Pertes de connaissanceet démences : quelle attitude ?

P. Friocourt*, C.E. Geffroy*, S. Rimbaux-Lepage*, Th. Rusterholtz**, P. Jego***

*Blois ; **Lyon ; ***Rennes

Pertes de connaissance et démences

• Préciser le symptôme et évoquer les étiologies– Malaise non syncopal ?– Syncope ?

• S’assurer de l’absence de lésion traumatique• Si démence non connue : faire le diagnostic

– Étiologique de la PC– Positif de la démence– Étiologique de la démence (DCL ?)

• Si démence connue– MA et anticholinestérasique : iatrogénie ou non– Épilepsie…

• Conséquences ?

De quoi parle-t-on ?

• Malaises sans PC– Chute– Drop attack– Pseudo-syncope psychogène– AIT carotidien

• Malaises avec PC partielle ou totale

– Troubles métaboliques, hypoglycémie, hypoxie

– Épilepsie– Intoxications– AIT vertébro-basilaire

• Syncope– Réflexe

• Vasovagale• Hypersensibilité sino-carotidienne• situationnelle

– HypoTA orthostatique– Cause cardiaque ou CV

• Instabilité neurocardiovasculaire (INCV)** :

– Hypersensibilité sinus carotidien (HSSC)– Sd vasovagal– hypoTA orthostatique

• INCV et syncope chez PA:– HSSC 20% des PA avec syncope– Sd vasovagal : 15% des syncopes– hypoTA orthostatique : 30%

• Prévalence INCV : – 70% chez chuteurs avec tr cognitifs

(essentiellement HSSC et hypoTA orthostatique)

– 60% chez MA et chez DCL (essentiellement HSSC et hypoTA orthostatique)

• Prévalence HSSC :– 41% chez DCL– 12% chez MA– 3% chez témoins

ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004 ; ** Kenny Ann N.Y. Acad. Sci. 2002; 977 : 183-195

Étiologies des syncopes

Sd vol sous-clavierHypovolémie et/ou déshydratation

- Hémorragie- diarrhée- Addison- Insuff veineuse

Syncope situationnelle

- toux, éternuement

- Stimulation gastro-intestinale (déglutition, défécation, dleur viscérale)- jouer des cuivres…

Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle

- Valvulopathie

- Cardiopathie ischémique (IDM)

- Dissection aortique

- Péricardite

- Embolie pulmonaire, HTAP

Syncope orthostatique médicamenteuse et alcoolique

Syncope par hypersensibilité sinus carotidien

Arythmies cardiaques-Dysfct sinusale (mal oreillette)

- tr conduction AV

-TSV, TV

-Sd héréditaires, dysfct stimulateur

-Tr rythme médicamenteux

Dysautonomie

- primaire (Parkinson, atrophie multisystémique)

- Sd dysautonomiques secondaires (neuropath diabétique, amylose)

Syncope vasovagale

- classique ou non

Causes cardiaques, cardiovasc ou vasculaires

HypoTA orthostatiqueSyncope réflexe

ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004

PC : valeur de l’interrogatoire !mais quid si troubles cognitifs ?« Overlap of falls and syncope »*

• Circonstances de survenue– Position, activité, lieu, peur…

• Signes d’accompagnement– Nausées, Vts, sueurs, sensation froid, aura

• Éléments de la PC (cf témoins)– Façon de tomber, durée, mvts anormaux, morsure langue…

• Retour à la conscience– Durée, perte d’urine, confusion…

• Contexte– ATCD, traitements en cours, tr métaboliques…

* Kenny Ann N.Y. Acad. Sci. 2002; 977 : 183-195

3 éléments clés… + ECG

• Interrogatoire… permet dg des syncopes vasovagales

• Recherche hypoTA orthostatique– Chute PAS > 20 mmHg ou PAS < 90 mmHg, que le patient soit

ou non symptomatique– répéter

• Massage sino-carotidien– Si absence de contre indication– Sous surveillance ECG, 5 à 10 sec, décubitus dorsal puis

debout (sur table basculante !)– positif si syncope et asystolie > 3 sec et/ou chute PAS > 50

mmHg et si pas d’autre Dg

Syncope et ECG

• Bloc bifasciculaire• BAV 2, bradycardie sinusale,

BSA• Arrêt sinusal > 3 sec en

l’absence de Tt• QT long• BBD + sus-décalage ST V1 –

V3 (Brugada)• Ondes Q• T<0 précordiales Dtes + ε

(dysplasie arythmogène VD)

• Bradycardie sinusale < 40/mn ou BSA répétitif ou pauses sinusales > 3 sec

• BAV Mobitz 2 ou BAV 3• Bloc alternant• TPSV rapide ou TV• Dysfonction PM

Anomalies suggestives Anomalies « responsables »

ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004

Dg des éléments de la DCL McKeith Neurology 2005; 6 : 1863-1872 ; U. P. Mosimann, I. G. McKeith. SWISS MED WKLY 2003;133:131–142

Symptomes clés

Symptomes suggestifs*et d’appoint**

* Tr comportement pdt sommeil paradoxal* Sensibilité aux neuroleptiques** Chutes répétées** Syncopes** PC transitoires** Hallucinations systématisées** Dépression

Fluctuations cognition confusion démences vasc

Hallucinations visuelles Confusion Démences vasc DTA Démence Parkison Dépression psychotique Charles Bonnet Creutzfeldt-Jacob

Signes moteurs extrapyramidaux Parkinson sans démence PSP Atrophie multisystémique Dégénérescence cortico-basale Creutzfeldt-Jacob

DLC

Détérioration intellectuelle progressive (attention ++, fct visuospatiales, fcts exécutives et +/- mémoire)

Effets cardiovasculaires des anticholinestérasiques (1)

• Théoriquement nombreux, rares (?), peu rapportés• Potentialisation du tonus cardiomodérateur du parasympathique• Diminution de la variabilité sinusale*• Effet hypertenseur par stimulation des récepteurs M1 et M2*

• Donépézil : arythmie, bradycardie, bloc de conduction, infarctus myocardique, œdèmes, syncopes**, ***

• Rivastigmine :– Affinité rivastigmine 5 à 10 fois plus forte pour les récepteurs cérébraux

G1 de l’AChE que pour les récepteurs périphériques G2 cardiaques et musculaires****

– Qq cas allongement QT

*Masuda Y. Curr Alzheimer Res, 2004. 1(4): 315-21.** Gauthier S.Drugs Aging, 2001. 18(11): 853-62.***Inglis F. Int J Clin Pract Suppl, 2002(127): 45-63****Morganroth J., J Clin Pharmacol, 2002. 42(5): 558-68

• Prudence si– Bradycardie

– Troubles de conduction

– Association à anticholinergiques

– Association à médicaments bradycardisants ou pouvant allonger la conduction

• Amiodarone

• Diltiazem, vérapamil

• Béta-bloquants

Effets cardiovasculaires des anticholinestérasiques (2)

PC et MA traitée

• Ne pas tout attribuer au traitement anticholinestérasique spécifique !

• Attention aux anticholinergiques « oubliés »– Antispasmodiques– Tricycliques– Anti-incontinence– Disopyramide…

– Ou ayant une activité anticholinergique in vitro

• Discuter, épurer l’ordonnance• Enquête étiologique complète

MA et traitements associés

• Fréquence des prises d’anticholinergiques (50%) et de psychotropes (20%) (Schubert J Am Geriatr Soc 54:104–109, 2006)

• Vérifier les traitements associés…

PC et MA traitée (2)

• 16 patients (moy âge 80 ans) avec syncope « sous » Donépézil

• Depuis 12 ± 8 mois• Cause de la syncope retrouvée : 69 % des cas

– Hypersensibilité sinus carot 3 cas– BAV complet 2 cas– Dysfct sinusale 2 cas– HypoTA orthostatique 2 cas– ACFA parox 1 cas– Tumeur cérébrale 1 cas

• Enquête négative 31 % des cas !

Bordier Drugs Aging 2005; 22 (8) : 687-94

Pertes de connaissanceet démences : quelle attitude ?

Double enquêteRester clinique

Un train peut en cacher un autre !