pneumopathie
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PNEUMOPATHIE. Dr AL Simonet-lamm. définition. « Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PNEUMOPATHIE
Dr AL Simonet-lamm
définition
« Pneumo » poumon + « pathos » pathologie Inflammation du parenchyme pulmonaire
avec remplissage pulmonaire par exsudat de cellules inflammatoires et fibrine
Le plus svt due à un agent infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite), mais peut-être aussi liée à inhalation de toxiques, traumatisme thoracique, allergie, médicament,…
généralités
Environ 10% des patients hospitalisés pour pneumonie décèdent
17500 décès/an en France, 95% >65ans, germe le plus souvent impliqué = streptococcus pneumoniae
Quand y penser?++++
Association des signes suivant: Fièvre>37.8°C, svt d’apparition brutale Signes Fonctionnels respiratoires:
toux expectoration dyspnée douleur thoracique
Signes auscultatoires: Foyer de crépitants souffle tubaire matité
Tachycardie>100 Impression globale de gravité
Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)
65 Age ≥ 65
Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg
Respiratory rate ≥ 30/min
ConfusionCe score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital)
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82
Prise en charge
Signes de gravité: Cliniques: cyanose, hypoxie (SaO2), fréquence
respiratoire, signes de chocs (hypotension, marbrures, tachycardie…), fièvre élevée
Autres: atteintes pluri-lobaire, nécessicté de remplissage, nécessité d’amines, nécessité d’assistance respiratoire,…
Facteurs de risque d’évolution défavorable: Comorbidités : insuffisance respiratoire chronique, cancer,
âge>65ans, immunodépression,… Complications: épanchement pleural, abcédation, SDRA
Examens complémentaires
Orientés par la clinique le terrain le contexte épidémique (grippe,…)
Prélèvements respiratoires avec recherche virus respiratoires (grippe, VRS, rougeole,…)
Biologique: NFS, VS, CRP, iono sang, bilan hépatique hémocultures Ag pneumocoque urinaire Ag légionelle urinaire (pas
systématique) +/- ECBC
Radiologique: RxP Face et profil attention au décalage radio-clinique +/- scanner
Quels agents infectieux responsables? Bactéries
G+: streptococcus pneumoniae +++ staphylococcus aureus ++ enterococcus actinomyces nocardia asteroides
G-: Haemophilus influenzae ++ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Moraxella catarrhalis Acinetobacter baumanii
Quels agents infectieux responsables? Bactéries (suite)
Anaérobie Atypique:
Chlamydia (psittaci, hominis) ++ Mycoplasma pneumoniae ++ Légionella pneumophila ++ Mycobactérie ++ Coxiella burnetti Bordetella pertussis
Quels agents infectieux responsables? Virus
Myxovirus influenzae+++ Rougeole, VZV, HSV VIH VRS, CMV,EBV
Champignons (aspergillus fumigatus,…) Parasites (pneumocystose, cryptococcose,
…)
Rechercher les éléments pouvant orienter vers un pathogène particulier Vaccination (pneumocoque, haemophilus) Contexte épidémique (grippe,…) Notion de contage Profession (animaux, inhalation toxiques?) lieu de vie :foyers ( mycobactérie, mycoplasme, chlamydia,
pneumocoque) animaux : chats, bétails (coxiella burnetti), oiseaux (chlamidia
psitacci), rongeurs (francisella tularensis) voyage récent (tuberculose, parasitose) Air conditionné (légionelle) Facteurs de risque d’inhalation (fausse route, démence,
convulsion,OH…) (germes anaérobies) Signes associés: éruption cutanée, herpès labial…(rougeole,
varicelle,…)
Éléments d’orientation
Spilf 2010
Signes radiologiques
Condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique
Syndrome intestitiel Aspect de miliare Caverne ….
PFLA (syndrome alvéolaire)
Pneumopathie bilatérale
Syndrome interstitiel
Miliaire tuberculeuse
Greffe aspergillaire
Aspergillome
Distinguer bactérien/viral
Bactérien: Fièvre élevée Apparition brutale Baisse état général Douleur thoracique,
polypnée, condensation pulmonaire
Signes extra-respiratoires: Dlr abdo, syndrome méningé
Radio: Opacité alvéolaire systématisée +/- épanchement pleural
Bio: Hyperleucocytose à PNN, VS-CRP élevées
Viral Fièvre <39°C Apparition progressive État général conservé Rhinopharyngite, toux
syndrome bronchique Signes extra-respiratoires:
Conjonctivite, exanthème Radio: opacité alvéolo-
interstitielle, infiltrat inhomogène
Bio: leucocytes normaux ou diminués, VS-CRP +/- élevées
Distinguer pneumopathie franche/atypique PFLA :
comorbidités Fièvre élevée Apparition brutale Dlr thoracique fréquente Toux productive (purulent) Herpès labial Foyer radio-clinique
systématisé Hémocultures svt + Hyperleucocytose franche
>15000 GB/mm3 Pneumocoque+++
Atypique Plutôt jeune Fièvre modérée 38-39°C Apparition progressive Dlr thoracique + rare Toux sèche, quinteuse Pas de foyer systématisé, râles
bronchiques, syndrome (alvéolo-) interstitiel , bilatéral
Svt précédée de signes rhino-pharyngés
Nbreux SF: céphalée, myalgie,…
Hyperleucytose modérée Mycoplasme, chlamydia,…
PNP à pneumocoque
Terrain: >65 ans, OH, VIH, vaccination? Clinique: début brusque, >40°C, herpes
labial, expectoration rouillée Paraclinique: hyperleucocytose à PNN,
PFLA, Ag pneumocoque urinaire Traitement: Amoxicilline 10j
PNP à mycoplasme
Terrain: sujet jeune en collectivité Clinique: début progressif, toux persistante,
syndrome algique (céphalée, myalgies), rash cutané
Paraclinique: anémie hémolytique Traitement: cyclines 10-15j, macrolides
Légionellose
Terrain: tabac, OH,immunodépression, voyage, source de contamination hydro-aérique
Clinique: début rapide, fièvre élevée, troubles de conscience, troubles digestifs, pleurésie
Paraclinique: cytolyse hépatique, hyponatrémie, insuffisance rénale, hypophosphorémie, Ag légionelle urinaire
Déclaration obligatoire Traitement : macrolides, fluoroquinolone, rifampicine
(en association)
PNP grippale
Terrain: contexte épidémique, vaccination? Clinique: syndrome grippal intense, notion de
V grippal (aggravation secondaire à une amélioration avec réapparition de la fièvre ou fièvre persistante en plateau) faisant évoquer plutôt surinfection d’une grippe
Traitement: isolement masque chirurgical + gants; traitement symptomatique +/- ATB si surinfection
Tuberculose
Terrain: OH, immunodépression (VIH? Corticoïdes,..), milieu social défavorisé, précarité, toxicomanie, voyage
Clinique: altération de l’état général, sueurs nocturnes, toux productive, hémoptysie
Paraclinique: miliaire, caverne Déclaration obligatoire Traitement: Isolement+++ masque FFP2;
quadrithérapie anti BK 2 mois puis bithérapie 4 mois
SARS
Terrain: retour pays d’endémie ou contact avec un cas probable dans les 10j précédant le début des symptômes
Clinique: fièvre 38°C, atteinte respiratoire basse Paraclinique: leucopénie, lymphopénie, cytolyse,
CPK et LDH élevées, syndrome interstitiel radiologique
Déclaration obligatoire Traitement: isolement++++ symptomatique + ttt des
complications
Pneumocystose
Terrain: immunodépression+++ (VIH, hémopathie,…)
Clinique: toux, dyspnée, apparition progressive
Paraclinique: syndrome interstitiel radiologique
Traitement: cotrimoxazole
complications
Générales Bactériémie, choc septique, déshydratation Localisations secondaires (méningite, arthrite,..) Décompensation de comorbidités Détresse respiratoire
Locorégionales Abcédation Empyème Pleurésie sero-fibrineuse, purulente
Traitement
En fonction de l’agent responsable suspecté ou identifié : Antibiotique + traitement symptomatique
Oxygénothérapie, kiné respiratoire Équilibration hydro-électrolytique Ponction drainage d’un épanchement pleural Traitement du choc, ventilation assistée ….
Traitement
Spilf 2010
Choix de l’antibiotique, patient ambulatoire>65ans, comorbidités, OH, pas de signes de gravité En 1ère intention:
Amoxicilline + acide clavulanique Ou C3G injectable Ou FQAP
En 2ème intention: FQAP
Prévention
Si étiologie virale suspectée: port masque + lavage des mains
Éviter les cas nosocomiaux! VACCINATION+++
Grippe Pneumocoque, haemophilus en fonction
comorbidités Coqueluche+++ surtout si enfant en bas âge dans
l’entourage!! Rougeole +/- varicelle
Conclusion
Pneumopathie Pathologie fréquente Signes respiratoires + fièvre Multiples germes possibles, orientation clinique +
contexte Pas toujours infectieux (embolie pulmonaire,…) Hospitalisation pas toujours nécessaire Il existe des moyens de prévention+++
(vaccination, masque, lavage des mains, gants)
sources
PILLY Recommandations SPILF 2010 Infectiologie.com SFTG Cours université Rennes 1