personnels d‘obstetrique nigeriens et conditions pour ... · mahaman moha, valéry ridde et...

MahamanMoha,ValéryRiddeetChristianDagenais| Décembre2015

PERSONNELSD‘OBSTETRIQUENIGERIENSETCONDITIONSPOUREXERCERENMILIEURURALCASDELAREGIONSANITAIREDETILLABÉRY

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Personnels d‘obstétrique nigériens et conditions pour exercer en milieu rural Région sanitaire de Tillabéry

RAPPORTDERECHERCHE

PERSONNELS D’OBSTETRIQUE NIGERIENS ET CONDITIONS POUR EXERCER EN MILIEU RURAL

----CAS DE LA REGION SANITAIRE DE TILLABERY

MahamanMoha,ValéryRiddeetChristianDagenais

RESUMELamortalitématernelledemeureuneproblématiquemajeureenAfriqueetnotammentauNiger.L’unedesstratégiesefficacespourréduirelesdécèsmaternelsestdes’assurerquelesfemmesaccouchentauprèsd’unpersonnelqualifiédansdescentresdesantéquioffrentdessoinsdequalité.Cependant, ladistributiondupersonneldesantéayantdescompétencesobstétriques est très souvent défavorable aux zones rurales. Au Niger, moins de 15% dupersonnel obstétrique travaillent enmilieu rural et seulement 21%des femmesdumilieurural accouchent auprèsd’unpersonnel qualifié, contre83%pour celles dumilieuurbain.Les inégalitésd’accèsauxaccouchementset ses conséquences sur lamortalitématernellerestentdonctrès importantesetdoiventêtre l’objetdemesuresénergiques.Pourtant, lesconditions qui permettraient à ce personnel de santé auNiger d’accepter de travailler enzonerurale,etd’yrester,sontencorepeuconnues.Ainsi,àlademandeduministèredelasantéetencollaborationavecl’OMS,uneéquipeduLASDELetdel’UniversitédeMontréalaréaliséunerecherchevisantàcomprendrecesconditions.

Larechercheaétéeffectuéeaumoyendeméthodesmixtesoùlesdonnéesqualitativessontrestéesprépondérantessurlesdonnéesquantitatives.L’études’estdérouléetoutaulongdel’année2015,aprèssonacceptationparlecomitéd’éthiquenational.Auplannational,desentrevuesqualitativesontétéréaliséesauprèsdesresponsablesduministèredelasantéetde trois écoles/instituts de santé publique. Au niveau local et régional, le contexte de larechercheest celui de la régiondeTillabéryetnotammentdes trois districtsdeTillabéry,OuallametTéra;régionetdistrictsoùlesproblèmesderessourcessefontleplusressentirselonlesresponsables.Danscesdistricts,lesenquêtesdeterrainsesontdérouléesauseindes troishôpitauxetde14centresdesanté intégréechoisiavec leséquipesdedistrictetselon leprincipedu contrasteau regarddu critèred’enclavement.Au total cent soixante-trois (163) entrevues ont été réalisées, retranscrites et analysées. Un exercice decartographie conceptuelle a été réalisé avec deux groupes (n=29; n=11) d’apprenantesobstétriciennesdel’écoledesantépubliqueetdel’actionsociale(ESPAS)deNiameyetdel’institutdesantépubliquedeNiamey.Lacollectedesdonnéesn’apasétéfacileauniveaunationalparmanqued’intérêtou réclamationpécuniaireparcertains,mais trèsappréciéeauniveaulocal,bienquelaquestiondel’utilisationdesrésultatsaitétéposée.

L’analysedocumentairemontreque lesproblèmesde répartition inégaledupersonneldesantéetlesdifficultésdeleretenirenzoneruraleontétémisaujourdepuistrèslongtempsdans les politiques publiques. Plusieurs stratégies d’action ont été proposées demanièrerégulièredanscestextes,c’estleurmiseenapplicationquinesemblepasencoreeffective,àtravers notamment le Plan de Développement des Ressources Humaines (2011 – 2020).Cependant,ceproblèmederessourceshumainsdemeurenégligé.Lesentrevuesontmontréque les participants suggéraient que la notion de ruralité devait être comprise dans sacomplexité.Laruralitépeutrevêtirdemultiplesformes,soitdel’isolementetdesituationsnomadesàuneruralitédisposantdecertainstraitsde l’urbanitémoderne.Mais laruralitéc’estaussi,pourlepersonneldesanté,nepasdisposerdesmoyensderemplirsesmissionscliniquesetdemobiliserdessavoirs.Ilfautaussidevoirêtredisponibleenpermanencepourlespopulationslocales,comparativementauxcollèguesdumilieuurbainquisontbienmoinssollicitésetdisposentdetempslibre(carplusnombreux),au-delàdesavantagesdelavieen

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ville.Encequiconcernelamotivationàexercerenmilieurural,ilyalesagentsdesantéquirefusent,ceuxquiaimentetrestent,ceuxn’aimentpasmaisletolèrent.

Les facteurs qui favorisent la fidélisation du personnel enmilieu rural sont notamment lerecrutement par une ONG locale et un poste à responsabilité qui donne accès à desavantagesmultiples.L’affectationdupersonnelenmilieururalnedisposepastoujoursd’unprocessus justeet transparentet il fait faceàdemultiples interventionset sollicitationsàtouslesniveaux(centraletlocal)provenantsouventdupolitique.L’échelondudistrictpeutparfoisnepasêtreconsultédansl’affectiondesonpersonnel.Partout,lepersonnelinsistesur le caractère limité de l’effectif en personnel de santé en zone rurale et le besoinimportantd’affectations.Certainscentresdesantééloignésou insulairesnetrouventainsiquasiment jamais preneur lorsqu’il faut nommer un agent de santé. L’importanteféminisation du personnel semble être une contrainte aux nominations rurales, non paspour leurcompétencemais leurréticenceàvivre loindescentresurbains lorsqu’ellessontmariées. Lanorme sociale (et administrative informelle) est que la femmedoit suivre sonmari. Les hommes seraient donc plus affectés dans les centres de santé isolés que lesfemmes.Toutescesdifficultésontpourconséquencelaprésencedenombreuxpersonnelssupplétifsdanslesformationssanitaires,pastoujoursformésetcompétentspourrépondreau besoin. En outre, la forte contractualisation des agents dans le système de santé,corolairedumanquedetitulaires,n’estqu’unpalliatiféphémèreaurecrutementruralcaràlapremièreoccasion(contratONG,mariage,nontitularisation,etc.)cepersonnelquitteceszones. En outre, en milieu rural, nous avons constaté de très nombreuses formesd’absentéisme: résidentiel, gériatrique, confessionnel,maladie, etmilitant. La peur d’êtreaffectéenmilieururalet lesmauvaisesconditionsdetravail (notamment laperceptiondesurchargeetlebesoindedisponibilitépermanente)etdesalaire(observéesouvécues)ontmême provoqué pour quelques sages-femmes un changement de carrière, devenantpolicière,professeureoucommerçante.Enrevanche,certainessages-femmescontractuellesarriventàs’adapteràl’éloignementdeleurmarietfamilleouleurviemaritale localepourquelquestemps,enattendantunregroupementfamilial.

Leslacunesimportantesdusystèmedegestiondescarrièresainsiquelaméconnaissancedecesmécanismesparlesagentsdesantéaffectentleplacementenmilieurural.Danstouslesdistricts visités, les conditions de vie et de travail (eau, électricité, logement, transport,téléphone, bonne, école, etc…) en milieu rural, constituent un des principaux facteursrépulsifschezlesagentsdesantéàexercerenmilieurural.Lesvillagestropéloignésetisoléssont qualifiés de «prison» par les agents de santé. Ainsi, les freins au recrutement dupersonnelenmilieururalsont-ilsconsubstantielsdesdéterminantsdusystèmedesantéetde la santé des populations. C’est du développement global dumilieu rural dont il est iciquestion.Ajoutonsquelesévénementssécuritairesdecesdernièresannéesdanslarégionne facilitent pas le recrutement dans les zones isolées, surtout pour le personnelcontractuel.

Plusieurs facteurs ont été explicités comme motivation intrinsèques par le personnelrencontré pour choisir de rester en milieu rural: la vocation (de multiples formes),l’altruisme, le rôle du modèle et l’attrait de la blouse, une histoire de famille. Une desmotivationsextrinsèques importanteest le souhaitdedevenir fonctionnaire,etpour cela,certainsvontaccepterdedevenircontractuelenmilieururaletisolé,conçucommeunpointde passage pour une situationmeilleure. Les agents évoquent aussi le fait d’obtenir uneresponsabilité (et les avantages associés) au sein de la formation sanitaire ou d’être

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originaired’unmilieurural.D’autresaffirmentquelareconnaissancesocialelocaledanslesvillages est gratifiante, elle se manifeste par i) les salutations et les remerciements ; ii)l’octroidelabienséance;iii)leparticipationdescommunautésauxactionsdesanté;iv)lesdifférents cadeaux et services. Il arrive aussi que certaines femmes épousent unressortissant du village rural, ce qui est parfois une réussite stratégique des villageois, etdonc resteplus longtemps.Lorsque les relationsentre lesagentsdesantéet lesvillageoissont bonnes, ces derniers s’organisent pour tenter, dans la limite de leurs moyens,d’améliorerlequotidiendesagentspourfaireensortequeleurvieauvillagesoitplusfacileà vivre. De nombreux témoignages montrent que cette mobilisation est propice à lafidélisationdupersonnel,apartirdumomentoùcederniertentedes’adapterlocalement.Àl’inverse,demauvaisesrelationsaveclespopulations,unengagementpolitiquedifférentdeceluidelamajoritéduvillageouencorelerefusdeparticiperà(oulacréation)demauvaisespratiquesdegestioncommunautairede l’argentdescentresdesantéserontdesélémentsfavorablesaudépart.

Dansl’exercicedecartographieconceptuelle,lesélèvessages-femmesontproposéunelistede 94 éléments qui favoriseraient leur acceptation d’un poste en milieu rural. Ils sontregroupésstatistiquementen10facteursquisontparordred’importance,encommençantparleplusimportant:

1 Gratificationssupérieuresauxzonesurbaines2 Zonefavorableàlaviefamiliale3 Priseenchargetotaleetpréventionpourlasage-femme4 Mesuressécuritaires5 Disponibilitédupersonnelqualifiéettravailenéquipe6 Participationetcollaborationdelacommunauté7 Disponibilitédumatérieletéquipementsnécessaires8 Respectdesdroitsetdevoirsdelasage-femme9 Conditionsdeviefavorables10 Accessibilitédelazoneetmoyensdedéplacement

Cette rechercheauNigermontreque lesenjeuxde laprésencedupersonnelde santéenmilieururalsontconnusdesdécideursdepuislongtempsetsielleapermisdemettreaujourdenombreuxfacteursàcetégard,ildevienturgentquedesactionssoientprisespourquelespopulationsruralespuissentenfinbénéficierdesservicesdontilsontbesoin.

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Tabledesmatières

I. INTRODUCTION......................................................................................................................11

1.1 Lamortalitématernelle:unproblèmedesantépubliqueenAfriquedel’Ouest.................................11

1.2 LarétentiondupersonnelenzoneruraleenAfrique..........................................................................13

1.3 Objectifetquestionsdelarecherche..................................................................................................20

II. METHODOLOGIE...................................................................................................................22

2.1 Lesétapesdelarecherche..................................................................................................................222.1.1 Phasepréparatoire..............................................................................................................................242.1.2 Phasedeterrain..................................................................................................................................25

2.2 Ledispositifdel’enquête....................................................................................................................262.2.1 L’approchedelarecherche.................................................................................................................262.2.2 Lesméthodesd’enquêtequalitative...................................................................................................262.2.3 Leprocessusdelacartographie..........................................................................................................27

2.3 Enquêtedocumentaire.......................................................................................................................31

2.4 Perceptionsdelarecherche................................................................................................................31

2.5 Difficultésrencontrées.......................................................................................................................35

III. LESCONTEXTESDEL’ETUDE...........................................................................................36

3.1 LeNiger,lesystèmedesantéetlespolitiquesdefidélisationdesagentsdesantéenmilieurural......363.1.1 Lesystèmedesanté............................................................................................................................36

3.1.1.1 L’administrationcentraleetlesservicesextérieurs.....................................................................373.1.1.2 Lesdirectionsrégionalesdelasantépublique............................................................................382.1.1.3 Lesdistrictssanitaires.................................................................................................................39

3.1.2 Politiques,stratégiesdesanté,leursinstrumentsetlesressourceshumaines..................................393.1.2.1. Desproblèmesbienconnus….....................................................................................................403.1.2.2. Auxsolutionsprogramméesdanslesdocumentsstratégiques…...............................................423.1.2.3. Maislesproblèmesderessourceshumainesrestentdesproblèmesnégligésdusystèmedesanténigérien..............................................................................................................................................44

3.2 LarégionsanitairedeTillabéry...........................................................................................................44

IV. PERCEPTIONSDELARURALITEETPROBLEMATIQUEDEL’EXERCICEDESPROFESSIONSOBSTETRICALESENMILIEURURALNIGERIEN......................................47

4.1 Perceptionsetpratiquesautourdelaruralité....................................................................................474.1.1Laruralité:unconceptcomplexeetpolysémique..................................................................................47

4.2 Problématiquedel’exerciceenmilieurural........................................................................................534.2.1 Quelssontlesfacteursquifavorisentoucontraignentlepersonnelàtravaillerenmilieurural?.....53

4.2.1.1 Lesfacteursdefidélisationou«pullfactors».............................................................................534.2.1.2 Lesfacteursquicontraignentletravailenmilieururalou«pushfactors»................................55

4.3 Lesprincipauxproblèmesdel’exercicerural.......................................................................................70

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4.4 Quellessontlesmotivationsintrinsèquesetextrinsèquesdupersonnelquichoisitderesterenmilieurural?..........................................................................................................................................................88

4.4.1 Lesmotivationsintrinsèques...............................................................................................................884.4.2 Lesmotivationsextrinsèques..............................................................................................................93

V. CONDITIONSDESAGENTSPOURALLEREXERCERENMILIEURURAL:LEPOINTDEVUEDESPARTIESPRENANTES........................................................................................104

5.1 Résultatsdel’enquêteterrain-cartographie1....................................................................................105

VI. CONCLUSION.......................................................................................................................119

VII. ANNEXE:LESMESURESDERETENTIONETDEFIDELISATIONDUPERSONNELENMILIEURURAL.......................................................................................................................133

7.1 Cadreréglémentaire..........................................................................................................................133

7.2 Lesystèmederémunérationdesagentsdesanténigériens..............................................................135

7.3 Lesautresincitatifsfinanciers............................................................................................................136

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TabledesillustrationsTableau1:Tauxdemortalitématernelledanscertainspaysd’Afriquedel’Ouest(2013)..................11

Tableau2:EffectifsdesagentsobstétricauxauNiger(selonlemilieu)...............................................17

Tableau3:Formationssanitairesetautoritéssitesdenosenquêtes..................................................23

Tableau4:Personnesenquêtées.........................................................................................................26

Tableau5:Echantillondecartographieconceptuelle..........................................................................29

Tableau6:caractéristiquedelavieruraledanslarégiondeTillabéry................................................49

Tableau7:couvertureenpersonneld’obstétrique.............................................................................59

Tableau8:situationdesagentsobstétricauxdansledistrictdeTillabéry...........................................60

Tableau9:Lesprincipalesconditionsd’exercicedesélèvessages-femmesenmilieurural.............105

Tableau10:Respectdesdroitsetdevoirsdelasage-femme............................................................107

Tableau11:Conditionssalariales.......................................................................................................108

Tableau12:Zonefavorableàlaviefamiliale.....................................................................................109

Tableau13:PriseenchargetotaleetpréventiondesSF...................................................................110

Tableau14:mesuressécuritaires.......................................................................................................111

Tableau15:Disponibilitéenpersonnel..............................................................................................112

Tableau16:Participationcommunautaireetcollaborationdelacommunauté...............................113

Tableau17:Disponibilitédumatérieletéquipementsnécessaires..................................................114

Tableau18:Conditionsdeviefavorables..........................................................................................115

Tableau19:Accessibilitédelazoneetmoyensdedéplacement......................................................117

Tableau20:Chronogrammedel’enquête(NiameyetTillabéry).......................................................124

Tableau21:ledispositifréglementaire..............................................................................................133

Tableau22:Tauxdelaprimedeservicepublique(PSP)....................................................................138

Tableau23:Indemnitédetransport..................................................................................................141

Figure1:ProfilsanitairedelarégiondeTillabéry................................................................................45

Figure2:Conceptsetpriorités...........................................................................................................106

Figure3:Cartographie1.....................................................................................................................106

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ListedessiglesAIRTEL Compagniedetéléphoniemobile

AMPS Alliancemondialepourlespersonnelsensanté

ASC Agentdesantécommunautaire

BOA BankOfAfrica

CDI Chargédesimmunisations

CFA CommunautéÉconomiquesdel’Afrique

CHR CentreHospitalierRégional

COGES Comitédegestion

COSAN Comitédesanté

CRDI Centrederecherchespourledéveloppementinternationnal

CRENI Centrederécupérationnutritionnelleintensive

CSC Casedesantécommunautaire

CSI Centredesantéintégrée

DGR DirectionGénéraledesRessources

DRH Directiondesressourceshumaines

DRSP Directionrégionaledelasantépublique

DRSP Directionrégionaledesantépublique

ECD Équipecadrededistrict

EHESS Écoledeshautesétudesensciencessociales

ENSP Écolenationaledelasantépublique

EPA Établissementpublicàcaractèreadministratif

EPIC Établissementpublicàcaractèreindustrieletcommercial

ESPAS Écoledesantépubliqueetdel’actionsociale

HD Hôpitaldedistrict

HELP ONGhumanitaireallemnande

ICD InternationalClassificationofdiseas

ISP Institutdesantépublique

ISPS Institutsupérieurdesprofessionnelsdesanté

LASDEL Laboratoire d’études et de recherches sur les dynamiques sociales et ledéveloppementlocal

MDM MédecinsduMonde

MFS Médecinssansfrontières

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MOOV Compagniedetéléphoniemobile

MSP Ministèredelasantépublique

MSP/LCE Ministèredelasantépubliqueetdeluttecontrelesendémies

NIGELEC Sociéténigérienned’électricité

OMS OrganisationMondialedelasanté

ONG Organisationnongouvernemental

PCIME Priseenchargeintégréedesmaladiesdel’enfant

PM PremierMinistre

PNUD Programmedesnationsuniespourledéveloppement

PRN PrésidencedelaRépubliqueduNiger

PTF Partenairestechniquesetfinanciers

PTTE Payspauvretrèsendettés

REALISME Recherchesappliquéesinterventionnellesensantémondiale

RH Ressourceshumaines

RHS RessourcesHumainesenSanté

SIDA Syndromed’Immuno-DéficienceAcquise

SONITEL Sociéténigériennedetélécommunications

SONUB SoinsObstétricauxetNéonatauxd’UrgencedeBase

SPT StratégiePlaintesetTraitements

VIH Virusd’Immuno-déficiencedel’homme

WHO WorldHealthOraganisation

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I. Introduction

1.1 LA MORTALITE MATERNELLE : UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE EN AFRIQUE DE L’OUEST

Laréductiondelamortalitématernelleetnéonataledanslespaysd’Afriquesubsahariennerestedifficilemalgrélesmultipleseffortsconsentisparlesautoritéssanitairesdesdifférentspaysetleurspartenaires.Ilestdeplusenplusacceptéquelesprincipalescausesreflètentlafaiblesse des systèmes de santé. Selon la définition de l’International Classification ofDiseases(ICD-10threvision),lamortalitématernelleestle:

«…décèsd’unefemmesurvenuaucoursdelagrossesseoudansundélaide42joursaprèssaterminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconquedéterminéeouaggravéeparlagrossesseoulessoinsqu’elleamotivés,maisniaccidentellenifortuite»(OrganisationMondialedelaSanté,2004)

Dans les pays d’Afrique de l’Ouest (Tableau 1),les taux de mortalité maternellerestentélevés(World HealthOrganisation, 2010). AuNiger une femme sur septmeurt descomplicationsliéesàlagrossesse.Letauxdemortalitématernelleestl’undesplusélevéaumonde,soit630pour100.000naissancesvivantes.

Tableau1:Tauxdemortalitématernelledanscertainspaysd’Afriquedel’Ouest(2013)

Benin 340

BurkinaFaso 400

Côted’Ivoire 720

Ghana 380

Mali 550

Niger 630

AfriqueOMS 500

Source:WHO,2015

Devant l’ampleur de ce problème, connaître les causes constitue la première étape de sasolution:«éliminerouréduire lamortalitématernelleet infantilepassepar l’identificationdeleurscauses»(Hatem,2013).Deuxindicateursontétéreconnuscommepouvantdonnerune indication de l’ampleur de la mortalité maternelle. Il s’agit de la proportiond’accouchements par césarienne et du pourcentage d’accouchements réalisés par unpersonnel de santé qualifié. Il est admis que plus la proportion d’accouchements à l’aide

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d’unaccoucheurqualifié1estélevéedansunpays,plusleratiodemortalitématernelleyestfaible.

Pourtant, chaque année, 60 millions de naissances surviennent en dehors d’unétablissement de santé et 52 millions de ces naissances ont lieu sans l’aide d’uneaccoucheuse qualifiée (UNICEF, 2009). Au Niger, le taux d’accouchements assisté par dupersonnelqualitéestde29%pour lapériode2007-2014et laporportiondenaissanceparcésariennede1%pourlamêmepériode(OMS,2015).

De plus en plus de pays de la région africaine de l’OMS développent des stratégies etinterventions visant à améliorer la santé maternelle, néonatale et infantile. Une grandepartieviseàaméliorerl’accèsauxservicesdesantéetauxagentsdesantéqualifiés.

Danscecontexte,lesressourceshumainesensantésontreconnuescommeétantlefacteurclépourl’effectivitédeladélivrancedesservicesdesantédequalité(LehmannU,DielemanM,MartineauT,2008;JointLearningInitiative,2004;WHO,2006).Unconsensusmondialexiste sur le fait que lemanque criant d’agents de santé qualifiésmenance l’atteinte desobjectifs du milliénaire pour le développement (OMD) et maintenant les Objectifs dudéveloppementdurable.Ledéficitdesressourceshumainesensanté(RHS)estleproblèmeleplus rapportéparmiceuxrelatifsà lagestiondesressourceshumaines,surtoutdans lespaysàressourceslimitées(KirigiaJM,GbaryAR,MuthuriLK,NyoniJ,SeddahA,2006;MuulaAS, Panulo B Jr,Maseko FC, 2006). Selon l’OMS, dans lemonde, en 2006, cinquante septpayssontconfrontésàunepénuriechroniquedupersonneldanslesecteurdelasanté.Lespaysà revenus faibleset intermédiairesviennenten tête.L’écrasantemajorité (36sur57)se trouvent en Afrique subsaharienne(WHO, 2013). De plus, il est important de soulignerque les pays d’Afrique subsaharienne réunissent, à eux seuls, onze pour cent (11%) de lapopulationmondialemaissontconfrontésà24%delachargemondialedemorbidité.Pouryfaireface,ellesnemobilisentque3%deseffectifsdesressourceshumainesensantédanslemondeetrepresentent1%desdépensesensanté(AnyangweSC,MtongaC.,2007).

Larépartitioninégaledupersonneldesantéestuneréalitéàl’échelledespays,notammentdans les pays à faible revenu. Selon les estimations de l’OMS, seuls 24%desmédecins et38% du personnel infirmier travaillent en zone rurale alors que ces zones concentrent lamoitiée de la population (OMS, TheWorld Health Report:Working thogether for health.,2006). L’une des difficultés auxquelles sont confrontés les responsables est la capacité àmobilisercepersonneldesantéenzoneruralepuis,surtout,desedonnerlesmoyensdelesgarderdanscesrégionsafinderépondreauxbesoinsdespopulationslocales.Àl’instartdelaplupartdespaysd’Afrique,leNigerestconfrontéàcetteproblèmatique.Ainsi,c’estdanslecadredececontextequenousavonsentreprisuneétudeauNiger.

Ce rapport de recherche est le fruit d’un partenariat scientifique entre l’Ècole de santépubliquedel’universitédeMontral(laChairedesIRSCRéalisme2)etlelaboratoired’étudeset de recherches sur les dynamiques sociales et le développement local (LASDEL). CetterechercheaétéréaliséepourrépondreàunedemandeduMinistèredelasantépubliqueet

1Un consensus est fait sur la définition d’accoucheur qualifié. Il s’agit : « d’une sage-femme, ou d’un personnel ayant ses compétences obstétricales, par exemple : un médecin, ou une infirmière obstétricale » (Kwast, 1991, cité et traduit par Hatem, 2013). 2 Un grand merci à Linda François, coordinatrice de la Chaire pour sa relecture minutieuse du rapport et sa mise en page.

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du bureau de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de Génève. Il a pour objectifdeproduire des connaissances afin d’aider le gouvernement nigérien à réformuler sapolitique et sa stratégie de ressources humaines en santé. Cette étude fait partie d’uneréflexion globale que mène l’OMS sur les questions de rétentions des RHS dans la zoneafricaine.

Ce rapport est structuré en six chapitres. Les trois premiers chapitres présentent lesquestionsd’ordregénéraldel’introduction,lesaspectsméthodologiquesetcontextuels.

Lequatrièmechapitretraitedesperceptionsautourdelaruralitéetdelaproblématiquedel’exercicedesprofessionsobstétricalesenmilieururalnigérien.

Le cinquième chapritre décrit les conditions selon lesquelles les élèves sages-femmesaccepterontdeservirenmilieururalpourunepérioded’aumoinscinqans.

Dans la sixièmepartie, nous essayerons de tirer des conclusions et de proposer quelquespistesderecommandationsémiques,recueilliesauprèsdesacteurs.

1.2 LA RETENTION DU PERSONNEL EN ZONE RURALE EN AFRIQUE

LacrisedesressourceshumainesensantéenAfriqueestdeplusenplusimportante.ElleaatteintsonparoxysmeenAfriquedel’Ouest(CampbellJ,BuchanJ,ComettoG,etal.,2013;WHO,2014).Ellefaitobstructionaudéveloppementdessystèmesdesantédanslespaysàressources limitées (SilvestriDM,BlevinsM,AfzalAR, et al., 2014). Eneffet, ledéficit desressourceshumainesensantédansleszonesrurales,oùlebesoinestlepluscrucial,estunproblèmecentraldessystèmesdesantéàtraverslemonde(BlaauwD,ErasmusE,PagaiyaN,Tangchaoensatheinetal..,2010).Dans lespaysàressources limitéescommeleNiger, ilconstitueunproblèmenégligédesantépublique.

L’undesproblèmesauxquelsfontfacelespaysdepuislongtempsestceluiderépartitiondupersonnelentreleszonesruraleseturbainesetplusspécifiquementceluidelarétentiondupersonneldansledomainedelasantéobstétricaleenzonerurale(DussaultG,FranceschiniMC,2006).Eneffet,l’écrasantemajoritédespatientsquiéprouventleplusgrandbesoinensoinsn’ontaccèsqu’auxformationssanitaireslespluséloignées,difficiled’accèsouisolées.Une répartition non adaptée des ressources humaines en santé entre les formationssanitaires urbaines et rurales limite l’accès des populations rurales aux soins de santé dequalité.Cettesituationnepermetpasd’améliorerlesindicateursdesanté.Cetterépartitioninéquitabledeladélivrancedessoinsdesantéliéeàlamauvaisedistributiondesagentsdesantédanslespaysàressourceslimitéesaététrèsbienétudiée(ChenL,EvansT,AnandS,BrownH, ChowdhuryMet al., 2004;Organisation, 2006; Anyngwe SC,Mtonga C, 2007;LehmannU,DielemanM,MartineauT,2008;BuchanJ,CalmanL,2004;Chen,2010),maisonmanquecruellementdeconnaissancesconcernantleNigerenparticulier.

LeforummondialdesNationsUniessurlesObjectifsduMillénairepourleDéveloppementamontréqu’ilexisteunecorrélationentreleniveaudeseffectifsdesressourceshumainesensantéetceluidelasantédespopulations(GrossJM,RileyPL,KiriinyaR,RakuomC,WillyR,KamenjuA,OywerE,WambuaD,WaudoA,RogersMF.,2010;BuchanJ,AikenL,2008).

Laprésencedecepersonnelqualifiéesteneffetcrucialpoursauverdesviesdefemmesetd’enfants(DeBrouwereV,RichardF,WitterS.,2010)etatteindrelacouvertureuniverselle

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en santé (Campbell J, Buchan J, Cometto G, et al., 2013). Pour assurer la couvertureuniverselleensoins, ilestimportantdepasserparl’améliorationdel’accèsàunpersonnelmotivé et appuyé, spécialement dans les régions éloignées et difficiles d’accès, ce qui estune condition pour le respect du droit à la santé et de la justice sociale. C’est égalementessentiel pour l’atteinte des objectifs du milliénaire pour le développement, les soins desantéprimaires,lesvaccination,lecontroldesmaladiescommeleVIH/Sida,latuberculose,lepaludisme. Aucun de ces objectifs ne peuvent être atteint si une grande partie de lapopulationn’apasaccèsàunpersonneldesantéqualifié,motivéetsuivi(ChenL,EvansT,AnandS,etal., 2004). La résolutionduproblèmedemauvaisedistributiondes ressourceshumainesensanté,estl’undesprincipauxenjeux,nonseulementpourassurerlacouvertureuniverselleensoins,maiségalementpourgérer leproblèmedesdéficitsdecesagentsdesanté et du déséquilibre dans leur répartition. Dans certaines situation, le problème dudéficit au niveau national des agents de santé est le résultat de la combinaison de leurabsenceenmilieurural,maiségalementdel’absenced’utilisationdesressourcesexistantes.

Au niveau de certains pays l’iniquité dans la répartition des agents de santé se constateentrelesniveauxdelapyramidesanitaireoubienentrelemilieuurbainetlemilieurural.Atitred’exemple,auBangladesh,quatredistrictmétropolitains,disposentde35de tous lesmédecinsexistantdanslepays,prenantenchargeseulement14,5%delapopulation(ZurnP,DalPozMR,StiwellB,AdamsO,2004;LehmannU,DielemanM,MartineauT,2008).

Encadrén°1:situationdesressourceshumainesauNiger

Comme dans beaucoup de pays d’Afrique, le Niger fait face à unemauvaise répartitiondes agentsde santéqui aune conséquence sur l’atteintedesobjectifdesanté,surtoutpourlepopulationsdeszonesrurales.

AuNiger,lesindicateursdesantématernellesontencoretrèsbas.Letauxd’accouchementsassistésparunpersonnelqualifiéestde45,72%en2014,alorsque celui de la couverture contraceptive en méthodes modernes chez lesfemmes en union est de 12% en 2012, les soins obstétricaux et néonatauxd’urgencedebase(SONUB)nesontcouvertsqu’àhauteurde20,27%.Ceniveaubas des indicateurs de santé maternelle est principalement liés à une faiblecouverture sanitaire pour une population vivant au-delà de 5kms d’uneformationsanitairequiestpasséde47,6%en2000à48,42%en2014.Plusdelamoitiédespersonnesn’ontpasaccèsàune formation sanitairedebase (MSP,Octobre 2015). On note aussi l’insuffisance de l’implantation etd’accompagnementà l’installationdes formations sanitairesprivées (à l’originedu déséquilibre entre le milieu urbain et rural) et l’insuffisance de ressourceshumainesainsiquelamauvaiserépartitionentrelemilieuurbainetrural(MSP,Octobre 2015). Ainsi, la situation des ressources humaines en santé secaractérise parune insuffisance de personnel, surtout infirmiers et sages-femmes,enplusd’unemauvaiserépartitionassortied’uneforteféminisation.En2014,l’effectiftotaldesagentsdesantéestde7647mais75%dupersonneldesantétravailleenzoneurbaineoùviventseulement16,21%delapopulationxx.Les femmes constituent uneproportionde 59%dupersonnel de santé, ce quipose aussi la problématique de l’utilisation du personnel en zone rurale(GaboriauC,AgbotaG,GaladimaS,ToureB,2015).En2014,944médecins,3253

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infirmierset905sages-femmesexercentsurleterritoireduNigeravecdesratiosde 1médecin pour 19599 habitants, un infirmier pour 5688 habitants et unesage-femmepour4498femmesenâgedeprocréer.

Dansd’autressituations,ils’agitdelaconcentrationexcessivedesprofessionnelsspécialisésauniveaudesgrandesvilles.

Encadrén°2:ProblèmedesmédecinsspécialisésauNiger

AuNiger,l’analysede laspécialisationducorpsdesmédecinsde l’année2015montrequeseuls277spécialistesrépartisentre36spécialitésexercentsurl’ensemble du territoire. Trois spécialités regroupent à elles seules 153spécialistes,avecuntauxde56%desspécialistes.Ils’agitdelapédiatrie(43),delagynéco-obstériqueetdelasantépublique(55chacune).Lesspécialitéslesplusrares, dont l’effectif est de 1 à 4, sont au nombre de 25. Parmi elles 11 (labiochimie, l’hépatto-gastro-entérologie, l’imagérie médicale; la médecinennucléaire, la neurologie, l’ortopédie, la physiologie, la psychologie, laradiologie,larhumatologie,etlesurgences)n’ontqu’unseulspécialiste.Quatreautres (l’anatomie pathologie, la dermatologie, la médecine du travail, et lapsychiatrie) ne disposent que de deux spécialises. Cinq autres disciplinesdisposent de trois spécialisttes (la bilogie, la cancérologie, l’économie de lasanté, la gestion des services de santé et la nutrition). Cinq autres disciplinesdisposent de 4 spécialistes chacune (maladie infectueuses, néphrologie,neurochirurgie,pneumologieetradiologie).Enfinunautregroupedisposed’uneffectifentre5et14parspécialité: lacardiologie, l’oto-rhini-laryngologieet latraumatologie, avec 5 spécialistes chacune; l’anesthésie-réanimation avec 6spécialiste, la chirurgie générale et l’ophtalmologie avec respectivement 10 et11. Enfin, la médecine interne et la santé de la reproduction ont chacune 14spécialistes. Par contre, des spécialités comme la chirurgie maxilo-faciale, lamédecine légale, lachirurgieplastiquenedisposentd’aucunspécialiste (Moha,2015).

Cependant, ce fort nombrede spécialités obstéricales comme la gynéco-obstérique(55),lapédiatrie(43),lasantédelaréproduction(14)etlachirurgiegénérale (10), n’est pas synonyme de bonne répartition de ces ressourceshumaines en santé. A l’exemple du personnel obstétrical parmédical, lesmédecins spécialisés délivrant des soins obstétricaux, sont concentrés dans lacapitale,audétrimentdesautresrégionsdupays.

A titre d’exemple, si le Niger disposent à la date d’octobre 2015 de 55gynécologuesobstétriciens.quatrerégionsn’enontqu’unseul(Dosso,Tillabéry,Diffa etAgadez). Les régionsdeMaradi, Tahouaont chacunedeux.Zinderenatroisdontdeuxaucentremère-enfantetunexercecommeMCDaudistrictde

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Mirriah. Par contre, la ville de Niamey à elle seule dispose de 45 spécialistes,restant à raison de 23 pour la DRSP3 et 22 à lamaternité IssakaGazobi et auMSP.

La mauvaise répartition des agents de santé est un problème commun à plusieurs pays,surtout au niveau de ceux qui se sont nouvellement engagés dans un processus dedémocratienéolibérale,oùl’économieestbaséesurlaloidumarché.Danscescontextes,lemarchédu travail se caractériseparune fortemobilitédes agentsde santé (Chen, 2010),mais également par une gestion chaotique des ressources humaines qui semanifeste pardes affectationsbasées sur l’interventionnistepolitiquedesparents amiset connaissance,unabsentéismedanstoutessesformes,unsous-effectifenmatièredeRHaggravéparlespolitiquesd’ajustement structurel.AuNiger,on constateuneconcentrationde cesagentsautour des postes considérés comme rémunérateurs, ou des postes en ville ou encoreproches des villes; une rotation excessive des agents de santé; une gestion sociale desagents; l’affectation des agents à des postes sans ressources conséquentes; lesmauvaisemplois des compétences; la fuite des cerveaux vers les organisations d’aide audéveloppement et la politique avec comme conséquence l’usage excessif des supplétifs(stagiaires, appelés du service civique national, contractuels etc.); le développement del’impunité qui provoqueune faille dans le leadership, etc. (Olivier de Sardan,Mars 2014;Moha, 2015a) une absence de supervision, ou des supervisions effectuées de manière,baclée,bureaucratique(Moha,2015b),sanssoutien(Moha2015c).

Letableau2présenteladistributiondupersonnelobstétricalnigérienetmontreque13%dupersonneltravailleenmilieururalalorsque83,79%delapopulationduNigeryvit.Enoutre,alorsque83%desfemmesvivantenmilieuurbainaccouchentdansuneformationsanitaire,cen’estlecaspourseulement21%decellesquisontenmilieurural(OMS,2015).

3 Sur les 23 gynécologues-obstétriciens qui sont à la disposition de la DRSP de Niamey, dix (10) sont au niveau du CHR poudrière, les 13 autres sont au niveau des districts sanitaires principalement installés au niveau des centres de santé intégrés ne disposant pas de blocs opératoires (source : données DRSP d’octobre 2015).

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Tableau2:EffectifsdesagentsobstétricauxauNiger(selonlemilieu)

URBAIN RURAL Total

Infirmierdiplôméd'État 1443 87% 224 13% 1667

Infirmiercertifié 1073 84% 206 16% 1279

Médecin 681 86% 109 14% 790

Sage-femmediplôméed'État 707 92% 60 8% 767

Techniciensupérieurdesanté 141 100% 0 0% 141

Techniciensup.enchirurgieetgynécologie 127 100% 0 0% 127

Techniciensup.ensoinsobstétricaux 79 100% 0 0% 79

infirmieraccoucheur 47 78% 13 22% 60

Infirmierbreveté 40 80% 10 20% 50

Techniciendesanté 13 100% 0 0% 13

Sage-femmebrevetée 6 86% 1 14% 7

TOTAL 4357 87% 623 13% 4980

Source:MSP/DGR/DRH,divisiongestionprévisionnelleMai2015

Selon leplanstratégiquedegestiondesressourceshumainesduMSPdans lecontextededécentralisationàladatedemai2015,leNigercompteuneffectifde7074agentstoutcorpsconfondu.6336agentssoit83%exercentenmilieuurbain,seul683exercentenmilieurural(8,9%)et655 (8,5%)sonthorsduministère,soiten formationauNigerouà l’étrangeroubienendétachementoudisponibilité.Cettesituationestliéeaufaitquecertainspostesduniveau central, régional et même du district soient basés principalement au niveaudeNiamey, des chefs-lieux des régions ou de départements. Si l’on s’en tient au personnelsoignantuniquement,6017des6336agentsexercentenmilieuubrainet683enmilieururalsoitrespectivement89,8et10,2%(MSP/DGR/DRH,Octobre2015)4.

Enccadrén°3:situationdesagentsobstétricauxauNiger

Selon le tableau 3,la sitation des agents abstétricaux au Niger n’est pasréluisante.Ellesecaractériseparuneforteconcentrationauniveaudescentresurbains.Lescentresruraux,notamentauniveaudelacommuneetdesvillages,constituent des véritables déserts médicaux à l’exeption de quelques localitéssituéesprochesdesgroscentresurbains.Endehorsdestechnicienssupérieursen

4 La différence avec les données du tableau n° 2 est due au fait que les données issues du plan stratégique de gestion des ressources humaines comptent les agents des chefs-lieux du district comme milieu urbain.

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soins infirmiers qui ne sont que 103 sur toute l’étendus du territoire, tous lesautres paramédicaux spécialisés ne se trouvent que dans les villes. Un granddéséquilibre s’observedans l’affectationdesagentsabstétricauxentre lemilieuurbainetrural.Suruneffectifde4980agentsobstétricauxtouscorpsconfondus,seul 623 exercent dans les milieux ruraux.Le personnel infirmier est le plusprésent en milieu rural avec respectivement: 224 pour les infirmiers diplômésd’Etat,206pour les infirmierscertifiés,13infirmieraccoucheurset10infirmiersbrevetés.Parmilepersonnelinfirmier,lestechnicienssupérieursensoinsinfirmieret les techniciensdesantésontabsentsdesmilieux ruraux.Lecorpsdessages-femmesestlemoinsreprésentésdanslesbroussesetcampagnesnigériennes.Surles623agentsexercantenmilieurural,seules60sages-femmesdiplôméesd’Etatet une sage-femme brevetée travaillent au niveau des CSI. Presque toutes lessage-femmessontconcentréesdanslesgrandesvilles,lesvillessecondaires.Ainsi707 sage-femmes diplômées d’Etat, 127 techniciens supérieurs en chirurgie etobstétrique, 79 techniciennes supérieures en soins obstétricaux et 10 sages-femmesbrevetéesexercentdanslesformationssanitairesderéférences,situéesenmilieuurbain.

Pourcomblercevide,etdansunsouciderehausserlesindicateursdesantél’Etat,àtraverslesfondsPPTE,arecrutédesagentsdesantéqualifiésetlesaaffectésau niveau des cases de santé communautaires. Selon les données du syndicatnationaldesagentsdesantécommunautaire(SYNASCOM)endécembre2014,auNiger, 4770 contractuels des collectivités territoriales exercent au niveau desformations sanitaires de première ligne (cases de santé et centres de santéintégrés).Pareux,oncompteseulement37sages-femmesdiplôméesd’Etatet8techniciennessupérieuresensoinsobstétricaux.Lecorpsleplusnombreuxparmiles contractuels est celui des agents de santé communautaires. Ce personnel,considéré comme non qualifié, compte un total de 2072 agents sur toutel’étendue du territoire. Pami le personnel qualifié, les agents de santé de baseviennent en tête avec 952 agents, suivi des infirmiers diplômés d’Etat et desinfirmierscertifiésavecrespectivementuneffectifde738et595respectivement.Aux contracuels des collectivités, il faut ajouter ceux recrutés et mis à ladispositiondesformationssanitairesàtraverslesdistrictsparlespartenairesdelasanté.LesONGhumanitaires,dedéveloppement,leintitutionsdusystèmedesNations Unies, ceux des coopérations bilatérales, ont mis à la disposition denombreuses sage-femmes, infirmières, et même médecins qui ont acceptéd’êtreaffectéetderester travailler.Cepersonnelconstitueaujourd’hui le ferdelance du fonctionnement au quotidien des formations sanitaires de base.Plusieurs parmi ces agents qui normalement devraient travailler au niveau descases de santé ont été redéployés au niveau des centres de santé intégrés etmême des hôpitaux de district par manque d’agents. Malgré l’utilité de cessupplétifs,ilsconstituent«lecorpsinvisible»dusystèmedesanténigérien,car,ilsnefigurentdansaucunestatistiqueduMSP.Leursactivitésnesontégalementpaspris en comptedans le calcul des indicateurs, oudans certains cas, le sontmarginalement.Ilssontlesoubliésdudispositfsanitairenigériencequiposeungrandproblèmeàleurgestion.

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D’autrescausesdelamauvaiserépartitiondesressourceshumainesensantépeuventêtreliées à l’histoire du pays et ce, depuis la période coloniale. Au niveau de plusieurs pays,certaines régionsdésertiques, difficilesd’accèsontété lesparentspauvresdes actionsdudéveloppement. Aucune infrastructure n’est diisponible. Des populations minoritaires sesont vues confinées dans ces espaces où l’accès aux services de santé reste encore unparcoursducombattant.

Laplupartdespaysdelarégionontcherchéàdévelopperdenouvellespolitiquespubliques,avecl’aidedeleurspartenairestechniquesetfinanciers,pouraméliorerlagestiondeleursressourceshumainesensanté(LanktreeE,CorlukaA,CohenM,LarocqueR,2014).

Cependant,lesfacteursquifavorisentlamotivationdesagentsdesantéàresterexercerenmilieu ruralontété trèsétudiés auNiger,malgréquelques recherchesen santépublique.Plusieursstratégiesontétédéveloppéespour faire faceauproblèmederedéploiementetderétentiondupersonneld’obstétriqueenmilieurural.Cesstratégiessontlechangementde critère de recrutement des élèves et étudiants en santé, rendre obligatoire l’exercicedansleszonesruralesetdifficilesd’accès,l’introductiondesmesuresincitatives(financières,matérielles et symboliques, opportunité de formation, amélioration de plan de carrière,améliorationdesenvironnementsdevieetdetravailetc.)(GroblerL,2009.

Lesrésultatsduprogrammeintitulé«maternitésansrisque»desannées1990ontétéjugésinsuffisants.Ilconsistaitàaméliorerlasantématernelleparunmeilleuraccèsauxsoins,auxservicesd’espacementdenaissances,grâceàlaformationdesaccoucheusestraditionnelles,qui devraient être capables de reconnaitre les complications de la grossesse, del’accouchement et prôner pour l’utilisation efficace des contraceptifs pour éviter lesgrossesses non planifiées. Ainsi, en 2010, les Nations Unies ont développé une stratégiemondialeportantleslogan«Chaquefemme,chaqueenfant».Ils’agitd’accélérerlesprogrèsdanslebutdel’atteintedesOMD4et5àtravers(Hatem,2013)

• Desplanssanitairespouraméliorerl’accèsauxservicesdesantégénésique;• Un ensemble complet et intégré d’intervention et de services essentiels:

planificationfamiliale,soinsanténatals,personnelqualifiédel’accouchement,soinsobstétricaux et néonataux d’urgence, possibilité d’avorter sans risque lorsqueautoriséparlaloi,préventiondelatransmissionmère-enfantduVIH;

• Le renforcement des systèmes de santé pour assurer des prestations de hautequalité,particulièrementauxcommunautésinsuffisammentdesservies;

• Lerenforcementdesmoyensdemain-d’œuvremédicale(former,reteniretdéployerlepersonneldesanté);

• Lacoordinationdelarechercheetdel’innovation;

Lesstratégiesderétentionconstituentunepréoccupationmajeurede tous lespartenairesdelasantéauniveaudespaysàressourceslimitéescommeceuxd’Afriquesubsaharienne,notammentpourcequiestdeszonespériphériques,reculéesetrurales(OMS,2010).Cetteproblématique est également rencontrée dans les pays à ressources élevées comme leCanada ou l’Australie, pour ce qui concerne les zones isolées et enclavées ou chez lespopulationsaborigènes. Depuis lepremier forummondial sur les ressourceshumainesensanté tenu à Kampala les 2-7 mars 2008, l’OMS a lancé un appel mondial à travers ladéclaration dite de Kampala, pour que les États «prennent des mesures d’incitationappropriéesetassurerunenvironnementdetravailpropiceetsainpourfidéliserlepersonnel

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de santé et pour le répartir de manière équitable»(OMS, Alliance mondiale pour lespersonnelsdesanté,2008).

Un programme pour une actionmondiale a été élaboré par l’OMS et l’Alliancemondialepour les personnels de santé. Il vise «à orienter les premières étapes d’une réponse,coordonnée au niveau mondial, régional, au déficit et à la mauvaise répartition despersonnelsdesantédanslemonde,afindepermettrel’accèsuniverseldessoinsdequalité».L’objectifde ceprogrammeestque lesdifférentespartiesprenantes s’engagentpourque«chacun dans tous les villages, partout dans lemonde, puisse compter sur un agent desantémotivé,qualifiéetsoutenu».Ceprogrammecomptesixstratégiesinterdépendantes:i) créer le leadership national et mondial pour trouver des réponses aux questionsconcernantlespersonnelsdesanté;ii)créerdescapacitésenvued’uneripostepertinentefondée sur base factuelle et un apprentissage en commun; iii) renforcer l’éducation et laformation du personnel de santé; iv) fidéliser un personnel de santé efficace, réactif etéquitablement réparti; v) gérer les pression sur marché international du travail dans lesecteur de la santé et leurs impacts sur les migrations; et enfin, vi) assurer desinvestissementssupplémentairesetplusproductifsenfaveurdupersonneldesanté(OMS,Alliancemondialepourlespersonnelsdesanté,2008).

Ces préoccupations des partenaires de la santé ont été étudiées. Hatem a identifié denombreux écrits, dont huit revues systématiques au cours de deux dernières décennies,pourcomprendreetanalyserlesfacteursquiinfluencentlarétentiondesagentsdesantéenmilieururalmoins«attrayants»dont lesbesoinsdesanténesontpasmoindresqueceuxdesmilieuxurbains(Hatem,2012).Cesdifférentesétudesontconcerné: i) lesfacteursderétention des agents dans ces milieux; ii) les stratégies et mesures incitatives et iii)implantation desmesures et stratégies incitatives et leurs effets (Buykx P, Humphreys J,WkermanJ,PashenD,2010;ChristopherJB,LeMayA,LewinS,RossDA,2011).

Les écrits scientifiques sur la fidélisation du personnel de santé en milieux rural peu«attrayant»,distinguequatretypesdefacteursd’influencepositiveounégativeetquisontd’ordre:professionnel,personnel,familial,etliésàlacommunauté.Lesdifférentsfacteursderétentiondesagentssont:i)lerecrutement;ii)l’infrastructuredumilieudetravail;iii)larémunération; iv) l’organisation du travail; v) l’environnement du travail en termesd’équipe, de leadership, de collaboration etc.; vi) le soutien social, familial etcommunautaire(Hatem-Asmar,2013).

1.3 OBJECTIF ET QUESTIONS DE LA RECHERCHE

Compte tenu du contexte spécifique du Niger et de l’état des connaissances, l’objectifprincipaldel’étudeestdemettreaujouretdecomprendrelesconditionsquipermettraientaupersonneldesantédansledomaineobstétriquedetravaillerenmilieurural.Ils’agitpournousderépondreauxquestionsderecherchesuivantes:

• quels sont les facteursqui favorisentou contraignent le personnel à travailler enmilieurural?

• quellessontlesmotivationsintrinsèquesetextrinsèquesdupersonnelquichoisitderesterenmilieurural?

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• quelles seraient les conditions qui permettraient de faciliter la nomination et larétentiondupersonnelenmilieurural?

Larecherches’inscritdansuncourantpragmatiqueetdansuneperspectiveappliquéeafinde partager des connaissances aux responsables du ministère de la santé pour qu’ellespuissentéclairerleurprisededécision.

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II. Méthodologie

2.1 LES ETAPES DE LA RECHERCHE

Cette recherche a commencé en novembre 2014, par un partenariat entre l’OrganisationMondiale de la Santé et le Ministère de la Santé publique (à travers la direction desressourceshumaines)d’uncôtéetl’Écoledesantépubliquedel’universitédeMontréaletlelaboratoired’étudesetderecherchessurlesdynamiquessocialesetledéveloppementlocal(LASDEL)del’autre.Elles’estdérouléedemanièreitérative,c’est-à-direparunesériedeva-et-vient entre le terrain, le laboratoire et les discussions avec les acteurs concernés,notamment les agents de la direction des ressources humaines duMSP, le personnel del’OMSetl’équipedelarecherche.LacollecteempiriquedesdonnéesaétéconduiteparlechercheurduLASDEL(coordonnateurnationaldel’étudeappuyéparassistantsderechercheduLASDEL)aveclaprésenced’unchercheurcanadienaucoursd’unemissionetleursoutienàdistancetoutaulongduprocessus.

La collecte des données a été réalisée en quatre phases: i) l’enquête préparatoire; ii)l’enquêteapprofondie;iii)laparticipationauxdifférentesréunionsdélibérativesorganiséespar leministère de la santé (réunion du comité national technique de santé, réunion dugroupe technique pour la CUS, conseil national de santé) et le Haut-Commissariat à lamodernisation de l’État (réunion des partenaires duHCME, restitutions de l’étude sur lescomportementsdesagentsde santé; etenfin iv)uneenquêtede finalisation.Aucoursdechacunedecesétapes, il s’agissaitdecomprendre les informationscollectéespendant lesphases précédentes afin de faire émerger de nouvelles pistes et questions de recherche,expliquantlecaractéreitératifetlongduprocessusderecherche.

Nos enquêtes de terrain ont été conduites par le chercheur du LASDEL appuyé de cinqassistants de recherche, tous ayant un niveau de master5. Elles se sont dérouléesprincipalementauniveaudelarégionsanitairedeTillabéry.Aucoursduterrain,nousavonsvisitétroisdessixanciensdistrictsquecompose larégionsanitairedeTillabéry:Tillabéri6,Ouallam et Téra. Nous n’avons pas pu visiter les districts de Kollo, Say et Filingué car letempsetlesmoyensfinanciersnelepermettaientpas.Cestroisdistrictsontétéchoisisdanslecadreunprocessusparticipatifaveclesagentsdeladirectiondesressourceshumainesetceuxdeladirectionrégionaledelasantépubliqueenfonctiondesdifficultésderessourceshumainesqu’ilsrencontrent.

Nousavonségalementmenédesentretiensauniveauduministèredelasantépublique,del’école de santé publique et de l’action sociale de Niamey (ESPAS), de l’institut de santépubliquedeNiamey(ISP)etdel’institutsupérieurdesprofessionnelsdesanté(ISPS).

5 Nous remercions Abdoutan Harouna (Assistant de recherche au LASDEL), Napiou Elhadji Oumarou, Chétima Babagana, Mamane Sani Idrissa, et Alassane Mamane Sani Bizo (enquêteurs au LASDEL et Masterants en anthropologie de la santé) pour leur appui dans la collecte des données. 6 Il existe une convention d’écriture. Lorsqu’on parle de la région Tillabéry s’écrit avec « y » (Tillabéry) et lorsqu’il s’agit de la ville et du département Tillabéri s’écrit avec « i ».

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AuniveaudelavilledeTillabérinousavonsvisitélegouvernorat,ladirectionrégionaledelasantépublique,l’hôpitaldedistrict,lecentredesantéintégréurbain,leconseilrégionaloùnousavonsconduitdesentretiensetdesobservationsparticipantes.

Au niveau des districts, nous avons réalisé nos enquêtes dans trois hôpitaux de district,quatorzecentresdesanté intégrés,donttroisCSIurbains(CSIurbaindeTillabéry,celuideTéra et de Ouallam) et onze (11) CSI ruraux (CSI de Dessa, Famalé, Sarakouara, Thiem,Ayorou, Sargane, Tondikiwindi, Fonéko, Bankilaré, Téguéye,Wanzarbé, Yatakala). Le choixdecesCSIaétéréaliséencollaborationaveclesmembresdeséquipescadredesdistrictsetselon leprincipedesétudesdecascontrastésauregardducritèred’enclavement.QuatreCSIsontconsidéréscommenonenclavésetprochesdesvoiesdecirculation(Dessa,Famalé,Ayorou,Sargane)contreseptenclavés(Sarakouara,Tondikiwindi,Fonéko,Wanzarbé,Thiem,TeguéyeetYatakala).

Nous avons également rencontré des autorités de la région dont le conseil régional (deTillabéry),six(6)mairies(Ayerou,Dessa,Inates,Sarakouara,BankilaréetTera),troispréfets(Ayerou,Tera,Bankilaré),unchefdegroupementnomade(Bankilaré),lechefdecantonparintérim(Anzourou)etlechefdecantondéchudeYatakala(Cftableau3).

Tableau3:Formationssanitairesetautoritéssitesdenosenquêtes

Niveauetzone Niamey Tillabéry Ouallam Téra

National DRH,DGSP,ISP,ESPAS

AncienministredelaSanté

Régions DRSP,ESPS

SGduGouvernorat

Vice-présidentdeduconseilrégional

Départements MairedeDessa

AdjointaumairedeSarakouara

Maired’Inates

PréfetetSGd’Ayerou

Chefdecantonparintérimd’Anzourou

PréfetdeOuallam

MairedeOuallam

PréfetdeTéra

SGdeTéra,

MairedeTéra

ChefdecantondéchudeYatakala

District HD;CSIurbain

CSI de Dessa,Famale, Ayorou,Kandadji,Sarakouara,Theim

HD,CSIurbain

CSI deTondikiwindi,CSIdeSargane

HD, CSI Urbain,CSI de Fonéko,Wanzarbé,Yatakala,

CSI de BankilaréetCSIdeTeguéye

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2.1.1 Phase préparatoire

Cetterecherchefaitsuiteàunedemandeauprèsdel’Écoledesantépubliquedel’universitédeMontréal en date du 06novembre 2014 pour réaliser une étude intitulée «A quellesconditions le personnel d’obstétrique d’Afrique de l’Ouest est prêt à travailler enmilieurural?».Cetteétudedevraitêtreréaliséedanssixpaysdelasous-région,àsavoirleBurkinaFaso, la Côte d’Ivoire, leMali, laMauritanie, le Niger et le Tchad. Elle avait pour but desoutenir lastratégiemondialederessourceshumainesensanté.Àcetitre, l’OMSsouhaitemieux comprendre les facteursqui permettraient auxpersonnelsde santéobstétricaledetravailler en milieu rural. La présente étude a été confiée au leadership du laboratoired’étudesetderecherchessur lesdynamiquessocialeset ledéveloppementlocal(LASDEL).Leschercheursdel’universitédeMontréaletceuxduLASDELseconnaissentetcollaborentdepuislongtemps.

Aussitôtcontacté,leschercheursdesdeuxinstitutionssesontmisàl’élaborationd’unenoteconceptuellequiaétéenvoyéeàl’OMS.CettedernièreaapprouvéleprotocoleetsignéunpremiercontratavecleLASDELle20novembre2014.

Après lasignature, lecoordonnateurnationalde la recherchea rencontré le24novembre2014, la directrice des ressources humaines du ministère de la santé publique afin dediscuter du choix des sites et comprendre leurs besoins en connaissances à l’égard del’utilisationpotentielle des résultats de cette étude.Quelques jours après une conférencetéléphoniqueaétéorganiséepourpeaufinerl’élaborationduprotocolederecherche.Ainsi,un protocole de recherche prenant en compte les observations de toutes les partiesprenantes,à savoir l’OMS, ladirectiondes ressourceshumaineset lespréoccupationsdeschercheurs,aétéélaboréetenvoyéàl’OMS.

Du 3 au 5 février 2014, le chercheur du LASDEL a participé sur invitation de l’OMS audeuxième atelier inter-agences sur l’amélioration de la qualité de la formation des sages-femmesenAfriquefrancophoneàAbidjan(Côted’Ivoire),suividu6au7delaparticipationà l’atelier sur les dividendes démographiques. Au cours de cet atelier, des échanges etréunionsontétéréalisésavec lesparticipantsde l’ateliermaiségalementavec l’équipedel’OMS.

Présentationauniveauducomitéconsultatifnationald’éthique

Un dossier a été préparé dans la semaine du 9 au 15mars 2015 et présenté au comitéconsultatifnationald’éthique.Cedossieraétédiscutédanssasessiondu04avril2015.

Procédurededécaissement

Lafactureetleprotocoleontétéenvoyéspourprocéderaudécaissement.Ilafalluattendretroismois,soit le17mars2015,pourque levirementbancairesoitréalisépar l’OMSet ladatedu31mars2015pourquelesfondssoientdisponiblesauniveauduservicecomptableduLASDEL.

Enquêtepréparatoire

UneenquêtepréparatoireaétéréaliséeauniveauduMinistèredelasantépubliquedu27marsau8avril2015.Elleavaitpourobjectif i)decomprendre leterrain, ii)d’identifier lesdifférentsgroupesstratégiquesauprèsdesquelsl’enquêtepouvaitêtreréalisée,iii)préparer

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leterrainpourlaconduitedelacartographieconceptuelle,premièreméthodemobilisée.Aucours de cette enquête, quatre entretiens préparatoires ont été réalisés auprès depersonnes de l’Institut de Santé Publique, de l’ENSP de Niamey, de la direction desressources du MSP. Une revue documentaire et une recherche bibliographique ontégalementétéeffectuéespendantcettephase.

2.1.2 Phase de terrain

L’enquêteexploratoire

L’enquêteexploratoires’estdérouléeàNiamey,Tillabéry,OuallametTéra,etaétéréaliséepar lechercheuretdeuxassistants.Lechercheuretsesdeuxassistantsontconduit trente(30)entretiensetdesdiscussionsauniveauduministèredelasanté.

L’objectif de cette phase est double. Il s’agit d’explorer le terrain et de comprendre saconfigurationafinderendrefacilelaconduitedelacartographieconceptuelleetlesautresphasesdel’enquêtequalitative.Puis,cettephaseapermisdetesterlesoutilsdecollectededonnées.

Le premier assistant (masterant en anthropologie de la santé) a quant à lui conduit desenquêtesauniveaudel’écoleoùdevraitêtreréaliséelacartographieconceptuelle.Pourcequi est du deuxième assistant (titulaire d’un master en sociologie générale), il a durantquinze jours conduit cinq observations et quarante-et-un (41) entretiens au niveauopérationnel, c’est-à-dire à la direction régionale de santé publique et au niveau de troisdistricts. Ces entretiens ont concernés vingt deux agents de première ligne dont quatrehommes et dix huit femmes; douze décideurs dont sept homme et cinq femmes, onzeintervenantslocauxdonthuithommesettroisfemmes.

L’enquêteapprofondie

L’enquêteapprofondies’estdérouléedu16 juilletau26Août2015auniveaude larégionsanitairedeTillabéryetduMinistèredelasantépublique.Égalementpendantquinzejours,le chercheur accompagné de trois enquêteurs a mené des entretiens, observations, del’analyse documentaire et administré également les questionnaires de cartographieconceptuelle (Cf. tableau 4). Trois groupes stratégiques ont concerné l’étude. Le premiergroupe (n=102), celui des agents d’obstétrique de première ligne est composé degynécologues obstétriciens, licenciés en chirurgie et gynéco-obstétrique, licenciés enanesthésie-réanimation,sages-femmes,infirmier(ères),agentsdesantédebase,assistantessociale,matronesetc. Lesecond,celuidesdécideurspolitiques (n=15), regroupe leshautscadres du Ministères de la santé publique; enseignants-chercheurs de la faculté demédecine,enseignantsdesécolespubliquesetprivéesdesanté;membresdesDRSP;PTFauniveaucentral,stagiairesàlaDRSP.Etenfin,lederniergroupedesintervenantslocaux(n=46)est lui composédeMembresdesECD;partenaires techniqueset financiers locaux,membres des structures de participation communautaire, élus locaux, représentants del’Etat,chefferietraditionnelle.

Aucoursdecetteétape,nousavonsconduitquatre-vingtcinq(85)entretiens;trente-sept(37) auprès des agents de première ligne dont douze sont des hommes et 25 sont desfemmes;trois(3)entretiensauprèsdesdécideurstousdesexemasculinettrente-huit(38)avecdesintervenantslocauxdonttrente-cinq(35)desexemasculinettroisdesexeféminin.

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2.2 LE DISPOSITIF DE L’ENQUETE

2.2.1 L’approche de la recherche

Ledevisderechercheutiliséestmixte(Pluye,2012)avecuneprépondérancedonnéesauxméthodes qualitatives. Ainsi, il a combiné des méthodes qualitatives de typeéthnographique et une méthode quantitative sous forme de cartographie conceptuelle(DagenaisC,RiddeV,LaurndeauM-C,SouffezK.,2009).

2.2.2 Les méthodes d’enquête qualitative

Pour nous permettre de mieux comprendre les facteurs qui favorisent la volonté d’unprofessionnelde santéde travaillerenzone rurale,nousavonsprocédéàun recrutementdes enquêtés de façon raisonnée, en tenant compte des groupes stratégiques que nousavons identifiésaudébutetajustétoutau longde l’enquêtedeterrain. Ils’agitdoncd’unéchantillon raisonné dans une perspective heuristique, autrement dit pour répondre auxtroisquestionsderecherchepourlesquellesleministèredelasantésouhaitedesélémentsde réponse. Il s’agit également de choisir des cas typiques mais aussi des cas les pluscontrastéspossiblespourmieuxcomprendre lephénomèneétudié.Lesprincipauxcritèresdedifférenciationconcernerontleurexpérience:âge(aucuneexpériencevsplusde10ans),milieu de travail (rurale vs urbaine), genre (homme vs femme). Nous avons réalisé unequarantaine d’entrevues, ce qui nous a permis d’obtenir une saturation empirique enfonctiondestroiscritères.

LesparticipantsauxentrevuesontétésélectionnésàNiameyetdanslarégionsanitairedeTillabéry.

Tableau4:Personnesenquêtées

Groupesstratégiques Compositiondugroupe

Nombred’entretiens

M F Total

Agentsobstétricaux depremièreligne

Gynécologues obstétriciens, licenciés enchirurgie et gynéco-obstétrique, licenciés enanesthésie-réanimation, sages-femmes,infirmier(ères), agents de santé de base,assistantessociale,matronesetc.

59 43 102

Les décideurspolitiques

hauts cadres du Ministères de la santépublique; enseignants-chercheurs de lafacultédemédecine,enseignantsdes écolespubliques etprivéesdesanté;membresdesDRSP; PTF au niveau central, stagiaires à laDRSP

10 5 15

Les intervenants MembresdesECD;partenairestechniqueset 43 3 46

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locaux financiers locaux,membresdes structuresdeparticipation communautaire, élus locaux,représentants de l’Etat, chefferietraditionnelle

112 51 163

Afind’assurerunetriangulationdessources,cesparticipantssontissusdestroisprincipauxgroupes stratégiques: i) les agentsde santéobstétricauxdepremière ligne (Gynécologuesobstétriciens, licenciés en chirurgie et gynéco-obstétrique, licenciés en anesthésie-réanimation, sages-femmes, infirmier(ères), agents de santé de base, assistantes sociale,matrones etc.); ii) des décideurs politiques (Ministres, SG, députés etc.); des décideurstechniques(hautscadresduMinistèresdelasantépublique;enseignants-chercheursdelafacultédemédecine,enseignantsdesécolespubliquesetprivéesdesanté;membresdesDRSP;PTFauniveaucentral);etiii)lesintervenantslocaux(membresdesECD;partenairestechniques et financiers locaux,membres des structures de participation communautaire,éluslocaux,représentantsdel’Etat,chefferietraditionnelle).

Dans le contexte du Niger et de ce type de recherche où le contrôle social est souventimportant, les entrevues individuelles sont préférables aux groupes de discussion. Afind’obtenirdesopinionsfranchessurunsujetsensible,nousavonsprocédéàdesentrevuesindividuellesenprofondeurauprèsdespersonnesissuesdedifférentsgroupesstratégiques.(OlivierdeSardan,2008),

LesentrevuesontétéréaliséesparunchercheurduLASDEL(médecinetanthropologuedelasanté)et cinqassistantsde recherche (un titulairedemasterenanthropologie, lesquatresontétudiantsenmasterd’anthropologiede la santé).Toussontaguerrisàces techniquesdans le contexted’analysedepolitiquepubliquede santé, notamment auNiger (RiddeV,DiarraA,MohaM.,2011).

Les entrevues ont été effectuées à l’aide d’un guide abordant les principaux thèmessouhaitéstoutenlaissantdelaplaceauxdiscussionsémergentes.Leguided’entretienaétéamélioré au jour le jour en fonction de l’émergence de nouvelles questions et pistes derecherche. La pluparts des entretiens ont été enregistrés avec le consentement desintéressés,puisintégralementretranscritesparunassistantexpérimentéetayantparticipéàl’enquête.Enfin,nousavonsprocéderàuneanalyseducontenu(PailléP,2003).

2.2.3 Le processus de la cartographie

La cartographie conceptuelle permet d’obtenir un consensus de groupe autour d’unequestion d’intérêt. Elle se déroule en quatre étapes. Dans le cadre de cette étude, lacartographie conceptuelle nous permet de comprendre, à partir d’une représentationgraphique et d’analyses statistiques, les préférences des élèves en soins sage-femme àexercerenmilieururaletcellesd’anciensagentsdesantéayanttravailléauminimumdeuxansenmilieurural.Ledéveloppementdespolitiquesetstratégiesdesantépubliquesbaséessur les preuves, exige la compréhension et le transfert des connaissances issues de larecherche. Dans ce cadre il s’agit de la production d’axes émiques d’intervention quitraduisent les conditions selon lesquels les agents de santé obstétricaux du Niger serontprêtsàallertravaillerenmilieururaldéfavorisé,difficiled’accèsetàyrester.Pourtrouver

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ces axes d’intervention, la technique de cartographie conceptuelle, nous a paru trèspertinentepourlacollecteetl’analysedesdonnées.

Il s’agit d’une technique de production et d’analyse de données développée à la fin desannées 1980 aux Etats-Unis (Trochim, 1989) et employés au Canada dans le milieu desannées1990(DagenaisC,RiddeV,LaurndeauM-C,SouffezK.,2009),testéeetutiliséeplustard en Afrique au Sud du Sahara (Ridde, 2008; Dagenais C, Ridde V, LaurndeauM-C,SouffezK.,2009).

Ils’agitdoncdel’utilisationd’unetechniquedecollectededonnéesauprèsdedeuxgroupescomposésrespectivementdevingt-neuf(29)personnesetdedouze(12)personnes.

Leprocessusdelacartographie

La cartographie conceptuelle s’est effectuée autour de quatre opérations: énumérer,classer, coter et analyserqui sedéclinent à leur tour en six étapesdécritesparKane,M.,TrochimW.M.K.(2007)7.

Préparationdelacartographieetchoixdesparticipants

Une semaine avant la conduite de la première cartographie, nous avons menée encompagnied’unassistantuneenquêtederepérageauniveaudesécolesoùnousdevrionsréaliser les cartographies. L’enquête de repérage a pour objectif de comprendre lescontextes au sein desquels nous allons réaliser les cartographies, de comprendre saconfiguration, d’étudier les différents groupes auprès desquels la cartographie seraconduite,dedéfinirlescritèresdechoixdesparticipants,dedéfiniravecl’administrationlesdatesetlieuxdelaréalisationdelacartographie,afinderendredisponibleslesélèves.

Aucoursdecetteenquête,nousavonsconduithuit (8)entretiensapprofondisauprèsdesélèvesdetroisièmeannéedelasectionsage-femme,del’administrationetdesenseignantsdel’école.

Nousavonsdoncréalisédeuxcartographiesconceptuelles, l’uneavecungroupeconstituédevingt-neuf(29)élèvessages-femmesdedeuxièmeettroisièmeannéedel’écoledesantépublique et de l’action sociale (ESPAS) deNiamey. Les résultats de la cartographie 1 sontprésentésàlap.103,Chap.5.1.Ladeuxièmecartographieaétéeffectuéeauprèsdedouzeétudiants de deuxième et troisième années de l’institut de santé publique de Niamey. Ils’agit d’anciens agents de santé ayant travaillé au minimum deux ans au niveau deformations sanitaires rurales et qui sont revenus pour suivre une formation en santécommunautaire,santédelareproduction,nutrition.Lesrésultatsdelacartographie2serontprésentésdansunprochainrapport.

7 Louise Bouchard a défini cinq étapes : précision de la question, sélection des participants, formulation des énoncés, cotation des énoncés par les participants, regroupement des énoncés et leur étiquetage et enfin l’analyse statistique (Bouchard, 2013 : 60-61). Dagenais et al, quant à eux ont identifié sept étapes : formulation de la question ; sélection des participants, formulation des énoncés par remue-méninges, cotation regroupement des énoncés par les participants, entrée des données, analyses statistiques et construction de la carte préliminaire, interprétation des résultats et choix des étiquettes, production des cartes finales (Dagenais C, Ridde V, et al., 2009).

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Tableau5:Echantillondecartographieconceptuelle

GroupestratégiquesESPAS ISP

TotalMasculin Féminin Masculin Féminin

Elèvessage-femmeenfindecycle 0 26 0 0 26

Elèvesage-femmeendeuxièmeannée 0 3 0 0 3

Elèvesensantédelareproduction

Ayantexercéenmilieurural0 0 3 9 12

ElèvesenIECSanté,ayantexercéenmilieurural 0 0 0 0 0

Elèvesensantécommunautaire,ayantexercéenmilieurural

0 0 0 1 1

Elèvesensanténutrition,ayantexercéenmilieurural 0 0 0 1 1

Total 0 29 3 11 43

A travers le choix de ces deux groupes, nous avons recherché une hétérogénéité desparticipants qui demeure, selon Trochim, essentielle dans la productiond’un éventail trèsvariéd’énoncés(Trochim,1989; Ridde,2006).Lechoixdesélèvessages-femmesestliéàleurméconnaissancede laréalitérurale,parcontreceluidesétudiantsde l’ISPesten lienavecleurexpériencedutravailenmilieurural.

Productiondesénoncés

La production des énoncés a pris la forme d’une séance de remue-méninges au cours delaquellelesparticipantsontétéinvitésànousexpliquer«àquellesconditionsilsserontprêtàaller travaillerenmilieu ruralaumoinspendantcinqans» (pour lespremiers)ou«àyretourneràlafindesétudes»(pourlesseconds).Chacunedesséancesaétéaniméeparunchercheur. Le premier exercice de cartographie conceptuelle a en même temps été uneformationdelapartdeschercheurscanadienspourlecoordonnateurnationalduprojetetsonéquipe.

Pourpermettreàceremue-méninged’êtreproductif,uncertainnombredemesuresontétéprises.Premièrement,lechercheurdel’universitédeMontréaletlecoordonnateurnationalde la recherche ont, dès le démarrage de l’exercice, procéder à la présentation de larecherche,puisexpliquélesrèglesdefonctionnementetenfin,demandéauxparticipantsdelireetsignerleformulairedeconsentementéthique.

Après ces préalables, nous avons distribué des feuilles blanches et crayons et nous avonségalementmisà ladispositiondechacundesparticipants lesphrasessuivantes impriméessur une feuille: «Je serais prêteàaller travailler enmilieu rural aumoinspendant cinqans,si….»,pourlepremiergroupeet«jeseraisprêtàretournertravaillerenmilieurural

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pendant cinq ans si…». Cette formulation assez générique a permis l’émergence deplusieursénoncésayanttraitàtouslesaspectsdelavieetdel’exercicedesprofessionsdesantéenmilieurural.

Ilaétéensuitedemandéàchacundesparticipants,deréfléchirpendantcinqminutesà3à5conditionsselonlaquelleilsserontprêtsàallertravaillerenmilieurural.Unbrainstormingasuivijusqu’àépuisementdesparticipants.Unseulénoncédevraitêtreformuléàlafoisparchaqueparticipantafindepermettreàtoutel’assistanced’yparticiper.

Unepausede cinqminutes leur a étédonnée, puis il leur a étédenouveaudemandéderéfléchir chacun sur cinq autres conditions….ainsi de suite jusqu’à l’obtention d’unesaturationempirique.Ilestimportantdenoterquechaqueparticipantaeulalibertédeseprononcer, sans qu’aucun jugement de valeur ne soit évoqué (Ridde, , 2006). Il estnécessaire dementioner qu’après la proposition de chaque énoncé, tous les participantsétaient invitésàs’exprimésetdeposerdesquestionsafindeclarifier lesensd’unénoncé,mais non d’en discuter la valeur (Linton, 1989; Dagenais C, Ridde V, Laurndeau M-C,SouffezK.,2009).

Alafindesexercices,94énoncéspourlapremièrecartographieontétéobtenusauprèsdevingt-neuf élèves sages-femmes et 75 énoncés chez les douze anciens agents de santérevenuspourétudierl’institutdesantépublique.

Après l’obtention de la saturation empirique lors du remue-méninges qui a duré deuxheures,unepause-cafédedeuxheuresaétédonnéeafindepouvoirimprimerlesénoncésendeux formatsdistincts: a) sous formede listemunied’unecasedecotation selonuneéchellede1à5et;b)sousformedeficheindividuellepourchaqueénoncé.Deretourdelapause-café, chaque participant a reçuune listedesénoncés àprioriser etunepilede94énoncésaucoursdelapremièrecartographieetde75aucoursdelasecondeàclasser.

Cotationetregroupementdesénoncésparlesparticipants

Cettephaseestindividuelle.Ilestdemandéàchaqueparticipantdansunpremiertempsdeprocéderàunecotationdesénoncésobtenuselonuneéchellede1à5(typeLikert),lorsque5estlescoreleplusimportantetdel’inscriresurlalistequileuraétédistribuée.

Analysedelacartographie

La suite a été effectuée par les chercheurs. Il s’agissait d’appliquer deux types d’analysestatistiques (multidimensionnal scaling, hierarchical cluster analysis) effectuées à l’aide dulogiciel, permettant de produire une carte collective regroupant les énoncés avec lesparticipants.Ledernierjour,nousavonsprésentélesrésultatsauxparticipants.Nousavonsdiscutéde ces résultats avec les participantes puis elles ont nommé chacunedes grappesque l’analysestatistiqueaproduitselon leurpropreperceptionde leursignification.Enfin,nousavonségalementdonnélaparoleàchacunedesparticipantespourobtenirleurspointsdevuegénéralsurlesrésultatsdelacartographieconceptuelle

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2.3 ENQUETE DOCUMENTAIRE

Audémarragede l’étude,nousavonsconduituneenquêtebibliographiquedans lebutdecerner lesfacteurs intrinsèquesetextrinsèquesquifavorisent larétentionet lafidélisationdes agents obstétricaux en milieu rural. La recherche documentaire a été conduite deplusieursmanières. Nous avons effectué des recherches au niveau de plusieurs bases dedonnées:moteursderecherchesspécialiséssurlesressourceshumainesensanté(HumanResourcesforHealth,EducationforHealth,JournalofRuralnRemoteHealth),desmoteursde recherches non spécialisé (Pubmed, Index medicus, Persée, Cairn) des bibliothèquesvirtuelledescentresde recherche (CRDI,EHESS,et labibliothèquevirtuellede l’universitéLouvain-La-Neuve).

Lastratégiederecherchedesarticlesaconsistédansunpremiertempsàutiliserdestermescomme: Rural Medecine (médecine rurale), Rural Heath (santé rurale), staff retention(retetiondeseffectifs), retention in rural areas (rétentiondans les zones rurales),medicalturnover (mobilitémédicale), fuite de cerveaux, satisfaction des agents de santé.Dans undeuxième temps, des associations des premier termes avec healths workers (agents desanté),doctors(médecins),physicians(médecins),nurses(infirmiers)ontétéréalisés,etc.

Lamajoritédesarticlesquenousavonstrouvéssontenanglaisetécritspardeschercheursdesantépublique.Seulsquelquesrarescasd’articlesontétéréaliséspardesspécialistesdessciences sociales (anthropologues, sociologues, politistes, géographes et économistes).Quelquesraresarticlesqualitatifsontétépubliéspardesspécialistesdesantépubliqueouencollaborationaveceux.

La deuxième partie de l’enquête documentaire a concerné la revue des documents depolitiques, de stratégies ou d’interventions de santé publique nigériens. Cette enquêtedocumentaire a également concerné les textes législatifs et réglémentaires. Enfin, nousavonsexploitésdesrapportsdivers(rapportsd’évaluations,d’audit,desupervision,compterendus des réunions, correspondances diverses, et analyse des registres au niveau desformationssanitaires).

Laprésente rechercheaétédiversementperçuepar lespartiesprenantes rencontréesaucoursdesdifférentesphasesdenotreenquêtede terrain.Siauniveauopérationnel,elleaétélabienvenue,auniveaucentral,malgrélefaitqu’elleémaned’unedemandedelaDRHduMSP, cette rechercheaété trèsmalaccueillie.Nousavons, toutau longduprocessus,rencontré un grand nombre de personnes rétissantes à répondre à nos questions ouadministrernotrequestionnairedecartographieconceptuelle.

2.4 PERCEPTIONS DE LA RECHERCHE

Lesmatériaux quenous avons recoltés font dégager trois catégories deperceptions de larecherche.

«Cetterechercheestunebonnechose.Ellevapermettreàrésoudreleschoses»

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Ce type de perception émane principalement des agents de première ligne ou desadministrateurs de santé publique qui sont généralement, soit au niveau périphérique ouintermédiaire.

«C’est unebonne chose;mais de toute le façon ils vont rien faire après cette enquête.Achaquefoisonfaitcegenred’enquêtemaisonnevoitrienjusqu’àprésent.Iln’yaaucuneamélioration»(UneInfirmièreduCSIurbaindeTillabéry).

«Votre recherche» est une consultation, donc vous êtes payé pour la faire.«Nousdevronsavoirnotrepartpourvousdonnerl’information».

Plusieursconsultantsquenousavonsrencontrésnousontfaitcomprendrequ’auniveauduministèrede lasanté,unproblèmed’appréciationdesactivités«poussées»de l’extérieurparsespartenairesseposait,etce,quelqu’ensoitlanaturedesprojets,oud’activités,leurimpact sur la santé. Généralement ces types d’activités de réformes sont perçus par lesdifférentsacteursdelasantécommeunechargeadditionnelle,doncdevantfairel’objetderémunérations supplémentaires. Les recherches et consultations n’échappent pas à cestypes de perceptions. En effets, les agents publics peuvent soutenir les initiatives derecherche,deconsultationsdespartenaires,allerjusqu’àvanterlesbien-fondésetmêmeenêtrelesavocats.Maisunefoislesprestatairesrecrutés,lescontratssignés,cesderniersneratentaucuneoccasionpourfairecomprendreauprestataire….dessémiologiespopulairesdu type: «mettre la main dans la poche» ou bien il doit «parler le bon français», ouencoreluidiredeconjuguerleverbemangerauprésent«Jemanger,tumanger,….»sontutiliséespourlemanifester. Atitred’exemple, lorsquenousavonseudesdifficultéspourconduirecetterecherche,nousavonspriscontactavecunhautcadreduMSP,trèsintéresséparnotretravail,pourluisignifierlestypesdeprobèmesquenousrencontrons.CederniernousaréponduaucoursdecetentretieninformelquiaeulieudanslecouloirduMSPlesphrasessuivantes:

«Q:BonjourMonsieur.

R:BonjourDocteur

Q: Jepartais dans votrebureaupour vous signifier lesdifficultésque je rencontredans laconduitedecetteétude.

R:Quelleétude?

Q:Cellequiestfinancéeparl’OMSpourvotrecompte.

R:Votreétude!

Q:Noncen’estpasmonétude,c’estplutôtlavôtre.C’estvousquil’avezinitiée,etl’OMSlafinancepourvotrecompten’estpas?

R:Mêmesic’estpournous,vousavezreçudel’argentpourfairecetteétude.Doncelleestpluslavôtrequelamienne!

Q:Ahbon……!

R:Bonqueltypedeproblèmesavez-vous?

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Q:Lesgensnecollaborentpas.Ilsneveulentpasmettrelesinformationsnécessairesàmadisposition.J’aiensuitedistribuéunquestionnaire,iln’yaquedeuxpersonnessurplusd’unedizainequej’aidistribuéauniveaudevotredirection.

R: Vous savez docteur, ici au MSP, quand vous avez un arrêté ou une décision qui vousconcerne,ondoitautematiquementvouslanotifier,maissivousnefaitesrien,personnenes’en occupera. C’est leur travail, ils ne le font pas sans être payer. A plus forte raison unquestionouuneinformationàunconsultant.Cen’estpasleurtravail, ilsnesesententpasdansl’obligationdelefaire.Sivousvoulerqueleschosessoitfacilepourvous,ilfaudraparlerdubonfrançais.

Q:C’est-à-dire?

R:(rires)….ilfautmettrelamaindanslapoche».

Nous avons rencontré également ces perceptions et pratiques au niveau de la DRSP deTillabéry.

Après une rencontre de courtoisie avec l’intérimde la directrice, nous lui avons remis unquestionnaire de cartographie conceptuelle qu’il devait distribué aux chefs des différentsservicesdelaDRSPetauxmembresdeséquipescadresdedistrictsdelarégionquiétaientenréunion.Surunetrentainedequestionnairesseulsdeux(de laDRSP)ontétéclassésetcôtés.Aucunmembredeséquipescadrededistrictn’arempliunquestionnaire.Lesmotifsavancésàl’intérimsont:

«Ilaprisl’argentpourfairesaconsultationetnousonvafairesontravail.Onnevapaslefaire»(UnagentdelaDRSP).

Pour un autre, si l’intérim de la DRSP que je connaissais de longue date a pris lesquestionnairespourlesdistribueraucoursdecetatelier,c’estqu’ilaétépayépourlefaire.

«Heh,tuasdonnétonargent,àl’intérimduDRSPpournousfaireremplirlequestionnaire,tucroisqu’onvalefaire.Tutetrompes.Ilvamangersonargentseuletnousallonsfaireletravail?Pasquestion:»(UnagentdelaDRSP).

Ungestionnaired’undistrictnousadit:

«J’aireçulequestionnaire.Jenesaispasoùjel’aipossé.Leventaprisça.Tun’aspasposéde caillou pour que le vent ne le prenne pas. si tu veux que je fasse remplir tous lesquestionnairesauxdifférentsmembresdel’ECD,ilfaudraposerungroscaillou.Sinon,nousn’avonspastontemps»(Ungestionnaired’uneECDvisitée).

«Cetterechercheestinutileonconnaittouslesproblèmesetlessolutions»

Selonuncertainnombredepersonnesquenousavonsrencontrées,cetterechercheestune«consultationdeplus».Seloneux,ilexisteunemassecritiqued’étudesquiontétéréaliséesauMSPassortiesderecommandationsconcrètesetquisouffrentdemiseenœuvre.

«Il beaucoup d’études qui ont été réalisées ici au MSP. Nous n’avons rien vu commechangement.Etcen’estpaslafautedesagentsdeterrain,nicelleduMinistre.LeproblèmesetrouveauniveauduMSP.Ilyabeaucoupdepersonnesquinecomprennentrien,quineméritentpaslepostequileuraétédonné.Ilssontlàseulementpourfairedesactivitésàcausedel’argentquiaétémisàleurdisposition.Silespartenairesditdefaireuneétude,ilsfontlesTDRpourlaréaliser.L’essentielc’estdelafaireetaprès…»(UnhautcadreduMSP).

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«Plusieurs études ont été réalisées par des bureaux de consultations internationalementreconnus et il y a également des recherches qui ont été menées par le LASDEL sur lesproblèmes de santé du Niger», nous a indiqué un autre haut cadre du MSP, Selon luiplusieursétudesontréalisédetrèsbonsdiagnostics,maisceux-cisontrestéssanssuite.

«Lesdeuxderniersexemples,cesont:l’auditorganisationneletfonctionnel,l’étudesurlescomportementsnonobservantsdesagentsdel’administration.Toutestditauniveaudecesdeux études. Des recommandations ont été réalisées par les experts de l’audit. A la dated’aujourd’huirienn’estfait.Aucunerecommandationn’afaitl’objetd’application.J’aipeurquevotreétudeailemêmesort»(Uncadreduministèreencomplémentd’effectifs).

Cemanqued’appropriationoudeprise en comptedesdifférents analysesde situationetrecommandations réalisées par les experts et chercheurs sont pour certains causés parl’existencedelobyauseinduministèrequisonthostilesauréformes.

«Le ministère ne peut rien faire. Il y a une masse d’études, d’audits, d’évaluations,d’inspections et même de supervisions qui sont faites annuellement. Les résulats de cestravaux sont disponibles au MSP, ils sont entassés dans la poussière au centre dedocumentation.Ilyaeutoutessortesderecommandations.Aquoiçasert.C’estunenièmeétude. Il y a les recommandations de l’audit organisationnel et fonctionnel du MSP, desdirectionsrégionales.S’ilssontdebonnesfois,iln’ontqu’àlesappliquer.Maisilsneleferontpas.c’estpourquoijeditetjerepètequelesétudesc’estinutile!»(UnhautcadreduMSP).

Parcontreauniveaulocal,cetteétudeestbienappréciéeetbienaccueillie.Pourlesagentsdepremièreligne,«c’estunebonneétude»,ellevapermettreauxagentsduministèredela santé de «comprendre notre situation», et «d’apporter des solutions». Les extraitsd’entretiensci-dessousillustrentlesperceptionsdecesagentssurnotrerecherche.

«Je pense que cette enquête est intéressante parce que sa va permettre aux gens deministèredeconnaitrenotresituation»(Sage-femmeCSIdeTillabéry).

«Pourmoi, cetteenquêteest très intéressante. Jepensequ’elle va permettred’améliorernosconditionsdetravailaufutur»(Sage-femmeCSIdeAyorou).

«L’enquête est bonne. Après cette enquête vous allez savoir le problème des agents etchercheràrésoudreceproblème»(MajorurgencesHDdeOuallam)

«c’est une bonne chose de faire cette enquête parce que vous allez voir les conditions detravail des agents et encore sa va vous permettre de savoir le nombre des agents parservices»(uneInfirmièreCSIurbaindeOuallam)

«Cetteenquêteest importantesi lesgensdeministèrevonttenircomptedecequevousallezrapporter»(sage-femmedeKandadji).

«Cetteenquêteest intéressanteparcequelesagentsdesantéontbeaucoupdeproblèmesquisontméconnusdesgensduMinistère.»(MmemamannafiousayabainfCSIouallam)

Néanmoins certains agents posent des inquiétudes sur le devenir des résultats de cetteétude.

«C’estunebonnechose;maisde toute le façon ilsnevont rien faireaprèscetteenquête.Noussommeshabituésici.Chaquefoisnousvoyonslesgensvenirfairecegenred’enquête.Mais nous ne voyons rien jusqu’à présent. Il n’y a aucune amélioration»(Sage-femme deOuallam).

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«Il ne suffit pas seulementde faireuneenquêteetpar la suitedemettredans le tiroir lerésultatde l’enquêteetdenepaspouvoir l’exploiter.Ons’attendquecetteenquêtepuisseapporterdechangementpositifsurtoutàl’endroitdespersonnelsetqu’onpuisseaffecterlesagentsselonlesbesoins.Derevoirlesystèmedemotivationetd’encouragerlesagentsquitravaillentbien.il fautqu’onestuneadministration ferme;demettredecoté lacolorationpolitique et de sebaser sur la droiture et lemérite; surtout de sanctionner les agents quiabandonnentleurspostesouquirefusentderejoindreleurslieuxd’affectation»(ChefCSIdeOuallam)

2.5 DIFFICULTES RENCONTREES

Au cours de cette recherche nous avons rencontré plusieurs type de difficultés qui ontretardésoncours.Cesdifficultéssontdel’ordredelalenteurdesproceduresfinancière,oudelaméfianceetdumanquedecollaborationdelapartdecertainspartenairesdel’étude.Une autre difficulté plus structurante a concerné le dysfonctionnement du logiciel decartographieconceptuelle.Leproblèmeinformatiquen’apasétérésoluaumomentoùnousécrivons ce rapport. C’est pourquoi nous avons jugé utile de présenter dans ce rapportseulementlesrésulatsdelapremièrecartographieréaliséeaveclesélèvessages-femmesdel’ESPAS. La seconde cartographie sera exploitée ultérieurement. La deuxième difficulté, laplusimportanteestqueleministèren’apasécritàcesdifférentsdémembrementpourlesinformerdenotrearrivée8. Celanousafaitperdreenviron3 jours,sioncumule letempsperdu.Eneffet,depuislescandalefinancierliéàl’auditdufondsGavi,lesagentsdesantérefusent de collaborer ou de partager une information avec les chercheurs (même s’ilsdétiennent une autorisation de recherche du ministère de la recherche ainsi quel’autorisationducomitéconsultatifnationald’Ethique)tantqueleurhiérarchienelesapassaisieofficiellement.

8 En effet, malgré l’intervention de l’administrateur santé de l’OMS, il nous a fallu attendre plus d’un mois avant d’être en possession de cette lettre.

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III. Lescontextesdel’étude

3.1 LE NIGER, LE SYSTEME DE SANTE ET LES POLITIQUES DE FIDELISATION DES AGENTS DE SANTE EN MILIEU RURAL

LeNigerestl’undespayslesplusvastesdel’Afriquedel’Ouest.Ilestenclavéaupleincœurdel’Afriquedel’Ouest.Ils’étendsur1.267.000Kms2entrelesfrangessoudano-sahélienneausudetledésertduSaharaauNord.Ilestlimitéaunordparl’AlgérieetlaLibye,àl’EstparleTchad,auSudparleNigériaetleBénin,àl’OuestparleBurkinaFasoetauNord-OuestparleMali.Payscontinentallepaysestenclavésansdébouchéverslamer:leportleplusproche est situé à 1000 Kms. Des franges soudano-sahéliennes au sud au territoiredésertiquedunord,lapluviométriedéfinieeuxsaisonsprincipales:unesaisontrèslonguesaisonsèchequivadumoisd’octobreaumoisdemai,etunesaisoncourtesaisondepluiesquis’étaledumoisd’avrilaumoisdeseptembre(Mondiale,Mars2004:12).C’estunevastepénéplainedontlefaiblereliefestinterrompuparlemassifdel’AiretleshautsplateauxduDjadoauNord-Est.(Coudray,2011:14).CetteariditéfaitconcentrerlespopulationsauSudautourdespointsd’eau.

L’histoirepolitiqueduNigeraétémarquéeparunesuccessionderégimesdémocratiquesetderégimesmilitairesaucoursdestroispremièresdécenniesaprès l’indépendancee1960.Bieninitiéaudébutdesannées90,unprocessusdetransitionversunrégimedémocratiqueaétéinterrompuparl’instabilitépolitiqueetleretourdel’arméeaupouvoirdébutde1996,1999et2010.Lepaysestrepartisurlechemindémocratique2011.

LesdifférentesenquêtessurlebudgetdeconsommationdesménagesduNiger(1989/1990-1992/1993-2007-2008:profildelapauvreté),l’indicedelapauvretéauseindelapopulationétaitde63,7%auniveaunationaletcelledel’extrêmepauvretéde34%.AvecunedisparitéentreNiamey42%,58%pourlesautresvillesdupayset66%pourlemilieurural..Lestauxd’extrêmepauvretésontrespectivementde18%,31%et36%.LeNigerestclassé187èmesur187selonl’indicedeDéveloppementHumaincalculéparlePNUDen2014(PNUD,2014).

3.1.1 Le système de santé

Conformément à une des orientations de l’organisation monidale de la santé (OMS), ladéclarationdepolitiquesectorielledesantéavaitprévulastructurationetladéfinitiondesmissionsdusystèmedesanténigérienàl’imagedeceuxdesautrespaysdelazoneafricaine,en trois ceci dans une perspective de rapprocher les niveaux de décision et les niveauxopérationnels.

Cetteorganisationpyramidaledusystèmedesanténigérienentroisniveauxcomprendduhautverslebas:

Le niveau central ou stratégique comporte, d’une part, les structures de coordination:l’administration centrale (le cabinet, le secrétariat général, l’inspection générale desservices,lesdirectionsgénérales,lesdirectionsnationalesetles15programmesnationaux)etlesservicesrattachés;8centresderéférencenationaledonttrois(3)hôpitauxnationaux,

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une(1)maternitéderéférencenationale,3EcolesetInstitutsdesanté,treize(13)EPA,EPIC,etEPSCT.Leniveau intermédiaireou technique correspondà la région sanitaire. LeNiger compte8régions sanitaires dont l’aire de santé correspond à la région administrative. Ces régionssanitairessontdirigéespardesdirectionsrégionalesdelasantépubliqueetcomprennent,6centres hospitaliers régionaux (Agadez Diffa, Dosso, Maradi, Tahoua, et Tillabéry), septcentresdesantédelamèreetdel’enfant(Agadès,Diffa,Dosso,Maradi,Tahoua,TillabéryetZinder)9.Le niveaupériphérique ou opérationnel comprend 42 Districts sanitaires, 33 hôpitaux dedistrict,829centresdesantéintégréset2499casesdesantécommunautaires(EstimationsRSS,2009).

3.1.1.1 L’administrationcentraleetlesservicesextérieurs

Le cabinet duministre est dirigé par undirecteur de cabinet. Il est chargéde: i) veiller àl’exécutiondesdirectivesduministre,delagestiondel’agendadesaudiencesduministre,d’assister leministredanslaprisededécisions,d’assurer lagestioncourantedupersonneldudépartementetenfind’êtrel’interfaceaveclesautresministèresetinstitutions.

Le cabinet duministre comprend à ce jour le directeur de cabinet (DC) et un personnelcomprenantofficiellementcinq (5)conseillers techniques, réellementquatre (4)seulssonteffectifs,dontdeux(2)seulspermanentssursite.

Les résultats de l’audit organisationnel et fonctionnel du MSP ont montré que lesprérogatives du directeur de cabinet dépassent largement ses attributions, les conseillerstechniques n’ont pas d’attributions réellement définies. Cette situation a pourconséquencesuneconfusionentre lesattributionsduDC,cellesduSGd’unepartetcellesdesdirectionstechniquesd’autrepart(GaboriauC,AgbotaG,GaladimaS,ToureB,2015).

Le secrétariat général, assure la gestion technique et administrative du ministère. Il estchargé de la coordination des activités des directions générales, centrale et des servicesextérieurs. Dans la pratique, le secrétaire général a en charge: i) examen des projetsd’arrêtésoumisàlasignatureduMinistre,ii)larédactiondecorrespondancesadresséesauxministères, iii) l’application des instructions du Ministre en matière de réformeadministrative,iv)l’examendesoffresdeprestatairesdeservicesenmatièredeformationetd’équipement,v)l’impulsion,lacoordinationdelamiseenœuvre,lesuivietl’évaluationdesdifférentes structuresduMSPetdespolitiqueset stratégiesnationalesenmatièredesantépublique;vi) lagestionrigoureusedesressourcesallouéesauministère(financières,humaines,etmatérielles)etenfinvii)lacoordinationtechniqueaveclesautresministèresetautrespartenaires.

Toujoursselonlesrésultatsdel’auditorganisationneletfonctionnel, ilestconstaté: i)uneconfusiondesrôlesduSGetceluiduSGA(n’étantpasclairementdéfiniesetformalisées);ii)absencedesynergie,decomplémentaritéetpersistancedeconflitsentreleDCetleSG;iii)

9 Suite à la construction et la mise en fonction des centres mères-enfants, les deux maternités de référence régionale (Tahoua, et Zinder) ont été intégrées à ces centres et leurs sites transformés en hôpitaux de districts

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irrégularité dans la tenue des réunions t séances de coordination et de pilotage; iv) unefailledeleadershipduSG;v)contraintesmatérielles,financièresethumaines.

L’inspectiongénéraledeservicesestl’organedecontrôleinterne,deveilleetd’appuiconseilduMSP. Elle est régie par la loi n° 2001520 du 08 Août 2001, déterminant l’organisationgénérale de l’administration civile de l’Etat en fixant ses missions et le décret n°1013-070/PRN/PM du 22 février 2013 portant attributions, organisation et modalités defonctionnement de l’inspection générale de la santé. Selon les dispositions des textes ci-dessus cités, l’inspectiongénéralede la santépubliqueassiste leMSPdans la gestiondesressources humaines, matérielles et financières mises à la disposition du ministre et desorganes qui en dépendent. Elle veille également au respect des normes tant pourl’administration centrale, déconcentrée, décentralisée que pour les établissements etorganismessoustutelles.ElleestlerépondantduSecrétariatGénéralduGouvernementauseinduMSP.

Selonlesrésultatsdel’auditorganisationneletfonctionnelduMSP,L’inspectiongénéraledelasantépubliquefait faceàtroistypesdeproblèmesquientravent l’accomplissementdesmissionsqui luisontassignées,surtoutcelle liéesà lagestiondesressourceshumainesensanté. Ces problèmes ont pour noms: i) une insuffisance de personnel en quantité etqualité; ii) le refusde l’administrationduMSPdetransmetteà l’inspectiongénéralede lasanté, les copies des rapports des services et marchés publics ainsi que les contratsadministratifs ou tout document nécessaire à l’exercice de leur fonction, iii) ledéveloppementdelaculturedel’impunité.

3.1.1.2 Lesdirectionsrégionalesdelasantépublique

La direction régionale de la santé publique est régie par les dispositions de l’arrêté n°154/MSP/CAB, portant attribution de la directiondépartementalede la santé10. C’est estune structure technico-administrative représentant le Ministère de la santé publique auniveaurégional.Acetitreelleparticipeàlaconception,lamiseenœuvreetl’évaluationdelapolitiquenationaledesanté.Ladirectionrégionaledelasantéestchargéede:i)traduireles directives et orientations nationales en actions adaptées de santé; ii) d’apporter unappuitechniqueaudéveloppementdesdistrictssanitaires11.

Les structures de soins de la région sanitaire à savoir le centre hospitalier régional, leshôpitauxdedistrict, lescentresdesanté intégréset lescasesdesantécommunautairenefonctionnementpasdansuneperspectivelucrative,bienquelerecouvrementpartielcoûtssoit un des mécanismes du financement de la santé. Mais dans le cadre des réformesintroduitesparlesinstitutionsmonétairesinternationalesdanslesannées1980,leministèredelasantéetlarégionsanitaireontautorisélacréationdeformationssanitairesprivées.LaDRSP contractualise également dans le cadre du partenariat public privé (PPP) avec desacteursnongouvernementauxde la santépublique,à savoir lesONG, lesassociations, lesacteursprivés,pourlasuppléerdansladélivranceduservicedesantéd’intérêtpublic.

10 J.O du 1er février 1995. 11 Arrêté n°154/MSP/CAB, portant attribution de la direction départementale de la santé publique. JO du 1er février 1995.

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Selon les résultats de l’audit organisationnel, les DRSP «sont de véritables directionsgénéralespardélégationdepouvoir,représentantleMSPàl’échelonlocal.Pourtant,forceestdeconstaterquecepouvoir(instruction,inspection,supervision,évaluation,etcontrôle)n’est pas toujours assuré (évaluation et contrôle du travail réalisés ou à réaliser,présence/absencedesagents,entretiendeslocaux,autorisation/renouvellementd’exercicedu secteur privé…); par ailleurs, les DRSP sont ‘‘sous la coupe’’ du SG, et c’est un bonfonctionnement,maisaujourd’huilesDRSPnerépondentpasourépondentinsuffisammentaux besoins des services centraux (remontées et actualisation des infos, niveaud’avancementdescasesdesantédevantêtre transforméesenCSIàhauteurde50/an..)»(GaboriauC,AgbotaG,GaladimaS,ToureB,2015).

2.1.1.3 Lesdistrictssanitaires

Ledistrictestleniveaudebaseouopérationnel.Ilestdécoupéenairesdesanté,lesquellesdisposent chacune au moins d’une structure de première ligne appelée centre de santéintégréequi offre le Paquetminimumd’activités (PMA) et reliée àun réseaude casesdesantécommunautairequiconstituel’échelonlepluspériphérique.Chaqueairedesantéestdotée de structures de participation communautaires: le comité de santé (COSAN) et lecomité de gestion (COGES). Les centres de santé intégrés et les cases de santécommunautairesconstituentlesstructuresdepremiercontactdelapopulationavecl’offrede soins. Chaque district dispose d’un Centre de santé de référence appelé hôpital dedistrict. Chaque hôpital de district est doté d’un plateau technique plus étoffé et d’unpersonnelplusqualifiépourassurerlapriseenchargedescasréférésparlesCSI.

Il est importantdenoterque l’offrede soins à tous leniveaude lapyramide sanitaire secarcatériseparuneco-délivracedessoins.Ainsi,iexisteunevariétédeprestatairesdebiensetservicesdesanté:autresformationssanitairespubliques,structuresprivéesàbutlucratif(cabinets,cliniquesprivées,sallesdesoins,d’accouchementsdekinésithérapieetc.)etnonlucratif(lescentresdesantédesONGhumanitaires,caritatives,associationconfessionnellesde diversmécènes etc.), les établissements de soins du secteur parapublic (le Service desanté des Armées avec ses centres de santé son laboratoire et ses infirmeries, lesinfirmieriesscolairesdesministèresde l’éducation, lescentresmédico-sociauxde lacaissede sécurité sociale) , les praticiens«réguliers» de la médecine traditionnelles et les unepanoplied’acteursinformels.

Sur leplandu financementde lademande, leNigeradepuis1987adhéréà l’initiativedeBamako et s’engagé dans le recouvrement des coûts dans le secteur non hospitalier desactes et des médicaments à tous les niveaux. L’approvisionnement, la distribution et lagestiondesproduitspharmaceutiquesestassuréeparl’ONPPCetd’autrescentralesprivée.

3.1.2 Politiques, stratégies de santé, leurs instruments et les ressources humaines

Lesautoritésnigériennesontenmai2002adoptéunepolitique sectoriellede santéqui areconduitlesprincipesetengagementsdecellede1995.Cettepolitiquesectorielleajetélesbasedudéveloppementdedeuxplansdedéveloppements sanitaires (2005-2009et2011-2015), lapolitiqueet leplandedéveloppementdes ressourceshumainesensanté, ainsique la définition des orientations stratégiques pour la première décennie du 21ème

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siècleL’optionfondamentaleétaitqu’auNigerdevraitsepratiquerunemédecineglobaleetintégrée, coordonnant les activités préventives, éducatives, curatives et promotionnellespour toutes les communautéset visant l’autosuffisance sanitaire.Cettepolitiquede santéconfirmel’engagementduNigerpourl’améliorationdelasantéetdubien-êtresocialdesespopulationsestexpriméàtraversplusieursautresrésolutionsnotamment:

• la Décennie Internationale de l’Eau Potable et de l’Assainissement (1980-1990)adoptéeparlesNationsUniesen1977;

• laDéclarationMondialeenfaveurdelaSurviedesEnfantsen1990suivieparunPland’ActionNational;

• laConférenceInternationalesurlaNutritiontenueàRomeen1992;

• laConférenceInternationalesurl’Eauetl’Environnementdejanvier1992àDubhia;

• l’InitiativeAfrique2000,Dakar1992;

• le Consensus de Dakar en 1993 par lequel les signataires réaffirment leurengagementaurespectdelaConventiondesNationsUniessurlesDroitsdel’Enfant,la Déclaration et le Plan d’Action du Sommet Mondial pour l’Enfant, la CharteAfricainedesDroitsetduBien-êtredel’Enfant;

• laConférenceInternationalesurlaPopulationetleDéveloppement,Caire1994

• la Conférenceministérielle sur l’eau potable et l’assainissement environnementale(1994);

• laQuatrièmeConférenceMondialesurlesFemmesàBeygingen1995;laConférencedesChefsd’EtatsurlaLuttecontrelePaludismeàAbujaen2000;

• leSommetmondialsurleDéveloppementSocial.

LalecturedecesdifférentsdocumentspolitiquesetstratégiquesélaborésparleMSP,nousamèneàcomprendrequelesproblèmesderessourceshumainesensanté,sontbienconnusparlespartiesprenantes.Plusieurssolutionsontétédéveloppéesetdesrecommandationspermettant de rendre effectif leurmise enœuvre ont également été proposées auMSP.Mais,forceestdeconstaterquel’applicationdecesdifférentesrecommandationsasouffertdelel’insuffisanceoumêmeparfoisdumanqued’engagementdesdifférentsacteuurs.

3.1.2.1. Desproblèmesbienconnus….

Laquestiondesressourceshumainesa fait l’objetd’uneattentionparticulièreaucoursdel’élaborationdes réformesetpolitiquesdesantédans lespaysenvoiededéveloppementcesdernièresdeuxdécennies(BeagleholeR,DalPozM,2004;FrancoLM,BennettS,KanferR,2002;PetersDH,ChakrabortyS,MahapatraP,SeinhardtL,2010).DesorganismescommeThejointLearningInitiative,l’OrganisationMondialedelasanté,etl’alliancemondialepourlespersonnelsdesanté,ontmisuneattentionparticulièresur lesquestionsderessourceshumaines,particulièrement ledéficit, lamauvaise répartition, lesmauvaises conditionsdetravail,lefaiblesrevenus,l’augmentationdelafuitedescerveauxetc.

Au Niger, la situation globale des ressources humaines en santé a fait l’objet d’unepréoccupationparticulière dans tous les documents depolitique et de stratégies les vingtdernièresannées.

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Dans ledocumentdéclarationdepolitiquenationalede santéde2002-2012, les autoritéssanitaires du pays ont indiqué une «…iniquité dans l’accès aux soins et services de santéentre lapopulationurbaineet rurale,duesurtoutà lamauvaise répartitiondes ressourcesdéfavorisant ainsi les pauvres (…); une insuffisance du personnel et samauvaise gestion;uneinsuffisancedupersonnelspécialisé»etc..En2002,lasituationdesressourceshumainesen santé se caractérise selon les termes du même document par «une insuffisance etmauvaise répartition du personnel, une insuffisante maîtrise des effectifs, une mauvaiseutilisation du personnel, des profils de carrière et des systèmes de promotion peusatisfaisants,uneformationcontinueinefficace»(MSP/LCE,Mai2002).

Sur le plan effectif, à la fin de l’année 2003, selon les données disponibles, les effectifsglobauxduMSP/LCE(cadresauxiliaires,contractuels)sontestimésàenviron6215agentsenactivité auxquels s’ajoutent les quelques 120 agents relevant de l’assistance techniqueétrangère. Sur ces 6215 agents, 4438 (71%) sont des cadres (dont 296 soit 7% sont desmédecins et 64% sont constituésdu groupedes infirmiers et sages-femmes), 1281 (21%)sontdesauxiliaireset496(11%)sontdescontractuels.Ladistributiondecepersonneldesantéétaitdéjàcaractériséeparunerépartitiontrèsdisparate,d’uncôtéentrelesstructureshospitalières. A titre d’exemple «les cinq CHR et les trois hôpitaux nationaux concentrent1027agents,soit17%deseffectifstotauxpour2620lits,soitunagentpour2,5lits.Tandisqueleshôpitauxdedistricts(HD)concentrent840agentssoit14%deseffectifstotauxpour1663 lits, soit unagent pour 2 lits».Du côtédesHD, il existedesdisparités entre lesHDurbainset ruraux.Parexemple,à«l’HDdeCommune III, il ya1agentpar lit». Les troismaternitésderéférencecomptent248agents,soit4%deseffectifstotauxpour250lits,soitunagentparlit.Del’autrecôté,ilexistedesdisparitésentrelesniveauxadministratifsetlesstructuresdesoins.Ainsi,leniveaucentral(administrationcentrale,projetsetprogrammes)compte307agents,soit7%deseffectifscadres.LesDRSPcomptent243agentssoit5,5%deseffectifscadres.Onpeutdoncconclurequelesdeuxniveaux,stratégique(niveaucentral)etintermédiaire(DRSP/LCE),delapyramidesanitairetotalisentàeuxseuls12,50%deseffectifspour des fonctions d’ordre administratif et gestionnaire essentiellement. Si on y ajoute les519agentsenpositionsdiverses(stages,disponibilités…),onarriveàprèsde24%d’agentsdesantéoccupésàdestâchesautresquecliniques.Autrementdit,«prèsd’unagentdesantésurquatreestoccupéàdestâchesnoncliniquesetcechiffreseraitprobablementencoreplusimportant si on devait y ajouter les agents occupés à des tâches administratives ouformativesdanslesEcoles,lesDistrictssanitairesetleshôpitauxetcentresderéférence».

Unautreniveaudedisparitésestceluiquiconcerneleszonesurbainesetruralesetselonlesrégions. A titre illustratif, «Niamey concentre 33% des effectifs totaux pour 6% de lapopulationetprèsde37%descadressioncomptelesEPAdeNiamey(ISP,ENSP,HNN,HNLet Maternité Gazoby). Les sept chefs-lieux de région où résident moins de 25% de lapopulationabsorbent65%dutotaldesagentscadres».Egalement, lesdisparitésselon lesrégions sont, elles aussi, très grandes. (MSP/LCE, Plan de développement sanitaire 2005-2009,18février2005)

La plupart des problèmes de «Gestion chaotique des ressources humaines» (Olivier deSardan, Mars 2014) en santé sont connus depuis fort longtemps. En effet, depuis 2003,l’étudePEMFAR/Nigeraconcluque«lagestiondesressourceshumainesdel’Etatdemeureembryonnaire;elleestencadréedepuis5ansparlescontraintesdemaîtrisedeseffectifsetde réduction de masse salariale qui ont progressivement conduit les gestionnaires et lesresponsables de structures à s’éloigner de tout raisonnement d’adéquation

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besoins/ressources et poste/profil. La prégnance de ces contraintes associée au déficitchronique de moyens et aux nombreuses et successives mutations de l’organisationgouvernementale ont eu un impact négatif sur la qualité et l’efficacité de la gestion desressourceshumainesetsurl’exercicedesfonctions-clefsauseindesinstitutions»(MSP/LCE,Plandedéveloppementsanitaire2005-2009,18février2005).

Cependant, ces efforts consentis, la GRH continue de souffrir des difficultés récurrentessuivantes:i)uneinsuffisancequantitativedesRessourcesHumainesenSanté(RHS)dueauxcontraintes budgétaires, à leur répartition déséquilibrée et à la complexité desredéploiements.«Atitred’exemple,auNigernousavonsun(1)médecinpourplusde100000htsdanslesrégionsdeTillabéry,Tahoua,ZinderetDosso,LarégionsanitairedeNiameyconcentreenviron33%deseffectifscadresetprèsde40%dessages-femmes,seuls13%deseffectifsprofessionnelssontenzonerurale(19%desinfirmierset8%dessages-femmes,etquasiment0%demédecins).Pour la répartitiondupersonnelpar régionetparprincipauxcorps en 2005 et 2010; ii) une insuffisance quantitative du personnel accentuée parl’importance des effectifs occupant des fonctions administratives (20%) ou en positionexceptionnelledeseffectifs(enstage,disponibilité,détachement),etparlaféminisationdelaprofessionentraînantdesdifficultésd’affectation;iii)unetendanceàl’accroissementdeseffectifs de contractuels, qui représentent en 2011 près de 15% des effectifs (horsauxiliaires),cequirisque,à l’imagede lasituationdusecteurde l’éducation,deprécariserlesemploisetdoncderéduire l’attraitet larétentiondespersonnels ; iv) une insuffisancequalitative des RHS qui concerne les filières traditionnelles (infirmiers certifiés, IDE, SFDE,médecins généralistes, THA,…) et qui s’explique par plusieurs facteurs : faiblesse etinadaptation de la formation initiale des agents, dysfonctionnements au niveau desrecrutements et des affectations, déficits demanagement et d’encadrement, insuffisancedesplateaux techniquespourunbonexercicedes compétences,démotivationdesagentselle-même due aux difficiles conditions de travail, à l’absence de plans de carrière, àl’inadéquationentre les compétencesde certainsagentset les fonctionsassumées, ... ; v)uneinadaptationdesstructures,desprocéduresetdesoutilsdegestionauxexigencesd’unegestion collective et prévisionnelle des effectifs : expression de besoins motivés desstructuressanitairesmaissurlabasedenormesetstandardsuniformisés,absencedecadreorganique actualisé et de description des fonctions clés, absence de plans de carrièremotivants,centralisationexcessivedelaGRH;vi)insuffisancesopérationnellesdanslaGRH:vii)unemobilitéexcessivedesagents,gestionsubjectivedesaffectations,insuffisancedansla planification et la coordination des sessions de formation continue (multiplicité dessessionsdeformationhorssitegénérantunabsentéismefort),faibleimplicationdesdistrictsdans la GRH, lenteurs administratives, ... ; viii) unemultiplication des écoles privées deformation en santé au détriment de la qualité des enseignements qui engendre la sousqualificationdes jeunesdiplômés» (MSP,Plandedéveloppement sanitaire2011-2015,27Janvier2011).

3.1.2.2. Auxsolutionsprogramméesdanslesdocumentsstratégiques….

Touteslesdocumentsdepolitiques,destratégies,d’interventiondesantépublique,outoutrapportd’évaluationsàmisparcourtoubienfinales,toutrapportd’audits,d’inspectionouencore de supervisions, ou bien encore toutes les instences réunions, ateliers, foras,symposium, nationaux ou même internationaux auquels ses agents de santé à tous lesniveauxdelapyramidesanitaireparticipentsonttruffésderecommandationsdiversesetde

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solutionsauxmultiplesproblèmesquiminentlagestiondesressourceshumainesauNiger.Nous allons dans cette section présenter quelques exemples, issus des documentsstratégiquesnationaux.

Lapolitiquenationaledesanté2002-2010aprévuedemettrel’accentsur:

• LaProductionderessourceshumainesdequalitéetenquantitéadéquate.

Ils’étaitagiencetemps«deréhabiliteretréorienterlesystèmedeformationenvigueurdefaçon à le rendre capabledeproduiredes ressourceshumaines compétentes etmotivéesdestinéestantausecteurpublicqu’ausecteurprivé».Egalementils’étaitagideprocéderà«unedistributiondesrôlesdes institutionsdeformation».L’Etats’étaitengagéàprendreenchargelaformationdebaseainsiquelesspécialisationsdanslesdomainesprioritairesetdefavoriserlaspécialisationsurplace.

• Unegestiondesressourceshumainesplusperformanteetopérationelle

Surleplandelagestiondesressourceshumaines.L’Etatnigériens’étaitengagéde«rendreplus performante et plus opérationnelle la structure chargée de la formation et de lagestiondupersonnelenladotantderessourcespourqu’ellepuissejouervéritablementsonrôledeplanificationetdegestiondes ressourceshumaines»;de réaliseruneplanificationdeseffectifs«sur labasedesbesoinsquantitatifsetqualitatifsdes structuresde santéenfonction des normes sera de rigueur». Par ailleurs, il a été prévu de procéder au«recrutement de personnel qualifié et de volontaires diplômés, au développement d’unpartenariataveclesassociations,ONGetsecteurprivé,àl’instaurationdelasous-traitancedanscertainsdomaines,àlarégionalisationdespostesbudgétaires,àlarévisiondesnormesetàladéfinitiondesprofils,àl’instaurationd’unsystèmed’évaluationdesperformances,àl’élaboration et à l’adoption d’une politique de formation continue prenant en compte lecadreréglementaire»(MSP/LCE,Mai2002).

• UnepoursuitedelamiseenœuvredesstratégiesprévuesdanslePDSde2005-2011etuneinstitutionnalisationdelamotivationdupersonnel

Les stratégies proposées par le PDS 2005-9 sont: i) La poursuite et la valorisation durecrutementdescontractuels; lacanalisation latendanceà lareconversiondesagents; leretourà l’ancien systèmede la retraite; ledéveloppementdes compétencesdesagentsàtravers l’élaboration d’un plan de formation, ’institutionnalisation dela motivation dupersonneletlamiseenplaced’unplandecarrière.LamiseenoeuvreduPDS2005–2010apermisd’obtenirdesacquisimportantsenmatièredeGRH,notammentlerecrutementde1212agentsentre2005et2008,unemeilleuremaîtrisedeseffectifssuiteaurecensementetà la mise en place d’outils de suivi, la déconcentration de la fonction « Gestion desRessources Humaines », la révision des curricula de formation, l’élaboration d’un plan deformation initiale et continue, le financement de près de 400 spécialisationsmédicales etparamédicalesdepuis2005etlamiseenplaced’undispositifdeprimesdemotivationpourlespersonnelsmédicauxetparamédicaux.Ainsi,suiteàlamiseenœuvredecePDS,letotaldes ressources humaines en santé a progressé de 16% entre 2005 et 2010 tous statutsconfondusetnotammentde84%pourlacatégoriedescontractuelsduMSP.

Pour résoudrecesproblèmes, le plandedéveloppement sanitaire2011-2015aprévuaxestratégiquedanslacontinuitédesprioritésfixéeslorsduPDS2005–2010.Ceaxeaconsistéàdoterlesstructuressanitairesenressourceshumainescompétentesetmotivéesselonlesbesoins à travers : (i) amélioration de la disponibilité des ressources humaines dans les

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formations sanitaires, (ii) le renforcement des compétences des agents de santé, (iii) laplanification la formation initiale et continue, (iv) l’acquisition de lamaitrise du suivi deseffectifs,(v)ledéveloppementdelagestionprévisionnelledesressourceshumaines.Ceciavisé à rendre disponible un personnel compétent, motivé, suffisant et responsable danstoutes lesstructuresdesantédupays. Ildoitpasserpar lamiseenoeuvrede laPolitiqueNationaledeDéveloppementdesRessourcesHumainesetduPlandeDéveloppementdesRessourcesHumaines2011–2020

3.1.2.3. Mais les problèmes de ressources humaines restent des problèmesnégligésdusystèmedesanténigérien

Les solutionsauxdiversproblèmesquenousavonsénumérésà titred’exemple, ainsiquecellesproduitesparlesdifférentsconsultants,souffrentd’absenceoud’insuffisancedemiseenoeuvre.

Le dernier exemple concerne la décentralisation des postes budgétaires, ou encore cellesproposéesparl’auditorganisationneletfonctionnelduministèredelasanté.L’analysedesdifférentescausesdecetteabsencedemiseenœuvredesdifférentessolutionsouoptionsneserapasdéveloppée ici.Maiscetteabsenceou insuffisancedans lamiseenœuvredesdifférentes solutions proposées fait de la problématique des ressources humaines un«problèmenégligésdusystèmedesanténigérien».

3.2 LA REGION SANITAIRE DE TILLABERY

LarégionsanitairedeTillabéryoùs’esdérouléleterrain,estunelocaliséelelongdufleuveNigerà l’extrêmeouestdupays.Elleaunesuperficiede95.251Km2avecunepopulationestiméeen2015de2900725habitantsselonRGPHde2012(Coudray,Mars2011;DRSPdeTillabéry, Décembre 2015). Elle fait partie des zones les plus pauvres du Niger avec uneindicedepauvretéquis’estaggravéeentre2005(68,9%)eten2008(71,7%).

LarégionsanitairedeTillabérycomprendaudépart6districtssanitairesanciens:Tillabéry,Ouallam,Filingué,Kollo,TéraetSay.Septautresdistrictsontétécréés. Il s’agitdudistrictsanitaireduBankilaréBanibangou,Balleyara,Dargol,Abala,Ayorou,etTorodi.Cequifaituntotaldetreizedistrictsdontsixseulementsontfonctionnels.

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Figure1:ProfilsanitairedelarégiondeTillabéry

Ladirectionrégionaledelasanté(DRSP)deTillabéryestlogéedansleslocauxadjacentsducentredesantémère-enfant,nouvellementconstruit,auNordEstdelaville.Endécembre2015(aumomentdelaréunionduComiténationaltechniquedesanté),larégionsanitairede Tillabéry utilisait 987 personnes, tous corps confondus: quarante-six (46) à ladirectionrégionale de la santé publique; soixante-treize (73) agents au centre hospitalierrégional;etsoixante-dix-sept(77)etseptcentquatre-vingt-onze(791)agentsauniveaudesdistrictssanitaires.

Sur le plan des infrastructures, la région sanitaire de Tillabéry comprend: un centre desantémère-enfant, six (6) hôpitaux de district, cent quatre-vingt-neuf centres de santéintégrée tous sont fonctionnels autourdesquels gravitentun réseaudequatre cent vingt-huit cases de santé communautaire, sept formations sanitaires du service de santé desarmées,sixpharmaciespubliques.Acôtédecesstructurespubliquesdesanté,larégiondeTillabérydisposed’unréseaudedix-neuf(19)cabinetsmédicaux,cliniquesetsallesdesoinsetune(1)pharmacieprivée.Lacouverturesanitaireestde45,46%.

Sur le plan des ressources humaines en santé, il est important de noter que 71,19% descentresdesanté intégréesonttenuparunseulagentdesantéet31CSIsur les189,sontdirigésparunmédecin..

Sur le plan de la logistique, la région de Tillabéry dispose de trente-neuf (39) véhiculesutilitairesdonttreize(13)enbonétatpourunbesoindedix-neuf(18),soixante-quinze(75)ambulancesdontquarante-une (41)enbonétatpourunbesoindedix-neuf (19), etdeux

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cent-trente-septmotosdont centdeux (102)enbonétatpourunbesoindequatre-vingt-cinq(85).

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IV. Perceptions de la ruralité et problématique de l’exercice desprofessionsobstétricalesenmilieururalnigérien

4.1 PERCEPTIONS ET PRATIQUES AUTOUR DE LA RURALITE

«Kawye»,«Sadjio»,sontlesconceptszarma-songhayutiliséspourparlerdelaruralité.

4.1.1 La ruralité : un concept complexe et polysémique

Ilest trèsdifficilededéfinir la ruralité.Denos jours,elleprendencompte lesdimensionscontemporaines de la «ruralité», au-delà des paramètres administratifs et critèresdémographiques.LemonderuralestmultipleettrèsdiversifiéetlanotiondelaréalitéruraleenpleinemutationspartoutenAfrique.

Nous analyserons le concept de la «ruralité» à partir des populations et des servicesdisponibles,maissurtoutlesmouvementsàtravers«lecaractèreattractif»dechaqueunitéélémentaire, selon qu'elle possède par exemple de l’eau potable, tel ou tel type decommerce, une formation sanitaire, un médecin, etc. (Placide R. Piatier A et al,1979).L’introductiondesélémentsdelamodernitécomme,l’électricitésolaire,lesmotos,latélévision,letéléphoneportableetdel’internetetc.,ontrendulesfrontièresentrevillesetcampagnestrèsfloues.Ainsi,l’onpeutparlerdephénomènede«rurbanisaion».L’onpeutadhérer aux propos du chirurgien de l’hôpital de district de Tillabéry et affirmer sans setromper que la réalité rurale est multiple. Elles dépendent également du niveau dudécoupageadministratif.

«Il n’y a pas de ruralité unique. La ruralité doit être classée par niveau du découpageadministratifetsanitaire.Achaqueniveaudelapyramideadministrativeousanitaire, l’onpeuttrouveraussidesélémentsdelaruralitéqueceuxdelamodernité.Vivreenmilieurural,c’est être dans un milieu où les commodités de la vie moderne vous manquent ou sontdifficilement accessibles. Des biens comme l’eau potable, l’électricité, le téléphone, letransport,lemarchénesontpasaurendez-vous.»(LeMCDetchirurgiendeTillabéry).

Selonlemédecinchefdel’hôpitaldedistrictdeTillabéry, ilexistetroisniveauxderuralité.Pourlui:

Premierniveau:lesvillagesdelarégionouuneruralitéenmargedelamodernité

«…le premier niveau, c’est lorsqu’il vousmanque des commodités, comme l’accès à l’eaupotable,àl’électricité,autéléphone,l’éducationdevosenfants,l’accèsauxsoinsdequalité,lemarchépourseravitaillerenvivresetcondiments,unlogementdécent,desinfrastructuresd’hygièneetd’assainissementc’estlavraiebrousse.C’estlaruralitéprimaire».

Ceniveauderuralitécorrespondà l’écrasantemajoritédesvillagesdenotrepays,oùsontimplantésdescasesdesantéetlesCSIdetypeI.,parfoisontrouvecettesituationauniveaudeschefs-lieuxdescommunesconstruitesauniveaudesgroupements«nomades».

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Laruralitésecondaire:Leschefs-lieuxdescommunesrurale.Desmilieuxrurauxenquêtedemodernité

Pourcertainsacteursmêmesi leschefs-lieuxdescommunesgardent leurscaractéristiquesrurales du fait des comportements des femmes, des hommes qui y habitent, du typed’habitats de mode de vie, ces localités comportent désormais et des éléments de lamodernité, qui en font un type nouveau du rural. Ces éléments de modernité sontgénéralementintroduitepaslesactionsdediversopérateursdedéveloppementlocal.

Par contre, «lorsque vous avez accès à l’eau potable et à l’électricité, mais, il n’y a pasd’écolepourlascolarisationdevosenfants(collègueoulycée),oubienvousn’avezpasaccèsàdessoinsdesantédequalité,vousêtesdanslecadred’uneruralitésecondaire».

Cette situation est celle des chefs-lieux des communes, où petit à petit certaines formesd’actionsdedéveloppement sonten chantier, avec la réformedécentralisatrice introduiteparl’Etatnigériendepuis2004.

La ruralité tertiaire. Les chefs-lieux de la région et des départements: une ruralité enurbanisationoularurbainité

AuNiger,beaucoupdechefs-lieuxdesrégionsgardentàdesdegrésdifférentsdesélémentsdelaruralité.

Et, enfin «quand vous avez tout ça, c’est-à-dire au chef-lieu des districts ou parfois derégionsouencoredanscertainsquartiersmarginauxdegrandesvilles,vousêtesautroisièmeniveau de ruralité. Il ymanque beaucoup d’éléments de lamodernité comme l’accès à unlogement décent, l’eau potable en quantité, l’internet, l’école de qualité pour les enfants,l’accès auxmédecins spécialisés etc. ou ont un accès très limité. C’est-à-dire une ruralitésupportable».

Ce type de ruralité ou de «rurbainité» est présent au niveau des chefs-lieux desdépartementsetparoismêmedesrégions(casdeTillabéry).

Laruralitécommeuneoppositionentrel’urbainetlerural

Enfin,unegrandepartiedespersonnesquenousavonsrencontrées,définissentleruralparoppositiondel’urbain.

«Le rural se définie par rapport à l’urbain et le plus souvent à partir des aspectsgéographiques.Onn’apaslemêmeenvironnemententrelemilieururaleturbain,absenced’infrastructures routières, scolaires, administratives, financières. Il n’y a pas de l’eaupotable,nid’électricitéetnidemoyendecommunicationetc.»(LecoordonnateurnationaldeMDM-FranceauNiger).

A l’inverse de l’urbain, le milieu rural, c’est aussi «là où les conditions de vie sontprécaires»,làoù«ilmanquedesinfrastructures».

«Lesgensdelavilleetceuxduvillageneseressemblepas.Icienenbrousse,noussouffrons.Iln’yapasdeviedequalité.Noussommesdansl’obscurité.Iln’yapasdelumière.Pasd’eaupropre, c’est l’eau du fleuve que nous buvons. Il n’y a pas de propreté. Si tu vas dans lesconcessions,tuvasvoirquelesgensviventdansdespetitsespacesaveclesanimaux.Ilyabeaucoupdesdéchets d’animauxdans les concessions. Les gensnenettoient pas.Avec çacommentlapersonnepeut-ellevivrebien,commecelledelaville»(LeprésidentduCOGESdeFamalé)

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«Kawye(labrousse),c’estlàoùiln’yapastoutcequiexisteenville.IcinoussommesdansleKawye (labrousse).Nousn’avonspasde lumière,nousn’avonsppasdegoudron.L’eaunesuffitpasauvillage.Pendantl’hivernage,lespopulationspuisentl’eaudesmares.C’estvrainous avons une pompe.Mais elle est très vieille. Elle nemarche pas. Pour avoir plus 2-3bidonsd’eau,ilfaudraseleverdetrèsbonneheure.Cesontlesgrandsproblèmesdu«kawyetarai»(ruralité)»(L’intérimduchefdecantondeSarakouara).

Iciégalement,leniveaudevieestenoppositionàceluidumilieuurbain:

«L’alimentationdelavilleestdifférentedecelledelacampagne.Mêmel’eauqu’ilsboiventcen’estpaslamêmechosequel’eaud’ici.Icinousremplissonsnotreventre,cen’estpasdelaqualité. Iln’yapasdevitaminededans.L’eauc’estcequenoustrouvons.Enplus iciembrousse le travail est plus pénible: ir ga tabi dai no (nous souffrons seulement)» (LeprésidentduCOGESduCSIdeFamalé)

D’autres acteurs définissent la ruralité sur une base économique: absence de marchéhebdomadaire,oul’incapacitéd’acheterlesproduitsdontonabesoin.

«Sadjobafunaye(laviedebrousse),c’estunevieàproblème.Tupeuxavoirdel’argentetnepastrouvercedonttuasbesoinpourvivre.Alorsqu’auniveaudugabu(ville)tupeuxtoutachetersituasdel’argent.C’estcequifaitquecertainsneveulentpasvenirenbrousse»(LeprésidentduCOGESduCSIdeFamalé).

Tableau6:caractéristiquedelavieruraledanslarégiondeTillabéry

Critère Cadredevie Cadredetravail

Accèsàeau

Eau de boisons le plussouventdemauvaisequalité(eaudufleuve),eaudupuitsdequalitéacceptable

Au niveau des formationssanitaire, l’eau resteégalementunproblème.

Eclairage

Absence de réseau électricde la NIGELEC. Lorsqu’il y al’électricté, il s’agitdepetitsgroupes électrogènes quiallimentent levillage jusqu’àune certaine heure de lanuit. Plusieurs stratégiessont utilisées: plaquessolaires, lampes à piles,lampeàpétrole.

Au niveau des formationssanitairesrurales,unprojetdela coopération allemande ainstalléeuncircuitd’électricitésolairre.

Lesrefrigérateursfonctionnentavecdugaz.

Ecole

Absence d’écoles pour lesgrands enfants (collègeslycées). Absenced’enseignantsdequalités.

Coûtdelavie

Très bas par rapport à laville. «on ne trouve pas cequell’onveut».

Lavieenvillecoutetrèschère.Il faudra tout payer: eau,éleectricité,letransportetc

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Nourriture

Ilfaudratoutacheteràpartirde Niamey. Parfois absencedemarchés hebdomadaires,pourleravitaillement.

La nourriture de qualité est àportéedemain.

Source:donnéesd’enquête

Pour certains agents, la définition de la ruralité rime avec la notion de distance,d’éloignement par rapport à la ville, au chef-lieu du district. Pour le coordonnateur desactivitésd’immunisationsauniveaudel’équipecadredudistrictdeOuallam,êtreenmilieururalc’est«êtreloin».

«Etre loin de l’urbain au-delà de 20kmet plus. C’est aussi là où onmanque de certainesinfrastructures»(CDI,HDOuallam)

L’une des difficultés que rencontrent les médecins dans l’exercice de leur profession enmilieurural,c’estl’impossibilitéderemplirlesmissionsquileurssontassignées,parmanquedeplateautechnique.Car,selonlecommunicateurdudistrictdeTillabéry,«Enmilieururalouenmilieuurbain,lamissiondesmédecinsestlamême»et:

«Onnepeutpasêtreunbonmédecinétantenbrousseparcequ’onnepeutpasmettreenvaleursesconnaissances.Parmanquedelaboratoire».

Cettedescriptiondelavieenmilieururalemettantenavantsaprécaritéfaitquel’exercicedans ce milieu est perçu par les agents de santé soit comme «une prison», ou comme«l’esclavage».Ainsi,certainsagentsdesantéassimilentl’exerciceenmilieururalà«êtreenprison». Ce sentiment d’être comme dans une prison est lié à l’isolement, à l’absenced’infrastructuresdistractivescequifaitqu’unagentpeutpasserdesjournéesentièressanssortirduservice.Cettesituationobligecommenous lerévèlecettesage-femmed’Ayérou,d’êtreprésente,touslesjoursetàtouslesmomentsauservice.

«Lavieenbrousse,c’estuneprison. Iln’ya rien.Tues toujoursautravail.Tun’aspasoùaller. Tu es obligée de venir au travailmême si tu n’es pas de service pour avoir avec quiéchanger»(Lasage-femmeresponsableduCSId’Ayerou).

Pourd’autres,letravailenmilieurural,c’estde«l’esclavage»,danscesmilieux,l’agentdesanténefaitquetravailler,sansreposetsansqu’unerémunérationconséquenteneluisoitattribuée.

«Travaillerenmilieurural,c’estdel’esclavage.Touslesjoursvousêtesautravail.Vousnefaitesquetravailler.Parfoisvousn’avezmêmepasletempsdemangeretlesmaladesvousdérangent.Vousnepouvezpasvousabsenterpendant longtempssansque lespopulationsne soient indisposées et qu’ils ne se plaignent, sans que vos chefs hiérarchiques ne vousinterpellent. Ici, nous faisons les gardes tous les deux jours, alors qu’à Niamey lorsqu’unesage-femme descend de garde, elle peut faire une semaine sans travailler» (Une sage-femmed’Ayerou).

PourlemédecinresponsableduCSIdeSarakouara,sonépouseassimilel’exercicedanssonlieud’affectationcommedel’esclavage.

«Lorsquej’étaisàNiamey,j’étaisdansunecliniqueprivée.J’avaistousetjegagnaismieuxma vie. Mes deux épouses étaient avec moi, ainsi que mes enfants. Je voulais être

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fonctionnairedoncexercerdanslepublic.C’estpourquoij’avaisacceptédeveniricitravaillerdans ces conditions où nous sommes. Je suis seul sans infirmier pendant longtemps. Mafemme voit cette situation comme de l’esclavage. Elle a fait tout pour que je quitte pourretourneràNiamey».

La ruralité a été également définie par certaines personnes en fonction de la pratiquemédicale.Cequenousqualifionsde«nursicisation»delamédecine.

Nousentendonspar«nursicisation»,laréductiondel’exercicedelamédecineàlapratiqueinfirmièreliéeaunonchangementduplateautechniqueetdupaquetminimumd’activitéauniveaudesCentresdesanté intégrésoùdesmédecinsgénéralistesontété redéployés.Eneffet,selonnosinterlocuteurs,lemanquedeplateautechnique,atendanceàtransformerlemédecineninfirmier,c’est-à-direleconfineràaccomplirdestachesinfirmièrescommelaconsultation des malades selon des protocoles et ordinogrammes dédiés au personnelparamédical comme la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME), lastratégie plaintes traitement (SPT), ou la pratique des injections, la délivrance desmédicamentsqu’ilaluimêmeprescrits.

«Devantcemanquedeplateautechniqueunmédecinsetransformeeninfirmieretsurtoutles nouveaux sortis. Le médecin n’est pas formé pour faire des injections». (Lecommunicateurdel’ECDdeTillabéry)

Lechoixd’exercerenmilieurural

Dupointdevuemotivationàexercerenmilieurural, lesagentsdesanténepeuventêtreclassésqu’entroiscatégories:i)ceuxquirefusentd’exercerenbrousse,ii)ceuxquiaimentetrestent,iii)ceuxn’aimentpasl’exercicerural,maisletolèrent.

Ceuxquiaimentetrestenttravaillerenmilieurural

Malgréces contraintesmultiples, certainsagents choisissentetaiment travaillerenmilieurural.C’estlecasdecetteinfirmièrecontractuelledeKandadji,quimalgréuneorigineurbain(née et grandie dans la capitale), a toujours rêvée travailler en milieu rural. Son choixd’enfancen’apasposédeproblèmeàsesparents,quipourlarendreheureuseontassumécechoix.

«Moijepensaisàtravaillerenmilieururaldepuisquej’étaisàl’écolebienquejesuisnéeetgrandieàNiameybienquejesoisunefemmeetcélibataire,lefaitquejetravailleenbroussenemeposepasdeproblèmeavecmesparents»(uneinfirmièreauCSIKandadji).

Audésirderemplirsonrêved’enfance,estvenusegrefferunecontrainte,«nepastrouverdetravailenville».Bienquelesconditionsdevien’étaientpasbien(resterisoléedansl’îledeKandadji), et le salaire trèsbas (55.000 francsCFA/mois)notre infirmièreaacceptédesigneruncontratdescollectivités,payésousfondsPPTE.

«J’aidécidédesignerlecontratparcequeenvilleonchômeetquandonresteàlamaisononperdlamain»(UneinfirmièreauCSIKandadji)

PourleMédecinchefdedistrictdeOuallam,«aimeretrester»travaillerenmilieururalestuneexigencedesprofessionsdesanté.

«L’agentdesantédeparsavocationestcelled’apporterlessoinsauxpersonnesontleplusdebesoin.C’est-à-direceuxqui sontenzones reculées làoù il y’a lapauvreté. Ildoitdonc

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accepterd’allertravaillertrèsloinsansmettreenavantlesintérêtspécuniaires»(LeMCDdeOullam).

Cettevertuestdeplusenplusabsentechezlesjeunes.

«Malheureusement,lagénérationactuelleesttrèsmatérialiste.Lesjeunesveulentêtredanslavillesepromenerdanslesvoitures.Ilsneveulentpassouffriretc.»(LeMCDdeOullam).

Parcontre,certainspensentqu’ilestnécessaired’aimerlemétierdesoignantpouraccepterd’allertravailleretyrester.

«Toutlemondesaitquec’estunetrèsbonnechosedetravaillerauvillageparcequec’estauvillagequelesgensontplusbesoinsdesoins. Mais ilest importantd’aimerlemétierpouraccepter l’exercerenmilieurural.Celuiquin’estpasvenuparvocationn’irapasexerceenbrousse.Moi,j’ail’amourdemonmétiercen’estpasunproblèmelefaitd’êtreauvillage.»(Unesage-femmeàTondikiwindi,DSdeOuallam).

D’autres agents acceptent d’exercer en brousse, parce qu’ils ne voient aucune différenceentrel’exerciceruraleturbaindesprofessionsdesanté.C’estlecasd’uneinfirmièredublocopératoiredel’hôpitaldedistrictdeTéra.

« La profession est la même en ville comme au village l’objectif c’est de soigner lespopulations.Pourquoi refuserd’aller travaillerenbrousse.Moi j’ai toujoursaimé resterenbrousse»(UneInfirmièreaublocopératoireduHDdeTéra)

«Enmilieu rural, l’agentabeaucoupplusdeconsidérationavec lespopulations. Lavieestmoinschère.J’aivécudansunezonedifficile(N’Guigmi)avecleproblèmed’eau.Maissionestbienintégréiln’yapasdeproblème.C’estàl’agentdesavoirs’adapteràlapopulation(attirerl’attentiondanslescauseriesetnonàelledes’adapteràl’agent.Etantlepremierlà-bas, j’ai accepté de rester travailler là-bas sachant un jour que je pourrai quitter.Présentementjesuisprêtàtravaillerenmilieupériphérique»(LeCSEdudistrictdeTéra)

Ceuxquirefusentd’aller

« Si on décide d’aller travailler en brousse c’est pour améliorer la qualité des soins, enbrousseoùily’aleplusbesoin.Maislesagentsd’aujourd’huineveulentpaspartirexercerenbrousse. La causeestdueau faitqu’ilsontgrandienville. Ladeuxièmecausec’estqu’enbrousse, il n’y a pas de temps de repos on réveille l’agent à n’importe quelle heure ontravaille7jourssur7»(LemajordesurgencesHDdeTéra).

L’interventionnismedesressortissants(députésnationaux,ministresouautrespersonnalitésinfluentes)àNiameydécouragelesagentsquin’ontaudépartaucunemotivationàexercerenmilieurural.

«Danscertaineslocalités,lesvillageoisappellentlesressortissantsquisontlessupérieursdesagentsdesanté,audistrictouàlaDRSP.ParexempleàBongoutra, les villageoisontécritsur le major et sans que le District ne le sache on l’a fait quitter. Le major se trouveactuellementHDdeTéraàlachirurgie»(LemajordesurgencesHDdeTéra)

«C’est lamême formationqu’il soit enbrousseouen ville.Avant c’est lesmeilleursqu’onenvoieàlabrousseaujourd’huic’esttoutàfaitlacontraire.»(LeMairedeTéra)

«Pendantmaformation,jen’aijamaispensétravaillerenbrousse.Audébutj’avaisrefusélecontratlocalmaisparaprèsj’aiacceptéetpetitàpetitjesuishabituée.Envillelapopulation

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comprendbienmaisauvillagec’estn’importequoi.Parexempleuneparturientepeutdirequ’elleatroisans,lesgensn’ontpasd’actedenaissance.Uneautrefemmeavaitrefuséunjourdeluifaireletoucher»(SFSargane)

Ceuxquin’aimentpas,maisquisesontadaptés

Plusieursagents,surtoutparmiceuxquisontnésetontgrandienville,n’ontpasaiméleuraffectationenmilieurural.Maisaprèsavoirgagnéleurposte,ilsontfinipars’adapter.

«Audébut,jen’aipasappréciéd’êtreaffectéàBanibongou,maisaprèsj’aicomprisquecen’est pas un problèmeparce que c’est des nigériens que je vais servir» (médecin chef CSIBanibongou)

«Moi,jesuismédecind’origineétrangère.Jevoulaistravaillerenville,jesuistoutletempsresté en ville. J’ai travaillé dans les cliniques à Niamey. Lorsqu’on m’a affecté ici je n’envoulaispas,maispetitàpetitjemesuisadapté»(MédecinchefCSIdeSarakouara).

4.2 PROBLEMATIQUE DE L’EXERCICE EN MILIEU RURAL

Lesprincipauxfacteursinfluantsl’exercicedesprofessionsdesantéenmilieururalpeuventêtreappréhendésselondeuxgroupes:lesfacteursfavorisantetceuxentravantl’attractionetleretentiondesagentsdansleszonesruraleséloignéesoudifficilesd’accès.

4.2.1 Quels sont les facteurs qui favorisent ou contraignent le personnel à travailler en milieu rural ?

4.2.1.1 Lesfacteursdefidélisationou«pullfactors»

Les«pullfactors»,oufacteursattractifs,sontceuxquiattirentunagentdesantéversunenouvelle destination. Ces facteurs comprennent: une meilleure opportunité d’avoir unemploi additionnel, une facilité de faire une belle carrière, un salaire élevé, meilleuresconditionsdevie,unenvironnementstimulant,etc.(Lehmann,U.,DielemanM.,MartineauT.,2008).Danslecadredecetteétudeles«pullfactors»rencontréspeuventêtreregroupésselonlesdifférentscontextes:internationnal,national,localetindividuel.

Auplaninternational,ils’agitdesactionsréaliséesparlesPTFdanslebutderecruteretdefidéliser les agents de santé en milieu rural. Ainsi, dans la région de Tillabéry, plusieurspartenairestechniquesetfinanciersappuientladirectionrégionaleàfairefaceaudéficitderessources humaines en santé. Ces partenaires recrutent, re-déploient et prennent enchargedesagentsdesantécontractuelsqu’ilsmettentàladispositiondeséquipescadrededistrict.

«UneONGitalienneCOPI,arecrutéune infirmièrepouraider lemajor,mais,ces joursellen’estpaslà.LecontratdeCOPI,c’estpourunpetittemps.C’estseulementpourcinq(5)mois.Sur les quatre sages-femmes que nous avons eu ici, une seule a été envoyée par legouvernement.Les troisautresontété recrutéespar lesONG» (LeprésidentduCOGESdeFamalé).

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Au plan national, depuis plusieurs années des efforts ont été réalisés par les différentsgouvernementsquisesontsuccédésafinderendreextractivesleszonesrurales.Ceseffortsont traità l’améliorationducontextedevieetdetravaildesagentsde santé.Ceseffortssont également soit en lien avec le développement local demanière global, soit, ils sontspécifiquesausecteurdelasanté.

L‘existencedeconditionsdeviefavorables

L’existence d’un cadre de vie est le produit d’une co-production des actions dedéveloppement local. Même si la litérature n’a pas été unanime sur le rôle des facteursindividuelsdanslarétentiondesagentsdesantéenmilieurural,unconsensusinternationalest de plus en plus clair sur le rôle des facteurs de l’environnent de vie, de travail et lesobligationssocialesdanslechoixdulieud’exercice(LehmannU,DielemanM,MartineauT,2008).

Lesconditionsdeviefavorableà l’exerciceruralsontgénéralementl’œuvredesprojetsdedéveloppement, des programmes gouvernementaux (liés à d’autres secteurs commel’hydraulique, l’agriculture, le commerce, le transport, l’énergie etc.), des collectivitésterritoriales, ou en lien avec les programmes politiques des différents Présidents de larépublique: Programme spécial du Président de la République de TandjaMamadou et leProgramme de la Renaissance du Niger du Président Issoufou Mahamadou. Elles sontégalementlefruitdusecteurprivé,commedanslecadredel’énergie(électrificationruralepar la NIGELEC), branchement sociaux en eau potable par la SEEN, mise en place dedifférents réseaux de communication par les agences de télécommunication (SONITEL,AIRTEL,MOOV,ORANGEetc.)oudeBanque(BOA12).

Dans lecadredetouscesprogrammes,desouvragesontétéconstruitsetsontentraindel’être pour créer au niveau de plusieurs villages: écoles, puits, mini-adductions d’eaupotable,électrificationrurale,butinagederoutes,créationderetenuesd’eaupermettantledéveloppementdelapisciculture,deculturesdecontre-saisons.

Surleplansectoriel,lesactionsvisantl’améliorationdesconditionsdevieetdetravaildesagents de santé ont plutôt été l’œuvre duditministère. C’est le cas de la constructiondelogement pour les agents de santé de l’électrification des CSI, de la construction denouveaux centres de santé (CSI et cases de santé) répondant aux nouveaux standards duMSP. Il s’agit également de la transformation des cases de santé en centres de santéintégrés.

Le gouvernement duNiger a développé depuis deux décennies plusieurs interventions envuede retenir les agents de santé, surtout ceuxdélivrant les soins obstétricaux enmilieurural. Ces mesures sont entre autres: i) la décentralisation de la formation (à travers laprivatisation);ii)leformationdesmédecinscapacitairesenchirurgiededistrict,ainsiquelestechniciens supérieurs en anesthésie réanimation et en chirurgie et obstétrique et leuraffectation au niveau des hôpitaux de district; iii) le choix et l’attribution des bourses deformationauxélèvesoriginairesdeszonesdéfavoriséesetdifficilesd’accès;iv)l’attribution

12 La Bank Of Africa (BOA) a construit une maternité et un logement de la sage-femme au CSI de Mokko, dans le district de Dosso.

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d’incitatifs liés à l’exercice au niveau de ces zones; v) le recrutement d’agents de santécontractuelpourleszonesrurales;vi),l’instaurationduserviceciviqueobligatoireetc..

Malgréces interventions,undéséquilibreénormeresteencoreentreNiameyet lesautresrégionsouentrelavilleetlescampagnes.

L’octroid’uneresponsabilité

L’octroid’une responsabilité àunagentest considéré commeun facteurattractif. Il s’agitd’avoirunepromotionquipermetd’accéderàplusieursavantages liésà la responsabilité.Ces avantages peuvent être l’octroi d’un logement, d’une moto de service, gérer desressourcesfinancièresquipeuventpermettreàl’agentdemettrelamainsurunepartie,demanièreilliciteoulicite.Participeràdesformations,desséminairesetateliersquidonnentdroit à des perdiems sont également des avantages liés à l’occupation d’un poste deresponsabilité.

«Lorsqu’unnousnommonsunagentcommechef-CSI,ilpartimmédiatementsansréfléchir.MêmesileCSIestéloignéoumêmeisolé.C’estenréalitéuneresponsabilitéquifaitquelesagentsdesantéobtiennentbeaucoup d’avantages. Ilya les formationsavec lesperdiemsquisuivient,ilyalelogementdeservice.DanscertainsCSIvousavezdel’électricité,del’eaupotableetvousnepayezpaspouryacceder.Vousavezégalementunemotodeservice.Acôtedetoutça,l’infirmiergèreplusieursactivitésdéconcentréescommelescampaganesdevaccinations, les supervisions des cases de santé, la formation des agents de santécommunautaires. Bref, les chefs CSI dans la brousse, ce sont de vrais chefs» (La CSE dudistrictdeTillabéry).

«J’étaisàTillabéryaublocopératoire.JesuisaffectéiciàThiemoùiln’yarien.Vousavezvu, iln’yamêmepsde logementpour lemajor.LeCSIestdetyperéduit. J’ai acceptédevenir car, c’est une promotion. C’est important pour faire carrière. Mieux vaut êtreresponsablemêmesic’estenbroussequed’êtresousordre»(LechefCSIdeTheim).

4.2.1.2 Les facteurs qui contraignent le travail en milieu rural ou «pushfactors»

Les«push factors»ou facteurs répulsifs sontdes facteurs repoussant lesagentsdesantéd’une localité, ici le milieu rural défavorisé. Ces facteurs très nombreux englobent lesmauvaisesconditionsdevieetdetravail,l’absenced’opportunitédetravail,unrevenutrèsbas,lesdifficultésdefairecarrière,etc.(Boyle,et1998;Campbell,Buchan,Cometto,etal.,2013;Chen,2010;Buchan ,Aiken,2008).Ces facteurs sonten lienavec l’affectationdesagents,leurrétentionetc.

Lesaffectationsentrerégionsconvoitéesourefusées

Aumomentdel’organisationduconcoursderecrutementdesagentsdesanté,leMinistèredelafonctionpublique(organisateurduditconcours),demandeauministèredelasantédemettreàsadispositionhuitagents(soitunparrégion).Cesagentsduministèredelasantéontpourrôledesuperviserlatenueduconcours.

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«Enfait,ilsnesaventpasàquis’adresserdanslesrégions,commeleurministèren’apasdedémembrements. Ils font appel ànous.Nous leur donnonsun superviseurpar région.Unefois sur le terrain, nous allons avec eux voir la DRSP. Nous connaissons les agents, nouspassonsàlavérificationdescandidats.Puisnoussurveillonsaveceuxlesépreuves.Achaquefoisqu’uneépreuveestfini,ilsrécupèrentlescopieslesmettentdansuneenveloppeceléeàlacireetcentralisenttouteslesépreuves».

Selon nos interlocuteurs, les régions de Niger qui éprouvent plus de problèmes deressources humaines en santé, sont les régions de d’Agadès, Diffa et de Tahoua. Dans larégiondeMaradi,leproblèmeestmoyennementpréoccupant.Parcontre,danslesrégionsouestdupays,leproblèmedupersonneldesantéestplusunproblèmederépartitionqueceluidedisponibilité.

«Excusez-moi,dans larégiondeNiamey,Tillabéry, iln’yavaitpasréellementunproblèmedepersonnel. Ilyavaiteuuntempsoùdesministresdeceszonessesontsuccédés.Ilsontprofitépourfaire lepleinenRH.Dans lesannées2007-2009,nousavonsététrèsstrictsauniveau duMinistère dans le recrutement des contractuels surtout celles de l’Etat et leursaffections.Nousn’affectonsplusd’agentspourlarégiondeNiamey.Touteslesfemmesdepersonnalitésetleursparentes,sesontrepliéesdanslesdistrictsàcôtédeNiamey,commeKollo,Say,(danslarégiondeTillabéry),Boboye,DossoetDoutchidanslarégiondeDosso.Làoùellespeuventallerquotidiennementtravailleretreveniràlamaison).Pendantqu’ellessont contractuelles elles restent servir dans ces régions.Une foisqu’elles sont recrutéesetqu’ellesontleursnumérosmatricules,ellescherchentàreveniràNiameyetellesreviennentpouryresterdéfinitivement.Etcesdeuxdernièresannéesc’estuneffectiftrèsimportantquiestrevenuàNiamey»(UnagentduMinistèredelasantépublique).

Dans la régiondeZinder, tous lesdistrictsqui sontdans lapartieSud, sontbiendotésenpersonnel.Lesagentsdesantéaimenttravaillerdanslesformationssanitairesdecettezone.Ilsyvontetyrestent.C’estdansledistrictdeGouréetprobablementdansceluideTanout,que les difficultés d’affecter et de retenir le personnel de santé, surtout féminin, poseproblème. Cette situation est la même à Dosso. Le district de Loga, la partie nord desdistrictsdeDoutchi,deBoboyesontderéelsdésertsenmatièrederessourceshumainesensanté.

ATahoua,lesagentsdesantésontfriandsàtravaillerdanslesdistrictsdeKonni,Madaouadépartement de Tahoua et dans une certainemesure le district d’Illéla. Par contre, ils neveulent pas entendre parler de Bouza, Keita, Abalak et Tchitabaraden. Ces trois districtséprouventdetrèssérieuxproblèmespouravoirdesagentsennombresuffisant.

Lesrégionssanitairesd’AgadèsetdeDiffa,sontlesplusdépourvuesenRH.Sidanslarégiond’Agadès,ilexisteuneforteconcentrationd’agentsauniveaud’ArlitetdeTchirozérine,audétrimentdesautresdistricts,celaestenlienaveclaprésencedesminesd’uraniumetdecharbondansceslocalités.

ADiffa,c’estégalementlamêmechose,àladifférencequelesminesdeN’Gourti,viennentseulementdedémarrer.Lesagentsn’ontpasencoreconcentréleursépousesauniveaudessitesdelaSORAZ.

«Au niveau d’Agadès et Diffa, le problème, c’est l’éloignement de Niamey, les grandesdistancesentresleslocalitésoùexistentlesformationssanitaires,maisaussi, lesconditions

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climatiques qui sont très rudes. Il y a également le facteur sécuritaire qui a aggravédernièrementlasituation»(UnagentduMinistèredelasantépublique).

Les affectations du personne se font au niveau du MSP. Une commission nationaled’affectation estmise en place par arrêtéministériel. Une fois les agents recrutés par leMFP,ilssontmisàladispositiondel’utilisateur,lacommissionfaitlasituationdesbesoinsauniveaurégionaletlocal.Deuxsituationssesontprésentéeslorsdesaffectationsde2011:i)l’affectationdescadresmédicaux;ii)celledescadresparamédicaux.

Pour les cadresmédicaux, les besoins ont été définis par leMSP central jusqu’au niveauopérationnel, c’est-à-dire au niveau des CHR,HD et CSI communaux. Par contre, pour lescadresparamédicaux,l’optionchoisieestcellequiconsisteàlesmettreàladispositiondesdirectionsrégionalesdelasanté,quilesrépartiraenfonctionsdesbesoinsréels.

Aucoursdecestravaux,lacommissionnationaled’affectationaoptépourlarépartitiondesagents recrutés en fonction des régions ou des lieux d’exercices (pour lesmédecins). Unbesoind’équitéentreagentsaétémisenavantpar lacommission. Ils’étaitagitselonnosinterlocuteursdedonner lamêmechanceà chacundesmédecinsdans la factation.CetteoptionaconsistéàfaireunelistedesCSIàpourvoirdemédecinetàtirerausortlesnomsdemédecinàamenerdanschaqueCSI.

«Nous avons choisi au niveau de la commission d’être équitable dans la répartition desagents au niveau des régions et des structures de santé. Pour assurer cette équité, nousavons procédé à une anonymisation des dossiers. Ensuite, nous avons procédé à larépartitiondesagentsrégionparrégionenfonctiondesbesoinsidentifiés.Entoutcas,çaaététrèsobjectif»(unagentduministèredelasanté).

«Iln’yapasdemouvementdansleMinistère.LeMinistèreaperdulagestiondepersonnels.Le Ministère ne s’occupe pas des affectations mais aujourd’hui, les affectations sont desinitiatives personnelles. Par exemplemoi, il a fallu passer par quelqu’unpourm’affecter àTillabéry»(Surveillantdel’HD,Tillabéry).

Pourlesagentsdesantécommunautaireetlescontractuelsdescollectivités,lerecrutementetlesaffectationssontfaitsauniveaududistrictdelapréfecture.

«Bon,cesont lesdistrictset lapréfecturequigère lesASC.Nous,onne lesgèrepas.Maispourtedonneruneidée,aucoursdurecrutement,nous,lesmembresdeséquipescadrededistrictfaisonsl’objetdetrèsnombreusessollicitations.Ilyadesagentsquiviennent,suited’uncoupdefilouavecunenotedenoscollègues,denospatrons,denosamisoumêmedegrandspoliticiens.Après lerecrutement,c’est l’affectation.Noussommesenvahis.Nousnesavonsquefaire»(LegestionnairedeRHdeTillabéry)

Ce recrutement et affectations sontminés par «l’interventionnismepolitique» (Olivier deSardan, 2014). Et tout le travail fait par la commission a été compromis, car selon unmembredelacommission:

«…dès la findeces travaux,nousn’avonspaspumettreenapplication lesdécisionprises.Nospatronssontintervenusetontmistoutencause»(UnagentdelaDRH)

«L’interventionnisme des politiciens nous réduit notre marge de manœuvre. Parce qu’endisantàtelagentilnefautpasqu’ilsoitaffectéloin,nouscompliqueleschosesaumomentdesaffectations.Souventmêmeonnousdésignel’endroitoùvousdevrezaffecterl’agent:‘‘il

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fautmel’ameneràtelendroit’’.Etçac’estsurtoutlesfemmes»(LegestionnairedesRHdeTillabéry).

Lesaffectationsde«piston»

Le problèmed’affectation a été posé par les différentes parties prenantes tant au niveaucentralquepériphérique.

«Aujourd’hui, les affectations sont des initiatives personnelles. Par exemplemoi, il a fallupasserparquelqu’unpourm’affecteràTillabéry».

Ledeuxièmeproblèmequinousaétérévélé,aconcernéle«court-circuitage»deséquipescadresrégionalesetdesdistrictsdanslesaffectations,autrementdit«leministèreenvoidesfoisdesagentssansqueledistrictnesoitinforméetquandlebesoinnesefaitsentir».

«On ne peut rien contre ça parce que si tu ne fais pas attention, tu vas te créer desproblèmespourrienparcequesitutouchesàlafemmed’unpoliticienoudequelqu’unquiestpuissantc’esttoiquivaquitter.Desfoisonaffectequelqu’unàunposteetlelendemain,ont’appellepourtediredechangerl’affectationlà.C’estunpapierdesfoisquivat’obligeràt’exécuter»(Legestionnairedel’ECDdeOuallam).

«Il y a une grande mobilité des agents. Par exemple sur une seule décision, on a eu 65personnesdelarégionquiontétéaffectésàNiamey,maisenréalitéenfindécembre2013onnousenaamené5seulement.Çac’estladécisionoùilyaungrandeffectifmaissinon,chaquejourilyadesdécisionsindividuellesquisortent,quiamènentdesgensàNiamey.Parexemplesivousfaitesladifférence,en2013nousavons637infirmierseten2014ona182.ToutlemondeestalléàNiamey.Vousvoyez?Lesgensdevraientrestertravaillerenbrousse,parce que la population n’est pas seulement à Niamey, c’est en milieu rural» (Le DRSPintérim)

Lessous-effectifsetlaquestiondessupplétifs

Le premier problème selon la majorité des agents que nous avons rencontré, c’estl’insuffisancedupersonnel.

«Bon,jepeuxdirequelepremierproblèmec’estl’insuffisancedepersonnels.Maintenantilyadesconséquencesquisontliéesàça.C’estquandilyainsuffisancequ’onfaitrecoursauxcontractuels et c’est en ce tempsque les problèmes commencent. Parceque si onaassezd’agentstitulaires,onallaitameneraumoinsunagenttitulairedansunposte.Etc’estàluide voir commentmanager son emploi de temps et voir comment il va travailler avec lescontractuelsetlesbénévoles»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

«Lesvraisproblèmes,ilyad’abordlenombre,ilesttrèsinsuffisant,c’estundesproblèmes.IlyalesnormesauMSP.Maiscesnormes-làsontcaduquesmaintenant.SelonlesnormesduMSP,auniveaud’unCSItypeII,ilfauttrois(3)infirmiersdiplômésd’Etat(IDE),une(1)sage-femme diplômée d’Etat (SFDE), un (1) technicien d’hygiène et assainissement et un (1)laborantin.Toutcepersonnelmanque.PourleCSIdetypeI,lesnomespréconisentdeux(2)infirmiers dont un (1) IDE et un (1) infirmier certifier (IC). Maintenant on n’arrive plus àrespecter ces normes. Nous sommes obligés de faire des colmatages. Parce que dans lamajoritédenosCSI,c’estceuxqu’onappelleagentsdesantécommunautaire(ASC),ceuxquisontdiplômésquisontdestinésauxcasesdesantécommunautairesquisontdétournéspour

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êtreamenésauniveaudesCSIpourcomblerlestrous,vousvoyez?C’estçaquinouspermetde lever un peu la tête sinon, il y aura de CSI sans agents» (Le gestionnaire des RH deTillabéry).

SelonlegestionnairedesRHdeTillabéry,«àladatedu31Mars2015,larégionsanitairedeTillabéry,compteuntotalde623agentstoutescatégoriesconfondues.Parmiles623,ona43médecins,151infirmiersdiplômésd’Etatet41infirmierscertifiés,dont42sages-femmespourl’ensembledelarégion».

Tableau7:couvertureenpersonneld’obstétrique

CatégoriedepersonnelTillabéry

NormesOMSNombre Ratios

Médecin 46 1/63059Hbts 1/10000

Infirmier 737 1/4180Hbts 1/5000

Sage-femme 108 1/5800FAP 1/5000FAP

ATillabéry,lesdeuxdistrictsdeTéra,deOuallametdeFilinguésontlesmoinslotispuissuitledistrictdeTillabéry.LesdistrictsdeKolloetSaysontlesplusconvoitésparcequeprochedeNiamey.

«AuniveaudesdistrictsdeTéra,deOuallametFilingué,ilyadesCSItrèséloignésduchef-lieudedistrictetsurtoutdifficiled’accèsetmêmesetrouvantdansdeszonesd’insécurité,là,c’esttrèsdifficiled’envoyerdesfemmes.C’estpourcelaquelesgenspréfèrentKollo,SayetTillabéry, parce qu’ils peuvent aller chaque weekend à Niamey» (Un agent à la DRSP deTillabéry)

La profession de sage-femme est une ressource humaine rare au Niger, malgré les tauxofficielsquisontaudessusdesnormesdel’OMSàTillabéry.Cetteressourcehumainerestetrèsmarginaledanslarégion.

«En2013,nousavonsuninfirmierpour4296habitants,unesage-femmepour4493femmesen âge de procréer. En 2014, nous avons un infirmier pour 15509 habitants et une sage-femmepour15524femmesenâgedeprocréer»(LeDRSPparintérim).

Aumomentdenotreenquête,enaout2015,lasituationensage-femmedelarégionétaitd’unepour5800femmesenâgedeprocréer.SelonlegestionnairedesRHdelaDRSP,aucundistrictsanitairedecetterégionnedisposed’assezdesages-femmes.

«Ahoui!Parcequepersonnen’enaassez,ilsonttouslesmêmesproblèmes.Jevousdonneunexemple,ledistrictdeFilingué,danstouslesdistricts,avec40CSIjecrois,ilsn’ontque5sages-femmesycomprisdansl’HD,Kollon’aque9sages-femmes,Ouallam6,Say8,Téra6,Tillabéry8,vousvoyezc’estpresquelamêmechose»(LegestionnairedesRHdelaDRSPdeTillabéry).

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Malgré que la région de Tillabéry fait face de manière récurrente à un problèmed’assainissementded’épidémiedecholéra,cetterégionrencontreunproblèmecrucialentechniciensd’hygièneetassainissement.

«Maintenant, le problème qu’on a c’est surtout concernant les techniciens d’hygiène etassainissement,parcequelarégionn’enapasdutout,ycomprisàlarégion,onaseulement11 techniciens d’hygiène. Il n’y a plus de recrutement, même s’il y a recrutement, laformationposeproblème»(LegestionnairedelaDRSPdeTillabéry).

Dans le district de Tillabéry, sur les 31 CSI et 69 cases de santé communautairesfonctionnelles, quatre (4) CSI sont dirigés par desmédecins (Ayorou, Dessa, Sara Koira etSansani Hausa) et 8 par des ASC qui sont redéployés dans des cases de santé par fauted’agent.Plusde70%decesCSIsontgérésparunseulagent.Mêmeauniveaude l’HDunredéploiementaété faitdesCSIpourrenforcercettestructure.Pourcequiestdessages-femmes,seulesdouze(12)toutstatutconfondu,professentcetteactivité.

Tableau8:situationdesagentsobstétricauxdansledistrictdeTillabéry

Localité Type deformationsanitaire

Localisation Nombrede sages-femmes

Statutdelasage-femme

CSIurbaindeTillabri CSItype2 Danslechef-lieu

delarégion 2 Cadresdel’Etat

Djiambala

SurlegoudronàxxKmsenamontdeTillabéry

1 Contractuelledescollectivités

Sona Surlegoudron 1 Contractuelledescollectivités

Lossa Surlegoudron 1 Contractuelledescollectivités

DayiKaina Surlegoudron 1 Contractuelledescollectivités

Kourani Ile 1 Contractuelledescollectivités

Wami Périurbain(5KmsdeTillabéry)

1 Cadredel’Etat

Ayorou CSItype2 Surlegoudron 2 Cadresdel’Etat

Kadja Surlegoudron 1 Cadredel’Etat

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BonFuta Surlegoudron 1 Contractuelled’ONG

Sarakouara CSIdetype2 Suruneroutelatéritique 1 Contractuelledes

collectivités

Sakouara CSIdetype2 Surlegoudron 1 Contractuelledescollectivités

SansanéHausa CSIdeType2 Surlegoudron 1 Cadredel’Etat

Sur lesquinze(15)sage-femmesexerçantdans ledistrictsanitairedeTillabéry,six(6)sontdes cadres de la fonction publique. Ces sages-femmes cadres se trouvent concentrées auniveauduCSIurbainetdesCSIdetype II, situéssur legoudonnon loinduchef lieude larégionetdudistrict.LesCSIdetypeIsontgénéralementlesplusdifficilesd’accès.Ilsontétélaissésauxsupplétifsgénéralementcontractuellesdecollecivitésterritoriales.

Surles31CSI,huit(8)nesontpasaimésparlesagentsdesanté.Ils’agitdesCSId’Inates,deTangoushmane, de Theim, Kofouna et certains CSI insulaires (Assani, Kourani, Wissili etSawani).L’équipecadrededistrictéprouvedesdifficultésénormesàredéployerlesagentsau niveau de ces formations sanitaires, surtout lorsqu’il s’agit de supplétifs (bénévole,contractuelsetc.).

«Nousavonsdesdifficultéspouraffecter lescontractuelsdescollectivitésauniveaudeceshuitCSIéloignésouinsulaires.Ilsneveulentpasaller,dèsqu’onditInatès,ilsdisentqu’ilsnevont pas aller. Mais avec les agents qui ont le matricule, il n’y a aucun problème» (LeGestionnairedel’ECDdeTillabéry),

LedistrictdeTéra,compte37CSIet5autressontenchantiersavecunHDet85casesdesanté.Actuellement,50à60%desCSIdecedistrictsonttenuspardescontractuelsdestinésaux cases de santé. Les CSI du district (ancien) de Téra se caractérisent par leurséloignementsduchef-lieuetladifficultéd’accès.

«SivousprenezYatakala,Wanzarbé,c’estplusde125km,Dobelquiestà120km,Balleykoiraquiestà90km,WayzéBangou,vousavezTéguéquiestà90km,vousavezBouppoquiestà50kmmaisensaisondepluiec’estunepisterurale,maiscoupez,vousavezTouréquiestàpeuprèsà150kmdeTérabienquemaintenantTouréc’estdansledistrictdeGothéyemaintenant,maisconstituequandmêmeunezoneunpeureculéemêmesic’estunevoiequia été pas très longtemps rénovée par lesminiers. Vous avez au niveau corniche, Tessa, lazonedeLougui,Mamassaye,c’estauborddufleuvemaisc’estloin.VousavezBangaré,c’està35kmmaispendant lapluiec’estdifficiled’yaller,vousavez lazonedeZaney,Fanbica,c’estdifficiled’accès,parceques’ilpleut,vousallezattendreladécruepourcontinuer.Parcequec’estunezonequiabeaucoupdecoursd’eauderuissellementquienclaventlesCSI.IlyaAmarsinguéquiestàdeuxpasduBurkina»(Legestionnairedel’ECDdeTéra).

Uneforteféminisationdesprofessionsdesanté

Par l’avis despersonnes rencontrées, la forte féminisationdesprofessionsde santéest ledeuxièmenœudcritiquedanslagestiondesressourceshumaines.

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«Maintenant ledeuxièmeproblème,c’est laféminisationdupersonnel.Etça, leproblème,c’est quoi? C’est que tu peux avoir des femmes compétentes, mais elles ne peuvent pasoccuper certains postes à cause de l’éloignement. Vous voyez? Donc, quand tu as deuxcentresintégrés,untrèsimportantetunpetitcentre,mêmesilafemmeestcompétente,tuesobligédel’amenerauniveaudupetitcentreparcequel’autreesttrèséloignépourelle.Donc,onfavoriselesfemmesàoccuperdespostesquinesontpaséloignés»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

«Laprédominancedesfemmesest legrandproblèmec’estqu’ellesneveulentpasallerenbrousseparcequedefoisellessontmariées,onnepeutpasamenerlafemmedequelqu’unenbrousse»(LegestionnairedeOuallam).

Ilestàl’originedeplusieursautresproblèmes.

«La féminisation est l’origine de tous les problèmes du système de santé au Niger. Lesfemmesquisonticic’estdescélibatairespourlaplupart»(MCDdeOuallam).

A titred’exempleaumomentde l’enquête, ledistrictdeTillabéryavait67%depersonnelféminin.

«Tuvois ladernière situation, j’ai65%d’agents féminins.C’estbeaucoupetquand jevaisréactualiserlasituation,çavaaugmenter»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

La féminisation des professions de santé pose aujourd’hui de sérieux problèmes dans lagestion des ressources humaines. Si, avant, cette situation caractérisait la profession dessages-femmes,aujourd’huiles2/3deseffectifssetrouventconcentrésdanslacommunautéurbainesdeNiameyetlesgrandesvillesdupays,aujourd’huiletableauestdevenugénéral(Moha,2015:39).

«Le plus grand problème en matière de ressources humaines aujourd’hui, c’est laféminisation, il ne faut pasoublier ça, parcequedèsque la femme semarie, c’est fini, cen’estpasuneressourcepérenne»(UnagentdelaDRSPdeTillabéry),

«Le2eproblèmec’estlaféminisation,onaenviron65%denotrepersonnelquiestféminin.Onpeutavoirdesfemmescompétentesmaisonnepeutpasbienlesutiliserparcequ’onnepeutpaslesamenerpartout,parexempledesendroitséloignésoùellesserontpourtanttrèsutiles.Cequifaitquenousmêmenousfavorisonslesfemmesàexercerenmilieuurbainoudansdesendroitsfacilesd’accès»(LegestionnairedudistrictsanitairedeTillabéry).

L’abondancedes jeunes fillesauniveaudesécolesde santéestd’unecausalitécomplexe.Unedescauses,selonundenosinterlocuteursestliéeaufaitque:

«Les fillesneveulentpas fairedes longuesétudes,moinsde15%poursuivent leursétudessupérieures»(Unesage-femmedel’HDTillabéry).

Maisaussi,aujourd’hui,ilestplusfaciledetrouverdutravaildanslesdeuxsecteurssociauxcommelasantéetl’éducation.

«AuNigeriln’yapasd’autresactivitéspourlafemmesàpartl’éducationetlasanté.C’estparce que c’est plus facile pour une femme de trouver du travail dans ce secteur que lesfemmes ont désormais tendance à les embrasser et le plus souvent sans vocation» (SGmairieTondikwindi).

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Ilyaégalementlefaitquelesétudesdesantésontdevenuespayantesdufaitdel’ouverturedeplusieursécolesetinstitutsdesantéprivés.

«Les filles sont les plus grandes élues dans le paiement des frais de scolarité. Si chez lesgarçons,sesontlepèrequiestleprincipalbailleur,lesfillesbénéficientàceniveau,plusdepersonnesprêtentàpayerpourelles: lepère,lamère,legrandfrèreoulagrandesœur,lebeau-frère,lefiancéoulemari»(Unancienenseignantdel’ENSPdeZinder).

DeplusenplusauNiger,onassisteàune forte féminisationdesprofessionsde santé. Ledernier recrutement des agents de santé réalisé de 2012, «ce sont les femmes qui ontprédominé. Et ce sont les femmes qui ne veulent pas être en brousse. C’est surtout ça leproblème la féminisation», nous a indiqué le chef de servicedes ressourceshumainesdeTillabéry.Ilajoutequesurles623agents,letauxdefemmesestàpeuprès40,29%.

«DansledistrictsanitairedeTillabéry,ona56femmescontre36hommestoutescatégoriesconfondues,Sayona42femmescontre35hommes,Filingué37femmescontre81hommes,Kolloona52femmescontre69hommesetTéraona31femmescontre67hommes».

LesdistrictsdeFilinguéetTéradufaitqu’ilssontlesplusisolés,compteplusd’hommesquedefemmes.

«Notrepolitiquec’estquequandnousaffectonsdesagentsdans larégion,nouspréféronsamenerleshommesplusloinparcequecesonteuxquipeuventplussupporterlesréalitésduterrain.Parcequecen’estpasfaciledevoirdesfemmesàmotopoursillonnerleurCSIoulesCS.Maisavecleshommesc’estplusfacile.Mêmesilesfemmesveulentl’égalité,surcertainsterrainscen’estpasfacile»(LechefdeserviceGRHdelaDRSPdeTillabéry).

Parcontre,aumomentdenotreenquêtedeterrain,ledistrictdeKollo,avaitunesituationiverse.Ilcomptait67hommespour31femmes.Cechangementdesituationafaitsuiteaurecrutementmassif effectué.Une fois recrutées, ces«grandesdames» se font affecter àNiamey.

«Pour Kollo, toutes les femmes qui ont leurs maris à Niamey, ont quitté, elles ont étéaffectéestoutes.C’estcequifaitquemaintenant,ilyaplusd’hommesquedesfemmesdanscedistrict»(LegestionnairedelaDRSPdeTillabéry).

Malgré le manque de texte législatif ou réglementaire, une norme pratique consiste àaffecterune femmeau lieude résidencede sonépouxestdevenuepresqueune«normeofficielleinformelle13»,.

«Les femmessontprotégéespar la ‘‘loi’’ (informelle).Cheznous ilyaunepratiquequiditquelafemmedoitsuivresonmari.Decefait,aujourd’hui,mêmeunefillenousnepouvonspasl’envoyerenbrousseàplusforteraisonunefemmemariée»(LeGestionnairededistrictdeTillabéry).

13 Nous entendons par norme officielle informelle, une norme pratique en voie d’institutionnalisation. Dans le cas de norme officielle informelle, malgré la non existence de support juridique, sa non application pose de sérieux problèmes administratifs. Généralement une norme pratique devienne norme officielle informelle que lorsque son existence date de longtemps et qu’elle a un fondement socio-culturel, généralement en lien avec les valeurs islamique.

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Les causes qu’elles mettent en avant, généralement sont en lien avec le mariage et lamaternité.

«Les femmes ne peuvent pas aller dans les milieux ruraux et isolés pour problèmed’accouchementoudemari»(CDI,HDOuallam).

«Lesfemmessontprotégéesparlaloi.Mêmeunefilleonnepeutpasenvoyeràplusforteraisonunefemmemariée»(CDI,HDOuallam).

Cesureffectifd’agentsféminindanslesecteurdelasantéposedesérieuxproblèmepourleseffectifs des formations sanitaires rurales, éloignées, isolées (comme les îles), ou difficilesd’accès,quisonttrèsnombreusesdanslarégiondeTillabéry.

«Oui,encetempsouleministèrerecrutaitlesvolontairesdel’Etat,c’étaitKolloquiavaitleplusdepersonnel,commeKolloétaitàcôtédeNiamey, tout lemondevoulaitêtredans ledistrictdeKolloetquandlesgensn’ontpasKollo,ilsveulentêtredansledistrictdeSay,auniveau des CSI qui sont entre Niamey et Say. Avec le nouveau recrutement il y a plus defemmesetellesneveulentpasêtreenbrousse.C’estsurtoutçaleproblèmelaféminisation»(LegestionnairedelaDRSPdeTillabéry).

LaféminisationdesprofessionsdesantéauNigerposeégalementunproblèmedequalitédesoins,pensentlespersonnesrencontrées,carlesjeunesfillesembrassentcesprofessionssansvocation.

«Ilyalabaissedelaqualitédessoinsparcequeavantlesgensétaientchoisissurlabased’orientationaprèsdestestspsychotechniques,maisactuellement,cesontlesfillesetleplussouvent les parents qui choisissent le métier pour elles sans vocation. Ce qui a faitqu’aujourd’huiavecbeaucoupdefemmeonn’aplusdemeilleursrésultatsavant»(MCDdeBanibongou)

«C’est maintenant que les gens ont pris conscience de la féminisation. Si on regarde laprofession de l’infirmier à son origine c’est pour les femmes. Les femmes sont tropparesseusespourgérerlesstructuresdesanté.Ellesnepeuventpastenir,ellessontchaquefois en conflits avec leurs semblables qui viennent en consultations» (infirmière du BlocchirurgiedeTéra)

«Danstouteslesécolesc’estpareil,ellesnes’inscriventpasparvocationmaisc’estledernierrecours.Heureusementily’al’examendefind’annéecen’estpastoutlemondequilepasse.Avec les femmes mariées il y’ a plus de problèmes parce que il faut qu’elles préparent,s’occuper des enfants, les baptêmes etmariages qu’elles prennent part et quand il y’a unhommedansleserviceelleslaissenttoutdanssesmains»majorurgencesTéra

«En tant qu’administrateur ça ne nous arrange pas. Les femmes ne veulent pas aller enbrousse plus que les hommes et cela a des effets sur les indicateurs ou le résultat. Ellesrentrentàlasantéparcequ’ellescroientlasantéplusfacilequelesautresformations,aussic’est un métier plus convoité par les femmes. On parle facilement de la santé et del’éducation il y’a aussi l’ouverture de plusieurs écoles de formation en santé, elles sontnombreusesc’estpourçaquetoutlemondes’inscrit»gestionnaireHDTéra

«Quand on voit la population du pays, on constate plus de femmes que d’hommes. Lesfemmesonttendanceàêtredesinfirmières.Leshommeslaissentlesfemmesdanslasantépourêtredanslabrousse»CSUEHDTéra

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«Avecladémographiegalopanteonnepeutriendire.Lesparentspréfèrentpayerlesécolesà leursenfants.Onrecruteaussidans lasanté,onnechômepas, ily’ade l’emploidans ledomaine de la santé. On copie typiquement la France parce que même là-bas il y’a plusd’infirmière que d’infirmiers. Si le salaire est égal au diplôme je crois qu’il n’y a pas deproblème.Pour les femmes le faitdeporter lablouse rosede lasage-femme les rendaientconfiantes avant mais je ne sais pas aujourd’hui. Mais il faut bien encadrer les écolesprivées.»MaireTéra

«Lesfemmessontplusnombreusesqueleshommesetcelacomptedanslaféminisationdusystèmedesanté»SGpréfectureTéra

Desservicesàfortstauxdesupplétifsetlesdifficultésdeleurgestion

Auniveaude tous les services de l’hôpital dedistrict, ainsi quedans les centres de santéintégrés,ilexisteunforttauxd’utilisationdesupplétifs:appelésdeserviceciviquenational,bénévoles, contractuels de tout genres. Ces supplétifs constituent l’épine dorsale dufonctionnementquotidiendesformationssanitairestantdans lavilledeTillabéry,dans leschefs-lieuxdedistrictsvisitésqu’auniveaudesCSIrurauxetéloignés.

«AuCRENIdel’hôpitaldudistrictdeTéra,ilyaaumoins10contractuellesici.C’estdifficilede les retenir jusqu’àmidi, parce qu’avec seulement 55000f parmois on ne peut pas lesobligerderesteroudevenirchaquefoisàl’heure»LamajoredelapédiatrieCRENIduHDdeTéra).

Bienquecessupplétifssoientlaprincipaleressourcehumainequiassurelefonctionnementdes formations sanitaires de première ligne, ceux-ci constituent, une sorte de partie«invisible» (Aborio, 2012) de l’iceberg. En effet, ce personnel, ne figure pas dans leseffectifsofficielsdudispositiftantauniveaunationalqu’auniveauopérationnel.

Desdifficultésderedéploiementdesagents

Leredéploiementaumêmetitrequelesaffectationssontfaitsencasdenécessité.

«Cen’estpastoutlemondequiacceptedequitterlaville,Niameyparexemple.Moi,j’aidesamiesqu’onaaffectéenbrousse,maisellesontrefuséd’alleretellessontalléesauMSPdelasantéoùellesconnaissentdesgensquiontchangé leursaffectations» (Lamajorede lapédiatrieCRENIdel’HDdeTéra).

Le redéploiement des contractuels exige un travail de négociation. Cette négociation estnécessairepouréviterlesabandons.

«Bon,lescontractuels,ilfautnégocierd’abord.Parcequ’aulieudeprendrequelqu’unquivaabandonner,onluiexpliqued’abordlàoùonval’amenerquandilaccepteonl’amène»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

Dans ledistrictdeTillabéry,c’est surtoutauniveaudesCSI septentrionauxcomme Inates,Tougoushman,etceuxdelacommuned’Azourou(Theim,Kohouno).AuniveaudelabandeSud, lesagentsdesanté refusentdese faireaffecterauniveaudesCSI insulaires:Assani,Kourani,Wissili,Sawani,etKandadji.Ladifficultéderedéploiementdesagentsestliéeselonlegestionnairedudistrictàlararetédesagentstitulaires:

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«Ici,ladifficulté,jevousaiditqu’onn’apasbeaucoupd’agentstitulaires,onaunmanqued’agentstitulairesqu’onpeutaffecterfacilement.Endehorsdeça,nousprenonsdesagentscasesdesantépourlesredéployer».

Deuxraisonsfondamentalesexpliquentcettedifficulté.Lapremièreestliéeàl’éloignement.Les agents contractuels préfèrent rompre leur contrat que d’aller servir dans certaineslocalités.

«Lapremièreraisonc’estque lesagentsneveulentpastravaillerdansunCSItrèséloigné.Dèsqu’onteditquec’estleCSId’Inatès,tudiscarrémentquetuneveuxpasdececontratparcequec’estloin».

La deuxième raison est comme nous l’avons vu plus haut, la forte féminisation desprofessionsdesanté.Lesfemmesonttendanceàéviterlesposteséloignéset/ouinsulaires.

«Et nous avons plus d’agents féminins que masculins. Par rapport à Inatès, on devraitrecruterunagentpour l’amenerdansune casede santédèsqu’onditque c’est Inatès, ilsdisentqu’ilsneveulentpas.Ilyadeuxfemmesquisesontprésentées,ellesnepeuventpasalleràInatès.Commec’estlecontrat,onnepeutpaslesobligeràallerlà-bas».

Unetrèsfortemobilitédesagentsavecplusdedépartsetmoinsd’arrivées

La région de Tillabéry est selon le chef de service Ressources Humaines de la DRSP, unerégion de «transit» des agents de santé, surtout les femmes. De ce fait, il y a plus dedépartsqued’arrivées. Lamobilitédesagentsselon lesacteurs rencontrésest leprincipalproblème.

«Notre région ne constitue qu’un passoir. Quand les gens veulent aller à Niamey, ilsdemandentTillabéry,unmoisoudeuxmoisaprèsilsgagnentleursaffectations.Qu’ilssoientmariésounon».(LeDRSPintérim)

«Onaffectequelqu’un,onl’amèneparexempleàOuallam,ilfaitquelquesmois,iln’estpascontent, il fait les couloirs auMSP et tu vas le voir ailleurs.Or selon lui quand on affectequelqu’un c’est pour le besoin, même quand le poste ne vous convient pas, vous devezrester»(LegestionnairedeOuallam).

«Parexemple,en2014 il yaeu67agentsqui sontarrivésdans la régionet il yaeu117départsetmême2013c’estlamêmechose.Cetteannéejenesaispascequivasepasser.Vousvoyez?»(LegestionnairedesRHdelaDRSPdeTillabéry).

«Oui,c’estfréquent,dèsquelesgenstrouventdesopportunitésilsquittent,s’ilyauneONGquirecrute, ilsvontallervers l’ONGparcequ’ellevaleurdonnerplusquecequ’ilsgagnentavecl’Etat.C’estcela!»(LeGestionnairedeTéra).

DanslarégiondeTillabéry, lesarrivées sontplusvirtuellessur lepapier.Larégionnevoitpasbeaucoupd’agentsaffectésprendreservice.

«Ici,cesontdesarrivéesthéoriques,cesontdesarrivéesquinousamènentdesproblèmesdegestion»(LechefdeserviceGRH)

Lesagentscontractuelsquantàeuxontune fortemobilité. Ilsquittentdèsqu’ils trouventmieux.

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Lapremièrecause,c’estlarecherched’un«meilleurtraitement»:travaillerdansunprojetoudansuneONG,oùlespéculesetlesconditionsdetravailsontmeilleures.

«Ici nous recrutons des contractuels que quand il y a un départ. Parce que ce sont desagentsqu’onnemaitrisepasdèsqu’ilstrouventuneoffremeilleureilsquittent,encetempson est obligé de chercher un autre agent pour le remplacer. Il y a des ONG qui opèrent,souventilsacceptentd’allermalgréeux,maisdèsqu’ilstrouventunprojetquileurproposemieux,ilsquittent.Ilsmisentbeaucoupsurl’argentparcequelecontratcasedesantéc’est55000FrsCFA»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

La deuxième cause est liée au fait que certains parents font quitter leurs enfants,prétextantquec’estloin.

«Parfois, elle peut allermêmequandelle est célibataire, ces parents vont lui faire quitterl’endroit.J’aiunagentqu’onaamenéàTangoushmane,elleafaitquelquesmois,maissesparentsontditqu’ellenepeutplus rester là-bas,Or,elles’est intégréeet lapopulation l’aacceptéemaislesparentsl’ontfaitquitter.Ilsontditqu’ellevaallerétudiermaisc’étaitjustepourlafairequitter.Ilsneveulentpasqu’ellecontinueàresterlà-bas»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

Latroisièmecauseestlemariage.Lesfillescélibatairesacceptentgénéralementd’allerdansunezoneéloignée,maisunefoisqu’elletrouveunépoux,ellequitte.

«Parexemplesionprendlesexeféminin,onaplusdefemmesmaintenantagentsdesanté.Donc,lafemmepeutallerentantquecélibataireetellevatrouverunmaripuisellequitte»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

Ceszonessontdifficilespourlesfemmes,mêmetitulaires.Cettedifficultépourunefemmed’exercerdanscemilieuestliéeàl’éloignementetauxconditionsdesroutes.

«Bon, quand elle est titulaire, elle peut allermais dès qu’il y a un poste, on change pouramenerunhomme.Maintenantpourlescontractuelles,cen’estpasfacile.D’ailleursmêmepourtouteslesfemmescen’estpasfacile,ilfautêtreàmotoleplussouventetcesontdeszonestrèsdistantesetc’estcompliqué.Ilfautdeshommesetonn’apasassezd’hommes»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

Laquatrièmecauseestl’absencederecrutementaprèsplusieursannéesdecontrat.

«Non,maisjen’aipaslesstatistiquessurlesabandons,maisjesaisqu’ilyaeudescasdegensqui sontpartisparcequ’ilsont trouventdemeilleursopportunités.Certainsquand ilsvoient qu’ils sont en train de perdre de l’âge sans que le recrutement qu’ils attendent neviennepas, ilspréfèrentretournerà l’écolepourcontinuer lesétudesau lieud’attendreunrecrutementquinevientpas!»

Unfortabsentéismeautravail

Au Niger, un fort absentéisme au travail a été décrit sous ses diverses formes: social,économique, institutionnel, de désoeuvrement, de convenance personnelle (Olivier deSardan, Mars 2014), résidentiel, confessionnel, maladie, et militant (Moha, 2015) etgériatrique.

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L’absentéismerésidentiel

Lefaitquecertainsagentsdesanténerésidentpasaulieud’affectationauneinfluencesurleur présence au travail, donc par conséquence le travail lui-même (sa continuité et saqualité).

A titred’exemple,unmédecincapacitaireenchirurgiededistrictestnomméeadjointeauMCD d’un district proche de Niamey. Elle a refusée de résider au niveau du districtd’affectation.Decefait,ellenefaitnigarde,niastreinte.Pourtant,entantquecapacitairededistrict,ellea l’obligationd’assurer les interventionschirurgicalesd’urgences,cequ’ellenefaitpas.Ainsi,touteslesurgencesnocturnesdecedistrictsontévacuéesàlamaternitéIssakaGazobi.

«Cettesituation,j’aipassépartouteslesétapesjusqu’auMinistredelasantépourlarégler.Jen’aipasréussie.Elleesttoujoursrestéedanscedistrict.Qu’est-cequevousvoulezquejefasse?»(LaDRSPdeTillabéryaucoursdelaréunionducomiténationaltechniquedesanté).

Cetabsenteismerésidentielpeutégalementêtreliéàlanon-résidenceduconjoint.Eneffet,la féminisation des professions obstétricales, et la concentration de plusieurs femmesmariées dont les époux vivent à Niamey, fait en sorte que ces derniers vivent dansdifférentes régions que leurs conjoints. Cette situation les conduit à abandonner leursservicesrespectifslesweek-endsetlesjoursfériés.

«Laprédominanced’agentsdontlesépouxsontàNiameynousposebeaucoupdeproblèmesde gestionde lacontinuitéduservice.Lesweekends,ellesveulent toutesêtreàNiameyàcôté de leursmaris. Donc, certaines quittent leurs postes sans demandes. C’est après quevous allez le comprendre. Lorsque une urgence arrive, il n’y a pas l’agent de garde» (LegestionnairedeDRSPdeTillabéry).

L’absentéismegériatriqueoudevieillissement

Nous parlons d’absentéisme gériatrique ou de vieillissement, lorsque certains agents desantérefusentdeveniràl’heureouquittentavantl’heure,ouencorerefusentd’assurerlesgardes et astreintes alors qu’elles perçoivent les primes y afférentes, prétextant qu’ellessontâgées.Cettesituations’observent leplussouventàNiamey (refusantde travaillerenmilieu rural) refet elle est la conséquence des affectations sociales. En effet, selon lagestionnaire des ressources humaines de la DRSP de Niamey. Les formations de cettelocalitébienqu’ellesontdeseffectifspléthoriques,sonttrufféesdesvieillesdamesàunpasdelaretraite.Celles-cisesontfaitaffectéesàNiamey,malgréquelebesoinn’yestpasmaispoursoitdisonspréparerlaretraite.

«Ici à Niamey, nous avons beaucoup d’agents qui sont à cinq ans de la retraite qui ontdemandéàreveniricipourpréparerlaretraite.Laplupartseprésentecommedespersonnesfatiguées, surtout chez les femmes et elles refusent de faire laGarde.Dans un de nos CSInous avons une quarantaine d’agents seuls quelques 6 prennent la garde. Ils sont trèsdifficiles à gérer. Surtout par les jeunes majors. Ils viennent au service quand ils veulent.Personnenepeutleurparler.Çaveutdirevousavezdesagentssurlepapieralorsquevousn’enavezpaspourfairemarcherleCSI»(LagestionnairederessourceshumainesdelaDRSPdeNiamey)

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Unsystèmedegestiondecarrièredesagentsinopérants

Selon les personnes que nous avons rencontrées, l’absence de système fiable de suivi decarrièredesagentsconstituelapierreangulairedurefusdesagentsàexercerenmilieururalouéloigné.

«Situvasenbrousseont’oubli.Mêmelorsquetuenvoitondossierd’avancement,situnevienspastoi-mêmelesuivreçan’aboutirajamais»(UnagentdesantédeSargan)

«IciauCSIurbain,ilyaunesage-femme,c’estmaintenantqu’ellepartàlaretraitequ’onaréaliséqu’ellen’apasavancédepuislongtemps.C’esttrèsgrave.Sivousêtesenbrousseonvousoublie»(LeMCDdeTillabéry).

Il n’estpas rarede constaterdesagentsquiméconaissent lesprocéduresde suivide leurcarrière.Certainsrestentplusieursannéessansêtreavancésdansleurgrade,d’autressansmêmeêtretitularisés.Deuxprincipalescausessontà labasedeceproblème.D’uncôté, ils’agitdelaméconnaissancedestextesenlamatièreoumêmelanégligenceparlesagentsde santé et de l’autre, la lenteur administrative, l’absence de communication, la non-transmissiondesarrêtés,lemanqued’archivagedecesdocuments.

Laméconnaissanceetledéficitdecommunicationdusystèmedegestiondescarrièresparlesagents

Plusieursagentssurtoutceuxquisontenbrousseneconnaissentpaslesystèmedegestiondelacarrière.Ilsignorentlestextesquirégissentlafonctionpublique.

«Lesagentseux-mêmesnesontpasinforméssurleurcarrière.Ilyamêmequinesaventpasqu’il y a des avancements, qu’il y a des titularisations» (Le gestionnaire de la DRSP deTillabéry).

«Sur la gestion des carrières aussi, il y a un problème, parce que les informations sur lesagentsnousmanquent, lesavancements, les titularisations,en réalité lesagentsn’ontpasbesoin de se déplacer pour le faire, c’est à nous de le faire et à travers le ministère.Malheureusement, les arrêtés, les décisions sortent, mais les ampliations au niveau deTillabéry, sont rares. Les quelques ampliations sont faites ne viennent pas. Je ne sais pascommentlesgensfontpourlesgarderàNiamey(LegestionnairedelaDRSPdeTillabéry).

Lesabandonsetdémissions

Les abandons et les démissions constituent une donnée constante dans la gestion desressourceshumainesensanté, surtoutchez les supplétifs: lesbénévoles, lescontractuels.Lesprincipauxmotifsdedémissionoud’abandonsont:l’obtentiond’unnouveauposteplusrémunéré (par exemple au niveau des ONG), ou plus accessibles au niveau d’un autredistrict. Cette situation affecte beaucoup les zones rurales, car l’écrasante majorité desagentsquiexercentauniveaururalsontdescontractuelsdescollectivités.

«Nousn’avonspasdecasd’abandondeposteaveclestitulaires,maisnousavonsdescasdesuspensiondecontratcasedesanté.Parcequequelqu’unquidemanièrevolontairesouscritàuncontratetdemanièrevolontaireilécritunpapierdedémissionpourdirequ’ilneveutpluscontinuer»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

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«J’ai trois collègues sages-femmes avec lesquelles nous avons étudié qui ont carrementabandonnélaprofession.Uneestaucommisariat,elleestdevenuepolicière.Uneautredanslagarde,unetroisièmefaitducommerce.Moi,jesuisdevenueprofesseured’enseignementmenager. C’est mieux. Nous sommes mieux payés et tu travailles moins. Actuellement jegagneiciàNiamey150.000francspour8heuresdecoursparsemaine.Sanscompterquej’ailescongésdenoël,depâquesetlesgrandesvacances.Danslasanté,tutravaillesbeaucoupsans bien gagner ta vie avec beaucoup de risque de se retrouver en pleine brousse avec55.000francsd’allocationspourlecontrat»(Uneanciennesage-femme).

«Ilyad’autresquiadmettentàdesconcours,depoliceoumêmed’autreschoses.Ilyenacertainsquiretournentétudier»(Legestionnairedel’ECDdeTillabéry).

D’autres,surtoutlesjeunesfilles,déclinentl’offreaprèsavoirétéetobservélesconditionsdeviedanslesvillagesoùellessontappeléesàservir.

«IciàTéra,dès le recrutement, lepersonnel contractuelmajoritairement féminin,dèsquevousallezluidirevoilàleposteoùilyalebesoin,quandilvavoirquec’estunposteenclavé,c’est un poste lointain, c’est un poste où l’accessibilité n’est pas facile, celles-ci déclinentl’offre.Cesontdes jeunesfillesquiviennentdesortirdesécoles,donc,quin’ontpasconnud’autresexpériencesendehorsde la vie familiale, doncquandvousallez les envoyerdanscertainsmilieux,ellesontlestressetellesontmêmelahantisederester.Doncd’oùc’estunréelproblèmepournous.Démotivationsdesagents, féminisationdusecteurde lasantéetaucuneexpériencespourcesjeunesfillesquin’ontconnuaucuneexpériencequel’horizondumilieufamilial,oùellesontévoluéjusqu’àlafindeleursétudes»(Legestionnairedel’ECDdeTéra).

«Maisendehorsdeça,touscesagents làdèsqu’ils trouventuneoffremeilleurequecellequ’onleurdonneaujourd’hui,ilsabandonnentsanssommation,c’estceluiquialagentillessequi va vous appeler «ah moi j’ai arrêté depuis telle date parce que j’ai trouvé meilleureailleurs»mais sinon, c’est le chef CSI qui va vous appeler pour vous dire que tel agent aquittédepuisuncertaintemps»(Legestionnairedel’ECDdeTéra).

4.3 LES PRINCIPAUX PROBLEMES DE L’EXERCICE RURAL

Lafailleduleadership

Lecourt-circuitagedelahiérarchieopérationnelledanslesaffectationsdesagentsdesantéplacersousleurautorité,l’impunitéchronique,finissentparporteruncoupsurleleadershipdes chefs locaux. Il n’est pas rare de constater que des agents subalternes refusent derejoindreunposte rural jugénon intéressant.Pourcertaincette faillede leadershipest laconséquenced’un laisser-aller, introduit avec ladémocratienéolibérale.Beaucoup restentnostalgiquedurégimed’exceptionduGénéralSeiniKountché.

«Ilyamaintenantunlaisser-aller.AutempsdeKountché,siunagentestaffecté,ilnepeutpasdirequ’ilnevapasrejoindresonposte.C’estimpossible!Ladémocratieatoutgâté.Lesgens font ce qu’ils veulent. Vous voyez par exemple, les médecins ils ont signé unengagementdetroisans.Maisilsfontcequ’ilsveulentetpersonnenelessanctionnent.C’estlemanquedeconscienceprofessionnelle.Cen’estpascommeavant.Laplupartdesagents

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maintenantsontdescontractuelsetçac’estunpeudangereux.Icinousavonsdeuxmédecinsunpourl’ECDetledeuxièmepourleCSI.Ledeuxièmeamissixmoisavantdevenir.Ilafalluinterpelerleministredelasanté»(LechefdegroupementTeengueregedesh).

Desmauvaisesconditionssalarialesetautresincitatifs

Les conditions salariales constituent une des premières préoccupations des acteurs.Mais,cespréoccupationssontàgéométrievariable.Sipourlesfonctionnairesdel’Etat,lessalairessont calculés sur la base d’une grille salariale unique, ce n’est pas le cas des supplétifs(appelés du service civique national, contractuels de l’Etat, des collectivités, ceux despartenairesetlesbénévoles).

Selonlespersonnesquenousavonsrencontrées, lesalairedelafonctionpubliqueapourproblèmecentral lanon-priseencomptedel’éloignement, ladifficultéd’accès, l’isolementdans le traitement.Cettesituationposepréjudiceauxagentsquiacceptentd’allerexercerdansces«milieuxhostiles»oùilsnetrouventpasdetravailautrequeceluidelafonctionpublique.

Descadresdevieetdetravailtrèsprécaires

Dans cette sous-section, il s’agira de décrire les facteurs liés au cadre de vie qui sontfavorablesàlarétentionetlafidélisationdesagentsdesantéenmilieurural,difficiled’accèsetdéfavorisé.

Danstouslesdistrictsvisités,lesconditionsdevieetdetravailenmilieururalconstituentundes principaux facteurs répulsifs chez les agents de santé à exercer en milieu rural. Desconditionsdeviedéfectueuseontétédécritesparlespartiesprenantesrencontréescommele manque de divertissement, l’absence de commodités (d’électricité, d’eau potable,manque d’école pour les enfants, difficulté d’accès, l’éloignement), l’inaccessibilité etl’isolement social; le manque d’offre de formation et d’emploi; les conditions de travaildéplorables.etc.

«Auvillage iln’yapasdedivertissement,pasd’électricité,pasdesprimesdemotivations,pasdesbonnesroutes,lesalairen’estpasmotivant.Pourquelqu’unquisetrouveà200KmdeTéra,ilpeutsedéshumaniserousetrouverdansl’alcoolàcausedecesconditionsdevie»(lemairedeTéra)

Ces mauvais déterminants sociaux de la santé ont donc l’effet double, ils touchent lespopulations et aggravent leur état de santé mais en même temps, ils sont des freins àl’arrivéedesagentsdesanté…doublefardeaumontrantcomment lesystèmedesantéestundecesdéterminants.

Absencedecommodités

La problématique de fidélisation des agents de santé enmilieu rural est un problème dedéveloppementglobal.Généralement,ilestliéaumanquedecommoditésetàlapauvretédanscesmilieux.Cetteabsenced’infrastructuresdedéveloppementsetraduitpar:i)lanonélectrificationou lasous-électrificationdesvillages; ii) lanonaccessibilitéà l’eaupotable;iii)lesdifficultésd’accèsauxdifférenteslocalités;iv)

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«Les gens refusent de rester parce qu’ils ne sont pas contents de leur affectation. Ils neveulentpasvivrelàoùilsontétéamenés.Ilsvousdisent‘‘vousm’avezamenélàoùiln’yarien. Il n’y pas d’eau, il n’y a pas d’électricité. Et c’est très loin. Il n’y amêmepas unbonmarchéàcôtépourpouvoirs’approvisionner.C’estunproblème.Jenepeuxpasrester.Chef,il faudrafaireunegymnastiquepourm’enleverde là-bas’’. » (Unagentduministèrede lasantépublique).

« Ici à Tillabéry la plupart des agents de santé sont originaires de Niamey. Ils n’ont pashabitudedevivreenmilieurural.Ilsnetrouventpasassezd’alimentsnécessairespourvivreaisément.Ilsmanquentd’eaupotable,d’électricité.C’estintenablepoureux»(Techniciennedelaboratoire,HDTillabéry).

«Dans les communes rurale, les conditions de vie sont très difficiles, il n’y a pas d’eaupotable, l’électricité, les routes sont impraticables, certaines zones sont enclavées lescomportementsdelapopulationsontdésagréables»(LevicemairedeSarakouara)

«Lesconditionsdeviesontpénibles,lesroutessontinaccessibles,iln’yapasdl’électriciténidel’eaupotableetlemarchén’estpaséquipépouracheterlescondiments»latraverséedufleuve,leshippopotames(infirmièreCSIKandadji)

Absenced’eaupotable

«Amaniman»,(l’eauc’estlavie!)DisentlesTarguisdudésertnigérien.

L’accèsàl’eaupotableestundéterminentdelasanté.Carl’inaccessibilitéàl’eaupotableestfacteurd’expositionauxdiversesmaladiesditeshydriquescommelesmaladiesdiarrhéiques,les dysenteries, la fièvre typhoïde, le choléra. Cette dernière a fait l’objet d’épidémiesrécurrentes les dix dernières années dans la région de Tillabéry. Au Niger, l’accès à l’eaupotableestencorefaibledanslepays.Selonlesrésultatsdel’enquêtedémographiqueetdesantéde1998,seulement43%desménagesontaccèsàl’eaupotable.Cetteproportions’estnettementamélioréeauNigercar64,2en2010,66,1en2011et69,1en201214,ontaccèsàune source d’eau potable. Malgré cette amélioration sur le plan national, des inégalitésimportantes continuent d’exister dans les régions, entre les zones urbaines et les zonesrurales,etentrelescommunautésoùviventlespauvresetcelleoùviventlesriches.

ATillabéry, leproblèmed’eaupotableest crucial.Malgré le faitquecette région longe lefleuveNigersursesdeuxrives,l’accèsàl’eaupotableresteunegrandepréoccupationpourlespopulationsetlesagentsdesservicespublicsetprivésquiexercentdanscetterégion.Eneffet, la région de Tillabéry est quasi totalement sur un socle granité, rendant difficilel’infiltrationdeseauxdepluies.Cetteeaupendantlessaisonsdepluiesestcollectéeparlebiais d’innombrables koris qui traversent la contrée. Ces koris s’agrandissent d’année enannéesetramassenttoutsurleurpassage:uneénormequantitédesable,ilsdéracinentlesarbresetlesfonttombersurleurcours.Ilscoupentlaroute,rendantinaccessiblescertaineszones.

«LeCSIoùonm’aamenée,iln’yapasd’eaupotable,c’estl’eaudufleuvequenousprenonspourfiltreretboire»(contractuelledansunCSI).

14 Institut National des statistiques. Le Niger en chiffres, 2014.

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«Ici,mêmesicen’estpasunecampagne,onaquandmêmedesproblèmesd’eau,tueslà,tusaisquepouravoirdel’eauc’estunproblèmeàcettepériodeetd’ailleursl’eaud’ici,ellefaitnoircir»(Lamajoredelapédiatriedel’HDdeTéra).

«J’aimetravailleràDakoroparcequ’il y’a lesconditionset jemesuishabitué.Mais iciaubord du goudron on a la facilité d’accès. Le projet du développement de Kandadji nousravitailleeneaudepuisTillabéry.Parfoisonpuiseaupuitsduvillage,quiestsituéderrièreleCSI.Soneauestsalle»(UneinfirmièreauCSIKandajdi).

A Tillabéry avoir un robinet dans le logement ou dans la concession est encore unprivilège. Dans cette région, la principale source d’eau reste encore les puits et lespompes qui généralement ne suffisent pas pour alimenter les différentesagglomérations.

Mêmedanslechef-lieudelarégionetceuxdesdépartements,plusdesdeuxtiersdela population s’approvisionnent en eau aux bornes fontaines auprès des revendeursambulants.

Quantauxpopulationsdeszonesrurales,ellesutilisentl’eaudespuitsnon-protégésdufleuveetdesesaffluents.

Le village de Sarakouara, chef–lieu de la commune et du canton d’Anzourou, estalimentépar un forage,muniedepompe immergée. Cet ouvragenepermetpasdecouvrirlesbesoinseneaupotableduVillage.

Selon le chef de cantonpar intérim, «il y a un problèmed’eau crucial dans levillage. Nous avons un château d’eau,mais l’eau ne suffit pas pour le village.C’estuneviellepompequinemarchepas.Lanapped’apasd’eau.Sil’onpompetrois à quatre bidons de vingt litres il faudra attendre. Nous avons soufflé àplusieursreprisesmais,çanemarchepas.Nousavonsaverti,ilsontpromisfairequelquechose,maisjusqu’àprésentrienn’estfait».

Pour faire face à ce manque d’eau, les populations et les agents de santé vont seravitaillerauniveaud’autreslocalités.Lemédecinutilisesonvéhiculepourseravitailereneaudeboison:«actuellementl’eauquejebois,ilmefautalleravecmonvéhiculeetuntonneau,pourpuiserdel’eau»(LemédecinresponsableduCSideSarakouara).Les autres agents payent des charretiers pour les ravitailler. C’est le cas l’infirmièrechef CSI et de l’ambulancier :« il y a des charretiers qui nous amènent de l’eau deboisson.Chacunpayepourluiàlafindumois.Moi,jepaye5000francsCFA,pourunbidonde20litrestouslesdeuxjours,soit15bidonsparmois»(l’ambulancier).Lasage-femme,quantàelleestravitailléeparsesbeaux-enfants.

Absenced’électricité

L’absence d’électricité ou son insuffisance, est un facteur répulsif pour les agentsobstétricauxàresterexercerenmilieurural.Sicertianss’adaptentàcemanqued’électricité,d’autres,surtoutparmiceuxquisontnésetontgrandidansdegrandesvilles,lemanquederéfrigérateurneleurpermetpasd’avoirdel’eaufraiche.Cequiposeproblème.

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«Icienbrousse,ONmanquedel’eaufraicheenbrousse,maisaussipourquelqu’unquin’estpashabituéc’estunproblème.»(PercepteurdeCOGESdeDHAyorou).

«Certains ne veulent pas être loin d’électricité, le réseau de communication, loisirs, lademande est forte. Il n’y a pas de repos, l’agent est sollicité à tout moment» (inf. blocchirurgiedeTéra)

« Il n’yapasd’électricité,mêmesimplepanneau solairesnousn’avonspas,pour faireunaccouchementparexemple,ilfaututiliserunelampe.Vousvoyezmonsieur,quandilyaunepetitecomplicationc’estdifficile»(contractuelledansunCSI).

«Le travail en milieu rural n’est pas facile, manque d’électricité surtout ici c’est un grosvillageonreçoit46accouchementsparmois,manquedematériels(gants),insuffisancedesagentsetc.»(Lasage-femmeresponsabledeSargane).

Certainesformationssanitairesdisposentd’électricité,maispastoutelajournée.

«Ily’al’électricitémaisnonpermanentelematinde10Hà14Hetlesoirde19Hà00H.Celaposedeproblèmes lorsdesaccouchementspendant lanuit» (Médecin responsableduCSIBanibongou)

Depuisquelquesmois,certainscentresdesantésontentraindefairel’objetd’électrificationparleprojetdedéveloppementdubarragedeKandadjiouleprogrammedelarenaissanceduPrésidentdelaRépublique.

«Il n’y avait pas d’électricité dans le village. Mais depuis deux mois, le programme dedéveloppementdubarragedeKandadji esten traind’installer l’électricitédans le village»(LemédecinresponsableduCSideSarakouara).

«Notrecommune(Dessa),n’estpasélectrifiéetotalement.Ilyaseulementlechef-lieudelacommunequi l’estàcausedes interventionsduprojetdedéveloppement localdeKandadjiquiaeuàélectrifierlesiègedemamairie(…)Làoùiln’yapasd’électricitédedepanneauxsolaires, lesagentsdesantéviventettravaillentà l’aidede lampesàpétroleoude lampestorches»(LemairedeDessa).

Absencedelogementdécent

LarégiondeTillabéry,secaractériseparuneabsencedelogementsdécents,permettantauxagentsdesanté,endehorsdeschefs-CSidemenerunevieagréable.Eneffet,mêmedansleschefs-lieux des districts visités, trouver une villa acceptable reste un parcours ducombattant.Leslocalitésdelarivehausa,sontlesmoinslotiesenhabitationsconstruitesenmatériaux définitifs. Le chef-lieu de département le mieux bâti est Téra. Au niveau desvillageslasituationestmoinsenvieuse.

«Lorsque j’étais venuà Tillabéry, je n’ai pas trouvédemaison. Il a fallu six (6)mois pourl’avoir»(Surveillantdel’HD,Tillabéry).

«Enmilieu rural, il y a le problème de logement. Par exemple àGaray on a affecté deuxinfirmièresmaisellesontunedifficultéàseloger.EtdansleCSI,l’infirmiervitavecsafemmeet le CSI ne peut pas les contenir. Maintenant comment les deux autres vont faire pourrester?»(PercepteurdeDS,Ayorou).

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A Ayorou, la sage-femme responsable et son adjointe sont toutes cadres de la fonctionpublique.Lasage-femmeresponsablelogedansunevillaconstruiteenmatériauxdéfinitifs.Cettemaisoncomportedeuxchambresetunsalon.L’adjointequantàellevitenvilleavecsonconjointquiestdouanierdansunemaisonconstruiteensemidur.Cettemaisonn’estpasenbonétat,car «pendant lasaisondepluies,notremaisoncoule. Iln’yapasdemur.Laporteetleplancherc’estnousquilesavonsaménagéànosfrais.Iln’ynieau,niélectricité»(laSFd’Ayorou).

«A Sarakouara la sage femme n’a pas de maison quand j’étais la bas » (L’ancienneinfirmièredeSarakouara)

«Souventauniveaudes villages, il n’yapasde logementdécent.C’estgénéralementunepetitecaseconstruitepar lapopulationquiestmiseà ladispositionde l’infirmier.Ceci faitqu’ilsetrouveobligéd’allerlouerdanslevillageetvivredanslesmêmesconditionsquelesvillageois.S’ilnetrouvepasdelogementdécent,ilfaittoutpourquitterleposte»(LemairedeDessa).

Lorsqu’ontrouveunlogementdanscettelocalité,généralementceslogementssontdansunétatprécaires,oudans lemeilleurdes cas, coûtent trop cher,pour cesagents surtout lescontractuels.

«AumomentoùjetravaillaisàSarakouara,lasage-femmen’apasdemaison.Jelouaisunemaisonenbancodans levillage. Iln’yavaitaucunecommodité.»(Unesage-femmeà l’HDdeTillabéry)

«Leslocationssontchers(deux(2)chambressalonsàcinquantemillefrancs50.000f).Quandnous étions venu ici, nous avons passé six mois (6) mois avant d’avoir une maison»(Techniciennedelaboratoire,HDTillabéry).

«IcidanslacommunedeDessa,lesCSIsontloinduvillage.Lorsqu’onnousaffecteunesage-femme, iln’yapasde logementpourelle.Elleestobligéede logerdans levillage.Pour ladéplacer, surtout la nuit, c’est très difficile. Il faudra qu’on l’accompagne, sinon elle n’irapas»(LemairedeDessa).

« A Tillabéry pour avoir unemaison c’est tout un problème et lamaison est cher»(AidechirurgienàTillabéry).

D’énormesdifficultésdetrouverdesbonnesenpaysSonghay

DanslarégiondeTillabéry,trouver«unebonne»estselonnosinterlocuteursuncasse-tête.

«Ici,iln’yapasdebonnes.Icitoutlemondeest‘‘Maiga’’.Ilsneveulentpasfairelespetitsboulots.Doncchaquejour,ilfaudrafairelacuisineavantdevenirauservice.Jen’aipaseudenourricepourgardermonenfant.IlafalluquejefassevenirunepetitesœurdeMaradi.Icitun’aspasletempsdet’occuperdetesenfantsettonmari»(Lasage-femmed’Ayerou).

Problèmedescolarisationdesenfants

« L’éducation des enfants empêchent les parents de travailler en brousse» (Sage-femmecontractuelle,HDTillabéry).

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L’absenced’écolepourlesenfantsresteunproblèmemajeurquifaitquelesagentsdesantérefusentl’exerciceauniveaudesposteséloignés(Moha,2015:68).Si,malgrélemanquedecommodités, les agents célibataires (surtout les hommes) acceptaient à contre cœur àexercerdansdes localitésoù iln’yavaitpasd’écolespour leursenfants,cettesituationsecomplique avec l’âge. Aumoment où leurs enfants grandissent, la scolarité des enfants(surtoutlesecondaireetlesupérieur)devientl’unedesconditionnalitésmajeures.

«Quandj’étaiscélibataire,j’aiétédansdeszonesoùiln’yarien,pasd’eau,pasd’électricité,pour aller il faut attendre le jour du marché et quand il pleut même le jour du marchéimpossibled’alleràcausedescoursd’eau,maismaintenant,jenepeuxpasfaireçaàcausedesenfants,ilfautqu’ilssoientàl’écoleenville.Jenepeuxplusfaireçamaintenant,ilfautdesjeunes»(agentaudistrictdeTéra)

«Leproblèmeavec labroussepourcertains,c’est l’éducationdesenfants.MêmedansunevillecommeOuallam,c’estunproblème,parcequ’iln’yapasdesécolesdequalitépourlesenfants.Auncertainâge,laprioritépourunparent,c’estlascolaritédesesenfants.Onnepeutpasaccepterdetravaillerenbroussepoursacrifiersesenfants»(agentsCPADS)

«Leproblèmedel’éducationdesenfants,resteunepréoccupationdesagentsdesantévivantenmilieurural.Parfois,iln’yapasdecollègeencoremoinsdelycée.Siparexemplemoi,j’aiunenfantquidoitfairelecollègeoule lycée, jenevaispasle laisserfairen’importequelleécole. Il faudra que je lui cherche une bonne école à Niamey. Chaque parent se souci dudevenir de son enfant. C’est également le problème d’avoir de bons tuteurs où laisser lesenfantsqui faitque certainsparmi lesagents refusentde rester travailleràTillabéry. Ici àTillabéry qui est le chef-lieu de la région, les écoles ne sont pas à la hauteur. Les bonsenseignants égalementne viennentpas resteràTillabéry.Quelqu’unquiaunenfantdansuneécoleprivéeàNiamey,est-cequ’ilvaleramenerici?»(Lechirurgien,MCDdeTillabéry).

«Jenepeuxpasresterenmilieururaltantquej’envoiemesenfantsétudierchezquelqu’un.Moijeveuxquemesenfantsétudientprèsdemoietleséduquerbien»(MajorCSIKandadji).

«Ilyadessages-femmesquilaisseleursenfantsàNiameyavecleursmères.Ellesnepeuventpas les amener ici à cause du problème de scolarité. Or, personne ne peut éduquer lesenfants d'autrui. C’est ce qui fait qu’elles finissent par demander une affectation» (LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Ladispersion,l’éloignement,l’inaccessibilitéetl’isolementsocial

AuNiger,etplusparticulièrementdanslarégiondeTillabéry,ladispersiondespopulationssurtoutdans lapartie septentrionaledupaysetde la région, lapauvretédes routeset ladétérioration des pistes existantes, les longues distances entre les formations sanitaires,l’absence de moyens de transport font l’exercice dans ces zones un casse-tête. Cettesituationcontribueaumanquederessourceshumainesdanslesformationssanitairesdeceszonesruralesoùhabitentlamajoritédesnigériens.

Ladispersion,accessibilitéauxformationssanitairesetauxgrandscentresurbains

Dans lapartieNordde larégiondeTillabéry, les localitéssontdisperséesettrèséloignéeslesunesdesautres,cequicompliquel’accèsdesagentsdesantéauxautresagglomérationsetmarchéshebdomadaires.

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Dans ledistrictdeTillabéry, leszonesdifficilesd’accèssontprincipalementsituéesdans lazoneseptentrionale.Ils’agitdelacommuneruraled’Inates,delacommuned’Azourou.ParcontredanslapartieSud,c’estauniveaudeszonesinsulairesqueleproblèmed’accessibilitéseposeavecacuité.

Lacommuned’Inates

La commune d’Inatès se trouve au Nord-Ouest de Tillabéry, vers la frontièremalienne.Ils’agitd’unezonedésertique,elleesttraverséeparunénormekorisquilarendinaccessiblependantlapérioded’’hivernage.

«LesCSIdelacommuned’Intès,àsavoirleCSId’Inatès,celuideTangouchemansontàlalisièredudésertetilssonttrèsdifficilesd’accès.Pouramenerunagent,il faudra avoir un chauffeur très expérimenté et courageux. Quand les coursd’eau arrivent, il faudra faire une semaine en train d’attendre pour essayer depasser»(Lechirurgien,MCDdudistrictdeTillabéry).

Lacommuned’Azourou

Au niveau de la commune d’Azourou, surtout dans sa partie Nord-Est,l’accessibilité est très difficile, également en période d’hivernage. Les CSI deTheim, Sarakoura,Molia, Bossaye Bongou, sont inaccessibles, surtout les grosporteurs.

«Larouteesttrèsmauvaise.LesgensduPAMnepeuventmêmepasravitaillerles villages en vivres. Les gens utilisent les charrettes comme moyens detransport.Cetteinaccessibilitéfaitqueletransportetlesvivrescoutenttropcher.Ilyadesagentsdesantécommunautairesquiontlecontratdecollectivitésquiachètent le sac de vivres de riz à 30.000 FCFA (rires), alors qu’elles ont despéculesde55.000CFAparmois».

Leszonesinsulaires

Les îles du fleuve Niger, comme Assani, Sawani, Kouran, Kandadji sont trèsenclavées. Le déplacement se fait en pirogue. La zone est infestéed’hippopotames.Cequicompliqueledéplacementdesagentsdesantéetceuxdes usagers en cas d’évacuation sanitaires. Les femmes n’aiment pas êtreaffectéesauniveaudesformationssanitairesinsulaires.

«Ilyadesformationssanitairesquelesfemmesneveulentpasalleràcausedelatraverséedufleuveetlapeurdeshippopotamesquirenversentlapirogue»(Lecommunicateurdel’HDdeTillabéry).

Certainsagentsdesantéetmêmeparmileshommesquinesontpasoriginairesdelazonedufleuveontégalementtroppeurdelanavigationsurl’eau.

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Problèmedetransportetl’enclavement

La région de Tillabéry fait face à un problème de déplacement. Les différentesagglomérationssonttrèsdifficilesd’accèssoitdufaitdumanquederoutesenbonétat,soitdufaitdumanquedemoyensdetransportdefaçonconstante.

«Des foismêmequand tu veux venir en ville pour faire un ravitaillement, c’est compliquéparcequetunepeuxpasavoirunvéhiculequandtuveux.Ilfautattendrelejourdumarchéduvillagevoisins,parceque le jour-là, lesvéhiculespassentàcôtéduvillage.Sinon, il fautmarcherenviron10km.Etd’ailleursquandc’estlasaisondespluies,lesvéhiculesnepassentmêmepas»(agentd’unCSI)

«Lesdifficilesconditionsd’accèsdansleszonesreculéessurtoutenpériodedepluiesetenpériode sèche, les zones sont sableuses et font tomber la voiture» (Le communicateur del’ECDdeTillabéry).

L’insularité faitquecertaines localités sontdifficilesd’accès, surtoutenpériodedehauteseaux.Laplupartdesagentsdesantérefusentd’exercerdansces localités.Certainsagentsvontjusqu’àqualifierceslocalitésde«prison».

«Nosplusgrosvillagessontinsulaires.DesvillagescommeKandadji,Senon,Tomaré,Issiley,Garo-Kouara,sontdesîles.Ilssouffrentdumanquedeproblèmedemoyensd’évacuation(…)Lesagentsdesanténeveulentpasallervivreettravaillerdanslesîles.Iln’yapasdemoyende communication, c’est comme si tu es dansuneprison.Quand tu es dansune île, tu nepeuxpasbougercommetuveux.Enplusiln’yapasderéseautéléphonique.C’estcequifaitque lesagentsde santé se considèrent enprison, lorsqu’ils sontaffectésdansune île» (LemairedeDessa).

«Ily’adesendroitsdifficilespouraccédercommeWanimêmepouruneréunionduDistrictil faut un trajet: Wani-Tillabéry-Niamey-Téra. Dans cette localité même pour prendre lesalairel’agentnesaitpasquoifaire»(gestionnaireHDTéra)

«ATéra,nousavonsbienquelques zonede refus.C’est le casdeGourouolà causede sadistancepasmoinsde120kmdeTéraet surtout c’estune route latérite. Il y’aégalementKokorou pour son difficile accès et enfin Bankilaré qui est considéré comme une zonenomade»(LemairedeTéra)

Laprésencedessorcièresdanslalocalité

Une des causes de refus des agents de santé à rester au niveau des CSI ruraux, restentl’existencedes rumeurs sur les pratiquesde sorcellerie dans le village et les hameauxquil’entourent. Plusieurs agents de santé, surtout de sexe féminin, déclarent avoir vécu uneexpériencedemenacesorcièredansleurdomicile.Cesmenacentontlieusurtoutlesnuitsetsemanifestentsousplusieursformes.

«LeCSIdans lequelonaamenémonmariesthanté.Depuisque je l’ai rejoint, je faisdescauchemars,jevoisunpeulenrêvequiditvouloirm’épouseretlematinquandjemeréveil,ilest làdevantmoi,maisjesuis laseuleàlevoir.J’aiétédeuxfoisdéjààlamaisonpouruntraitement.Lesgensdisentquejesuisfollequandjeleurditqu’ilestlàentraindemeparlerpuisqu’iln’yaquemoiquilevois.Jesuislàpourchercheruneaffectation,sinonj’abandonnepourretourneràAyorou»(ContractuelledansunCSI)

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Histoiredevieetvécud’uncasdesorcellerieruralechezunesoignante

FS a choisie d’être infirmière contre le voeux de son grand frère qui étaitgendarmeàZinder«mongrandfrèreavouluquejefassel’enseignementmaisjelui dis quemoi je veux faire la santé». Elle a fait ses études comme agent desanté de base à l’ENSP de Zinder. Pendant sa formation FS a connu uneexpériencerurale,«j’aifaitmonstagedetroisièmeannéeauCSIdeGouré.Carlesstagesdepremièreetdeuxièmeannéessefontenville».FSappréciebienlestage rural. Selon elle «c’est pendant le stage rural qu’on apprend mieux leschoses.Au cours des stages urbains, nous sommes très nombreux.Ona pas letemps d’apprendre les choses. Par contre, quand j’étais à Gouré, j’ai appris àposerdesperfusions,àréaliserlesconsultationsprénatales,àprendreenchargeslesenfantsmalnutrisauCRENI».

LSaprèslafindesesétudesarenduvisiteàsagrandesoeuràAyorouc’estainsiqu’elleatravailléd’abordcommebénévoleauCSId’Ayoroupendanttroismois:«JesuisvenuevoirmagrandesœuràAyorou,j’aifaitunmoischezelle,puisjeluiaiditquejevaisallerfairebénévolatauCSI,c’estmieuxquederestersansrien».AprèstroismoisdebénévolatsurpropositionduchefCSI,FSestrecrutéecommecontractuelle.LS,exercedansuneîleauCSIdeKandadjidepuisnovembre2014.Avecleprojetbarrage,lespopulationsontétédélocaliséesetunnouvelCSIaétéconstruitsur la rivehausa.Asasortiede l’écolec’estaucoursdesonexercicecommecontractuellequeLSaconnuuninfirmierquifinitpardevenirsonépoux.Aprèslacélébrationdumariage,lecouplefûtséparéetl’épouxdeFSfûtaffectéauCSId’Inates.DepuisunanFSvitavecsonmari.Kandadji:«ilsontdécidédefaireunrapprochementfamilialennousaffectantensembleauCSIdeKandadji».Les conditions de vie sont difficiles. Il n’y a rien dans le village, même simpleviande, on ne peut pas avoir.Même le poisson bien que ce soit une île, il fautl’acheteràAyorou.Iln’yapasd’eaupotable,c’estl’eaudufleuvequel’ontraitepourboire.Iln’yapasnonplusd’électricitédansleCSI.

Malgrélaconstructiond’unnouveaucentredesantéintégrésurlenouveausite,assortidelogement,FSnesouhaitepasresterdanscettelocalité.

Lesraisonsdedemanded’affectationestenlienavecunemaladieparanormalequeFSassocieàuneattaquedesorcellerie.Ellefaitdescauchemarschaquenuit.Elleesthantéeparungéniepeulquiveut l’épousermalgréqu’ellevitavecsonmari:«…lanuitjenedorspas,jefaisdescauchemarsetlajournéeçaseréalise.Jefaisdescrises.C’est-à-direlanuitjefaisunrêveetlelendemainquandjemeréveille, ça se réalise. La nuit je rêvequ’unhommevientmedire qu’ilm’aime,qu’ilm’acherchépartoutetlelendemain,quandjemeréveille,jelevoisquivientmedirecequej’aivuenrêve.J’aiétédeuxfoischezmoipourmesoigneràcausedeça».FSaàplusieursoccasionsétésoignéetraditionnellement,et«…Ilvientmedired’empêcherqu’onfasselamédecinetraditionnellepourmesoigner.Etleproblèmequandjedisauxgensqu’ilestlàavecmoientraindemeparler,onnemecroitpasparcequepersonnenelevoit!Onmetraitedementeuse».

Deuxautresagentsdesantéfémininsontvécu lamêmechoseauniveaududitCSI:«cequ’onm’aditaprèsquandjemesuisrenseignée,onm’aditquemoi,jen’aimêmerienvu.Lamajorequiaquittéaussiaeu lesmêmesproblèmesque

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moi,ditquec’esttoutlevillagequiadessorciers.».FSarencontréaucoursdesformationsdeuxautresinfirmièresquiontserviàKandadjietquiavaienteulemêmeproblème:« je connais deux infirmières Balkissa et Rakia qui ont connu le même problème que moi. On s’est vu à une formation et on parlait chacun de son centre, quand j’ai dit que je suis à Kandadji, elles m’ont dit qu’elles étaient restées là-bas mais qu’elles étaient obligées de quitter le CSI ».Prête à servirpartoutetmêmeàquittersonmariouromprelecontratsionnelachangepasdeCSI:«Bon,cen’estpasfaciled’avoir,ilsdisentdepatienter!Maismoi,jeleuraiditdem’amenerpartout,l’essentielc’estdequitterleCSIlà!AKandadji,jeneresteraipas,sionmerefusel’affectation,jevaisarrêterlecontratparcequec’estpourmasanté!»

Uninfirmiersurlesattaquesdesorcelerie

L’agressiondessorcierspeutêtrevécuesous formede fausseallerte.Selonuninfirmierd’unCSIdeTéra: «Il yades foisquelqu’unqui tapeà laporte, voussortezetvousnetrouvezpersonne.Ilm’estarrivéàplusieursoccasiond’entendredans le sommeil quelqu’un dire ‘‘salama alekum! J’ai amené unmalade’’. JevaisauCSIetjenetrouvepersonne».

L’attaquedesorcelerie,peutêtrevécuesousformedemaladie,quel’onn’arrivepas à soigner au niveau de système biomédical. Cet exemple vécu par uninfirmierdans ledistrictdeTéraen illustrecettesituation:«ABalleyeKouara,maproprefemmeaeudesproblèmes.Elleestalléeauvillagepouraccoucher.Auretour, lapremièrenuit,nousavonsété revéillésparunevoixqui luiparlé sousforme demenace. Puis elle a commencé à pleurer et par la suite s’estmise àenleverseshabits…Je l’aiamenéfaireuneconsultationmédicaleaudistrict.Lemédecinadiagnostiquéuneinfectionperpurale.Untraitementluiaétéprescrit.Auretouràlamaison,aprèsletraitement, iln’yapaseud’amélioration.Je l’aiamenéchezmesparents.Monpèreavuunmaraboutquiluiafaitdesprières,luia faitboiredu ‘‘hantumharit’’ (l’eaud’écriture).Quelquesmoisaprèselle s’estamilioréeetjesuisretournélachercher.J’aidemandéuneaffectation,pourallerdansunautreCSIetdepuis,ellen’aplusceproblème.

L’accèsàlacommunication

L’arrivéedelatéléphoniemobilearéconfigurél’espacecommunicationnel,mêmeenmilieurural.Leproblèmedemanquedecommunicationesttrèsfréquemmentcitéparlesagentsdesanté,surtoutceuxquiviventdanslesîles.L’isolement,l’incapacitéd’appelersesprochesest une conditionde créationd’angoisse. Les agentsde santé, surtoutparmi le personnelféminin,nesupportentpluscetétatdefait.

Ce manque de communication paralyse également l’exécution des actes professionnelscomme l’évacuation sanitaire, la consultation de collègues plus expérimentés en cas dedifficulté,ouladifficultédejoindreunagentpourl’inviteràunatelier.

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«Lesproblèmesliésàlacommunicationpourappelerunagentencasd’urgences»(SFH.DTillabéry).

«Exemple: lorsque lamère de l’un de nos agents d’un CSI du village était décédée, il n’yavaitpasdemoyensdecommunicationpour l’informer, ila falluenvoyerunvéhiculepourl’informer.(LeMCDdeOuallam).

«Pour quelqu’un qui est habitué à vivre en ville c’est très difficile de travailler en brousseavecleproblèmed’eau,deroutes,decommunication(leréseauetlaradio),ilfautparcourir8KmpourémettreunappeltéléphoniquesurMangaizéactuellement.Jesuissurlepointdequitterpourallercontinuermesétudesetquandjefinijepeuxaccepterderetourtravaillerdans ce village pour assister les populations» les populations sont difficiles et les gens neviennentpasàtempsaucentrealorslamaladiesecomplique(inf.Tilloa)

L’absencedemarchéhebdomadaireàcôté

L’absence demarché hebdomadaire est un problème pour les agents. Ils ne peuvent pas«faire leurs courses». Se ravitailler devient un casse-tête. Certains se ravitaillentmensuellement aumoment où ils se rendent en ville pour récupérer leurs salaires ou aucoursdesateliersetséminaires.D’autresfontdescommissionsauprèsdesamisquiviventenvilleetutilisentlesservicesd’autrescollègues(enseignants,forestiers,agentsd’élevage;etc.)pourrécupérerlescommissions.Enfin,d’autressedéplacenthebdomadairement,pourse rendre sur les marchés de la zone, qui parfois peuvent être très éloignés et difficilesd’accès.

Ladifficultédefairecarrièreenmilieurural

«CequifaitaussiquelesgensneveulentpasallerloindeNiamey,c’estqueonnesaitmêmepasquandest-cequ’ondoitavanceretquelavantagea-t-ondroit.NoscollèguesquisontàNiamey, vous allez les voir profiter de beaucoup de choses, alors que nous ici, même lesristournes,onn’enapas»(LamajoredelapédiatrieCRENIdel’HDdeTéra).

L’insécurité,violetagressioncontrelesagents

Lesquestiond’insécuriésontdevenus,depuislaguerreduMali,auNigériaetenLibyeavecleursrépercutionsauNiger,desélémentsimportantsdanslaprisededécisiondanslechoixdulieudetravail,sutroutchezlepersonnelcontractuel.

«Danslezonesd’insécuritécommeInates,Firghoun,ily’adesrebellions,c’estseulementleshommesqui partent.Actuellement c’estunTouaregqui sert là-bas» (Une sage-femmedel’HDdeTillabéry)

«L’insécurité est unenouvelle donnéequi provoque la réticencedes agents de santépourallertravaillerdanscertaineszonesdeTillabéry.Avec l’insécuritédans lazonedeTillabéry,lesgensabandonnentcertainsCSIdeTillabéry.Parcontrependant la rébellion touaregduNordetmêmedanslazonedeDiffa,lesagentsdesantén’ontpasposédeproblèmes»(Unagentduministèredelasanté).

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«IlyadesCSImêmepourallerensupervision,ilfautalleravecuneescorte.Cen’estpasliéàlarébellionduMali,çaététoujoursunezoned’insécurité.ParexemplelesCSID’InatesetdeTamgoushmane»(agentàl’HDdeTillabéry)

«C’estunezonedésertiqueetd’insécurité.Un jour j’aieu trèspeurparcequ’ona faitunesupervisionetlevéhiculequinousadéposéauretour,aétéattaquéparlesbanditsetilaétépris»(ancienchefCSI).

«Le problème d’insécurité nous dépasse. Les agents de santé ne sont pas en sécurité.Comptetenudel’insécurité,lesgensnereçoiventpaslesmalades.ParexempledanslazoneNord,lesONGnepartentpasà15kmdesCSI»(CDI,HDOuallam).

«Il y’aaussides raisonsd’insécurité: parexemple lorsd’une campagnededistributiondemédicaments une femme a été attaquée et a reçu une balle, les bandits l’ont arraché duvéhicule, le responsable du service lui avait du marcher à pied pour aller à Ayorou.Présentement il y’a une case de santé fermée à Tassa où personne ne veut aller» (Lecommunicateurdel’HDdeTillabéry).

«Nous avons un problème de sécurité, nous n’avons pas suffisamment d’électricité nousn’avonspasdeclôturecequifaitparfoisdesfauxarrivés.Ilyaaussidesserpents.Vraimentonnesesentpasensécurité.TuvaspasserlanuitseuledansleCSIsansclôturesansgardienetondoitseréveilleràtoutmoment»(InfirmièreCSIurbainTéra)

«LesgensneveulentpasallerdansleszonesNordparcequec’estéloigné.Tantquecenesontpasdesressortissants,personneneveutallerlà-bas.ParexempleFalkaàl’ouestestloinderoute.GuinaouBangou,LabouBangou,TchinBangoutoutessontdeszonesoùilyadesproblèmesd’insécurité,iln’yapasd’approvisionnement,l’accèsc’estunproblème»(CDI,HDOuallam).

«Les agents ne veulent pas aller dans la zone Nord parce qu’il y a une insécurité»(Communicateur,HDOuallam)

«IciàBankilaré,lesgensparlentd’insécurité.Mais,c’estpournepasrester.Ilyadesgensqui sont ici et travaillent. Rien ne leur est arrivé. Nous sommes là pour les aider et lesprotéger»(LechefdegroupementTengueregedesh)

«AYatakala,iln’yapas2ou3moisqu’unevoituredel’ONGSamaratainaétéinterceptéeparlesbandits»(majorurgencesHDTéra)

«L’insécuritéaussicauseproblèmesurtoutenpériodedevaccination ily’adesendroitsoùmêmelesvillageoisneveulentpasaller»Infi.Tilloa

«A Tilloa, à chaque fois que l’on veut se rendre, il faut qu’on informe le commandantdecamp24Hàl’avantetcelacréélapsychose»MCDOuallam

«Nousavonsunproblèmedepersonnelàcauseduproblèmed’accessibilitéetd’insécurité.PourserendreàOuallamilfautprofiterdesévacuationsparl’ambulance»(médecinchefCSIBanibongou)

«L’insécuritéauNordincitelesagentsàquitterd’unemanièreimprovisée,ily’avaitunagentquiaquittépourKolloentrouvantplus»(Sage-femmedeTondikiwindi)

«A Harga, une infirmière avait été menacée de tentative d’un viol par le chef du villagemêmealorsqu’ilaplusde60ans. L’affaireétaitvenue jusqu’ànous,demain jepeuxvousmontrerlechefduvillageilseralàc’estlejourdumarché.ABainaaussiuneinfirmièrenous

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racontequepourcoucherlanuitellechevaucheaveclafamillequil’aaccueillie.Ellen’apasdelogement.»(SGpréfectureTéra)

«Moi,onmevolaittouslesjours,c’estcommesic’estuneorganisation.Onvousditqu’ilyaunmalade,vouspartezleprendreenchargeetàvotreretourvousremarquezquevousavezétévolé»(LemédecinresponsabledeSarakouara).

«Ici,c’est leproblèmed’insécuritéqui faitensorteque lesagentsdesanténeveulentpasvenir travailler malgré l’accessibilité (presque tous les CSI de la commune sont sur legoudron)etlaproximitédufleuve(lesdenréesalimentairesnecoûtentpaschers).Eneffet,danslaplupartdesvillages,lesCSIsontàl’écartduVillage.Souventlesagentsdesantésontdesfemmes.Ellesontpeurdevivreseulesoud’êtreréveilléeslanuit»(LemairedeDessa).

«Vous voyez cette chambre en banco, c’est pour la sage-femme. C’est construit par leCOGES.Commec’estune femme, elleapeur c’estpourquoi elleaabandonné le logementpourallervivreavecunevieillefemmedanslevillage.Leproblèmeilyadel’insécuritédansle village vis-à-vis des sages-femmes. C’est pour ça que nous avons décidé que lorsqu’uneparturiente arrive la nuit, il faudra passer par moi ou par le gardien pour réveiller etaccompagnerlasage-femme»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Parcontre,certainessages-femmesn’ontpaspeurdevivreseulesdansdeslogementsloinduvillage.

Une sage-femmeduCSI de Famalé est restée vivre seule auniveaudu logement construitpourelleauniveauduCSI.Ellen’apaspeur.«situn’apaslapeurdanslatête,iln’yapasdeproblème»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Desenvironnementsdetravailinadaptés

Auniveaudestroisdistrictsvisités,lesmauvaisesconditionsdetravailégalemententraventlaretentiondesagentsdesantéenmilieurural.

«AOuallam il y a un problème sérieux: le plateau techniquen’est pas bon; ruptures desmédicaments et insuffisance du personnel et ensuite c’est une zone d’insécurité).(InfirmierauxurgencesHDdeOuallam)

«Danslamajoritédevillagelesroutesnesontpasaccessiblessurtoutenpériodepluvieuse;problèmed’eauetdel’électricité»(Sage-femmeCSIdeTillabéry)

Unplateautechniquedéfectueuxetprécaritédesformationssanitaires

L’undesproblèmesde l’installationetde laretentiondesagentsdesantéobstétricauxenmilieur rural, demeure l’absence de plateau technique, leur permettant d’exercer leurmétier.Plusieurssage-femmesexercentauniveaudeformationssanitairesoùiln’existepasdematernité,avecunmanquedemédicaments,d’équipementsetautresinstruments.

Absencedematernité

«Icinousn’avonspasdesage-femme,carnousnedisposonsd’aucunematernitéauniveaudesCSIdelacommune.Nousn’avonsqu’une‘‘cellule’’d’accouchement.C’estcequifaitque

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les femmes ne sont pas encouragées à accoucher au niveau du CSI sauf en cas decomplication.Enplusiln’yaquelemédecinoulesinfirmiers».

Problèmesd’accèsauxmédicaments

«AuniveaudesCSI, lorsqu’ils font lescommandesenmédicaments, ilsne reçoiventque le1/5èmeoumême1/10ème.Mêmeleparacétamolonnetrouvepas.Souvent,lesgensvontverslespharmaciesparterre»(LemairedeDessa).

«Il y a un manque de produits pour prendre en charge les malades. On passe dans lesservicesdemanderdesproduitsrestantsoulaisserparlesdécédés».(Infirmière,HDTéra)

«Quandonfait lacommandedesproduitsl’administrationnousditquec’estchère; ilfautqu’ilaitl’iinterventiondesONG»(Anesthésistedel’HDdeOuallam).

Malgrécestâtonnementspourprendreenchargecertainesmaladieslesagentsdesantésetrouventdansl’obligationderéféreràNiamey:

«Devant une proposition d’évacuation, certains disent qu’ils ne vont pas aller parce qu’ilsn’ontpasdemoyens.Parfoismêmesionditaumédecindemettrelecarburantpourévacuerlemaladeleproblèmec’estNiamey,arrivélà-basquivalesprendreencharge»

Problèmesd’équipementsetautresinstruments

Plusieursmobilierséquipementsetinstrumentsmanquent,celan’estpascompatibleaveclapratiquedesagentsdesantéobstétricauxauniveaupériphérique.

Unelogistriquedefectueuse

L’absence de moyen de déplacement pour les agents de santé, ainsi que le manqued’ambulance ont été cités parmi les facteurs répulsifs par les agents de santé que nousavonsrencontrés.

«IciauCSI,onn’amêmepasd’ambulance.Vouspouvezavoiruneévaucation,vousnesavezmêmepasquoifaire»(lechefCSIdeYatakala).

Laprédominancedesupplétifsmalformés

«Lepersonnel des casesde santén’est pas formé. Lesaides sages-femmesaussi.On joueavec lasantédesgens.Cen’estpassérieuxdeconfier laviedesgensàdespersonnesnonqualifiées. Ilsmettent des perfusions aux gens, ils ne saventmême pas si le produit est àusageintramusculaireouintraveineux»(LemairedeDessa).

Lasurchargedetravail

Lesagentsde santéauniveaude tous lesdistricts seplaignentde la surchargede travail.Cettesurchargedetravailestgénéralementcauséeselonlesdifférentsagentsparledéficitenressourceshumaines,lamauvaiseorganisationdelademandedesoinsquiapourcause«l’ignorancedespopulations»etlapromotiondudroitàlasanté.

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Plusieurscentresdesantésonttenusparunseulagent.Cettesituationaun impactsur lachargedetravail.

«Je suis le seul agent à Theim. Je fais quotidiennement les consultations curatives, lepréventif(CPN,CN),jefaislesaccouchements.Jesuistropsolicité.Acôtéiln’yamêmepasdecasedesanté»(ChefCSIdeTheim).

«LesagentsdesantédelabroussetravaillentbeaucoupetilssontgénéralementseuldanslesCSI»(AmbulancierHDTillabéry).

«Présentementiciàl’HDdeTillabéry,iln’yapasdetechnicienradio.Ilsveulentquejefasselesdeuxboulots,c’est-à-dire la radioet l’échographie.C’est toppourmoi.Surtoutavec lesurgences»(EchographisteHDTillabéry)

«Mêmemoic’estàcausedemonmariquejesuisici.Imaginejesuislaseuleanesthésiste.Jefaischaquejourleprogrammeopératoireetlesurgencesetj’aiunproblèmedesanté.Jesuishypertendue…»(AnesthésisteHDTera)

«NousdansunCSIdetype2etiln’yaquetrois(3)agentsdesantématriculés(moi;lasage-femmeetlamajore)etuneassistancesociale.Nousfaisons24heuresdegardeseuletouslesdeux jours,alorsqu’àNiamey les sages-femmespeuvent faireplusd’une semaine sansprendrelagarde»(infirmièreCSIurbainTillabéry).

«Enbrousseonestsurchargé?Nousn’avonspasdesamedietdimanche»(MajormaternitéHDoualam.)

«Par manque d’agents, c’est une seule sage-femme qui garde ici à Tera»(Sage femmeTerra).

Décalagedansleviesociale

• Ledépaysement

Beaucoupd’agents de santé qui ont évolué en ville sont dépaysés lorsqu’ils arrivent dansleurslieuxd’affectation.

«Imaginezquelqu’unquiagrandiàNiameyetqu’onl’affecteàAyorou»(SFH.GTillabéry)

«PouruneinfirmièregranditàNiamey,c’estdifficiledetravailleràItkal;Oribaà400Fetlaglaceà150F. il fautattendrele jourdumarchémêmepouracheter lescondiments.»(UneinfirmièredepédiatriedeTéra).

Certains, surtout parmi les contractuels quittent les localités parce que les nouvellesconditionsdevieaulieudetravailnecorrespondpasàcellesqu’ilsontconnues.

«Je suis arrivée dans le village il n’y amême pas de logement, pas d’eau potable. Encoremoinsd’électricité.Jenepouvaispasrester.C’estcequiafaitquej’airompuleconntratpourrentreràNiamey»(Unanciennecontractuelled’unCSIdeOuallam).

« Il n’y apasune viemeilleure enbrousse. Certains villages sont sans eau commeDolbel,GondeyetSirfiKouara.LorsqueàNiameyily’alapâtisserie.ATéraonperdleshabitudesdelaville.»(majorpédiatrieHDTéra)

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• Lefairefamilleàdistance

Le«fairefamilleàdistance»estuneexpressionintroduiteparPierreJosephLaurent,dansle cadre de l’analyse la migration internationale des membres de familles capverienne(Laurent,2014).

Lacrisederessourceshumainesensantécoupléed’uneforteféminisation,forcedésormaisles agents de santé féminin à exercer en milieur rural, loin de son foyer familial. Cettesituation très fréquente chez les supplétifs, surtout endébutd’exercice, créeune ruptureavecunenormenigériennequiavancequela«femmesuitsonmari»aulieud’affection.Iln’estpasrareaujourd’huidevoirdesfemmesmariées,àl’instardesfemmescapverdiennes,s’engagerdansunprocessusdemigrationprofessionnelle, pour aller exercer lemétierdesanté. Les études de cas ci-dessous illustrent comment certaines sages-femmes arrivent àmaximiser la mobilité professionnelle tout en ayant l’intention de garder le capital desrelationsintrafamilialles.

Etudedecasn°1:

HA est originaire de Koygolo dans la région de Dosso. Elle est la fille d’uncommerçantdeladiasporanigérienneduBénin.Elleestnéeetagrandidanscepays hôte. A ce titre HA a suivi ses études primaires et secondaires au Bénin.Après l’obtention de son baccaloréat, HA est rentrée auNiger pour suivire desétudesdesage-femme.

Lechoixdedevenirsage-femmeestnéd’unedoublepréoccupation;«jesouhaitefaire face à la mortalité maternelle, mais aussi, c’est parce que j’aime lesenfants».

HA,estmariéedepuis15novembre2014,avecuncommerçantdeKatako.Sonépoux réside àNiamey. Elle vit dans unménage polygamme où elle occupe ladeuxièmeplace.

HAestsage-femmeauCSIdeBankilaré,situéàplusieurskilomètresauNordduchef-lieududistrictetdudomicilefamilial.Commecontractuelledescollectivités,HAreçoituneindemnitéde55.000FCFA.

Lavieducouple

HA,serendstouslesdeuxmoisàNiameypourrejoindresonconjoint.Ellen’apaspour le moment d’enfant, mais souhaite tomber enceinte. Son mari lui envoichaque mois des vivres et lui aussi vient régulièrement lui rendre visite. Elleespère après le recrutement à la fonction publique trouver une affectation àNiameypourunrapprochementfamilial:«j’espèreavoirunmatiricule.Lorsquejel’auraisjesouhaiteraisavoiruneaffectationàNiamey».

Enoctobre2015,HA,aétéaffectéeauCSIdexx,dansledistrictdeDrgol.LeCSIest sur le goudron: «je suis très contente. J’ai été affectée à xx. C’est sur legoudronetplusprochedeNiamey.Çamefacilitelatâche».

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Etudedecasn°2:

KRestsage-femmediplôméed’Etat.ElleestoriginaireduGorouol.EllesertdansunCSInon loindedomicile familial. Ellea33ansetestmariéeàunagentdesantécommunautaire,quilui,sertdansunecasedesantéauniveaududistrictsanitairenouvellementcréedeBankilaré.C’estlorsqu’elleaétéaffectéedansunecasedesantéqu’ellearencontréceluiquiestdevenusoncompagnonpourlavie.Bienqu’elle soitdegradeplusélevéque lui,KRadécidéde semarieravec cetagentdesantécommunautaire,carselonelle:«cen’estpaslemétier,nilestatutque l’onépouse,maisc’est l’amour.C’estsurtoutpoursoncaractèreque jemesuis mariée à lui». Au début de leur mariage, le couple exerçait toujours auniveau d’une même formation sanitaire (case de santé communautaire): «audébut,onétaitensemble,onaserviàlacasedesantédeBGR,puisnousavonsété affectés au niveau d’une autre case de santé, celle de NGA». Après unchangementdemédecinchefdedistrict,lecouples’estvuséparerdetoi.Lemarisertdansuneautrecasedesantéetlafemmeaétéaffectéeauniveaud’unCSIdetype2.Selonelle,«c’estlenouveaumédecinchefdedistrict,quiadécidédenousséparer.Ilm’aditquemonmarin’estpasunagentdesantéqualifié.C’estunagentdesantécommunautaire,ilnepeutpasêtreaffectédansunCSI,alorsqu’ilyadesagentsqualifiés.Quantàmoi,jesuisunesage-femme,ilnepeutpasnonplusm’affecterdansunecasedesanté.C’estungâchis».Lesdeuxconjointsse trouvent obligés d’exercer dans deux formations sanitaires très éloignéesl’une de l’autre et difficile d’accès. Si le mari est dans le département deBankilaré, la femme,setrouvedans leGorouolquidépenddudépartementdeTéra.

Lavieducouple

Depuiscetteviedecoupleàdistance,c’estl’épouxquifaitlesvas-et-viensentresarésidencefonctionnelle,etsondomicilefamilial:«c’estluiquivientdequittercematin.Commej’étaismaladehier,ilestvenupasserlanuitavecmoi.Parfois,ilvientlesweek-ends.Cen’estpasfacile,maisonarriveàgérerçaainsijusqu’aumoment où nous trouverons une solution». Selon KR ce sont les difficultésd’accèsauvillagederésidencedesonmariquiontfaitqu’elleneserendpaschezlui: «c’est très difficile d’accès. La route est très mauvaise et il n’y a pas devéhicule de transport. Il y a une piste très difficile à rouler dessus et surtoutpendant la saison des pluies il y a une rivière qui coupe la route». En effet, lecoupleadéjàréfléchiàunestratégiepoursortirdece«fairefamilleàdistance»,qui selon elle est un vrai calvaire. Ils ont envisagé (après entente) «qu’il partefaire des études et devenir un agent qualifié». Le mari de KR est inscrit poursuivreuncoursàdistanceauniveaud’uneécoledesantéprivéedeTillabéry:«cetteannée,ilvafairelatroisièmeannéeetçavaêtrelafinducalvaire(rires)».

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4.4 QUELLES SONT LES MOTIVATIONS INTRINSEQUES ET EXTRINSEQUES DU PERSONNEL QUI CHOISIT DE RESTER EN MILIEU RURAL ?

Dansuneétuderéaliséeauprèsd’infirmierspsychiatriques,RetISimpson(1959)parlentdemotivations «intrinsèques» (relatives au métier lui-même) et de motivations«extrinsèques»(extérieuresaumétier).Poureux,lepersonnelinfirmierquipersistedanslemétier est parmi de ceux qui valorisent les motivations intrinsèques. Pour CatherineDéchamps-Le Roux, la «pourvoyance médicale15» (motivation intrinsèque) motive lesétudiants(demédecine)quelqu’ensoitleuroriginesociale(Déchamp-LeRoux,1994:94).

4.4.1 Lesmotivationsintrinsèques

Lavocation

La vocation est un élément qui a été cité par nos interlocuteurs comme facteur attractifprimordialchezlesagentsdesantéàexercerenmilieurural.AuNiger,elleenestlemoteur.Nous distinguons quatre groupe de vocations: la vocation comme initiation, la vocationcommeproduitdel’influencefamiliale,lavocationcommerésultatdusimplehasardetenfindessituationscomplexes.L’imagede l’agentdesantédévouéetbienfaiteurfaitpartiedesvaleursattachéesauxprofessionsdesanté,surtoutenchargedelasantédelamèreetdel’enfant.Plusieursdespersonnesrencontréesparlentde«vocation»oududésir«d’aiderlesgens»(Moha,2015:59).Plusieursraisonsontétéévoquéesparnosinterlocutricesdansle choix des professions obstétricales: «C’est un rêve depuis mon enfance», «porter lablouseme plait», «c’est pour aider femmes», «je veux venir en aide aux femmes parcequ’ellessouffrent».

Cesidéesouenviesdedevenirsage-femmesontdéclenchéespourdeuxraisons.D’abord,lesmauvais souvenirs vécus par l’interlocuteur ou par quelqu’un de sa famille ou mêmequelqu’un issudesonenvironnementsocial, sontdesdéterminantsdans lechoixdecetteprofession.Certainesdenosinterlocutricesrapportentavoirvécuunemauvaiseexpériencequiadéclenchéenellel’enviededevenirsage-femme.

L’altruisme

«J’aivouluêtreunesage-femme,c’estpouraiderlesfemmes.C’estunebonnechosequ’unefilleduterroirdevienneunesage-femme.Ellepourraaiderlesfemmes,carlesfemmesdansnosvillagessouffrentbeaucoup»(Lasage-femmedeKandadji).

15 Le concept « pourvoyance » est introduit par le sociologue A. Memmi (1979). Il s’agit de « ce qui répond à l’attente du dépendant ». Dans le cas de la « pourvoyance médicale », le soignant pourvoit aux besoins de quelqu’un dépendant de ses soins. La pourvoyance médicale peut caractériser le rôle social du soignant (Déchamp-Le Roux, 1994 : 93-94)

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Lavocationcommeunprocessusd’initiation

CatherineDéchamps-LeRoux (1994), désignepar groupe initiation,«ceuxquidisentavoirétémarquésparuneexpériencedemaladieouavoiréprouvéun intérêtparticulierpour lamaladieetquifontremonterleurdésirdedevenirmédecinàl’enfanceoul’adolescence,ceciàl’occasiond’uneexpériencedemaladiepoureuxmêmeoupourunproche»(Déchamp-LeRoux,1994:109).

Etudedecasn°3

FAestdeformationinfirmièrediplôméed’Etat(IDE).Elleestcadredelafonctionpublique.ElleafaitsesétudesdansuneécoleprivéedesantéàNiameyinstitutpratiquedesantépublique(IPSP)de2002à2005.Elleachoisid’êtreinfirmièreaprèsl’obtentiondubrevetd’étudesdupremiercycle.FAestoriginairedeTéraetafréquentél’écoleprimaireDanDickoDanKoulodoàNiameyde1990à1996l’école et le collège à Tillabéry de 1996 à 1999. Elle est de parentsfonctionnaires.Sonpèreestvétérinaireetsamèreinspectriced’enseignement.

Lechoixd’êtreinfirmièreestliéàuneexpériencedemaladie.

«J’aivouluêtreinfirmièreparcequej’aivuquelesgenssontentraindesouffrirparcequejetrouvequ’iln’yapasassezd’agents.Unjourj’étaistombéemalade,on m’a amené à l’hôpital de district par manque d’agent, je n’ai pas pu êtretraitée. Parce qu’il n’y a avait pas de personnel, celle qui était de garde étaitdescendueetsaremplaçanten’étaitpasencorelà,onn’avaittrouvépersonne.

Cetteexpériencepersonnellemafaitaimerlemétierd’infirmièrepourallégerlessouffrancesdespersonnesquivontseprésenter».

Sic’estFAquiachoisidedevenirinfirmière,lechoixdel’écoleaétéfaitparsesparents.

«C’étaitunchoixdesparents,ilsontacceptédepayer»

Unenvironnementfamilialetsocialfavorisant

Legroupehéritage«désigneceuxdont la ‘‘vocation’’estdecaractèresocial.Lavocationaprisnaissanceetaétéentretenueauseindugroupesocial.Lafamilleprocheoulointaine,oules amis, ont joué un rôle significatif dans la genèse de la vocation» (Déchamp-Le Roux,1994:112).

Ainsi, pour certains agents, la vocation de devenir agents de santé fait suite au désir desatisfairelechoixdesparents.

«Cesdernièresannéeslesélèvesvontdanslasantépasparcequ’ilslesouhaitent,laplupartdes cas ce sont les parents qui les obligent. Ce qui fait qu’ils ne sont pas soucieuxde leurmétier,ilsveulenttropdefaciliter.Lesjeunesmaintenantnesesoucientpasdeleuravenir.Rienquecematin,ledéléguéde2eannéeaprissonsacsansraisonpouralleràlamaison,ilm’a seulement dit «tantie je suis fatigué, je vais à la maison». Certains nous disentclairement,nousnevoulonspas lasanté,cesontnosparentsquinousobligent!Desgenscommeça,commentilsvontaccepterdetravaillerenbrousse?»(Uneenseignante).

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Lecasd’BB,illustrelechoixdumétiercommeceluidesparents.

Etudedecasn°4:Etreagentdesantéchoixdupèreréussi

BBestenMastersantécommunautaire.Ilestselonluidevenuagentdesantéparun fait de hasard: «Je suis devenu agent par un coup de destin. Après avoirrepris trois fois leBEPC, jeme suis présentéàdeux concours, celui de l’ENICAS(pourêtreagentdesanté)etceluideCNIPT(pourdevenirpostier)».Parcoupdechance, BB est admis au deux concours. Après l’optention des résultats desconcours, BB, a souhaité être postier.Mais son père a fait tout pour qu’il soitagentdesanté:«Monvieuxm’aditqu’ilsouhaitequejefasseagentdesanté.Que lasantéc’estbien,pour icietpournosau-delàs.Dieumerci j’aiaccepté lechoixduvieuxetçaamarché».

Lesparentsjouentégalementunrôledanslafidélisationdesagentsobstétricaux,surtoutlessupplétifs.

«Lescontractuelssontdesagentsqu’onnemaîtrisepas.Dèsqu’ilsontunemeilleureoffreilsquittent le poste des fois sans même informer l’HD. Ils acceptent d’aller malgré eux. Parexemple on avait une agente à Tangoushmane, mais ce sont ses parents qui lui ont ditd’abandonner.Parcequec’estunefille, leCSIest loin.Lesparentsontfaitpressionsurellepourqu’ellequitte,ilsnousontditquec’estpourqu’elleétudiemaisenréalité,cen’estpascela. Il faut reconnaitre que pour ces zones, ce n’est pas facile pour les femmes» (LegestionnairedudistrictdeTillabéry).

Parfois,ils’estagideperpétuerunrituelfamilialensortequ’ilyaittoujoursunmembredelafamilledanslemilieudelasanté(Humbert,2005:37).

Lerôledumodèleetl’attraitdelablouse

Lerôledemodèleetoul’attaitdelablouseestundesprincipauxmotifsdechoixdemétierde la santé. Ce modèle peut être une personne connue (appartenenant à l’entouragefamilial),ouunepersonneéloignéeetidéalisée.

Etudececasn°5:devinirinfirmier:unmodèledistancé

HSestanesthésistedansunHD.Lechoixdedeveniragentdesantéestliéaufaitqu’aumomentoù il était au collège, «notre école était voisinedudispensaire.Chaque jour, je voyais lemajor habillé dans sa blouse très propre. J’ai été trèsimpressionné par le major, surtout quand je voyais venir les malades audispensairesurunecharetteet lesvoirquittersurpieds.Cetteexpériencevécuedeloinafaitquej’aichoisid’êtreinfirmier».

Lesfigurescomplexes

Lavocationpeutêtreprécoceoutardive.Onparledevocationprécocelorsquelechoixdedeveniragentdesantéremonteàl’enfance.Quantàlavocationtardivelapersonnedécide

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dedeveniragentdesantéaucoursdesesétudesaucollège,voiraulycée(Humbert,2005:19).

L’originesociale

L’origine sociale joue un rôle important dans le choix de l’exercice rural des professionsobstétricales.

Etudedecasn°6:Etresage-femme:unesocialisationfamiliale

HHestsage-femmeresponsabledelamaternitéd’unHDdedistrict.Elleavingtseptansdeservice.Elleestorignaired’unvillagedansledépartementdeDossoetnéed’unefamilledepaysans.Elleest laseulequiaréussiàl’écoledanssonvillage. Le choixdedevenir sage-femmeestnéedepuis l’enfance:«magrandemèreétaitunematrone.Jel’accompagnaisauniveaudesménagespourassisterles femmes aux accouchements». Cette situation a fait que très tot HH c’estfamiliariséeaveclamaternité.Maisselonelleledéclitestliéaufaitquesamèreluiaracontélesconditionsdanslesquelleselleestvenueaumonde:«jesuisnéequatrièmedemafratrieen1966.Mamères’étaitrendueàlamaternitépourmemettreaumonde.Lasage-femmen’étaitpasgentille.Ellearefuséd’assistermamère.Ellealaissémamamanmemettreaumondeseulesansassistanceetparterre.C’estcequiafaitquej’aichoisidedevenirsage-femme».Selonellecettehistoirequi luiaétéracontéearenforcésonamourdumétierdesage-femme:«comme jesuisvillageoise,endevenantsage-femme, jevaisaider lespauvres,éviteràd’autrescequiestarrivéeàmère».

Devenirfonctionnaire

Laplupart des agentsde santé aspiredevenir fonctionnaire. C’est leur ambition (Vasseur-Mahé, 2004: 30). La plupart des agents de santé, dans le but de devenir fonctionnaires,s’engagentavecdéterminationàlarecherched’unemploietmêmeenbrousse.Lesagentsobstétricauxsefontainsirecrutercommebénévoles,volontairesdeserviceciviquenational,ouencorecontractuelsdans lebutdesefaire lamain,d’assurerunpetitrevenu, letempsd’admettreauconcoursd’entréeàlafonctionpublique.

D’autreslaissentmêmeleursconjointsenvillepourallertrèsloinexercercommesupplétifs,enattendantlerecrutement.

Lestatutmatrimonial

Etude de cas n° 7: Entre rève familiale et aide d’une association dedéveloppement

KRachoisied’êtreagentdesantélorsqu’elleétaitenclassedequatrième(4ème)decollège.Cetteaspirationàlasantéetsurtoutàlaprofessiondesage-femme,estnéeparl’attraitdelablouserose:«moi,c’estlablouserosequimeplaisait.

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Chaquefoisque jevoyaisunefemmeenblouserose, jem’imaginais làdans. JevoiscommentnosmèresàDolbel souffraientà l’accouchement.Ence temps, iln’yavaitpasdesage-femmedansnotrevillage.C’estprincipalementpourveniren aide aux femmes». Cette aspiration aumétier de sage-femme c’est vue serenforcer avec l’arrivée dans son village chaque année, d’une associationappeléemédicalefrançaise«AssociationRaoulKanazi».Chaqueannée,ilyavaitlesmembresd’uneassociationfrançaisequivenaientàDolbel.C’étaittouteuneéquipemédicalequivenaitconsulteretprendreenchargelesmalades.Ilyavaitparmieuxdessages-femmes,desinfirmières,desmédecinsetc.».KR,pendantleséjour de cette équipe, leur servait de traductrice: «ils avaient remarqué quej’aimaisletravaildelasanté,surtouttoutcequiestenlienaveclesfemmes.Unjour leurchefm’ademandési jesouhaitefairedesétudesdesanté.Je luiaiditoui,maismesparentsn’ontpasd’argentpourmepayer. Ilm’ademandéquelmétierjepréfère.Jeluiaiditceluidesage-femme.Ilm’ademandélepourquoietjeluiairépondu:‘‘iciàDolbel,iln’yapasdesage-femmeetvousvoyezquenosmèressouffrentpendantl’accouchement.Sijesuissage-femme,jepourraisaiderici’’».C’estainsique lesmembresde l’associationRaoulKanazi,avaientdécidéde payer les études de Sage-femme à KR pour servir à Dolbel, nous a-t-elleindiqué.KRregrettenepastravaillerlàoùelleétaitprédestinée:«avantquejenefinisselesétudes,l’Etataaffectéunesage-femmeàDolbel.Lesmembresdel’associationonttoutfaitpourquel’ECDm’affecteàDolbel».MaisledistrictetlaDRSPontrefuséderedéployerKRdanssonvillagenatale,auprofilduquelsaformationaétépayéeparl’association.Seloneux:«jedoistravaillerpartoutoùonm’amène.Parfinirlesmembresdel’associationRaoulKanaziontacceptéetjesuisrestéetravaillerlàoùledistrictàvoulu».

L’un dans l’autre KR aime la brousse et travailler enmilieu rural. Selon elle lechoix de se marier avec un agent de santé communautaire en est uneexplication:«jepouvaiscommemesautrescollègueschasserettrouverunmarien ville même à Niamey pendant mes études, je ne l’ai pas fait. Ou bien memarier à un porteur de tenue. Vous avez vu à coté à Wanzarbé, il y a unecompagniedeforcededéfenseetdesécurité.Beaucoupdemescollèguessesontmariéesàdesgendarmes,desgardes,moij’aipréféréautrement».

Ce choix KR l’a fait en toute connaissance de cause: «je connais la vie de labrousse.Elleest trèsdifficile. Jesuisnée icienbrousse. Jesaisquecen’estpasfacile. Lorsque je suis allée devenir sage-femme, c’est pour revenir aider lesfemmes.Mesparentsn’avaientpasdemoyenspourmepayerdesétudes.Dieuaamenédesgensquil’ontfaitpouraidermesparents.Sijenerevienspasserviricienbroussec’estunegrossetrahison.J’aitrahimesparents,j’aitrahiceuxquim’ontpayélesétudes.EtDieun’aimepaslestraitres».Apartsonintransigeanceà respecter les valeurs morales et religieuses, qui selon elle, sont nées del’éducationque luiadonnésamère,maisaussicellequ’elleareçuà l’égliseetégalement du fait de travailler comme traductrice auprès des personnes quiviennent aider les pauvres. Plusieurs de ses amies, s’étonnent du fait qu’elleaimetravaillerenbrousseetluipauserégulièrementdesquestions:«lesgenss’étonnentetmedemandentpourquoij’aimelabrousse.Etpourquoi,jeneveuxpasallerenville.Ellesmedisentaumomentoùj’étaiscélibataire,marietoiàun

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fonctionnairemilitaire,ettuvasvitequittercetteviedemisère.Vousvoyez!Jemesuisdit,sitoutlemondequiestnéenbrousseveutallerservirenville,quivaresteraidernosparents?C’estçal’essencedemonchoix.Jesuisnéeenbrousseetj’yresteraiserviretaidermesmèresetmessœurs».

Cettevignetterenvoiàplusieursmotivationsintrinsèquesquiamènentlesagentsdesantéàexercerenmilieurural.

Lavocation

L’imagede l’agentdesantédévouéetbienfaiteur faitpartiedesvaleursattachéesàcetteprofession.Commedansd’autrestravauxquenousavonsméné,nosinterlocuteursmettentenavant laquestionde la«vocation»,ou ledésird’«aider lesgens»(Moha,2015:59).Dans ce désir d’aider, certains ont déclaré qu’ils ont choisi leur métier dans le but«d’améliorerlasantédeleursfamillesetdeleursentourages».Parcontre,unnombrenonnégligeable des répondants estiment qu’ils ont choisi leur profession dans le but de sesécuriser:«avoirunmétier,garantissantunsalaireàlafindumois».

D’autresadmirentlestatutdesoignant,surtoutleportdelablouse.

Le rôlede la vocationdans le choixd’exercer enmilieu rural est souvent soulevéparnosinterlocuteurssurleterrain.

4.4.2 Lesmotivationsextrinsèques

Etresupplétifenmilieururaldansl’espoird’êtrerecruter

Mme BF est infirmière diplômée d’Etat. Elle est actuellement la majore du service demédecinedel’HDTillabéry.Aprèssesétudesàl’InstitutpratiquedeSantéPublique(IPSP)deNiamey, sonencadreurde stagedevacancesavait fait appel àellepour travailler commebénévole au cours de la crise alimentaire de 2004-2005. Bien qu’en cemoment les ONGavaient commencé à recruter les gens pour les mettre au niveau de leurs sitesd’intervention, «…on a préféré venir travailler ici comme bénévoles. Pour nous c’étaitessentiellementpourapprendreauprèsdenotreencadreurquiafaitappelànous».BFestalléeàTéra chez sagrand-mère.Elleapris service commebénévoleoùelleest restéedejuillet2005àAvril2006.Selonelle,ils’agissaitd’unequestiondevocation:

«Bon,voussavezc’estunequestiondevocation,onn’avaitpasmisl’argentdevantsinon,onallaitpartirtravaillerpourMSF,c’estdetravailler.Ons’estditpeutêtrequ’unjouronserarécompenser».

Aprèscesacrifice,suiteàunevisiteduMinistredelasantéquiafaitleconstatquel’hôpitalétaittenupardesbénévoles,ilademandédelesrecruterimmédiatement.

«Parcequ’encetempsilyavaiteulepassageduministredelasanté.Quandilétaitvenu,ence tempsonavaitdéjà séparé lapédiatriede lamédecine.Donc, leministreétait venuenpédiatrie, il a trouvéque j’étais la seule infirmière qui était de garde et la responsable enmêmetemps.J’aiprésentéleserviceet les indicateurs.Cejour-làquandilafait letour,onavaiteulachance,parcequetouslesagentsquiétaientdegardeétaientdesbénévolesdelapédiatrie jusqu’à la maternité. Quand ils sont retournés à la salle de réunion pour lasynthèse,ledistrictavaitfaitcasd’unproblèmed’agents,leministreaditdenousengagerdirectementsouslecontratd’Etat».

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Justeaprèssonrecrutement,BFaétéaffectéeauCSI,deGounday.

«…c’est sur le goudron à 21 km de Téra, comme responsable, d’avril 2006 jusqu’enseptembre2007.Laseuledifficultéquej’airencontré,c’estdansl’organisationdesJNV.Encetempsonn’avaitjamaisorganisédecampagnedevaccinations,çaétélaseuledifficultéquej’aiconnu,maisendehorsdeça,çava».

Pour faire face à ces difficultés, le district «nous a appuyé et le consultant qui était venupourcelaaussi».

AumomentdecetteaffectationBFétaitcélibataire:

«Cen’étaitpasdifficilepourunecélibataireàl’époque,parcequel’idéequ’ons’estmiseentêtec’étaitletravail».

AprèsGounday,BFaétéaffectéedeseptembre2007àoctobre2008dansuneautrelocalitédifficiled’accèsBalleykoira,situéeàenviron150KmsdeTéra,dans leGorouol.C’étaitunCSI électrifié et il y avait de l’eau potable. L’un des problèmes de Balley Koira, c’estl’éloignementetl’étatdesroutessurtoutenpériodehivernale.

«BalleyKoiraenpériodehivernaletupeuxavoirunmaladeàévacuer,tunepourraspaslefaire. Parce qu’il y a de l’eau, c’était difficile vraiment!Mêmepour le ravitaillement c’estdifficile,parcequesicen’estpas le jourdemarchéc’estdifficiled’avoirunvéhiculequivat’ameneràBalleyKoiraetleJourdeMarchéc’estundimanche!»

Malgrél’éloignementetl’isolement,BFgardedebonssouvenirsdecetteexpérience:

«Lecentreavaitassezdemédicaments, lecentreétaitbien.J’avaismêmeunemotoDTquiétaitàmadisposition.Jeconduisaismoi-même.Maiscommeleterrainétaitaccidenté, j’aiutiliséunchauffeur.Unjeunehommeduvillagequimeservaitdechauffeur».

De2008 jusqu’en2009BFaétéaffectéeauCSIdeBégorouTondo. Il s’agitd’unecasedesantétransforméeenCSIsituéeà18kmdeTéra,c’étaitunecréation.

BienquecettelocalitésoitàcôtédeTéra,BFestimequec’estlà-basquelesproblèmesontcommencé.

«C’estlà-basquelesdifficultésontcommencé,parcequejen’étaispaslogédansleCSI,iln’yavaitpasdelogement,jelogeaisdanslevillage.Iln’yavaitpasd’électricité,j’aifaitjusteunanlà-bas»

Bienquelesconditionsdevieetdetravailsoienttrèsdifficiles,BFs’esttrèsviteadapter.

«Q:Commentvousavezfaitçapourtravaillerdanscesconditions?

R:maisjenesuisjusteadaptée,avecletempstouts’estbienpassé

Q:Vousn’avezpascherchéàquitter?

R:Non»,

SansdemandéBF s’est vueunanaprèsaffectéau chef-lieududistrict.Oùelle a servide2009à2011commeresponsabledelapédiatrieCRENI.C’estauprofildesonséjouràTéraqueBFprofitepoursemarieràuncommerçantoriginairedeBankilaré.

«…je me suis mariée ici, (à Téra) mais j’ai été affectée là-bas pour le rejoindre. Il étaitcommerçantlà-bas».

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Aprèscebreakdedeuxans,BFsevoitdenouveauaffectéeà85KmsauNorddeTéraauCSIdeBankilaré.Malgrélefaitqu’ellenesoitpluscélibataire.

Toutescesaffectationsà l’exceptionde lapremièreontétéfaitesavec l’avisdeBF.Atitred’exemple, si elle a été affectée à Balley Koira, c’était pour remplacer une infirmière quis’étaitmariéeetquisouhaitaitrejoindresonmari:

«La première affectation c’était sansmon avis, la 2e affectation c’était une infirmière quis’étaitmariée,elleétaitàBalleyKoira,ellevoulaitrejoindresonmari,elleacherchépartout,ellen’apaseu,onluiaditsielletrouvequelqu’unquipeutpermuter,çapeutmarcher.Ellem’avuetj’aiacceptéça».

Les membres de l’ECD venaient régulièrement superviser le CSI: BF n’a pas éprouvé dedifficultépourvivreetexercerdanscettelocalitééloignée.

«…la régularité des supervisions, c’était un facteur motivant. On avait l’impression qu’ons’occupaitdenous».

PartoutoùelleaserviBFétaitavecdescontractuellesdel’Etat.Elleattestenejamaisavoireudeproblèmeavecsescollaborateurs,encoremoinsaveclespopulations.

«Q:Vousétiezpartoutseuleouvousaviezdesagents?

R:Nonjen’étaisjamaisseule,j’avaisdesagentsdescontractuelsdel’Etat.

Q:Est-cequ’aveclesagentstouts’esttoujoursbienpassé?

R:Oui,jen’aijamaiseudeproblèmeavecmesagentsdansletravail

Q:Pourquoi?

R:parcequejecollaboreaveceux,onétaitenbonstermes».

«Vous savez dans un CSI, vous êtes en contact direct avec les populations, certaines sontcontentesetd’autrespasc’estcommeça!Onnepeutpassatisfairetoutlemonde(....).Voussavez,ladifférenceestqu’icienville(Téra),c’estchacunpoursoi,Dieupourtous,personnenerentredanslaviedel’autre.Maisencampagnemêmesituneveuxpas,ilssonttoujourscheztoi.Pourcertainsc’estundérangement.Quandtufinisdepréparertuvastrouverdesgenscheztoi,ilfautquevousmangiezensemble,quevousfassieztoutensemble.Ilyadesgensquit’obligentleurprésence!.Maisjen’enfaitpasdeproblème.Jem’intègrepartoutoùjevais.Atitred’exempleen2014j’étaisresponsableCSIBankilaré,jemesuisbienintégréeetj’aimêmeapprisletamashek».

Maintenant,BFneveutplusallertravaillerauniveaudesCSI,néanmoinsellepeutresterauniveau de l’hôpital de district. Elle estime avoir joué sa part et qu’elle doit assurerl’éducationdesesenfants.

«Q:Est-cequevousaccepterezd’allerenbroussemaintenant?

R:Maintenantnon!Jenepeuxplus

Q:Pourquoi?

R: Pour l’éducation demes enfants, avant je n’avais pas d’enfants, je pouvais tout faire,maintenantj’aid’autrescontraintes.Parcequemêmemaintenantsijequittelematin,ilfautlesoirpourretourner.Parcequemoi,montravailc’estimportant,ilprimeavanttout».

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Pour FB les agents de santé ne veulent pas aller travailler en milieu rural à cause de laprécaritédesconditionsdevie.Atitred’exemple,ellecite,lesdifficultésd’accèsàcausedel’impraticabilitédesroutes,ladifficultéd’approvisionnement,maiségalementl’insécurité,lachargedetravail.

«Bon,enplusilyalasurchargedetravail,dansunCSItunepeuxpastereposercommeici.Iciquandtufinistontravail,personnenevientcheztoipourtedirequ’ont’attend.AlorsquedanslesCSI,tunepeuxpastereposer,ontapeàtaporten’importequand»

Parlant de l’insécurité, BF déclarent qu’elle a pris beaucoup de risque au cours de sacarrière:

«Il y a l’insécurité, par exemple à Balley Koira, c’est une zone d’insécurité. Il y a certainsendroitsoùnousprenonslesrisquespourallerprendredesmalades.Or,onnedoitpasallerdanscesendroitssansagentsdesécurité»

Occuperuneresponsabilitédansuneformationsanitaire

Avoiruneresponsabilitéd’uneformationsanitaire,c’est-à-direêtrechefCSIestlaprincipalemotivationextrinsèquequi fidélise lesagentsdesantéàexercerenmilieu rural.EtrechefCSI,permetselonlesagentsquenousavonsrencontrés«d’avoirunlogementgratuit»,departiciper à des formations continues organisées par le district, la direction régionale oumêmeleniveaunational.Laparticipationàcesdifférentesformationsfournieauxagentsdesantéderevenusadditionnels.

«Nousavonsunagentdesantéquiétaiticiaublocopératoiredel’hôpitaldedistrict.MalgréqueleCSIdeTheimsoittrèséloignéettrèsdifficiled’accès,notreinfirmierapréféréquitterlechef-lieudelarégionoùiladel’électricité,del’eaupotableettouslesavantagesdelaviecitadine,pourêtrechefCSIdanscettelocalité.Pourmoi,c’estlefaitd’êtreresponsablequim’afaitacceptercettepropositiondudistrict»(Unmembredel’ECDdeTillabéry).

Lareconnaissancedusacrificedesagentsdesantéparlespopulationsetlespouvoirspublics

Lorsqu’unagentdesantésentqueseseffortssontreconnuspar lapopulationetseschefshiérarchiques, il a tendance à accepter à rester aussi longtemps que possible dans unelocalitééloignée.

Lareconnaissancedelapopulationsemanifesteparlerespectquelesvillageoisaccordentàl’agent de santé. Ce respect se manifeste de plusieurs manière: i) les salutations et leremerciementdesmembresdescommunautésoùl’onexerce;ii)l’octroidelabienséanceque les villageois accordent à l’agent; iii) le participation des communautés à l’action desanté;iv)lesdifférentscadeauxetservicesquelespopulationsaccordentàl’agent.

Lessalutationsetremerciements

Il yadescommunautésqui sont trèsattachantes.Lorsquevous travaillezdansce typedecommunauté,tous les jours lesgensvousadressentchaquematindessalutations.Partoutoùl’agentpasse,toutlemondeselèvepourlesaluer.

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«Quandj’étaisàMKG,(dansledistrictdeDoutchi),partoutoùjepasse,hommes,femmes,jeunes et vieillards se lèvent pour venir à ma rencontre. Ils passent le temps à me direbonjourmajor.Sijeprendsuneffet,unjeune,parfoismêmeunadulte,valeprendrepourmel’ameneroùjevais(àlamaisonoubienauCSIoùmêmeàlagare»(l’anesthésisted’unHDdeTillabéry).

Offrirdelabienséanceàl’agentdesanté

Ils’agitd’offriruneplacedechoixaumajordansl’espacepublic.Cetteplacedechoixpeutêtre: uneplacedans la cabinede véhicule, lui offrir un servicede vente rapideen court-circuitant lesautresclients (quiproposentdeservir lemajoravanteux);çapeutêtreuneprioritéauporteurd’eaudumajoràlapompeoupuitsetc.

Trouverunconjointdanslevillage

Undesfacteursintrinsèquesquipoussentlesagentsobstétricaux,surtoutféminins,àresterexercerdanslesvillagesconsisteàtrouverunmaridanslevillage,oudanslechef-lieudelacommune ou du canton. Nous avons au cours de nos différentes recherches au LASDELrencontréesdessages-femmes,infirmièresoumêmeenseignantesquitrouvaientdesépouxauniveaudescommunautésd’affectation.Auniveaudecertainsvillages,cesontmêmeleshabitantsquidéveloppentdesstratégiesdetypesmatrimonialespourreteniretfidéliserdesagents de santé féminins (surtout les sages-femmes).Un exemple est le cas du village deSarakouara.

Etudedecasn°8:fairequitterlemédecinetretenirlasage-femme

Le CSI de Sarakoura est un CSI de Type II, situé au niveau du chef-lieu de lacommuneetducantond’AnzouroudansledistrictsanitairedeTillabéri. Ilétaitdirigéparunmédecingénéralistequiafiniparêtreaffectéàl’hôpitaldedistrictpours’occuperdelapriseenchargedescasmédicaux.Ilestd’origineétrangère,doncneparlepaslalanguelocale,cequiaétéunhandicappoursonacceptationdans un premier temps. Il est aidé par une sage-femme et une infirmière. Al’arrivé du médecin, les villageois ne l’avait pas accepté. Ils sont allés jusqu’àécrireunelettreauMSPpourdemandersondépart:«c’estungaida(étranger),il ne comprend pas la langue. Nous sommes allés jusqu’à écrire une lettre auMSPpourdemander sondépart»,nousa indiqué l’intérimdu chefde canton.Maisleministèrenel’apasremplacé.Paraprès«lemêmecomitéquiaécritnevoulaitplusqu’ilquitte»(lepercepteur).

Compte tenu de la méconnaissance de langue, le docteur faisait sesconsultations avec l’aide d’unmembre du COGES qui servait d’interprète. Paraprès,ilestreconnuparlesvillageoiscommeunbosseur:«iltravaillebeaucoup.Ilestpatient.Iln’apassuivilesintriguesdelapopulationpourlefairepartir».Ilestrestédonnerlemaximumdeluiets’estinvestiàapprendrelalanguelocale:«avec le temps, il a appris la langue du village et a commencé à faire sesconsultationssansmonaide.Iltraitebienlesmalades,c’estundocteur.Quandtu viens chez lui, tu lui expliques ta maladie, il t’écoute, il te prescrit le

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médicamentquandtuleprendsbienc’est-à-direcommeiltel’aexpliqué,tuvasguérir.» (Lepercepteur).Troisansaprèssonarrivédans levillage,aumomentoù les villageois avaient reconnus ses qualités cliniques et son dévouement àservir les populations, celui-ci a été redéployé au niveau de l’HD, mais«aujourd’hui, ils ne sont plus d’accord pour mon départ, car, il y a despathologies que je prenais sur place au moment où j’étais dans le CSI,qu’aujourd’huil’infirmièreestobligéedemelesréférerici.Maintenantquandilsviennent ici, ils sontobligésdepayerde l’argentpourêtreconsulterparmoi»nousa-t-ilindiqué.Selonlechefdecanton«nousn’avonspasvouluqu’ilquitte.Etnousavonsmêmeregrettélefaitquenousavonsécritunelettrecontrelui».LeCSIdisposed’unesage-femmediplôméed’Etat.Elleestvenuedanslevillagedepuis qu’elle était sur les bancs de l’école dans le cadre d’un stage. Elle estoriginaire d’un village d’une commune voisine. Pour la faire retenir dans levillage, lesvillageoisontdéveloppéunestratégiequiaconsistéàluitrouverunépoux dans le village. Il s’agit d’un commerçant qui est en même temps estgestionnaire du dépôt pharmaceutique: «la sage-femme, vit dans le village.Nous lui avons trouvé unmari. C’est un commerçant du village. Nous voulonségalementtrouveràlamajorunmariiciafinqu’elleresteici»(l’intérimduchefdeVillage).SelonlepercepteurduCSI,«lessages-femmesdemaintenant,sontdifférentes de celles d’avant. Aujourd’hui elles cherchent même des paysanspoursemarier.Ilyauneenseignanteoriginaired’unvillagedeSarakouaraquiaégalementmarié un cultivateur. Vous savezmaintenant les femmes sont plusnombreusesqueleshommes».

Avoiruneoriginerurale

Ne pas avoir une origine rurale est un facteur d’absence de motivation pour exercer auniveaudesformationssanitaireséloignéesetdéfavorisées.

«Noussommesnéesetavonsgrandienville(NiameyetMaradi).Nousn’avonsjamaisvécuenbrousse.C’estnotrepremièreexpérience.Nousn’aimonspastravaillerenbrousse.Nousn’avonspaslamotivation»(Lessages-femmesd’Ayorou).

ParcontreêtreissuetsurtoutavoirgrandidanscemilieufavoriselechoixetlafidélisationdupersonnelobstétricalàexercerauniveaudesCSIruraux.

Uncontextefusionnelentrelesagentsdesantéetlapopulation

Au niveau de certains villages, il y a une atmosphère de fusion entre les agents del’administration (dont celui de la santé) et la population. Cette atmosphère fusionnelle seretrouve aussi bien entre les membres des COGES, la chefferie du village, les autoritésdécentralisées et les agents de santé. Cette fusion est tributaire des comportements desressortissantsetleleadershipduchefdevillage.

«AMaikalgo, la populationn’était pasdifficile. Lapopulation collaborait bienavec le CSI.Quandnouslesconvoquonspouruneréunion,ilsvenaientpresquetous.Ilsremplissaientlacours du CSI. Ils écoutent ce pourquoi nous les avons appelé. Ils discutent avec nous pourtrouverdessolutionsauxproblèmesquenousavonsposé.Puisilss’engagentetilstiennentà

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leursengagement»(UnancienchefCSIdeMaikalgoDistrictdeDosso.Anesthésisted’unHDdeTillabéry).

A titre d’exemple, les villages à travers le COGES ont décidé d’introduire des centimesadditionnels16pourréglerleproblèmedetransportdevaccins.

«Le CSI n’avait pas de moto. Nous avons des problèmes pour transporter les vaccins. JelouaisunemotopouralleràKoréMairoua,puisjerendslevéhiculedemarchépouralleràDouchichercherlesvaccins.Jelefaisaisdansmapoche.Unjourj’avaisposéceproblèmeaucoursd’uneréunionavec lapopulation. Ilsont trèsvitedécidéd’ajouter25 francsCFA,surchaqueconsultationnourrissons.Cetargentserautilisépour le transportdesvaccins» (UnancienchefCSIdeMaikalgoDistrictdeDosso.Anesthésisted’unHDdeTillabéry).

Pourl’ancienchefCSIdeMaikalgo,si lapopulationestfusionnelleavecleCSIdansl’actionsanitaire,c’estparcequelesressortissantsontjouéunrôleimportantdanslasensibilisation.

«Ils ont des parents qui sont à Niamey qui ont réussis. C’est ces ressortissants qui ontsensibilisélespopulations. Ilsaidenttouslesservicestechniques.CettesituationfusionnelledeMaigalgo,afaitqu’ilyadeuxinfirmiersquiontduréetqu’onavouluaffecterquiontétérefusés. Ils ne voulaient pas quitter» (Un ancien chef CSI de Maikalgo District de Dosso.Anesthésisted’unHDdeTillabéry).

DanslemêmedistrictdeDoutchi,unancienchefCSInousafaitcomprendrequelafusionentrelevillageetleCSIestliéeauleadershipduchefdevillagequiestrésidentàNiamey.

«A Dan Katsari, c’est le chef de village qui est exemplaire. Dès que je lui explique unesituation, il n’attend rien et il mobilise la population. Vous voyez dans des villages de cegenre,malgrélaruralité,lorsquelesagentssontaffectés,ilsneveulentplusquitter.Donclesrelationsentrelesagentsdel’administrationetlapopulation,estunfacteurquipermetauxagentsderesteroubiendequittertrèsviteunelocalité».

Dans certaines localités par contre, lorsqu’ils sont affectés, les agents ne veulent pas yrester.IlsvontàNiameychercheruneintervationauMSPpoursefaireaffecteretquittercevillage. Selon les personnesquenous avons rencontrées, ce sont les ressortissants de cesvillages, établis à Niamey, qui font des interventions généralement politiques au niveaunationalpourobtenir l’affectationdecertainsagents.Aceniveau,deuxcauses loind’êtreexhaustivesexpliquentcettesituation.

Garderdetrèsbonnesrelationsaveclespopulationsoùl’onaservi

Etudedecasn°9

Beaucoup d’agents de santé qui ont développé dans des contextes fusionnelsaveclespopulationsontgardédetrèsbonnesrelationsaveclespopulationsdes

16 Les centimes additionnels est une nouvelle stratégie palliative que les comités de gestion des centres de santé ont introduit pour résoudre un certain nombre de problèmes. Il s’agit de collecter une somme forfaitaire de 10° FCFA sur chaque consultant payant. Cette somme est mise en commun pour financer certaines activités. Il existe des centimes additionnels pour les évacuations sanitaires ; pour l’entretien des locaux, pour le transport des vaccins.

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villagesoùilsavaientexercé.Leursaffectionsdesdifférentspostesoùilsavaientexercéétaientvécuescommeunmalheur.

Unesage-femmeétaitrestéeauCSIdeFamalé.Aprèssondépartdeceposteelleet son mari (qui n’est pas resté dans la localité) ont gardé de très bonnesrelations avec le président duCOGESde la localité: «si j’ai une cérémonie, ilsviennent participer ils m’apportent leur contribution. Puis chaque année, leursmoutons de Tabaski, c’est moi qui les leur achète. Ils envoient de l’argent,j’achète les moutons, je les garde ici et la veille de la fête, ils viennent leschercher».QuandilsontégalementunecérémoniedansleurfamilleàNiamey,ils invitent le président du COGES. Ce dernier vit cette situation comme unexempledebonsagents.

Etudedecasn°10

KNGestinfirmierdiplôméd’Etat.IlaservihuitansauCSIdeFamalé.Lorsqu’ilestaffecté,lesvillageoisdansleurtotaliténel’onpasaimé:«Lejourdesondépart,cette cours était pleine des gens. Il y a des gens qui ont pleuré. Il y aactuellement des gens qui quittent ici pour aller le trouver dans son nouveaupostedel’autrecôtédelarivepoursefairesoigner.Ilaccueillebienlesgens.Ildonnelesmeilleurssoinsauxmalades»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Par contre, celui qui l’a remplacé n’est pas apprécié par la population. A encroire même le président du COGES: «il ne s’entendait pas avec sescollaborateursencoremoinsaveclesautoritésduvillage:«ils’enfoutdetoutlemonde. Il accueille mal les malades. La nuit quand on le réveille il refuse desoignerlesgens.Iln’yavaitpasdetensiomètredanslevillage.Nousavonsfaitune réunionduCOGES,nous luiavonsdemandédeprendrede l’argentdans lacaissepouracheter le tensiomètre.Cequ’ila fait.Un jour lechefduvillageestvenufaireprendresatension,ilarefuséetilaexigéauchefdepayerlasommede500francs.Vousvoyez?Comment lechefduvillagetuvas luidemanderdepayer?»C’estainsi,quenousavonsdemandésonaffectation.

Etudedecasn°11:

DA est infirmier diplômé d’Etat. Il a travaillé dans la fonction publique depuis1997. Il a eu dans sa carrière à servir deux ans au centre hospitalierdépartemental de Diffa à 1360 Kms à l’extrême Est du Pays. Puis cinq ans àl’hôpital de district de Tillaabéry, puis comme chef CSI à Sarakouara, Firgoun,Ayorou.SansanéHausaetFamaléoùnousl’avonstrouvé.

Lors de sa première affectation comme chef CSI de Sarakouara, DA a dans unpremier temps servi seul pendantquatre (4) ans. Puisune sage-femmeetuneinfirmièreontétéaffectéespourl’appuyer.Lasage-femmes’estmariéeavecuncommerçant du village qui fait office de dépositaire pharmaceutique. Quant àl’infirmière,ellefutpromuunanaprèscommechef-CSIdeMolia.PartoutoùDA

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estresté,ilatissédestrèsbonnesrelationsavecsescollègues,lesmembresdeCOGES et la population. A Sarakouara, DA atteste recevoir des cadeaux sousformes de remerciements:«… jem’entendais beaucoup avec la population etdepuismonarrivée jen’achetaispasd’habitsnidesavonsde toilette.PlusieursjeunesvontannuellementenexodeauGhana. Ilsmerapportaientdescadeauxdetoutgenre».

AFirgounADétaitrestéseul.LeCSIétaitsituéauborddufleuveloinduvillage.ADvivaitavecsafamille.Achaquefoisqu’ilsedéplaçaitpouruneformation,uneréunionouuneautreactivité,ils’inquiétaitpoursafamillerestéeseul:«quandjepartaisenformation jen’avaispas laconsciencetranquille. J’avaispeurpourma femme, mes quatre enfants, mes deux sœurs et mes deux neveux». Pourgérer cette peur, AD fait venir un agent de santé communautaire qui reste auniveauduCSIdansunesallequiluiaétéaménagéeetenmêmetempsassurelacontinuitéduservice.ADagardéunbonsouvenirde lapopulationdeFirgoun.AprèssonaffectationàFamalé,cesontleshabitantsdeFirgounquisontvenusluiaménagélelocal:«unequinzainedepersonnesaétéenvoyéeparlechefduvillageetleCOGESpourvenirarrangermondomicileavantmoninstallation».

Partoutoùilestrestélesvillageoisn’ontpasvouludesondépart.Ilsonttoutfaitpourqu’ilreste,àSarakouara,lesvillageoisontmêmeécritunecorrespondancepour qu’il soit gardé à son poste. Il a toujours gardé ses relations avec lesvillageoisquicontinuentàlefréquenteràl’occasiondescérémoniesdiverses.

L’activismepolitiquedesagents

Siunagentarrivedansunvillage,etqu’iln’appartientpasaupartidominantdanslevillage,c’est-à-direunpartidontlesressortissantsduvillagesonttrèsinfluentsàNiamey,ilfaitdel’activismepolitique,ilestvitedénoncéparlesreprésentantslocauxdupartiaupouvoir.

«IciautempsduMNSD,siunagentdesantémilitantde l’oppositionvient iciet faitde lapolitique, les villageois appellent indécemment l’ancien vice-président de l’assembléenational et l’agent est affecté. Souvent avant l’affectation celui-ci est constammentmenacé»(Unmembredel’ECDdeTillabéry).

Lerefusde«collaborer»danslesmalversationsdesmembresdesCOGES

Un deuxième facteur qui fait quitter les agents de santé de certains villages estl’interventionnismedesmembresduCOGES.Leplussouvent,ils’agitdessituationsaucoursdesquellesl’agentdesantérefused’accepterdesmalversationsaveclesmembres,oubien,lorsqu’ilestsoupçonnédemalversationoud’enrichissement.

«A Yatakala, les agents de santé ne durent pas longtemps. Généralement, les villageoispensentquenousfaisonsvitel’argentsurledosduCSI.C’estpourquoi,ilsappellentNiameypourfairequitterl’agentdesanté»(unancieninfirmierdeYatakala).

«Dans certaines localités, lorsqu’un agent de santé s’habille bien ou bien possède desanimaux,lesvillageoisledéteste.Ilssedisentquec’estdansleurvillagequ’ils’estenrichi.IlsappellentlespoliticiensdeleurzonequirésidentàNiameypourlefairequitter.Nousavons

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vuplusieursagentsquiontétéchassésmanumilitaripourcesmotifs»(Unagentdel’hôpitaldedistrictdeTillabéry).

Lenon-respectdesheuresdereposdesagentsdesantéparlesusagers

DanslesCSI,lesusagersnonpasdenotiond’horairedetravail,nidenotiond’urgence.Lesvillageois généralement mettent au premier plan leurs activités quotidiennes devant lesconsultations des services de santé. Cette non-priorisation des activités de santé est lasourcedesconflitsentreusagersetagentsdesservicesdesanté.

«C’estlamentalitédesgensicidanslesbroussesquiposedesproblèmes.Unagentdesantépoureuxn’apasdroitaurepos.Ilestaffectépourlessoignerquellequ’ensoitl’heure.Ildoitseréveillerpourlestraiter,sinoniln’estpasunbonagentdesanté.Unmaladepeuttraineruneplaied’unesemaineetvenirdanslanuitteréveiller.Pourluiquellequesoitl’heureetlecas,ildoitêtreprisencharge.Ilsnonpasdenotiondesoinsdifférés.Ilsneviennentjamaislorsqu’ilsn’ontpasmal. Ilsneviennentpas lorsque lamaladiecommence.C’estseulementlorsqueçalesempêchededormiroudevaqueràleursactivitésqu’ilsfontrecoursànous»(Unagentd’unHDdelarégionTillabéry).

«Pourlesvillageois,l’agentdesantén’apasdedroits.Iln’aquedesdevoirs.Iln’apasdoitau repos. Il est venu pour travailler, il n’a que ça à faire. Par exemple en cemoment depaludisme,jepeuxconsulteretprendreenchargelesmaladesjusqu’àseizeheures,sijeparsà lamaisonpourmangeretme reposerunusagerpeutarriveravecun casnonurgentetexigequej’arrêtedemangeretvenir lesoigner»(Unanesthésisted’unHDdelarégiondeTillabéry).

«Lamentalitédesgensdebrousse,c’estungrandproblème.Lesmaladesneviennentpasaumoment où ils tombent malades. Ils attendent de finir leurs occupations. Par exempleaujourd’hui,c’est le jourdumarché.L’infirmierestseul.Etc’est lapériodedepaludisme. Ilpeuttravaillerjusqu’à17heures.Vousvoyezilestdéjàmidipassé.Beaucoupdemaladesnesontpasencorearrivés.Mêmepourallermangerc’estunproblème.Aumomentoùlemajorpart pourmanger unmalade peut arriver avec un problème qui n’est pas urgent. Il peutexigerde luid’arrêterdemangerpourvenir leprendreencharge.S’ilne lefaitpas, ilpeutmêmel’insulteroubienlemenacer.Pourlesmaladesl’agentdesantén’apasderepos.Ilestvenuicipoureux.Ilestàleurservicequelqu’ensoitsonétatdesanté(urgenceoupas)»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

«Lorsqu’il y a beaucoup de travail, ça rend l’agent de santé nerveux. Nous avons eu unesage-femme ici qui a quitté à cause de la surcharge de travail. Elle était devenue trèsnerveuse. Et elle a demandé une affectation pour quitter» (Le président du COGES deFamalé).

«NosgensdeKawye,nesontpaspatients. Ils sebagarrent tropavec lesagentsdesanté.Dans laplupartdescascesont lesvillageoisquionttort. Il faudraque lesagentsdesantésoienttroppatients.C’estunproblèmedementalité.Ilssonttropignorants.Poureuxl’agentdesantéestlàpoureux.Iln’apasledroitdesereposer.Ildoitlesserviràn’importequelleheurequ’ilsarrivent.ParexempleàTheimetMoliyailyaunseulagentdanschacundecesdeuxcentresdesanté.Ilsn’ontpasd’aide.Ilsdoiventtravaillerseulmatinsoiretnuit.Pourlesgensilsnedoiventpasdirequ’ilssontfatigués.Çac’estunproblème.Ilfaudrabeaucoupdesensibilisationpourchangerleschoses.»(L’intérimduChefdecantond’Anzourou).

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Lafaiblessedesdépensesenmilieurural

Lesconditionsdevieruralesnepermettentpasauxhabitantsdeces localitésd’achetercequ’ellesdésirentmêmesiellesdisposentdel’argent.

«Le‘‘sadjobafunaye’’nepermetpasàceuxquisontdanscesconditionsd’achetercequ’ilsveulent,mêmesiilsontdel’argent»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Cettesituationaselonnotreinterlocuteurdeuxeffets.Ellepeutêtreconsidéréecommeunfacteur répulsif car certains agents de santé ont tendance à quitter les localités où ils nepeuvent pas disposer des objets, aliments et autres produits malgré qu’ils disposent del’argent,car:

«Sadjiobafunayeharihanosino’’ (Enbrousse, iln’yapasdebellevie» ) (LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Pourillustrerladifférenceentrelavieruraleeturbaine,ilajoute:

«Sivousvoyezunepersonnequivitenbrousseetcelled’unevillecommeNiamey,ellesnese ressemblentpas.Cellequivitenbrousseestmaigre,fanée,elleadesyeuxetdes jouesenfoncées.Dèsquevouslavoyez,vouscomprenezqu’elleestdanslamisère.Parcontreunepersonnequiestenvilleestenbonétat.Bienpotelée,luisante.Toutçaparcequelaviedebrousse,c’estl’enfer.Cartunetrouvespasduwaarii(lanourriture)dequalité,mêmel’eaude boisson n’est pas bonne.Nous en brousse, on remplit seulement le ventre pour ne pasmourirdefaim.Maislanourritureruraleneconstruitpasl’organisme.(…)mêmelesagentsde santéouautres fonctionnairesde labrousseet ceuxde la villene sontpas lesmêmes.Lorsqu’unagentdel’administrationrestelongtempsenbrousse,ildevientcommeunpaysan.Mêmedanslecadredesontravailcen’estpaslamêmechose.NouslevoyonsaveclesgensdeNiameyquiviennentregarderleurtravailici(superviser).Lavieenbroussenoussommesdansl’obscuritétotale:pasdemodernité,nidecivilisation.Laviedelabroussecen’estpasbon,saufsiunagentdesantéestobligé!»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

Parcontred’autresconsidèrentcettesituationcommeuneoccasionpouréconomiser.Decefait,lefaitdenepaspouvoiracquérircequel’onsouhaitecommeunfacteurattractif:

«Il faudra savoir que plusieurs agents de santé préfèrent rester en brousse parce qu’ilsdépensentmoins.Laviecoûtemoinscher. Ilsn’ontpasàpayer l’électricité, l’eauetautresproduitsdu‘’gabu’’(ville)»(LeprésidentduCOGESdeFamalé).

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V. Conditions des agents pour aller exercer en milieu rural: Lepointdevuedespartiesprenantes

Dans ce chapitre nous répondons à la question: quelles seraient les conditions quipermettraientdefaciliterlanominationetlarétentiondupersonnelenmilieurural?Pourrépondre à cette question, nous avons demandé aux participantes des cartographiesconceptuellesdecompleterlaphrasesuivante:«Jeseraisprèteàtravaillerenmilieururalaumoinspendantcinqanssi….».

Lescartographiesconceptuellesréaliséesauprèsdesdeuxcatégoriesd’élèvesdesanté(sansaucuneexpérienceruraleversusayanteuuneexpérienced’aumoinscinqannéesd’exerciceen milieu rural) et son appréciation auprès des différents groupes stratégiques, a faitressortirdix(10)groupesdeconditions.Dans lepremiergroupe, lesconditionspriroitairesquipermettraientdefaciliterlanominationetlarétentiondupersonnelenmilieururalsontque les droits et les devoirs de la sage-femme soient respectés, mais aussi que lesgratificationsdesagentsobstétricauxexerçantenmilieururalsoientsupérieuresàcelledumilieuurbain.Latroisièmeconditionquisedégagedusondageestliéeàcequelazonesoitfavorableàlaviefamiliale.

L’enquête qualitative a également fait ressortir d’autres conditions qui n’ont pas étérelevéespar la cartographie conceptuelle. Il s’agitde l’améliorationdu financement,de lagouvernanceetderenforcementduleadership.

Lesrésultatsdelapremièreétude(groupe1)sontprésentésci-dessous.

5.1 RESULTATS DE L’ENQUETE TERRAIN-CARTOGRAPHIE 1

Lesprincipalesconditionsd’exercicedesélèvessages-femmesenmilieurural

Lesrésultatsdel’enquêtepourlapremièrecartographieobtenusauprèsde29élèvessages-femmes(groupe1)classentparchronologiedécroissanteetsuruneéchelledemesurede5,lesfacteursincitantleplusgrandnombredepersonneldesantéàexercerenzonerurale.

Lescritèresprioritairesd’attractivitépourl’exercicedesagentsobstétricauxenmilieururalsont:

le respectdesdroitsetdevoirsde la sage-femme, lagratification supérieureattribuéeàl’exercice en zones urbaines, un environnement favorable à la vie familiale ainsi que lapriseenchargeetlapréventionfaitepourlessages-femmes.

Nousverronsplusendétaildanslestableauxquisuiventlescritèresdedéfinitiondechacundecesaxes.

Tableau9:Lesprincipalesconditionsd’exercicedesélèvessages-femmesenmilieurural

Axe Priorité

Respectdesdroitsetdevoirsdelasage-femme 4,32

Gratificationsupérieureauxzonesurbaines 4,08

Zonefavorableàlaviefamiliale 4,04

Priseenchargetotaleetpréventionpourlasage-femme 4,04

Mesuressécuritaires 3,73

Disponibilitédupersonnelqualifiéettravailenéquipe 3,65

Participationetcollaborationdelacommunauté 3,64

Disponibilitédumatérieletéquipementsnécessaires 3,54

Conditionsdeviefavorables 3,31

Accessibilitédelazoneetmoyensdedéplacement 3,24

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Figure2:Conceptsetpriorités

Figure3:Cartographie1

(Groupe1:29élèvessages-femmesdedeuxièmeettroisièmeannéedel’écoledesantépubliqueetdel’actionsociale(ESPAS)deNiamey)

0 1 2 3 4 5

Accessibilitédelazoneetmoyensdedéplacement

Condi�onsdeviefavorables

Disponibilitédumatérieletéquipementsnécessaires

Par�cipa�onetcollabora�ondelacommunauté

Disponibilitédupersonnelqualifiéettravailen

Mesuressécuritaires

Zonefavorableàlaviefamiliale

Priseenchargetotaleetpréven�onpourlaSF

Gra�fica�onssupérieuresauxzonesurbaines

RespectdesdroitsetdevoirsdelaSF

MOYENNE

CONCE

PTS

Conceptsetpriorités

Respectdesdroitsetdevoirsdelasage-femme(priorité1)Lerespectsdesdroitsdelasage-femmeetsesdevoirsestlaprioritépremièreattribuéeparlessages-femmespourleurexerciceenmilieurural.Leurtitularistionautitred’employéedela fonction publique, le respect de leur vie religieuse ainsi que l’autonomie dans leursfontions ou encore l’allocation des congés annuels, seront les facteurs critiques pour leurengagementàallerexercerenmilieurural.

Tableau10:Respectdesdroitsetdevoirsdelasage-femme

Énoncé Priorité

silasagefemmesquidoitallerenmilieururaldoitêtreimédiatementengagéedanslafonctionpublique 4,75

sionrespectelapratiquereligieusedelasage-femme 4,71

silasage-femmeestautonome 4,46

simesdroitsetdevoirsserontrespectés 4,42

siilyadescongésannuels 4,33

silesagentsbéneficientdeformationscontinues 4,29

siilyadescongésdematernité 4,17

sionàledroitauxpermissionsd’absence 4,08

siletravailruralneseraitpourpoursuivrelesétudes 3,63

MOYENNE 4,32

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Laboratoire d’études et recherches sur les dynamiques sociales et le développement local

BP 12 901, Niamey, Niger – tél. (227) 20 72 37 80 BP 1 383, Parakou, Bénin – tél. (229) 23 10 10 50

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Gratificationssupérieurespourleszonesrurales(lesconditionssalariales) (priorité2)

Les résultats nousmontrent que les conditions primoridiales sont relatives aux conditionssalariales.Eneffet,lesélèvessages-femmesenfind’étudesserontprêtesàallertravaillerenmilieu rural pendant aumoins cinqans«si les gratifications seront supérieuresaux zonesurbaines».Cequiseloncesélèvesestnonseulementassociéautraitementsalarialmensuel.Ainsi, selon elles, «le salaire doit être bon» (4,42), il doit être supérieur «pour la sage-femmeruralepar rapportà celuide la sage-femmeurbaine» (4,48et4,08).A côtéde laquestion relative aux taux de traitement s’ajoute d’autres préoccupations commecellesrelativesaupaiementdes salairesà termeéchu«S’iln’yaurapasde retardauniveaudepayement»,ouencorelaquestionliéeauxautrestypesd’incitatifscomme:desindemnitésde risque «S’il y a des indemnités de risques pour la santé» (4,38), des indemnités delogement«siilyadesindemnitésdelogement»(3,67).

Tableau11:Gratificationssupérieuresauxzonesurbaines

Énoncé Priorité

Sionaunbonsalaire 4,42

Silesalairedelasage-femmeruraleestsupérieuràceluidelasage-femmeurbaine 4,38

S’ilyadesindemnitésdesrisquespourlasanté 4,38

Silesalairedelasage-femmeruraleestsupérieuràceluidelasage-femmeurbaine 4,08

S’ilyadesindemnitésdelogement 3,67

S’iln’yaurapasderetardauniveaudepayement 3,58

MOYENNE 4,08

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Zonefavorableàlaviefamiliale(priorité3)

Surleplandespréférencesdecesélèvessages-femmesàexercerenmilieururalaumoinspendantcinqans, lescaractéristiquesde lazoned’exerciceontoccupé ladeuxièmeplace,avecunecotedeprioritéde4,04/5,0.Surceplan,lavieconjugaleaétémiseenavantparcesdernières avec«Si le travail enmilieu rural n’estpasunobstacleàmon foyer» (4,5),l‘éducation de enfants «…si c’est une localité ou les enfants peuvent fréquenter l’école»(4,25).Deuxénoncésoccupentlatroisièmeplace.Ils’agitdurôledesconjointsdanslaprisededécisiondel’exerciceruraldesélèvessage-femme.Selonlesélèvessages-femmes,ellesseront prêtes à aller exercer en milieu rural au moins pendant cinq ans «si mon mariaccepte»oubien«siontientcomptedelavieconjugaledelasage-femme»avecunecôtedeprioritéde4,17

Tableau12:Zonefavorableàlaviefamiliale

Siletravailenmilieururaln’estpasunobstacleàmonfoyer 4,5

Sic’estunelocalitéoulesenfantspeuventfréquenterl’école 4,25

Simonmariaccepte 4,17

Siontientcomptedelavieconjugaledelasage-femme 4,17

Sic’estdansunezoneoumonmaripeuxavoiraccèsasonboulot 3,75

Siletravailenmilieururalnememettrapasenretard(marie,enfant....) 3,67

Siletravailenmilieururaln’estpasunobstacleàmonfoyer 4,5

MOYENNE 4,04

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Priseenchargetotaleetpréventionpourlasage-femme(priorité4)

Lacapacitédepriseenchargedelasage-femmeencasd’accidentdetravail(4,67)confirmeleur besoin d’être rassurées et de se sentir en sécurité dans leurmilieu professionnel. Lapréventiondeleursantéparunecouverturevaccinaleestuncritèredehauteimportance.

Tableau13:PriseenchargetotaleetpréventiondesSF

S’ilyaunepriseenchargeencasd’accidentdetravail 4,67

Silasage-femmeauraunminimumdevaccinationpourallerenmilieurural 4

Silasage-femmedisposed’unepriseenchargepourelle-mêmeetpoursafamille 3,92

Aconditionqu’ilyaitledépistageetlapriseenchargeVIH 3,83

Sil’Etatprévoitdesvaccinsencasd’épidémie 3,79

MOYENNE 4,04

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Mesuressécuritaires(priorité5)

La sécurité de la sage-femme (4,54) et l’environnement (4,25 et 4,21) dans lequel elle setrouveserontdescritèresdesécuritéqu’ellesprivilégerontpour leurexodeprofessionnel.L’importanceaccordéeàlarigueurducadrejuridiqueetréglementaire(4,13)appliquéàleurétablissementsanitaired’affectation,seraunfacteurattractifetrassurant.

Tableau14:mesuressécuritaires

Silazoneestsécurisée 4,54

Silasage-femmeseraentoutesécurité 4,25

Silamaternitéestsécurisée 4,21

Siencasdeproblèmesjeseraidéfenduparlaloi 4,13

Silamaternitédisposed’uneclôture 2,67

S’ilnyapasdesorcièresdanslevillage 1,96

MOYENNE 3,73

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Disponibilitédupersonnelqualifiéettravailenéquipe(priorité6)

Letravailenéquipeetladisponibilitédepersonnelsqualifiéssontlesconditionsnécessairesàréunirpourpermettentauxsages-femmesdebieneffectuerleurtravail.Lerespectmutuelinterprofessionnel,l’autonomieaccordéeauxmatrones,lasuffisanceensages-femmespourassurer la relève ainsi que l’indépendance entre le CSI et la maternité, seront autant defacteursdefidélisations.

Tableau15:Disponibilitédupersonnelqualifiéettravailenéquipe

Sitouteslesconditionssontréuniespourbienfaireletravail 4,25

SileschefsCSIlaissentlesmatronestravaillerenpaix 3,96

S’ilyalerespectmutuelentrelesagents 4

SilamaternitéetleCSIserontindépendants 3,75

Siilnyapasdeproblèmesdepersonnel 3,71

Siilysuffisammentdesage-femmepourserelever 3,88

Sitouslepersonnelnécessaireatousmoment 4

S’ilyadutravailenéquipe 3,54

Silamaternitédisposed’unmédecin 2,88

Silamaternitédisposed'ungynécologue 3

S’ily'aungynécologuedisponibleencasdedifficultéquidépasselasage-femme 3

S’ilyaladisponibilitédesmatrones 3,17

S’ilyadesfillesdesalle 3,21

Silesfillesdesalleferontbienleurtravail 3,04

Silematérieletlepersonnelesttoujoursdisponibleencasd’urgence 4,5

Siunambulancieresttoujoursdisponible 4,46

MOYENNE 3,65

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Participationetcollaborationdelacommunauté(priorité7)

Les conditions de collaboration de la population seront l’enjeu principal (4,25) à laparticipation et la collaboration de la communauté pour encourager les sages-femmes àexercerenmilieurural.

Le respect de la sage-femmepar la population (3,92) et par la communauté rurale (3,75)seraaveclégitime,desfacteursfacilitantsàl’intégrationdelasage-femmedanssonmilieuprofessionneletsonépanouissementàyrester.

Tableau16:Participationcommunautaireetcollaborationdelacommunauté

S’ilyauralacollaborationdelapopulation 4,25

Silasage-femmeseraitacceptéeparlapopulation 3,92

Silasage-femmeestrespectéeparlacommunautérurale 3,75

S’ilyauralacollaborationdeschefscoutumiers 3,63

Siaprèsdeuxansd’exerciceilyaunebaissed’accouchementsàdomicile 3,38

Silapopulationseraauservicedelasage-femme 3,29

S’iln’apasdeproblèmedesousfréquentation 3,25

MOYENNE 3,64

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Disponibilitédumatérieletéquipementsnécessaires(priorité8)

Outrel’importancedel’infrastructureduplateautechnique, ladisponibilitédumatériel(etsans subire de ruptures de stock) au sein de la maternité (ambulance, stérilisateur,médicaments,matérielsopératoires)estuncritère importantà l’exercicede leur fonction,critèretoutefoisplacéen8ièmeposition(sur10)auxprioritésattribuéespourallerexercerenmilieurural.

Tableau17:Disponibilitédumatérieletéquipementsnécessaires

silamaternitéestbienéquipée 4,58

siilytoujoursducarburantpourl’ambulance 4,46

sil’équipementnécessaireestdisponible 4,38

silamaternitédisposed’uneambulance 4,17

s’ilyaunstérilisateurpourlematériel 4

siilnyapasderupturedemédicamentsencasd’urgence 3,92

sileséquipementssonttoujoursdisponiblesàlademande 3,88

àconditionqu’iln’yaitpasderupturedemédicament 3,83

s’ilyaunepharmaciedanslacommunauté 3,54

s’ilyaunmoyendetransportdisponiblepourlesconsultationsforaines 3,46

s’ilyalematérielnécessairedansl’ambulance 3,29

s’ilyadisponibilitéd’ungroupeélectrogèneencasdecoupure 2,92

silamaternitédisposed’unecouveusepourlesprématurés 2,71

silecentredisposed'unblocopératoireencasd'urgenceextrême 2,63

silamaternitédisposed’unlaboratoire 2,54

silecentredisposed’uneunitédenéonatologie 2,29

MOYENNE 3,54

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Zoned’exercicefavorable(priorité9)

Les conditions de vie et de logement révèlent bien souvent des conditions de vies plusdifficilesdanslesvillagesqu’enmilieuurbainoùl’accèsàl’eaupotable,àl’électricité(4,25),ouencorel’approvisionnementfacilementendenréesalimentairesfontdéfauts(3,58).

L’infrastructuredeservicessanitairessouventlimitéeàdeslaterinesrenforcedesconditionsdeviesdéfavorables.

Toutescesconditionsserontdesfacteursquifaciliterontl’attractivitédessages-femmesverslemilieurural.Unautrefacteurd’impactestladuréedeséjourdel’affectation,quisevoittoléréepourtoutauplustroisannéesdeséjour.

Tableau18:Conditionsdeviefavorables

S’iln’yapasdeproblèmedelogement 4,46

S’iln’yapasdeproblèmed’eauetd’électricité 4,25

Silesconditionsdeviesnesontpasprécaires 3,96

S’ilestpossibledemeneruneviepaisible 3,88

Silamaternitédisposed’unchâteaud’eauoud’unpuits 3,79

Sileséjourenmilieururalestmoinsdetroisans 3,67

S’ilyal’approvisionnementenalimentation 3,58

S’ilyadestoilettespourlesbesoins 3,54

SileCSIdisposed’unradiopourlacommunicationencasd’épidémie 3,13

S’ilyaunlogementdanslamaternité 2,96

Sileréseautéléphoniqueestdisponible 2,88

Aconditionquejesoisseuldansmonlogement 2,21

S’ilyaunetélévisionpoursuivrelesinformations 2,08

Silevillageestpropre 2

MOYENNE 3,31

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Cadredevie(priorité10)

Lesconditionsd’accessibilitéetdedéplacementdessages-femmespourvivreenmilieururalsontdescritèresdécisifsà leurmobilitéprofessionnelle. L’insécuritéquepeut représenteraux sages-femmes de vivre dans les zones recluses et difficiles d’accès est un facteurd’impact pour leur volonté et leur engagement de mobilité professionnelle. L’évacuationsanitaireetl’accèsfacileauCSIsontlesconditionslesplusimportantesparmicelles-ci.

Notonsquececritèreestclassédernièreprioritéduclassement(10/10)avecunemoyennede3,24/5.

Tableau19:Accessibilitédelazoneetmoyensdedéplacement

silarouteestaccessibleencasd’évacuation 3,96

sileCSIestaccessible 3,83

siilnyapasdeproblèmesdemoyensdedéplacement 3,71

silamaternitén’estpaséloignéeduvillage 3,5

sil'hôpitaldedistrictn'estpasloindelamaternité 3,29

siondoitpastraverserlefleuveavantd’atteindrelevillageousetrouvelamaternité 2,63

s’ilyaunevoitureàladisponibilitédelasage-femmeencasdebesoin 1,75

MOYENNE 3,24

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VI. ConclusionIlestimportantderappelerqu’auNiger,commedanslasousrégion,lamauvaiserépartitiondesressourceshumainesensanté,lesdifficultésdelaretenirenzonerurale,ontétédepuislongtemps identifiées par les autorités sanitaires du pays. Plusieurs politiques publiques,stratégiesd’actionontétéproposéesdemanièrerégulière.Leurmiseenoeuvreabeaucoupsouffert pour des causes qui n’ont pas fait l’objet d’analyse dans ce rapport. Il ressort decette étudeque la notionde ruralité est polysémique et très complexe. Elle semanifestesous plusieurs formes. Cette multiplicité et complexité de la ruralité, pose d’énormeproblèmesetcontraintesàl’exercicedesprofessionsdesantédansceszones.Ainsidanslesbrousses et campagnes nigériennes, le personnel de santé, ne peut pas toujours disposerdes moyens pour délivrer le service public de santé. Pour les agents que nous avonsrencontré au cours de cette étude, exercer les professions de santé en milieu rural, estsynonymededisponiblilitédepatienceetdesurchargedetravailcomparativementàceuxquiexercentenmilieuurbain.Plusieurstypesdecomportementsd’agentsfaceautravailenmilieururalaétérévéléparcetteétude: i)quirefusent, ii)ceuxquiaimentetrestent, iii)ceuxn’aimentpasmaisletolèrent.Eneffet,lesconditionsdevieetdetravail(l’insularité,laprésence des hippopotames, l’eau, l’électricité, le logement, le transport, le téléphone, labonne,l’école,l’insécurité,lapeurdelasorcellerie,etc…)enmilieururalconstituentundesprincipauxfacteursrépulsifschezlesagentsdesantéàexercerenmilieurural.

Troisprincipauxfacteursattractifsfavorisentlarétentiondesagentsdesantéenmilieururalà savoir le recrutementparunpartenaireextérieur (ONG,Coopérationbietmulti-latéraletypeOMS, UNICEF, FNUAP et) l’affectation à un «poste juteux» ou la nomination à uneresponsabilité. Toutes ces situations qui donnent accès à des avantages pécuniaires etsymboliquesmultiples. L’affectation du personnel enmilieu rural ne dispose pas toujoursd’unprocessusjusteettransparentetilfaitfaceàdemultiplesinterventionsetsollicitationsàtouslesniveaux(centraletlocal),provenantsouventdupolitique.Cetteétudemontrequelaféminisationdupersonnelestdeplusenplusgrandissanteetsembleêtreunecontraintestructuranteàl’affectationetlarétentiondupersonneld’obstétriqueenzonesrurales.Unenorme sociale, selon laquelle «la femme suit son mari» complique la résolution de ceproblème.Lacontractualisation introduitedepuis l’introductiondesPASontconduitàuneprésenceexcessivedespersonnels supplétifsdans les formations sanitaires.Ces supplétifsquifontmarcherbongrélesystèmedesantépériphériquenigérien,esttrèséphémèrecarfautedesituationstableconduitàunefuitedecerveauinterneparlebiaisde l’obtentiond’unautrepostemieuxrémunéré,parlemariageenville,oul’abandondesprofessionsdesantéversd’autresmondescommelapolice,l’enseignement,etc.).L’existenced’unsystèmechaotiquedegestiondesressourceshumaines,laméconnaissancedesestextes,lafailleduleadership, l’interventionnismesur toutesces formessapent les tentativesd’affectationetderétentiondesagentsd’obstétriqueenmilieurural.

Les facteurs intrinsèques comme vocation (de multiples formes), l’altruisme, le rôle dumodèleetl’attraitdelablouse,unehistoiredefamille,devenirfonctionnaire,jouentunrôledanslechoixd’exerciceenzonerurale.

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Tableau20:Chronogrammedel’enquête(NiameyetTillabéry)

Dates Activités Qui

DEMANDEETMONTAGEDUDOSSIER

06.11.14 Réceptiondelademande VR

10.11.14 Montagedel’équipe VR,MM,CD

11.14 Elaboration de la note conceptuelle et soumission àl’OMS

VR,MM,CD

20.11.14 Signaturedupremiercontratavecl’OMS AED (directeurLasdel)

24.11.14 Rencontre avec la directrice des ressources humainesduMSP

MM

Conférencetéléphonique VR, CL,MM,GM,CD,Nadia

Elaborationduprotocoleetsasoumissionàl’OMS VR,MM,CD

15.01.15 Envoiduprotocoleetdelafacturen°04-15 SM

03.05.15 Participation au deuxième atelier inter-agences surl’améliorationdelaqualitédelaformationdessages-femmesenAfriquefrancophone.AbidjanHôtelduGolf

MM

Préparation de la mission de CD, pour effectuer lacartographieconceptuelle

MM

06-07-15 Participation à l’atelier sur la dividendedémographique

MM

Réunion avec équipe OMS, équipe de recherche Côted’Ivoire

MM,CL,Nadia,

Partageavec l’équipederecherchesur lacartographiedesstratégiesdefidélisationauNiger.

MM

10.03.15 Préparation du dossier pour le comité nationald’éthique

MM

04.04.15 Passage devant le comité national d’éthique etobtentiondel’autorisation

MM

17.03.15 Virement SM

24-25.03.15 Discussionsparmailsur ledémarragedel’étudeet levirementdesfonds

MM,VR,LC

31.03.15 Réceptiondesfonds SM

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ENQUETEPRELIMINIAIRE

27.03.15 Entretien avec Abdo, SG Institut de Santé Publique.Anciendirecteurdesétudesdel’ENSPdeZinder.

MM

Entretien avec IbrahimMahaman, Chef de personnel,MSP

MM

28.03.15 Dépouillement des deux entretiens, et revuebibliographique

MM

03.05.15 Préparationdétailléeducanevasd’entretienetpartageavecassistant

MM

05.05.15 Discussions et réappropriation du canevas avecl’assistantderecherche

MM&AH

06.05.15 Présentationde l’assistantauxmembresde laDRHduministèredelasantépublique

MM&AH

08.05.15 Entretien avec Aboubacar Koraou, Division gestionprévisionnelledesemploisetdescompétencesMSP

AH

ENQUETEEXPOLORRATOIRE

11.05.15 Voyagede l’assistantde rechercheAbdoutanHarounaNiamey-Tillabéry (par compagnie de transport AfricaAslam

Difficultédetrouverunhébergementparlesrelations,location d’une case de passage à l’Ecole Normale deTillabéry

AH

12.05.15 Prisedecontactaveclesautoritéssanitairesauniveaude la région. Difficulté dans un premier tempsd’acceptation de l’étude (aucun papier du MSPautorisantl’étude).IlafalluuncoupdefilàDrGagarapourdébloqueparsesrelationscetobstacle.

-Entretienavec le représentantde laDRSPabsente, lepointfocalPalu,VIH,PTME

-EntretienaveclegestionnaireDRSP

AH

13.0515 -Entretien Abdoul Razak, stagiaire ISP, sectionEpidémiologie.àlaDRSP

-EntretienavecRahinaAltiné,stagiaireISPsectionSRàlaDRSP

-Balkissa Daouda Diabaté, stagiaire ENSP, section ASBauDistrictTillabéry

-Entretien avec Baraatou Issa, stagiaire ENSP sectionASBaudistrictTillabéry

AH

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14.05.15 -EntretienavecHalidoYounoussi,GRHDRSP

-Entretien avec Mme Daouda Haoua Ousmane,surveillanteISPS

-Entretien avec Balkissa Mamane Bi Oumarou,étudiante2eISPS

AH

15.05.15 -Entretien avec Mohamed Ahmid, gestionnaire HDTillabéry

-EntretienMmeLoukoumaneSalamatou,ContractuelleCSIKandadji

VoyagepourNiamey

AH

16.05.15 Voyage pour Téra, maire de la commune en mission.Difficulté de trouver logement. Nuit au domicile dupetitfrèred’unami,situationtrèsgênante.

AH

17.05.15 Téra, rencontre avec le Maire de la commune,explication du programme de recherche. Il est aucourantdéjàDrMohaluiaparlédeça.

AH

18.05.15 CoupdefildelaDRSPetdébutdesentretiens

-Entretien avec Mme Seini Halima Moussa,contractuelleservicepédiatrieHDTéra

-Entretien avec Mme Souley Mariama Abdoulaye,MajorepédiatrieHDTéra

-Entretien avec Hamadou Halidou, Major ServicesUrgences

-EntretienavecousseiniHassane,gestionnaireHDTéra

-EntretienavecFatoumaAlhousseiniMaiga,stagiaireàl’HDdeTéra

AH

19.05.15 -Entretien avec Mme Idrissa Asmaou, Sage-FemmecontractuellematernitéHD

-Entretien avec Mme Djibrille Aissa, Sage-FemmecontractuellematernitéHDTéra

-Entretien avec Mme Niandou Bouli, responsablematernitéHDTéra

-EntretienavecMaireTéra

AH

20.05.15 -Entretien avec Mme Sirfi Roumana Harouna,contractuelleservicemédecineHDTéra

-EntretienavecMmeBenFadouma,MajoremédecineHDTéra

AH

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21.05.15 VoyageàOuallam. AH

22.05.15 L’appelle a eu lieu vers 9h le 22,mais lemédecin n’ainforméquelquesmembresdesonstaffqu’à11h.

-Entretienaveclegestionnairedudistrict

-Entretien avec Adamou Oumarou, stagiaire sectionNutritionISP

-EntretienavecMariame,stagiairesectionnutritionISPNiamey

AH

22.05.15 Niamey,Ecoledesantépubliqueetdel’actionsociale

-Entretien avec Bagnan Soulemon, Etudiante sage-femme

EntretienavecDjibo,SGEspace

NO

23/05/15 -Entretien avec Moustapha Adamou, IDE BlocOpératoire

-DrAdamouBoubacarDirecteurCPADS

-EntretienavecDrIssiakou,MCD/AAguiéenformationaucentre

-Entretien avec Dr Abdoulaye Garba MSD/AMadarounfaenformationaucentre

AH

23.05.15 EntretienavecMmeYaouOummaKaltoum,Etudiantesage-femmeESPAS

NO

24/05/15 -EntretienavecMorou,majorurgencesHD

-Entretien avec Mme Abdou Ramatou Sage-femmematernitéHD

-EntretienavecMCD/AOuallam

-Entretien avec Dr Saidou Abdoul Baki, médecin ONGRescu

AH

25.05.15 Préparationcartographieconceptuelle

EntretienavecMmeAlouMariama,DirectriceGénéraleESPAS

MM

NO

26.05.15 Entretien avec Mme Ibrahim Rahamou, CoordinatriceSages3èmeannéeESPAS

Entretien avec Mme Aboubacar Balki MahamadouEtudiantesage-femme

EntretienavecHasatouBoukariEtudiantesage-femme

NO,MM

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ArrivéedeChristianDagenais

RéuniondetravailavecChristianDagenais

FORMATIONCARTOGRAPHIECONCEPTUELLE

27.05.15 Cartographie conceptuelle auprès de 29 élèves sages-femmesde2èmeet3èmeannéedel’écoledelasantéetdel’actionsociale

-collectedesénoncés

-cotationdesénoncés

-Classementdesénoncés

CD,MM

28.05.15 Saisieetanalysedesdonnéesdansleprogiciel CD,MM

29.05.15 Interprétationetvalidationdesrésultatsaveclesélèves CD,MM

30.05.15 VoyagedeChristianDagenaissurMontréal CD,MM

ENQUETEAPPROFONDIE

16.07.15 EntretienavecBaoubaouaSGSUSAS MM

12.07.15 VoyagesurTillabéry MM, MSA, CBG,MSI

13.08.15 EntretienavecMCDdistrictsanitairedeTillabéry

Mariama Elhadji Samni, CSE District sanitaire deTillabéry

EntretienavecMmeOmarZeinabou,TechniciennedelaboratoireHDTillabéry

Entretien avec Maimouna Abdou, Sage-femme HDTillabéry

MM, MSA, CBG,MSI

14.08.15 EntretienaveclaSage-femmeresponsabledeTillabéry

Entretien avec Halirou Seydou, anesthésiste HDTillabéry

EntretienavecAbdouKantaCommunicateurdedistrictTillabéry

Entretien avec AyoubaMargai, Surveillant général HDTillabéry

Entretien de groupe avec Dr Alexandre Njikam,médecin CSI de Sarakouara et Dr Larabou Aminou,médecinCSIdeDessa

Entretien avec Djamila Moussa, Sage-femme HDTillabéry

MM

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Mme Ibrahim Aminatou, infirmière pédiatrie HDTillabéry

15.08.15 VoyageDessa-Famaley-Ayorou-Tillabéry

EntretienaveclemairedelacommuneruraledeDessa

EntretienavecHarounaIssaka,TrésorierCOGESCESdeFamalé

Entretien de groupe avec Rafiyatou Hamid et MmeSoumailaMariama,Sages-femme,maternitédedistrictd’Ayorou

Entretien avec Daouda Halidou, IDE,Major CSI urbaind’Ayorou

Entretien avec Abdoulaye Ag Ismaghi, maire de lacommuneruraled’Inates

EntretiendegroupePréfetetSGd’Ayorou

EntretienavecHamidouAbdoulaye,MajordeFamaley

Entretien avec Hamadou Tayabou percepteurcommunautaireCSIurbainAyorou

MM,MSA

MM,MSA

MM

MM

MM

MM, MSA, CBG,MSI

MSA,CBG,MSI

16.08.15 VoyagesurSarakouara-Theim-Kandadji-Dessa

Entretien avec Boubacar SouleymaneAmbulancier CSIdeSarakouara

EntretienavecAbdourahmaneHassan,Intérimduchefdecantond’Azourou

Entretien avec Younoussa Mamoudou, percepteurcommunautaire,CSIdeSarakouara

EntretienavecHamsatouHamidou, infirmièrechefCSIdeSarakouara

EntretienaveclevicemairedeSarakouara

EntretienavecMmeAminatouHamsatou,Sage-femmeCSIdeKandadji

Entretien avec Nafissa Moumouni Kabirou, Infirmièred’appuidel’ONGCOPICSIdeKandadji

17.08.15 VoyagesurOuallam

Entretien avec Mlle Fatima Hamidou, perceptricecommunautaireHDOuallam

Entretien avec Mahamadou Boubacar Stagiaireépidémiologiste,ECDOuallam

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18.08.15 EntretienavecWantiniéEkiri,CDIECDdeOuallam

Entretien avec Dr Harouna Oumarou médecinresponsableduCSIdeBanibangou

19.08.15 Entretien avec Ousseini Idrissa, le Vice maire deOuallam

20.08.15 EntretienavecdegroupeaveclevicemaireetleSGdelacommuneruraledeTonndikiwindi

Entretien avec Dr Habou Abdourahmane, MédecinresponsableduCSIdeTondikiwindi

Entretien avecMmeAgassaAissa, Sage-femmeCSI deSargane

21.08.15 Synthèse

22.08.15 Repos

23.08.15 VoyagesurNiameyetTéra

24.08.15 EntretienavecOmarDjadjé,communicateurdudistrict

EntretienavecBoubacarNahantchi,CDIECDdeTéra

Entretien avec Souley Marou Belko, IC chef CSI deMamasey

EntretienavecOumarouMahaman,PréfetdeTéra

Entretien avec Mahaman Hassane, enseignant àYatakala

EntretienavecleMCDdeTéra

Entretien avec Souleymane Hamidou Gartio, infirmieraublocopératoireHDdeTéra

Entretien avec Mme Harouna Nafissa, Infirmière depédiatrie

EntretienavecMmeDaoudaNafissa,IDEHDdeTéra

Entretien avec Oumarou Boubacar, Travailleur socialONGHELP,HDTéra

Entretien avec: Mme Moussa Karimatou (ASB), HDTéra

Entretien avec Hamadou Halidou, TSSI, Service desurgencesHDTéra

25.08.15 MmeSalouHamsatou,Sage-femmeCSIurbaindeTéra

EntretienavecTanimounSaadou,GestionnaireECDdeTéra

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EntretienavecAmadouMairiga,chargédesurveillanceépidémiologiqueECDdeTéra

Entretien avec Mme Souley Mariama, TSSI, MajorpédiatrieHDTéra

Entretien avec Hamidou Niandou, Maire de lacommuneurbainedeTéra

EntretienMmeIdrissaPerceptriceCSIurbainTéra

MmeOusmaneHalima,InfirmièreCSIurbainTéra

Entretien avec Mme Seydou Kadjia, Sage-femmecontractuelle,CSIurbainTéra

Entretien avec Mme Amadou Mariama, sage-femmeCSIurbaindeTéra

MmeMahamadouNaffissa,IDECreni,HDTéra

VoyagedeMohasurBankilaré-Yatakala

EntretienavecAbdoulayeAmougue,mairedelaCRdeBankilaré

EntretienavecleSGdelacommuneruraledeBankilaré

Entretien avec gérant dépôt pharmaceutique deBankilaré

Entretien avec Amaou Idrissa, gérant dépôtpharmaceutique,militantOxfametTimidria

Adminiistration de la cartographie conceptuelle auniveaudelamairie

VisiteàlapréfecturedeBankilaré

EntretienaveclepréfetetleSG

EntretienaveclemajordeYatakalaAbdouBoubé,IDE

Entretien avec SourghiyaMaiga, ancienministre de lasanté

NuitàYatakala

26.08.15 Entretien avec Illiassou Ousseini, Président du COGESdeYatakala

Entretien avec M Bembello ancien ministre, chef decantondeGorouol

EntretienavecMmeMamataOumaAdamouASB,ChefCSIdeWanzarbé

Entretien avec ME Kader Ramatou, Sage-femme de

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Tégué

Entretien avec Douramane Idriissa, Président COGESddeTégué

EntretienavecElmoumineBoula,ChefdegroupementtouaregTengueregedesh

EntretienavecTSSO,lasage-femmedeBankilaré

Entretien avec M. Tahirou Ibrahim le chef CSI deFonéko

MmeBenFatoumaIDEServicedemédecineHDTéra

EntretienavecMohamedAbdouSGpréfecturedeTéra

Activitésdetransfertdeconnaissances

Utilisations au cours de la recherche des donnéesproduitespouréclairerlesprisesdedécisionauniveauducabinetduPMetauMSP

20.10.15 Validationdelapolitiquenationaledesanté

26.11.15 Atelier de lancement de l’Axe 4 de la politiqueNationaledelamodernisationdel’Etat,enprésencedupremierministre

20.11 au04.12.15

Réunion du comité national technique de santé.Présentation d’une communication sur laproblématiquedesressourceshumainesensanté

3.12.15 Unecommunicationsur lesrésultatsde l’étudesur lescomportements des agents de santé dans la régionsanitairedeDossodevantlesdirecteursdesressourceshumaines et inspecteurs de tous les départementsministériels.

Réunion du comité national technique de formulationdelapolitiquenationaledesanté

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VII. ANNEXE: Les mesures de rétention et de fidélisation dupersonnelenmilieurural

Le gouvernement duNiger a développé depuis deux décennies plusieurs interventions envuede retenir les agents de santé, surtout ceuxdélivrant les soins obstétricaux enmilieurural. Ces mesures sont entre autres: i) la décentralisation de la formation (à travers laprivatisation);ii)laformationdesmédecinscapacitairesenchirurgiededistrictainsiquelestechniciens supérieurs en anesthésie réanimation et en chirurgie et obstétrique et leuraffectation au niveau des hôpitaux de district; iii) le choix et l’attribution des bourses deformationauxélèvesoriginairesdeszonesdéfavoriséesetdifficilesd’accès;iv)l’attributiond’incitatifs liés à l’exercice au niveau de ces zones; v) le recrutement d’agents de santécontractuelspourleszonesrurales;vi),l’instaurationduserviceciviqueobligatoireetc..

Malgréces interventions,undéséquilibreénormeresteencoreentreNiameyet lesautresrégionsouentrelavilleetlescampagnes.

7.1 CADRE REGLEMENTAIRE

Tableau21:ledispositifréglementaire

Texte Dated’introduction

Contexted’introduction

Indemnitésetcibles

Décret79-147 20-09-1979 Indemnité de zone désertique. Personnel desanté

Décret86-124 11.01.1986 Indemnitéderoulage

Médecinschefsdeserviceoudepavillon

Décret92-032 17.01.1992 Indemnitédetéléphone

Directeur d’hôpitaux et CHD, chirurgiens,gynécologues, économes d’hôpitaux et dematernité nationales, gestionnaires deshôpitaux, directeurs départementaux de lasanté, chef de postes médicaux, médecinsresponsables de service ou de pavillon,responsablesdesantéfamilialedeCHDetCM

Décret 94-196/PRN/MSP

10.12.1994 Indemnitédelogement

Médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes(sil’agentn’estpaslogé)

Décret97-141 20.03.1997 Primedefonction

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Fonctionnaires occupant des postes oueffectuant des soins dans les formationssanitaireshospitalièresetnonhospitalières

Décret98-036 23-01-98 Primedesujétion

Indemnitéderisque

Personnel occupant des postes dans lesformations sanitaires hospitalières et nonhospitalières

Décret 2006-079/PRN/MSP/LE

Décret 2012-61/PRN/MSP/MF/PF/PE/MFP/T/MF

29février2012

Décret n°2012-500/PRN/MFP/T/MF

05 novembre2012

Indemnités de transport et indemnité delogement

Prime du service public Agents fonctionnairesdel’Etat17

Décret n°2013-053/PRN/MFP/T/MF

13.02.2013 Primedegardeetastreinte,(agentscadredelafonction publique occupant des posteshospitaliers et non hospitaliers) prime demotivation aux agents (aux agents cadre de lasanté et de l’action sociale exerçant horsNiamey)

Source:donnéesd’enquête

Ledécret2006-079/PRN/MSP/LE.Lessalairesdesagentsdel’Etatsontrégisparledécretn°2012-61/PRN/MSP/MF/PF/PE/MFP/T/MF du 29 février 2012, fixant la grille de traitementdespersonnelsdescadresdelasantépublique(VoirTableau21).

Ledécretn°2012-500/PRN/MFP/T/MFdu05novembre2012,déterminant,lesindemnitésetautresavantagesallouéàcertainsresponsablesdel’Etat,ainstituédesprimes,indemnitésetautresavantagesàcaractèregénéraletd’autresàcaractèrespécifiques.

Le décret n°2013-053/PRN/MFP/T/MF du 13 février 2013 déterminant les primes, lesindemnitésetlesautresavantagesallouésauxagentsdel’administrationdesfinancesetdelasantépubliqueetdel’actionsociale,aintroduitdesinnovations:lapremièreaconsistéà

17 Au sens de ce décret, on entend par agents de l’Etat, les agents fonctionnaires, les contractuels de la fonction publique et les agents auxiliaires de l’Etat. (Article 1er).

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accorder«ensusdelaprimedeservicepublicetdesindemnitédelogementetdetransportprévues par le décret n° 12-500/PRNMFP/T/MF du 05 novembre 2012 susvisé, les agentsfonctionnairesetcadrede lasantépubliqueetde l’actionsocialedesprimesci-après: i) laprimedegardeetd’astreinte,deprimedemotivation»(article6).Ladeuxièmeinnovationdece texte,aconsistéàéclater lesanciensdistrictsetadopter laprimedemotivationenconformité avec l’arrêté 000043/MSP/DGSP/DOS du 23 décembre 2014, modifiant etcomplétant l’arrêté n°069/MSP/SG du 03 juin 1996 portant création, organisation etattributionduDistrictSanitaire.Latroisièmeinnovation,l’octroiauxagentsauxiliairesdelasanté publique et de l’action sociale «en sus de l’indemnité de transport prévue par ledécretn°2012-500/PRN/MFPT/MFdu05novembre2012uneprimedeservicepublic,uneprimedegardeetastreinteetuneprimedeservitude».

7.2 LE SYSTEME DE REMUNERATION DES AGENTS DE SANTE NIGERIENS

Le système de rémunération des agents de santé au Niger comprend trois principalescomposantes: i) les salaires ou pécules (pour les supplétifs); ii) les autres incitatifsfinanciers;etenfiniii)lespensions(pourlesretraités).Lepremierneprendpasencomptela localité d’exercice. Le régime indemnitaire (que nous appelons ici les autres incitatifsfinanciers), également n’a pas intégré la composante lieu-d’exercice dans l’élaboration desesgrilles.Parcontrepourcomblercette insuffisance, lesautoritésnigériennes,ontprévudesindemnitésdezonesdésertiquesquiprévoitl’octroid’uneindemnitéauxagentsaffectésdansleszonesretenuescommedésertiques.

Lessalaires

L’ordonnance portant statut de la Fonction Publique du 8 décembre 1089 définit troisélémentsconstitutifsdelarémunérationdesagentsdel’Etat.Cesélémentssont:

a) Le traitement indiciaire calculé d’après un indice qui varie suivant la catégorie, legradeetl’échelondufonctionnaire;

b) Les allocations familiales (2500 FCFA par enfant à charge dans la limite de six (6)enfants;

c) Eventuellement des primes valorisant certains emplois ou rétribuant des travauxsupplémentaires effectifs, des sujétions ou des risques inhérents à certains et/ouindemnitésdereprésentativitésdefrais.

Le traitement de base ou traitement indiciaire annuel est obtenu en multipliant l’indiceatteintparlavaleurdupointindiciaire.Lemontantannuelobtenuestdivisépardouze(12)pour obtenir le montant mensuel du traitement de base. Le traitement de base subit laretenuepourlaconstitutiondesdroitsàlapension.

La grille de paiement du personnel et cadre de la santé publique prévoit le salaire despersonnelsdelasantépubliqueselonlespointsindiciairesquidépendredelacatégoriedupersonnel(A1,A2,A3,B1,B2,C1,C2,D1etD2).Lesagentsdechacunedescatégoriessontrépartirenquatreclasses(2èmeclasse,1èreclasse,classeprincipaleetclasseexceptionnelle).

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Ladeuxièmeclasseet la classeexceptionnelle comprennentchacunequatreéchelons.Parcontrelapremièreetlaclasseprincipalenecomprennentquedeuxéchelonschacune.

Toutes les catégories des agents de santé peuvent être regroupés en trois niveau: i) lescadres supérieurs de conception; ii) les cadres moyens et iii) les cadres élémentairesd’exécution.

Lescadressupérieurs

LetraitementindiciaireseloncettegrillevapourlacatégorieA1de750pourledébutant(1eréchelon)ettermineàl’indice1500pourle4èmeéchelondelaclasseexceptionnelle.

LacatégorieA2commenceparl’indice450etfinieàl’indice775.

LacatégorieA3commenceparl’indice413etseterminepar665.

Lescadresmoyens

LescadresmoyenscomprennentlacatégorieB1etB2.

La catégorie B1375 débute avec l’indice 375 à l’échelon premier de la 2ème classe et setermineavecl’indice520lorsquel’agentatteintl’échelonquatredelaclasseexceptionnelle.ConséquemmentlacatégorieB2vadel’indice330à460.

Lescadresélémentaires

Quatrecatégoriescorrespondentcequel’onappellelescadresélémentairesdanslesecteurdelasanté.Ils’agitdescatégoriesC1,C2,D1etD2.

La catégorie qui est au sommet des cadres élémentaires, c’est-à-dire la catégorie C1commenceparl’indice263etfinieparl’indice365.Parcontrelacatégoriequisetrouveàlabase de la pyramide des personnels de la santé est payée à leur entrée dans la fonctionpubliquepar l’indice165et termineavecunsalairedebasequiest calculé sur labasedel’indice270.

Toutefois,une indemnitécompensatriceàtitretransitoireaété instituéepardécret2012-500/MFP/T/MFauprofitdes fonctionnairesdes cadresde la santépubliqueetde l’actionsociale des A2, A3, D1, B2, C1, C2, D1, D2 de la classe exceptionnelle à compter du 1erjanvier2013.Cetteindemnitécompensatriceestallouéeauxagentsquin’ontpasbénéficiédetraitementderevalorisationdelarémunérationdebaseconsacréepar lagrillespécialedetraitementdescadresdelasantépubliqueetdel’actionsociale.

7.3 LES AUTRES INCITATIFS FINANCIERS

En applicationdes textes législatifs et réglementaires, les agents de santé bénéficient desprimes, indemnités et autres motivations afin d’amener les agents de santé à effectuercorrectementleurstravail,maisaussipourlesfidéliserdansletravailenmilieuxruralet/ou

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désertiques. Il s’agit de primes et certains avantages dont bénéficie le fonctionnaire.Néanmoins il est important de signaler que le fonctionnaire est soumis à l’impôt sur lestraitementsetsalaires.

Les incitatifs financiers mis en place par le gouvernement du Niger et ses partenaires,peuventêtreclassésendeuxgrandescatégories:i)lesincitatifsfinanciersmensualisésetlesincitatifsfinanciersnonmensualisés.Ilspeuventégalementavoiruncaractèregénéraletuncaractèrespécifiqueenfonctionduposteoudelafonctionoccupée.

Lesincitatifsfinanciersmensualisés

Les incitatifs financiersmensualisés sont lesprimeset indemnitésque lesagentsde santéperçoiventchaquemoisetsontintégrésausalairedebase.Ils’agitdelaprimedefonction,delaprimedesujétion,delaprimedemotivation,delaprimedeservitude,del’indemnitéde risque, de logement, de garde et astreinte, de roulage, de téléphone et d’heuressupplémentaires.

Lesprimes

Laprimedefonctionetlaprimeduservicepublic

Une prime de fonction est attribuée aux agents de santé par décret n° 2007-516 du 22novembre2007portantrégimedesprimeset indemnitésaccordéesauxagentsde lasantépublique et de l’action sociale. Selon les dispositions de ce décret, la prime de fonction apourobjectifdevaloriser lafonctiondelasanté.Elleestallouéeexclusivementauxagentsde santé qui sont fonctionnaires et qui occupent effectivement des postes dans lesformations sanitaires où ils «effectuent des soins». De ce fait, les titulaires des postesadministratifs dans les formations sanitaires ne peuvent en bénéficier. Cette prime defonction est strictement attachée à l’occupation de la fonction de «soignant». Ainsi, ledécretpréciseque«touteinterruptiondansl’exercicedelafonction,hormislecongéannuel,a pour effet l’interruption simultanée du versement de la prime» (article, 3). La prime defonction est forfaitaire et son montant mensuel est fixé en fonction de la catégorie desagentsdanslestatutdelafonctionpublique.PourlesagentsquisontàlacatégorieA,elleest de 11.000 francs. Pour ceux de la catégorie B, elle est de 9000 francs. Ceux de lacatégorieCperçoiventmensuellementlasommede6000etenfinlesagentsdelafonctionpubliquelogésàlacatégorieDsecontententde5000francsparmois.

Pour lesmédecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes, la prime de fonction est fixée à15.000francs18.

Une prime de service publique a été instituée par décret 2012-500 MFP/T/MF du 5novembre 2012, et à compter de janvier 2013 au profit des agents fonctionnaires del’administrationdes financeset lepersonneldescadresde la santépubliquedeL’Etat,en

18 Décret n° 2006-070/PRN/MSP/LE du 16 mars 2006 accordant des avantages aux pharmaciens, médecins, et chirurgiens-dentistes assurant des fonctions modifiées par décret n° 2007-515/PRN/MSP du 22 novembre 2007.

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lieu et place de la prime de fonction sous réserve de réaménagement des régimesspécifiquesdontilssontbénéficiaires.

Tableau22:Tauxdelaprimedeservicepublique(PSP)

Catégorie Montant

A1 35.000

A2 30.000

A3 25.000

B1 20.000

B2 20.000

C1 15.000

C2 15.000

D1 15.000

D2 15.000

Source:Décret2012-500du5novembre2012.

Uneprimedeservicepubliqueaétéaccordéeauxagentsauxiliairesdel’état.Lesmontantsforfaitairesmensuelssontde12.500francspourlesagentsdela1èreàla4èmecatégorieetde14.500francspourceuxdela5èmecatégorie(Décret2013-053/PRN/MFP/T/MFdu13février2013).

Laprimedesujétion

La prime de sujétion est une prime forfaitaire destinée à compenser les difficultés et lesastreintesparticulièresdelafonctiondesantéetdel’actionsociale.Cetteprimeestallouéeexclusivement aux fonctionnaires occupant effectivement des postes dans les formationssanitaireshospitalièresetnonhospitalières.Touteinterruptiondansl’exercicedesfonctionshormis lecongéannueloudematernitéapoureffet l’arrêtsimultanéduversementde laditeprime.Lesmontantsmensuelsdelaprimedesujétionsontfixésparlesdispositionsdudécretpour lesagentsdesantéetde l’actionsocialehormis lesmédecins,pharmaciensetchirurgiens-dentistes selon les catégoriesde la fonctionpublique: les fonctionnairesde lacatégorieA1 reçoivent 20000 francs. Ceuxde la catégorieA2etA3ont 15.000 francs, lesagentsdescatégoriesB1etB2bénéficientde10.000etenfinceuxdescatégoriesCetDse

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contentent de 7.500 francs. Pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes, laprimedefonctionestfixéeà30.000francs(Décret2006-079/PRN/MSP/LE).

Lesprimesdemotivation

Pour les médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes, cette prime vise à encouragerceux-ciàservirdansleslocalitésautresquelacapitaleetestallouéeenfonctiondeszonesdeservice.Ainsi,selonlesdispositionsdudécret2006-070/PRN/MSP/LEdu16mars2006,leNigerestdiviséen4 zones. La zone1qui comprend les régionsd’Agadez,deDiffa, et lesdistrictssanitairesdeGouré,Tanout,Loga,Ouallam,Filingué,Abalak,Tchintabaraden,Keita,Bouza, Illéla, Dakoro et Mayahi. Les médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistesexerçantdanscettezonereçoiventuneprimedemotivationde65.000francsparmois.

Ceux qui exercent dans la zone n°2 à savoir l’Hôpital national de Zinder, les districtssanitaires de Matamaye, Zinder, Magaria, Mirriah, et la maternité centrale de Zinderreçoiventquantàeuxlasommede40.000francsparmois.

Quant à ceux de la zoneN° 3 à savoir les districts sanitaires de Konni,Madaoua,Maradi,GuidanRoumdji,TessaouaetTahoua,CHRdeTahoua,CHRdeMaradi,etMaternitéTassiguide Tahoua, reçoivent 30000 francs. Pour ceux de la zone n°4 c’est-à-dire les districtssanitaires de Dosso, Boboye, Doutchi, Gaya, Tillabéry, Say, Téra, et le CHR de Dosso secontenterontde15.000francsparmois.

Le décret n°2013-053/PRN/MFP/T/MF du 13 février 2013 déterminant les primes, lesindemnitésetlesautresavantagesallouésauxagentsdel’administrationdesfinancesetdelasantépubliqueetdel’actionsociale,vientéclaterleszonesenintégrantdefaçonprécise,les nouveaux districts crées par arrêté 0430 MSP/DGSP/DOS du 23 décembre 2014,modifiant et complétant l’arrêté n° 069/MSP/SG du 03 juin 1996 portant création,organisationetattributionsdudistrictsanitaire.Cedécretaégalementintroduitdesprimesetdesindemnitésauxagentsauxiliairesdelasantépublique.

Laprimedeservitude

Uneprimedeservitudede8000francsparmois,estallouéeauxagentsauxiliairesoccupantlesemploisd’ambulancier,d’infirmiersetd’aides-soignants.Cetteprimeestde7000francspour les vaccinateurs, les filles de salles, les manœuvres, les matrones, les agents delaboratoiresetleschauffeurs(Décret2013-053/PRN/MFP/T/MFdu13février2013).

Lesindemnités

• Lesindemnitésderisques

L’indemnité de risque quant à elle est destinée à compenser les risques auxquels sontexposés quotidiennement les agents de santé et de l’action sociale. Cette indemnité estallouée aux fonctionnaires et agents de santé des ministères de la santé publique et del’action sociale travaillantdans les formations sanitaireshospitalièresetnonhospitalières.

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Toute interruption dans l’exercice des soins de santé hormis le congé annuel ou dematernité,apoureffetl’arrêtsimultanéduversementdel’indemnité.Lemontantdecetteindemnité est forfaitaire. Il est fixé à 20.000 francs par mois pour tous les agents sansdistinctiondecatégorie.

• Lesindemnitésdelogement

Lemontantdel’indemnitédelogementestfixéselonlescatégoriesetleslocalités.Pourlesauxiliaires cette indemnité est de 7000 francs dans la communauté urbaine de Niamey,5.000 pour les chefs-lieux de régions et 3.500 francs pour les autres localités. LesfonctionnairesdecatégorieCetDperçoiventuneindemnitéde9.000FCFAàNiamey.Dansleschefs-lieuxdes régions ilsont7.000FCFAetenfin5.000FCFAdans lesautres localités.Les agents de santé des catégories B2 et B1 bénéficient quant à eux d’une indemnité delogement de de 10.000 FCFA àNiamey, et dans les chefs-lieux des régions et 8.000 FCFAdanslesautreslocalités.PourcequiestdesagentsdescatégoriesA3etA2cetteindemnités’élèveà20.000CFAàNiamey,15.000dans les chefs-lieuxdes régionset10.000dans lesautreslocalités.EnfinpourlesagentsdesantédecatégoriesA1,ilsbénéficientde30.000àNiamey,25.000francsdansleschefs-lieuxdesrégionset20.000CFAdanslesautreslocalitéspourseloger.

Les médecins, pharmaciens et chirurgiens-dentistes, ont une indemnité forfaitaire delogementde50.000CFA,sansdistinctiondelieuderésidence.

Ilestànoterquel’occupationeffectived’unlogementadministratifnedonnepasdroitaubénéficedel’indemnitédelogement.Néanmoinslorsquechacundesépouxvivantssouslemêmetoitàdroitàuneindemnitédelogement,leménagenepeutbénéficierquedel’unedesdeuxindemnitésauchoix.

L’indemnitédelogementestcumulableaveclaprimedefonction,desujétionetl’indemnitéderisque.

Ledécret2012-500du05novembre2012ainstituéuneindemnitédetransportauprofitdesagentsfonctionnairesdel’Etat.Lesmédecins,pharmaciensetchirurgiens-dentistes,nebénéficient pas de cette indemnité. Lesmontants forfaitairesmensuels de l’indemnité delogementsontfixéscommesuit:

Catégorie Montant

A1 40.000

A2 35.000

A3 30.000

B1 27.000

B2 25.000

C1 20.000

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C2 17.500

D1 15.000

D2 15.000


L’indemnitédelogementn’estpasaccordéeàl’agentsitoutefoisilbénéficied’unlogementdefonction.

Lesindemnitésdegardeetd’astreinte

Selonlesdispositionsdudécret,lemontantmensueldelaprimedegardeetd’astreinteestfixéà15.000FCFApourtouteslescatégoriesdefonctionnairesconcernés.

Indemnitéderoulageouindemnitédetransport

Uneindemnitédetransportaétéaccordéeauxagentsfonctionnairesdel’Etat,àl’exceptiondesmédecins,pharmaciens,etchirurgiens-dentistes.Cette indemnitén’estpasaccordéeàtouslesagentsquibénéficientd’unmoyendetransportdeservice.Lesmontantsforfaitairesmensuelsdel’indemnitédetransportsontfixéscommesuit.

Tableau23:Indemnitédetransport

Catégorie Montant

A1 20.000

A2 17.500

A3 15.000

B1 12.500

B2 12.500

C1 10.000

C2 10.000

D1 7.500

D2 7.500


Une indemnité de transport, d’un montant forfaitaire de 7000 FCFA a été égalementoctroyée aux agents auxiliaires de l’Etat qui ne bénéficient pas d’unmoyen de transportallouéparl’Etat.

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Lesperdiems

Lesincitatifsnonfinanciers

IlexisteauNigerunsystèmed’incitatifsnonfinanciersutilisépar lespouvoirspublicspourmotiver les agents de santé. Ces incitatifs non financiers sont de deux catégories: a) lesincitatifsnonfinanciersformels;etlesincitatifsnonfinanciersinformels.

Lesdécorations

Lesagentsdelasantépublique,ayanttotalisé15ansetâgésde35ansàl’instardesautresfonctionnairesetconformémentauxdispositions législativeset réglementairesenvigueur,peuvent être décorés de lamédaille de bronze. Pour la promotion d’unemédaille à uneautre,uneanciennetéde5ansestrequise.Lesagentsvictimesd’unaccidentdetravailoubien ceux qui se sont honorablement distingués peuvent être décorés ou promus avecpossibilité de sauter de grade, à titre exceptionnel sans tenir compte de l’ancienneté ci-dessus indiquées (Ministère de la santé publique& BanqueMondiale, 2005: 14. Il existed’autrespossibilitésdedécorationcomme: i) lapropositiondans l’ordreduNigerpour lesagents déjà décorés; ii) la propositiondans l’ordre demérite duNiger; iii) la propositionpourlamédailled’honneurdelasanté(mêmeconditionsquedansl’ordrenational).

Selonlestatutgénéraldelafonctionpublique,«àl’occasiondel’exercicedesesfonctions,lefonctionnaire,quisedistingueparsondévouementàlacausepubliqueetparsacontributionexceptionnelle à l’accroissement du rendement, de la productivité et de l’efficacité duservice;peutrecevoirdesrécompensesmonétairesetounonmonétairessuivantes:i)primeexceptionnelle pour fait de service public, ii) lettre d’encouragement; iii) lettre defélicitation; iv)témoignagedefélicitation;v)mentionhonorable;vi)diplômed’excellence,vii)l’honorariat»(MFP/RA,Mai,2014)

Lestémoignagesdesatisfaction

Les agents de santé qui se sont distingués positivement peuvent être honorés parl’attribution des témoignages officiels de satisfaction décernés par les autoritésadministratives(Ministre,Gouverneur&Préfet).

Missiond’encadrementdesPèlerinagesàlaMecqueetàRome

Il est depuis longtemps, une tradition au Niger d’envoyer chaque année, des équipesd’encadrementcomposéesnotammentd’agentsdesanté.(Ministèredelasantépublique&BanqueMondiale,2005)

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Ce rapport est issu de la recherche Préférence des agents de santé d’Afrique à exercer en milieu rural, financée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Le LASDEL (Laboratoire d’études et de recherches sur les dynamiques sociales et le développement local) est un centre de recherche en sciences sociales implanté au Niger et au Bénin, dont les principaux axes de travail portent sur la délivrance des services publics, la mise en œuvre des politiques publiques et les intéractions avec les usagers (santé, hydraulique, pastoralisme, éducation, justice, etc.), les pouvoirs locaux et la décentralisation, et l’intervention des institutions de développement. Le LASDEL recourt à des méthodes qualitatives fondées sur les enquêtes de terrain approfondies. Il met à la disposition des chercheurs et doctorants son Centre de Documentation de Niamey. Il contribue à la formation de jeunes chercheurs, en particulier avec son Université d’été.

personnels d‘obstetrique nigeriens et conditions pour ... · mahaman moha, valéry ridde et...

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