effe

t de

la g

aran

tie.

VII

. P

RIS

E D

’EFF

ET

DE

S G

AR

AN

TIE

S

Les

gara

ntie

s pr

enne

nt e

ffet p

our l

a se

ule

duré

e de

val

idité

de

la

licen

ce e

t au

plus

tôt l

e 16

/12/

2020

.

VII

I.

DÉ

CLA

RA

TIO

N D

’AC

CID

EN

T

A

. R

ESPO

NSA

BIL

ITE

CIV

ILE/

IND

IVID

UEL

LE

AC

CID

ENTS

O

blig

atio

ns d

e l’a

ssur

é

Tout

acc

iden

t doi

t être

déc

laré

dan

s le

s 10

jour

s à

l’aid

e du

form

ulai

re

de d

écla

ratio

n de

sin

istre

acc

essi

ble

sur

le s

ite in

tern

et d

e la

FFS

A :

w

ww

.ffsa

.com

. Le

lic

enci

é pe

ut d

écla

rer

son

sini

stre

en

ligne

via

l’a

pplic

atif

à di

spos

ition

sur

ce

mêm

e si

te.

Pou

r tou

s re

nsei

gnem

ents

, con

tact

ez G

RA

S S

AV

OYE

:

ffsa

@gr

assa

voye

.com

0 9

72 7

0 13

7 @

ww

w.ff

sa.g

rass

avoy

e.co

m

Pag

e 7

B.

ASS

ISTA

NC

E

Pou

r la

mis

e en

pla

ce d

e l’a

ssis

tanc

e ra

patri

emen

t le

licen

cié

doit

cont

acte

r Mon

dial

Ass

ista

nce,

24H

/24

et 7

J/7

:

Une

réf

éren

ce d

e do

ssie

r lu

i ser

a im

méd

iate

men

t attr

ibué

e et

il d

evra

co

mm

uniq

uer a

u ch

argé

d’a

ssis

tanc

e :

so

n nu

mér

o de

con

trat,

so

n ad

ress

e et

le n

umér

o de

télé

phon

e où

il p

eut ê

tre jo

int,

ains

i qu

e le

s co

ordo

nnée

s de

s pe

rson

n es

qui s

’occ

upen

t de

lui.

Les

pres

tatio

ns q

ui n

’ont

pas

été

dem

andé

es p

réal

able

men

t et q

ui

n’on

t pas

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org

anis

ées

par

les

serv

ices

de

ALL

IAN

Z A

ssis

tanc

e,

ne

donn

ent

pas

droi

t à

rem

bour

sem

ent

ni

à in

dem

nité

co

mpe

nsat

oire

.

C.

PRO

TEC

TIO

N J

UR

IDIQ

UE

Ce

que

vous

dev

ez fa

ire :

Afin

que

nou

s pu

issi

ons

faire

val

oir

vos

droi

ts a

u m

ieux

, vo

us d

evez

no

us d

écla

rer v

otre

litig

e, d

ès q

ue V

ous

en a

vez

conn

aiss

ance

:

P

ar c

ourr

iel :

jurid

ique

@ffs

a.or

g

Télé

phon

e : 0

978

978

075

(app

el n

on s

urta

xé).

Ce

que

vous

ne

deve

z pa

s fa

ire :

Vou

s de

vez

vous

abs

teni

r de

con

fier

la d

éfen

se d

e vo

s in

térê

ts à

un

avoc

at

ou

à un

e pe

rson

ne

qual

ifiée

pa

r la

lé

gisl

atio

n ou

la

ré

glem

enta

tion

en v

igue

ur a

insi

que

d’e

ngag

er u

ne p

rocé

dure

judi

ciai

re

ou u

ne n

ouve

lle é

tape

de

celle

-ci,

sans

nou

s en

avo

ir pr

éala

blem

ent

info

rmé.

SI

VO

US

CO

NTR

EV

EN

EZ

A C

ETT

E O

BLI

GA

TIO

N,

LES

FR

AIS

EN

DE

CO

ULA

NT

RE

STE

RO

NT

A V

OTR

E C

HA

RG

E.

IX

. R

ENO

NC

IATI

ON

AU

X G

AR

AN

TIES

A

CC

IDEN

T C

OR

POR

EL E

T

ASS

ISTA

NC

E

Con

form

émen

t au

x di

spos

ition

s de

l’ar

ticle

L 3

21-1

et

suiv

ant

du

Cod

e du

Spo

rt,

seul

e la

gar

antie

« R

espo

nsab

ilité

civ

ile »

est

ob

ligat

oire

po

ur l

e lic

enci

é.

Par

cons

éque

nt,

le l

icen

cié

peut

re

nonc

er a

ux g

aran

ties

dite

s «

de b

ase

» en

cas

d’a

ccid

ent c

orpo

rel

et a

ssis

tanc

e co

nten

ues

dans

la li

cenc

e. P

our

cela

, le

licen

cié

doit

en f

aire

exp

ress

émen

t la

dem

ande

au

mom

ent

de s

on in

scrip

tion

ou re

nouv

elle

men

t à la

lice

nce.

La

part

assu

ranc

e po

ur

les

gara

ntie

s «

Indi

vidu

elle

A

ccid

ents

+

Ass

ista

nce

(gar

antie

s de

bas

e) »

es t

indi

quée

au

docu

men

t « ta

rifs

des

licen

ces

» ac

cess

ible

sur

le s

ite w

eb d

e la

FFS

A. V

ous

avez

la p

ossi

bilit

é de

reno

ncer

au

béné

fice

de c

es g

aran

ties,

aup

rès

de la

FFS

A, p

ar L

ettre

R

ecom

man

dée

adre

ssée

au

Pôl

e Fi

nanc

ier –

32,

ave

nue

de N

ew Y

ork

– 75

016

PA

RIS

.

X

. G

AR

AN

TIE

S C

OM

PLÉ

ME

NT

AIR

ES

FA

CU

LTA

TIV

ES

(Con

trat

N°5

8722

373)

Sou

cieu

se

de

la

prot

ectio

n de

s lic

enci

és

et

cons

cien

te

du

devo

ir d’

info

rmat

ion

que

la L

oi fa

it pe

ser s

ur e

lle (L

.321

-4 e

t 6 d

u C

ode

du S

port)

, la

FFS

A a

sou

scrit

aup

rès

d’A

llian

z un

con

trat q

ui p

erm

et d

e bé

néfic

ier a

u-de

là

du

régi

me

de

base

at

tach

é à

la

licen

ce,

de

gara

ntie

s co

mpl

émen

taire

s fa

culta

tives

.

Cha

que

licen

cié

a do

nc la

pos

sibi

lité

de s

ousc

rire

des

optio

ns fa

culta

tives

co

mpl

émen

taire

s po

ur m

ajor

er le

s ca

pita

ux p

révu

s da

ns s

a lic

ence

de

base

. La

FFS

A g

aran

te d

e la

séc

urité

de

ses

licen

ciés

pro

pose

2 n

ivea

ux

de g

aran

ties

diffé

rent

s :

O

ptio

n Ex

ecut

ive

: ce

tte o

ptio

n vo

us p

erm

et d

e do

uble

r le

s ca

pita

ux

Déc

ès,

Inva

lidité

, In

dem

nité

s Jo

urna

lière

s,

Frai

s de

R

econ

vers

ion

Pro

fess

ionn

elle

et F

rais

de

Rem

ise

à N

ivea

ux S

cola

ire.

Pa

ck P

rem

ium

: ce

pac

k re

pren

d l’o

ptio

n E

xecu

tive

et y

ajo

ute

une

pris

e en

cha

rge

des

Frai

s M

édic

aux

non

pris

en

char

ge p

ar la

Séc

urité

S

ocia

le, c

agno

tte s

uppl

émen

taire

de

1 00

0 €

et le

rem

bour

sem

ent d

e la

lic

ence

en

cas

d’in

aptit

ude

au s

port

auto

mob

ile.

O

PTIO

N E

XEC

UTI

VE :

D

oubl

emen

t des

cap

itaux

ga

rant

is

- Gar

antie

s co

ncer

nées

:

Déc

ès

Inva

lidité

per

man

ente

In

dem

nité

s jo

urna

lière

s

Fr

ais

de re

conv

ersi

on

prof

essi

onne

lle

Frai

s de

rem

ise

à ni

veau

sco

laire

-

Bar

ème

d’In

valid

ité P

erm

anen

te :

a)

1% à

19,

9%

b)

20%

à 3

4,9%

:

c)

35%

à 4

9,9%

:

d)

50%

à 6

5,9%

:

e)

66%

à 7

4,9%

:

f) 75

% à

100

% :

g)

76%

à 1

00%

(tie

rce

pers

onne

) :

a)

100

000

€ x

taux

b)

20

0 00

0 €

x ta

ux

c)

400

000

€ x

taux

d)

60

0 00

0 €

x ta

ux

e)

800

000

€ x

taux

f)

1 00

0 00

0 €

x ta

ux

g)

1 50

0 00

0 €

x ta

ux

PAC

K P

REM

IUM

: O

PTIO

N E

XEC

UTI

VE +

Fra

ctur

es

/ Brû

lure

s +

Rem

bour

sem

ent d

e la

lice

nce

annu

elle

FFS

A

- Fra

ctur

e / B

rûlu

res

: cap

itaux

ga

rant

is :

Frai

s m

édic

aux

non

pris

en

char

ge p

ar

la S

écur

ité s

ocia

le o

u to

ut o

rgan

ism

e de

pré

voya

nce

y co

mpr

is P

réju

dice

es

thét

ique

per

man

ent

- Mon

tant

max

imum

d’

inde

mni

satio

n :

1 00

0 E

UR

- Rem

bour

sem

ent d

e la

lice

nce,

ca

pita

ux g

aran

tis :

Coû

t de

la li

cenc

e an

nuel

le p

our t

oute

in

capa

cité

de

prat

ique

du

spor

t aut

o de

pl

us d

e 60

jour

s su

ite à

acc

iden

t co

rpor

el g

aran

ti, d

écès

, chô

mag

e su

ite

à lic

enci

emen

t, gr

osse

sse,

dé

mén

agem

ent s

ous

cond

ition

s - M

onta

nt m

axim

um

d’in

dem

nisa

tion

: 1

000

EU

R

Le li

cenc

ié p

eut s

ousc

rire

ces

gara

ntie

s en

lign

e av

ec s

a lic

ence

, dan

s so

n es

pace

FFS

A (h

ttps:

//lic

ence

.ffsa

.org

/) ou

bie

n re

mpl

ir le

form

ulai

re

de s

ousc

riptio

n, a

ttach

é au

form

ulai

re d

e de

man

de d

e lic

ence

202

0.

L’in

term

édia

ire e

n as

sura

nce

Gra

s S

avoy

e ai

nsi q

ue s

on m

anda

taire

pe

rçoi

vent

une

rém

unér

atio

n da

ns le

cad

re d

e la

sou

scrip

tion

de c

es

gara

ntie

s co

mpl

émen

taire

s.

0

1 40

25

50 2

0 ou

de

l’étra

nger

00

33

1 40

25

50 2

0

Pag

e 8

X

I.

ME

NT

ION

S D

IVE

RS

ES

A.

PRES

CR

IPTI

ON

Pou

r in

tent

er u

ne a

ctio

n, c

’est

-à-d

ire e

xerc

er l

e dr

oit

de f

orm

er u

ne

dem

ande

sus

cept

ible

d’ê

tre s

oum

ise

à l’a

ppré

ciat

ion

d’un

juge

, l’a

ssur

é et

l’as

sure

ur d

ispo

sent

d’u

n dé

lai d

e 2

ans

à co

mpt

er d

e l’é

véne

men

t qu

i y d

onne

nai

ssan

ce.

Tout

efoi

s, c

e dé

lai n

e co

urt :

en

cas

de

rétic

ence

, om

issi

on, d

écla

ratio

n fa

usse

ou

inex

acte

sur

le

risq

ue c

ouru

, que

du

jour

où

ALL

IAN

Z en

a e

u co

nnai

ssan

ce,

en c

as d

e si

nist

re,

que

du j

our

où l

es i

ntér

essé

s en

ont

eu

conn

aiss

ance

, s’il

s pr

ouve

nt q

u’ils

l’on

t ign

oré

jusq

ue-là

ou

qu’il

s on

t été

dan

s l’i

mpo

ssib

ilité

d’a

gir.

Q

uand

l’act

ion

de l’a

ssur

é co

ntre

l’ass

ureu

r a p

our c

ause

le re

cour

s d’

un

tiers

(p

rinci

pale

men

t da

ns

le

cadr

e de

la

re

cher

che

de

votre

re

spon

sabi

lité

par u

n tie

rs),

le d

élai

de

pres

crip

tion

ne c

ourt

que

du jo

ur

où c

e tie

rs a

exe

rcé

une

actio

n en

jus

tice

cont

re l

’ass

uré

qui

a ét

é in

dem

nisé

par

l’ass

ureu

r. P

assé

ce

déla

i, il

y a

pres

crip

tion

: to

ute

actio

n dé

rivan

t du

con

trat

d’as

sura

nce

est é

tein

te.

Le

dél

ai d

e pr

escr

iptio

n es

t int

erro

mpu

:

so

it pa

r l’e

nvoi

d’u

ne l

ettre

rec

omm

andé

e av

ec a

ccus

é de

ré

cept

ion

adre

ssée

par

l’as

sure

ur a

u de

rnie

r dom

icile

con

nu e

n ce

qui

con

cern

e le

pai

emen

t de

la c

otis

atio

n, o

u ad

ress

ée p

ar

l’ass

uré

à l’a

ssur

eur

en c

e qu

i co

ncer

ne l

e rè

glem

ent

d’un

si

nist

re,

soit

par d

ésig

natio

n de

l’ex

pert

à la

sui

te d

’un

sini

stre

,

so

it pa

r des

cau

ses

ordi

naire

s d’

inte

rrup

tion

de la

pre

scrip

tion

:

1.

la re

conn

aiss

ance

par

l’as

sure

ur d

u dr

oit d

e l’a

ssur

é à

béné

ficie

r de

la g

aran

tie c

onte

stée

, 2.

un

acte

d’e

xécu

tion

forc

ée (e

xem

ples

: co

mm

ande

men

t de

paye

r, sa

isie

), 3.

l’ex

erci

ce d

’une

act

ion

en ju

stic

e y

com

pris

en

réfé

ré, d

evan

t une

ju

ridic

tion

inco

mpé

tent

e ou

en

cas

d’an

nula

tion

de l’

acte

de

sais

ine

pour

vic

e de

pro

cédu

re. L

’inte

rrup

ti on

dure

alo

rs ju

squ’

au te

rme

de

cette

pr

océd

ure,

sa

uf

care

nce

des

parti

es

pend

ant

2 an

s,

dési

stem

ent o

u re

jet d

éfin

itif d

e la

dem

ande

de

celu

i qui

agi

ssai

t en

just

ice.

L’

inte

rrup

tion

fait

cour

ir un

no

uvea

u dé

lai

de 2

an

s.

Le

déla

i de

pr

escr

iptio

n es

t por

té à

10

ans

dans

les

cont

rats

d’a

ssur

ance

con

tre le

s ac

cide

nts

atte

igna

nt l

es p

erso

nnes

, lo

rsqu

e le

s bé

néfic

iaire

s so

nt l

es

ayan

ts-d

roit

de l

’ass

uré

décé

dé.

Tout

dés

acco

rd s

ur l

’exp

iratio

n ou

l’i

nter

rupt

ion

du d

élai

de

pres

crip

tion

peut

être

sou

mis

aux

jurid

ictio

ns

com

péte

ntes

.

B

. R

ÉCLA

MA

TIO

N (L

exiq

ue)

M

écon

tent

emen

t :

Inco

mpr

éhen

sion

déf

initi

ve d

e l’a

ssur

é, o

u dé

sacc

ord,

sur

la ré

pons

e o

u la

sol

utio

n ap

porté

e, a

vec

man

ifest

atio

n d’

un s

entim

ent d

’inju

stic

e su

bie,

ex

prim

ée d

ans

le c

adre

d’u

ne ré

clam

atio

n. L

’inju

re o

u l’i

nsul

te n

e so

nt p

as

cons

idér

ées

cont

ract

uelle

men

t co

mm

e l’e

xpre

ssio

n d’

un

méc

onte

ntem

ent.

Réc

lam

atio

n :

Déc

lara

tion

acta

nt, p

ar té

léph

one,

par

cou

rrie

r, pa

r mai

l ou

en fa

ce à

face

, le

méc

onte

ntem

ent d

’un

clie

nt e

nver

s l’a

ssur

eur.

En

face

à fa

ce, p

ar té

léph

one,

par

cou

rrie

r ou

emai

l, en

cas

de

diffi

culté

s da

ns l’

appl

icat

ion

des

disp

ositi

ons

du p

rése

nt c

ontra

t :

1) L

’ass

uré

cont

acte

son

inte

rlocu

teur

de

prox

imité

soit

son

Ass

ureu

r Con

seil,

soit

son

corr

espo

ndan

t su

r la

ca

use

spéc

ifiqu

e de

so

n m

écon

tent

emen

t (as

sist

ance

, sin

istre

, pre

stat

ion

sant

é …

).

L’

Ass

ureu

r C

onse

il tra

nsm

ettra

, si n

éces

saire

, une

que

stio

n re

leva

nt d

e co

mpé

tenc

es p

artic

uliè

res,

au

serv

ice

char

gé, e

n pr

oxim

ité, d

e tra

iter

la

récl

amat

ion

de l’

assu

ré s

ur c

ette

que

stio

n. S

on in

terlo

cute

ur e

st là

pou

r l’é

cout

er e

t lui

app

orte

r une

répo

nse

avec

, si b

esoi

n, l’

aide

des

ser

vice

s A

LLIA

NZ

conc

erné

s.

L’

assu

ré

rece

vra

un

accu

sé

de

réce

ptio

n so

us

10

jour

s ou

vrab

les

max

imum

. Il

sera

ten

u in

form

é de

l’a

vanc

emen

t de

l’e

xam

en d

e sa

situ

atio

n, e

t re

cevr

a, s

auf e

xcep

tion,

une

répo

nse

au p

lus

tard

dan

s le

s de

ux m

ois

qui

suiv

ent l

a ré

cept

ion

de s

a ré

clam

atio

n.

2)

Si l

e m

écon

tent

emen

t de

l’ass

uré

pers

iste

, ou

si c

e pr

emie

r éc

hang

e ne

lui d

onne

pas

sat

isfa

ctio

n, il

pou

rra

solli

cite

r di

rect

emen

t le

Ser

vice

R

écla

mat

ions

Clie

nts

ALL

IAN

Z –

ses

coor

donn

ées

figur

ent

dans

la

répo

nse

faite

à s

a ré

clam

atio

n :

le S

ervi

ce R

écla

mat

ions

Clie

nts,

apr

ès a

voir

réex

amin

é to

us le

s él

émen

ts d

e sa

dem

ande

, lui

fera

par

t de

son

anal

yse

dans

les

deux

moi

s.

C

e do

cum

ent n

’est

qu’

un ré

sum

é de

s co

ntra

ts d

’ass

uran

ce

visé

s ci

-ava

nt. I

l n’e

st p

ar c

onsé

quen

t pas

con

trac

tuel

. Ce

docu

men

t n’e

ngag

e n

i la

resp

onsa

bilit

é d

es A

ssur

eurs

, de

GR

AS

SAVO

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t de

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ffsa@grassavoye.com 0 972 720 137 Déclarez l’accident en lignehttps://federations.grassavoye.com/ffsa/

QUE FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?En cas d’accident corporel survenu au cours d’une manifestation inscrite au calendrier FFSA ou plus généralement lors d’une activité couverte par le contrat d’assurance fédéral, vous devez procéder de la manière suivante :

Avant d’engager des frais d’assistance médicale ou de rapatriement,il est indispensable de contacter le + 33 1 40 25 50 2024h/24 en communiquant le numéro d’adhésion FFSA 922 353

POUR TOUTE QUESTION SUR LE CONTRAT D’ASSURANCE, GRAS SAVOYE EST À VOTRE DISPOSITION :

OPTIONS FACULTATIVES 2020

Les accidents résultant de la pratique du sport automobile sont le plus souvent exclus des contrats classiques d’assurance, notamment des contrats liés aux prêts bancaires. Pour adapter et renforcer vos garanties, la FFSA met à votre disposition des garanties Individuelle Accidents complémentaires.

EXECUTIVE (149€)Votre couverture en cas d’accident grave entraînant un décès ou une invalidité est considérablement augmentée. Les garanties de base décès et invalidité, détaillées dans la notice d’information jointe sont doublées :

jusqu’à 100 000 € en cas de décès (hors majoration)

jusqu’à 1 500 000 € en cas d’invalidité

PACK PREMIUM (199€)Votre couverture est optimale et innovante.

OPTIMALE car elle intègre :l’option “executive” doublement de capitauxl’option fracture / brûlures (montant forfaitaire maximum de 1 000 €)

INNOVANTE car elle vous permet de bénéfi cier d’un remboursement de votre licence (au prorata temporis et dans la limite de 1 000 €) en cas d’accident, mutation (+100km), chômage (en cas de licenciement) vous empêchant de pratiquer le sport automobile.

Gras Savoye, Service Fédérations SportivesImmeuble Quai 33, 33/34 quai de Dion-Bouton, CS 70001, 92814 Puteaux Cedex.

ASSURANCES 2020

GRAS SAVOYE, courtier de la FFSA et ALLIANZ proposent aux licenciés des couvertures élargies et des options innovantes, que vous pourrez découvrir en prenant connaissance de la Notice d’Information présente dans ce formulaire demande de licence, ou directement sur le site internet de la FFSA.

DES GARANTIES DE QUALITÉ :

La garantie décès : 50 000€

La garantie Invalidité Permanente : 750 000€

+

Garanties Coma,Frais Médicaux, Indemnités Journalières,Frais de reconversion professionnelle / remise à niveau scolaire,

Préjudice esthétique,

Assistance Psychologique.